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ANTISPTICOSFundamentos de uso en la prctica clnica

VICENTE TORMO MAICASDiplomado en Enfermera Profesor Titular de Enfermera Mdico-Quirrgica Traumatologa y Ortopedia Departament d'Infermera Universitat de Valncia. Estudi General

IVN JULIN ROCHINADiplomado en Enfermera Profesor Asociado de Enfermera Geritrica Departament d'Infermera Universitat de Valncia. Estudi General

ANTISPTICOS. FUNDAMENTOS DE USO EN LA PRCTICA CLNICA

NDICEI. INTRODUCCIN......................................................................................................8 II. CONCEPTOS GENERALES...................................................................................9 III. MECANISMOS DE PRODUCCIN DE LA INFECCIN.......................................11 IV. MECANISMO DE ACCIN BACTERICIDA Y BACTERIOSTTICA DE LOS ANTISPTICOS....................................................................................................12 V. TIEMPOS EFECTIVOS EN EL USO TERAPUTICO DE ANTISPTICOS..........12 VI. CONDICIONES QUE DEBEN REUNIR LOS ANTISPTICOS.............................12 VII. CLASIFICACIN QUMICA DE LOS ANTISPTICOS........................................14 VIII. CRITERIOS DE UTILIZACIN DE LOS ANTISPTICOS EN LAS HERIDAS...14 IX. PRINCIPIOS GENERALES QUE RIGEN LOS ANTISPTICOS..........................14 X. ACCIN DE LOS ANTISPTICOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS. CONSIDERACIONES GENERALES......................................................................23 XI. FENOLES XI.1. FENOL...................................................................................................24 XI.2. FENOLES SUBSTITUDOS. HEXACLOROFENO................................26 XII. BIGUANIDAS XII.1. BISBIGUANIDAS. CLORHEXIDINA.....................................................30 XIII. ALCOHOLES XIII.1. ALCOHOLES. ETANOL........................................................................34 XIV. CIDOS XIV.1. CIDO BRICO.....................................................................................37 XV. OXIDANTES XV.1. PERXIDOS. PERXIDO DE HIDRGENO.........................................39 XVI. HALGENOS XVI.1. IODO ELEMENTAL................................................................................44 XVI.2. IODFOROS. POVIDONA-IODO..........................................................48ANTISPTICOS. FUNDAMENTOS DE USO EN LA PRCTICA CLNICA

XVII. METALES PESADOS XVII.1. COMPUESTOS DE PLATA. NITRATO DE PLATA..............................51 XVII.2. COMPUESTOS DE PLATA. SULFADIAZINA ARGNTICA................55 XVII.3. COMPUESTOS DE PLATA. APSITOS DE PLATA...........................57 BIBLIOGRAFA ESPECFICA..............................................................97 XVII.4. COMPUESTOS DE MERCURIO. SALES INORGNICAS. CLORURO MERCRICO. XIDO MERCRICO................................................99 XVII.5. COMPUESTOS MERCURIALES ORGNICOS. TIMEROSAL.........103 XVIII. DETERGENTES XVIII.1. AGENTES TENSIACTIVOS ANINICOS. SALES SDICAS O POTSICAS.......................................................................................106 XVIII.2. AGENTES TENSIACTIVOS CATINICOS. SALES DE AMONIO CUATERNARIO...............................................................................108 XIX. COLORANTES ANTISPTICOS XIX.1. DERIVADOS DEL TRIFENILMETANO O ROSANILINA. VIOLETA DE GENCIANA.......................................................................................112 XIX.2. DERIVADOS DE LA TIONINA. AZUL DE METILENO.........................115 XX. MODIFICADORES DEL pH....................................................................................117 XXI. OTROS ANTISPTICOS XX.1. DERIVADOS DEL FURANO. NITROFURAZONA.................................119 XXII. BIBLIOGRAFA GENERAL...................................................................................121 APNDICE I: NOMBRE GENRICO-ESPECIALIDADES FARMACETICAS............123 APNDICE II: ESPECIALIDADES FARMACETICAS-NOMBRE GENRICO...........124


ABREVIATURASc.s.p. ................................................................................. cantidad suficiente para D.C.I. ............................................................. Denominacin Comn Internacional F.N.A. ............................................................ Farmacopea Nacional Argentina F.P.......................................... Pharmacope Franaise (Farmacopea Francesa) I.P............... Pharmacopea Internationalis (Farmacopea Internacional) N.F................................................... The National Formulary (Formulario Nacional, Estados Unidos de Norteamrica) N.R. ............................................................................................ nombre registrado U.I. .......................................................................................... unidad internacional U.S.P. ................ The Phamacopeia of the United States of America (Farmacopea de los Estados Unidos de Norteamrica)

GLOSARIO CONCEPTOS BSICOSCURA FISIOLGICA: Entendemos por cura fisiolgica aqulla que fundamentada en el proceso biolgico de cicatrizacin de las heridas, consigue la reparacin morfofuncional completa de la lesin tisular, en tiempo adecuado. TIEMPO CICATRICIAL: Espacio temporal esperado en el que el organismo repara completamente una herida de una determinada etiologa. MOMENTO CICATRICIAL: Situacin evolutiva en la que se encuentra una herida en un tiempo concreto del proceso reparador. PIEL PERILESIONAL: Estructura tisular dermoepidrmica, que incluye la piel circundante y el resto cutneo de las regiones anatmicas implicadas en la herida. USO INFORMADO DE APSITOS: Criterio teraputico razonado del empleo de uno o varios apsitos en una herida y piel circundante. Basado en el conocimiento de las interacciones biofsicas, bioqumicas y biolgicas entre los apsitos y las estructuras tisulares sobre las que se depositan.


INTRODUCCINLa controversia y disparidad de criterios respecto a la utilizacin de los antispticos en las heridas, detectada a lo largo de los aos de nuestra vida profesional, nos ha motivado para la realizacin de la monografa que tienen ante ustedes. Nuestra pretensin, tras la consiguiente bsqueda bibliogrfica, no ha sido otra que la de intentar aportar una recopilacin informativa, expuesta de manera didctica, que sea de utilidad en la prctica diaria. En cualquier caso, resulta conveniente elaborar una serie de protocolos adaptados a cada una de las situaciones, as como efectuar revisiones peridicas, manteniendo aquellos procedimientos adecuados o substituyendo los que han quedado obsoletos. Es de resaltar, la escasa bibliografa especfica existente sobre los antispticos, siendo ste, otro de los motivos que justifican el trabajo. El primer captulo incluye en su desarrollo una serie de conceptos y principios generales, que aunque conocidos, su recordatorio puede resultar de inters para el lector. En el desarrollo de los captulos siguientes se exponen de forma pormenorizada los diferentes compuestos, lo que permite las consultas especficas; as como la cita y su composicin de algunos de los preparados comerciales comnmente utilizados en la clnica diaria. En la ltima parte de la monografa, se incluyen dos apndices; uno que cita el nombre genrico y las correspondientes especialidades farmaceticas, y otro, que alude a la especialidad farmacetica, con su correspondiente nombre genrico. En la actualidad, se cuestiona muy seriamente la utilizacin de los antispticos en las heridas que cicatrizan por segunda intencin, especialmente en la fase asimilativa o anablica del proceso cicatricial; aunque conservan su vigencia en la cicatrizacin por primera y por tercera intencin. Por lo que considerar la situacin actual y su complejidad, invita al pensamiento reflexivo para cualquier profesional sanitario. Todo ello, evidencia la necesidad de recordar unos conocimientos, que posibiliten una metodologa correcta fundamentada en aquellos.

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CONCEPTOS GENERALES

CONCEPTO DE ANTISPTICO Entendemos por antisptico, el medicamento de uso externo, no sistmico, que respondiendo a las exigencias de eficacia e inocuidad, impide la infeccin o putrefaccin, bien destruyendo, bien imposibilitando o inhibiendo el desarrollo de grmenes infectivos. CONCEPTO DE COEFICIENTE FENOL La determinacin de la potencia antisptica de un determinado agente, resulta necesaria para conocer su posible eficacia. Un mtodo empleado desde hace muchos aos ha consistido en la valoracin del coeficiente fenlico. Entendemos por coeficiente fenol, coeficiente fenlico o coeficiente de Lancet, el nmero que representa el valor germicida de una substancia en relacin con el fenol. (Figuras 1-3) Su determinacin se establece a travs de la relacin: mxima dilucin del antisptico que mata a un microorganismo en diez minutos,pero no en cinco COEFICIENTE FENLICO= mxima dilucin del fenol que mata a ese microorganismo en diez minutos pero no en cinco

Figura 1. Aplicacin del Fenol sobre un cultivo bacteriano. La molcula antisptica aparece figurada dentro de una elipse amarilla. El poder antisptico sobre las bacterias aparece figurado como una mancha translcida amarilla.

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CONCEPTOS GENERALES

Figura 2. Aplicacin del antisptico comparado sobre el mismo tipo de cultivo.

Figura 3. Comparacin de la reduccin de bacterias entre el Fenol y el antisptico elegido.

MECANISMOS DE PRODUCCIN DE LA INFECCIN Los agentes patgenos vivos, especialmente las bacterias, originan las enfermedades en el organismo invadido o husped, por diferentes mecanismos de produccin, tales como la produccin de toxinas, substancias nocivas para el organismo, que pueden ser exotoxinas, polipptidos que se difunden fcilmente desde las bacterias a los tejidos, o endotoxinas, lipopolisacridos que existen en la pared celular bacteriana y son liberadas por lisis; la produccin de hemolisinas, enzimas que lisan los eritrocitos; la coagulasa, enzima que coagula el plasma y da lugar a formaciones de fibrina alrededor de las lesiones que ayudan a persistir; la presencia de enzimas proteolticas, que lisan los tejidos; la alergia bacteriana o sensibilizacin del organismo a productos bacterianos; la invasin y lesin celular, como sucede con los virus; o los efectos mecnicos, como la obstruccin de conductos.ANTISPTICOS. FUNDAMENTOS DE USO EN LA PRCTICA CLNICA

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CONCEPTOS GENERALES

*Los tejidos vivos poseen medios de defensa frente a la invasin bacteriana, por lo que el objetivo del empleo de los antispticos es ayudar a dicha defensa, siendo muchas veces suficiente inhibir el crecimiento de los grmenes, es decir, una accin bacteriosttica, debiendo buscarse siempre drogas que daen las bacterias y lo menos posible los tejidos del husped (Figuras 13-15)

Figura 13. Representacin figurada de bacterias junto a fibroblastos en el tejido vivo.

Figura 14. Representacin del sistema inmune (esferas azules con ncleo oscuro) atacando a las bacterias (marcas azules translucidas)


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CONCEPTOS GENERALES

Figura 15. Las molculas del antisptico actan sobre las bacterias que no han podido ser eliminadas por parte del sistema inmune.

*Los antispticos no tienen accin especfica sobre los microorganismos, lesionando y destruyendo adems los tejidos vivos con los que se ponen en contacto, as como los fagocitos con los que el husped est combatiendo la infeccin. (Figura 16)

Figura 16.1. En el lecho de la herida encontramos tanto clulas del tejido conectivo (fibroblastos, en verde) como bacterias (pseudomona en esta figuracin)

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CONCEPTOS GENERALES

Figura 16.2. Las molculas del antisptico actan indistintamente sobre las bacterias y fibroblastos (accin antisptica marcada con amarillo translcido).

*Todos los antispticos que precipitan las protenas no pueden emplearse en las heridas, debido a que producen lesiones celulares; debindose considerar especialmente importante la accin deletrea sobre los leucocitos y los fibroblastos. (Figuras 17-19)

Figura 17. Dentro del citosol de las bacterias, as como en su membrana, encontramos estructuras proteicas.


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CONCEPTOS GENERALES

Figura 18. Existen antispticos que tienen la capacidad de desnaturalizar protenas.

Figura 19. Los antispticos que desnaturalizan protenas, as como los antibiticos, interfieren en el proceso de sntesis de colgeno por parte del fibroblasto.

*La mayora de los antispticos bactericidas, a bajas concentraciones, se comportan como bacteriostticos.

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BIGUANIDAS

*XII BIGUANIDAS *GRUPO: BIGUANIDAS *SUBGRUPO: BISBIGUANIDAS *COMPUESTO: CLORHEXIDINA Antisptico orgnico. Se trata de una clorofenilbiguanida, cuyo ndice terapetico es sumamente elevado. *MECANISMO DE ACCIN ANTIMICROBIANA ESPECTRO ANTIMICROBIANO CONCENTRACIN TERAPETICA ANTIMICROBIANA El mecanismo principal de accin antimicrobiana consiste en que acta sobre la membrana celular, aumentando su permeabilidad, con prdida hacia el exterior de los elementos constituyentes de la bacteria; siendo similar al de los antispticos detergentes. (Figuras 23-24)

Figura 23. La molcula antisptica (clorhexidina en este caso) se aproxima a la bacteria.

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BIGUANIDAS

Figura 24. La clorhexidina modifica la permeabilidad de membrana y permite la salida de los orgnulos de la bacteria.

En general, posee un espectro antimicrobiano frente a muchos microorganismos grampositivos y gramnegativos. Bactericida de potencia intermedia, frente a bacterias grampositivas y gramnegativas a una concentracin entre 10 y 150 milgramos por litro de disolucin , escindiendo la membrana citoplasmtica de la clula bacteriana. Bacteriosttico, frente a cocos grampositivos a una concentracin de 0.5 a 1 milgramo por litro de disolucin; bacilos grampositivos a una concentracin de 1 a 10 milgramos por litro de disolucin y bacilos gramnegativos a una concentracin de 1 a 100 milgramos por litro de disolucin, siendo algunos resistentes. A un pH entre 5 y 8 (heridas, pH entre 6 y 8) es muy eficaz frente a bacterias grampositivas a una concentracin de 10 microgramos por mililitro de disolucin y gramnegativas a una concentracin de 50 microgramos por mililitro de disolucin; resultando ms efectivo contra bacterias grampositivas, que gramnegativas. Serratia, proteus y pseudomonas son ms resistentes. No es virucida. Impide la germinacin de las esporas, aunque no las mata. *TIEMPO MNIMO NECESARIO DE ACTUACIN Se trata de un compuesto de accin rpida, cuyo tiempo mnimo necesario de actuacin es corto, de pocos minutos.


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ALCOHOLES

XIII ALCOHOLES

*GRUPO: ALCOHOLES Los alcoholes alifticos son germicidas en diversos grados, ms o menos en proporcin logartmica con su liposolubilidad. Su potencia aumenta segn el largo de su cadena, hasta que la solubilidad limita la disponibilidad; y la ramificacin y los grupos hidroxilo adicionales disminuyen la potencia. *SUBGRUPO: ALCOHOLES *COMPUESTO: ETANOL (CH3-CH2OH) *MECANISMO DE ACCIN ANTIMICROBIANA ESPECTRO ANTIMICROBIANO CONCENTRACIN TERAPETICA ANTIMICROBIANA Acta por precipitacin y desnaturalizacin de las protenas del protoplasma bacteriano y disolucin de lpidos de la membrana; aunque en ausencia de agua, las protenas no son fcilmente desnaturalizadas, motivo por el cual el etanol al 100% es menos bactericida que las soluciones acuosas del mismo.

Dentro del citosol de las bacterias, as como en su membrana, encontramos estructuras proteicas. Existen antispticos que tienen la capacidad de desnaturalizar protenas.

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ALCOHOLES

Detalle de la doble capa lipdica que conforma la pared bacteriana. Las molculas del antisptico se acerca y entran en contacto con la membrana celular bacteriana. El punto diana del antisptico es la membrana celular de las bacterias.

Bactericida de potencia intermedia, frente a las bacterias patgenas comunes grampositivas y gramnegativas a una concentracin del 70% peso/volumen, que corresponde al 77% volumen/volumen; es decir, 70 gramos de etanol puro en 100 mililitros de la solucin, que corresponde a 77 mililitros de etanol puro en 100 mililitros de solucin. Bactericida, frente a estafilococos a una concentracin del 40 al 60% peso/volumen. Bacteriosttico. Fungicida irregular. Virucida irregular. Esporicida, aunque inactivo frente a esporos secos. Concentraciones mayores del 80% peso/volumen son poco eficaces. *TIEMPO MNIMO NECESARIO DE ACTUACIN A la concentracin del 70% peso/volumen o 77% volumen/volumen, necesita dos minutos para matar casi el 90% de las bacterias cutneas, siempre y cuando se mantenga humedecida la zona de forma constante durante este tiempo. A la concentracin del 40 al 60%, necesita ms de dos minutos. *SOLUBILIDAD Es muy soluble en agua y ter. 35


OXIDANTES

XV OXIDANTES *GRUPO: OXIDANTES Se entiende por sustancia oxidante, aqulla capaz de ceder oxgeno. *SUBGRUPO: PERXIDOS *COMPUESTO: PERXIDO DE HIDRGENO (H2O2) Antisptico inorgnico. Se trata de una substancia de origen sinttico. La estructura espacial del perxido de hidrgeno no es plana, podemos representarla imaginando los tomos de oxgeno situados en el lomo de un libro y los tomos de hidrgeno en las cubiertas, abiertas 106; siendo la abertura entre los enlaces de 100. (Figura 25)

Figura 25. Representacin espacial de la molcula de perxido de hidrgeno.

*MECANISMO DE ACCIN ANTIMICROBIANA ESPECTRO ANTIMICROBIANO CONCENTRACIN TERAPETICA ANTIMICROBIANA El agua oxigenada es un compuesto muy inestable que, en contacto con otros catalizadores orgnicos e inorgnicos, como por ejemplo la enzima catalasa (enzima presente en todos los tejidos de los organismos vivos que cataliza la descomposicin del perxido de hidrgeno en oxgeno y agua), se descompone (Figuras 26-28) liberando molculas de oxgeno, conocido comooxgeno naciente, provocando efervescencia (Figuras 29-31) segn la reaccin: H2O2 = H2O + O2 + 23.8 Kcal 2H2O2 = 2H2O + O2 + 23.8 KcalANTISPTICOS. FUNDAMENTOS DE USO EN LA PRCTICA CLNICA

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OXIDANTES

Figura 28. La disociacin del perxido de hidrgeno es exotrmica.

De esta manera, se produce la oxidacin de los grupos sulfhidrilos de las enzimas bacterianas, de forma que por accin del oxgeno, los grupos sulfhidrilos libres dan lugar a puentes disulfuro, con lo que cambia la conformacin de las protenas que forman dichas enzimas, con prdida de su funcin y como consecuencia la muerte celular

Figura 29. En todos los tejidos del cuerpo humano aparece la enzima catalasa.


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OXIDANTES

Figuras 30-31. Representacin grfica del aumento de temperatura y liberacin de oxgeno naciente al aplicar perxido de hidrgeno sobre el lecho de una herida.

Bactericida, aunque amplio, acta de forma desigual en la desnutricin de los diferentes microorganismos, destacando la dificultad que ofrece al crecimiento y proliferacin de los grmenes anaerobios. Bacteriosttico de baja potencia, en solucin tpica al 3% peso/volumen, equivalente a diez veces su volumen en oxgeno, que bien tapada es de buena conservacin; aunque puede diluirse a la mitad con agua apirgena para irrigaciones. *TIEMPO MNIMO NECESARIO DE ACTUACIN El tiempo mnimo necesario de actuacin es prolongado, debido a que su accin, slo se ejerce mientras libera oxgeno, al que se conoce como naciente. 42ANTISPTICOS. FUNDAMENTOS DE USO EN LA PRCTICA CLNICA

METALES PESADOS

Figura 32. Aproximacin del catin plata a la pared bacteriana.

Figura 33. El catin plata afecta a la pared celular bacteriana.

Figura 34. El catin plata irrumpe en las mitocondrias bacterianas.

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METALES PESADOS

Figura 35. El catin plata irrumpe en las mitocondrias bacterianas.

Figuras 36-37. El catin plata accede y lesiona al material gentico de la bacteria.


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METALES PESADOS

*GRUPO: METALES PESADOS: COMPUESTOS DE PLATA Metales pesados muy ionizables que tienen la propiedad de precipitar las protenas y los cloruros. *SUBGRUPO: APSITOS CON PLATA Definimos al apsito como: Estructura fisicoqumica compleja de uso externo y permeabilidad exterior selectiva, que cumpliendo las condiciones de hipoalergenidad, adaptabilidad y no adherencia, con un tamao de poro suficiente y una disposicin espacial de entramado adecuada; es capaza de absorber el exceso de exudado manteniendo el equilibrio hdrico, lo que mejora las condiciones biolgicas de la lesin y su entorno, en funcin del momento cicatricial y las caractersticas lesionales `[1]. Siendo el apsito, entre las distintas opciones posibles en el tratamiento de lesiones, una parte fundamental en la decisin teraputica del profesional sanitario. En relacin directa con los antispticos encontramos un grupo de apsitos, cada da ms amplio, en el que adems de ofertar otros beneficios (absorcin, adsorcin, permeabilidad selectiva) encuentran realzado el objetivo del control de colonias bacterianas; nos referimos a las estructuras que, interpuestas sobre el lecho de la lesin y los elementos superiores, liberan o son portadoras de plata. *QUMICA Metal noble, con el smbolo Ag y nmero atmico 47 (masa atmica de 107,8686 uma), la plata es uno de los elementos de transicin del sistema peridico. (Figura 38) Se trata de un metal blanco y brillante. Es muy maleable y dctil, con una dureza entre 2,5 y 2,7 siendo ms dura que el oro, pero algo ms blanda que el cobre. Su punto de fusin es de 962C y el de ebullicin de 2.212C. Presenta una capacidad de conduccin trmica y elctrica inmejorables, mayor que el de cualquier otro metal. Es un metal poco activo. A temperatura ordinaria no reacciona con el agua. Reacciona levemente con el oxgeno, formando oxido de plata. Reacciona con los halgenos y el azufre, los sulfuros la atacan y la empaan por formacin de sulfuro de plata sobre la superficie del metal. El sulfuro de plata (Ag2S) es una de las sales ms insolubles en agua, lo que se aprovecha para separar los iones de plata de otros iones positivos. Se disuelve en cido ntrico o sulfrico, pero es insoluble en cidos y lcalis diluidos [2] . *PRESENTACIONES *PLATA INICA: La configuracin electrnica de la plata es 1s 2 2s 2 p 6 3s 2 p 6 d 10 4s 2 p 6 d 10 tpica de un elemento de transicin, donde el penltimo orbital aparece con un solo electrn de spin [2]. (Figura 39) 5s 1 ,ANTISPTICOS. FUNDAMENTOS DE USO EN LA PRCTICA CLNICA

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METALES PESADOS

En el agua dulce, la corrosin se explica segn las siguientes reacciones: (Figura 56) a) Reaccin andica (cesin de electrones): Me b) Men+ + ne-

Reaccin catdica (captacin de electrones): O2 + 2H2O + 4e4OH-

Figura 56. Proceso de corrosin metlica en agua dulce.

De manera que la reaccin andica queda perfectamente caracterizada: es la disolucin del metal (reaccin de corrosin propiamente dicha), mientras que la catdica ser la reduccin de algn oxidante presente en el electrlito y depende, por tanto, del medio en que opere el metal (exudado en nuestro caso) Con lo expuesto hasta ahora sabemos que los metales, que no sean elaborados especficamente para evitar la corrosin, inmersos en el agua, sufren corrosin electroqumica. Pero, qu diferencia existe entre la corrosin de plata nanocristalina y plata que no lo es? En primer lugar hemos de examinar con ms detenimiento lo que acontece en las pilas electroqumicas o pilas de corrosin. En prrafos anteriores hemos explicado que en la pila de corrosin aparecer una porcin del metal dadora de electrones (nodo), otra que transportar los electrones (ctodo) y un elemento que aceptar los electrones (electrlito). Ahora bien qu caractersticas presenta cada elemento para cumplir su funcin?, y en definitiva es posible potenciar alguna de las caractersticas para conseguir una corrosin mayor?ANTISPTICOS. FUNDAMENTOS DE USO EN LA PRCTICA CLNICA

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METALES PESADOS

Figura 77. Apsito portador de cationes plata.

Y, como con la sal comn, en el momento en que se produzca el contacto directo con el agua (el exudado) se producir un vertido al medio de los cationes Ag+. (Figuras 78-80) Una vez sea liberada la plata al medio, el catin de sodio Na+ entra en escena. Al ser el catin ms numeroso en el plasma sanguneo (142 mmol/L) [4] . Por una simple cuestin de concentracin ser el Na + el catin que, con ms probabilidad, pase a ligarse al punto electronegativo que ha dejado el Ag + . Hay que advertir que este hecho es consecuencia de la liberacin de la plata y no la causa.

Figura 78. En contacto con el exudado el apsito se hidrata.

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METALES PESADOS

Figura 79. Las molculas de agua se interponen entre los enlaces no covalentes inicos que unen el catin de plata al apsito

Figura 80. Liberacin final del catin de plata al lecho de la herida.

Llama mucho la atencin como en la literatura sobre apsitos con plata encontramos definiciones de Plata hidroactiva como aquella que es capaz de desprenderse del apsito en virtud del grado de contaminacin de la herida. Nada ms alejado de la realidad. No tiene sentido, ni rigor, aplicar a un tomo la capacidad de discernir cual es el grado de contaminacin del lecho lesional. La nica explicacin real que tenemos ante esta situacin es que ante mayor contaminacin de la lesin aparecer una mayor inflamacin. El proceso inflamatorio, contra ms intenso sea, supondr una mayor produccin de exudado. Contra ms exudado se produzca, mayor cantidad de agua entrar en contacto con el apsito.ANTISPTICOS. FUNDAMENTOS DE USO EN LA PRCTICA CLNICA

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METALES PESADOS

Ahora bien, el uso de la sulfadiacina argntica s ha constituido, a lo largo del tiempo, una referencia obligada en el tratamiento de quemaduras. Revisando la bibliografa podemos encontrar artculos de la dcada de los setenta y ochenta donde ya se refiere la evidencia de resistencias a la sulfadiacina argntica[13-14] en centros de quemados. Por lo que aparece la duda razonable respecto a la posible conformacin de resistencias cuando el uso de la plata en lesiones como las lceras por compresin mantenida o vasculares est ms difundida y pasen ms aos de su uso. Otro punto que nos puede hacer pensar en esta posibilidad es inherente a la liberacin de los cationes Ag+ en estos apsitos. En algunos de los preparados comerciales se sostiene la bonanza del apsito por su liberacin lenta y sostenida en el tiempo del antisptico. De esta forma, si nos encontramos ante una lesin infectada, y teniendo en cuenta la efectividad comentada de la plata como antisptico en los biofilms, si la tasa de liberacin no es importante ni muy agresiva las bacterias que no sean lisadas tendrn mayor capacidad de conformar las temidas resistencias; no hemos de olvidar que las bacterias presentan una capacidad de reproduccin asombrosa, donde en cada nueva generacin la mutacin, y la aparicin de resistencias, es posible. ARGIRIA La argiria se define como la coloracin griscea de la piel y las mucosas, que se produce por el uso continuado de las preparaciones de plata[15]. En un reciente estudio sobre la deposicin de plata en la piel humana[16] se observ que al aplicar plata nanocristalina sobre la piel, aparece un manchado plateado. Este hecho tambin ha sido corroborado en nuestra experiencia clnica. (Figuras 81-82)

Figura 81. Deposicin del plata metlica nanocristalina en heridas y piel perilesional

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MODIFICADOR pH

XX MODIFICADORES DEL pH La modificacin del pH no es un procedimiento novedoso, sino que se ha realizado a lo largo de la Historia en mltiples y diferentes momentos, por lo que concierne al cuidado de las heridas. A nadie nos sorprendera, desde el punto de vista del recuerdo histrico, el empleo del vinagre diluido en las heridas. Recordemos que el vinagre es cido actico, es decir un cido dbil, cuyo mecanismo de accin consiste precisamente en bajar el pH del lecho de la lesin, con objeto de conseguir cierto grado de asepsia. Estas sustancias a las que hacemos referencia modifican el pH de la herida, sin lesionar los tejidos y sin modificar de manera ostensible el proceso biolgico cicatricial. El concepto de modificacin del pH hace referencia a que, conocido el pH existente en una herida a lo largo del proceso cicatricial, modificaciones del mismo, sin lesin tisular y sin afectacin del proceso biolgico, consiguen eliminar cierta cantidad de grmenes; o bien preservando a la herida de una infeccin, o bien resolvindola. La posibilidad de utilizar sustancias modificadoras del pH, se fundamenta en que, si sabemos que el pH de una herida oscila entre 6 y 8 por ejemplo, el pH de una herida durante el perodo inflamatorio es de 6.22, al igual que el pH de una herida contaminada por pseudomonas que tambin es de 6.22, es lgico pensar que si existen sustancias que sin lesionar los tejidos orgnicos son capaces de modificar el pH de la herida, todos aquellos grmenes compatibles con la vida a un pH entre 6 y 8 no van a ser capaces de sobrevivir a un pH distinto. *MECANISMO DE ACCIN ANTIMICROBIANA ANTIMICROBIANO ESPECTRO

El mecanismo de accin consiste en modificar el pH del lecho de la herida, acidificndolo. Llegando incluso a conseguir un pH de 3. *TIEMPO DE INICIO DE LA ACCIN ANTISPTICA El tiempo de inicio de la accin es inmediato. *TIEMPO MNIMO NECESARIO DE ACTUACIN Aunque es de pocos minutos, conviene mantenerlo en el tiempo. *EFECTO RESIDUAL Mantiene el efecto germicida hasta la prxima cura, que debe realizarse a las veinticuatro horas. *SOLUBILIDAD Los geles, debido a su composicin rica en agua, son extremadamente solubles en la misma.ANTISPTICOS. FUNDAMENTOS DE USO EN LA PRCTICA CLNICA

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