QUEMADURAS

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QUEMADURASLas quemaduras son Urgencias frecuentes en las reas de Pediatra y Ciruga, por ende son necesarias conocerlas y manejarlas adecuadamente.

Por definicin una quemadura es una lesin trmica causada por material qumico o fsico por metodos directos o indirectos

Es necesario considerar algunos factores importantes que determinan la severidad, el diagnstico , el tratamiento y el pronstico en el paciente quemado. Entre ellos estan , la edad de los pacientes, la extensin de la quemadura, la profundidad, el agente causal, si existen lesiones asociadas o padecimientos asociados etc.

Las quemaduras en los pacientes con edades en los extremos de la vida, son mas severas, por la dificultad que tienen para responder al trauma. Nios menores de 1 ao de edad y pacientes mayores de 65 aos tienen una tasa de mortalidad casi el doble del resto de la poblacin quemada.

La extensin de una quemadura en un adulto se determina por la regla de los nueves se le conoce como esquema de Lund Bowden en el cual se distribuyen las areas del cuerpo humano en nueves . Asi por ejemplo : Cada miembro superior por su cara anterior y posterior equivale a 9%. El miembro inferior equivale a 18% en cara anterior y posterior. El tronco equivale a 18% anterior y 18% posterior. La cabeza y el cuello el 9% y genitales el 1%

En cuanto a la profundidad las quemaduras se determinan por grados I,II, III grados, dependiendo, de la profundidad, y esto se determina clinicamente por la exploracin del paciente.Hay muchos mtodos para diagnosticar la profundidad de las quemaduras. Desde la Inspeccion clnica, el doppler, la biopsia de piel, la tincin de la piel quemada. Sin embargo el mtodo mas confiable es el tiempo de evolucin

Las caracteristicas clnicas de una quemadura de primer grado son. Color de la piel con un eritema intenso, su evolucin es favorable y cicatriza sin dejar ninguna deformidad ni cicatriz . Son las quemaduras causadas frecuentemente por el sol.

Las quemaduras de II grado son aquellas donde se aprecian vesculas de grado variable, extremadamente dolorosas y evolucionan tambien favorablemente en termino de 14 dias mximo .

Las quemaduras de III grado son quemaduras habitualmente profundas incluyen todas las capas de la piel y en ocasiones estructuras mas profundas ,como tejido celular, musculo y hueso. Estan cubiertas por una escara, son deprimidas y habitualmente no son dolorosas , no cicatrizan espontaneamente en 14 dias y habitualmente requieren procedimientos quirrgicas como aplicacin de injertos o escarotomias etc.El agente causal es igualmente importante. Lquidos hirvientes ocasionan frecuentemente quemaduras de II grado, combustin de hidrocarburos, fuego directo o por electricidad son frecuentemente quemaduras de III grado.

La respuesta metablica para un paciente quemado tiene que ver con las alteraciones de las funciones de la piel( prdida de lquidos y electrolitos, prdida de la temperatura, prdida de la proteccin de la barrera de la piel . Y la respuesta general del organismo tiene que ver con la respuesta al trauma con liveracin de sustancias vasoactivas , hormonas de stress con alteracin de la permeabilidad capilar , que puede conducir a una hipovolemia por atrapamiento de lquidos en el espacio intersticial , un shock hipovolmico , y llegar hasta una insuficiencia renal

Se considera una quemadura grave . Las quemaduras de II grado de mas de 30% de superficie corporal. O las quemaduras de III grado de mas de 10% de Superficie corporal . O quemaduras de III grado de cualquier magnitud en cara, manos, genitales o pies. Las quemaduras complicadas por ejemplo inhalacin de humo con lesin del tracto respiratorio. Y las quemaduras electricas.

El tratamiento del paciente quemado se puede dividir en dos partes : Una el manejo metablico inicial y el manejo quirurgico.

En el manejo metablico, el objetivo principal es la reposicin de liquidos a fin de evitar la Insuficiencia Renal y muerte : LA causa fundamental de la muerte en un quemado en las primeras 48 hs es el desequilibrio hidroelectroltico . >Para tal fin existen muchos tratamientos de esquemas para la reposicin de lquidos. Esquemas de Brooke, Parkalnad, Shriners, Evans etc. Todas la frmulas son efectivas, pero requieren evaluacin cuidadosa en su administracin.

Todas consisten en administrar soluciones de Ringer lactado mas agua y algunas aaden coloides como Plasma o Albmina desde el principio.

La mas popular actualmente es la frmula de Parkland consiste en administrar 4 ml de Ringer lactado, por % corporal de area quemada por peso corporal . LA mitad se administra en las primeras 8 hs. El resto se divide en dos tantos para administrarlas en las 16 hs restantes.Volmenes urinarios entre 30 y 50 cc por hora son adecuados para las primeras 48 hs. Volmenes menores a 30 cc por hora es importante eliminar la insuficiencia renal como causa de la oliguria.

Los volmenes urinarios mayores a 100 ml por hora indican que se estan administrando demasiados lquidos en las primeras 48 hs. Despus de las 48 hs. la produccin de orina no es un indice confiable para guiar el tratamiento de lquidos.

El segundo problema importante en el quemado es el prevenir las infecciones: Despues de las primeras 48 hs.de la quemadura , las infecciones son la causa mas frecuente de muerte . El germen mas frecuente en etapa inicial es el Estafilococo dorado. Muchos esquemas de pacientes quemados agregan desde el inici antibioticos penicilino resistentes (Dicloxacilina) .

El manejo quirurgico del paciente quemado esta reservado para pacientes con quemaduras de III grado que tienen escaras o requieren injertos de piel .

En general cualquier quemadura de III grado en areas especiales (cara, manos, pies genitales) ademas de las quemaduras en los sitios de flexin requieren injertos de piel lo antes posible para evitar las retracciones cicatriciales y deformidades consecuentes

De unos aos a la fecha se han desarrollado Sustitutos de Piel que bsicamente son de tres tipos:

1.- Injertos de epidermis cultivada (queratinocitos) sin dermis , autologos u

homologos.

2.- Injertos con componente dermico

3.- Injertos con dos componentes dermico y epidrmico

El principal efecto es: cubierta cutnea temporal, con aumento de tej de granulacin, previene la deshidratacin y las infecciones.

Solo los injertos autologos de epidermis cultivada son para cubierta definitiva

CASO CLINICO.

Paciente masculino de 20 aos de edad de aprox 70 Kg de peso, que ingresa al servicio de Urgencias por haber sufrido quemaduras por fuego directo en diversas partes del cuerpo. Las quemaduras ocurrieron hace aprox. 4 horas e inmediatamente fue trasladado a un hospital.

Se remueve toda la ropa al paciente para la exploracion clnica

La exploracin fisica muestra : Signos vitales con hipotensin, taquicardia, y polipnea. El paciente se ve angustiado aunque no aparenta tener dolor.

Las areas quemadas abarcan aprox. 45% de superficie corporal total, que incluyen 20% de pierna izquierda y 12% de pierna derecha , 4 % de brazo izquierdo, y 9 % de tronco. Por su aspecto parecen corresponder a quemaduras de II y III grado mas particularmente de III grado.

Se instala sonda de Foley para cuantificacin de orina por Hora, Un cateter central para medir P.V.C.Los lquidos cuantificados de acuerdo a la frmula de Parkland son estimados aprox. 12 litros de Ringer Lactado para las primeras 24 hs.

Se le ordena administracin de 1500 ml para cada hora por las siguientes cuatro horas , posteriormente se dejan 3000 ml para 8 horas para los siguientes 2 turnos

Se administra Dicloxacilina a razon de 2 gramos diarios via parenteral

Se administra analgsicos no narcticos ,

Se deja al paciente en ayuno total,

Se valorar diuresis y signos vitales por hora.

Se toma muestra de sangre para B:H: Q:S. Proteinas totales y E.G:O.

Se pasa el paciente a quirfano para aseo inicial y posteriormente a sala de quemados para observacin y cuidado.

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

El trauma en pases desarrollados es la causa mas frecuente de muerte en los grupos de edad comprendidos entre los 2 y 40 aos. Para tratar pacientes con lesiones graves, se deben de optimizar los recursos a travs de un manejo coordinado de un equipo que incluye al personal de transporte, el medico de contacto inicial en urgencias, enfermeras y especialistas en diversas ramas.

El objetivo es contar con los elementos para ofrecer atencin oportuna en forma ordenada, sistemtica y eficiente, con lo que se pueda disminuir no solamente la mortalidad, sino tambin la morbilidad; ya que por cada persona que fallece, quedan tres con secuelas permanentes que producen diversos grados de discapacidad.

El Colegio Americano de Cirujanos desarroll un programa donde se sistematiza el cuidado inicial del paciente politraumatizado. Se divide en dos fases, 1) Evaluacin Inicial, donde se diagnostican y resuelven las patologas que ponen en peligro inmediato la vida, y 2) la Evaluacin Secundaria, donde se hace una revisin exhaustiva del paciente incluyendo estudios complementarios de laboratorio y gabinete.

El xito de este programa durante sus 21 anos de vida, lo ha llevado a ser considerado como el estndar de oro en el manejo del paciente traumatizado en el rea blica y en lesiones civiles, por lo que se ha impartido en mas de 30 pases. Esta ruta crtica se sigue de manera sistemtica, con lo que se disminuye la posibilidad de pasar por alto alguna patologa.

PRIORIDADES

AVa Area y Control de Columna Cervical

B Ventilacin

C Circulacin y Control de Hemorragia

D Estado Neurolgico

E Exposicin

A: VIA AEREA Y COLUMNA CERVICALSe proteger en todo momento la columna cervical ante la posibilidad de que este presente una fractura vertebral inestable que pueda lesionar la mdula dejando una secuela permanente.

El objetivo inicial ser proteger la va area en caso que este comprometida. Se analizarn las diversas tcnicas para permeabilizar la va area, desde la mas sencilla hasta las formas mas complejas.

B: VENTILACIN

El oxgeno debe de llegar a los pulmones para efectuar un intercambio gaseoso adecuado, evitando la hipoxia e hipercarbia. Se revisarn las patologas que con mayor frecuencia ponen en peligro inmediato la vida, y que debemos diagnosticar en la evaluacin primaria, por medio de la exploracin fsica, auxiliados por el estetoscopio.

Las patologas mencionadas son: Obstruccin de la va area, Neumotrax a tensin, Neumotrax abierto, Trax inestable, Hemotrax masivo y Taponamiento cardiaco.

C: CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIA

Toda hemorragia externa debe de ser controlada con presin sobre el sitio sangrante. El uso de torniquetes y pinzamiento ciego esta contraindicado.

En esta fase se diagnostica la presencia de estado de choque. La etiologa mas frecuente en los politraumatizados es por hipovolemia por prdida sangunea, pero tambin pueden ser consecuencia de lesin medular, falla de bomba, neumotrax a tensin y rara vez en esta fase inicial, la sepsis.

El tratamiento para corregir el estado de choque se debe iniciar de inmediato, teniendo la precaucin de tomar muestras de sangre al momento de la puncin venosa para iniciar lquidos parenterales, evitando mayores molestias con piquetes subsecuentes. La reanimacin inicial SIEMPRE deber ser con soluciones con cristaloides, la necesidad de transfusin sangunea se determinar de acuerdo a la evolucin.

D: ESTADO NEUROLGICO

Se determinar el estado de alerta, las condiciones de las pupilas y si existe lateralizacin. Si las condiciones del paciente as lo exigen se har una valoracin de la Escala de Coma de Glasgow, sino, esta se llevar a cabo durante la revisin secundaria.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

OCULAR

Espontnea 4

Al hablar 3

Al dolor 2

Sin respuesta 1VERBAL

Orientado 5

Desorientado 4

Inapropiado 3

Sonidos 2

Sin respuesta 1MOTORA

Obedece 6

Localiza dolor 5

Aleja de dolor 4

Flexin 3

Extensin 2

Sin respuesta 1

< 8 equivale a Coma

E: EXPOSICIN

Para hacer una valoracin adecuada se deber exponer totalmente al paciente, tomando en consideracin que la hipotermia tiene efectos deletreos, tan pronto se termine el examen, se deber de cubrir al paciente, incrementar la temperatura ambiente, y todas las soluciones parenterales administradas, calentadas a 39 C .

REVISIN SECUNDARIA:

Una vez diagnosticadas y controladas, o en va de control, las condiciones que ponen en peligro inmediato la vida; se procede a hacer una exploracin fsica completa tratando de tener la mayor informacin sobre los antecedentes del evento reciente, adems de las patologas previas. En esta etapa se solicitan los estudios radiolgicos pertinentes y se contina re-evaluando en forma constante, documentando en un expediente; hallazgos, intervenciones, cambios (positivos o negativos), medicamentos y cualquier incidente de importancia.

TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN

Las lesiones abdominales no diagnosticadas permanecen como una causa frecuente en trauma, siendo adems muertes que se pueden prevenir. Hasta el 20% de los pacientes que tienen hemoperitoneo agudo tienen un examen abdominal normal cuando son evaluados por primera vez; por otro lado la cavidad peritoneal constituye un enorme reservorio potencial para prdidas ocultas. Cualquier paciente que ha sufrido un accidente con desaceleracin importante o bien un herida penetrante en el tronco, debe ser sospechoso de albergar una lesin intraabdominal hasta no demostrarse lo contrario.

La exploracin fsica del abdomen incluye inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin, conviene evaluar tanto en la cara anterior como en la posterior buscando abrasiones, contusiones, laceraciones y heridas penetrantes, incluyendo trax inferior y perin. En la auscultacin se documentar la presencia o ausencia de ruidos intestinales; la sangre libre en el peritoneo, el contenido intestinal o la orina pueden originar un ileo, aunque ste puede deberse tambin a fracturas costales inferiores, fracturas de pelvis o de columna vertebral. La percusin busca provocar de manera sutil un dolor de rebote que traduce irritacin peritoneal, adems de poder revelar el borramiento de la matidez heptica, producida por aire libre subdiafragmtico por ruptura de vscera hueca, la palpacin da hallazgos subjetivos como el dolor, su intensidad, punto de mxima intensidad, localizacin y objetivos como la rgidez o resistencia muscular, el rebote o la presencia de masas o plastrones.

El examen rectal evaluar la funcin del esfnter anal, parte de la exploracin neurolgica, dolor o fondo de saco de Douglas ocupado, palpacin de fragmentos seos en las fracturas plvicas, imposibilidad de palpar la prstata o elevacin de sta, que sugiere una ruptura uretral y la presencia de sangrado luminal por perforacin o lesin intestinal. Debe de recordarse que el dato ms fidedigno de que existe una lesin abdominal son los datos positivos en el examen fsico, pero que un examen negativo no la descarta.

La sonda nasogstrica cubre aspectos diagnsticos y teraputicos; drena el contenido gstrico disminuyendo la presin y el volumen y el riesgo de aspiracin, adems la presencia de sangre en el drenaje har sospechar una lesin gastrointestinal alta, siempre y cuando sea descartado el origen de la sangre, de nariz, boca o faringe. La sonda vesical descomprime la vejiga urinaria y permite un adecuado monitoreo de la perfusin tisular de manera objetiva. La hematuria es un signo importante de trauma genitourinario, adems la sonda permite obtener muestra para el examen general de orina y la determinacin de sustancias txicas o bien prueba inmunolgica de embarazo. Las muestras de sangre incluyen tipo y RH, biometria hemtica con diferencial, amilasa srica, prueba de embarazo, niveles de alcohol y drogas.

Las radiografas de eleccin son la placa de trax, de pelvis y la lateral de columna cervical, la placa simple de abdomen pocas ocasiones ofrece datos que ayuden en la evaluacin, como sera opacidad general de la cavidad por lquido intraperitoneal, borramiento de la sombra de los psoas, desplazamiento de la burbuja gstrica o la presencia de dilatacin localizada de asas, como el ileo segmentario o aire libre retroperitoneal. Los estudios contrastados solo se llevarn a cabo cuando el paciente se encuentra estable y utilizando por lo general medio hidrosoluble.

Los estudios diagnsticos especiales incluyen el lavado peritoneal, ultrasonido abdominal y la tomografa axial computarizada. El ultrasonido abdominal realizado por el cirujano de trauma en urgencias, que se dirige fundamentalmente y de manera rpida a la cavidad pericrdica, las superficies diafragmticas y recesos pleurales, los espacios subfrnicos, perihepticos, subhepticos, periesplnico y al hueco plvico, que busca primordialmente colecciones o lquido libre en cavidad. El uso de la laparoscopa se limitara a pacientes con duda diagnstica estables y generalmente su papel se reduce a la fecha al diagnstico siendo en muy pocas ocasiones teraputica, como en la aspiracin de sangre libre, en lesiones hepticas o esplnicas que han dejado de sangrar.

Las indicaciones para laparotoma incluyen: Hipotensin con evidencia de lesin abdominal (lesin penetrante o lavado peritoneal positivo). Peritonitis temprana o subsecuente. Hipotensin recurrente o persistente a pesar de adecuada reanimacin. Aire extraluminal. Lesin diafragmtica. Perforacin intraperitoneal. Evidencia en tomografa de lesin pancretica y daos especficos a hgado, bazo o rin. Perforacin intraperitoneal de vejiga en cistografa. Escape de material de contraste del tracto gastrointestinal. Elevacin persistente de amilasa srica con hallazgos abdominales. Evidencia de lquido libre subheptico o trauma heptico o esplnico, as como lquido libre en la pelvis en el ultrasonido.

CASO CLINICO

Masculino de 38 aos de edad atropellado, sin prdida de conocimiento, recibiendo golpes en abdomen, cara anterior y posterior, TA 90/60, FC 100 x ', FR 22 x ', nusea, no vmito. Cabeza y cuello normal. Trax normal. Abdomen, dolor en parte media de abdomen y regin lumbar del lado derecho, peristaltismo presente, no hay rebote, existe resistencia muscular en regin lumbar derecha y en el flanco derecho.

TRAUMATISMOS DEL TORAX

El trauma de trax, en nuestro medio, es responsable de un porcentaje importante de morbimortalidad ocurrida como consecuencia del trauma en general. De aqu se deriva la importancia del rpido reconocimiento y el adecuado tratamiento de las lesiones derivadas del trauma de trax.

El examen fsico debe estar guiado por las condiciones clnicas del paciente. En pacientes inestables severamente comprometidos, la historia clnica debe ser hecha rpidamente y limitada a los datos necesarios para iniciar la terapia de reanimacin apropiada, basada en el anlisis de la va area, la ventilacin pulmonar, el sistema cardiovascular y hemodinmico y el estado de conciencia.

1. Introduccin.

El trauma constituye en nuestro medio, la primera causa de morbimortalidad, especialmente en los grupos de edad econmicamente productivos y es el motivo ms frecuente de ingreso a la mayora de los servicios de urgencias de los hospitales. El trauma de trax es el responsable de un porcentaje importante de sta morbimortalidad. Se estima que aproximadamente el 25% de las muertes por trauma son consecuencias directas de lesiones torcicas; y en otra cuarta parte, stas lesiones, son un factor asociado importante.

El trauma de trax comprende las lesiones producidas en la pared torcica, en rganos en estructuras intratorcicas, por fuerzas externas de aceleracin, desaceleracin, compresin, impacto a alta velocidad, penetracin de baja velocidad y electrocutamiento.

El cuadro clnico de los pacientes con trauma torcico es muy variado y depende del tipo y magnitud de la lesin y de las lesiones extratorcicas asociadas; adems, algunas de las lesiones a estructuras intratorcicas pueden ser poco notables y difciles de diagnosticar.

No hay que olvidar que en stos pacientes, el registro de datos, el examen fsico y la reanimacin deben ser hechas de manera simultnea.

La principal prioridad debe ser la evaluacin del sistema respiratorio y el restablecimiento de una mecnica ventilatoria efectiva cuando sea necesario. La ventilacin pulmonar se evala con la inspeccin de la caja torcica, la palpacin para descubrir fracturas enfisema subcutneo, percusin y auscultacin buscando hemo neumotrax. Se recomienda la administracin de oxgeno, desde el comienzo, para mejorar el aporte a los tejidos; y la intubacin orotraqueal cuando las condiciones clnicas del paciente lo ameriten.

Mientras se est evaluando el sistema respiratorio y se hacen esfuerzos por mejorar la ventilacin pulmonar, el sistema cardiovascular tambin debe estar siendo evaluado e iniciando su soporte. Debe tomarse la tensin arterial, el pulso, observar la perfusin tisular perifrica y tener presentes los signos de taponamiento cardaco. Dependiendo de las condiciones del paciente, se recomienda tener una ms venas canalizadas para la administracin de lquidos parenterales y la medicin de la presin venosa central.

No hay que olvidar que existe un grupo de pacientes que ingresan en condiciones de extrema gravedad, con mnimos signos de vida y cuya reanimacin, en nuestro medio, sobrepasa las capacidades del servicio de urgencias y que se benefician de una reanimacin inicial en salas de ciruga, donde se dispone de mayores recursos y se tiene la posibilidad de iniciar una intervencin quirrgica si el paciente lo amerita.

Una vez realizada la evaluacin inicial y la reanimacin de urgencia, se debe pasar inmediatamente y en ocasiones de manera simultnea, a la solucin especfica de las lesiones torcicas que trataremos a continuacin.

NEUMOTRAX.

El neumotrax es la presencia acumulacin de aire en el espacio pleural que puede ser producida por trauma penetrante cerrado del trax.

La lesin intratorcica ms comn en trauma cerrado es el neumotrax, que ocurre como consecuencia de varios mecanismos entre los que se destacan:

1. Las fracturas costales que pueden lesionar el parnquima pulmonar ocasionando escape de aire y produciendo neumotrax.

2. Las lesiones por desaceleracin, que desgarran el tejido pulmonar y producen escape areo.

3. Las lesiones por aplastamiento, que producen dao alveolar y neumotrax.

4. El aumento en la presin intratorcica puede causar escape areo por ruptura alveolar.

El neumotrax es muy comn en pacientes con lesiones penetrantes al trax y se asocia a hemotrax con alguna frecuencia.

El diagnstico de neumotrax debe sospecharse en todo paciente con trauma de trax cuando existan datos clnicos de acumulacin de aire en el espacio pleural sea disminucin ausencia de los ruidos respiratorios y timpanismo a la percusin en el mismo lado. En los pacientes estables, ste diagnstico debe ser confirmado con una radiografa de trax.

La radiografa de trax en pacientes estables tiene varias ventajas:

Confirmar el diagnstico y prevenir colocaciones innecesarias de sellos de agua.

En algunas ocasiones demostrar anormalidades, no sospechadas clnicamente, como la hernia diafragmtica traumtica, que podran ocasionar iatrogenia con la colocacin inapropiada de un sello de agua.

El grado de neumotrax generalmente es expresado como porcentaje de neumotrax, sin embargo, ste es un clculo engaoso debido a los mtodos utilizados para su determinacin.

El tratamiento recomendado, para el neumotrax traumtico, es la remocin del aire del espacio pleural por medio de un sello de agua, para permitir la reexpansin pulmonar.

Los tubos profilcticos, en general, no estn indicados. Slo se recomienda su uso, en trauma cerrado, cuando existen mltiples fracturas costales fracturas costales desplazadas y el paciente va a ser transportado a otro lugar va a ser sometido a ventilacin con presin positiva a anestesia general.

NEUMOTRAX ABIERTO.

Las lesiones penetrantes de trax usualmente sellan adecuadamente. Sin embargo, grandes defectos en la pared, causan una herida succionante. El equilibrio entre la presin intratorcica y la presin atmosfrica es inmediato. Si la apertura en el trax es aproximadamente 2/3 partes del dimetro de la trquea, el aire usualmente pasa a travs del defecto de la pared torcica con cada respiracin, debido a que el aire tiende a seguir el paso de menor resistencia por el gran defecto. La ventilacin ser insuficiente condicionando hipoxia.

El manejo del neumotrax abierto es cerrando el defecto inmediatamente con un apsito estril y asegurndolo en 3 bordes, lo cual condiciona un efecto de vlvula, permitiendo la salida de aire, pero no la introduccin del mismo.

Es necesaria la colocacin de sello de agua en un sitio distal a la lesin. El cierre definitivo del defecto usualmente es necesario.

NEUMOTRAX A TENSIN.

Las causas del neumotrax a tensin son bsicamente las mismas descritas en el neumotrax simple. El riesgo para la vida, que encierra sta entidad, requiere de diagnstico y tratamiento rpidos.

El aumento progresivo de la presin intrapleural, con compresin del pulmn ipsilateral, vena cava y desplazamiento del mediastino al lado contralateral, produce hipoxia, disminucin del gasto cardaco y acidosis.

El diagnstico clnico est basado en los signos de dificultad respiratoria, agitacin, cianosis, hipotensin, taquicardia y aleteo nasal. En el hemitrax comprometido hay ausencia completa de ruidos respiratorios e hiperresonancia. Los pacientes severamente comprometidos, con ste cuadro clnico, deben ser tratados inmediatamente con descompresin torcica, antes de la confirmacin radiolgica. En los dems, en quienes el compromiso no es muy marcado, el diagnstico debe ser confirmado con radiografa de trax.

HEMOTRAX.

El hemotrax definido como sangre en el espacio pleural, es causado por trauma penetrante cerrado. La sangre puede provenir de lesiones de la pared torcica, incluidas las arterias intercostales y mamaria interna, los pulmones, el corazn, los grandes vasos, diafragma de rganos intraabdominales a travs de heridas diafragmticas. Dependiendo de las condiciones del espacio pleural, libre u obliterado por adherencias, el hemotrax puede estar libre loculado. El tamao del hemotrax y la velocidad con la que se acumula dependen del sitio y del tamao de la lesin sangrante y adems del tiempo de evolucin del sangrado.

Los pacientes con hemotrax pueden estar asintomticos, es decir, estables hemodinmicamente y sin dificultad respiratoria pueden tener signos de hipoperfusin por hipovolemia. El diagnstico se sospecha por el mecanismo del trauma y el examen fsico y se confirma con una radiografa de trax. Generalmente se requieren por lo menos 200cc de sangre en el espacio pleural para que el hemotrax pueda ser detectado con la radiografa de trax. En ocasiones, el diagnstico se hace al colocar el sello de agua por otras razones.

El tratamiento del hemotrax secundario a trauma debe ser individualizado. La meta del tratamiento es drenar del espacio pleural la sangre acumulada, antes de que se coagule y producir reexpansin pulmonar que ayude a controlar el sangrado al entrar en contacto con la pleura parietal.

Los pacientes estables con hemotrax pequeos, que slo borran el ngulo costofrnico, pueden ser manejados de manera conservadora y expectante. En los hemotrax moderados masivos se recomienda un manejo ms agresivo, con drenaje inmediato por medio de un sello de agua, de tamao superior a 28fr, colocado en el 5 espacio intercostal con lnea axilar media.

Se aconseja la toracotoma si el sangrado masivo persiste despus de la colocacin del sello, si el choque causado por el sangrado intratorcico no puede ser controlado si se sospecha herida de corazn de grandes vasos. Existen algunos parmetros para recomendar Toracotoma de urgencia en pacientes con hemotrax traumtico:

1. Drenaje de ms de 1,500cc en el momento de colocar el sello de agua.

2. Sangrado de ms de 200cc por hora, por 3 horas seguidas.

3. Sangrado mayor a 150cc por hora, por ms de 6 horas.

4. Volmenes diferentes ms inestabilidad hemodinmica.

Solo del 10-20% de los pacientes con hemotrax traumtico requieren toracotoma.

La radiografa de control despus de la insercin del sello de agua es necesaria, por que en las hemorragias masivas, la sangre puede coagularse alrededor del tubo, obstruyndolo, dando la impresin errnea de haber cedido el sangrado.

Anteriormente exista la controversia acerca de cuanta sangre poda dejarse en el espacio pleural, sin correr riesgos, despus de la colocacin del sello de agua, antes de que estuviera indicada la toracotoma. Hoy, se recomienda la videotoracoscopa para los pacientes que continan con sangrado despus del tubo pero que no llenan los requisitos para toracotoma; tambin se recomienda para el drenaje de hemotrax coagulado que no es susceptible de manejar con sello de agua.

TRAX INESTABLE.

El trax inestable ocurre cuando un segmento de la pared torcica pierde la continuidad sea con el resto del trax y se produce un movimiento paradjico durante el ciclo respiratorio. Generalmente resulta de impactos directos de compresiones severas; est siempre asociado con mltiples fracturas dislocaciones costocondrales y puede estar localizado en la parte anterior, lateral posterior del trax.

El pulmn subyacente es lesionado en la mayora de los casos. Se ha encontrado contusin pulmonar en el 74% de los pacientes que tienen hasta 7 fracturas costales y hasta en el 90% cuando hay 8 ms.

El diagnstico de trax inestable se hace con el examen fsico, observando el movimiento paradjico del segmento de pared torcica durante el ciclo respiratorio durante la tos. La radiografa de trax ayuda a documentar las mltiples fracturas costales, pero el diagnstico es generalmente clnico.

La piedra angular del tratamiento del trax inestable consiste en terapia respiratoria agresiva, analgesia efectiva y uso selectivo de intubacin orotraqueal y soporte ventilatorio. No hay que olvidar que un alto porcentaje de pacientes con trax inestable se acompaa de contusin pulmonar y por tanto su tratamiento es concomitante.

Se recomienda que el manejo de los pacientes con trax inestable sea selectivo. La primer indicacin para intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica, en stos pacientes, es la falla respiratoria. El anlisis de los gases arteriales, de la frecuencia respiratoria, de la mezcla venosa intrapulmonar y de la mecnica respiratoria son tiles para tomar la decisin de cuando intubar un paciente; la evidencia clnica de deterioro fatiga respiratoria progresiva es una indicacin importante para intubar y dar soporte ventilatorio.

El tratamiento est dirigido ms a corregir las alteraciones de los gases arteriales que a revertir la inestabilidad de la pared torcica.

La estabilizacin quirrgica del trax inestable se usa ocasionalmente y no ha demostrado ser ms efectiva que el manejo mdico. Las metas que se buscan con la estabilizacin quirrgica son disminuir la necesidad y el tiempo del soporte ventilatorio, disminuir el dolor y prevenir las deformidades de la pared torcica.

El alivio del dolor tiene un efecto beneficioso en la efectividad de la tos y en el mejoramiento de la capacidad vital. El dolor produce inmovilizacin torcica, hipoventilacin, atelectasias y retencin de secreciones; todo esto contribuye a la produccin de neumonas y a periodos prolongados de soporte ventilatorio.

TAPONAMIENTO CARDIACO.

La naturaleza fibrosa del pericardio resiste el incremento repentino de la presin intrapericrdica. Las lesiones cardacas permiten el escape de sangre hacia el saco pericrdico, lo que conduce a un aumento de la presin intrapericrdica, con compresin de las cavidades cardacas derechas, limitando y disminuyendo el llenado cardaco, gasto cardaco y volumen de eyeccin; lo que aumenta el consumo de oxgeno y puede llevar a hipoxia cardaca.

La presentacin clnica del taponamiento cardaco, con la Trada de Beck (ingurgitacin yugular, ruidos cardacos velados y pulso paradjico), slo se manifiesta en menos del 40% de los casos. Con ms frecuencia se encuentra en stos pacientes inestabilidad hemodinmica, estados de agitacin e ingurgitacin yugular.

Est claro que el taponamiento cardaco puede tener un efecto protector inicial. Protege del sangrado hacia los hemitrax, pero s progresa puede convertirse, a su vez, en efecto daino, que conduce al paro cardiopulmonar.

Pueden presentarse como choque Hipovolmico y otros asintomticos.

Los pacientes con cuadros clnicos de taponamiento cardaco y/o choque hipovolmico deben ser rpidamente intervenidos debido a la alta mortalidad derivada de stos estados clnicos.

Las opciones diagnsticas pueden clasificarse en pruebas invasivas y no invasivas.

Invasivas: La pericardiocentesis es la prueba diagnstica ms ampliamente recomendada, por su seguridad y confianza, en la determinacin de lesin cardaca acompaada de hemopericardio. A pesar de tener una alta especificidad y sensibilidad para el diagnstico de lesiones cardacas, por ser una prueba invasiva, tiene una morbilidad de 2 a 5%, dada por las infecciones y el Sndrome Postpericardiocentesis.

No invasivas: Dentro de stas pruebas se cuenta con la Ecocardiografa Bidimensional.

Recomendamos la utilizacin de la Ecocardiografa bidimensional, como mtodo diagnstico inicial, en pacientes estables, sin hemotrax, en los que se sospeche lesin cardaca; y recomendamos la pericardiocentesis en aquellos pacientes hemodinmicamente inestables que no responden a las maniobras de resucitacin para choque hipovolmico y se sospeche de tamponade cardiaco.

CONTUSIN PULMONAR.

La dispersin de la energa producida por los traumas cerrados de trax y por los proyectiles de alta velocidad, es responsable del dao de la microvasculatura pulmonar, la extravasacin intersticial y el llenado alveolar con glbulos rojos, plasma y protenas. Estas alteraciones producen cambios fisiolgicos severos como mezclas venosas intrapulmonares, disminucin de la distensibilidad con hipoventilacin y aumento del trabajo respiratorio que conllevan, al final, a alteraciones del intercambio gaseoso.

Debe sospecharse contusin pulmonar en cualquier paciente con trauma torcico penetrante, contuso por explosin; especialmente si es producido por accidente automotor de alta velocidad por cadas de gran altura. Sin embargo, en muchas ocasiones es difcil de confirmar, especialmente inmediatamente despus del trauma, cuando los hallazgos radiolgicos no estn presentes.

Los hallazgos radiolgicos estn directamente relacionados con la severidad de la contusin pulmonar, aunque en la radiografa inicial sta correlacin puede no existir. Estos hallazgos radiolgicos varan bastante en extensin y apariencia; ocurren de manera abrupta, alrededor del 70% a la hora despus del trauma y el 30% restante en un lapso de seis horas.

Algunos autores, como Wagner, han sugerido la tomografa computarizada como el mtodo ms efectivo, clnicamente disponible, para evaluar y clasificar la contusin pulmonar.

Uno de los parmetros ms importantes en el anlisis clnico y en el diagnstico de contusin pulmonar es la evaluacin de los gases arteriales.

La saturacin de oxgeno generalmente se encuentra disminuda y el CO2 sanguneo vara de acuerdo al grado de dao ventilatorio.

La mayora de las contusiones pulmonares, si son tratadas de manera adecuada, resuelven de 48 a 72 horas. El tratamiento y el pronstico de los pacientes con contusin pulmonar dependen de la severidad de la lesin pulmonar. Sin embargo, varios aspectos del tratamiento son muy controvertidos.

El soporte ventilatorio en la mayora de los casos no es necesario; slo se requiere manejo conservador con suplemento de oxgeno. Algunos autores han establecido criterios para soporte ventilatorio en pacientes con contusin pulmonar:

1. Alteracin ventilatoria. Incapacidad para mantener una capacidad vital mayor a 12ml/Kg., con dificultad para respirar, toser y manejar secreciones.

2. Hipoxemia: Incapacidad para mantener una relacin de PaO2/FIO2 mayor de 300 sin soporte ventilatorio.

3. Traumatismo craneoenceflico.

4. Procedimientos quirrgicos mayores.

5. Choque.

Sin embargo, el soporte ventilatorio no est exento de complicaciones.

La aplicacin indiscriminada, de presin positiva al final de la expiracin de presin positiva contnua, en pacientes con contusin pulmonar extensa puede ser peligrosa. Algunos autores han afirmado que la cantidad de lquidos y la velocidad de administracin aumentan la zona de contusin pulmonar.

ste concepto no ha sido uniformemente aceptado. Otros investigadores piensan que no hay relacin entre la cantidad y la calidad del lquido y el empeoramiento de la contusin pulmonar. Se recomienda utilizar el sentido comn en el manejo de los lquidos en stos pacientes; siendo la reanimacin del paciente el aspecto ms importante de la administracin de lquidos, normalizando la perfusin tisular y manteniendo un adecuado volumen urinario.

En varios estudios se ha demostrado que no hay justificacin clnica para el uso rutinario de esteroides.

CONTUSIN MIOCRDICA.

Se ha denominado contusin Miocrdica a la lesin producida en el miocardio, por el trauma cerrado, como resultado de la transferencia de energa; que puede producir desde cuadros sin repercusiones hemodinmicas, hasta lesiones isqumicas, alteraciones del sistema de conduccin (arritmias), insuficiencias valvulares y alteraciones de los movimientos de las paredes miocrdicas.

La importancia del diagnstico, de contusin Miocrdica, es la de poder predecir cules de stos pacientes, con trauma cerrado, pueden presentar alguna complicacin, teniendo en cuenta que la mayora de ellos ingresan sin sintomatologa cardaca.

No se recomienda el uso del electrocardiograma ni de las enzimas cardacas como medios diagnsticos predictivos de complicaciones cardacas. Se limita el uso del electrocardiograma al diagnstico de arritmias e isquemias cardacas.

La utilizacin del ecocardiograma est indicada para valorar las lesiones resultantes del trauma cardaco cerrado pudiendo valorar en forma adecuada la movilidad de las paredes miocrdicas, integridad valvular y Miocrdica.

La troponina, enzima especfica del msculo cardaco, se encuentra elevada en forma temprana, desde las seis horas de la lesin, comportndose como un marcador especfico de dao miocrdico.

El reconocimiento oportuno de los pacientes con trauma cardaco, que presentan alguna de estas lesiones y su adecuada evaluacin para determinar la presencia no de dao cardaco y su estado hemodinmico determinan, el manejo especfico.

RUPTURA TRAUMTICA DE LA AORTA.

La ruptura traumtica de la Aorta es la causa ms frecuente de muerte sbita despus de accidentes automovilsticos y de cada de grandes alturas. Muchas de stas lesiones son fatales en el lugar del accidente en el 90% de los casos.

La ruptura artica tiende a ocurrir en el ligamento arterioso de la Aorta.

Los signos radiolgicos compatibles con lesin de la aorta comprenden:

- Ampliacin Mediastinal mayor de 8 cm.

- Obliteracin del arco artico

- Desplazamiento anterior o lateral de la trquea.

- Doble contorno artico.

- Hemotrax masivo.

- Fracturas de primera y segunda costillas, escpula, esternn columna dorsal.

- Depresin del bronquio izquierdo > 140o

- Desviacin de la sonda nasogstrica en los Rayos X de trax, hacia la derecha.

- Prdida de la ventana aorto-pulmonar.

- Hematoma apical izquierdo.

- Desviacin de la trquea a la derecha.

- Elevacin y rectificacin del bronquio principal derecho.

Cualquier evidencia de estos signos y con la sospecha de ruptura traumtica de la Aorta, es imperativo la realizacin de Arteriografa.

El tratamiento usual es la correccin directa de la lesin y/o reseccin + injerto por un cirujano calificado para ello.

HERIDAS DEL DIAFRAGMA.

El trauma cerrado y el trauma penetrante constituyen los principales factores etiolgicos en las lesiones diafragmticas.

La mayora de las heridas penetrantes, que comprometen el diafragma, se encuentran localizadas en el rea toracoabdominal; por lo tanto, a cualquier paciente con herida penetrante en sta zona, debemos tener la sospecha de lesin diafragmtica con lesiones asociadas de rganos intraabdominales y torcicos.

Los accidentes automovilsticos son la causa ms comn de lesin traumtica cerrada de diafragma, como consecuencia directa de la desaceleracin sbita producida por el cinturn de seguridad, las cadas y los traumas contusos abdominales son otras de las causas descritas.

En todos stos casos existe como norma un aumento sbito de la presin abdominal, con aumento del gradiente de presin toracoabdominal, que conlleva a la ruptura diafragmtica. Los fragmentos costales, en el trauma cerrado, al desplazarse hacia la regin interna, pueden tambin lesionar el diafragma.

La sintomatologa de los pacientes con heridas en regin toracoabdominal, est dada principalmente por las lesiones asociadas, ms que por la sintomatologa resultante de la lesin diafragmtica en s; debe tenerse un alto ndice de sospecha para poder diagnosticarla. El examen fsico puede ser normal en el 20-45% de los pacientes con lesin diafragmtica.

Las heridas diafragmticas por arma punzocortante y por arma de fuego, generalmente son pequeas, entre 1-3 cm de longitud y slo producen hernias diafragmticas agudas en el 6.5% de los casos. Los traumas cerrados toracoabdominales son los que ms frecuentemente producen hernias diafragmticas agudas, con paso de rganos abdominales al trax y produccin de sndrome de dificultad respiratoria aguda.

La radiografa de trax es inespecfica para el diagnstico de lesiones diafragmticas. En 20-50% de los pacientes con heridas diafragmticas las radiografas son normales y solo se utilizan para valorar los estados patolgicos asociados, como el hemotrax, neumotrax, neumoperitoneo, ensanchamiento mediastinal, fracturas costales y localizacin de cuerpos extraos.

Otros mtodos utilizados, para tratar de confirmar el diagnstico preoperatorio de lesin diafragmtica, son: La tomografa axial computarizada, el ultrasonido, la SEGD, la gamagrafa, el neumoperitoneo inducido y el lavado peritoneal, con los cules no se ha logrado obtener resultados aceptables, para corroborar descartar la presencia de lesin diafragmtica.

Se recomienda realizar toracoscopa videotoracoscopa, en pacientes con sospecha razonada de herida diafragmtica, para visualizar adecuadamente el espacio pleural, el pulmn y el saco pericrdico, con el fin de hacer diagnstico y realizar procedimientos teraputicos.

Cuando se hace el diagnstico de lesin de diafragma, en su fase aguda, el paciente debe ser intervenido quirrgicamente. Se recomienda la laparotoma por la facilidad de abordar el diafragma y las lesiones asociadas.

Cuando el diagnstico, de lesin diafragmtica de hernia concomitante, se hace en una fase tarda, se recomienda la toracotoma para su correccin.

TRAUMA DE LA RQUEA Y DE LOS BRONQUIOS.

Las lesiones traqueobronquiales por trauma cerrado penetrante suelen estar asociadas, en razn de su proximidad anatmica, a lesiones de esfago, grandes vasos, pulmn y corazn. La mayora de los pacientes con lesiones significativas de la va area mueren en el sitio del accidente como consecuencia de aspiracin de sangre hemorragia intrapulmonar.

Las lesiones no reconocidas se manifiestan tardamente por estenosis y granulomas que producen atelectasias e infecciones recurrentes del segmento pulmonar distal.

Las lesiones de trquea y bronquios se producen por los mismos mecanismos descritos para el trauma de trax en general.

Generalmente la ruptura es transversa, pero puede ser longitudinal compleja con compromiso en ms de un sitio. Un alto porcentaje (80%) de las lesiones traqueobronquiales, por trauma cerrado, ocurren dentro de una distancia no mayor de 2.5 cms., de la carina.

El cuadro clnico de pacientes con lesin traqueobronquial puede variar entre extremos; desde una severa inestabilidad respiratoria y hemodinmica, con gran enfisema, hasta pacientes virtualmente asintomticos.

Las manifestaciones clnicas dependen del mecanismo del trauma, del tamao de la lesin, del nivel de la lesin y de la comunicacin no de sta con el espacio pleural. Cuando hay tal comunicacin, el neumotrax puede producir colapso pulmonar total, fuga permanente de aire a travs del sello de agua, fracaso en el intento de reexpansin pulmonar y empeoramiento de la disnea con la succin del hemitrax comprometido.

Si no hay comunicacin con la cavidad pleural, se presenta neumomediastino y enfisema subcutneo. El enfisema subcutneo aparece en la fosa supraclavicular cuando la pleura est indemne en el sitio de la lesin penetrante desde donde puede generalizarse. Dependiendo del sitio puede encontrarse neumotrax con sin neumomediastino neumomediastino solo. La hemoptisis es frecuente.

Las lesiones inadvertidas pueden cicatrizar y manifestarse tardamente por atelectasias por bronquiectasias e infeccin pulmonar.

Se requiere un alto ndice de sospecha para diagnosticar lesiones del rbol traqueobronquial, generalmente son descubiertas en salas de ciruga, porque las lesiones asociadas alteran su presentacin. Los rayos X de trax presentan anormalidades hasta en un 90% de los pacientes, en el momento del ingreso; son frecuentes el neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo, derrame pleural la combinacin de stos hallazgos. El signo del pulmn cado, indica seccin del bronquio principal y se caracteriza por presentar, en la radiografa de trax, el pice pulmonar a la altura del hilio.

El valor de la tomografa axial computarizada en el diagnstico de lesiones traqueobronquiales est por establecerse.

Se recomienda practicar broncoscopa a todos los pacientes a quienes se les sospeche lesin traqueobronquial. Es confirmatoria del diagnstico, facilita la intubacin y permite planear la reconstruccin. En casos especiales puede recurrirse a la broncografa.

Respecto al tratamiento el control de la va area es el aspecto ms importante. El manejo operatorio depende del tipo, tamao y sitio de la lesin. El manejo conservador, con sola intubacin, est indicado en pequeas lesiones sin prdida de tejido con bordes en contacto y alineados, diagnosticadas por broncoscopa; la intubacin se mantiene, con el manguito inflado distal a la lesin, por 24-48 horas, tiempo en el cual debe sellarse la herida.

RUPTURA ESOFGICA.

Las perforaciones esofgicas en sus segmentos cervical, torcico y abdominal son consecuencia del trauma penetrante, y del trauma cerrado con menor frecuencia. El mayor nmero de lesiones por trauma penetrante se encuentra en el esfago cervical.

El trauma cerrado usualmente compromete el esfago distal.

Las rupturas esofgicas se asocian frecuentemente con lesiones de la trquea.

El sitio de la lesin y el tiempo transcurrido determinan las manifestaciones clnicas. El dolor es un sntoma prominente; puede ser de localizacin abdominal, torcico cervical, dependiendo del segmento comprometido. El paciente puede presentar fiebre, disfagia, disfona insuficiencia respiratoria; en las perforaciones del esfago torcico puede encontrarse enfisema subcutneo en el cuello auscultarse un chasquido torcico.

Los hallazgos frecuentes en las radiografas de trax incluyen: enfisema cervical, ampliacin de la distancia entre la trquea y las vrtebras, neumomediastino, ensanchamiento mediastinal, neumotrax, hidrotrax hidroneumotrax.

Las perforaciones esofgicas se sospechan al analizar el cuadro clnico y los resultados de los estudios radiolgicos; adems, de la proximidad de las lesiones de los trayectos de los proyectiles con el rgano. En stas circunstancias se recomienda realizar un esofagograma, preferiblemente con medio de contraste hidrosoluble y si ste es negativo, repetirlo con medio no absorbible. El esofagograma puede dar resultados falsos negativos. Cuando las condiciones del paciente no permiten la toma de radiografas con medio de contraste cuando se sospecha un falso negativo, se debe realizar una endoscopia. stos exmenes se complementan y su combinacin puede aumentar la sensibilidad diagnstica.

El tratamiento de la perforacin esofgica debe iniciarse lo ms pronto posible despus del diagnstico.

Las lesiones del esfago torcico conllevan alto riesgo de mortalidad.

FRACTURAS COSTALES.

El espectro de las fracturas costales puede ir desde la fractura simple, donde solamente est comprometido un arco costal, sin desplazamiento; a las fracturas complejas, conminutas de varios arcos costales. La fractura de una costilla, por s misma, puede no ser un problema pero es un indicador de posible lesin subyacente de los rganos contenidos dentro de la caja torcica.

El diagnstico de las fracturas costales se basa en los hallazgos clnicos y en los hallazgos radiolgicos. Se calcula que aproximadamente el 50% de las fracturas costales no son visualizadas en la radiografa inicial de trax. Sin embargo, el examen fsico detecta la mayora de las fracturas costales en los pacientes conscientes.

El dolor limitado y producido por palpacin directa en el sitio de la posible fractura demarca claramente el rea especfica y con frecuencia el nmero de arcos costales comprometidos. Siempre se debe pensar en la posibilidad de que las fracturas costales produzcan laceraciones del pulmn subyacente, del hgado del bazo.

La meta del tratamiento de las fracturas costales es aliviar el dolor y promover una ventilacin adecuada. El tratamiento de las fracturas simples generalmente solo requiere analgsicos orales. Si los analgsicos, orales parenterales no son efectivos, los bloqueos intercostales pueden proporcionar alivio inmediato aunque de corta duracin. Cuando se presentan fracturas mltiples, la analgesia peridural es una buena alternativa.

ABDOMEN AGUDO

El trmino Abdomen Agudo denota cualquier trastorno sbito, espontneo y no traumtico cuya principal manifestacin es dolor en rea abdominal, y por el cual una operacin urgente puede ser necesaria.

El abordaje del paciente con abdomen agudo debe ser ordenado y consecutivo. La historia y el examen fsico deben sugerir la causa probable y guiar el estudio diagnstico de eleccin.

El sntoma cardinal, es el dolor abdominal, el que se deber de estudiar exhaustivamente. Conviene recordar los tipos de dolor, su origen y su manera de transmisin al sistema nervioso, diferencindose en dolor superficial y dolor profundo, ste ltimo subdividido en profundo visceral y profundo no visceral. La va sensorial general por diferentes caminos llega a una estacin central que es el tlamo, en su ncleo ventral lateral posterior y puede de aqu, extenderse o no a la corteza cerebral para hacerse plenamente conciente.

A cualquier tipo de dolor se le investigar su manera de presentacin, carcter, intensidad, localizacin, irradiacin, relacin con eventos fisiolgicos y con aquellas condiciones que lo exacerban. Es importante determinar la ritmicidad o periodicidad. Enseguida se estudiarn los sntomas acompaantes, como nausea, vmito, diarrea, constipacin, fiebre, calosfro, diaforesis, mareos, cefalea, pirosis, regurgitacin, astenia, anorexia, etc.

La exploracin fsica es consecutiva a la historia y estudio de los sntomas, poniendo atencin desde la inspeccin, donde podremos encontrar datos valiosos, como la fascies, temperatura, coloracin de los tagumentos, estado de hidratacin, hallazgos en otras regiones del cuerpo, vecinas o distantes del abdomen y en ste la exploracin incluir: inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin, tratando de seguir ese orden especfico; as podemos obtener informacin sobre la localizacin del dolor, su punto de mxima intensidad, coloracin cutnea especfica, como el signo de Cullen o el de Gray-Turner; la presencia de resistencia muscular o rigidez, as como masas o plastrones, el fenmeno de rebote, la presencia de transmisin de onda que sugiere lquido intraperitoneal; en la percusin, el timpanismo de la distensin abdominal, la prdida de matidez heptica por probable aire libre subdiafragmtico matidez cambiante de la ascitis. En la auscultacin la calidad de los ruidos intestinales, su presencia o ausencia, disminucin o aumento de frecuencia o intensidad y el cambio de timbre, como el sonido metlico de la obstruccin intestinal mecnica, los soplos de los aneurismas o estenosis articas o renales.

El examen rectal, es indispensable, donde se puede detectar dolor, masas u ocupacin del fondo de saco de Douglas, as como tumores de prstata y anorecto.

En la mujer, el tacto vaginal permitir evaluar dolor, masas anexiales, aumento de tamao de los rganos plvicos, ovarios, tero, etc., as como tumoraciones o infiltraciones del tabique rectovaginal.

Aunque la sensacin del dolor es subjetiva y la transmisin e irradiacin difiere de individuo a individuo, existen ciertos patrones de dolor que por su localizacin obligan a pensar en padecimientos especficos, sin embargo como es de imaginarse existe un mayor o menor grado de imbricacin.

Existe un conjunto bsico de pruebas de laboratorio que servirn como auxiliares diagnsticos en este tipo de enfermos, incluyen biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina, amilasa srica, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y electrolitos sricos, a los cuales se pueden agregar determinaciones especficas.

En los estudios de gabinete contamos con radiografas de trax y abdomen simples, el ultrasonido tanto abdominal como plvico o vaginal, el lavado peritoneal y en algunos casos seleccionados la tomografa axial computada y la laparoscopia; sigue habiendo un nmero no despreciable de casos que obligan a llevar al paciente a una laparotoma para llegar a un diagnstico o excluirlo.

De acuerdo a la manera de inicio del cuadro, tendremos aquellos de inicio brusco que incluyen. Perforaciones, roturas, torsiones, hemorragias o infartos; los de inicio rpido que comprenden inflamaciones y obstrucciones de estructuras tubulares. En pases o regiones tendremos la obligacin de pensar en etiologas raras en otras latitudes.

Existen muchos causas de dolor abdominal que simulan abdomen agudo, cuyo tratamiento no es quirrgico y en algunos casos la intervencin innecesaria podra ser perjudicial para el enfermo. Estas causas incluyen: trastornos endocrinos, enfermedades infecciosas, enfermedades por hipersensibilidad, intoxicaciones y envenenamientos, as como enfermedades hematolgicas.

Una vez determinado que nuestro paciente tiene un sndrome abdominal agudo, el tratamiento debe ser instituido rpidamente y ser quirrgico la mayora de las veces. El manejo inicial adecuado de estos enfermos incluye en equilibrio hidroelctrolitico y acidobsico, antibiticos, medicamentos antisecretores, as como el uso de sondas y catteres para monitorizacin y sostn de los sistemas bsicos de funcionamiento del organismo. El tratamiento quirrgico depender especficamente de la causa subyacente del sndrome.

CASO CLINICO

Paciente masculino de 68 aos de edad, hipertenso controlado con Captopril. Obeso, con dolor abdominal de 24 horas de evolucin, al principio vago y generalizado y despus localizado en el cuadrante inferior izquierdo.

El dolor aumenta con la deambulacin y con los movimientos intestinales.

Desde hace tres das refiere estreimiento, dificultad para canalizar gases y ligera distensin abdominal, febrcula nausea sin vmito.

En la exploracin fsica su TA es 140/100, su FC 84 x , FR 18 x, temperatura 38C. Existe dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen con resistencia muscular, Rebote localizado en dicha rea y peristaltismo conservado.

APENDICITIS AGUDA

La Apendicitis Aguda constituye la primer causa de ciruga abdominal de urgencia. Puede presentarse en cualquier poca de la vida, siendo ms frecuente durante la adolescencia y la juventud, en sta etapa es ms frecuente en el hombre que en la mujer (3 a 2).

El apndice ileocecal es el nico rgano del cuerpo que no tiene una posicin anatmicamente constante, esto explica la variabilidad en la presentacin clnica del apendicitis. La localizacin ms frecuente es la retrocecal.

El conocimiento de la fisiopatologa de la apendicitis aguda es indispensable para explicarnos los fenmenos que suceden en la progresin del cuadro clnico. El evento inicial es la obstruccin de la luz ocasionada la mayora de las veces por hiperplasia linfoide, fecalitos, cuerpos extraos y ocasionalmente tumores como son los carcinoides, es pues una forma localizada de obstruccin intestinal.

Cualquiera que sea la causa, origina que se acumule moco en la luz, el cual es contaminado por grmenes fecales que proliferan y lo convierten en pus. La pared del apndice no es elstica, por lo que ocurre obstruccin linftica y edema, esta etapa se manifiesta clnicamente como un dolor vago, impreciso en epi o mesogastrio de tipo visceral. El aumento de la presin intraluminal afecta luego a la circulacin venosa, ocasionando trombosis, supuracin y diseminacin bacteriana atravs de la pared. En este momento la serosa inflamada entra en contacto con el peritoneo parietal, ocasionando el caracterstico dolor en el cuadrante inferior derecho, de tipo somtico, bien localizado. Finalmente aparece el compromiso arterial, ocasionando reas de gangrena, estas reas necrticas se pueden romper por la presin, generando apendicitis perforada y el derrame de material purulento a la cavidad peritoneal, si las defensas son suficientes se limitar el proceso, formando una peritonitis localizada o absceso apendicular, de otra manera el resultado es una peritonitis generalizada.

El sntoma cardinal es el dolor modificado segn se vio anteriormente, otro sntoma tpico es la hiporexia, cuya ausencia puede poner en duda el diagnstico, adems nusea y vmito en una o dos ocasiones. La exploracin fsica revela dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho y en el punto de Mc Burney, hiperestesia y/o sensibilidad de rebote referida. El signo de rebote es clsico para demostrar inflamacin peritoneal, pero necesita una pared elstica para su realizacin, en ocasiones la resistencia muscular exagerada puede tornarlo dudoso o negativo. La taquicardia y la fiebre son fenmenos que aparecen tardamente y estn en relacin con la aparicin de complicaciones. El diagnstico de apendicitis aguda es eminentemente clnico. Los exmenes de laboratorio ayudan a confirmarlo y adems para conocer mejor el estado general del paciente, pero una cuenta blanca dentro de los lmites normales no la descarta. Las placas de abdomen solo se indican cuando existen dudas diagnsticas y no para confirmarlo, ya que en las etapas iniciales son normales la mayora de las veces.

El diagnstico diferencial se hace con mltiples patologas, tanto intra como extra-abdominales , considerndose tanto la edad como el sexo, as en los nios la adenitis mesentrica, la intusucepcin y la neumona basal derecha pueden simularlo; en mujeres los padecimiento ginecolgicos y en los ancianos el infarto agudo de miocardio, la colecistitis o una lcera pptica perforada pueden en ocasiones confundirse.

Una vez que se elabora el diagnstico debe de iniciarse la proteccin antibitica con un antimicrobiano de amplio espectro, por ejemplo una cefalosporina. Si el individuo es alrgico o se piensa que la apendicitis est complicada se usar un aminoglicosido en combinacin con metronidazol, debido a la coexistencia de grmenes gram positivos y negativos, as como anaerobios, en especial bacteroides como parte de la flora bacteriana responsable. Se iniciar la administracin de soluciones parenterales, de preferencia Hartmann para restablecer volumen, adems se proporcionarn analgsicos. La decisin de continuar con antibiticos en el postoperatorio depender de los hallazgos. Aunque la mortalidad ha disminuido considerablemente en el curso del tiempo, la morbilidad sigue siendo relativamente alta y la principal complicacin es la formacin de un absceso de pared, seguido por la obstruccin intestinal por adherencias.

El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico, debindose efectuar la intervencin de manera oportuna. En algunas ocasiones cuando el diagnstico sea retardado y se esta en presencia de un absceso apendicular, se efectuara el drenaje de este de manera percutanea guiado por ultrasonido o topografa, concomitantemente con el tratamiento antibitico, para posteriormente cuatro a seis meses despus llevar a cabo la apendicectoma que se le denomina de intervalo.

La apendicectoma puede ser realizada de la manera tradicional o por la va laparoscpica, aunque lo ms importante seguir siendo lo oportuno de la intervencin.

En conclusin la apendicitis aguda amerita de un diagnstico y tratamiento quirrgico oportuno. Es aqu donde la habilidad y conocimiento clnico del mdico es fundamental para identificarla y tratarla oportunamente evitando su elevada morbilidad.

OBSTRUCCION INTESTINAL

DEFINICION

La obstruccin del intestino se define como el bloqueo parcial completo del paso adecuado del contenido del intestino a sitios distales del tubo digestivo.

Puede ser una obstruccin simple, donde el principal efecto fisiopatolgico es el trastorno hidroelectroltico ser una obstruccin estrangulada donde hay alteracin del flujo sanguneo intestinal con la consecuente toxicidad y estado de choque.

ETIOLOGIA

Causas extrnsecas: Adherencias post quirrgicas, incarceracin de segmento intestinal a travs de algn defecto de pared abdominal (hernias de pared), tumores en cavidad abdominal que ocasionan compresin extrnseca, adherencias post radiacin en pacientes con cncer, problemas inflamatorios no intestinales, abscesos intraabdominales.

Estas causas son las ms frecuentes.

Causas intraluminales: La ingestin de cuerpos extraos en pacientes peditricos, la migracin de un clculo biliar por erosin de la vescula a la luz intestinal, con impactacin distal del clculo y obstruccin (ileo biliar), la ingestin crnica de cuerpos extraos en pacientes psiquitricos nios (bezoares). Las anteriores son causa poco frecuente de obstruccin.

Causas intrnsecas: Son las limitadas a la pared del intestino como tumores benignos malignos de tubo digestivo, hematomas en pacientes con trauma abdominal contuso, estrecheces producto de inflamacin crnica (CUCI enfermedad de Crohn), Procesos inflamatorios agudos como diverticulitis.

Ileo: Es el trastorno funcional, no mecnico, producido por reflejo ante problemas como alteraciones metablicas electrolticas, procesos inflamatorios intraabdominales como apendicitis, colecistitis, abscesos intraabdominales, trombosis mesentrica.

FISIOPATOLOGIA

El intestino proximal al sitio de obstruccin se distiende con aire y gas. El aumento resultante de la presin intraluminal estimula la secrecin intestinal y reduce la absorcin de agua, lo cual representa un secuestro de lquido en un tercer espacio. Acompaando a ste secuestro se agrega vmito reflejo por distensin intestinal, que agrava la prdida de lquido intravascular llevando a hipovolemia. Cuando la hipovolemia se perpeta condiciona falla multiorgnica que llevar finalmente a la muerte del paciente.

La obstruccin intestinal estrangulada sucede cuando hay compromiso del aporte sanguneo al asa afectada. En etapa inicial el drenaje venoso se compromete produciendo congestin de la pared intestinal y exudado sanguinolento hacia la luz intestinal y hacia cavidad peritoneal. Eventualmente hay compromiso arterial con la consecuente necrosis y perforacin. El lquido derramado es una mezcla txica de bacterias, productos bacterianos, tejido necrtico y sangre, el cual entra en la circulacin por va linftica por absorcin peritoneal, llevando al paciente a un estado de choque sptico.

Las complicaciones pulmonares complican con frecuencia al paciente con obstruccin, principalmente en el paciente anciano, condicionadas por elevacin de los hemidiafragmas que producen restriccin pulmonar y atelectasias.

DIAGNOSTICO.

DOLOR. Inicialmente clico, principalmente localizado en regin peri umbilical. En obstruccin baja el dolor se localiza en la parte baja del abdomen tambin clico.

Cuando el dolor es persistente muy intenso puede significar la presencia de isquemia perforacin.

NAUSEA Y VOMITO. La obstruccin proximal del tubo digestivo produce vmito persistente, es de aspecto bilioso verde claro. En las obstrucciones distales el vmito es menos frecuente y puede ser de aspecto verde oscuro fecaloide.

DISTENSION. Entre mas proximal sea la obstruccin intestinal la distensin abdominal es menos marcada. Obstrucciones colnicas producen distensin abdominal importante.

EXPLORACION.

Deshidratacin es el hallazgo fsico mas frecuente, debido a prdidas de lquido por las vas mencionadas en la fisiopatologa, manifestada por sequedad de mucosas, taquicardia, prdida de la turgencia de la piel e hipotensin arterial.

En pacientes con obstruccin de intestino delgado puede haber distensin leve a moderada, mientras que en la obstruccin colnica puede haber distensin abdominal marcada.

La inspeccin, adems de apreciar el grado de distensin, nos permite evaluar si hay cicatrices quirrgicas principalmente en hemi abdomen inferior. La presencia de hernias de pared abdominal puede sugerir la causa de obstruccin.

Los ruidos peristlticos, en etapas iniciales de la obstruccin suelen ser enrgicos en un intento por vencer la obstruccin, posteriormente sobreviene la fatiga muscular y el silencio abdominal en etapas tardas. En el leo la caracterstica fundamental es la ausencia de peristalsis desde el comienzo de la enfermedad.

La palpacin abdominal nos muestra la presencia de masas que sugieran la presencia de tumoracin abscesos causantes de la obstruccin. La presencia de datos de irritacin peritoneal dolor abdominal intenso nos sugiere la presencia de estrangulacin de asa intestinal que obliga a la exploracin quirrgica inmediata.

EXMENES DE LABORATORIO.

En biometra hemtica encontramos elevacin de hematocrito, leucocitosis, producto inicialmente de hemoconcentracin por la deshidratacin que al ingreso caracteriza a stos pacientes.

Elevacin de azoados habitualmente acompaa al cuadro clnico. La gasometra nos muestra acidosis metablica hasta que se establezca la reanimacin del paciente.

RADIOLOGA.

Radiologa simple nos muestra distensin de asas de intestino delgado con la imagen de niveles hidroaereos. La diferencia radiolgica entre asas distendidas de delgado y de colon es que el intestino delgado tiene vlvulas conniventes y el colon muestra acodamientos llamados haustras.

La distensin de un segmento determinado nos sugiere el nivel de obstruccin.

La presencia de gas intraperitoneal indica perforacin intestinal secundaria a estrangulacin y gangrena.

La radiografa simple nos puede mostrar opacidades sugestivas de clculos que han migrado y obstruido el intestino (ileo biliar).

ESTUDIOS CONTRASTADOS.

El trnsito intestinal nos ayuda a diferenciar entre una obstruccin funcional de una mecnica y una obstruccin parcial de una completa.

Los estudios contrastados del colon estn indicados para determinar la causa de obstruccin colnica.

TAC abdominal nos ayuda a determinar la naturaleza de una masa abdominal, adems de extensin de la enfermedad en casos de cncer.

TRATAMIENTO

El manejo del paciente obstruido comprende dos etapas importantes.

Manejo conservador.

Implica la reanimacin inicial con soluciones cristaloides, correccin del estado hidroelectroltico, monitoreo de presin venosa central en pacientes extremos de la vida, monitoreo del gasto urinario como reflejo de la efectividad de la reanimacin.

La instalacin de sonda nasogstrica ayuda a aliviar la distensin, vomito y el dolor secundario a la distensin.

En pacientes con obstruccin por adherencias leo, el manejo conservador puede prolongarse durante ms de 48 horas, sin embargo, la presencia de dolor abdominal persistente, taquicardia, fiebre, datos de irritacin peritoneal (con un manejo conservador adecuado) est obligada la exploracin quirrgica.

En obstruccin mecnica secundario a causas evidentes (hernias, tumores, leo biliar, estrangulacin del asa intestinal) posterior a la reanimacin del paciente deber darse tratamiento quirrgico.

El tratamiento quirrgico depender de la causa de la obstruccin intestinal (Resecciones, liberacin de adherencias, derivaciones del trnsito intestinal, etc.).

COLECISTITIS AGUDA

CONCEPTO Y ETIOPATOGENIA.

Es una Inflamacin aguda de la pared vesicular manifestada por dolor en hipocondrio derecho, de ms de 24 horas de duracin y que se asocia con resistencia abdominal y fiebre de ms de 37,5C.

En 90% al 95% de los casos aparece como complicacin de una colelitiasis (colecistitis aguda litisica). En los restantes se produce en ausencia de clculos (colecistitis aguda alitisica). sta ltima forma se presenta preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en unidades de cuidados intensivos por politraumatismos, quemaduras, insuficiencia cardiaca renal por sepsis, con nutricin parenteral, respiracin asistida politransfundidos. En algunos casos, en especial diabticos, inmunodeficientes nios, se origina como consecuencia de una infeccin primaria por Clostridium, Escherichia coli o Salmonella typhi.

Las colecistitis litisicas se producen como consecuencia de la obstruccin del cstico por un clculo en presencia de bilis sobresaturada.

Se supone que los microcristales de colesterol y las sales biliares lesionan la mucosa vesicular y que ello favorece la invasin bacteriana y la activacin de la fosfolipasa A2. sta ltima libera cido araquidnico y lisolecitina de los fosfolpidos. Mientras que la lisolecitina es citotxica y aumenta la lesin de la mucosa, el cido araquidnico origina prostaglandinas, las cuales actan como proinflamatorios, aumentan la secrecin de agua y favorecen la distensin vesicular. El aumento de presin dentro de la vescula dificulta el flujo de sangre a travs de sus paredes, lo que provoca su necrosis (gangrena vesicular) y perforacin (10%).

Consecuencias de esto ltimo son:

1) Peritonitis local generalizada,

2) Absceso local

3) Fstula colecistoentrica (0.1-0.2%).

La infeccin bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el momento de la ciruga se logran cultivos positivos slo en el 50% al 70% de los casos. A pesar de ello, esta sobreinfeccin puede condicionar la formacin de un empiema vesicular (2.5%), en especial en los ancianos y en los diabticos.

Los microorganismos que ms comnmente se descubren son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y Enterobacter spp. En los casos ms graves pueden encontrarse tambin anaerobios, tales como el Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis Pseudomonas. La Salmonella typhi se descubre en ancianos, diabticos y portadores de litiasis biliar. En casos raros, preferentemente tambin ancianos y diabticos, se originan colecistitis enfisematosas. Los microorganismos implicados en sta forma de colecistitis son los Clostridium spp. (45%) y, eventualmente, Estreptococos anaerobios y E.coli (33%).

La fisiopatologa de las colecistitis alitisicas es an ms oscura, pero probablemente es multifactorial. La isquemia originada durante los periodos hipotensivos puede condicionar algunos casos, en especial en ancianos. En los politraumatizados, as como en los sometidos a ciruga muy agresiva y en los tratados con frmacos inotrpicos por hipotensin arterial, el aumento del tono vascular pudiera jugar un papel patognico.

En otros casos se ha atribudo a una hipersensibilidad a los antibiticos, en otros a la estasis biliar determinada por el ayuno prolongado, la alimentacin parenteral, el aumento de la viscosidad biliar (transfusiones masivas, deshidratacin) el espasmo del esfnter de Oddi (analgsicos opiceos).

Tambin en stos casos se supone que la litogenicidad de la bilis juega un papel importante. La infeccin bacteriana es, en general, secundaria, pero, cuando se produce, favorece la formacin de una colecistitis gangrenosa (50%) enfisematosa.

CUADRO CLNICO.

La colecistitis aguda se manifiesta por dolor constante, clico no clico, de presentacin aguda, localizado en epigastrio hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado hacia la espalda, de ms de 24 horas de duracin, acompaado de nuseas, vmitos y fiebre (80%) de 37.5C a 38.5C.

La mayora de los pacientes tiene historia de clicos previos. La palpacin abdominal descubre hipersensibilidad en el hipocondrio derecho, positividad del signo de Murphy y resistencia muscular en esa zona (50%). En algunos casos (20%) se palpa la vescula, lo cual es patognomnico. ste cuadro puede ser difcil de reconocer en pacientes en situacin crtica. An en las colecistitis agudas no complicadas es frecuente el hallazgo de una ligera leucocitosis y que las tasas sricas de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa estn 2 a 3 veces por encima de lo normal. Todo sto puede ocurrir en ausencia de coledocolitiasis de pancreatitis. Ascensos superiores a los indicados deben sugerir la existencia de obstruccin biliar, colangitis ascendente , eventualmente, de pancreatitis.

El cuadro clnico de las colecistitis agudas complicadas puede ser idntico al que originan las no complicadas, por lo que el diagnstico frecuentemente se hace durante la ciruga se sospecha por cambios descubiertos con alguna tcnica de imagen. En algunos casos existen signos que indican la gravedad del proceso y la existencia de complicaciones supurativas (vescula palpable, fiebre mayor de 39C, escalofros, adinamia y leucocitosis superior a 14.000/mm 3 , inestabilidad hemodinmica). La perforacin con peritonitis generalizada se sospecha ante la presencia de signos de irritacin peritoneal difusa, taquicardia, taquipnea, acidosis metablica, hipotensin, shock, distensin abdominal el hallazgo de lquido perivesicular abdominal mediante ultrasonografa. La formacin de una fstula colecistoentrica debe seguirse del cese de toda la sintomatologa, por lo que su hallazgo puede ser casual por la presencia de aire en las vas biliares por el paso a stas de contraste radiolgico. En algunos casos origina episodios de colangitis aguda (fstulas biliocolnicas) mal absorcin intestinal diarrea. En caso de empiema vesicular no suele faltar el dolor en hipocondrio derecho, la leucocitosis ni las alteraciones de la funcin heptica.

Sin embargo, la fiebre la masa abdominal se hallan slo en la mitad de los casos.

DIAGNSTICO.

1) Sospecha clnica. El cuadro clnico descrito debe sugerir la existencia de una colecistitis aguda, pero ese cuadro se debe diferenciar del causado por lceras ppticas perforadas, apendicitis aguda, obstruccin intestinal, pancreatitis agudas, clico renal biliar, colangitis aguda bacteriana, pielonefritis, hepatitis aguda, hgado congestivo, angina de pecho, infarto de miocardio, rotura de aneurisma artico, tumores abscesos hepticos, herpes zoster y sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, entre otras.

En los pacientes crticos, sedados, obnubilados en coma, ingresados en unidades de cuidados intensivos, puede ser difcil la identificacin del cuadro clnico tpico. Ello contribuye a retrasar el diagnstico y a elevar la mortalidad de stos pacientes (30%-50%). Por sta dificultad se debe sospechar la existencia de una colecistitis aguda cuando en un paciente con esas caractersticas se encuentra fiebre de etiologa desconocida, sepsis, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, aumento de la tasa de fosfatasa alcalina resistencia a la insulina sin una causa obvia.

2) Radiografa simple de abdomen. Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo (perforacin de vsceras huecas, obstruccin intestinal) de complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular en las vas biliares).

3) Ultrasonografa. Aunque no existen signos especficos de colecistitis aguda, sta exploracin es de gran valor diagnstico. Se consideran criterios mayores de sta enfermedad:

Clculo en el cuello vesicular en el cstico (difcil de reconocer).

Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mms) y por la presencia de una banda intermedia, contnua focal, hiperecognica. Es ms especfico si aparece en la cara anterior.

Gas intramural en forma de reas muy reflexgenas con sombra posterior.

Dolor selectivo a la presin sobre la vescula (signo de Murphy por Ultrasonido).

Son criterios menores de colecistitis aguda:

Presencia de clculos en la vescula.

Engrosamiento de la pared vesicular (>4mms).

Lquido perivesicular, en ausencia de ascitis.

Ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina mucosa desprendida.

Dilatacin vesicular (>5 cms.).

Forma esfrica.

Los criterios menores se pueden hallar en muchas otras enfermedades.

La trada: litiasis, Murphy ecogrfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda. El lquido perivesicular, las membranas intraluminales y el engrosamiento irregular de las paredes con halo hiperecognico en su espesor deben sugerir la existencia de gangrena vesicular. El hallazgo de sombras mal definidas que proceden de la pared vesicular sugiere el diagnstico de colecistitis enfisematosa.

4) Gamagrafa de las vas biliares con derivados del cido imi-nodiactico (HIDA, DISIDA, PIPIDA) marcados con 99m Tc. Es una tcnica sensible y especfica en la evaluacin de los pacientes con sospecha de colecistitis aguda. La visualizacin de la vescula una hora tras la inyeccin del medio excluye el diagnstico de colecistitis aguda. Esa imagen vesicular no debe confundirse con la originada por los divertculos del duodeno por la retencin del radioistopo en la porcin proximal del cstico.

La ausencia de imagen vesicular en presencia de imagen del coldoco y del duodeno a las cuatro horas apoya el diagnstico, pero existen falsos positivos en casos de ayuno de ms de 36 horas, nutricin parenteral, pancreatitis aguda, agenesia vesicular, colecistitis crnica, hepatopata alcohlica la ingesta de alimentos en las 5 horas previas a la exploracin. La administracin de morfina de colecistoquinina reduce el nmero de falsos positivos y acorta la duracin de la exploracin. La perforacin vesicular puede reconocerse por la presencia del medio fuera de las vas biliares del intestino.

TRATAMIENTO.

TRATAMIENTO MDICO INICIAL.

Ante la sospecha clnica de una colecistitis aguda se debe:

Ordenar el ingreso en el hospital.

Solicitar: Biometra Hemtica, Gasometra, Pruebas de funcionamiento heptico, Amilasa srica, Qumica sangunea, tiempos de coagulacin, Radiografa de Trax, Ultrasonido Hepatobiliar, Electrocardiograma, Gamagrafa Hepatobiliar.

Indicar dieta absoluta.

Colocar sonda nasogstrica que evite el estmulo de la contraccin vesicular, el leo paraltico y la dilatacin gstrica.

Controlar el dolor con analgsicos parenterales.

Administrar sueros salinos guiados por el grado de deshidratacin y la qumica sangunea. Esta medida es especialmente importante en pacientes con colecistitis complicadas, insuficiencia prerrenal inestabilidad hemodinmica.

Aunque la infeccin bacteriana no parece jugar un papel primario en la patogenia de la colecistitis aguda, se aconseja el empleo de antibiticos desde el primer momento, antes de la confirmacin del diagnstico, ya que est demostrado que disminuye las complicaciones supurativas (empiema vesicular, colangitis ascendente) y las infecciosas posquirrgicas. A pesar de la alta frecuencia de las infecciones de las vas biliares, existen pocos estudios prospectivos controlados que permitan recomendar unas pautas concretas de antibiticos. La eleccin del antibitico se suele basar en la gravedad del cuadro clnico, las caractersticas de los pacientes y la flora bacteriana que ms comnmente se halla en cada situacin.

Si el cuadro clnico no es especialmente grave, el paciente se encuentra estable, no es un anciano ni diabtico ni padece alguna otra enfermedad debilitante, se deben administrar antibiticos activos frente a la E.coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter y Enterococcus spp. Son varias las opciones posibles:

Cefalosporinas de tercera generacin.

Amoxicilina/clavulnico.

Asociacin piperacilina con tazobactn. Es la opcin ms empleada en la actualidad.

Cuando existe hipersensibilidad a -lactmicos, los antibiticos antes mencionados se pueden sustituir por quinolonas, principalmente por ciprofloxacino u ofloxacino.

Cuando el cuadro clnico es grave (temperatura >38.5C, ictericia, signos de peritonitis, leucocitosis >14.000/ml, bilirrubina >3 mg/dl, amilasa >500 UI/l, inestabilidad hemodinmica, lquido peritoneal, gas en vescula en su pared, dilatacin de las vas biliares), se trata de un anciano, diabtico existe alguna otra enfermedad debilitante, lo ms probable es que la flora bacteriana biliar sea mixta y que en ella participen microorganismos anaerobios, incluyendo el Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa y el Bacteroides fragilis. En stos casos, las combinaciones de antibiticos antes mencionadas pueden no ser suficientes. En stos casos existen tambin varias opciones:

Asociacin de Piperacilina con tazobactn y aminoglucsido.

Asociacin Imipenem/cilastatina.

En caso de hipersensibilidad a los -lactmicos, se recomienda emplear quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino) asociadas con metronidazol y, eventualmente, con gentamicina.

stos tratamientos antibiticos se deben mantener tras la ciruga durante otros 2 a 7 das, guiados por la evolucin de los parmetros clnicos (fiebre, leucocitosis).

Resultados esperados. Aproximadamente del 70 al 75% de los pacientes responden a ste tratamiento a lo largo de las primeras 24 a 48 horas. Sin embargo, ste tratamiento no elimina la causa de la enfermedad, ni interrumpe los mecanismos que provocan las complicaciones ni evita que la enfermedad se reactive de forma recurrente. Por sta razn, el tratamiento definitivo de ste proceso requiere de la ciruga de otras medidas invasivas.

TRATAMIENTO QUIRRGICO.

Establecido el diagnstico de colecistitis aguda, est indicada la colecistectoma, si bien se debe decidir el momento y la forma.

Colecistectoma de urgencia. Colecistectoma antes de las 72 horas.

Colecistectoma a las 6 a 8 semanas. Tipos de colecistectoma:

Colecistectoma abierta. Resultados esperados. Se puede realizar en el 80 al 90% de los casos y resuelve definitivamente la enfermedad. No obstante, se debe contar con una mortalidad global del 0.5%. Aunque la ciruga realizada en menores de 50 aos es casi nula (0.1%), aumenta al 0.6-3% en los pacientes entre 50 y 70 aos y del 3-7% en mayores de 70 aos. En stos, la colecistectoma realizada con carcter de urgencia puede tener una mortalidad de entre el 14% y el 19%. Si se exploran las vas biliares, la mortalidad se multiplica por 7 u 8, en la mayora de los casos por complicaciones cardiorrespiratorias.

La tasa global de complicaciones tambin depende de la edad y de la exploracin de las vas biliares. Para las edades arriba indicadas, la tasa de complicaciones es del 3%, 6.5% y 14%, respectivamente. Si no se exploran las vas biliares, sa tasa es del 3.6%, pero ascienden al 17% si se exploran. Las complicaciones suelen ser biliares, pulmonares y de la herida quirrgica.

Colecistectoma laparoscpica . Resultados esperados. Es practicable en ms del 95% de los casos, con una tasa de conversin que oscila entre el 5 y el 20%, en la mayora de las ocasiones por adherencias que dificultan la visin. En casos aislados por hemorragia, lesin intestinal de las vas biliares (0.3-0.5%). La mortalidad es mnima(0.01-0.2%) y la morbilidad se sita alrededor del 10%. Se han descrito casos de leo (2.7%), infeccin abdominal (3.2%) y, menos frecuentemente, de infeccin de la herida quirrgica, hemorragia, pancreatitis atelectasia pulmonar. El tiempo operatorio oscila entre los 90 y 150 minutos.

La estancia hospitalaria se reduce a unas horas (0.9 das) y la baja laboral a poco ms de una semana. Por todas stas ventajas, la colecistectoma laparoscpica se ha colocado por delante de la abierta, incluso cuando se trata de colecistitis agudas. Sin embargo, para su realizacin se requiere: la disponibilidad de un cirujano con experiencia demostrada en colecistectoma laparoscpica y capacitado para convertirla en abierta, y ausencia de contraindicaciones (colangitis aguda, peritonitis generalizada, sepsis abdominal, ditesis hemorrgica, embarazo).

Otros tratamientos:

1. Colecistostoma. Colecistostoma abierta.

Colecistostoma percutnea.

Resultados esperados. Tras la colecistotoma se produce una mejora clnica (dolor, fiebre, leucocitosis), en 24 a 48 horas en el 80 al 90% de los casos. Los resultados finales de ambos tipos de colecistostoma son similares, si bien la percutnea es ms sencilla y menos agresiva. A pesar de ello, si la vescula est perforada y es necesario realizar la limpieza peritoneal, se deber elegir la va quirrgica. Si no se dan stas circunstancias la eleccin depender de la experiencia de los equipos implicados en el tratamiento de esos pacientes.

En los ltimos aos se han publicado otras formas de abordar el tratamiento de stos pacientes en condiciones criticas:

1) Prtesis y drenaje del cstico por va endoscpica transpapilar,.

2) Colecistostoma laparoscpica.

3) Minicolecistectoma.

4) Colecistectoma parcial.

Las experiencias publicadas con stas tcnicas son muy reducidas para poder hacer recomendaciones concretas.

LITIASIS BILIAR

La litiasis biliar es una de las enfermedades ms frecuentes de la humanidad y es causa de una elevada morbimortalidad en todo el mundo.

Alrededor de un 12% de la poblacin adulta occidental mediterrnea tiene litiasis biliar, su prevalencia es mayor en la mujer (2:1) y aumenta notablemente con la edad.

Se distinguen dos tipos de litiasis biliar segn su composicin cuya diferenciacin no slo es importante desde el punto de vista epidemiolgico y etiopatognico, sino tambin desde el teraputico. La litiasis de colesterol representa ms del 75% de los clculos en los pases occidentales y el 25% restante est representado por la litiasis pigmentaria constituda casi en su totalidad por sales clcicas de bilirrubina no conjugada. Esta ltima puede a su vez ser de clculos negros u ocres. Los clculos negros se forman fundamentalmente por una secrecin biliar aumentada de bilirrubina no conjugada, se localizan en la vescula, son pequeos y frecuentes en pacientes con cirrosis heptica, alcoholismo crnico y enfermedades hemolticas.

Los clculos ocres se pueden localizar adems en la va biliar y se originan habitualmente como resultado de una infeccin biliar.

COLELITIASIS.

La mayora de los pacientes con colelitiasis no tiene sntomas. La litiasis biliar asintomtica (estado asintomtico) es un proceso benigno con una tasa anual de hacerse sintomtica del 1-2%, una incidencia muy baja de complicaciones y una nula mortalidad. La litiasis biliar sintomtica (estado sintomtico sin complicaciones), se manifiesta habitualmente por sntomas recurrentes siendo el ms caracterstico y til para el diagnstico el dolor clico biliar, que se define como un dolor generalmente intenso, de minutos / horas de duracin, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho y habitualmente acompaado de vmitos. La llamada dispepsia biliar (intolerancia a las grasas, flatulencia, digestiones pesadas, etc.), no es especfica de ste proceso y su desaparicin tras la Colecistectoma es impredecible.

La colelitiasis puede complicarse (estado sintomtico con complicaciones) con una colecistitis aguda, una fstula colecistointestinal, que a su vez puede ser causa de Ileo biliar, una fstula colecisto-coledocociana, sndrome de Mirizzi, una coledocolitiasis que puede ocasionar una pancreatitis biliar y rara vez, con una neoplasia de la vescula.

El Ultrasonido es el procedimiento diagnstico de eleccin con una sensibilidad y especificidad en torno al 95%, que alcanza casi el 100% cuando estn presentes los tres criterios tpicos: focos ecognicos que dejan sombra acstica y que son mviles situndose en posicin declive. La microlitiasis por su pequeo tamao y ausencia de sombra acstica