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INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS

AL PACIENTE:CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

José Miguel Sotoca, Esther Pastor, Maite Martín, Carlos Codina

Servic io de Farmacia ,Hospi ta l C l ín ic (Barcelona)

2.4PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL II

FORMACIÓN CONTINUADA

F U N D A C I O N

P R O M O C I O N M E D I C A

LIBRO 2 / 2 curso 12-04.ok 21/11/05 12:36 Página 126

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1. INTRODUCCIÓN

2. ESTRATEGIAS EDUCATIVAS

3. INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS AL PACIENTE

4. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTODE LOS PACIENTES

5. MÉTODOS DE CÁLCULO DEL CUMPLIMIENTODE LOS PACIENTES

6. INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL MOMENTO DEL ALTA HOSPITALARIA

7. INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS AL PACIENTE VIH CONTRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

8. INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS AL PACIENTEDE ATENCIÓN PRIMARIA

9. ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LA ADHERENCIA

10. CONCLUSIONES

11. BIBLIOGRAFÍA

SUMARIO


1. INTRODUCCIÓN

El incumplimiento terapéuticoconstituye un importante problema desalud pública que impone una fuertecarga económica sobre los sistemassanitarios. Se estima que la falta deadherencia al tratamiento se encuentraentre el 30 y el 60%, y que al menos enel 50% de los pacientes los beneficiospotenciales de la terapia prescrita seven mermados a causa de este incum-plimiento. Por otra parte, es infrecuenteque el fracaso terapéutico se asocie auna falta de adherencia al tratamiento.Los pacientes escasamente informanvoluntariamente al médico sobre sucumplimiento terapéutico, y los profesio-nales sanitarios acostumbran a relacio-nar la falta de respuesta al tratamiento aerrores de diagnóstico, a un régimenterapéutico inadecuado, entre otros.

Es evidente, por tanto, la necesi-dad e importancia de desarrollar progra-mas de educación sanitaria para mejo-rar el cumplimiento terapéutico. La utili-zación de estrategias educativas queaumenten la adherencia al tratamientopermitirán la disminución de la morbili-dad, y a su vez, una reducción de loscostes sanitarios derivados.

Debemos huir del concepto máspaternalista de cumplimento, en el queel profesional sanitario decide qué medi-das son las más adecuadas para elpaciente, y el paciente debe obedecerlas ordenes o instrucciones del profesio-nal sanitario, sin cuestionarlas. En los

últimos años se ha percibido un aleja-miento del concepto tradicional de cum-plimiento hacia un concepto de toma dedecisiones, compartida entre el pacientey el profesional sanitario, orientada aque el individuo adopte voluntariamentela conducta que sea más beneficiosapara su salud. Los pacientes toman suspropias decisiones acerca de su medi-cación en función de sus creencias y dela información de que disponen, adap-tándola a sus circunstancias particula-res. Los profesionales sanitarios debenaprender a contribuir eficazmente a latoma de decisiones de sus pacientes,por ejemplo, adaptando sus consejos demodo que encajen en las creencias yexpectativas existentes de éstos, yteniendo en cuenta las limitacionesimpuestas por la vida diaria de los indivi-duos2.

La implantación de estrategiaseducativas orientadas a mejorar el cum-plimiento deben integrarse en un marcomás amplio que el meramente educati-vo, que englobe objetivos de salud,como la mejora de la calidad de vida delos pacientes, así como de la calidad dela asistencia prestada.

Educación sanitariaPodemos definir a la educación sani-

taria como aquellas combinaciones deexperiencias de aprendizaje planifica-das, sobre conocimientos, actitudes yhabilidades, destinadas a facilitar laadopción voluntaria de comportamientoscon el objetivo final de que el individuo

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6. Audiencia: debemos conocer la pobla-ción a la cual nos dirigimos, tantodesde el punto de vista del tamañocomo sus características demográfi-cas y socioculturales.

7. Ámbito: existen factores relacionadoscon el ámbito en que se desarrolla latécnica educativa que pueden favore-cer su efectividad, como la atenciónintegral, la continuidad asistencial o larelación que se establece entre elpaciente y el profesional sanitario.

8. Efectividad: valorar si la técnica puedecontribuir a lograr los objetivos plante-ados.

Calidad de la intervención

Mullen et al. analizaron en dos metaa-nálisis los factores que podían prever laefectividad de una técnica educativa. Losresultados mostraron que la calidad de latécnica estaba íntimamente relacionadacon su efectividad. Otras variables, comoel tipo de técnica o la duración de la inter-vención, tenían un efecto mucho menorque el esperado8,9.

La calidad de la técnica se fundamenta en5 principios básicos10.

1. Relevancia: la técnica seleccionada sedebe adecuar a los conocimientos, lascreencias, las circunstancias queenvuelvan al paciente, y a las experien-cias previas de éste. Mediante cuestio-narios u otros métodos debe obtenerseesta información y valorarla previamen-te al desarrollo de la intervención.

2. Individualización: los mensajes indivi-dualizados serán mucho más efecti-vos. Es aconsejable utilizar técnicasen las que el paciente puede preguntary se le pueden dar consejos e informa-ción adaptada a sus circunstancias y ala evolución de su enfermedad.

3. Feedback: es conveniente que elpaciente pueda ir monitorizando losbeneficios de su cambio de actitud.

4. Refuerzo: algún tipo de recompensadespués de conseguir el cambio deactitud puede ayudar a que la técnicaempleada sea más efectiva.

5. Facilitación se debe proporcionar alpaciente los medios necesarios paraeste cambio de actitud, así como elimi-nar las barreras que puedan impedirlo.

Métodos unidireccionales y bidireccionales:ventajas e inconvenientes

La metodología utilizada en la comunica-ción con el paciente puede ser unidireccionalo bidireccional. Las ventajas e inconvenien-tes de una y otra se describen en la tabla 1.

Tipos de técnicas educativas

Toda técnica educativa perseguirá 3 obje-tivos básicos:

1. Un cambio de comportamiento (adhe-rencia al tratamiento, modificación delestilo de vida).

2. Un aumento de la información adapta-da a las necesidades específicas delpaciente.

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pueda definir y alcanzar sus propiasmetas en materia de salud3.

El farmacéutico, como especialistaen el medicamento, puede ofrecer todosu bagaje profesional como promotor dela educación sanitaria.

Dentro de la educación sanitaria seencuentran los programas de informa-ción de medicamentos al paciente. Suobjetivo principal es aumentar el gradode conocimiento farmacológico de lostratamientos y aumentar la adherencia adichos tratamientos.

La adherencia es un factor críticonecesario pero no suficiente para eléxito de la terapia farmacológica. LaOMS llama la atención del tema en unode los últimos informes. El hecho de noreconocer la falta de adherencia puedeprovocar que el médico responsablerealice cambios innecesarios en la tera-pia farmacológica como aumentos dedosis o cambio de fármacos debido auna errónea consideración de falta deefectividad.

El resultado de la falta de adherenciaes elevadísimo tanto desde el punto devista humano como económico: es res-ponsable de al menos un 10% del totalde admisiones hospitalarias y supone lapérdida de 20 millones de días trabaja-dos por año. Estos datos suponen unaenorme oportunidad para que el trabajode los farmacéuticos mejore la calidad devida y satisfacción del paciente y el uso ycoste de los servicios sanitarios5. No obs-tante, podemos aumentar la adherenciamediante la educación sanitaria6,7 .

El método a utilizar para informar sedebe adaptar al nivel cultural del pacien-te usando un lenguaje que le sea ase-quible. También debemos asegurarnosde del nivel de comprensión de la infor-mación facilitada.

2. ESTRATEGIAS EDUCATIVAS

Criterios para la selecciónEn la bibliografía podemos encontrar

una gran variedad de técnicas educativasque pretenden incidir sobre el cumplimien-to, pero la selección de una u otra depen-derá de múltiples factores que debenconocerse y valorarse previamente:

1. Tiempo: debe valorarse si se dis-pone del tiempo suficiente paraaplicar la técnica seleccionada.

2. Factibilidad: se debe conocer sise dispone o se pueden conse-guir fácilmente los materialesnecesarios.

3. Eficiencia: se debe valorar si estatécnica es la que puede dar mejorresultado en función del tiempodisponible.

4. Autoconfianza: se debe tener encuenta si los profesionales sani-tarios que aplicarán la técnica sesienten capaces de desarrollaresta actividad, o si deben ser ins-truidos previamente.

5. Motivación personal: los profesio-nales sanitarios que llevarán acabo dicha técnica deben estarmotivados.

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La efectividad de una charla dependeráen parte de la calidad de su presentación. Esconveniente ilustrar la charla con mediosaudiovisuales, ayudarán a una mayor com-prensión y a mantener la atención de laaudiencia.

Para que los pacientes recuerden elcontenido de la charla es conveniente distri-buir hojas resumen o folletos de información.

Los métodos audiovisuales pueden uti-lizarse con audiencias numerosas. Los men-sajes deben presentarse de forma atractiva ydivertida. Su utilidad se basa como métodode ayuda en charlas, dinámica de grupos,técnicas de demostración, etc.

El recurso utilizado más frecuentemen-te en la información a los pacientes sobre sutratamiento, por su fácil elaboración y bajocoste, es el material escrito en forma de folle-tos. El material escrito no debe emplearsecomo sustituto de la comunicación entre elprofesional sanitario y el paciente, sino comoun método de refuerzo de los consejos yrecomendaciones dadas verbalmente.

El lenguaje empleado debe ser de unnivel adecuado a la población a la que vandirigidos, evitando utilizar tecnicismos. Lasfrases deben ser cortas y los mensajes bre-ves y claros. El lenguaje empleado para des-cribir los efectos secundarios no debe seralarmante.

Técnica de dinámica de grupos. Las téc-nicas de dinámica de grupos fueron diseña-das para aumentar los conocimientos y laconfianza del paciente, así como para capa-citarlo en un mejor manejo de la enferme-dad11.

Este tipo de técnicas enriquece elaprendizaje mediante el intercambio de ideasy experiencias. Aumenta la confianza en elpaciente por el clima de solidaridad, coopera-ción, tolerancia y comprensión que se esta-blece.

Técnicas de apoyo familiar. En algunosestudios, al analizar los problemas que impe-dían a los pacientes seguir con el tratamien-to, se constató que la falta de apoyo en elentorno familiar era una hecho constante enmuchos de ellos12.

Esta técnica consiste en implicar aalgún familiar del paciente para que lo esti-mule y lo apoye para seguir con su trata-miento. A pesar de que se obtienen buenosresultados, consume bastante tiempo.

Técnicas de demostración. En muchasocasiones, como en el caso de la utilizaciónde inhaladores, explicarle al paciente cómodebe hacerlo no es suficiente. Esta técnicapermite mostrar al paciente cómo hacer algoen la forma correcta y que practique lo apren-dido.

Entrevista. La entrevista con el pacientedebe plantearse como una negociación.Entendemos por negociar contrastar opinio-nes y alternativas, persuadir y ser persuadi-do, pactar o eximir responsabilidades paraconseguir llegar a un acuerdo. Ahora bien, lacapacidad de negociar no debe confundirsecon la tentación de adoptar una postura com-placiente13.

En todo proceso de negociación debeemplearse una comunicación persuasiva.

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MÉTODOS UNIDIRECCIONALES Y BIDIRECCIONALES : VENTAJAS E INCONVENIENTES

Métodos unidireccionales

El mensaje debe ser claro ysencillo, debido a que elpaciente no puede preguntar.El receptor no hace ningúnesfuerzo para recibir el mensaje.

Permiten llegar a una mayoraudiencia.

El tiempo empleado es menor.

Aumentan conocimientos, pueden informar y sensibilizara grupos y colectivos, pero sólorefuerzan las actitudes previamente adquiridas.

Métodos bidireccionales

El mensaje puede individualizarse,debido a que puede establecerseun diálogo entre el profesionalsanitario y el paciente que permiteaclarar dudas.

Llegan a un grupo de poblaciónmás reducido.

El tiempo puede convertirse en unfactor limitante.

Pueden conseguir cambios decomportamiento.

Tabla 1.

3. Un aumento en la participacióndel paciente en la toma de deci-siones respecto a su salud.

Técnicas de información. Esta técni-ca tiene por objetivo aumentar los cono-cimientos utilizando una metodologíaunidireccional, mediante el profesionalsanitario o bien a través de audiovisua-les o información escrita, como porejemplo los folletos de información.

En este grupo de técnicas tene-mos las charlas, una de las técnicasmás utilizadas en educación sanitaria.

Tienen la ventaja de que son rela-tivamente fáciles de organizar, y si eltiempo es un factor limitante podemostransmitir el mensaje a una mayoraudiencia empleando menos tiempo. Ladesventaja de la charla es, en muchasocasiones, la falta de oportunidad parapoder clarificar dudas.


La mirada debe centrarse en el paciente yno hacia el entorno que nos rodea, el pacien-te debe sentir que le escuchamos con aten-ción y que puede confiar en nosotros.

El conjunto de gestos y la posición del cuer-po han de transmitir al paciente una actitudreceptiva y una atmósfera distendida y cálida.

3. INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS ALPACIENTE

Varios son los entornos en que el farma-céutico de hospital puede ejercer esta labor deinformador del medicamento. En nuestro paístenemos oportunidad de actuar e interaccionarcon los pacientes en situaciones muy diversasdentro del proceso de atención a los pacientesy que engloba: servicio de urgencias, duranteel proceso de atención hospitalaria, en elmomento del alta hospitalaria, a través de ladispensación ambulatoria a pacientes exter-nos, consulta a pacientes externos, y en loscentros de atención primaria. Alguno de ellosse comentarán con mayor detalle.

En lo que más se ha trabajado es en laentrega de información escrita sobre el buenuso de los medicamentos. Esta informaciónpuede tratarse a dos niveles según el objeti-vo que persiga y el ámbito que se pretendacubrir. Bien sea aquellos que tratan situacio-nes de carácter general, por ejemplo uso dehipnóticos, uso de laxantes, o a nivel masindividualizado como es el tratamiento farma-cológico de un paciente determinado.

En el segundo caso, la información escri-ta sobre los medicamentos debe contemplarlos siguientes apartados14:

- Denominación común internacional ynombre comercial del medicamento

- Indicación y acción esperada (tiempohasta el inicio de acción del efecto tera-péutico, qué síntomas desaparecerán ycuales no)

- Forma farmacéutica- Vía de administración- Intervalo posológico- Duración del tratamiento- Administración en relación a los alimentos- Precauciones- Reacciones adversas (cómo reconocer-

los, cual puede ser su gravedad, cuantopueden durar, qué hacer si se presen-tan)

- Medidas frente al olvido de una dosis- Interacciones con otros medicamentos,

incluidos especialidades farmacéuticaspublicitarias, productos de parafarmaciay dietética.

4. FACTORES QUE INFLUYEN EN ELCUMPLIMIENTO DE LOS PACIENTES

La falta de adhesión es un problema mul-tifactorial en el que intervienen numerosasvariables no siempre fáciles de controlar.Podemos agrupar estos factores en cincograndes categorías 5,16,17.

a)Factores relacionados con la enferme-dad

Como es sabido, la enfermedad de carác-ter crónico puede presentar periodos asinto-máticos y sintomáticos. La aceptación yadhesión al tratamiento pueden variar en fun-

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Para conseguir esta comunicación per-suasiva debemos tener en cuenta diver-sos factores. Cualquier mensaje emitidodebe acompañarse con una argumenta-ción adecuada. Utilizar el miedo de formadramática o excesiva puede causar unefecto contrario al esperado. El pacienteprobablemente rechazará la amenaza,pero también nuestro consejo, rompién-dose así la comunicación paciente-profe-sional sanitario. Otro aspecto a tener encuenta para evitar que se rompa la comu-nicación es evitar establecer con elpaciente cualquier tipo de discusión. Elenfrentamiento con el paciente deteriora-rá la imagen del profesional sanitario y nopermitirá comunicarse con él. En lacomunicación persuasiva el profesionalsanitario debe evitar adoptar una actitudomnipotente y coactiva, ya que sino elpaciente responderá con una actitud deconformidad simulada impidiéndonoscomunicarnos con él.

Para conseguir que la “comunica-ción sea efectiva” debe desarrollarse enun marco de total confianza entre elpaciente y el profesional sanitario, portanto , es importante evitar aquellos fac-tores que puedan actuar como barrerasy que puedan impedir la creación deeste clima de confianza y respetomutuo:

1. Factores psicológicos:

a) La motivación es fundamentalpara conseguir modificar compor-tamientos. El profesional sanita-

rio debe conocer aquellas necesi-dades específicas del pacientepara conseguir motivarlo.

b) Los valores ideológicos y éticosdel paciente pueden diferir de losdel profesional sanitario. Esimportante identificarlos y respe-tarlos, aunque no estemos deacuerdo, si queremos comunicar-nos de forma efectiva con elpaciente.

2. Factores ambientales:

a) La privacidad facilita la comunica-ción con el paciente al permitirque éste exponga con mayorconfianza sus dudas y necesida-des.

b) Los ruidos y las interferencias(llamadas telefónicas, entradas ysalidas de otros profesionales)pueden provocar irritabilidad,ansiedad y falta de concentracióncon el paciente.

c) Un espacio confortable, amplio ydando imagen de limpieza ayuda-rá a crear el clima de confianzanecesario.

Si entendemos la comunicacióncon el paciente como una negociación,la entonación de la voz, las pausas, elénfasis y el lenguaje del cuerpo y lamirada (comunicación no verbal) consti-tuyen proporcionalmente una parte muyimportante del contenido del mensajeemitido.

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nuidad, accesibilidad, flexibilidad y confiden-cialidad son factores que influyen favorable-mente. Probablemente, los factores másimportantes son el suministro de una infor-mación detallada, auténtica, la toma de deci-siones conjuntas en un marco de confianzamutuo y una prescripción detallada que facili-te su seguimiento.

Disponer de personal especialmentemotivado, con experiencia y conocimientosespecíficos, es imprescindible para conseguirun nivel óptimo de calidad asistencial. Elequipo sanitario, dada la diversidad de facto-

res que están influyendo en el problema,debe ser preferentemente multidisciplinar(figura 1)

5. MÉTODOS DE CÁLCULO DEL CUMPLI-MIENTO DE LOS PACIENTES

Para determinar la adherencia, existenvarios métodos que pueden clasificarse endos grupos: los denominados directos y losindirectos18-22.

Los directos están representados casiexclusivamente por la determinación directa

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ción de los mismos. Por una parte, elseguimiento de la medicación puederesultar complejo cuando la personaestá asintomática y no percibe gravedaden su situación. Por contra, la apariciónde síntomas potencia la adhesión. Sinembargo, en personas sintomáticas laremisión de las molestias al tomar medi-cación puede relativizar la percepciónde riesgo y disminuir la adhesión.

b) Factores relacionados con el régi-men terapéutico

En numerosos estudios se hademostrado que la adhesión a un trata-miento disminuye cuanto mayor es elnúmero de fármacos y la frecuencia deadministración, con la aparición de efec-tos adversos y cuando el tratamiento esprolongado en el tiempo. Todos estosfactores aumentan la intrusividad deltratamiento, es decir en qué medida elrégimen terapéutico distorsiona la vidadiaria del paciente. En general, cuantomás restrictivas sean las condiciones deconsumo de medicación mayor será ladificultad para el cumplimiento.

c) Factores relacionados con el indi-viduo

Determinadas características demo-gráficas como el sexo, la raza, el nivelde estudios, la situación laboral o eco-nómica no parecen ser factores muydeterminantes de la adhesión. Sinembargo, se ha observado que lospacientes de mayor edad sí presentanmejor adhesión al tratamiento.

Los factores de carácter psicológicodeben ser especialmente considerados.La ansiedad, la depresión y el abuso desubstancias pueden comprometer seria-mente la adhesión. Las actitudes y cre-encias de los pacientes tienen tambiénun papel clave. Deberán ponerse espe-cial atención a las creencias de la per-sona sobre la eficacia de la medicación,la gravedad de su enfermedad, lascapacidades del equipo sanitario, oincluso sobre su propia capacidad paraseguir el tratamiento. El esfuerzo que lesupone a la persona seguir el tratamien-to es también una variable importante,especialmente durante el mantenimien-to de la terapia

d) Factores relacionados con lasituación social

En este apartado pueden incluirsedesde aspectos más personales, facili-tadores de la adhesión, como son dis-poner de domicilio fijo, apoyo social,familia estructurada o amigos. Pero tam-bién aspectos más generales como sonel rechazo social hacia la enfermedad,los prejuicios hacia determinadas carac-terísticas de algunas personas, la infor-mación sobre los tratamientos en losmedios de comunicación, o la políticasanitaria, entre otros.

e) Factores relacionados con elequipo asistencial.

La relación que se establece entre elequipo asistencial y el paciente es desuma importancia. La confianza, conti-

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Figura 1.


6. Información de medicamentos en elmomento del alta hospitalaria

Una de las mejores ocasiones, tanto porla oportunidad como por el beneficio quereporta a los pacientes, es el consejo o mejordicho asesoramiento que el farmacéuticopuede ofrecer en el manejo de la medicaciónal alta hospitalaria.

Un gran número de factores participa enel proceso de información de medicamentosal paciente en el momento del alta hospitala-ria, pero destaca el método o técnica decomunicación a emplear en esta situación. A

ser posible se recomienda combinar la infor-mación oral con la escrita, ya que el resulta-do final es mucho más beneficioso queemplear alguno de ellos por separado8-10.

El primer paso para poder elaborar lainformación acerca del tratamiento de formaindividualizada consiste en disponer un pro-grama informático que permita editar impre-sos con las carátulas de los medicamentosprescritos y la posología correspondiente enuna pauta horaria, procurando emplear siem-pre un vocabulario asequible y de fácil com-prensión.

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del fármaco en plasma. Su aplicación sereserva prácticamente en ensayos clíni-cos o en aquellos casos en que se dese-en realizar estudios farmacocinéticos.La gran variabilidad interindividual exis-tente dificulta la interpretación de losresultados y hace que el método requie-ra las interpretaciones de expertos en lamateria y que constituya un métodopoco práctico en la medida de poderloaplicar de forma sistemática en la aten-ción diaria de los pacientes.

Entre los métodos denominadosindirectos se han descrito varios: 1 -Recuento de la medicación sobrante. 2-Entrevista personalizada. 3- Control delas dispensaciones. 4 - Auto-cuestiona-rio. 5- Frascos con tapa electrónica. 6 -Evolución de la enfermedad y/o pará-metros clínicos. Como sucede en elcaso de los directos, ninguno de ellostiene una fiabilidad del 100% y, en todosellos se corre el riesgo de obtener falsospositivos. El paciente puede, si lodesea, manipular la información y pasarcomo paciente adherente. Por todo ello,dependiendo de la capacidad y losmedios de cada centro, se recomiendasiempre combinar varios métodos ycompararlos entre sí para detectar posi-bles incongruencias en los resultados.

Los métodos más fáciles y sencillosde aplicar son la entrevista estructuradaal paciente y el registro de las dispensa-ciones realizadas en el servicio defarmacia. La entrevista al paciente esuno de los métodos que más se aplica,

pero existen diversas variantes en fun-ción del cuestionario empleado (test deBatalla, Morisky-Green, Haynes ySackett, entre otros) que, incluso enalgunas ocasiones, pueden llegar aofrecer distinto resultado cuando seaplican a un mismo enfermo. El métodode registro de las dispensaciones cuan-tifica la adherencia relacionando elnúmero de dosis de fármaco dispensa-das al paciente, con los datos de laprescripción médica. Es un método muyfácil de aplicar, pero no garantiza la fia-bilidad de los resultados ya que acudirregularmente a recoger la medicaciónno es sinónimo de buen cumplimiento.Por el contrario, el hecho de que elpaciente no acuda, sí constituye unbuen indicativo de que la adherencia noes correcta.

El recuento de la medicación sobran-te, aunque no es un método fácil de apli-car, ya que requiere por una parte lavoluntad del paciente de devolver lamedicación sobrante y por otra la delpersonal de farmacia para contar lasunidades devueltas, tiene la ventaja deser un método más exacto. Aunque per-mite tener una idea de sí se han tomadolas unidades correspondientes al perio-do considerado, tiene el inconvenientede no detectar si el paciente siguecorrectamente la pauta. A pesar de ello,es uno de los métodos preferidos en losensayos clínicos con medicamentos,por lo que se podría considerar como elmás fiable de los tres métodos expues-tos (figura 2)

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Figura 2.


143142

Figura 3.

Información de Medicamentos

Planificación horaria del tratamiento


pacientes VIH constituye uno de los colecti-vos más importantes en este proceso. Biensea, por las características de la enfermedado por las del tratamiento, el paciente VIHrequiere una atención especializada y conti-nua en el tiempo. Quizás por ello, muchos delos esfuerzos de los farmacéuticos que desa-rrollan su actividad profesional en estas uni-dades se hayan dirigido al cuidado de estospacientes.

Después de la prescripción médica y através de la dispensación, el servicio de

farmacia puede actuar sobre los pacientes ydesarrollar todas las actividades engloba-das dentro del concepto de “atención farma-céutica”, cuya finalidad es la de facilitarsoporte y ayuda en todas las cuestionesrelacionadas con la farmacoterapia de lospacientes atendidos. En esta sección sedescriben las cuatro etapas que contemplael proceso de “atención farmacéutica” orien-tada a los pacientes infectados por el VIH24

(figura 4).

1. Presentación. En esta primera etapa, el

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En nuestro país de dispone de unprograma informático (Infowin)23 quepermite editar un folleto informativo queconsta de dos apartados diferenciados(figura 3). El primero está formado porun cuadro horario donde se indican losmedicamentos que el paciente debetomar, la dosis, la frecuencia, el modode administración y la duración del tra-tamiento. El segundo apartado contieneinformación específica para cada fárma-co (indicación, precauciones a conside-rar y efectos adversos). A falta delsoporte informático puede elaborarsemanualmente el esquema de tratamien-to del paciente.

Otro factor importante a consideraren el cumplimiento del paciente es ladisponibilidad de la medicación. Elpaciente puede tener problemas en con-seguir los medicamentos que se le hanprescrito al alta hospitalaria por lademora que supone acudir a su centrode salud a por las recetas correspon-dientes. La solución aportada es laentrega de medicación suficiente paraunos días o la emisión y entrega de lasrecetas de los medicamentos financia-dos por el Sistema Público de Salud alpaciente en el momento del alta, juntocon los impresos de información acercadel tratamiento.

Los objetivos del programa de infor-mación de medicamentos al paciente enel momento del alta hospitalaria sonaumentar el conocimiento que tienen lospacientes sobre su tratamiento farmaco-lógico y facilitar la disponibilidad de la

medicación para, de esta manera,garantizar una correcta administración,mejorar la adherencia, disminuir los erro-res de medicación y, en definitiva,aumentar la calidad de vida del paciente.

A efectos de conseguir el máximobeneficio para el enfermo, se debe bus-car el momento más oportuno y adecua-do para informar, a ser posible aprove-chando la presencia de algún familiar ocuidador.

El profesional sanitario encargadode dar la información ayuda al pacientea identificar cada medicamento e infor-marle de su acción farmacológica, decuánto se debe tomar (dosis), cómo sedebe tomar (método de administración)y durante cuánto tiempo (duración deltratamiento). También se comentan losefectos adversos más notables, sintransmitir miedo ni angustia. Finalmentese debe comprobar el grado de com-prensión de la explicación recibida y sol-ventar las posibles dudas.

7. INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOSAL PACIENTE VIH CON TRATAMIENTOANTIRRETROVIRAL

Otro ámbito no menos importanteque el anterior lo constituye la dispensa-ción de medicamentos a pacientesambulatorios. Los servicios de farmaciay a raíz de la Ley de Prosereme adapta-ron su estructura y consiguieron algunosrecursos para desarrollar esta nuevaactividad. Dentro de este ámbito y en lamayoría de hospitales, la atención a

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Figura 4.


pueda proporcionar cada uno de ellos porseparado.

Es importante obtener los datos de adhe-rencia por medicamento, ya que si por cual-quier razón existe un medicamento que tengauna cifra baja de cumplimiento, ésta puedereducir la media de la tasa de cumplimientoglobal y obtener una imagen errónea de laactitud del paciente hacia el tratamiento.También es necesario registrar el grado deadherencia en cada período de dispensaciónya que éste suele variar con el transcurso deltiempo.

En cualquier caso todas las medidas deapoyo que se apliquen para mejorar la adhe-rencia serán beneficiosas para el paciente,ya que la supervisión de por sí ayuda aaumentar la adherencia.

3. Información. Ésta es una fase suma-mente importante dentro del proceso de aten-ción farmacéutica. En ella, el farmacéuticodebe transmitir al paciente los conocimientossuficientes para conseguir una correcta utili-zación de los medicamentos y, por tanto,obtener el máximo beneficio, optimizando asíla terapia antirretroviral. Debe combinarse lainformación oral con la escrita, a efectos deque el paciente pueda leer tranquilamente ensu domicilio cualquier aspecto relacionadocon el tratamiento, asentando los conceptosadquiridos en la entrevista. Para conseguirmayor implicación, es conveniente elaborarconjuntamente con el paciente la hoja indivi-dualizada del tratamiento farmacológico.Esta hoja se puede obtener a través de siste-mas informatizados o a partir de materialimpreso previamente disponible y, en ella, sedebe hacer constar la información necesaria

sobre el tratamiento y la planificación delmismo según las necesidades y hábitos par-ticulares del paciente.

El lenguaje que se debe utilizar durante lavisita debe ser apropiado, según las caracte-rísticas de cada paciente, intentando no utili-zar tecnicismos que hagan incomprensibleslas explicaciones y, por último, animando yresaltando una vez más el papel de la adhe-rencia como determinante del éxito de laterapia y, en consecuencia, de la evoluciónde la enfermedad. Éste es un proceso deretroalimentación continua.

4. Dispensación y cita próxima visita. Lamedicación debe dispensarse para períodosentre 3-4 meses según la norma del centro ycoincidiendo, a ser posible, con la visitamédica, a fin de procurar al paciente el míni-mo número de desplazamientos. Una vezrealizada la dispensación se deben registrarlos datos en la base de datos correspondien-te.

Antes de despedir al paciente cabe denuevo insistir en la adherencia y en la devo-lución de los frascos de medicación. Esimportante determinar la fecha para la próxi-ma dispensación, así como proporcionar unnombre y un teléfono para cualquier consultao duda que se le plantee al paciente una vezfuera del hospital (ver tabla 1).

8. INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOSAL PACIENTE DE ATENCIÓN PRIMARIA.

El farmacéutico de atención primaria yconsultas externas debe integrarse, a imagendel farmacéutico de hospital, en los equiposmultidisciplinarios utilizando como punto deunión la monitorización del tratamiento far-

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farmacéutico, además de presentarseal paciente, le indicará el procedimientoa seguir en el futuro para la dispensa-ción de medicamentos. El objetivo pri-mordial de esta primera etapa es que elpaciente identifique al farmacéuticocomo un profesional del medicamentoque le ofrece comprensión y ayuda enlos temas relacionados con su enferme-dad y, sobre todo, con el factor clave dela misma que es la farmacoterapia. Elfarmacéutico que atienda a los pacien-tes deberá tener facilidad de expresión ycomunicación, ser accesible, transmitirconfianza y seguridad, así como mante-ner una constante actualización sobre lafarmacoterapia de estos pacientes.

2. Prospección. El farmacéutico a tra-vés de una simple conversación ha detener la habilidad suficiente para averi-guar el nivel de conocimientos que elpaciente tiene sobre su enfermedad yconcretamente sobre su tratamiento.Para ello, se le formularán preguntasque respondan a estos términos: conoci-miento de la enfermedad, indicación ymotivo del tratamiento, conocimiento delrégimen terapéutico incluyendo nombrede los fármacos, dosis (en unidades demedicación), frecuencia y consideracio-nes de administración, condicionesespeciales de conservación (si procede),precauciones y efectos adversos.Asimismo, es preciso conocer el estilode vida del paciente, horarios y activida-des cotidianas para poder, posteriormen-te, establecer un esquema individualiza-

do de administración de fármacos.A partir de la segunda visita, además

de determinar igualmente los datosanteriores, el farmacéutico deberáhacer un cálculo estimado de la adhe-rencia del paciente al tratamiento anti-rretroviral. Es difícil establecer un solosistema o método que determine confiabilidad el grado de adherencia, por loque se aconseja combinar dos de ellos:entrevista con el paciente y/o recuentomedicación sobrante y/o registro de dis-pensaciones.

El primer sistema que se propone esla entrevista con el paciente. Durante laatención farmacéutica puede realizarseun cuestionario, aplicándolo a modo deconversación, mediante preguntas indi-rectas, que nos dará una orientaciónaproximada del grado de cumplimientoreferido por el propio paciente.

Para llevar a cabo el segundo méto-do es preciso indicar al paciente quedevuelva siempre los envases, tantovacíos como parcialmente llenos, decada uno de los medicamentos dispen-sados. Este sistema facilitará, a travésdel recuento, el cálculo de la adheren-cia. El procedimiento debe realizarsecon la máxima discreción posible.

El tercer método es un sistema fácil-mente aplicable que consiste en elregistro de la medicación dispensada encada una de las visitas que el pacienterealiza al servicio de farmacia.

La información obtenida con la com-binación de todos estos métodos tendrámayor validez y exactitud que la que

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El incumplimiento en alguna o varias deestas fases tiene consecuencias negativas.

La práctica clínica puede entrar en un círcu-lo vicioso iniciado por el mal control de la enfer-medad causado por la falta de cumplimiento,que puede provocar cambios en el tratamientofarmacológico del paciente como aumentos dedosis, que a su vez pueden originar unos efec-tos adversos en el caso de que el pacientecumpla la nueva posología y que provoquen denuevo su incumplimiento, continuando con elmal control de la enfermedad y con la introduc-ción de nuevos cambios farmacológicos26.

Previo a la valoración del incumplimientose debe definir como variable cualitativa cate-górica binaria (cumple o no cumple), o biencomo una variable cuantitativa continua (sepuede medir el porcentaje de comprimidosque se ha tomado el paciente)27.

Los valores de incumplimiento suelen sersuperiores en patologías crónicas que enagudas. La enfermedad crónica más estudia-da ha sido la hipertensión arterial. Tambiénse han estudiado otras muchas patologíasentre las que destacan la diabetes mellitustipo 2, la dislipemia y la enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica.

El estudio del cumplimiento terapéuticopuede realizarse en las visitas de control delpaciente mediante métodos de entrevista.

Situaciones más relevantes:Hipertensión arterial (HTA).La hipertensión arterial afecta a aproxi-

madamente 1000 millones de personas en elmundo, y su prevalencia irá en aumento sino su implementan medidas preventivasefectivas.

Existe una relación directa, continua eindependiente de otros factores de riesgoentre la presión arterial y la enfermedad car-diovascular, de manera que a mayor presiónarterial mayor riesgo de infarto de miocardio,insuficiencia cardíaca, ictus y enfermedadrenal.

En ensayos clínicos la terapia antihiperten-siva se ha asociado a unas reducciones del 35al 40% de la incidencia de ictus, del 20 al 25%de la incidencia de infarto de miocardio y demás del 50% de insuficiencia cardíaca.

Se estima que en pacientes en estadio 1de hipertensión, es decir, con presión arterialsistólica entre 140 y 159 mm Hg y/o presiónarterial diastólica de 90 a 99 mm Hg y quepresenten factores de riesgo cardiovascularadicionales, el hecho de conseguir unareducción mantenida de la presión arterialsistólica de 12 mm Hg previene una muertepor cada 11 pacientes tratados.

Por lo tanto los beneficios clínicos a obte-ner son impresionantes.

Por ello, la adherencia al tratamiento esfundamental.

Sin embargo el informe del Joint NationalCommitee on Detection and Evaluation ofHigh Blood Pressure señala al cumplimientoterapéutico como el factor esencial en la faltade control de la hipertensión en más de dostercios de los pacientes hipertensos28.

A pesar de utilizar el fármaco más ade-cuado para el paciente únicamente se conse-guirá el control de la presión arterial si ésteestá motivado para tomar el medicamento ysi realiza unos hábitos de vida saludables.

La motivación del paciente depende de laconfianza y de las experiencias previas con el

149

macológico. Sus interlocutores nodeben ser únicamente el personal sani-tario sino también los pacientes.Muchos de los jóvenes profesionalesque se están incorporando a esta activi-dad son farmacéuticos especialistas enfarmacia hospitalaria, con una ampliaexperiencia en la monitorización farma-coterapéutica de los pacientes, conoci-mientos que deben intentar aplicar almáximo en su nueva actividad laboral.

El incumplimiento terapéutico esespecialmente frecuente en los pacien-

tes tratados desde los centros de aten-ción primaria (CAP) porque la mayoría delos pacientes son ancianos a los que setratan enfermedades crónicas que con-sideran bien controladas e incluso pue-den llegar a pensar que están curados25.

El incumplimiento terapéutico sepuede producir en cualquiera de lasfases del proceso clínico, desde el diag-nóstico de la enfermedad o sus factoresde riesgo hasta la no modificación dehábitos de vida ni dietas, e incluyendoobviamente el incumplimiento farmaco-lógico.

148

Programa de atención farmacéutica

Etapa Objetivos

Presentación Presentación del farmacéutico al paciente.Explicar los objetivos del programa

Prospección Averiguar: Nivel de conocimientos que el pacientetiene sobre su enfermedad y sobre su tratamiento. Los problemas relacionados con la medicación y el grado de adhesión al tratamiento antirretroviral.

Información Ofrecer información (oral + escrita), entregar folleto individualizado. Consejos en la toma, manipulación de los efectos adversos, esquema de dosificación horaria.

Dispensación Dispensación para 1-2 meses (en función de la adherencia) Registro dispensaciónEntrega de elementos de soporte: Pastilleros. Consejos sobre conservación . Accesibilidad (farmacia ambulatoria, confidencial, individualizada, teléfono, etc...)

Tabla 1.


contrario: un hipertenso incumplidor que estébien controlado.

1. Hipertensos cumplidores y mal contro-lados.

a) Actitud conservadora del médico porconsiderar un control correcto cifraslímite de presión arterial o bien por-que no se produce cambios en el tra-tamiento a pesar del control inade-cuado.

b) Falta de respuesta hipotensora de lamedicación por prescripción inadecua-da o dosis subterapéuticas.

c) Hipertensión aislada de la consulta(bata blanca).

d) Medición incorrecta.e) Incumplimiento de los cambios de vida

y/o dietéticos.f) Interacciones farmacológicas: fárma-

cos que aumentan la presión arterial.

2. Hipertensos incumplidores y bien con-trolados.

a) Diagnóstico incorrecto.b) Dosis excesiva de antihipertensivo.c) Cumplimiento reciente de medidas

higienico-dietéticas.d) Medición incorrecta.e) Descartar hipotensión ortostática.

Cabe destacar la presencia de un porcen-taje de pacientes hipercumplidores conrecuento de comprimidos superior al 110%de los prescritos. Este grupo de pacientesllega a representar del 16 al 23% de loshipertensos31.

Podemos cuantificar la relación entre elcumplimiento terapéutico y el control de laHTA., tomando como referencia la JNC-VII:buen control para la HTA 140/90 mm Hg.

Existen diferencias de hasta 10 mm Hg enla presión arterial sistólica y de casi 5 mm Hgen la presión arterial diastólica entre lospacientes cumplidores e incumplidores. Porlo tanto, el mal cumplimiento determina unmal control de la HTA: el 87% de los hiper-tensos mal controlados no realizaban ade-cuadamente el tratamiento. Sin embargo,sólo el 49% de los hipertensos cumplidorespresenta un buen control de la HTA.

La actitud conservadora o estática delmédico sería la causa más importante de malcontrol de hipertensión arterial después delincumplimiento terapéutico. De hecho, sóloen un 20% de los pacientes mal controladosse producen cambios terapéuticos33.

DiabetesEl porcentaje de incumplimiento terapéuti-

co de diabetes se sitúa alrededor del 50%,cifra similar a la de otras enfermedades cró-nicas34.

En la determinación del control de la dia-betes mellitus tipo II se toma como referenciael consenso de la Asociación Americana deDiabetes que determina una valor de buencontrol a los valores de hemoglobina glicosi-lada HbA1c hasta 7%.

Al relacionar el grado de control de laenfermedad con el cumplimiento encontra-mos diferencias de 1,5 puntos de la hemo-globina glicosilada y de 53 mg/dL de glucosaen la determinación de glucemia entre los

151

equipo asistencial. Médico y pacientedeben acordar los objetivos de presiónarterial a alcanzar. Otros factores a con-siderar para mejorar la adherencia son lafalta de conocimiento de la enfermedad,la aparición de efectos adversos y elcoste de la medicación29.

La HTA es la enfermedad en la queel cumplimiento ha sido más estudiado.En España, los niveles de incumplimien-to se sitúan entre el 45 y el 55%30.

Para la determinación del cumpli-miento terapéutico de la medicación enla HTA en la práctica clínica se aconse-ja utilizar métodos indirectos porque soneconómicos y fáciles de aplicar.

El recuento de comprimidos realiza-do bien en la consulta o bien por sorpre-sa en el domicilio del pacientes tienecomo inconveniente que si se empleade manera habitual el paciente se sien-te controlado y puede retirar los compri-midos de sus envases, sobreestimandoel cumplimiento.

Los siguientes métodos indirectosvalidados en hipertensión arterial tienenvarias limitaciones:

- Problemas de validez porque niespecificidad ni sensibilidad son igualeso superiores al 80%.

- La comunicación del autocumplimientopresenta la mejor especificidad paraconfirmar el incumplimiento. Si el enfer-mo indica que cumple bien, no podemosdescartar el incumplimiento.

- El conocimiento de la enfermedado test de Batalla es el que presenta lamejor sensibilidad para descartar elincumplimiento si el paciente conoce laHTA.

A continuación se resumen los indi-cadores de validez y la valoración delincumplimiento31:

Métodos S y E Valoraciónvalidados incumplimientoMorisky-Green Problemas Subestima

de validezComunicación E concluyente SubestimaautocumplimientoGrado de control Problemas Sobreestima

de validez Conocimiento S moderada Sobreestimade enfermedadJuicio médico Problemas Subestima

de validez Asistencia a citas Problemas Subestima

de validez

No hay ningún método que valoretodos los aspectos del cumplimiento.Por ello, es aconsejable combinar méto-dos (uno de alta sensibilidad y otro dealta especificidad)25

Una vez determinado el cumplimien-to, ¿tendremos bien controlado a nues-tro paciente?

Podemos decir que el cumplimientoes una condición necesaria pero no sufi-ciente para alcanzar los objetivos deltratamiento32. Existen varias causas quenos explican que un paciente hipertensocumplidor está mal controlado, perotambién podemos encontrarnos el caso

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tula que los pacientes podrían ser incumpli-dores pero con cifras de cumplimiento próxi-mas al 80% al tener una menor percepcióndel riesgo que entraña la dislipemia32.

La diferencia de los resultados obtenidosen los ensayos clínicos y en la práctica clíni-ca quedan de manifiesto en un artículoreciente. En éste, se compara la diferenciaentre los resultados esperados de reducciónde colesterol LDL en función de la ficha téc-nica de cada estatina y a cada dosis, y losresultados obtenidos en la realidad. La dife-rencia obtenida fue estadísticamente signifi-cativa: reducción LDL 26% observada vs34% esperada. Curiosamente, en casi un10% de los pacientes se produjo un incre-mento de los niveles de LDL36. A la hora deexplicar estos sorprendentes resultados enpacientes que toman estatinas entre 4 y 8meses, el factor responsable más importantees el cumplimiento. Y este bajo cumplimientopodría ser debido al miedo a las reaccionesadversas de las estatinas, que los pacientesleen en los prospectos37.

Otro estudio investigó la relación entre laadherencia a estatinas después de sufrir uninfarto de miocardio y la recurrencia de nue-vos infartos de miocardio y mortalidad global.Sólo aquellos pacientes que tomaban ≥ 80%dosis de estatina, comparados con aquellospacientes que no tomaban estatinas o quetomaban < 80% dosis, presentaban unareducción de la incidencia de un nuevo infar-to de miocardio38.

9. ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LAADHERENCIA

La identificación temprana de una adhe-

sión terapéutica incorrecta ayudará a prevenircambios innecesarios de tratamiento, atribui-dos a la falta de respuesta. La obtención deuna correcta adhesión es una tarea que empie-za desde antes del inicio de la terapia. Esimportante que el tratamiento se incorpore a lavida diaria de la persona como un hábito coti-diano. A continuación se detallan unos princi-pios útiles para todo el personal implicado:

La persona que inicia tratamiento debeestar preparada en los tres niveles de res-puesta humana: cognitivo, conductual y emo-cional. Esto requiere información, habilidadesy motivación.

La primera norma para iniciar un trata-miento es que tanto el sanitario como el pro-pio paciente deben estar convencidos de queéste puede seguir el tratamiento que se lepropone. Para ello el paciente debe disponerde información. Esto significa básicamenteconocer:

- Causas por las que se debe iniciar eltratamiento.

- Forma de actuación del tratamiento.- Implicaciones que representa en la vida

diaria.- Importancia de seguir fielmente la poso-

logía. - Riesgos de una adhesión inadecuada.

En algunos casos también son útiles cier-tos elementos de soporte como: los diariosde medicación, recordatorios de tiempo (alar-mas) y pastilleros adecuados individualiza-dos, etc...

Para el mantenimiento del hábito de con-sumo de la medicación es importante que se

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diabéticos que toman adecuadamentesu medicación y los que no lo hacen.

El porcentaje de diabéticos cumpli-dores bien controlados alcanza el 82%.

Por lo tanto, el porcentaje de pacien-tes diabéticos cumplidores mal controla-dos es de sólo el 18%, a diferencia de laHTA, donde alcanza el 51%. Este hechose debe probablemente a que la deter-minación de la hemoglobina glicosiladaes un parámetro con menor oscilaciónque la presión arterial.

La falta de control en pacientes cum-plidores, al igual que se ha puesto demanifiesto en la HTA, puede estar rela-cionada con prescripciones inadecua-das o dosis subterapéuticas32.

También la polifarmacia podría ser unfactor que nos indicara una adherenciamenor al tratamiento. Para probar estahipótesis se ha realizado un estudio ameri-cano con una entrevista estructurada paradeterminar la adherencia a los medica-mentos relacionados con la diabetes y susfactores de riesgo (hipertensión e hiperco-lesterolemia). La mayoría de los 128pacientes entrevistados estaban tomandouna media de 4,1 medicamentos, mayori-tariamente en dosis única diaria (81%). Laadherencia que refieren los pacientes eracorrecta a pesar de la polifarmacia, y lospacientes con problemas de adherencia(10%) lo eran sólo para uno de los medi-camentos que tenían prescritos.

El motivo para la falta de adherenciaque referían los pacientes eran los efec-tos secundarios (58%), la dificultad de

recordar tomar las dosis (23%) y elcoste (8%).

Curiosamente, sólo uno de cada 4 deestos efectos secundarios fueron referi-dos a su médico de atención primaria.

También se evaluó si el pacienteconsideraba que el medicamento mejo-raba los síntomas de su enfermedad y siprotegería su salud en el futuro. La per-cepción de un beneficio inmediato yfuturo en términos de salud de los medi-camentos prescritos tiene un impactopositivo en la adherencia35.

DislipemiasSegún datos de nuestro entorno, el

porcentaje de buenos cumplidoresalcanza el 55%.

Como valor de buen control según elconsenso español para la dislipemia seconsideran valores de hasta 130 mg/dLde LDL en prevención secundaria y dehasta 160 mg/dL en prevención secun-daria.

En la relación entre grado de controlde la enfermedad y cumplimiento, des-taca que el 75% de los pacientes cum-plidores presentan buen control, pero adiferencia de los casos de HTA y diabe-tes, en los pacientes incumplidores elporcentaje de pacientes bien controla-dos alcanza el 63%. Cabe decir que ladiferencia de colesterol total y de LDL esde 15 mg/dL entre los grupos de pacien-tes cumplidores e incumplidores. Paraexplicar este alto porcentaje de incum-plidores bien controlados y basándonosen estas diferencias tan sutiles se pos-

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de enfermedades crónicas como la enferme-dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sinembargo, los pacientes no están obteniendoel beneficio óptimo debido al uso incorrecto.

La información que debe proporcionarsea los pacientes con una enfermedad respira-toria crónica son41:

- Saber que su enfermedad es crónica ypor lo tanto necesita un tratamiento alargo plazo, aunque sea asintomática.

- Reconocer los síntomas de la enferme-dad y los signos de exacerbación.

- Identificar los factores desencadenan-tes y saber evitarlos.

- Medidas a tomar en caso de exacerba-ción para prevenir la crisis.

- Conocer la diferencia entre broncodila-tador e inflamación y los fármacos utili-zados.

- Uso adecuado de la técnica inhalatoria- Conocimiento de los recursos sanitarios

y su uso apropiado dependiendo de lasituación clínica.

El impacto que tiene la informaciónsobre la enfermedad en el estado de saludy el uso de los recursos hospitalarios hasido puesto de manifiesto en un brillanteestudio en pacientes con EPOC. En esteensayo clínico aleatorizado se distribuyen alos pacientes en un grupo intervención alque se realiza una educación sobre supatología, técnicas de inhalación, preven-ción y control de síntomas, actuación encaso de exacerbaciones, modificaciones delos hábitos de vida,..., frente a un grupo

control al que se le ofrece el cuidado habi-tual. Durante doce meses, se realizó elseguimiento clínico de ambos grupos. Losresultados espectaculares son de unareducción del 40% en las admisiones hospi-talarias por exacerbaciones agudas y deuna reducción del 57% de las admisioneshospitalarias por otros problemas de salud.También se redujeron en un 41% las visitasa urgencias hospitalarias por exacerbacio-nes. En el ámbito de la atención primaria,también hubo menos visitas no programa-das de los pacientes del grupo intervencióna su médico de familia. También los cues-tionarios de calidad de vida demostraronmejoría en el grupo intervención. Por lotanto, la educación sanitaria mejora el esta-do de salud del paciente42.

En nuestro país también se ha evalua-do los conocimientos que tienen lospacientes sobre los diferentes estudios deinhalación antes y después de una sesiónde instrucción, demostrando un incremen-to estadísticamente significativo de losconocimientos teóricos y prácticas tras lasesión educativa43.

El Área de Enfermería de la SociedadEspañola de Neumología y Cirugía Torácica(SEPAR) ha elaborado unas normas sobre lautilización de fármacos inhalados en pacien-tes de asma y EPOC en nuestro medio44.

Como resumen podemos indicar que paraaumentar la adherencia en los tratamientoscrónicos se deben combinar dos o más de lassiguientes estrategias45:

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evalúe la adhesión del paciente en lassucesivas visitas, identificando los moti-vos que han causado pérdidas de dosispara que cada profesional actúe en elnivel adecuado. Cuando la adhesión esadecuada, el paciente debe sentirsereforzado y recibir, si es posible, unfeed-back positivo, destacando cuandosea posible, la evolución positiva de susanálisis.

Diversos estudios han utilizado dife-rentes estrategias para cuantificar suefecto sobre la adherencia. Entre ellosse encuentran:

- Ofrecer más información a lospacientes, tanto oral como escrita.

- Aumentar la comunicación a travésde diferentes métodos como llama-das telefónicas, monitorizaciónasistida por ordenador, intervencio-nes de los familiares.

- Aumentar la comodidad del trata-miento (modificación del intervalode dosificación).

- Mayor implicación del paciente ensu autocuidado como mediante laautomonitorización de la presiónarterial o la función pulmonar.

- Métodos recordatorio. La mayoríade estos estudios se han realiza-do sobre enfermedades de tipocrónico.

- La simplificación de la posología deadministración de los medicamentosparece “a priori” una estrategia ade-cuada para aumentar la adherencia,pero ¿cuánto tenemos que simplificar

el régimen terapéutico?

Algunos estudios pueden poner unpoco de luz en el tema: la reducción de laadministración de niacina de cuatroveces al día a dos veces al día mante-niendo la misma dosis diaria total mejoróla adherencia según el método derecuento de comprimidos. Sin embargo,en otro estudio que comparaba la admi-nistración de enalaprilo 20 mg al dia vsenalaprilo 10 mg dos veces al día encon-tró una tendencia hacia una mayorreducción de la presión arterial en elgrupo de dos tomas diarias, aunque nofue significativa39. En otro estudio similarde adherencia con antihipertensivos de 1ó 2 administraciones al día se observóque el grupo de pacientes con una admi-nistración diaria presentaban el doble dedías de omisión de dosis frente al grupode pacientes con 2 dosis/día. Las conse-cuencias clínicas de estas omisiones dedosis depende de si permiten mantenerniveles terapéuticos del fármaco o no. Unejemplo sería el de los anticonceptivosorales que se administran una vez al díapero en los que un retraso en la adminis-tración de más de 12 horas pone en peli-gro la eficacia terapéutica. Por lo tantoentre 1 ó 2 administraciones diarias no seencuentran diferencias significativas, y elseleccionar una u otra pauta dependeráde los riesgos de omisión de dosis delfármaco seleccionado40.

La terapia inhalada constituye uncapítulo aparte. La utilización de la tera-pia inhalada ha mejorado el tratamiento

154


10. CONCLUSIONES

• En el proceso de atención a los pacien-tes es conveniente considerar la variablecumplimiento.

• Hay evidencias de que los programas deeducación sanitaria mejoran el cumplimientode los pacientes e indirectamente su estadode salud.

• Es necesario impulsar y extender pro-gramas de información de medicamentos enotras áreas.

• En consecuencia se optimizan los recur-sos sanitarios destinados al tratamiento far-macológico.

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- Educación y material educativo.- Simplificación del régimen tera-

péutico.- Consejo sobre el régimen tera-

péutico y adaptarlo a la actividaddiaria.

- Sesiones grupales de soporte.- Recordatorios, tanto manuales

como informáticos sobre la tomade la medicación y las citas con losprofesionales de la salud.

- Reconocimiento del esfuerzo delpaciente en la adherencia de sutratamiento.

- Autocontrol con revisión regularpor personal sanitario.

- Implicación de familiares y amigos.

Impacto del incumplimiento en losestudios de coste-efectividad.

El incumplimiento del tratamiento esresponsable del fracaso de muchos tra-tamientos. Así, se calcula que hasta el80% de los rechazos de transplantesson debidos a incumplimiento de la tera-pia inmunosupresora, y que hasta700.000 embarazos no deseados enUSA se podrían prevenir con una mayoradherencia a los anticonceptivos orales.A pesar de estos datos tan impactantes,la bibliografía, incluso la económica, haprestado poca atención a las conse-cuencias del incumplimiento.

La mayoría de las evaluaciones eco-nómicas se basan en datos obtenidos

de ensayos clínicos diseñados parademostrar eficacia, no efectividad.

La adherencia terapéutica es gene-ralmente mayor en los ensayos clínicosque en las condiciones reales de utiliza-ción de los fármacos, y por tanto es unfactor importante para explicar la reduc-ción de la eficacia del fármaco en lapráctica diaria. Ejemplos son los ensa-yos de fármacos antihipertensivos ohipolipemiantes.

El incumplimiento frecuentementeconduce a un incremento de la utiliza-ción de recursos debidos al fracaso dela terapia farmacológica: se produce unaumento de los costes y una disminu-ción de los beneficios. Por el contrario,también hay estudios que demuestranuna disminución de los costes y de losbeneficios debido a que el fármaco nose adquiere en la oficina de farmacia.Así, en un estudio inglés hasta el 5% de20.000 prescripciones no fueron recogi-das en las Oficinas de Farmacia, de lascuales el 80% eran para tratamientossintomáticos. Así, si estas prescripcio-nes no se adquieren y son de productoscaros pero relativamente inefectivos, elincumplimiento terapéutico puede aho-rrar costes46.

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LIBRO 2 / 2 curso 12-04 - sefh.es · carga económica sobre los sistemas ... técnica educativa que...

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