Red de Salud Rimac SMP LOSeguro Integral de Salud

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN

SALUD

Dr. Víctor Arámbulo CruzCoordinador Oficina de Seguros

¿Por qué aseguramiento universal en salud?Para garantizar los derechos a la atención de salud, en términos de

acceso, oportunidad, calidad y financiamiento (contrato social)

Para proteger a las familias de los riesgos de empobrecimiento asociado a eventos de enfermedad

Pérdida de ingresos debido a enfermedades, empobrece a las familias y contribuye a perpetuar el ciclo inter-generacional de la pobreza

Porcentaje desproporcionado de gasto en salud financiado por gasto de bolsillo de los hogares (34% del total del financiamiento en salud)

Problemas de acceso a instrumentos financieros de protección de ingresos para hacer frente a eventos de enfermedad y los costos catastróficos en salud.

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Ejes de reformas requeridos para implementación del aseguramiento universal

Plande beneficios

Financiamiento ypagos

Prestación de servicios

Regulación

Extender la cobertura de asegurados (acceso)

Incrementar el % de población que tiene acceso efectivo a servicios de salud de calidad y protección financiera frente a eventos de enfermedad , principalmente en los segmentos pobres

Expandir los beneficios en salud de acuerdo al perfil demográfico y epidemiológico de la población y con un enfoque integral de la atención

Ampliar la cobertura de beneficios (protección financiera)

Propuesta de aseguramiento universal en salud

Focalización desubsidios

Establecer garantías explícitas de la oportunidad (tiempos de espera) y de la calidad de la prestación de los servicios mediante estándares auditables

Garantizar la calidad de la atención

Ley N° 29344El objeto de la Ley es establecer el marco

normativo del aseguramiento universal en salud a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento.

Aseguramiento Universal en SaludArtículo 3° de la Ley N° 29344El aseguramiento universal en salud es un

proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

Principios del Aseguramiento Universal en SaludArtículo 4° de la Ley N° 29344

Universalidad: La salud como derecho fundamental.Solidaridad: Compensación de los aportes entre

grupos.Unidad: Articulación de políticas, instituciones,

regímenes, procedimientos, financiamiento y prestaciones para lograr el objetivo de la Ley.

Integralidad: Todas las prestaciones necesarias para solucionar un problema.

Equidad: Subsidios para los más pobres.Irreversibilidad: derechos adquiridos no deben sufrir

menoscabo.Participativo: Ejercicio de la ciudadanía en la

formulación y seguimiento de políticas de aseguramiento universal.

Características del Aseguramiento Universal en SaludArtículo 5° de la Ley N° 29344Obligatorio: Afiliación obligatoria.Progresivo: inclusión progresiva y ampliación de la

cobertura de los planes.Garantizado: El Estado asegura un sistema de

protección social en salud que incluye Garantías explícitas de acceso, calidad, protección financiera y oportunidad.

Regulado: reglas de los financiadores y prestadores son definidas por las instancias competentes.

DescentralizadoPortableTransparente: Rendición de cuentas a la ciudadanía.Sostenible: El aseguramiento universal en salud es

una Política de Estado.

Agentes vinculados al Proceso de Aseguramiento Universal en SaludArtículos 6°, 7°, 8° y 9° de la Ley N° 29344Órgano Rector: MINSA.Instituciones Administradoras de Fondos de

Aseguramiento en Salud: SIS, EsSalud, Sanidades (FFAA, PNP), EPS, Compañías de Seguros Privados de Salud, Entidades de Salud que ofrecen servicios de salud prepagadas, autoseguros y fondos de salud, otras modalidades de aseguramiento públicos, privados o mixtos.

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud: públicos, privados o mixtos, categorizados, acreditados y registrados en la SUNASA.

Instancia Supervisora: SUNASA (Ex-SEPS).

Definiciones BásicasArtículo 11° de la Ley N° 29344Condiciones Asegurables: Son los estados de salud

que se busca mantener, en población sana, o recuperar, en la población enferma, que son susceptibles de ser financiados mediante esquemas de aseguramiento.

Intervenciones: Prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud de carácter promocional, preventivo, recuperativo y de rehabilitación orientadas al manejo de condiciones sanitarias priorizadas para el proceso de aseguramiento universal en salud.

Prestación: Unidad básica que describe los procedimientos realizados para la atención de las condiciones de salud de los usuarios.

Planes de Aseguramiento en SaludArtículo 12° de la Ley N° 29344Los planes de aseguramiento en salud son

listas de condiciones asegurables e intervenciones y prestaciones de salud que son financiadas por las administradoras de fondos de aseguramiento y se clasifican en los siguientes grupos:

1. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

2. Planes Complementarios.3. Planes Específicos.

PEASArtículo 13° de la Ley N° 29344El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud

(PEAS), consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo serán financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean éstas públicas, privadas o mixtas y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.

PEASArtículo 14°, 15° y 16° de la Ley N° 29344PEAS es ofertado de manera

obligatoria por todas las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud.

PEAS es elaborado por MINSA (aprobado por Decreto Supremo N° 016-2009-SA) en base a:Estudios de carga de enfermedadPlanes de beneficios compatibles con

prioridades sanitarias.

PEASArtículo 14°, 15° y 16° de la Ley N° 29344

Manejo integral de la persona (promocion, prevencion, recuperacion y rehabilitación).

Atención a la población sana.Análisis de diagnósticos y procedimientos

médicos contenidos en planes de aseguramiento existentes.

Procedimientos efectivos basados en evidencias y análisis de costo-efectividad.

Capacidad de oferta del sistema de salud peruano.

Análisis actuariales y estimaciones financieras.Composición PEAS se evalúa cada dos (02) años.

Otros Planes Artículos 17° y 18° de la Ley N° 29344Planes Complementarios al PEAS.Planes de Aseguramiento

Específicos de EsSalud, Sanidades de FFAA y PNP que ofrezcan mejores condiciones que el PEAS se mantienen vigentes para los nuevos afiliados.

Población sana: 5Condiciones obstétricas: 28Condiciones ginecológicas: 5Condiciones pediátricas: 23Condiciones tumorales: 7Condiciones transmisibles: 31Condiciones no transmisibles:

41

Total: 140 condiciones

Listado de Condiciones Asegurables del PEASDS Nº 016-2009-SA

De los Regímenes de FinanciamientoArtículo 18° de la Ley N° 293441. Régimen Contributivo: por cuenta propia

o de su empleador, pago o cotización.2. Régimen Subsidiado: financiamiento

público total. Se otorga a través del SIS.3. Régimen Semicontributivo: aportes de

asegurados y/o empleadores y financiamiento público.

Financiamiento de la lista de enfermedades de alto costo de atención (Art. 21º)

Las enfermedades de alto costo de atención que no están incluidas en el PEAS pueden ser financiadas para la población bajo el régimen subsidiado y semicontributivo con el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). El listado de las enfermedades que serán aseguradas deberá ser definido previamente por el Ministerio de Salud.

RJ Nº 092-2010/SIS:Aprueba la Directiva Nº 003-2010-SIS/GO

“Directiva que regula el proceso de afiliación al Régimen de Financiamiento Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el marco del Aseguramiento Universal en Salud – Ley Nº 29344” y sus Anexos.

El proceso de reafiliación se iniciará en forma gradual a los 90 días calendario de aprobada la presente Directiva. Durante dicho período, los asegurados seguirán bajo la cobertura del plan que venían recibiendo a la fecha.

EL AUS NO ES:Seguro gratuito para todos.Cobertura ilimitada.

¡MUCHAS GRACIAS!