Leucemias agudas

LEUCEMIAS AGUDAS

Universidad Anáhuac Mayab

Juan Antonio Huembes Camacho

¿ Qué es la leucemia ?

Proliferación neoplásica de cualquier tejido

hematopoyético.

Se clasifica según la célula de la cual origina

la enfermedad (blastos)

La leucemia aguda es la neoplasia más

común en niños < 15 años

José Carlos Jaime Pérez. Hematología: la sangre y sus enfermedades.Leucemia Linfoblástica Aguda. 2 ed. pp.

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Williams. Hematología. Leucemia Linfoblástica Aguda. 8 ed. Disponible en:

http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=358&sectionid=39835916

FACTORES DE RIESGO

Trisomias (Sx de Down)

Síndrome de Bloom

Ataxia telangiectasia

Exposición a benceno

Radiación ionizante

Tabaquismo

Edad >30 años (en el caso de LLA en adultos)

Leucemia Linfoblástica Aguda

Desorden maligno que se origina de un progenitor de linfocito B o T.

Representa el 76 % de leucemias en < 15 años y afecta principalmente a varones.

Hechos relacionados con el desarrollo de LLA son: Expresión aberrante de protooncogenes

Translocaciones cromosómica que origina “genes de fusión” kinasas y factores de transcripción alterados.

Hiperdiploidia resultante en la presencia de >50 cromosomas.Williams. Hematología. Leucemia Linfoblástica Aguda. 8 ed. Disponible en:


Gen de fusión

Cromosoma Filadelfia:

Translocación 9,22 (intercambio de genes entre

ambos cromosomas).

Proteína BCR-ABL.

Mecanismos proliferativos, de supervivencia y

autorrenovación alterados.

Se encuentra principalmente en la Leucemia

Granulocítica crónica.

25% presente en LLA del aduto.


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TEL-AML 1

Gen de fusión

Translocación 12,21

Se encuentra en pacientes con LLA CALLA +

Es el más frecuente en niños y con mejor

pronóstico.


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Fisiopatología

Origen prenatal

La célula anormal es el blasto.

Órgano afectado predominantemente es la MO.

Invasión de blastos a la MO produce alteración con las demás células.

Puede infiltrar en cualquier órgano o tejido:

Bazo

Ganglios

Hígado


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CLASIFICACIÓN


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CUADRO CLÍNICO

Fatiga y/o debilidad (92 %)

Artralgia (80%)

Fiebre (80%, Resuelve en 72 horas posterior a Tx)

Esplenomegalia (86%)

Adenomegalia (76%)

Hepatomegalia (74%)

Dolor esternal (69%)

Palidez

Pérdida de peso (66%)

Petequias (51%)

Hemorragia (equimosis) (27%)

Infecciones (17%)José Carlos Jaime Pérez. Hematología: la sangre y sus enfermedades.Leucemia Linfoblástica Aguda. 2 ed. pp.

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Síndrome de la vena cava

superior Se presenta en niños en un 10% y en adultos en un

15%

Tos

Disnea

Ortopnea

Disfagia

Estridor

Cianosis

Edema Facial

PIC incrementada

Pudiendo presentar

síncope

Todos los datos clínicos se explican por la

disminución de:

Hemoglobina

Hematocrito

Plaquetas

Nuetrofilos

Y por un aumento de:

Blastos en la MO, bazo, sangre, hígado y

ganglios.Williams. Hematología. Leucemia Linfoblástica Aguda. 8 ed. Disponible en:


Complicaciones y presentaciones

poco comunes.

Hemorragia e infecciones son las

complicaciones más más graves y las más

comunes.

Leucemia cutis

Síndrome de Mikulicz

Priapismo

Infiltración del SNC (70%):

Paralisis de nervios craneales

Síntomas de hipertensión intracraneana.



DIAGNÓSTICO

Biometría hemática Leucocitosis

Alto porcentaje de blastos

Anemia

Trombocitopenia

Cariotipo

Citofluorometría/Ac monoclonales

Aspirado de MO 25 % de linfoblastos como mínimo para establecer el Dx

Frotis Blastos en sangre periférica

Manchado de Romanowsky en películas de MO Clasificar variantes morfológicas (L1,L2,L3)

Wright-Giemsa

May-Grünwald-Giemsa



Diagnóstico clínico

Síndrome anémico

Síndrome purpúrico

Síndrome hemorrágico

Síndrome infiltrativo

Síndrome consuntivo (>10% del peso corporal

en 60 días o > 3Kg en 1 mes)

Dolor oseo

Ataque al estado general

Fatiga crónica

Guía de referencia rápida CENETEC. Diagnóstico y tratamiento de LLA en adultos. Disponible

en:http://www.cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_142_08_LEUCEMIA_LINFOBLASTICA_AGUDA_EN_EL_ADULT

O/IMSS_142_08_GRR.pdf

Clasificaciones morfológicas

-Células de tamaño

pequeño

-Escaso citoplasma

-Forma de núcleo regular

*Mas uniforme y menos

indiferenciada.

-Linfoblastos de tamaño

variable

-Nucléolos más

evudentes

-Menos indiferenciados

-Moderado aumento de

citoplasma.

-Células grandes e

indiferenciadas

-Nucléolos evidentes

-Numerosas vacuolas

*Similar al Linfoma de

Burkitt

L2L1 L3



Diferenciación entre LLA y LMA

El estudio citomorfologico con método de

Romanowsky no es suficiente para realizar un

DDx.

Se recurre a la tinción con Mieloperoxidasa.

Granuos rojos pardo en citoplasma en células

mieloides. LMA.



Diagnóstico Diferencial

Púrpura trombocitopenica idiopática

Anemia aplásica

Mononucleosis infecciosa

Leucemia mieloide aguda

Artritis reumatoide juvenil

Fiebre reumática

Retinoblastoma



RIESGO

Tratamiento

El tratamiento se divide en 4 etapas:

Etapa I: Inducir la remisión.

Erradicar >99% de la masa leucémica.

Restaurar hematopoyesis normal.

Alcanzar un estado funcional normal.

Etapa II: Profilaxis al SNC.

Etapa III: Intensificación posinducción.

Etapa IV: Mantenimiento o terapia continua de

erradicación (2-3 años)


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ETAPA I

Glucocorticoides

Prednisona

Dexametasona

Vincristina

Antraciclina

L-Asparginasa

Ciclofosfamida

“REMISIÓN” COMPLETA: Presencia de <0.01% de linfoblastos entre las células nucleadas de la MO.




ETAPA II

Profilaxis del SNC para evitar infiltrados.

Citarabina

Metotrexate

Administración intratecal.




ETAPA III

Una vez que el paciente está en

remisión, pretende erradicar las células

residuales.

Citabarina y Metotrexate a dosis altas.

Mercaptopurina o tioguanina y ciclofosfamida

fraccionada. Evitan la recaida en MO y SNC.




ETAPA IV

Administración diaria de meracaptopurina VO.

1 vez/semana de Metotrexate VO

Terapia intratecal por 2-3 años.

*SI TODAS LAS FASES SE COMPLETARON

SIN RECAIDAS se pasa a vigilancia por 2

años.




Tratamiento preventivo

Evitar Sx de lisis tumoral : Hiperhidratación

Alcanlinización de la orina

Alopurinol

Considerar terapia con antimicrobianos, antimicoticos o antivirales en pacientes con neutropenia y fiebre.

Factores estimulantes de colonias (neutropenia)

Catéter central.

Transfusión de concentrados eritrocitarios (Hb>10 gr/dl)

Aféresis plaquetaria (> 20 mil)




Definición

Neoplasia maligna del tejido hematopoyético que se caracteriza por: Acumulación anormal de blastos en la MO principalmente.

Producción anormal de células sanguíneas.

Se acompaña de anemia y trombocitopenia con neutrofilosnormales o bajos

Predominante en adultos (80%)

Es una de las neoplasias más agresivas y resistentes a quimioterapia.

Existen 8 tipos de LMA

Williams. Hematología. Leucemia Mieloblástica Aguda. 8 ed. Disponible en: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=

LMA es un grupo heterogéneo de leucemias

que proceden de líneas celulares precursoras:

Mieloides

Eritroides

Megacariocíticas

Monociticas

Guía de referencia rápida CENETEC. Diagnóstico y tratamiento de LMAen adultos. Disponible en:

http://www.cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_142_08_LEUCEMIA_LINFOBLASTICA_AGUDA_EN_EL_ADULTO/I

MSS_142_08_GRR.pdf

Factores de riesgo

Edad > 60 años (6 veces más riesgo)

Exposición a benceno

Radioterapia

Quimioterapia

Síndrome mielodisplásico

Anemia de Fanconi

Trisomía 21



MSS_142_08_GRR.pdf

Patogenesis

Resultado de una serie de mutaciones somáticas, resultado de una translocacióncromosómica (75%)

Aneuploidia (número anormal)

Seudoploidia (estructura anormal)

Translocación más frecuente 15,17 (LMA M3) en México.

Se puede desarrollar de otros desordenes célula hematopoyética multipotencial (p.ej. Policitemia vera, anemia sideroblástica, etc.) o de células progenitoras de linaje más diferenciado.

Williams. Hematología. Leucemia Mieloblástica Aguda. 8 ed. Disponible en: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=358&sectionid=39835916

Clasificación Franco-Americana-

Británica (FAB)

M0- Mieloblástica muy indiferenciada (25%)

M1- Mieloblástica con mínima diferenciación

M2- Mieloblástica con diferenciación

M3- Piomielocítica (LPA) (25-30%) EUA: 5-10%

M4- Mielomonoblástica

M5- Monoblástica Tiende a infiltrar en las encías.

M6- Eritroleucemia

M7- Megacarioblástica


Leucemia mielobástica M3

(Piomielocitica)

Es la más frecuente en México.

Se caracteriza por vincularse con el desarrollo

de CID.

Alta mortalidad por hemorragias (SNC).

Destrucción de gránulos de piomieloblastos

liberan proteina similar a tromboplastina tisular

procoagulante.

José Carlos Jaime Pérez. Hematología: la sangre y sus enfermedades.Leucemia Mieloblástica Aguda. 2 ed.

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Síntomas y signos

La forma en que se presenta la enfermedad se

divide en 3:

Síntomas generales.

Alteración de órganos específicos.

Sarcoma granulocitico.


Síntomas Generales

SxAnémico

Palidez

Fatiga

Debilidad

PalpitacionesDisnea de esfuerzo

Petequias

Hemorragias

Afección de órganos

específicos Piel

Lesiones no específicas: maculas, pápulas, vesículas, Síndrome de Sweet.

Leucemia cutis

Sarcoma granulocítico

Órganos sensoriales: Es inusual pero afecta:

Retina, coroides, iris nervio óptico

Otitis externa o interna, tumor de mastoides con lesión de VII NC

Tracto GI: Afecta a cualquier nivel

Gingivorragia

Enterocolitis, etc.

Tracto respiratorio

Obstrucción laríngea

Infiltrados en parénquima

Sistema Circulatorio

Infiltrados pericardicos, Falla cardíaca, arritmias

Sistema urogenital

Hemorragia de pelvis renal o sistema colector

Osteoarticular

Gota o seudogota

Williams. Hematología. Leucemia Linfoblástica Aguda. 8 ed. Disponible en: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=358&sectionid=39835916

Sx de Sweet:

-Fiebre

-Leucocitosis

-Pápula eritematosas con placas

*Infiltrados neutrofílicos

Cuadro clínico y diagnóstico

Sospecha clínica

Síndrome febril

Síndrome anémico

Síndrome purpúrico

Dolor óseo (poco frecuente)

Sarcoma granulocítico (algunos casos)

Visceromegalias

Infiltrado en encías y/o piel

Infiltrado a espacio epidural y/u órbitas

CID y hemorragias LPA


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DIAGNÓSTICO

Biometría hemática

Frotis de sangre periférica y MO.

Se requiere 20% de blastos para una buena muestra y establecer el Dx.

Blastos con granulaciones citoplasmáticas

Cuerpos de Auer

Tinción con Mieloperoxidasa o Sudán Negro.

Citometria de flujo

Se usa para determinar el linaje celular.

Cariotipo obligado.

Prueba de Fish Detección del gen PLM-RAR, para detección precoz de LPA.


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Morfología celular

Otros estudios

Química sanguínea

PFH

ES

Tiempos de coagulación y fibrinógeno

Dímero D

Serología para CMV

Rx de Torax

ECG

Punción lumbar en pacientes sintomáticos



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Estratificación de riesgo

Riesgo bajo:

Leucos < 10 000

Plaquetas >40 000

Alto riesgo

> 60 años

Leucos >10 000



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TRATAMIENTO

El objetivo es erradicar >99% de la masa leucémica, restaurar la hematopoyesis normal y alcanzar un estado funcional normal.

El mejor esquema de tratamiento es el 7 + 3

Citarabina (Primeros 7 días) + Antraciclina (siguientes 3 días.)

El uso de factores de crecimiento hematopoyético no proporciona ventajas.

La LMA M3 es la única que responde a ATRA (ác. Transretinoico)

Transplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogo:

Sobrevida de 31 % a 5 años en pacientes de Alto riesgo

Sobrevida de 64% a 5 años en pacientes de Bajo riesgo



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