Let´s talk about quinolines

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Lets talk about Quinolones

Lets talk about Quinolones30 de octubre de 2015

PROA-MI-HCUZActividades3. Pldoras antibiticasDescripcin: Mensajes de 5-10 minutos sobre las prioridades de mejoraQuinolonas

Por qu estamos hoy hablando de quinolonas?

A ms consumo de FQ ms resistencia

ResistenciaConsumoCheng AC. Emerging Infect Dis. 2012 Sep;18(9):145360.

Existen mltiples evidencias en la bibliografa que demuestran la asociacin entre la resistencia y el consumo de fluoroquinolonas en bacterias grampositivas y gramnegativas.

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% E.coli fluoroquinolona-R

Este perfil de consumo se traduce en que en Espaa, la resistencia deEscherichia colia fluoroquinolonas triplica la de lospases europeoscon menores tasas de resistencias5

Cul es nuestra situacin (resistencia)? 30% cepas de E. coli resistentes.

+ del 50% de resistencias a Campylobacter.

30% cepas de N.gonorrhoeae .

Salmonella gastroentrica vara en funcin de procedencia (>50% resistentes a nalidxico, por tanto desaconsejado el uso de ciprofloxacino en estas cepas).

*Para evitar la extensin de la resistencia en E.coli no utilizar quinolonas en aquellas cepas resistentes a cido nalidxico (ya tienen una primera mutacin) y evitar resistencia a todo el grupo.

Para evitar la extensin de la resistencia, tambin se aplicara en E.coli, evitar quinolonas en aquellas cepas resistentes a cido nalidxico.Este aumento de las resistencias a fluoroquinolonas ha ocasionado fracasos teraputicos con estos antibiticos. Optmizar tratamiento ATB.6

Cepas CD hipervirulentas fluoroquinolonas-R

Actualmente no tenemos este problema en el hospital, pero s en algunos lugares en Espaa (Madrid/Gregorio Maran)nos puede afectar7

NAC o neumona tuberculosa?

retraso diagnstico y monoterapia encubierta de TB con quinolonas (alto riesgo de perder la quinolona, que tiene utilidad teraputica muy importante en TB MDR)

Cuidado con su uso indiscriminado/preferente en NAC La administracin previa de fluorquinolonas en pacientes en los que se confirma posteriormente una TBC puede retrasar el diagnstico, aumentar la resistencia del M. tuberculosis a las quinolonas y provocarpeores resultados clnicos.

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Alto consumo de FQ en MIH*

PRINCIPIO ACTIVO20102011201220132014HCU 2014AMOX/CLAV19,7618,1019,2018,4916,2719,19AZITROMICINA1,191,372,102,102,492,25CEFIXIMA0,190,751,220,570,970,32CEFOTAXIMA0,300,310,360,130,370,45CEFTRIAXONA6,405,726,346,557,033,77CEFUROXIMA0,070,130,120,070,091,27CIPROFLOXACINO4,995,274,855,194,396,23CLARITROMICINA1,801,120,591,220,650,79ERTAPENEM1,741,262,092,532,221,72LEVOFLOXACINO13,5213,9813,7914,0815,8610,65Total general52,7750,2052,8053,6951,9349,08

Conceptos clave sobre fluoroquinolonas

Espectro Fluoroquinolonas 3G (Cipro y levo)Gram - : Enterobacterias* (E.coli, Klebsiella , Salmonella, Shigella), P.aeruginosa*, Haemophilus, Moraxella, Legionella, Neisseria.

Gram + : Estreptococos (S. pneumoniae, S. pyogenes), SASM**.

* Altas tasas de resistencia actuales (aprox 30%)**SARM frecuentemente resistentes a quinolonas o con facilidad que adquieran la resistencia durante el tratamiento.

Atpicas: M.tuberculosis, Mycoplasmas, Chlamydias.

Anaerobios generalmente resistentes.

Ciprofloxacino vs levofloxacinoCIPROFLOXACINO (FQ antipseudomnica)

Ms activo frente a enterobacterias y P. aeruginosa (nico antipseudomnico oral).Dosis: 500-750 mg /12h v.o ; 400 mg/12-8h* IVBD 70 % TSPEliminacin: 60% renal ( Ajuste dosis FG< 30 mL/min).

*En caso de infeccin producida por microorganismos con MIC> 0,5 mg/L es conveniente reducir intervalos posolgico a 8h y/o aumentar la dosis a 400 mg, para evitar la seleccin de mutantes.

LEVOFLOXACINO (FQ respiratoria)

Ms activo frente a G+ (neumococo).Dosis: 500-750 mg/24h V.O; 500 mg/12-24h IV.BD > 95% TSPEliminacin: 80% renal (Ajuste dosis FG< 50 mL/min).

No comentes nada de PK/PDsimplemente lo que pone en la diaposivaLas fluoroquinolonas presentan un efecto "dependiente de la concentracin", por lo que la cantidad total de frmaco administrado es el principal factor determinante de su eficacia tanto clnica como microbiolgica17. El cociente inhibitorio expresado como la concentracin srica libre mxima/CIM, y el rea bajo la curva concentracin srica-tiempo (AUC)/CIM son los parmetros que mejor se correlacionan con la eficacia de estos antibiticos. Cifras elevadas de ambos se asocian a una menor probabilidad de seleccionar mutantes resistentes.Hay una relacin inversa entre la concentracin de quinolonas y la seleccin de mutantes. No se debera infradosificar para evitar la seleccin de mutantes.

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INTERACCIONESSales de cationes di- y trivalentes quelatos insolubles (Fe++, antiacidos , suplementos nutricionales, vitaminas).Inh. del Cit P450 (4-oxo-quinolona) teofilina, warfarinaRiesgo de prolongacin del QT evitar asociacin con otros con efecto similar y/ pacientes de riesgo.

RAMGastrointestinales (nuseas, vmitos, dolor abdominal).Neurolgicas (cefalea,confusin, agitacin, convulsiones) Toxicidad articular, tendinopata.Hipoglucemia, hiperglucemia, fotosensibilidadProblemas con las quinolonas

CLASIFICACION Y ESPECTRO DE ACCIN1 generacin: AC. NALIDXICO y AC.PIPEMDICO (no fluoradas)- Espectro reducido (algunas enterbacterias): uso restringido a cistitis no complicadas (v.o).2 generacin: NORFLOXACINOMucha mayor actividad G- (incluido P.aeruginosa). Baja BD y reducido Vd ITUS.3 generacin: CIPROFLOXACINO y LEVOFLOXACINOMayor espectro: G- (mejor actividad frente P.aeruginosa), G+, atpicos infecciones sistmicas (v.o y parenteral).Mejor BD, distribucin, potencia, farmacocintica4 generacin: MOXIFLOXACINOMejora la actividad fente a G+, activa frente a anaerobios aunque disminuye su actividad frente a P.aeruginosa.Mayor vida media y Vd.

ESPECTRO

Fluoradas mayor potencia y espectro (> afinidad por su diana).14

FLUOROQUINOLONAS 3G - Amplio espectro. - Actividad bactericida. - Buena biodisponibilidad. - Excelente distribucin y difusin a tejidos (tejido prosttico, pulmones, bilis, neutrfilos y macrfagos). - Buena tolerancia. - Farmacocintica (EPA 1-3h). - Utilidad en gran variedad de infecciones

USO MASIVO DE LAS QUINOLONAS

Espaa quinto pais europeo en consumo hospitalario de ATB. En cabeza en el consumo de quinolonas.Un informe de la OCDE mostr que Espaa tena cifras relativamente similares al resto de pases de la OCDE en cuanto al volumen prescrito de antibiticos, sin embargo, esto no ocurra en la prescripcin de cefalosporinas y quinolonas, donde Espaa superaba al resto de los pases de la OCDE

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DDD/100 estancias HCU

Tabla 1 H.C.U.Z. Consumo por GRupo de antibiticos EN DDDs POR 100 ESTANCIAS Evolucin 2013-2014Grupo de AntibiticosDDDs 2.013 / 100 estanciasDDDs 2.014 / 100 estanciasDiferencia PENICILINAS, INC. INHIB BETALACT21,8521,25-2,78 FLUOROQUINOLONAS15,6617,189,68 CARBAPENEMES10,7811,516,78 PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO.11,7611,47-2,46 CEFALOSPORINAS 3 GENERACION5,685,49-3,29

El consumo de fluorquinolonas sigue una tendencia creciente en los ltimos aos. Mientras el aumento en el consumo de ciprofloxacino en los ltimos aos es muy leve, el consumo de levofloxacino ha aumentado de manera muy importante. 16

INDICACIONES DE TRATAMIENTO EMPRICO QUINOLONASINFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES

Exacerbaciones de EPOC (2 lnea): mltiples reagudizaciones , con riesgo de infeccin por Pseudomonas o en alrgico a b-lactmicos

Neumona comunitaria grave con criterio de UCI

NAC (2 lnea): en caso de alergia a b-lactmicos, uso reciente de b-lactmicos, sospecha de infeccin por Pseudomonas .

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Infecciones urinarias complicadas (no cistitis simples) causadas por enterobacterias con sensibilidad demostrada a quinolonas , o para los pacientes con alergia a b-lactmicos.

Prostatitis -1 opcin- (tras comprobar la sensibilidad al microorganismo aislado).

INFECCIONES GASTROINTESTINALES

Diarrea del viajero ( ECET, Shigella) -> emprico (hay otras opciones)

Salmonella en pacientes inmunodeprimidos , en ancianos o en formas complicadas.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO DIRIGIDO* QUINOLONAS

OTRAS INDICACIONES EN LAS QUE LAS QUINOLONAS PUEDEN CONSIDERARSE UNA ALTERNATIVA (2, 3 o 4 lnea)

INFECCIONES OSTEOARTICULARES

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS RESISTENTES

PREVENCIN DE INFECCIONES EN PACIENTES NEUTROPNICOS.

OTITIS EXTERNA MALIGNA

RECOMENDACIONES PROA

RECOMENDACIONESLEVOFLOXACINOLEVOFLOXACINO

Mensaje automtico de prescripcin de quinolonas.20