Lesiones de los tejidos blandos Tipos de lesiones – Tejidos blandos Felix Bonnaire, Dresden,...

Lesiones de los tejidos blandos

Tipos de lesiones – Tejidos blandos

Felix Bonnaire, Dresden, GermanyJesse Jupiter, Boston, USA


Objetivos

- Comprender la importancia de los tejidos blandos

- Oponerse a la infección

- facilitando la curación

- promoviendo la recuperación de la función

- Comprender las clasificaciones de las lesiones de los tejidos blandos mas utilizadas

- Comprender la etiología, el diagnóstico y tratamiento del síndrome compartimental


“ … el hueso es una planta, con sus raíces en los tejidos blandos, y cuando se rompen sus conexiones vasculares, se requieren, no las técnicas de un carpintero, sino la comprensión de un jardinero para el cuidado del paciente”.

GirdlestoneGirdlestone


- Caída casual en la calle 1

- Lesión de ski 3–5

- Arma de fuego de alta velocidad 20

- Parachoques de un coche 1,000

Fuerzas cinéticas y energía disipada (ratio)


Espectro de energía

- Cuanto mayor sea la energía disipada al producirse la fractura, más graves serán las lesiones asociadas de los tejidos blandos.

- El tipo de fractura es una buena guía para saber la magnitud de la energía aplicada.


Mecanismo de las fracturas diafisarias

- Torsión (ski)- Flexión (indirecto)- Compresión (caída de altura)- Contusión (traumatismo directo: parachoques)- Combinaciones


Tipos de fractura de baja energía


Tipos de fractura de energía moderada


Tipos de fractura de alta energía


¿Porqué es la lesión de los tejidos blandos crítica para la curación ósea? Perfusión ósea de la diáfisis

Hueso:- Arteria intramedular 33%- Tejidos blandos, vascularización perióstica 66%


Clasificación de las lesiones cerradas Tscherne y Oestern 1982

- Sin, o no significativa, lesión de tejidos blandos

- Fractura simple

- Mecanismo indirecto

C 0


Clasificación de las fracturas cerradasTscherne y Oestern C I

- Contusión de los tejidos blandos

- Tipo de fractura normalmente simple


- Erosión profunda- Contusión - localizada- Traumatismo tangencial- Posible síndrome compartimental- Fractura compleja (a 2 niveles)- Mecanismo directo

C II

Tscherne, Oestern 1982

Clasificación de las lesiones cerradas


– Erosión profunda– Contaminación– Contusión - difusa– Traumatismo tangencial– Signos de síndrome compartimental – Fractura compleja – Mecanismo directo

C III




- Fractura cerrada, luxación pélvica izquierda

- Traumatismo directo

- Contusión ++

- Contaminación ++

- Despegamiento

- Signos de síndrome compartimental

Lesiones cerradas C III


- Erosión profunda- Contaminación- Contusión- Traumatismo tangencial- Despegamiento- Signos de síndrome compartimental - Fractura compleja - Mecanismo directo- Lesión vascular con reconstrucción

C IV



Clasificación de las fracturas abiertas

Gustilo

Grado I Baja energía, mínima lesión de tejidos blandos, herida < 1cm

Grado II Mayor energía, laceración > 1cm sin colgajos / mínimo aplastamiento y contaminación, ligera conminución

Grado IIIA Alta energía, adecuado cubrimiento del hueso con tejidos blandos a pesar de laceraciones y colgajos, conminución, fractura segmentaria

Grado IIIB Alta energía, despegamientos extensos de los tejidos blandos, inadecuado cubrimiento del hueso, contaminación

masivaGrado IIIC Lesión vascular que requiere reparación

Gustilo 1982/84



Grado I

- Fractura simple

- Piel abierta por puntura de un fragmento de dentro a fuera

- Sin o con poca contaminación

- Sin o con ligera contusión



Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984

Abierta Grade II o Gustilo Grado II/IIIA

- Fractura multifragmentaria- Traumatismo directo- Herida profunda- Contaminación +- Contusión +- Síndrome compartimental

inminente




Abierta Grade II o Grado IIA-IIIA


- Fractura multifragmentaria- Traumatismo directo- Herida profunda- Contaminación +- Contusión +- Síndrome compartimental inminente


- Defecto óseo, conminución

- Traumatismo directo

- Contusión ++

- Contaminación ++

- Despegamiento

- Falta de periostio

- Signos de síndrome compartimental


Abierta Grado III o Grado IIIB



- Defecto óseo, conminución - Traumatismo directo

- Contusión +++ - Contaminación +++

- Despegamiento ++ - Falta de periostio ++

- Signos de síndrome compartimental - Lesión vascular


Abierta Grade IV o Grado IIIC




Abierta Grado V

Abierta Grado V amputación (sub-) o total:

- Lesión vascular

- Isquemia completa

- < ¼ de circunferencia de tejidos blandos



Clasificación AO

Tegumentos cerrados IC (Integuments Closed)

IC1 = Sin lesión de la piel

IC2 = Contusión sin erosión de la piel

IC3 = Despegamiento local

IC4 = Desguantado

IC5 = Necrosis causada por contusión profunda

Rüedi, Border, Hanson, Tscherne


Tegumentos abiertos IO (Integuments Open)

IO1 = Piel perforada desde dentro

IO2 = Perforación de la piel desde fuera < 5 cm.

IO3 = Despegamiento local, contusión > 5 cm.

IO4 = Pérdida de piel, contusión profunda

IO5 = Desguantado abierto


Clasificación AO


Lesión neurovascular NV

NV1 = Sin lesión

NV2 = Lesión nervio aislado

NV3 = Lesión vascular local

NV4 = Lesión neurovascular combinada

NV5 = Amputación sub-total o total


Clasificación AO - Fracturas abiertas


Lesiones de Músculo o Tendón MT

MT1 = Sin lesión

MT2 = Aislada (un compartimiento)

MT3 = Dos o más compartimientos

MT4 = Pérdida de masas musculares, tendón

MT5 = Síndrome compartimental


Clasificación AO - Fracturas abiertas


Lesiones de tejidos blandos - objetivos del tratamiento

- Mantener la perfusión de los tejidos

- Prevenir la necrosis

- Evitar la infección


Síndrome compartimental - fisiopatología

- Aumento de volumen del compartimiento

- Aumento de presión > presión arteriolar

- Hipoxia

- Necrosis muscular

- Presión crítica (Pdiastólica - Pcompartimiento) < 30 mm Hg

- Disminución de la diferencia arterio-venosa

- Puede producirse la reperfusión (AMP o hipoxantina)


El diagnóstico del síndrome comartimental es clínic

- Dolor permanente insoportable

- Que no mejora con los analgésicos

- Inflamación del compartimiento

- Dolor al estiramiento pasivo de los músculos

- ¿Déficit sensorial?

- Pulsos siempre palpables


Medidas de la presión del compartimiento

- La medida crítica es la diferencia entre la presión del compartimiento y la presión diastólica del paciente

- Invalorable en in pacientes inconscientes o anestesiados

- La tendencia es más útil que una lectura única

- NO es un sustituto del diagnóstico clínico


Tratamiento del síndrome compartimental

- Quitar todo vendaje que comprima - Dejar la extremidad horizontal- Dermatofasciotomía > 30mm Hg

- Externa periperonéa- Bilateral

- Abrir los cuatro compartimientos


Evaluación de la viabilidad muscular

- Color- Contractilidad- Consistencia- Sangrado capilar


Conclusión- Recordar siempre:

- la energía de producción de la fractura- el mecanismo de la misma- los tejidos blandos

- Clasificar la lesión- Considerar la posibilidad de síndrome compartimental- Los tejidos blandos se regeneran peor que el hueso - La toma de decisiones es más importante que la habilidad quirúrgica

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