Introducción

Consecuencias devastadoras al produce déficit sensitivos y motores mucho mas intensos que los que se producirían en

cualquier otra parte del Sistema Nervioso.

Debido a que la medula espinal contiene casi la

totalidad de los sistemas motores eferentes y

sensitivos aferentes de tronco y extremidades.

AnatomíaOrigen: Bulbo

raquídeo hasta el filum terminale, cono

medular hasta L1.

Sustancia Blanca: Vías ascendentes y descendentes.

Sustancia gris: Cuerpos células

nerviosas.

Se ensancha en regiones Cervical

y Lumbar

31 segmentos

Vías medulares

Cordón Posterior Función

Fascículo Grácil y Cuneiforme

Propiocepción (sensación consciente de músculos y articulaciones), vibración y tacto discriminativo (epicritico)

Cordón Lateral Función

-Fascículo Corticoespinal Lateral-Fascículo Rubroespinal

Movimientos distales de las EE

-Fascículo Reticuloespinal Lateral

Movimientos axiales y proximales de las EE

-Fascículo Espinocerebeloso anterior y posterior

Propiocepción inconsciente (para control de postura, tono y coordinación)

-Fascículo Espinotalámico Lateral

Dolor y Temperatura

Cordón anterior Función

Fascículo Espinotalámico anterior Presión y Tacto leve

Fascículo corticoespinal anterior (no cruzado)

Movimientos distales de las EE (papel secundario)

-Fascículo Vestibuloespinal-Fascículo Reticuloespinal anterior-Fascículo Tectoespinal

Movimientos axiales y proximales de las EE

Terminología de compromiso motor

Término Significado

Plejia Debilidad completa o casi completa

Paresia Debilidad muscular parcial

Hemiplejia o Hemiparesia Plejia o Paresia que abarca la mitad de un cuerpo

Paraplejia o Paraparesia Plejia o Paresia que compromete EEII

Tretraplejia o Tetraparesia Plejia o Paresia que compromete las 4 EE

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Niveles medulares en relación a los cuerpos vertebrales

NIVEL MEDULAR CUERPO VERTEBRAL

CERVICAL SUPERIOR IGUAL AL MEDULAR

CERVICAL INFERIOR UN NIVEL POR ENCIMA

DORSAL SUPERIOR 2 NIVELES POR ENCIMA

DORSAL INFERIOR 2 O 3 NIVELES POR ENCIMA

LUMBAR T10 A T12

SACRO T12 A L1

COCCÍGEO L1

Neurología en Medicina Clínica, Harrison, 2007

Tipos de lesión medular

Síndrome medular anterior

Síndrome medular

posterior

Síndrome de Brown

Séquard

Síndrome medular

central

Según la zona medular que abarque la lesión (cordón, astas, etc.) se clasifican en las siguientes:

Características según el tipo de lesión medular

• Síndrome medular anterior:• Lesión motora asociada a signos

piramidales con conservación de diferente magnitud de la sensibilidad en el paciente.

• Síndrome de Brown Séquard:• Se caracteriza por la lesión anatómica de

la mitad de la médula espinal.• Signos: Pérdida de la función motora ipsilateral Pérdida de la función sensitiva

contralateral (Dolor y temperatura).

Características según el tipo de lesión medular

• Síndrome medular central:• Lesión central generalmente isquémica de la

médula espinal.• Signos: Afección sensitivo-motora de las extremidades

superiores principalmente. Conservación de una mejor función sensitivo

motora en las extremidades inferiores. Pérdida de la sensibilidad termo-algésica.

• Síndrome de sección medular transversa:• Una vez producida la lesión, el paciente se

presenta en un estado llamado shock medular.• Signos: Perdida de función motora reflejada como

parálisis flácida Perdida de sensibilidad reflejada como

anestesia completa hacia distal. Arreflexia osteotendinosa.

Shock medular• Pérdida de función vasomotora.• Pérdida de control esfinteriano y vesical.• Este estado puede durar desde 24 hrs. Hasta 6 semanas.

• La reversión del shock espinal se manifiesta con los siguientes signos:• Reaparición de los reflejos osteotendinosos y tono muscular.• Presencia de hiperreflexia y espasticidad de las extremidades inferiores.

• El signo definitorio de cualquier trastorno de la medula espinal es la “presencia de un nivel horizontal bajo el cual hay daño o déficit de funciones motoras, sensitivas, autónomas o un conjunto de éstas”.

Neurología en Medicina Clínica, Harrison, 2007

• Todos los nervios por arriba del nivel de la lesión continúan funcionando normalmente.

• Entre más alta sea la lesión del cordón espinal en la médula espinal, mayor será la pérdida de función (sensación y movimiento).

Nivel de lesión:

Signos piramidales

Hipertonía espástica.

Parálisis que abarca muchos

grupos musculares.

Atrofia (disminución del

trofismo muscular) por desuso.

Hiperreflexia .

Reflejo plantar extensor (babinski

positivo).

Reflejo cutáneo abdominal

ausente.

Sincinesias .

Pueden haber movimientos musculares

espontáneos (fibrilaciones o fasciculaciones).

Examen neurológico

Movimiento pasivo

Movimiento activo

resistencia.

Movimiento pasivo ROM.

Examen neurológico

o Tono muscular Movimientos pasivos rápidos

o Reflejos tendíneos profundos Percusión tendínea

o Reflejos cutáneos estimulo superficial sobre la piel (cutáneo abdominal)

o Reflejo plantar Estimulo sobre la planta del pie

o Clonus Desencadenado por estiramiento brusco de un músculo sosteniendo la tracción

o Presencia de movimientos involuntarios

Escala asia• Instrumento de medición en lesionados medulares mide el nivel sensitivo, nivel

motor hemicuerpo derecho e izquierdo y zonas de preservación parcial. • Permite determinar extensión de la lesión medular definiéndola como completa o

parcial, considerando la gravedad de la lesión en 5 categorías (A, B, C, D y E)

Valoración Motora:

0 Parálisis total sin contracción visible ni palpable.

1 Ligera contracción muscular (visible palpable o detectada por electromiografía sin movimiento articular).

2 Movimiento articular en plano horizontal sin gravedad ni roce.

3 Movimiento articular (contra gravedad sin extensión completa).

4 Movimiento activo contra gravedad extensión articular completa contra gravedad, (no contra resistencia)

5 Fuerza normal (fuerza y amplitud articular completas contra la resistencia del examinador)

NE No evaluable.

C5 = Flexores de codo (bíceps) C6 = Extensores de muñeca (extensores del carpo) C7 = Extensores de codo (tríceps) C8 = Flexores de dedos (flexor profundo) T1 = Intrínsecos de la mano (Abd. 5 dedo) L2 = Flexores de cadera (psoasiliaco).L3 = Flexores de rodilla (cuádriceps)L4 = Dorsiflexores de pie (tibial anterior)L5 = Extensores de primer dedoS1 = Flexores plantares (tríceps sural)S2-S5 = Se usa el nivel sensitivo y esfínter anal para localizar el segmento neurológico más bajo).

Valoración Sensitiva:• Evaluación de dermatomas y esfínteres.• Los niveles a evaluar son sensibilidad

superficial y profunda o propioceptiva• Para esta evaluación se utilizan los siguientes

parámetros:

• Permite obtener “Nivel Neurológico” • segmento medular más distal con funciones

sensitivas-motoras normales y la zona de preservación parcial. establece el nivel y el grado de lesión.

0 Ausente

1 disminuido

2 normal

NE No evaluable

NIVEL DE LA LESIÓN

Las lesiones cercanas al bulbo raquídeo suelen ser

letales (debido a la afección de centros vasomotores y respiratorios cercanos).

Las lesiones en la región superior de la MC producen

cuadriplejia y debilidad del diafragma (por lo cual el sujeto solo dispondrá de musculatura accesoria para la respiración).

Producen una deficiencia importante del músculo

diafragma por lo que pueden llevar al individuo a necesitar de un ventilador mecánico.

Producen Cuadriplejia.

Presencia de espasticidad en los músculos

correspondientes a las raíces nerviosas desde C4

hacia abajo.

Hiperreflexia.

Lesiones sobre C4:

Médula cervical (MC):

MOTOR: Pérdida función motora de

miembros superiores

REFLEJOS: Abolidos reflejos del Bíceps, Supinador Largo y

del Tríceps.

DERMATOMAS: Afectados

desde C4 a D2

RESPIRATORIO: Apoyo respiratorio

permanente.

Nivel C2

Nivel C3:

MOTOR: Pérdida función motora de

miembros superiores

REFLEJOS: Abolidos reflejos del Bíceps, Supinador Largo y

del Tríceps

DERMATOMAS: Afectados

desde C4 a D2

RESPIRATORIO: Se podría recobrar la

función diafragmática

Nivel C4:

MOTOR: Pérdida función motora de

miembros superiores

REFLEJOS: Abolidos reflejos del Bíceps, Supinador Largo y

del Tríceps

DERMATOMAS: Afectados

desde C5 a D2

RESPIRATORIO: Baja reserva

respiratoria del paciente

MOTOR: Acción de Deltoides y

Bíceps

REFLEJOS: Bíceps presente y abolición •del Supinador Largo y del Tríceps

DERMATOMAS: Afectados de

C6 a D2

RESPIRATORIO: Baja reserva respiratoria

“A menudo conservan el control

de hombros y biceps”

Nivel C5

Nivel C6:MOTOR: Acción de Deltoides, Bíceps y

Extensores de muñeca

REFLEJOS: Bíceps y Supinador Largo

presentes y abolición del Tríceps

DERMATOMAS: Afectados de

C7 a D2

RESPIRATORIO: Baja reserva respiratoria

• Nivel C7

MOTOR: Acción de Deltoides, Bíceps,

Extensores de muñeca y de dedos

REFLEJOS: Presentes

DERMATOMAS: Afectados de

C8 a D2

“Permiten control casi total de extremidades

superiores, con problemas de destreza en el uso de la mano y dedos”

MOTOR: Solo hay debilidad de interóseos

REFLEJOS: Presentes

DERMATOMAS: Afectados

desde D1 a D2

“ Deficiencia en la flexión de

dedos y muñeca”

Nivel C8

La lesión de médula cervical a cualquier nivel puede

acompañarse de Síndrome de Horner (miosis, ptosis e

hipohidrosis facial).

Lesiones por debajo de D1

MOTOR: Los músculos del tronco

son inervados de forma segmentaria.

Abdominales y Paravertebrale

s D7-D12

Se realizan pruebas dependiendo del

nivel afectado

Retracciones del ombligo hacia un cuadrante los

músculos flácidos opuestos son los

desnervados.

• Dermatomas:

Zona Dermatoma

Línea mamilar D4

Apófisis Xifoides D7

Ombligo D10

Ingle D12

Médula torácica (MT):

Se localizan con base en el nivel sensitivo en el tronco (para esto existen distintos dermatomas de referencia) y dorsalgia en la línea media.

La parálisis se acompaña de debilidad de las extremidades inferiores y perturbaciones de la función vesical e intestinal.

Las lesiones de T9 a T10 paralizan los músculos de la mitad inferior del abdomen.

Lesiones a nivel de T1-T8

Hay control de brazos y manos.

Hay mal control de tronco, como resultado de

la carencia o deficiencia de control de los

músculos abdominales.

Lesiones a nivel de T9-T12

Existe un buen control de tronco y músculos

abdominales.

Médula lumbar (ML): Lesiones entre L5 a S1:

• Lesiones entre L2 a L4:Paralizan la flexión y aducción de

cadera.Debilitan la extensión de rodilla.

Anula reflejo rotuliano.

Paralizan los movimientos de pie y tobillo.

Paralizan flexión de rodilla, extensión de cadera.

Anula reflejo rotuliano.

Nivel L3:MOTOR: Iliopsoas, aductores y cuádriceps están con fuerza significativa pero los demás

músculos siguen sin inervación.

REFLEJOS: Rotuliano débil y

abolición del Aquíleo

DERMATOMAS: Sensación normal

hasta la rodilla.

FUNCIÓN URINARIA E INTESTINAL: no

hay control voluntario

MOTOR: Hay una satisfactoria flexión de

Cadera por inervación casi completa del Iliopsoas y

los Aductores están parcialmente inervados.

Los demás están sin inervación.

REFLEJOS: Rotuliano débil

DERMATOMAS: Afectado por debajo

de L2

FUNCIÓN INTESTINAL Y URINARIO: no hay control voluntario

Nivel L2:

MOTOR: Parálisis completa de

miembros inferiores

REFLEJOS: Abolición del

Patelar, Aquíleo y Anal Superficial

DERMATOMAS: No hay sensación por debajo de L1

FUNCIÓN INTESTINAL Y

VEJIGA: la vejiga pierde su función

Nivel L1:

• Nivel L4MOTOR: El único

músculo funcional por debajo de la rodilla es

el Tibial anterior

REFLEJOS: Reflejo rotuliano normal y

ausencia del Aquileo

DERMATOMAS: Afecta a el muslo y la superficie medial de

la Tibia y pie

FUNCIÓN INTESTINAL Y

URINARIA: no hay control voluntario

Nivel L5:MOTOR: La cadera está en flexión por debilidad del

Glúteo mayor, función parcial de flexores de rodilla y de

dorsiflexión e inversión del pie.

REFLEJOS: Rotuliano es normal y hay

ausencia del Aquileo

DERMATOMAS: Ausencia en el lado lateral y superficie

plantar del pie

FUNCIÓN INTESTINAL Y

URINARIA: no hay control voluntario

Nivel S1:

Niveles de lesión

BIPEDESTACIÓN

Lesión a nivel de T1:

Lesión a nivel de T6:

Lesión a nivel de T12:

Lesion a nivel L4:

•Carece de control de tronco•Es posible la bipedestación asistida con canaletas

Bipedestación activa con canaletas y en paralelas

•Control casi completo de tronco•Bipedestación activa con canaletas y en paralelas

Flexión activa de cadera y rodilla permite permanecer de pie sin órtesis

Marcha

o En todos los tipos de marcha existe un gran gasto energético por parte del individuo.

Lesión a nivel de T1

Lesión a nivel de T6:

Lesión a nivel de T12:

Nivel de lesion a L4

•Marcha en semipéndulo•Paraplejia

•Marcha en péndulo•Paraplejia

•Marcha de 4 apoyos en paralelas o con muletas•Posee control del músculo cuadrado lumbar lo cual le permite subir la pierna•Paraplejia

•Debido al uso activo de flexores de cadera y rodilla puede caminar sin soporte externo•Hay debilidad del músculo glúteo medio por lo cual la marcha es oscilante•Deambulación puede ser asistida con OTP o muletas

Bipedestación y Marcha en lesionados medulares

• La marcha será mas efectiva en paraplejia• Dependiendo del nivel de lesión será el nivel de ayuda

Lesiones entre C4 y C6: No hay Bipedestación

Lesiones entre C7 y D5 Es posible la Bipedestación asistida

Lesiones entre D6 y D12: Bipedestación activa con cierta asistencia (marcha péndulo)

Lesiones entre D12 y L4: Bipedestación activa (marcha en 4 puntos).

Lesiones bajo L4: Bipedestación y marcha activa.

Rehabilitación: •  REHABILITACION debe abarcar diferentes áreas, prevención de complicaciones contracturas

rango de movimiento patrones de sustitución muscular, función de la mano, actividades de la vida diaria manejo del intestino y la vejiga.

• Uso de elementos externos, silla de ruedas, ortesis, movilidad funcional ambulación modificaciones al hogar, transporte, recreación y deportes aspectos psicológicos aspectos vocacionales.

• Periodo Agudo POSICIONAMIENTO:• Hombros en ABD 25-30°, Rotación neutra codos en extensión antebrazos neutro.• Manos, en descanso funcional, dedos en FLEX 90°, pulgar en ABD y OP Caderas, en extensión, RI

y ABD 20-30° Rodillas extendidas Tobillos en DORSIFLEX 90°.

• MOVILIZACIONES Movilización pasiva de todas las extremidades paralizadas 2-3v/día Movilización activa de las áreas indemnes

• FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Tetrapléjico: uso de la gravedad y aspiración Drenaje postural c/2-3 horas Ejercicios diafragmáticos Espirómetro de incentivo

• ELECTROESTIMULACIÓN Para evitar la atrofia muscular y la desmineralización ósea TENS, produce contracciones isométricas (15seg contracción / 45seg de reposo)

• NORMALIZACIÓN VASOMOTORA Cambios posturales asociados a los cambio de decúbito Incorporación gradual de la cabeza y el tronco

Tratamiento en cama

• Tratamiento postural• Movilizaciones pasivas• Movilizaciones activo

asistidas• Fisioterapia

respiratoria

Movilización pasiva.

Terapia respiratoria

Tratamiento de gimnasio

1. Plano inclinado• EN CAMILLAS DE TRATAMIENTO:

dependiendo del nivel de la lesión.• C4: no conseguirá sedestacion

independiente• C5-C6: será inestable• C7: podrá conseguir correcta

sedestacion• Ejercicios de equilibrio frente a un

espejo, con y sin apoyo de manos, con movimiento de brazos. Luego sin espejo haciendo lo mismo.

• Ejercicios con balón para entrenar coordinación

2. Fase de sedestacion

• En camilla de tratamiento: Ejercicios de equilibrio frente a un espejo, con y sin apoyo de manos, con movimiento de brazos. Luego sin espejo haciendo lo mismo.

• Ejercicios con balón para entrenar coordinación.

• estabilización de tronco• ejercicios con resistencia

para MMSS en tetrapléjicos, pesas sujetas con vendas.

• Ejercicios isométricos y masoterapia en región cervical, hombros, para relajar musculatura en tetrapléjicos• Movilizaciones pasivas de MMII• Fisioterapia respiratoria

Fisioterapia en colchonetas

Ejercicios en decúbito supino: • movilización pasiva MMII,

movilizaciones activas.• Potenciación de MMSS con pesas y

bandas.• Potenciación de abdominales y

musculatura residual.• Elongaciones• Sedente desde supino• Enseñar volteos laterales

TETRAPODIA• Cuadrupedia• Control y estabilización cintura pélvica• Coordinación y preparación marcha

En prono• potenciación mmss y dorsales• estiramiento psoas y recto

anterior• hiperextensión de tronco• volteo a supinoEn sedente• push up mmss• flexibizacion de tronco• rotaciones de tronco• equilibrio y estabilización tronco• ejercicios con balón• estiramiento pectorales y

abdominales

SILLA DE RUEDAS

• Ejercicios de push up MMSS

• Subir y bajar rampas• Coger objetos del suelo• Subir y bajar escalones• Ejercicios con pesa• Deportes y juegos

Bipedestacion y Marcha

Ejercicio dentro de las paralelas

• Equilibrio ante el espejo (para reeducar la postura).

• Equilibrio sin espejo.• Hiperextensión de cadera y

tronco.• Apoyo en una sola mano.• Soltando las dos manos.• Cambiando la posición de

las manos.• Realizará pulsiones.

• Flexibilización de cintura.• Oscilación de cadera.• Elevación de una hemipelvis

(¯D-12 para iniciar la marcha a 4 puntos).

• Aprender a girarse.• Aprender el manejo de los

bastones.• Aprender el manejo del

andador.• -Sedestación y bipedestación (

pasar de silla a posición bípeda y viceversa)

Bipedestacion y Marcha

Ejercicios fuera de las paralelasCon andador: • Marcha pendular corta (a saltos).• Marcha a cuatro puntos (a pasos). Con bastones:  • Marcha pendular corta nivel de

lesión D4 a D7• Marcha pendular larga nivel de

lesión D8 a D11• Marcha a cuatro puntos nivel de

lesión ¯D12.

Ortesis y ayudas técnicas:

Ortesis de bipedestación y marcha en la lesión medular..M. O. Arroyo Riaño a, E Martín Fraile b, M A Alcaraz Rouseelet c, F Pascual Gómez d.

OCRTP con canaletas y cinturón pélvicomantener el tronco en posición erecta y las rodillas en extensión para la bipedestación. Niveles toracicos especialmente.

ORTP Convencional con Capsula de Polipropileno.Mantener la rodilla extendida durante la fase de apoyo, para sentarse desbloquea la rodilla.• El apoyo del peso del cuerpo se transfiere a través

de sistema óseo hacia el piso.• Lesión medular, nivel entre T12, L1, L2, L3.

Función requeridaMantener posturas adecuadas en valgo, varo o simplemente en una posición funcional. Mantener el pie en una posición funcional• Protección de la articulación del tobillo para evitar un

colapso en valgo o varo.• Evitar contracturas• Corregir pie varo (OTP en valgo) o pie valgo (OTP en varo)• Evitar malformación de pie y tobillo

Corsécorregir o evitar las desviaciones de la columna.Corsébivalvo: Es un corsé no correctivo Indicación:Mejorar y estabilizar la posición sedente.Liberar las manos y facilitar manualidades.Disminuir la sintomatología dolorosa asociada a deformidad

Corsé TLSO.Corsé correctivo pasivo• Es el más usado en los pacientes• Mejor tolerados (> adhesividad al tto.)

IndicacionesPacientes con escoliosis lumbares y dorso lumbares.

• Se puede utilizar en el manejo del componente cifótico

Silla de ruedas:

Sillas de ruedas para lesionados medulares. R. M. Casado López a, 

Sillas de ruedas adaptadas

Recursos:• Ortesis de bipedestación y marcha en la lesión medular. Standing and walking

orthoses in spinal cord injuries.M. O. Arroyo Riaño a, E Martín Fraile b, M A Alcaraz Rouseelet c, F Pascual Gómez d.

• Sillas de ruedas para lesionados medulares Wheelchairs for spinal cord injuries. R. M. Casado López a, 

• Bibliografía: • Anatomía con Orientación Clínica, Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, 4ª edición, Editorial Panamericana • Neurología en Medicina Clínica, Harrison, 2007, Editorial Mc. Graw Hill • Neurología ortopédica, Stanley Hoppenfeld, 13ª edición, editorial El manual moderno.

• Linkografia:• http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apfisiopsist/neuro/apuntesneur

ologia/apuntesneurologia02.html

• http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/pdf/ExamenNeurologico.pdf

• http://www.elergonomista.com/fisioterapia/lesion.htm

• http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/44_ExNeurol.html