Lepra y tuberculosis

Dra. Maria Luisa Ramirez.

ENFERMEDAD DE HANSEN- LEPRA

Enfermedad de interes en salud publica

Enfermedad infecciosa crónica, granulomatosa,

producida por un bacilo ácido alcohol resistente (BAAR)

conocido como bacilo de Hansen

Principalmente la piel, los nervios periféricos, la

mucosa de las vías respiratorias altas y los ojos

Entre los signos y síntomas de la enfermedad se

presentan decoloraciones o manchas en la piel,

con pérdida de la sensibilidad

es de evolución lenta progresiva

Descubierto en 1874 por Gerhard Armauer Hansen

(Noruega)

AGENTE ETIOLOGICO.

Mycobacterium leprae: Intracelular obligatorio, no cultivable y ácido-alcohol resistente. Se divide cada dos semanas en promedio, es la única bacteria que se aloja en el sistema nervioso periférico y produce daño neural, sus células blanco primarias son las de Schwann y los macrófagos.

RESERVORIO : seres humanos

MODO DE TRANSMISION

Se da en forma directa, por inhalación de secreciones del tracto respiratorio superior (nariz y boca) derivada de la convivencia prolongada de una persona susceptible con un enfermo no tratado.

PERIODO DE INCUBACION

Varía de 9 meses a 10 años; el promedio es probablemente 4 años para la lepra tuberculoide y 8 años para la lepra lepromatosa.

SUSCEPTIBILIDAD

Cerca de 90% de la población es resistente natural al Mycobacterium leprae, es decir, el individuo se puede infectar, pero no se enferma. Esta resistencia natural proviene de la respuesta inmune, la magnitud y frecuencia de la exposición al bacilo y de la protección cruzada conferida por la vacuna BCG.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo asociados con la presencia de un caso nuevo de lepra son desnutrición, hacinamiento y susceptibilidad inmunológica de la persona infectada; la lepra no es hereditaria.

Existen otros determinantes como el ambientete físico, social y económico, que incluyen la pobreza y la presencia de pacientes sin tratamiento

Patogenia MACRÓFAGOS

Susceptibilidad genética

HLA DQ1

TH2 IL 4,5,10

-macrófagos +BAAR

CÉLULAS DE SCHUWANN

Agregación de la bacteria en vasos sanguíneos y linfáticos

epineurales

Entra en el compartimiento endoneural

CLASIFICACION DE LEPRA CLASIFICACION ESPECTRO DE LA LEPRA

Ridley y jopling T BT BB BL L

Madrid Tuberculoide Dimorfa Lepromatosa

OMS Paucibacilar(PB) Multiabcilar(MB)

Indeterminada(I).

• Ridley & Jopling (1966), que se basa en una clasificación inmunológica.

• clasificación clínica presentada en el Congreso Internacional de lepra de Madrid (1953)

• La clasificación bacteriológica OMS (1982).

DIAGNOSTICO

Clínica

Bacteriología - Baciloscopia

Histopatología

No cultivable

CLASIFICACION CLINICA DE LA LEPRA

SIGNOS CUTÁNEOS Uno o mas máculas hipocrómicas,

frecuente en extremidades, cara,

gluteos, xeroticas, hipoestesia al calor

y frio

SIGNOS NEUROLÓGICO No afecta tronco nervioso

ÓRGANOS INTERNOS. No afecta

EVOLUCIÓN Vira a otra forma de lepra, permanece

como LI o cura espontáneamente.

BACILOSCOPIA Negativa,

LEPROMINA Positva o negativa

HISTOPATOLOGIA Infiltrados linfohistiocitarios

perineurales. Engrosamiento del

perinervio, penetración de linfocitos y

macrófagos al interior del nervio.

Pueden observarse ocasionales BAAR

intraneurales, endoteliales y en los

músculos erectores del pelo.

LEPRA INDETERMINADA


LEPRA TUBERCULOIDE

SIGNOS CUTÁNEOS Máculas eritematohipocrómicas o

placas eritematosas de límites bien

definidos, asimétricas, anestésicas,

anhidróticas y alopécicas.

SIGNOS NEUROLÓGICO neuritis periférica: anestesia, neuritis,

parálisis. Lesiones óseas neurotróficas

y osteolisis.

ÓRGANOS INTERNOS. Afección ocasional de ganglios,

epidídimo e hígado.

EVOLUCIÓN Tendencia a la curación espontánea,

con secuelas.

BACILOSCOPIA Negativa en moco y linfa

LEPROMINA Positva

HISTOPATOLOGIA Granulomas subepidérmicos,

perianexiales, peri e intraneurales, de

células epitelioides y gigantes de

Langhans, con abundantes linfocitos;

grado severo neural por el granuloma.

Negativa para BAAR.


LEPRA LEPOMATOSA

SIGNOS CUTÁNEOS Numerosas lesiones simétricas, eritematosas

ferruginosas, difusas; nódulos firmes ampliamente

distribuidas en cara (oreja y nariz) y tegumento;

madarosis y facies leonina.

SIGNOS NEUROLÓGICO Afección troncos nerviosos

MUCOSAS.

ÓRGANOS INTERNOS.

Rinitis, glositis, faringitis, laringitis y disfonía. Afección

del hígado, bazo, ganglios linfáticos, medula ósea,

polo anterior del ojo; atrofia testicular y ginecomastia.

EVOLUCIÓN Sin tratamiento; lepromatización total. Reacción tipo 2

BACILOSCOPIA Positiva con globias en moco y linfa.

LEPROMINA Negativa

HISTOPATOLOGIA Epidermis atrófica, banda colágena de Unna;

dermatitisdifusa con macrófagos espumosos y pocos

plasmocitos; nervios con engrosamiento intra y

perineural. Se observan numerosos BAAR en los

nervios, macrófagos, células endoteliales, anexos

cutáneos

LEPRA LEPOMATOSA


LEPRA DIMORFA

SIGNOS CUTÁNEOS Numerosas placas bien definidas,

asimétricas,eritematosas o

eritematovinosas, con resolución central,

alopécicas, anhidróticas, anestésicas.

SIGNOS NEUROLÓGICO Afectación asimétrica de troncos

nerviosos, neuritis aguda en la reacción

Tipo 1; parálisis.

MUCOSAS.

ÓRGANOS INTERNOS.

Puede afectarse la mucosa oral y nasal:

Algunas veces afectación del hígado,

ganglios, testículo o bazo.

EVOLUCIÓN La más inestable del espectro. Vira hacia

BT o BL.

BACILOSCOPIA Positiva sin globias.

LEPROMINA Positiva debil

HISTOPATOLOGIA Granulomas edematosos de macrófagos

vacuolados; pocas células epiteloides y

linfocitos, sin células de Langhans; nervios

engrosados con tendencia a la laminación

e invasión por infiltrados. Positivo para

BAAR.

LEPRA DIMORFA

LEPRA DIMORFA TUBERCULOIDE LEPRA DIMORFA LEPROMATOSA

SIGNOS

CUTÁNEOS

Placas bien definidas,

asimétricas, anestésicas,

alopécicas y Anhidróticas. Con

lesiones típicas de la dimorfa

dimorfa

SIGNOS

NEUROLÓGICO

Neuritis aguda en la reacción tipo

1; parálisis.

ÓRGANOS

INTERNOS.

Afección ocasional del hígado,

ganglios y epidídimo.

EVOLUCIÓN Incapacidad severa, sin

tratamiento.

BACILOSCOPIA Negativa en moco, escasos

bacilos en linfa.

LEPROMINA Positiva

HISTOPATOLOGIA Granulomas de células

epiteloides y linfocitos, sin mayor

número de células de Langhans

ni plasmocitos; los infiltrados no

tocan la epidermis; nervios

permeados por granulomas

epitelioides.

SIGNOS

CUTÁNEOS

Lesiones, eritematosas y ferruginosas

difusas y nódulos bien definidos con

lesiones típicas de la dimorfa dimorfa

SIGNOS

NEUROLÓGICO

Afección de los troncos nerviosos.

Neuritis aguda en las reacciones.

ÓRGANOS

INTERNOS.

Rinitis, glositis, faringitis y laringitis.

Afección de hígado, bazo, médula

ósea, testículo y ojo.

EVOLUCIÓN Sin tratamiento, progresa a la forma

lepromatosa; reacciones 1 y 2.

BACILOSCOPIA Positiva con globias.

LEPROMINA Negativa

HISTOPATOLOGIA Epidermis atrófica; banda de Unna;

dermatitis difusa con macrófagos

espumosos; escasas células

epitelioides dispersas; abundantes

linfocitos; nervios con laminación

característica del perinervio. Positivo

BAAR para , con BAAR en los

nervios, macrófagos, células

endoteliales y anexos

cutáneos.

LEPRA DIMORFA TUBERCULOIDE LEPRA DIMORFA LEPROMATOSA

LEPRO REACCIONES – REACCIONES LEPROTICAS

Consisten en la aparición aguda de síntomas y signos de

inflamación, sobre el cuadro clínico ya instaurado de un

enfermo de lepra.

Producidas por un cambio del estado inmunológico.

Se presentan durante el tratamiento o posterior al

tratamiento.

TIPO 1: mediada por la respuesta de inmunidad celular

TIPO 2: llamada eritema nodoso leproso, cuyo mecanismo

inmunológico desencadenado es por reacción antígeno-

anticuerpo o de complejos inmunes, locales o circulantes

LEPRO REACCIONES – REACCIONES LEPROTICAS

REACCIÓN TIPO 1 REACCIÓN TIPO 2

respuesta de hipersensibilidad retardada, mediada

por la inmunidad celular.

reacción humoral

presente en los pacientes con lepra dimorfa.

Afecta a los pacientes de lepra multibacilar,

lepromatosa y dimorfa lepromatosa.

Puede ser desencadenada por factores tales como

infecciones intercurrentes, parasitismo, cambios

fisiológicos como la menarquia o embarazo,

puerperio y el estrés.

Manifestaciones cutáneas:

Cambios agudos en las lesiones ya instauradas.

Edema de manos, pies y cara, con o sin la

presencia de Lesiones dermatológicas,

Descamación de las lesiones en la fase final de la

reacción; puede ocurrir necrosis y ulceración de la

piel en las reacciones más severas.

Se caracteriza por la presencia de nódulos

subcutáneos, hipertérmicos, dolorosos a La

palpación, que pueden aparecer en cualquier lugar

del cuerpo y además deterioro del estado general,

fiebre, mialgias y artralgias. Eventualmente adenitis,

iridociclitis, nefritis, neuritis y orquiepididimitis.

Manifestaciones neuróticas:

Se caracterizan por edema y dolor de troncos

nerviosos de presentación agudas.

Efecto posteriores glomerulonefritis por depósito de

complejos inmunes con presencia de albuminuria Y

amiloidosis renal secundaria sistémica que puede

ocasionar insuficiencia renal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Con lepra indeterminada

Pitiriasis alba

Pitiriasis rosada de Gibert

Escleroderma en placa

Pinta

Hipocromias residuales

Vitiligo

Nevus anemico

Pitiriasis versicolor.

Con lepra lepromatosa

Leishmaniasis difusa anergica

Enfermedad de lobo

Eritema nodoso

Neurofibromatosis.

Con lepra tuberculoide

Granuloma anular

Sarcoidosis

Linfomas cutaneos

Tinea faciei y tinea corporis

Eczemas

Psoriasis.

Clasificación bacteriológica

Baciloscopia

Paucibacilar - PB

Multibacilar -MB

IB > 0

IB= 0

OMS en 1982

La baciloscopia es una prueba de diagnóstico y clasificación para definir y

evaluar el tratamiento y la aparición de recidivas. Si la baciloscopia es

negativa, no descarta el diagnóstico de lepra; en este caso se debe

realizar una biopsia de piel.

Comparación con el mundo desde el punto

de vista epidemiológico

diferenciar pacientes MB de los PB, lo cual

está de acuerdo con los fines de la terapia

multidroga

Criterio de recaídas

Tendencias de cargas bacilares

Escala logarítmica internacional de Ridley

Realizar el procedimiento cumpliendo con las normas de bioseguridad

Usar láminas nuevas.

Colorantes Ziehl Neelsen de calidad

Todo el procedimiento debe ser aséptico

Explique el proceso de toma de muestra al paciente y en caso de

niños, a los padres

La solicitud del examen debe

acompañarse del esquema corporal

donde el médico señala los sitios de

toma de muestras.

Se debe tomar muestras de linfa de

cuatro sitios diferentes mínimo y

hasta de seis sitios máximo que

corresponden a muestras de linfa de

los dos lóbulos de las orejas, de dos

lesiones activas diferentes, y en

caso de no existir lesiones se deben

reemplazar por muestras de los

codos.

El bacilo de la lepra es un

microorganismo intracelular

obligado, el tipo de muestra que se

debe obtener es aquella que

contiene abundantes macrófagos;

es decir líquido intersticial, donde

abundan los macrófagos que

contienen los bacilos. Debe ser

libre de eritrocitos.

Para obtener una buena muestra de líquido

intersticial (linfa) es indispensable dejar

completamente exangüe (libre de sangre) el

sitio donde se va a tomar la muestra, lo cual se

hace empleando una pinza atraumática sin

garra tipo "Kelly" hemostática; si no se dispone

de la pinza, se puede usar los dedos índice y

pulgar como pinza digital

Para lograr una mejor isquemia se puede

frotar el sitio utilizando un escobillón, siempre

en una misma dirección, hasta que la zona

este completamente pálida garantizando la

ausencia de sangre en la muestra para facilitar

la lectura.

Una vez lograda la isquemia, limpie el sitio con

alcohol al 70% y con una lanceta desechable

se debe hacer un pinchazo y realizar una

pequeña excavación del área a partir del punto

de origen del pinchazo. Recoja la linfa junto

con los restos de tejido utilizando la misma

lanceta evitando que la muestra se quede en

la canaleta de la mitad.

En todas estas muestras se debe extraer

líquido intersticial, rico en macrófagos, que

contienen los bacilos

Lóbulo de oreja izquierdo Lóbulo de oreja derecho

Lesión 1 o codo derecho Lesión 2 o codo izquierdo

Lesión 4 Lesión 3

Número de identificación


• La lámina se debe marcar claramente de manera que no se borre durante el

proceso de coloración,

• La muestra se debe colocar en el sitio correspondiente de la lámina

COLORACION DE ZIEHL-NEELSEN La técnica de coloración estandarizada por el Laboratorio Nacional de

Referencia para la Red Nacional de Laboratorios.

Lectura de la baciloscopia de lepra


El informe bacteriológico

deberá incluir tanto el número

de cruces en cada una de las

muestras examinadas, como

el resultado del índice bacilar

calculado.

Lectura de la Baciloscopia de lepra


El índice bacilar (IB) corresponde al promedio aritmético del número de cruces

obtenidas de cada uno de los sitios examinados y se informa en números

arábigos.

EJEMPLO DE INDICE

BACILAR

Lóbulo de oreja izquierdo Lóbulo de oreja derecho

Lesión 1 o codo derecho Lesión 2 o codo izquierdo

Lesión 4 Lesión 3

Número de identificación

++ ++

+ +

++ +

Lectura de la baciloscopia de lepra


Muestras Índice bacilar Lóbulo de la oreja derecha : 1+

Lóbulo de la oreja izquierda: 2+

Lesión 1 o codo derecho: 2+

Lesión 2 o codo izquierdo: 2+

Lesión 3: 1+

Lesión 4: 1+

Sumatoria: 9

IB: 1+ 2+ 2 + 2 +1 +1

El índice bacilar es un indicador objetivo para acompañar el diagnostico, la

clasificación, y control de los pacientes, las recaídas y para evaluar los resultados del

tratamiento.

Índice bacilar : sumatoria del número de cruces por muestra, sobre el total de muestras

6 = 1.5

Ejemplo calculo de índice bacilar

Rango IB = 0.0 – 6.0

Gráfica índice bacilar (IB) por la escala logarítmica de Ridley

IB 1+ IB 2+

1 a 10 bacilos / 100 campos 1 a 10 bacilos / 10 campos

Examinar 100 campos microscópicos (objetivo de inmersión)

IB 3+ IB 4+

1 a 10 bacilos / campo 10 a 100 bacilos / campo


IB 5+ IB 6+

100 a 1000 bacilos / campo > 1000 bacilos / campo


IB=1+ IB=2 + IB=3 + IB=4 + IB=5 + IB=6

+


El paciente clasificado como multibacilar

(MB) deberá tener un examen de

baciloscopia de control semestral, durante el

tiempo que dure el tratamiento y al finalizar el

mismo para sacarlo a vigilancia

Para los pacientes paucibacilares (PB) se

debe realizar el examen de control al

completar el esquema de tratamiento.

Durante la vigilancia post tratamiento de los

pacientes MB se recomienda realizar un examen

de baciloscopia cada año durante cinco años y

cuando se observen nuevas lesiones.

Resumen de clasificacion clinica

TUBERCULOSIS

36

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica

producida por el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se

localiza generalmente en el pulmón, aunque puede afectar otros órganos.

Pacientes < 65 años, con estado mental y signos vitales normales.

Realizar Gram y cultivo de esputo.

Gram preliminar: morfología bacteriana y PMN o MN

> 25 células escamosas y < 25 PMN muestra contaminada con saliva.

< 25 células escamosas y >25 PMN Muestra

asociada con secreción respiratoria. Cultivo:

Identificación del germen y sensibilidad a los antibióticos del posible patógeno.

Debe ir acompañado con la tinción de Gram.

Cuadro hemático: leucocitosis, desviación ala izq.

37

Tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis

Modo de transmision:

inhalación de micro gotas suspendidas en el aire que contienen el bacilo, expulsadas por personas con TB pulmonar, o a través de las vías respiratorias por el esfuerzo espiratorio de toser, hablar, cantar o

Reservorio:

Los seres humanos y en

raras ocasiones los primates

Periodo de incubación

indefinido y depende de diversos factores; sin embargo, se ha estimado de 2 a 10 semanas; sin embargo, en algunos individuos la infección

puede permanecer latente.

Factores de riesgo

Presencia de casos de tuberculosis pulmonar no diagnosticados o no tratados.

Condiciones de hacinamiento.

Desnutrición e inmunocompromiso de cualquier etiología (infección por VIH, uso de medicamento inmunosupresores), diabetes, cáncer, insuficiencia renal crónica, silicosis, alcoholismo y drogadicción.

Factores protectores

Vacuna BCG

38

39

TRANSMITIDOS POR GOTITAS DE SALIVA

FAGOCITADOS POR MACRÓFAGOS ALVEOLARES

REPRODUCCIÓN TANTO EN EL INTERIOR COMO

EXTERIOR

AUMENTAN SU NÚMERO, SE DISEMINAN

GANGLIOS LINFÁTICOS

PERIHILIARES,

TORRENTE SANGUÍNEO

INICIO DE LA RESPUESTA

INMUNITARIA CELULAR

(Linfocitos T y

macrófagos)

4 semanas

Macrófagos activados=

Células epitelioides

Forman los

GRANULOMAS

Fusión de macrófagos=

CÉLULAS DE LANGHANS

Interleucina 1 produce fiebre y

TNF produce perdidad de peso.

ELIMINACIÓN DE LA

INFECCIÓN

PATOGENESIS

40

TIPOS GENÉRICOS DE ENFERMEDAD

CLÍNICA

TB primaria

Tras la exposición inicial al

microorganismo

Si es favorable la respuesta inmunitaria

celular controla la infección

Enfermedad secundaria o

reactivada

Aparece años después

MANISFESTACIONES CLINICAS

41

TB pulmonar

• tos con expectoración mucoide o mucopurulenta por más de 15 días, (sintomático respiratorio).

• Hemoptisis, fiebre, sudoración nocturna, malestar general, dolor torácico, astenia, anorexia y pérdida de peso.

TB extrapulmonar

• Las formas más frecuentes de tuberculosis Extra pulmonar son la pleural y la ganglionar, seguidas por la genitourinaria.

• Los síntomas de la tuberculosis Extra pulmonar, dependerán del órgano afectado.

• las formas más graves de TB Extra pulmonar es la meningitis tuberculosa, que se produce como consecuencia de la diseminación hematógena del bacilo en el espacio subaracnoideo

BACTERIOLOGICO

BACILOSCOPIA: Tincion de Zielh Neelsen

CULTIVO: Ogawa Kudoh.

HISTOPATOLOGICO

La biopsia de cualquier tejido que demuestre

granulomas con necrosis de caseificación (activo) y

Zielh Neelsen (ZN) positivo es diagnóstico

de TB,

CLINICO

De acuerdo al órgano o tejido que afecte, la TB presenta diferentes manifestaciones clínicas

RADIOLOGICO

Es un elemento complementario para el diagnóstico de tuberculosis, porque es poco específica,ya que las imágenes radiológicas que produce la tuberculosis pueden ser producidas por

otras patologías respiratorias y enfermedades sistémicas.

Radiológicamente la tuberculosis puede producir: infiltrados, nódulos, cavidades, fibrosis y retracciones.

DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS

42

El criterio bacteriológico o histopatológico positivo, es por sí solo, suficiente para el diagnóstico de

tuberculosis.

43

EPIDEMIOLOGICO

El ser contacto de un caso bacilífero hace positivo este criterio (signo de Combe positivo)

PRUEBA DE LA TUBERCULINA

Es uno de los métodos utilizados para el diagnóstico de la infección tuberculosa; sin embargo, no puede determinar enfermedad..

- índice epidemiológico de infección tuberculosa.

-ayuda en el diagnóstico de la enfermedad, sobre todo en niños.

- infecciones recientes, por el viraje tuberculínico.

•infección tuberculosa en personas con alto riesgo de pasar de infección a enfermedad como pacientes VIH positivos.

PRUEBAS DE

LIBERACIÓN DE INTERFERÓN GAMMA (γ) (IGRA)

son más sensibles y específicas, no son afectadas por la vacunación BCG, y pueden ser de valor en los inmunocomprometidos para definir un tratamiento de TB latente o activa. Estas están indicadas en el inmunocomprometido cuya PPD sea negativa y en quien se quiera ratificar la ausencia de infección.

DETERMINACIÓN DE ADENOSINA

DEAMINASA (ADA) .

Su determinación es útil como ayuda diagnóstica, en especial para TB pleural, meníngea y de. otras serosas como líquido sinovial, pericárdico y peritoneal. Por sí sola no tiene ningún valor; debe realizarse simultáneamente con la baciloscopia y/o el cultivo.


Los anteriores criterios por sí solos no son suficientes para determinar el diagnóstico de TB.

TUBERCULOSIS SECUNDARIA Reactivación de la tuberculosis después de la

enfermedad primaria, se reactiva 2 años posteriores a la exposición.

Común en hombres entre 30 a 50 años

Los síntomas progresan lentamente durante varios meses, empeorando la tos con producción de esputo rojo, dolor pleurítico, fiebre , sudores nocturnos, fatiga y perdida de peso

Pacientes asintomáticos con evidencia significativa en la radiografía de tórax.

lesiones cavitarias apicales en la radiografía

Tomografía computarizada útil para valorar la extensión de la enfermedad y definir el tamaño de la cavidades

Los pacientes con cavitaciones son muy infecciosos por lo tanto se deben aislar. Mientras se obtiene resultados de la Baciloscopia y cultivo.

44

BACTERIOLOGICO

BACILOSCOPIA: Tincion de Zielh Neelsen

CULTIVO: Ogawa Kudoh.

HISTOPATOLOGICO

La biopsia de cualquier tejido que demuestre

granulomas con necrosis de caseificación (activo) y

Zielh Neelsen (ZN) positivo es diagnóstico

de TB,

CLINICO

De acuerdo al órgano o tejido que afecte, la TB presenta diferentes manifestaciones clínicas

RADIOLOGICO

Es un elemento complementario para el diagnóstico de tuberculosis, porque es poco específica,ya que las imágenes radiológicas que produce la tuberculosis pueden ser producidas por

otras patologías respiratorias y enfermedades sistémicas.

Radiológicamente la tuberculosis puede producir: infiltrados, nódulos, cavidades, fibrosis y retracciones.


45

El criterio bacteriológico o histopatológico positivo, es por sí solo, suficiente para el diagnóstico de

tuberculosis.

Lepra y tuberculosis

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