Leishmaniasis.La Leishmaniasis agrupa a enfermedades cuya evolución, sintomatología y epidemiologia son diferentes, pero tienen como denominador común el ser producidos por parásitos protozoos del genero Leishmania.

El parasito. Los protozoarios del genero Leishmania pertenecen al grupo de los flagelados kinetoplástida, caracterizado por la presencia de un kinetoplasto.

Presenta dos fases diferentes en su desarrollo vital, como promastigote en el vector (huésped invertebrado o intermedio) y amastigote en el huésped vertebrado (definitivo).

Transmisión. Los parásitos se transmiten por la picadura de un pequeño insecto vector, llamado flebótomo. Los flebótomos son insectos más pequeños que los mosquitos, de 2 a 4 mm de largo como máximo.El flebótomo hembra pone sus huevos en las madrigueras de ciertos roedores, la corteza de los árboles viejos, edificios en ruinas, las grietas en las paredes de las casas, refugios de animales y basura doméstica, donde las larvas pueden encontrar la materia orgánica, el calor y la humedad que necesitan para desarrollar, y no en el agua como la mayor parte de los mosquitos

Flebótomos se encuentran a lo largo de las regiones intertropicales y templadas del mundo.

Sólo el flebótomo hembra transmite los parásitos, estas hembras necesitan sangre para sus huevos se desarrollen, y en su búsqueda (por lo general en la tarde y en la noche) cubrir una distancia de hasta varios cientos de metros alrededor de su hábitat. El mosquito se infecta con los parásitos Leishmania en su forma amastigote, cuando chupa la sangre de una persona o animal infectado.Durante un período de entre 4 y 25 días, los parásitos se desarrollan en el flebótomo, adquiere la forma de promastigoteCuando el mosquito hembra infectada, se alimenta de una nueva fuente de sangre, se inocula la persona o animal con el parásito.Una vez inoculado los promastigote son fagocitados por los macrófagos y en su interior pierden el flagelo y se convierten en amastigotes los cuales se multiplican por fisión binaria,La célula infectada se rompe liberando los amastigote que son fagocitados por nuevos macrófagos.Los insectos se infectan a partir de los amastigotes que llegan a la hembra al momento de ingerir la sangre del vertebrado.

Clasificación La enfermedad se presenta en tres formas principales:

Leishmaniasis cutánea: (CL)es la forma más común de leishmaniasis.

Provoca úlceras en las zonas expuestas del cuerpo, como la cara, los brazos y las piernas.Puede haber un gran número de lesiones - a veces hasta 200 Cuando las úlceras se curan, invariablemente dejan cicatrices permanentes, que son a menudo la causa de los prejuicios sociales graves.Los síntomas de la leishmaniasis cutánea dependen de dónde están localizadas las lesiones y pueden abarcar:

Dificultad para respirar Llagas en la piel que pueden convertirse en una úlcera cutánea que sana muy

lentamente Congestión nasal, rinorrea y hemorragia nasal Dificultad para deglutir Úlceras y desgaste (erosión) en la boca, la lengua, las encías, los labios, la nariz y el

tabique nasal

Leishmaniasis mucocutánea:conduce a la destrucción parcial o completa de las membranas mucosas de la nariz, la boca y la garganta y los tejidos circundantes. Esta forma de deshabilitar la leishmaniasis puede llevar a la víctima de ser rechazado por la comunidad.

Leishmaniasis visceral (también conocida como kala azar): es mortal si no se trata. Se caracteriza por episodios irregulares de fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia y anemia. En los niños, la infección visceral y sistémica empieza generalmente de una manera súbita con:

Tos Diarrea Fiebre Vómitos

Los adultos por lo general presentan una fiebre que dura de 2 semanas a 2 meses, acompañada de síntomas como fatiga, debilidad e inapetencia. La debilidad aumenta a medida que la enfermedad empeora.Otros síntomas de la leishmaniasis visceral y sistémica pueden ser:

Molestia abdominal Fiebre que dura semanas y que puede aparecer y desaparecer en ciclos Sudores fríos Piel escamosa, grisácea, oscura y pálida Adelgazamiento del cabello Pérdida de peso

Es altamente endémica en el subcontinente indio y África oriental.

Otras formas son:

Leishmaniasis dérmica poskala-azar

La leishmaniasis dérmica poskala-azar es una secuela de la leishmaniasis visceral.

Se caracteriza por una erupción macular, papular o nodular hipopigmentada, localizada habitualmente en la cara, los brazos, el tronco y otras partes del cuerpo. Esta forma se encuentra principalmente en África oriental y el subcontinente indio, donde hasta el 50% y entre el 5 y el 10% de los pacientes con kala-azar, respectivamente, manifiestan la enfermedad. La leishmaniasis dérmica poskala-azar generalmente aparece entre seis meses y un año o varios años después de la curación aparente del kala-azar, aunque también se puede declarar antes. Se considera que las personas afectadas son una fuente potencial de infección y kala-azar.

Epidemiologia.Se estima que cada año se producen en el mundo entre 200 000 y 400 000 nuevos casos de leishmaniasis visceral, más del 90% de ellos en seis países: Bangladesh, Brasil, Etiopía, India, Sudán y Sudán del Sur.

Aproximadamente un 95% de los casos de leishmaniasis cutánea se producen en las Américas, la cuenca del Mediterráneo, Oriente Medio y Asia Central. Más de dos terceras partes de los casos nuevos aparecen en seis países: Afganistán, Argelia, Brasil, Colombia, República Islámica del Irán y República Árabe Siria. Se calcula que cada año se producen en el mundo entre 0,7 y 1,3 millones de casos nuevos.

Y un 90% de los casos de leishmaniasis mucocutánea se producen en el Brasil, el Estado Plurinacional de Bolivia y el Perú.Se estima que cada año se producen 1,3 millones de nuevos casos y entre 20 000 y 30 000 defunciones.

Principales factores de riesgoCondiciones socioeconómicasLa pobreza aumenta el riesgo de leishmaniasis. Las malas condiciones de vivienda y las deficiencias de saneamiento de los hogares (por ejemplo, la ausencia de sistemas de gestión de residuos, alcantarillado abierto) pueden promover el desarrollo de los lugares de cría y reposo de los flebótomos y aumentar su acceso a la población humana. Los flebótomos se ven atraídos por el hacinamiento, ya que constituye una buena fuente de ingesta de sangre. Las pautas de comportamiento humano (por ejemplo, dormir a la intemperie o en el suelo) también es probable que aumenten el riesgo. El uso de mosquiteros tratados con insecticida reduce el riesgo.

MalnutriciónLas dietas bajas en proteínas, hierro, vitamina A y cinc aumentan el riesgo de que la infección progrese hacia el kala-azar.

Movilidad de la poblaciónLas epidemias de las dos formas principales de leishmaniasis a menudo se asocian con la migración y el desplazamiento de personas no inmunizadas a zonas donde ya existen ciclos

de transmisión. La exposición en el trabajo y el aumento de la deforestación siguen siendo factores importantes. Por ejemplo, asentarse en zonas previamente boscosas significa acercarse al hábitat del flebótomo, lo que puede llevar a un aumento rápido del número de casos.

Cambios ambientalesLos cambios ambientales que pueden influir en la incidencia de la leishmaniasis son, entre otros, la urbanización, la integración del ciclo de transmisión en el hábitat humano y la incursión de las explotaciones agrícolas y los asentamientos en las zonas boscosas.Cambio climáticoLa leishmaniasis es sensible a las condiciones climáticas, y los cambios en las precipitaciones, la temperatura y la humedad influyen en gran medida en la enfermedad. El calentamiento de la Tierra y la degradación del suelo afectan en muchos aspectos a la epidemiología de la leishmaniasis:

los cambios de temperatura, precipitaciones y humedad pueden tener efectos importantes en los vectores y los reservorios animales, al alterar su distribución e influir en las tasas de supervivencia y el tamaño de la población; pequeñas fluctuaciones en la temperatura pueden tener un acusado efecto en el ciclo de desarrollo de los promastigotes de Leishmania en los flebótomos, y permitir que el parásito se transmita en zonas donde la enfermedad no era previamente endémica; las sequías, las hambrunas y las inundaciones que se producen como consecuencia del cambio climático pueden llevar a desplazamientos masivos y la migración de personas hacia zonas de transmisión de la leishmaniasis, y la desnutrición puede debilitar la inmunidad de las poblaciones afectadas.

Diagnóstico y tratamientoEl diagnóstico de la leishmaniasis visceral se realiza mediante la combinación de un examen clínico con pruebas parasitológicas o serológicas (pruebas de diagnóstico rápido y otras). Las pruebas serológicas tienen un valor limitado en las leishmaniasis cutánea y mucocutánea. En el caso de la leishmaniasis cutánea, el diagnóstico se confirma cuando los análisis parasitológicos corroboran las manifestaciones clínicas.

El tratamiento de la leishmaniasis depende de varios factores, como la forma de la enfermedad, la especie de parásito y la ubicación geográfica. La leishmaniasis es una enfermedad tratable que puede curarse. Todos los pacientes a quienes se haya diagnosticado leishmaniasis visceral requieren la administración inmediata de un tratamiento completo. Protocolo terapéuticoObjetivos terapéuticos:1. Eliminar el parásito.2. Cicatrizar las lesiones y evitar las recidivas.3. Prevenir la diseminación a otros tejidos (por ejemplo, mucosas).

Selección del medicamento de elección:

Medicamento de elección - condiciones de uso:Principio activo: antimoniato de megluminaPresentación: Solución inyectable 300 mg/mL.Posología: Niños y adultos: 20 mg/kg/día de base, durante 28 días. La dosis mínima para un niño que pesa menos de 10 kg es 2 mL (200 mg). En casos de recaídas se debe repetir la misma dosis. L dosis se expresa en términos de antimonio pentavalente, de acuerdo a normas estandarizadas. En las formas mucocutáneas se recomienda la inyección intralesional, en adultos y niños 1 - 3 mL en la base de la lesión. Si no hay respuesta aparente, puede ser repetida la inyección una a dos veces cada dos días. La recaída es inusual.

Duración: 20 días para LC y 28 para LMC.

Instrucciones: Puede administrarse por vía IM, IV o perilesional.

Precauciones: Los antimoniales pentavalentes presentan una potencial toxicidad cardiaca, hepática, pancreática y renal, debiendo ser utilizados con cautela. Pueden producir elevación de las enzimas hepáticas y provocar alteraciones electrocardiográficas, por lo que se recomienda exámenes pretratamiento.Evitar ingerir bebidas alcohólicas simultáneamente. Su inocuidad durante el embarazo no ha sido demostrada, es preferible esperar hasta después del parto y lactancia para iniciar su administración.No administrar estas drogas en el embarazo, se debe esperar a que termine el período de gestación.

Contraindicaciones: Alergia a uno de los componentes, enfermedad hepática, renal o cardiaca.El principal efecto adverso del antimoniato de meglumina es su acción sobre el aparato cardiovascular.En pacientes mayores de 50 años se debe realizar un ECG o auscultación cardiaca, siempre antes de iniciar el tratamiento con el objeto de detectar arritmias.

Efectos indeseables:Dolor muscular y articular, anorexia, astenia, cefalea, raramente alergias.Elevación transitoria de TGO y TGP. Las alteraciones electrocardiográficas como bradicardia, arritmias, signos de isquemia sugieren la suspensión del tratamiento.Dolor local en el sitio de aplicación IM. Aumento de la diuresis por pérdida transitoria de la capacidad de concentración urinaria.Si se presentaren efectos adversos como los descritos, el tratamiento debe ser interrumpido y reiniciarlo con drogas alternativas.

Observaciones:

* Las lesiones cutáneas únicas, que no se encuentran en sitios que afecten la estética y que fueron adquiridas en regiones donde no existe LMC (región andina de Ecuador), pueden cicatrizar espontáneamente entre 6 semanas a 6 meses, de acuerdo al tipo de parásito, y pueden tratarse con curetaje, calor local, crioterapia, con infiltración perilesional de meglumina 2 veces por semana, durante 4 semanas.* Las lesiones que fueron adquiridas en el oriente ecuatoriano y/o se conoce que el agente causal es la L. braziliensis, obligatoriamente deben recibir tratamiento sistémico con meglumina, por lo menos durante 20 días.* Como tratamiento alterno se recomienda miltefosine oral (2.5 mg/kg/día, durante 28 días); efectivo(91%) en pacientes con LC producida por L. panamensis, pero solo alcanza 37% de eficacia enGuatemala donde predominan la L. mexicana y braziliensis; en Bolivia la LMC curó en 58% y 83% de pacientes con lesiones avanzadas y recientes, respectivamente. Estrictamente contraindicada en el embarazo.* La anfotericina B y la pentamidina a pesar de ser eficaces, se encuentran limitadas en su uso por problemas de toxicidad.* Todas las reacciones adversas graves o potencialmente graves descritas deben ser notificadas a los niveles superiores correspondientes del Ministerio de Salud Pública.

Prevención y controlLa prevención y el control de la leishmaniasis requieren una combinación de estrategias de intervención, ya que la transmisión se produce en un sistema biológico complejo que engloba el huésped humano, el parásito, el flebótomo vector, y, en algunos casos, un reservorio animal. Las principales estrategias tienen en cuenta lo siguiente:

El diagnóstico temprano y la gestión eficaz de los casos reducen la prevalencia de la enfermedad y previenen la discapacidad y la muerte. Actualmente existen medicamentos muy eficaces y seguros contra la leishmaniasis, especialmente contra la leishmaniasis visceral, y cada vez hay un mejor acceso a ellos.

El control de los vectores ayuda a reducir o interrumpir la transmisión de la enfermedad al controlar los flebótomos, especialmente en el contexto doméstico. Entre los métodos de control figuran los insecticidas en aerosol, los mosquiteros tratados con insecticida, la gestión del medio ambiente y la protección personal.

La vigilancia eficaz de la enfermedad es importante. La detección y el tratamiento temprano de los casos ayuda a reducir la transmisión y contribuye a vigilar la propagación y la carga de la enfermedad.

El control de los reservorios animales resulta complejo y debe adaptarse a la situación local. La movilización social y el fortalecimiento de alianzas. Significa movilizar e informar a las

comunidades a través de intervenciones efectivas para modificar las pautas de comportamiento mediante estrategias de comunicación adaptadas a la situación local. Las alianzas y la colaboración con diferentes sectores interesados y otros programas de lucha contra enfermedades transmitidas por vectores son esenciales a todos los niveles.