Legislación Jurídico-Sanitaria del Servicio Vasco de Salud ...‰NDICE ACTUALIZACIÓN... ·...

Legislacin Jurdico-Sanitaria del

Servicio Vasco de Salud Osakidetza Diplomados Sanitarios

Tcnicos Especialistas

Auxiliares de Enfermera

EDICIN AGOSTO 2011

Boletn de actualizacin para la

categora de Enfermera/o

Por la promulgacin de las convocatorias de Noviembre 2011 para la categora de categora

de Enfermera/o del grupo profesional de Diplomados Sanitarios con destino en las organizaciones de servicios sanitarios de Osakidetza-Servicio vasco de salud, se actualiza esta

obra para adaptarla al Nuevo Programa Oficial, Temario comn, segn las siguientes pautas:

CUADRO DE EQUIVALENCIAS

NUEVO PROGRAMA OFICIAL LEGISLACIN

JURDICO- SANITARIA

TEMA 1. Ordenacin de las Profesiones Sanitarias: el ejercicio de las

profesiones sanitarias. TEMA 1

TEMA 2. Disposiciones generales de cohesin y calidad del Sistema Nacional

de Salud. Las prestaciones. TEMA 2

TEMA 3. Normas generales del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Derechos y deberes. Retribuciones. Jornada de trabajo,

permisos, licencias. Incompatibilidades. TEMA 3

TEMA 4. Disposiciones Generales de Ordenacin Sanitaria de Euskadi. Sistema Sanitario de Euskadi: Ordenacin y Derechos y deberes de los

ciudadanos. El contrato-programa. Configuracin del Ente Pblico Osakidetza-Servicio vasco de salud. Organizacin rectora. Rgimen de

gestin.

TEMA 4

TEMA 5. Definicin del Ente Pblico Osakidetza-Servicio vasco de salud. Fines. Organizacin rectora: enumeracin. Organizacin Central: creacin.

Organizaciones de servicios: reconocimiento legal. TEMA 5

TEMA 6. Derechos y obligaciones de los pacientes y usuarios del Servicio vasco de salud-Osakidetza.

TEMA 6

TEMA 7. Principios generales de la autonoma del paciente y derechos y

obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. El derecho de informacin sanitaria. Derecho a la intimidad. El respeto de la autonoma

del paciente. La historia clnica. Informe de alta y otra documentacin clnica.

TEMA 7

TEMA 8. El reto de la cronicidad en Euskadi. -

- TEMA 8

- TEMA 9

TEMARIO

TEMA 1

- Apartado 1.2.: la segunda frase de su primer prrafo se ampla como sigue:

Ha sido modificada posteriormente por varias disposiciones: la Ley Orgnica 4/2007, de 12 abril, de modificacin de la Ley Orgnica 6/2001, de 21 de diciembre, de Universidades, la Ley 26/2011, de 1 de agosto, de adaptacin normativa a la Convencin Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y el Real Decreto-ley 9/2011, de 19 de agosto, de medidas para la mejora de la calidad y cohesin del sistema nacional de salud, de contribucin a la consolidacin fiscal, y de elevacin del importe mximo de los avales del Estado para 2011. Adems, la Sentencia 1/2011, de 14 de febrero de 2011, de la Sala Primera del Tribunal Constitucional ha declarado inconstitucional y nulo tres incisos de su art. 35.

- En el mismo apartado, el nmero de disposiciones adicionales citado no es 10, sino que se actualiza a 11.

TEMA 2

- Apartado 1.2.: su penltimo prrafo (segundo del segundo guin de la enumeracin que contiene) debe suprimirse y sustituirse por lo siguiente:

1. La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU), como integrantes del Sistema Nacional de Salud en su calidad de entidades gestoras de los Regmenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Administracin de Justicia, respectivamente, tendrn que garantizar el contenido de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, as como las garantas sobre accesibilidad, movilidad, calidad, seguridad, informacin y tiempo recogidas en esta Ley, de acuerdo con lo dispuesto en su normativa especfica.

En materia de salud pblica, se exceptan de la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud en el mbito de dichas Mutualidades las actuaciones de vigilancia epidemiolgica, proteccin y promocin de la seguridad alimentaria, proteccin y promocin de la sanidad ambiental, vigilancia y control de los riesgos derivados de la importacin y transito de bienes y viajeros, y las acciones generales de proteccin y promocin de la salud relacionadas con la prevencin y abordaje de las epidemias y catstrofes.

En todo caso, los profesionales y centros sanitarios que prestan servicio al colectivo protegido por las Mutualidades de funcionarios en virtud de los conciertos suscritos por estas

con las Entidades de Seguro Libre estn obligados a colaborar con las autoridades competentes en las actuaciones emprendidas en materia de salud pblica.

2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 6, las entidades colaboradoras y mutuas con responsabilidades de cobertura de asistencia sanitaria pblica tendrn que garantizar, en lo que resulte de aplicacin, de acuerdo con lo dispuesto en su normativa especfica, el contenido de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, as como las garantas sobre accesibilidad, movilidad, calidad, seguridad, informacin y tiempo recogidas en esta Ley. (Disposicin adicional cuarta de la Ley 16/2003).

- Apartado 1.3.: en la enumeracin de los principios generales, los guiones tercero y

cuarto deben reformarse, quedando redactados como sigue:

- La coordinacin y la cooperacin de las Administraciones pblicas sanitarias para la superacin de las desigualdades en salud, en los trminos previstos en esta Ley y en la Ley General de Salud Pblica

- La prestacin de una atencin integral a la salud, comprensiva tanto de su promocin como de la prevencin de enfermedades, de la asistencia y de la rehabilitacin, procurando un alto nivel de calidad, en los trminos previstos en esta Ley y en la Ley General de Salud Pblica.

- Apartado 1.4.: su penltimo prrafo se actualiza, quedando como sigue:

Las Administraciones Pblicas orientarn sus acciones en materia de salud incorporando medidas activas que impidan la discriminacin de cualquier colectivo de poblacin que por razones culturales, lingsticas, religiosas, sociales o de discapacidad, tenga especial dificultad para el acceso efectivo a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. (art. 3.2. de la Ley 16/2003).

- Apartado 1.5.2.: su segundo prrafo (enumeracin), queda redactado como sigue:

La prestacin de salud pblica comprende las siguientes actuaciones:

- La informacin y la vigilancia en salud pblica y los sistemas de alerta epidemiolgica y respuesta rpida ante emergencias en salud pblica.

- La defensa de los fines y objetivos de la salud pblica que es la combinacin de acciones individuales y sociales destinadas a obtener compromisos polticos, apoyo para las polticas de salud, aceptacin social y respaldo para unos objetivos o programas de salud determinados.

- La promocin de la salud, a travs de programas intersectoriales y transversales.

- La prevencin de las enfermedades, discapacidades y lesiones.

- La proteccin de la salud, evitando los efectos negativos que diversos elementos del medio pueden tener sobre la salud y el bienestar de las personas.

- La proteccin y promocin de la sanidad ambiental.

- La proteccin y promocin de la seguridad alimentaria.

- La proteccin y promocin de la salud laboral.

- La evaluacin de impacto en salud.

- La vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud derivados de la importacin, exportacin o trnsito de bienes y del trnsito internacional de viajeros.

- La prevencin y deteccin precoz de las enfermedades raras, as como el apoyo a las personas que las presentan y a sus familias.

La prestacin de salud pblica incluir, asimismo, todas aquellas actuaciones singulares o medidas especiales que, en materia de salud pblica, resulte preciso adoptar por las autoridades sanitarias de las distintas Administraciones pblicas, dentro del mbito de sus
http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l16-2003.html#a6#a6

competencias, cuando circunstancias sanitarias de carcter extraordinario o situaciones de especial urgencia o necesidad as lo exijan y la evidencia cientfica disponible las justifique. (art. 11.2. de la Ley 16/2003).

- Apartado 1.6.: el quinto guin de la primera enumeracin que contiene debe quedar redactado como sigue:

Garantas de informacin. Los servicios de salud informarn a la ciudadana de sus derechos y deberes, de las prestaciones y de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, de los requisitos necesarios para el acceso a stos y de los restantes derechos recogidos en la Ley bsica reguladora de la autonoma del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, as como de los derechos y obligaciones establecidos en la Ley General de Salud Pblica y en las correspondientes normas autonmicas, en su caso (art. 26.1. de la Ley 16/2003).

- Apartados 1.10. y 2: estas materias no se citan en el Nuevo Programa Oficial, por lo que pueden considerarse innecesarias.

TEMA 3

- Apartado 3: esta materia no se citan en el Nuevo Programa Oficial, por lo que puede considerarse innecesaria.

TEMA 5

- Apartados 2.1.3, 2.1.4 y 2.2.3.: las referencias hechas al Departamento de Sanidad deben entenderse hechas al Departamento de Sanidad y Consumo. Lo mismo cabe decir de cualquier otro punto de la obra donde aparezca la denominacin no actualizada.

TEMA 6

- Apartado 1, penltimo prrafo: el ao de promulgacin de la la Resolucin del Parlamento Europeo que aprob la Carta Europea de los Derechos del nio hospitalizado no es 1956 como se cita, sino 1986.

- Apartados 5 y 6: estas materias no se citan en el Nuevo Programa Oficial, por lo que

pueden considerarse innecesarias.

TEMA 7

- Apartado 2.2.2., letra A): su cuarto prrafo empezando por el final debe

actualizarse como sigue:

La prestacin del consentimiento por representacin ser adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participar en la medida de lo posible en la toma de

decisiones a lo largo del proceso sanitario. Si el paciente es una persona con discapacidad, se le ofrecern las medidas de apoyo pertinentes, incluida la informacin en formatos adecuados, siguiendo las reglas marcadas por el principio del diseo para todos de manera que resulten accesibles y comprensibles a las personas con discapacidad, para favorecer que pueda prestar por s su consentimiento (redaccin segn Ley 26/2011, de 1 de agosto, de adaptacin normativa a la Convencin Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad).

- Apartado 3.3.1.1.: sus prrafos tercero, cuarto y quinto se actualizan como sigue:

El acceso a la historia clnica con fines judiciales, epidemiolgicos, de salud pblica, de investigacin o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y dems normas de aplicacin en cada caso. El acceso a la historia clnica con estos fines obliga a preservar los datos de identificacin personal del paciente, separados de los de carcter clnicoasistencial, de manera que, como regla general, quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos.

Se exceptan los supuestos de investigacin de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificacin de los datos identificativos con los clnicoasistenciales, en los cuales se estar a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clnica queda limitado estrictamente a los fines especficos de cada caso.

Cuando ello sea necesario para la prevencin de un riesgo o peligro grave para la salud de la poblacin, las Administraciones sanitarias a las que se refiere la Ley 33/2011, General de Salud Pblica, podrn acceder a los datos identificativos de los pacientes por razones epidemiolgicas o de proteccin de la salud pblica. El acceso habr de realizarse, en todo caso, por un profesional sanitario sujeto al secreto profesional o por otra persona sujeta, asimismo, a una obligacin equivalente de secreto, previa motivacin por parte de la Administracin que solicitase el acceso a los datos. (art. 16.3. de la Ley 41/2002, en su redaccin dada por la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pblica).

TEMAS 8 Y 9

Deben suprimirse por no figurar en el nuevo temario.

TEMA 8 (NUEVO PROGRAMA)

El tema 8 se reproduce completo al final de este Apndice

LIBRO TEST

TEST N. 1

- Pregunta n. 9: debe quedar redactada como sigue (no se cambia la opcin correcta de la lista de soluciones):

9. Seale la opcin incorrecta:

a) La Ley 44/2003 tiene Ttulo Preliminar y cinco ttulos ms.

b) Del ejercicio de las profesiones sanitarias es el enunciado del Ttulo II de esta Ley.

c) Este Ttulo II est compuesto por cuatro Captulos.

d) Esta Ley cuenta con 11 disposiciones adicionales.

TEST N. 2

- Pregunta n. 19: se actualiza como sigue (la respuesta correcta se seala con

asterisco):

19. En qu ao se aprob la Ley General de Salud Pblica?

a) 2010.

*b) 2011.

c) 2012.

d) 2009.

- Se aaden dos nuevas preguntas con esta redaccin:

21. Seale cul de los siguientes principios (reproducidos literalmente) no informa la Ley 16/2003:

a) La colaboracin entre los servicios sanitarios pblicos y privados en la prestacin de servicios a los usuarios del Sistema Nacional de Salud.

b) La prestacin de una atencin integral a la salud, comprensiva tanto de su promocin como de la prevencin de enfermedades, de la asistencia y de la rehabilitacin, procurando un alto nivel de calidad, en los trminos previstos en esta Ley y en la Ley General de Salud Pblica.

*c) La igualdad de oportunidades y la libre circulacin de los profesionales en el conjunto del Sistema Nacional de Salud, en los trminos previstos en esta Ley y en la Ley General de Salud Pblica.

d) La coordinacin y la cooperacin de las Administraciones pblicas sanitarias para la superacin de las desigualdades en salud, en los trminos previstos en esta Ley y en la Ley General de Salud Pblica

22. La prestacin de salud pblica comprende las siguientes actuaciones, segn el art. 11.2 de la Ley 16/2003:

a) La evaluacin de impacto en salud. b) La proteccin de la salud, evitando los efectos negativos que diversos elementos del

medio pueden tener sobre la salud y el bienestar de las personas. c) La prevencin y deteccin precoz de las enfermedades raras, as como el apoyo a las

personas que las presentan y a sus familias. *d) Todas son correctas.

TEST N. 7

- Pregunta n. 12: se actualiza como sigue:

12. En qu ao se aprob la Ley General de Salud Pblica?

*a) 2011.

b) 2010.

c) 2012.

d) 2009.

- Se aade una nueva pregunta con esta redaccin:

21. Si tratamos con un paciente con discapacidad, respecto a su prestacin de consentimiento:

a) Se le ofrecern las medidas de apoyo pertinentes, incluida la informacin en formatos adecuados.

b) La informacin que se les proporcione seguir las reglas marcadas por el principio del diseo para todos de manera que resulten accesibles y comprensibles a las personas con discapacidad.

c) El paciente participar en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.

*d) Todas son correctas.

TEST 8 Y 9

Deben quedar suprimidos por no aparecer los temas correspondientes en el Nuevo

Programa

TEST 8 (NUEVO PROGRAMA)

Se reproduce a continuacin del tema 8, a continuacin.

ENFERMEROS DEL SERVICIO VASCO DE SALUD (OSAKIDETZA) 151

TEMA 8

El reto de la cronicidad en Euskadi: Proyectos Estratgicos

En esta materia cabe destacar la Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi (julio 2010)1, cuyos contenidos son los siguientes:

1. Prlogo.

2. El reto y la oportunidad de la cronicidad en Euskadi.

3. Necesidad de una estrategia en trminos de sistema.

4. La estrategia para Euskadi.

5. Conseguir el cambio: estrategia de implementacin.

1 Para ms informacin sobre la estrategia general y proyectos en concreto, se pude ver la pgina http://croni-cidad.euskadi.net

El rEto dE la cronicidad En Euskadi

152 ENFERMEROS DEL SERVICIO VASCO DE SALUD (OSAKIDETZA)

En el Prembulo de la Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Eus-kadi2, el Consejero de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco, Rafael Bengoa seala que:

Los enfermos crnicos no estn en el radar del sistema de salud. Esto es as porque, desde hace dcadas, el sistema se ha construido con una lgica de rescate, de salvar vidas y por ello est centrado en las enfermedades agudas. Ante el avance de las enfermedades crnicas es necesario complementar ese sistema con uno que razone tanto en trminos de cuidar como de curar, uno que ofrezca continuidad de cuidados a lo largo de una vida, con el potencial aadido de prevenir hospitalizaciones innecesarias y reducir costes.

En las prximas dos dcadas, el 26% de los vascos, los baby boomers, formarn parte de los mayores de 65 aos. Nuestra sociedad debe prepararse por primera vez a una situacin en la que los que hoy tienen 50 aos debern cuidar a sus padres ms tiempo del que han cui-dado a sus hijos. Sin grandes cambios en nuestras polticas sociales y en nuestros conceptos sobre el envejecimiento, no ser posible enfrentarnos a la coyuntura social actual.

Este documento propone qu hacer y cmo avanzar en esa direccin en Euskadi.

La medicina y las biociencias de las prximas dcadas traern nuevos descubrimientos. Mu-chos de ellos salvarn vidas y sern fundamentales para los enfermos crnicos. Sin embargo, exis-ten otras dos grandes reas que cambiarn la Sanidad con la misma intensidad que el progreso biomdico y que salvarn tambin muchas vidas y sern fundamentales para los enfermos cr-nicos. Se trata de los avances en tecnologas de la informacin y en la organizacin de servicios.

La Estrategia recogida en este texto da el mismo valor a estos avances que al progreso biomdico, sealando que la biociencia en s misma es insuficiente para afrontar el reto de la cronicidad en nuestras sociedades.

No se propone ninguna varita mgica, sino un progreso organizado tirando de mltiples poleas de cambio. No es suficiente modificar slo el sistema de incentivos. Adems, se requerir invertir en tecnologas de la informacin, educar a los pacientes a gestionar su enfermedad, a promover una medicina mejor, basada en la evidencia e integrar los cuida-dos de atencin primaria, hospitalaria y sociales. Es necesario mover todas estas poleas a la vez. Su activacin organizada conforma una batera de herramientas necesarias para producir el cambio necesario. Se presentan aqu como intervenciones estratgicas que nos permitirn afrontar el reto ms complejo e importante de las ltimas dcadas: organizar un sistema de salud digno para los enfermos crnicos, el reto ms importante del Siglo XXI.

Por otro lado, es necesario cambiar ciertos conceptos de gestin y de liderazgo. No ser posible mejorar el sistema enfocndose slo en el rendimiento interno de las organi-zaciones asistenciales. La mejora de la coordinacin entre ellas es an ms importante. La atencin primaria, los hospitales y los servicios sociales son interdependientes. Es necesa-rio encontrar formas ms colaborativas y coordinadas entre s. Es en esa colaboracin en la que se encuentran las mejoras para los enfermos crnicos y en la que se identifican los grandes mrgenes de eficiencia que permitirn lograr la sostenibilidad del sistema de sa-lud. Para ello ser necesario dejar de gestionar estructuras y aprender a gestionar sistemas integrados de salud, especialmente en el mbito local.

2 Editada por Eusko Jaurlaritza - Gobierno Vasco - Dpto. de Sanidad y Consumo.



Nada de esto se lograr ejerciendo el mismo tipo de liderazgo que en el pasado. La complejidad del cambio exige desarrollar en esta dcada un liderazgo diferente en la Sa-nidad. Con el fin de lograr el alineamiento necesario entre el mbito operativo local y el corporativo, se apuesta por un liderazgo ms distribuido, en el que los directivos centrales creen condiciones para fomentar la innovacin organizativa de forma emergente por los profesionales de la salud y los directivos locales. Es en ese mbito local en el que se encon-trarn las principales innovaciones necesarias para los enfermos crnicos. Es en ese nivel en el que hay que activar el radar.

1. Prlogo

A menudo confundimos las tcticas coyunturales a corto plazo con las estrategias a medio plazo. Hay mucho de lo primero, poco de lo segundo.

Este documento ofrece un marco de actuacin para la transformacin a medio plazo del Sistema Sanitario Vasco. Es independiente pero complementario a las medidas coyun-turales y de gestin que se estn tomando debido a la crisis econmica. Mientras que las medidas coyunturales intentan reducir el gasto a corto plazo para asegurar la sostenibilidad, el resultado final de la Estrategia de Crnicos aspira a ser una nueva forma de or-ganizar la prestacin de la atencin con impacto en todas las dimensiones del sistema (resultados de salud, satisfaccin, calidad de vida de pacientes y cuidadores, y sostenibi-lidad). Asimismo, esta transformacin estructural va ms all de la coyuntura econmica actual, requiriendo un periodo de tiempo largo (al menos de 2 a 5 aos) antes de mostrar un impacto sustancial en el sistema.

La poblacin vasca ha prolongado notablemente su esperanza de vida en las ltimas dcadas y ha experimentado un cambio notable en los estilos de vida. Una consecuencia de este hecho es que la prevalencia de personas que padecen enfermedades crnicas va en aumento, siendo la gran mayora de los pacientes en nuestro sistema sanitario crnicos, afectados por una o ms patologas.

La respuesta a las necesidades de las personas que padecen enfermedades crnicas constituye el principal reto para el Sistema Sanitario Vasco (SSV). Es-tas patologas tienen un impacto mltiple: representan una importante limitacin en la calidad de vida, productividad y estado funcional de las personas que las padecen; una pesada carga en trminos de morbilidad y mortalidad; y un propulsor del incremento de los costes sanitarios y sociales, que compromete la sostenibilidad a medio plazo del sis-tema de proteccin.

La senda del progreso en este mbito requiere una transformacin de los marcos con-ceptuales vigentes que permita curar y cuidar, en sus acepciones ms amplias, y que est perfectamente articulada en el discurso de las polticas sociales y de salud de nuestro tiempo. La persona y su entorno, su salud y necesidades pasan a ser el foco central del Sistema en detrimento de la mera atencin a la enfermedad.

La presencia de un mayor nmero de condiciones crnicas en una persona conlleva en lneas generales a un mayor riesgo de incapacidad y mortalidad, y dentro de las patologas



crnicas las hay con un carcter notoriamente incapacitante. Esta relacin estrecha entre enfermedad crnica y dependencia es determinante de cara a priorizar e identificar las po-lticas sanitarias y sociales ms adecuadas.

Por aadidura, la cronicidad implica un reto de calidad en la atencin, ya que las per-sonas que padecen enfermedades crnicas estn ms expuestas a recibir cuidados subp-timos y a sufrir efectos farmacolgicos adversos.

Adicionalmente, el reto de la cronicidad invita a actuar de forma proactiva sobre los determinantes de la salud que inciden en su aparicin. De ah la importancia de anticiparse creando un marco de actuacin que minore su aparicin y progresin a travs de actuaciones de promocin y prevencin.

En resumen, la cronicidad es un fenmeno que plantea un reto global que requiere una respuesta sistmica. Ms all de enfermedades concretas o colectivos especficos, se debe contemplar desde los condicionantes estructurales y los estilos de vida que inciden en la progresin de las patologas hasta las necesidades sociosanitarias del enfermo crnico y sus cuidadores: desde las etapas iniciales hasta la atencin de la fase final de la vida pasando por la atencin, convalecencia y rehabilitacin.

Esta Estrategia persigue mejorar la salud y el bienestar de los colectivos afec-tados por enfermedades crnicas, as como reducir la incidencia y el impacto de las mismas.

2. El rEto y la oPortunidad dE la cronicidad En Euskadi

2.1. La cronicidad en euskadi

La prevalencia de enfermedades crnicas por grupos de edad aumenta, en todos los casos, de manera considerable a partir de los 65 aos, siendo este incremento ms acu-sado en la diabetes y en las patologas osteoarticulares.

Asimismo, en la mayora de las patologas se observa un aumento de la prevalencia a par-tir de los 85 aos de edad, especialmente en el caso de las demencias neurodegenerativas.

Comparando los datos ms recientes de prevalencia (ESCAV07) con las cifras de pre-valencia de problemas crnicos de las Encuestas de Salud 1997 y 2002 de Euskadi, se observa que el porcentaje de enfermos crnicos crece en los grupos de edad mayores de 45 aos, lo que es especialmente preocupante en el actual contexto de envejecimiento de la po-blacin y, por tanto, de esperable aumento en los grupos de ms edad en los prximos aos.

Segn la Encuesta de Salud de Euskadi llevada a cabo en 2007 (ESCAV07) el 41,5% de los hombres y el 46,3% de las mujeres declararon padecer al menos un problema cr-nico de salud. Tal y como muestra la Figura 1, la prevalencia de problemas crnicos fue mayor en las mujeres que en los hombres (salvo en los menores de 17 aos) y aumentaba con la edad.



2.1 La cronicidad en Euskadi

Cuadro 2. La cronicidad en Euskadi

La prevalencia de enfermedades crnicas por grupos de edad aumenta, en todos los casos, de manera considerable apartir de los 65 aos, siendo este aumento ms acusado en la diabetes y en las patologas osteoarticulares.

Asimismo, en la mayora de las patologas se observa un aumento de la prevalencia a partir de los 85 aos de edad,especialmente en el caso de las demencias neurodegenerativas.

Comparando los datos ms recientes de prevalencia (ESCAV'07) con las cifras de prevalencia de problemas crnicos de las Encuestas de Salud 1997 y 2002 de Euskadi, se observa que el porcentaje de enfermos crnicos va en aumento en los grupos de edad mayores de 45 aos, lo que es especialmente preocupante en el actual contexto de envejecimiento de la poblacin, y por lo tanto, de esperable aumento en los grupos de ms edad en los prximos aos.

Segn la Encuesta de Salud de Euskadi llevada a cabo en 2007 (ESCAV'07) el 41,5% de los hombres y el 46,3% de las mujeres declararon padecer al menos un problema crnico de salud. Tal y como muestra la Figura 1, la prevalencia de problemas crnicos fue mayor en las mujeres que en los hombres (salvo en los menores de 17 aos) y aumentaba con la edad.

Figura 1. Prevalencia (%) de problemas crnicos por edad y sexo

0102030405060708090

100

17 18 - 44 45 - 64 65

Edad

%

HombresMujeres

Fuente: Elaboracin propia a partir de ESCAV 2007

10

Figura 1

Asimismo, entre las personas de edad avanzada (mayores de 65 aos) es comn en-contrar individuos con mltiples patologas crnicas. Este tipo de pacientes corren un riesgo mayor de sufrir algn tipo de discapacidad y de mortalidad.

Asimismo, entre las personas de edad avanzada (mayores de 65 aos) es comn encontrar individuos con mltiples patologas crnicas. Este tipo de pacientes corren un riesgo mayor de discapacidad y mortalidad.

Figura 2. Distribucin de la poblacin mayor de 65 aos segn el nmero de problemas crnicos


Ninguno

Uno

Dos

Tres o ms

23,4 %

8,6 %

28,9 %

39,1 %

De hecho, los datos clnicos permiten obtener una visin clara de la evolucin del nmero de condiciones crnicas en funcin de la edad de los pacientes.

Figura 3. Distribucin de pacientes segn nmero de enfermedades crnicas en funcin de la edad

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95+

6+ enfermedades5 enfermedades4 enfermedades3 enfermedades2 enfermedades1 enfermedad

Fuente: Osabide 2007

11

Figura 2

De hecho, los datos clnicos permiten obtener una visin clara de la evolucin del nmero de condiciones crnicas en funcin de la edad de los pacientes, como muestra la figura 3.



Asimismo, entre las personas de edad avanzada (mayores de 65 aos) es comn encontrar individuos con mltiples patologas crnicas. Este tipo de pacientes corren un riesgo mayor de discapacidad y mortalidad.

Figura 2. Distribucin de la poblacin mayor de 65 aos segn el nmero de problemas crnicos


Ninguno

Uno

Dos

Tres o ms

23,4 %

8,6 %

28,9 %

39,1 %

De hecho, los datos clnicos permiten obtener una visin clara de la evolucin del nmero de condiciones crnicas en funcin de la edad de los pacientes.

Figura 3. Distribucin de pacientes segn nmero de enfermedades crnicas en funcin de la edad

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95+

6+ enfermedades5 enfermedades4 enfermedades3 enfermedades2 enfermedades1 enfermedad


11

Figura 3

Esta multimorbilidad presenta algunas condiciones especialmente representativas, si bien se compone de un amplio espectro de enfermedades crnicas combinadas de modos diversos.

Esta multimorbilidad presenta algunas condiciones especialmente representativas, si bien se compone de un amplio espectro de enfermedades crnicas en distintas combinaciones.

Figura 4. Principales condiciones clnicas que se dan en enfermos con multimorbilidad (3+ enfermedades crnicas) segn diagnstico de atencin primaria

65%

39%35%

23%18%

13% 10% 9% 9%5% 4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Hipert

ensi

n

Hipe

rlipem

ia

Diab

etes

Artrit

is

Dolor

cervi

cal

EPOC

Card

iaca i

squ

mica

Depr

esin

Asma IC

C

Fallo

rena

l crn

ico


Y de la comparacin de los datos ms recientes de prevalencia de condiciones crnicas (ESCAV'07) con las cifras de las Encuestas de Salud de 1997 y 2002, se observa que el porcentaje de enfermos crnicos va en aumento, sobre todo en los tramos de mayor edad (Figura 3). Por ejemplo, en el caso de los individuos entre 45 y 64 aos, en comparacin con la cifra de 1997, en 2007 hubo cerca de 90.000 personas ms que refirieron algn tipo de dolencia crnica.

Figura 5. Evolucin del porcentaje de personas con problemas crnicos entre 1997 y 2007 en funcin de la edad

Fuente: Elaboracin propia a partir de ESCAV

0

1020

30

4050

6070

80

90

17 18 - 44 45 - 64 65

Edad

%

199720022007

12

Figura 4

De la comparacin de los datos ms recientes de prevalencia de condiciones crnicas (ESCAV07) con las cifras de las Encuestas de Salud de 1997 y 2002, se observa que el porcentaje de enfermos crnicos va en aumento, sobre todo en los tramos de mayor edad (Figura 5). Por ejemplo, en el caso de los individuos entre 45 y 64 aos en 2007, en com-paracin con la cifra de 1997, hubo cerca de 90.000 personas ms que refirieron algn tipo de dolencia crnica.



Esta multimorbilidad presenta algunas condiciones especialmente representativas, si bien se compone de un amplio espectro de enfermedades crnicas en distintas combinaciones.

Figura 4. Principales condiciones clnicas que se dan en enfermos con multimorbilidad (3+ enfermedades crnicas) segn diagnstico de atencin primaria

65%

39%35%

23%18%

13% 10% 9% 9%5% 4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Hipert

ensi

n

Hipe

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Diab

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Dolor

cervi

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EPOC

Card

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Y de la comparacin de los datos ms recientes de prevalencia de condiciones crnicas (ESCAV'07) con las cifras de las Encuestas de Salud de 1997 y 2002, se observa que el porcentaje de enfermos crnicos va en aumento, sobre todo en los tramos de mayor edad (Figura 3). Por ejemplo, en el caso de los individuos entre 45 y 64 aos, en comparacin con la cifra de 1997, en 2007 hubo cerca de 90.000 personas ms que refirieron algn tipo de dolencia crnica.

Figura 5. Evolucin del porcentaje de personas con problemas crnicos entre 1997 y 2007 en funcin de la edad

Fuente: Elaboracin propia a partir de ESCAV

0

1020

30

4050

6070

80

90

17 18 - 44 45 - 64 65

Edad

%

199720022007

12Figura 5

De hecho, un anlisis retrospectivo de algunas enfermedades muestra que la prevalen-cia de las mismas est creciendo a un ritmo acelerado.

De hecho, un anlisis retrospectivo de algunas enfermedades muestra que la prevalencia de las mismas est creciendo a un ritmo acelerado.

Cuadro 3. Evolucin de la prevalencia de diabetes y enfermedad cardiovascular en Euskadi

||

Evolucin de la diabetes y la enfermedad cardiovascular en EuskadiPorcentaje

1992 1997 2002 2007

4,5 - 6,0 6,1 - 7,5 7,5 - 9,0 9,1 - 10,5 10,6 - 12,0

En 15 aos la prevalencia de la cronicidad en Euskadi ha aumentado de forma notable en todo el territorio

Fuente: ESCAV 1992; 1997; 2002; 2007

Para describir de manera ms detallada la cronicidad de la poblacin vasca, se ha seleccionado una serie de enfermedades de acuerdo a los siguientes criterios:

Las principales enfermedades crnicas diagnosticadas (las neoplasias no se han incluido, dadas sus peculiaridades)

Las principales causas de mortalidad La Figura 6 detalla el nmero pacientes crnicos mayores de 18 aos con cada una de estas afecciones, as como su prevalencia. Se observa que las patologas osteoarticulares y la diabetes son las enfermedades ms frecuentes en la poblacin vasca.

13

Figura 6

Para describir de manera ms detallada la cronicidad de la poblacin vasca se ha se-leccionado una serie de enfermedades de acuerdo con los siguientes criterios:

Las principales enfermedades crnicas diagnosticadas (las neoplasias no se han incluido, dadas sus peculiaridades).

Las principales causas de mortalidad.



La siguiente figura detalla el nmero pacientes crnicos mayores de 18 aos con cada una de estas afecciones, as como su prevalencia en base a diagnsticos de Atencin Pri-maria. Se observa que las patologas osteoarticulares y la diabetes son las enfermedades ms frecuentes en la poblacin vasca.Figura 6. Nmero (y prevalencia) de pacientes crnicos mayores de 18 aos con patologas destacadas

Fuente: Elaboracin propia a partir de Osabide

EPOC

DEMENCIAS NEURODEGENERATIVAS

ASMA

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

DIABETES

PATOLOGA OSTEOARTICULAR 43.897 (4,45 %)

42.277 (4,28 %)

27.227 (2,76 %)

20.151 (2,04 %)

13.660 (1,38 %)

13.567 (1,37 %)

Un anlisis ms detallado sobre la distribucin por edad de estas patologas crnicas apunta que la prevalencia aumenta, en casi todos los casos, de manera considerable a partir de los 65 aos, siendo este aumento especialmente acusado en las patologas osteoarticulares (>13%) y en la diabetes, que llega a una prevalencia superior al 12%. Las demencias neurodegenerativas tienen una presencia destacable a partir de los 85 aos.

Figura 7. Prevalencia de las patologas destacadas por grupos de edad

De 18 a 44De 45 a 6465 o ms

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

EPOC

DEME

NCIA

S

ASMA

CARD

IOVA

SC.

DIAB

ETES

OSTE

OART

.

OBES

ID

Prev

alen

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EPOC

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De 18 a 44De 45 a 6465 o ms

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14

Figura 7

Un anlisis ms detallado sobre la distribucin por edad de estas patologas crnicas apunta a que la prevalencia aumenta, en casi todos los casos, de manera considerable a partir de los 65 aos, siendo este incremento especialmente acusado en las patologas osteoarticulares (>13%) y en la diabetes, que llega a una prevalencia superior al 12%. Las demencias neurodegenerativas tienen una presencia destacable a partir de los 85 aos.

Figura 6. Nmero (y prevalencia) de pacientes crnicos mayores de 18 aos con patologas destacadas


EPOC

DEMENCIAS NEURODEGENERATIVAS

ASMA

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

DIABETES

PATOLOGA OSTEOARTICULAR 43.897 (4,45 %)

42.277 (4,28 %)

27.227 (2,76 %)

20.151 (2,04 %)

13.660 (1,38 %)

13.567 (1,37 %)

Un anlisis ms detallado sobre la distribucin por edad de estas patologas crnicas apunta que la prevalencia aumenta, en casi todos los casos, de manera considerable a partir de los 65 aos, siendo este aumento especialmente acusado en las patologas osteoarticulares (>13%) y en la diabetes, que llega a una prevalencia superior al 12%. Las demencias neurodegenerativas tienen una presencia destacable a partir de los 85 aos.

Figura 7. Prevalencia de las patologas destacadas por grupos de edad

De 18 a 44De 45 a 6465 o ms

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EPOC

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14Figura 8



El estudio elaborado por el Departamento de Sanidad en el ao 2008 El impacto de las diferentes enfermedades en la salud de la CAPV revela que, entre las enfermedades seleccionadas, las de mayor influencia en la mortalidad de los hombres fueron las enferme-dades cardiovasculares y la EPOC, causantes del 16,4% y el 6,0% de las muertes respec-tivamente. En el caso de las mujeres, tambin fueron las enfermedades cardiovasculares las que causaron mayor nmero de defunciones (17,3%), mientras que la diabetes se posiciona en segundo lugar (3,0%).

Por otro lado, a pesar de no tener tanta incidencia en la mortalidad, las patologas os-teoarticulares tienen un peso muy relevante en cuanto a discapacidad se refiere. El estudio estim que el 26,6% de los discapacitados varones lo fueron a causa de las mismas. En la poblacin de mujeres la presencia de estas dolencias en la discapacidad fue mayor, con una prevalencia entre las discapacitadas del 45%.

Esta situacin de prevalencia y evolucin de las patologas crnicas no es un fenme-no limitado a Euskadi, sino que se est produciendo tambin a nivel del estado espaol, esperndose segn los datos de prevalencia del PatientBase de decision resources un crecimiento anual de aproximadamente un 1,2% en el nmero de diabticos tipo II entre la poblacin espaola mayor de 20 aos, llegando a afectar a un 7,7% de dicha poblacin en el ao 2016. Este crecimiento en la prevalencia tambin afecta en mayor o menor medida a gran parte de las regiones a nivel mundial, siendo adems una tendencia que se prev que contine desarrollndose, agudizando an ms una situacin epidemiolgica ya de por si grave.

El estudio elaborado por el Departamento de Sanidad en ao 2008 "El impacto de las diferentes enfermedades en la salud de la CAPV" revela que, entre las enfermedades seleccionadas, las de mayor influencia en la mortalidad de los hombres fueron las enfermedades cardiovasculares y la EPOC, causantes del 16,4% y el 6,0% de las muertes, respectivamente. En el caso de las mujeres, tambin fueron las enfermedades cardiovasculares las que causaron mayor nmero de defunciones (17,3%), mientras que la diabetes se posiciona en segundo lugar (3,0%).

Por otro lado, a pesar de no tener tanta incidencia en la mortalidad, las patologas osteoarticulares tienen un peso muy relevante en cuanto a discapacidad se refiere. El estudio estim que el 26,6% de los discapacitados varones lo fue a causa de las mismas. En la poblacin de mujeres, la importancia de estas dolencias en la discapacidad fue mayor, con una prevalencia entre las discapacitadas del 45%.

Esta situacin de prevalencia y evolucin de las patologas crnicas no es un fenmeno limitado a Euskadi, sino que se est produciendo en mayor o menor medida en la mayora de las regiones a nivel mundial. Adems, es una tendencia que se prev vaya a continuar desarrollndose agudizando an ms una situacin epidemiolgica ya de por si grave.

Cuadro 4. Ilustracin de la evolucin prevista de la enfermedad crnica a nivel mundial Ejemplo Diabetes

||

A nivel mundial las enfermedades crnicas tienen las caractersticas de una pandemia en extensin

1 Estimaciones de prevalencia de diabetes para personas entre 20 - 79 aos; ajustadas a la poblacin mundial

2007 2025

< 4

4 to < 8

8 to 14

> 14

FUENTE: International Diabetes Federation: Diabetes Atlas

Previsin de la evolucin de la diabetes a nivel mundialPorcentaje de poblacin entre 20 y 79 aos afectada por diabetes1

15

Figura 9



2.2. necesidades diferenciaLes deL enfermo crnico

Aunque la enfermedad crnica no comprende una lista de patologas definidas de manera estndar, s presenta una serie de factores diferenciales: es de larga duracin, de progresin lenta y contina, disminuye la calidad de vida de los enfermos afectados y frecuentemente presenta un nivel significativo de comorbilidad. Adems, es motivo de muerte prematura y causa efectos econmicos importantes en las familias y en la sociedad en general.

Para los anlisis y el planteamiento recogidos en este documento se ha utilizado la lista y caractersticas descritas a continuacin.

Listado no exhaustivo de enfermedades crnicas y caractersticas de las mismas3.

Las enfermedades crnicas estn muy extendidas y tienen unas caractersticas comunes.

Posibles enfermedades consideradas crnicas

Diabetes mellitus.

Enfermedades cardiovasculares (cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, en-fermedad cerebrovascular).

Enfermedades respiratorias crnicas (EPOC, asma).

Enfermedades osteoarticulares (artritis reumatoide y artrosis severa).

Enfermedades neurolgicas (epilepsia, enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple).

Enfermedades mentales (demencia, psicosis, depresin).

VIH/AIDS.

Enfermedades digestivas (cirrosis y hepatopatas crnicas, colitis ulcerosa, enferme-dad de Crohn).

Enfermedades renales crnicas.

Caractersticas comunes

1. Tienen causas mltiples y complejas.

2. Normalmente tienen una aparicin gradual, aunque pueden presentarse repentina-mente y presentar estados agudos.

3. Emergen a lo largo del ciclo de la vida, aunque son ms prevalentes en las edades ms avanzadas.

3 Fuente: Servicios de Estudios e Investigacin Sanitaria del Departamento de Sanidad y Consumo del Gobier-no Vasco.



4. Pueden comprometer la calidad de vida a travs de las limitaciones funcionales y la discapacidad.

5. Son de larga duracin y persistentes y derivan en un deterioro gradual de la salud.

6. Requieren cuidados y atencin mdica de larga duracin.

7. A pesar de no ser la amenaza ms inmediata para la vida, son la causa ms comn de mortalidad prematura.

8. En algunos casos se limitan a las enfermedades no contagiosas, si bien, ms re-cientemente se han incluido enfermedades como el sida o la tuberculosis.

9. Afortunadamente, un nmero significativo de stas pueden ser prevenidas o incluso puede retrasarse su aparicin, mientras que en otras, dado el conocimiento actual, su progresin puede ser ralentizada y sus complicaciones asociadas reducidas.

10. La distribucin de las condiciones y de las causas que favorecen el desarrollo de es-tas enfermedades a travs de la poblacin no es uniforme, siendo los sectores ms desfavorecidos los que presentan una mayor frecuencia. La creciente acumulacin de factores de riesgo en estos grupos desfavorecidos continuar aumentando la brecha en los resultados en salud.

Ms all de la enfermedad o combinacin de enfermedades crnicas especficas, el foco de estas diferencias es el fenmeno de la cronicidad y los factores que intervienen desde su gnesis, su tratamiento preventivo, curativo, paliativo y rehabilitador, hasta su desenlace final, con el paciente crnico en el centro. Este constructo social evolutivo que denominamos cronicidad engloba pacientes con patologas y necesidades heterogneas y de diversos niveles. En este sentido, el enfoque de este documento es global y no se centra en patologas especficas.

Independientemente de la enfermedad concreta, los factores ms importantes en las intervenciones en procesos crnicos son diferentes de aquellos en intervenciones con en-fermos agudos.

1. Requieren un diagnstico sobre el individuo en su conjunto incluyendo su situacin social y su funcin frente a un diagnstico tradicionalmente centrado en la enfer-medad y los sntomas agudos.

2. Tienen mayor importancia las intervenciones proactivas, preventivas (primaria y se-cundaria) y rehabilitatorias frente a un enfoque tpicamente curativo en la enferme-dad aguda.

3. El paciente y el cuidador juegan un rol mucho ms importante en el xito de la intervencin con necesidad de adherencia en periodos largos y cambios de estilos de vida frente a un rol tradicionalmente pasivo en el que reciben cuidados.

4. Necesitan una atencin coordinada con visin individuo de todos los niveles de atencin (primaria, especializada, media estancia, salud mental, emergencias, ser-vicios sociales, salud laboral, etc.) a lo largo del continuo de la enfermedad frente a una actuacin rpida y especializada de un nmero limitado de departamentos concretos.



5. Cobran mayor importancia las necesidades y prioridades de cada paciente (mdi-cas pero tambin emocionales, sociales, materiales, e incluso espirituales) dado que en muchas ocasiones son intervenciones continuas durante el resto de la vida del individuo frente a una intervencin puntual con un impacto limitado sobre la calidad de vida a medio plazo del individuo.

Estas diferencias en el enfoque de las intervenciones hacen que el fenmeno de la cronicidad requiera un modelo de atencin diferente al tpicamente utilizado para agudos.

2.3. modeLos de referencia e intervenciones de atencin a crnicos

En la actualidad se cuenta ya con una base amplia de modelos tericos muy desarro-llada a nivel global. Adicionalmente en los ltimos aos se han identificado intervenciones concretas sobre cuya eficacia existe evidencia y que se han desarrollado en algunos siste-mas de salud en el mundo. En concreto, en este apartado se han incluido los principales modelos de referencia internacionales (CCM, ICCC, Pirmide de Kaiser, Pirmide del Kings Fund) y algunos ejemplos de intervenciones con evidencia cientfica.

Probablemente el principal modelo de referencia internacional en la atencin a crnicos es el Modelo de Atencin a Crnicos (the chronic care Model CCM) desarrollado por Ed Wag-ner y por colaboradores del Maccoll institute for Healthcare innovation de Seattle, en EE.UU.

En este modelo, la atencin a crnicos discurre en tres planos que se superponen: 1) la comunidad con sus polticas y mltiples recursos pblicos y privados 2) el sistema sanita-rio con sus organizaciones proveedoras y esquemas de aseguramiento; y 3) la interaccin con el paciente en la prctica clnica.

En la actualidad se cuenta ya con una base amplia de modelos tericos muy desarrollada a nivel global. Adicionalmente en los ltimos aos se han identificado intervenciones concretas sobre cuya eficacia existe evidencia y que se han desarrollado en algunos sistemas de salud en el mundo. En concreto, en este apartado se han incluido los principales modelos de referencia internacionales (CCM, ICCC, Pirmide de Kaiser, Pirmide del Kings Fund) y algunos ejemplos de intervenciones con evidencia cientfica. Probablemente el principal modelo de referencia internacional en la atencin a crnicos es el Modelo de Atencin a Crnicos (The Chronic Care Model CCM) desarrollado por Ed Wagner y por colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle, en EE.UU. En este modelo, la atencin a crnicos discurre en tres planos que se superponen: 1) la comunidad con sus polticas y mltiples recursos pblicos y privados 2) el sistema sanitario con sus organizaciones proveedoras y esquemas de aseguramiento; y 3) la interaccin con el paciente en la prctica clnica.

Este marco identifica seis elementos esenciales que interactan entre s y que son clave para el logro de una ptima atencin a pacientes crnicos. Se trata de: La organizacin del sistema de atencin sanitaria. El estrechamiento de relaciones con la comunidad. El apoyo y soporte al autocuidado. El diseo del sistema asistencial. El apoyo en la toma de decisiones. El desarrollo de sistemas de informacin clnica. El fin ltimo del modelo es que el encuentro clnico lo protagonicen pacientes activos e informados y un equipo de profesionales proactivos con las capacidades y



Este marco identifica seis elementos esenciales que interactan entre s y que son clave para el logro de una ptima atencin a pacientes crnicos. Se trata de:

La organizacin del sistema de atencin sanitaria.

El estrechamiento de relaciones con la comunidad.

El apoyo y soporte al autocuidado.

El diseo del sistema asistencial.

El apoyo en la toma de decisiones.

El desarrollo de sistemas de informacin clnica.

El fin ltimo del modelo es que el encuentro clnico lo protagonicen pacientes activos e informados y un equipo de profesionales proactivos con las capacidades y habilidades necesarias, en pos de una atencin de alta calidad, elevada satisfaccin y mejora de re-sultados.

Dentro de las adaptaciones del CCM destaca el modelo propuesto por la OMS, deno-minado Modelo de Atencin Innovadora a Condiciones Crnicas the innovative care for chronic conditions Framework (ICCC).

habilidades necesarias, en pos de una atencin de alta calidad, elevada satisfaccin y mejora de resultados. Dentro de las adaptaciones del CCM destaca el modelo propuesto por la OMS, denominado Modelo de Atencin Innovadora a Condiciones Crnicas The Innovative Care for Chronic Conditions Framework (ICCC).

16 Este modelo aade al CCM una ptica de polticas de salud, cuyas principales ideas son: La toma de decisiones basada en la evidencia. El enfoque de salud poblacional. El foco en prevencin. El nfasis en la calidad de la atencin y en la calidad sistmica. La flexibilidad/adaptabilidad. La integracin, como ncleo duro y fractal del modelo. Ms all de los modelos de sistema como el CCM y el ICCC, el otro tipo ms utilizado es el que hace referencia a los modelos poblacionales, cuyo foco es la poblacin en su conjunto y sus necesidades en lugar del sistema. Entre ellos destaca la Pirmide de Kaiser, que identifica tres niveles de intervencin segn el nivel de complejidad del paciente crnico. En interpretaciones posteriores al modelo Kaiser se ha incluido la vertiente poblacional de promocin y prevencin. La principal idea que introduce la pirmide de Kaiser es una segmentacin o estratificacin de la poblacin segn sus necesidades: En los pacientes de mayor complejidad con frecuente comorbilidad se hace necesaria una gestin integral del caso en su conjunto, con cuidados fundamentalmente profesionales.

Este modelo aade al CCM una ptica de polticas de salud, cuyas principales ideas son:

La toma de decisiones basada en la evidencia.

El enfoque de salud poblacional.

El foco en prevencin.



El nfasis en la calidad de la atencin y en la calidad sistmica.

La flexibilidad/adaptabilidad.

La integracin, como ncleo duro y fractal del modelo.

Ms all de los modelos de sistema como el CCM y el ICCC, el otro tipo ms utili-zado es el que hace referencia a los modelos poblacionales, cuyo foco es la pobla-cin en su conjunto y sus necesidades en lugar del sistema. Entre ellos destaca la Pirmide de Kaiser, que identifica tres niveles de intervencin segn el nivel de complejidad del paciente crnico. En interpretaciones posteriores al modelo Kaiser se ha incluido la vertiente poblacional de promocin y prevencin. La principal idea que introduce la pirmide de Kaiser es una segmentacin o estratificacin de la poblacin segn sus necesidades:

En los pacientes de mayor complejidad con frecuente comorbilidad se hace nece-saria una gestin integral del caso en su conjunto, con cuidados fundamentalmente profesionales.

Los pacientes de alto riesgo pero de menor complejidad en lo que respecta a su comorbilidad reciben una gestin de la enfermedad que combina autogestin y cuidados profesionales.

La mayora de pacientes crnicos con condiciones todava en estadios incipientes reciben apoyo para su autogestin.

Finalmente, la poblacin general es foco de intervenciones de prevencin y promo-cin que tratan de controlar los factores de riesgo que puedan llevar a los individuos a la enfermedad crnica.

Este modelo aade al CCM una ptica de polticas de salud. En el siguiente cuadro se sintetizan sus principales ideas.

Cuadro 6. Principales ideas del modelo AICC

La toma de decisiones basada en la evidencia

Enfoque de salud poblacional

Foco en la prevencin

nfasis en la calidad de la atencin y en la calidad sistmica

Flexibilidad/adaptabilidad

Integracin, como ncleo duro y fractal del modelo

Fuente: Elaboracin propia

Otro tipo de modelos bastante comunes de gran ayuda para gestionar la salud de la poblacin son los modelos poblacionales. Dentro de stos, destaca el modelo denominado Pirmide de Kaiser, que identifica tres niveles de intervencin segn el nivel de complejidad del paciente crnico. En interpretaciones posteriores al modelo Kaiser se ha incluido la vertiente poblacional de promocin y prevencin.

Figura 10. Pirmide de Kaiser ampliada

Soporte de la auto-gestin

Gestin del caso

Gestin de la enfermedad

Pacientes de alto riesgo (15%)

Soporte de la auto-gestin

Gestin del caso

Gestin de la enfermedad

Pacientes de alto riesgo (15%)

Promocin y Prevencin Poblacin general

Pacientes de alta complejidad (5%)

Pacientes crnicos (70-80%)

Auto-cuidados

Cuidados profesionales

Ms all de marcos conceptuales de actuacin, los ltimos aos nos han dejado tambin intervenciones que han demostrado evidencia cientfica de su efectividad. Demostrando la oportunidad de mejorar los resultados y la sostenibilidad cambiando las formas de gestionar a los enfermos crnicos.

19

Figura 10



Los pacientes de alto riesgo pero de menor complejidad en lo que respecta a su comorbilidad reciben una gestin de la enfermedad que combina autogestin y cuidados profesionales. La mayora de pacientes crnicos con condiciones todava en estadios incipientes reciben apoyo para su autogestin. Finalmente, la poblacin general es foco de intervenciones de prevencin y promocin que tratan de controlar los factores de riesgo que puedan llevar a los individuos a la enfermedad crnica.

Una de las adaptaciones ms interesantes de la pirmide de Kaiser que se ha puesto en marcha es la pirmide definida en el Kings Fund en el Reino Unido. En esta adaptacin destaca la combinacin de la visin sanitaria y la social como dos partes integradas de la atencin que requiere un individuo.

Una de las adaptaciones ms interesantes de la pirmide de Kaiser que se ha puesto

en marcha es la pirmide definida en el Kings Fund en el Reino Unido. En esta adaptacin destaca la combinacin de la visin sanitaria y la social como dos partes integradas de la atencin que requiere un individuo.

2.4. Qu indica La evidencia?

Ms all de marcos conceptuales de actuacin, los ltimos aos han dejado tam-bin intervenciones que han demostrado evidencia cientfica de su efectividad, mos-trando la posibilidad de mejorar los resultados en distintos niveles (resultados de salud, satisfaccin y calidad de vida de pacientes y cuidadores, sostenibilidad) a travs del cambio en la manera de gestionar a los enfermos crnicos. Sin embargo, en su mayor parte, estas intervenciones se han implementado en sistemas de salud concretos y su extensin y adopcin por otros sistemas ha sido limitada y difcil. Esto subraya la com-plejidad asociada a la implementacin de estas intervenciones y el cambio sistmico a nivel de modelo que requieren.

Dentro de estas intervenciones un nmero importante ha demostrado mejoras en la satisfaccin de los pacientes y cuidadores (p. ej. coordinacin de cuidados, gestin de casos, telemedicina), mientras que en los resultados de salud y mejoras de eficiencias hay menos ejemplos especficos con evidencia clara (p. ej. enfermera del caso Boyd/Boult). Sin embargo, los sistemas que ms claramente han apostado por este tipo de modelos (p. ej. Kaiser Permanente en EEUU, Jonkoping, en Suecia, diversas regiones en Inglaterra, Canad, Nueva Zelanda y Escocia) en general muestran mejores resultados de salud que instituciones comparables con un nivel de eficiencia superior.



Para la elaboracin de esta Estrategia para Afrontar el Reto de la Cronicidad en Euskadi se ha contado con:

La referencia de los modelos expuestos, as como las intervenciones que han de-mostrado evidencia de su efectividad.

La colaboracin de los centros de excelencia internacionales mencionados ms arriba, muchos de los cuales acudieron al Congreso Internacional organizado en Bilbao (2-3 Junio 2010) con el fin de contrastar sus experiencias con la propuesta estratgica diseada para nuestro contexto.

El anlisis exhaustivo nacional e internacional de la evidencia en la gestin de las enfermedades crnicas.

Recogemos a continuacin un resumen de las conclusiones ms importantes de estos anlisis4. La evidencia a favor de los cambios indicados en esta Estrategia es creciente, indicando que hay numerosas oportunidades para el Sistema Vasco de Salud.

Las inversiones en esta lnea de actuacin en general indican que sern beneficiosas para los pacientes, costo-efectivas, reducirn los ingresos hospitalarios, mejorarn la efi-ciencia y reducirn la mortalidad.

La relacin con la sostenibilidad del Sistema de Salud

La nocin bsica resultante de estos estudios en trminos de eficiencia es la siguiente:

Es necesario organizar un sistema que sepa gestionar la comorbilidad y no la ges-tin de una enfermedad a la vez, (el 35% de las personas con ms de 80 aos tienen dos o ms enfermedades crnicas).

Las ganancias potenciales ms significativas resultan de la prevencin de ingresos innecesarios de pacientes complejos en el sistema hospitalario.

Las experiencias que activan nicamente una intervencin (ej. control telemtico a domicilio o formacin a pacientes para la auto-gestin) puede que no consigan el impacto de eficiencia esperado. Para obtener mejoras de eficiencia, es necesario intervenir de forma sistemtica sobre mltiples poleas de cambio, usando de forma integrada los modelos arriba descritos.

Los resultados econmicos se darn a medio plazo.

Es conveniente apuntar las intervenciones de gestin de pacientes crnicos de acuerdo a predicciones de alta utilizacin (ej. hospitalizacin reciente, uso frecuen-te de urgencias, ciertos indicadores clnicos). Al actuar de esta manera, se mejoran sustancialmente las oportunidades para el ahorro.

La planificacin individualizada previa al alta y el consejo por parte de equipos mul-tidisciplinares garantiza ahorros sustanciales en re-ingresos evitables, incluso en la ausencia de otras intervenciones.

4 Chronic Disease Management: Evidence of Predictable Savings; J. Meyer and B. Markham. 2008.



Cuando las poblaciones de pacientes estn especialmente identificadas y estratifi-cadas, las intervenciones presenciales que combinan educacin con los cuidados incluyen un contacto con el especialista de atencin primaria u hospitalari[a], as como una monitorizacin electrnica con seguimiento. Como resultado, la reduc-cin en utilizacin y gasto tiende a ser positiva.

La educacin intensiva e individualizada es ms efectiva con pacientes diabticos no ancianos y con pacientes asmticos en combinacin con el tratamiento.

Las intervenciones basadas en la educacin oportunista en el momento de la inte-raccin clnico-paciente tienden a ser menos eficaces en contraste con las interven-ciones de alta intensidad educativa orientadas a la auto gestin de los pacientes.

Las intervenciones para la gestin de la insuficiencia cardiaca congestiva y para las personas mayores con condiciones mltiples proveen el terreno ms frtil para obtener mejoras de salud y ahorros econmicos relevantes.

Los estudios confirman un fuerte retorno sobre la inversin en la enfermedad car-diaca congestiva, asma, y con pacientes con pluripatologas. El ahorro principal estara en la reduccin de ingresos e reingresos y costes por da.

En los pacientes asmticos el ahorro es sustancial en base a la menor utilizacin de urgencias.

Entre los pacientes crnicos gestionados de forma ms intensa e individualizada, el descenso en ingresos hospitalarios fue del 21% al 48%; concretamente en asma el descenso fue del 11% al 60%. En diabetes los valores de HbA1C cayeron un 1% y las hospitalizaciones entre un 9% y el 43%. Entre los pacientes mayores con mltiples patologas la reduccin en hospitalizaciones fue del 9% al 44%.

Aunque la evidencia sobre el impacto de la gestin de cuidados crnicos es hetero-gnea y las generalizaciones deben de ser cuidadosamente calibradas, el anlisis global indica que se podran conseguir ahorros importantes y de una manera predecible.

Estos datos confirman el inters creciente de esta lnea de trabajo para la SOSTENIBI-LIDAD del Sistema Vasco de Salud.

Sobre estas nociones por tanto se disea la nueva Estrategia para el Servicio Vasco de Salud.

3. nEcEsidad dE una EstratEgia En trminos dE sistEma

Tal y como se ha comentado en el apartado anterior, en Euskadi, al igual que en los pases de renta alta, las enfermedades crnicas representan el patrn epidemiolgico do-minante. Se estima que actualmente suponen el 80% de las interacciones con el Sistema Sanitario vasco y consumen ms del 77% del gasto sanitario. Sin embargo, el modelo de atencin actual es de carcter principalmente reactivo, en el que los pacientes tienen una relacin episdica con el sistema sanitario. De hecho, el Sistema actual est pensado y estructurado en base a un patrn epidemiolgico centrado mayoritariamente en interven-



ciones agudas que no se corresponde con las necesidades de hoy en da. Adicionalmente, falta una integracin del sistema sanitario con los recursos sociales asociados a la salud, que como se ha visto, tienen una importancia sustancial para los enfermos crnicos.

3. NECESIDAD DE UNA ESTRATEGIA EN TRMINOS DE SISTEMA

Tal y como se ha comentado en el apartado anterior, en Euskadi, al igual que en los pases de renta alta, las enfermedades crnicas representan el patrn epidemiolgico dominante. Se estima que actualmente suponen el 80% de las interacciones con el sistema de salud y consumen ms del 77% del gasto sanitario. Sin embargo, el modelo de atencin actual es principalmente reactivo, en el cual los pacientes tienen una relacin episdica con el sistema sanitario. De hecho, el Sistema actual est pensado y estructurado en base a un patrn epidemiolgico centrado mayoritariamente en intervenciones agudas que no se corresponde con las necesidades de hoy en da.

Cuadro 8. Un sistema principalmente reactivo

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No tenemos estratificada la poblacin

No tenemos enfermeros/as del caso

No tenemos recordatorios a clnicos rutinarios

Tenemos la atencin fragmentada

No tenemos un paciente activado

No estn telemonitorizados los telemonitorizables

Un sistema mayoritariamente reactivo

La tendencia estructural hacia una relevancia cada vez an mayor de los enfermos crnicos, hace que sea indispensable dar respuesta a las necesidades de estos tanto desde un punto de vista de resultados de salud, como para garantizar la sostenibilidad del sistema en un entorno con cada vez ms presin sobre los costes.

En base a todo lo comentado anteriormente (reto epidemiolgico, posibles enfoques, evidencia internacional), se ha planteado la elaboracin de esta Estrategia para adecuar el Sistema Sanitario Vasco a las demandas actuales y futuras en la prevencin y atencin y cuidado de enfermedades crnicas. Es importante destacar que esta estrategia no representa renunciar a la excelencia en la gestin de agudos, sino que complementa el

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La tendencia estructural hacia una relevancia cada vez an mayor de los enfermos cr-nicos hace que sea indispensable dar respuesta a sus necesidades, tanto desde un punto de vista de resultados de salud, como para garantizar la sostenibilidad del sistema en un entorno con mayor presin sobre los costes.

En base a todo lo comentado anteriormente (reto epidemiolgico, necesidades de los enfermos crnicos, evidencia internacional), se ha planteado la elaboracin de esta Es-trategia para adecuar el Sistema Sanitario Vasco a las demandas actuales y futuras en la prevencin y atencin y cuidado de enfermedades crnicas. Es importante destacar que esta estrategia no conlleva una renuncia a la excelencia en la gestin de agudos, sino que complementa el esquema actual con la capacidad de dar una respuesta adecuada tambin a las necesidades de los enfermos crnicos:

1. El reto de la cronicidad va ms all de la enfermedad y del sntoma, por lo que la estrategia necesita aadir una visin integral del individuo: no slo de su situacin biomdica completa sino tambin de su situacin social y funcional.

2. El abordaje de la cronicidad tambin implica superar los esquemas tradicionales de curacin de episodios. Requiere tratar de minorar la aparicin y efectos adversos de la enfermedad crnica desde planteamientos de salud poblacional en los que la promocin y la prevencin se configuran como elementos clave.

3. El paciente y su cuidador no pueden ser un elemento pasivo en esta estrategia. Deben tener un rol central que requiera su formacin y responsabilizacin ms all de su rol tradicionalmente pasivo.



4. La cronicidad requiere una visin holstica del paciente y un enfoque integrador y coordinador tanto dentro del sistema sanitario (primaria, especializada, media es-tancia, salud mental, emergencias) como ms all del mismo con las Instituciones, Departamentos, Programas y dispositivos disponibles directamente relacionados con la cronicidad (asistencia social, deporte, salud laboral).

5. Finalmente, la cronicidad exige ampliar el abanico de intervenciones disponibles y ajustarlas a las necesidades y prioridades de los pacientes en cada una de las fases de su enfermedad (desde la aparicin hasta el final de la vida, pasando por la convalecencia y la rehabilitacin).

Este nuevo planteamiento estratgico se apoya en las tendencias internacionales y en la creciente evidencia de la efectividad de las intervenciones y modelos comentados en la seccin anterior, ms acordes con las necesidades de los pacientes crnicos.

En definitiva, la Estrategia se presenta como una oportunidad para un cambio de pa-radigma en el que los agentes implicados participan en el establecimiento del marco de actuacin para una gestin integral de la cronicidad desde la perspectiva poblacional, cons-truyndolo sobre las capacidades que el sistema ya tiene a da de hoy. El siguiente cuadro muestra una serie de elementos emergentes que complementan el modelo existente en aras a conseguir dicho cambio de paradigma.

Hacia un nuevo Modelo para el Sistema Sanitario Vasco

Elementos Actuales Elementos EmergentesAccesibilidad Presencial A distanciaProducto Servicios Sanitarios Valor SaludArquitectura Proveedor-Cntrica Ciudadano-cntricaCalidad De servicio y de Gestin Sistmica

Modelo de AtencinEpisdicoReactivoHospitalocntrico

Continuo y coordinadoProactivoIntegrado

Propuesta de valorAccesibilidadCentrado en la Atencin

SaludPrevencin, curacin, cuidado y rehabilitacin

Fuente: O+Berri. R. Nuo, N. Artaza, N. Toro, K. Piera, G. Abos, R. Sauto

4. la EstratEgia Para Euskadi

La estrategia diseada para la transformacin del Sistema Sanitario Vasco en las lneas mencionadas previamente se estructura de la siguiente manera:

Se parte de una Visin a medio plazo, que define y describe la situacin futura que se desea tener.

Las Polticas de atencin sanitaria a crnicos son las guas para la consecucin con xito de la visin.



Finalmente, existe una serie de Proyectos estratgicos que contribuyen a gene-rar e implementar el cambio para hacer realidad las polticas y la visin en cada una de sus dimensiones.

4. LA ESTRATEGIA PARA EUSKADI

La estrategia se estructura de la siguiente manera:

1. Se parte de una Visin a largo plazo, que define y describe la situacin futura que se desea tener.

2. Las Polticas de atencin sanitaria a crnicos son los guas para la consecucin con xito de la visin.

3. Finalmente existe una serie de Proyectos estratgicos que generan e implementan el cambio para hacer realidad las polticas y la visin en cada una de sus dimensiones

Figura 12. Esquema Estratgico

4.1 Visin de Futuro

La visin de futuro de la Estrategia de Crnicos es la mejora sustancial del funcionamiento para cada uno de los principales colectivosrelacionados con el Sistema de Salud en Euskadi. Por lo tanto, la visin parte de la situacin de llegada que se quiere para pacientes, profesionales y ciudadanos en su relacin con el Sistema de Salud de Euskadi

Cuadro 10. Visin de mejora para cada uno de los colectivos

1. Vision

2. Polticas

3. Proyectos estratgicos

1. Vision

2. Polticas

3. Proyectos estratgicos

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4.1. visin de futuro

La Estrategia de Crnicos de Euskadi aspira a transformar el Sistema Sanitario Vasco para responder a las necesidades que genera el fenmeno de la cronicidad en cada uno de sus colectivos: pacientes crnicos y sus cuidadores, profesionales sanitarios, y ciudadanos en general.

Para los pacientes crnicos y sus cuidadores significar pasar de un sistema reac-tivo a un sistema proactivo que les ofrecer una atencin ms integrada (entre niveles sanitarios y alineadas con el plano social y laboral), ms continua en el desarrollo de la enfermedad (de prevencin a final de la vida, pasando por la re-habilitacin) y ms adaptada a sus necesidades. Adems, se les dar un rol y una responsabilidad mayor en la gestin de su propia salud. Todo ello para, en ltima instancia, ofrecerles mejores resultados de salud, con mayor satisfaccin ante la atencin y calidad de vida.

Para los ciudadanos tendr un doble beneficio. Como contribuyentes redundar en un uso ms eficiente de los recursos del sistema, ajustando el tipo y coste de cada intervencin a las necesidades de atencin y cuidados en cada caso, contribuyendo as a la sostenibilidad del sistema a medio plazo. Como pacientes crnicos poten-ciales, participarn en la prevencin de la cronicidad y promocin de su propia salud, evitando el desarrollo de condiciones crnicas o al menos reduciendo su impacto en su salud y calidad de vida.



Para los profesionales clnicos representar la posibilidad de dedicar el tiempo a las labores de mayor valor aadido con todas las herramientas necesarias (p. ej. diag-nsticos complejos, cambios de hbitos en el paciente) mientras se reduce el tiempo invertido en tareas rutinarias que se automatizarn (p. ej. recetas de continuacin, inte-gracin de la historia clnica entre niveles), se traspasarn a niveles intermedios (p. ej. consejo sanitario bsico a travs del telfono, enfermera del caso con visin integral) o se facilitarn las herramientas al propio paciente o cuidador (p. ej. Cuidados bsicos).

Para los profesionales no clnicos y directivos sanitarios representar el pleno recono-cimiento del valor de sus funciones, la confirmacin de su impacto en resultados de salud y no slo en eficiencia del sistema, la ampliacin de su coliderazgo a espacios hasta el momento renuentes a su intervencin, la ruptura de fronteras que limitaban los espacios de accin y responsabilidad, as como la oportunidad de compartir con los dems profesionales nuevos espacios de influencia y colaboracin.

del caso con visin integral) o se facilitarn las herramientas al propio paciente o cuidador (p. ej. Cuidados bsicos). Para los profesionales no clnicos y directivos sanitarios representar el pleno reconocimiento del valor de sus funciones, la confirmacin de su impacto en resultados de salud y no slo en eficiencia del sistema, la ampliacin de su coliderazgo a espacios hasta el momento renuentes a su intervencin, la ruptura de fronteras que limitaban los espacios de accin y responsabilidad, as como la oportunidad de compartir con los dems profesionales nuevos espacios de influencia y colaboracin.

Este cambio impactar tanto en la Atencin Primaria como en la Atencin Hospitalaria. No se trata de decidir dnde deben prestarse los cuidados, sino asumir que los cuidados a los pacientes crnicos a da de hoy no son ptimos por la falta de continuidad entre nuestras estructuras. En este sentido, la lgica de esta Estrategia se basa en que estamos ante un problema de organizacin de la prctica clnica y preventiva, tanto de la atencin primaria como de la hospitalaria. Esta atencin en la actualidad es principalmente reactiva a las enfermedades y episodios agudos; es decir, en un modelo de agudos se trata de definir el problema por el que se consulta, diagnosticar e iniciar un tratamiento, habitualmente farmacolgico. La consecuencia de este modelo organizativo es que el paciente crnico recibe una atencin ms episdica que continua porque el razonamiento organizativo est concebido para ello. Adems, la consulta est normalmente determinada por los problemas agudos que le han surgido al paciente. Todo ello conlleva un modelo reactivo. En contraste, proponemos dirigirnos hacia un modelo organizativo ms proactivo para asegurar: Que los pacientes tengan la confianza y las habilidades para gestionar su enfermedad. Que los pacientes reciban los cuidados para un control ptimo de su enfermedad y la prevencin de complicaciones. Que exista un sistema de seguimiento continuo tanto virtual como presencial.

Este cambio impactar tanto en la Atencin Primaria como en la Atencin Hospitalaria. No se trata de decidir dnde deben prestarse los cuidados, sino asumir que los cuidados a los pacientes crnicos a da de hoy no son ptimos por la falta de continuidad entre nuestras estructuras. En este sentido, la lgica de esta Estrategia se basa en que estamos ante un problema de organizacin de la prctica clnica y preventiva, tanto de la atencin primaria como de la hospitalaria.

Esta atencin en la actualidad es principalmente reactiva a las enfermedades y epi-sodios agudos; es decir, en un modelo de agudos se trata de definir el problema por el que se consulta, diagnosticar e iniciar un tratamiento, habitualmente farmacolgico. La consecuencia de este modelo organizativo es que el paciente crnico recibe una atencin ms episdica que continua porque el razonamiento organizativo est concebido para ello. Adems, la consulta est normalmente determinada por los problemas agudos que le han surgido al paciente. Todo ello conlleva un modelo reactivo.

En contraste, proponemos dirigirnos hacia un modelo organizativo ms proactivo para asegurar:

Que los pacientes tengan la confianza y las habilidades para gestionar su enfermedad.

Que los pacientes reciban los cuidados para un control ptimo de su enfermedad y la prevencin de complicaciones.



Que exista un sistema de seguimiento continuo tanto virtual como presencial.

Que los pacientes dispongan de un plan para el control de su enfermedad mutua-mente acordado con los profesionales de la salud.

Una organizacin que preste una orientacin preventiva y longitudinal manifestada por una intervencin diseada entre el paciente y el equipo clnico.

Los expertos coinciden en que es preferible gestionar las enfermedades crnicas en Atencin Primaria, y los modelos explicados en la seccin 2.3 de este documento se cen-tran en esa lgica. Esta estrategia sigue esa lnea de trabajo, pero se indica que los hospita-les debern tambin innovar en la gestin de los enfermos crnicos, ya que stos a menudo deben ser ingresados en el hospital. En este sentido, los hospitales desempearn un papel fundamental ya que atender a un paciente crnico en sus momentos agudos es parte de la gestin integral de dicho paciente.

Finalmente, se trata de un proceso de cambio que combine elementos de uniformidad para todos los pacientes y agentes del sistema- imprescindibles para garantizar la necesaria alineacin en un proceso de cambio estratgico importante- con necesidades de adapta-cin a las diferentes situaciones que presentan ya los usuarios y organizaciones de servi-cios, irrenunciables para conseguir unos resultados homogneos que aseguren la equidad de nuestro sistema. Por ello, defendemos la necesidad de equilibrar esta dicotoma entre lo Corporativo y lo Local, haciendo compatible la defensa de unas directrices estratgicas globales que emanen desde el centro y se extiendan de manera uniforme a lo largo de todo el sistema, con su aplicacin necesariamente local para adecuarse a realidades diferen-ciales tanto en las circunstancias de los usuarios, como en las organizaciones de servicios que los atienden.

Para acometer esta visin, es necesario no slo dotar al sistema de las herramientas necesarias, sino tambin cambiar de manera sustancial las formas de hacer respecto a los enfermos crnicos, tanto por parte de los propios pacientes como de los profe-sionales y gestores sociosanitarios. Estos cambios se han traducido en la definicin de cinco Polticas de atencin a crnicos que se corresponden con las principales reas de actuacin.

4.2. PoLticas

Las polticas descritas a continuacin se corresponden con las principales reas de cambio a implantar en el sistema al objeto de abordar adecuadamente la preven-cin, atencin, rehabilitacin y cuidado sanitario a los enfermos crnicos. Como se ha mencionado anteriormente, estas polticas no pretenden reemplazar al actual sistema de gestin de enfermos agudos, sino complementarlo para que ofrezca tam-bin una atencin excelente y eficiente a los enfermos crnicos. Para hacerlas realidad ser necesario fortalecer el sistema en varias reas, preparndolo para ofre-cer una gestin adaptada al fenmeno de la cronicidad. Esta seccin se centrar en describir el objetivo y resultados esperados de las polticas, mientras que los proyectos estratgicos ya en marcha para avanzar en su implementacin se pueden encontrar en el apartado siguiente.



4.2 Polticas Estratgicas

Las polticas corresponden con las principales reas de cambio en cuanto a la atencin sanitaria a crnicos que requiere implementar el sistema. Como se ha mencionado anteriormente, estas polticas no pretenden reemplazar al sistema actual de gestin de enfermos agudos, sino complementarlo para que pueda ofrecer tambin una atencin excelente y eficiente a los enfermos crnicos. Para hacer realidad cada una de estas polticas sern necesarios cambios en varios puntos del sistema. Est seccin se centrar en describir el objetivo y resultados esperados de las polticas, el detalle de la implementacin de las mismas mediante los proyectos estratgicos se puede encontrar en la seccin 4.3.

Cuadro 12. Polticas Estratgicas

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La atencin sanitaria a los enfermos crnicos va a cambiar en cinco polticas estratgicas

Continuo asistencial para el enfermo crnico

IV

Intervenciones orientadas a las necesidades del paciente

V

Responsabilizacin y autonoma del pacienteIII

Promocin y prevencin de enfermedades crnicas

II

Enfoque de salud poblacional

I

Fuente: Elaboracin propia

POLITICA I. Adopcin de un enfoque de salud poblacional, gestin de salud poblacional planificada y proactiva y reduccin de las desigualdades en materia de salud

Objetivo

El objetivo del enfoque de salud poblacional es mejorar la salud de toda la poblacin y reducir las desigualdades de salud. Asimismo, este enfoque permite analizar los niveles de complejidad y comorbilidad de la poblacin y segmentarla a fin de planificar los recursos para cubrir las diferentes necesidades de manera proactiva. El fin ltimo de la misma debe ser mejorar el entendimiento del paciente y ayudar a que cada uno reciba el conjunto de intervenciones que mejor se adapte a sus necesidades.

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4.2.1. PoLtica i. adopcin de un enfoque de salud poblacional, gestin de salud poblacional estratificada y proactiva y reduccin de las desigualdades en materia de salud

4.2.1.1. Objetivo

El objetivo del enfoque de salud poblacional es mejorar la salud de toda la poblacin y reducir las potenciales desigualdades de salud. Asimismo, este enfoque permite analizar los niveles de complejidad y comorbilidad de la poblacin y segmentarla a fin de planificar los recursos para cubrir las diferentes necesidades de manera adaptada y proactiva.

4.2.1.2. Contexto y Enfoque

Esta poltica reconoce tanto la diversidad de factores sociales, econmicos y ambien-tales que influyen en el desarrollo y evolucin de las enfermedades crnicas, como los factores de comportamiento que afectan a la salud. A su vez, se propicia la identificacin de cmo estas causas determinan las desigualdades.

De este modo se dar respuesta a las necesidades especficas de los diferentes niveles de pacientes identificados: desde aquellos en la fase final de su vida (sujetos a cuidados pa-liativos) hasta las de aquellos que, aun no siendo enfermos crnicos, presentan una serie de



factores de riesgo que les convierten en potenciales futuros enfermos crnicos; as como re-conocer y hacer frente a los requerimientos especficos de ciertos grupos poblacionales como los ancianos y aquellos en situacin de precariedad socio-econmica (los ms afectados por las enfermedades crnicas y con necesidad de intervenciones sociales especficas).

En un enfoque de esta naturaleza, la prevencin y atencin de las enfermedades crnicas ha de responder a las necesidades de personas de todos los orgenes, tanto culturales como lingsticos; de todas las edades, desde nios hasta ancianos; de todas las clases socioeco-nmicas; de todos los entornos, tanto rurales como urbanos, y sin disparidad de gnero.

4.2.1.3. Resultados concretos

El resultado de esta poltica ser la identificacin de grupos de pacientes diana para determinadas intervenciones. Por un lado esto requiere una estratificacin de la poblacin en funcin de su riesgo clnico y sus necesidades de salud y sociosanitarias, y por otro lado, asociar a cada nivel de esta estratificacin y tipologas de pacientes las intervenciones que la evidencia ha probado efectivas en la gestin de crnicos en el contexto del Euskadi. Fi-nalmente, todo esto se integrar en los sistemas de informacin y la prctica clnica diaria de los profesionales clnicos, personalizando la actividad que reciba cada paciente.

Esta integracin es fundamental, puesto que la estratificacin de la poblacin y el enfo-que poblacional que permite es un primer paso indispensable para el resto de las polticas de gestin de crnicos.

Adems, la estratificacin permitir comenzar el cambio de mentalidad de un enfoque paciente a un enfoque poblacional que considera al ciudadano ms all de episodios agudos incluyendo la prevencin, la rehabilitacin y los cuidados a medio plazo.

Contexto y Enfoque

Esta poltica reconoce tanto la diversidad de factores sociales, econm

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