Lectura critica de un articulo en anestesia
-
Upload
evidenciaterapeuticacom -
Category
Documents
-
view
383 -
download
0
Transcript of Lectura critica de un articulo en anestesia
Levosimendan Versus an Intra-Aortic Balloon Pump in High-Risk Cardiac
Patients
KATHERYNE CHAPARRO M.Fellow anestesia cardiovascular
1. Validez interna
Cuál es la validez interna del estudio?
1. Definición objetivos
2. Asignación aleatoria
3. Seguimiento adecuado
4. Diseño ciego
5. Similitud de los grupos
Similitud del tratamiento
1. OBJETIVO El levosimendan es un soporte más efectivo
que el Balón de Contrapulsación aórico en pacientes de cirugia cardiaca que presentan baja fracción de eyección para disminuir los niveles de troponina (descenlace primario) y mejorar la hemodinamia
1. Definición objetivos
2. Asignación aleatoria
3. Seguimiento adecuado
4. Diseño ciego
5. Similitud de los grupos
Similitud del tratamiento
VA
LID
EZ
IN
TER
NA
1. Objetivos: pregunta definida
P: Casos de pacientes de cirugía cardia con FE baja
I: GRUPO B Levosimendan al inicio de la cirugía más Balon de contrapulsación aórtica y GRUPO A levosimendan solo
C: Balón de contrapulsación aórtico
O: Niveles de troponina I (descenlace primario)Hemodinamia (descenlace secundario)
VA
LID
EZ
IN
TER
NA
Objetivos
Alea toriz
a ción
Seguimien
to
Ciego
Simili tud de
grupo
Objetivos
2. Asignación aleatoria
Asignación aleatoria con sobres Se dan detalles sobre un protocolo de
intervención
VA
LID
EZ
IN
TER
NA
Objetivos
Alea toriz
a ción
Seguimien
to
Ciego
Simili tud de
grupo
Aleatoriz
a ción
3. Seguimiento
Asignación aleatoria
BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN
AÓRTICA
30 pacientes
BALON DE CONTRAPULSACION
AORTICA MAS LEVOSIMENDAN
30 pacientes
LEVOSIMENDAN
30 pacientesVA
LID
EZ
IN
TER
NA
Objetivos
Aleatoriz
a ción
Seguimien
to
Ciego
Simili tud grup
o
Seguimien to
3. Análisis por intención a tratar
Todos los pacientes completaron el tratamiento al que fueron
asignadosEl análisis de los pacientes se
realiza en el grupo al que fueron asignados
No hubo perdidasVA
LID
EZ
IN
TER
NA
Objetivos
Aleatoriz
a ción
Seguimien
to
Ciego
Simili tud grup
o
Seguimien to
3. Análisis por intención a tratarVA
LID
EZ
IN
TER
NA
Objetivos
Aleatoriz
a ción
Seguimien
to
Ciego
Simili tud grup
o
Seguimien to
4. Diseño ciego
No es posible el enmascaramiento del grupo que solo tiene levosimendan y no balón de contrapulsacion
aortica
El estudio es simple
Ciego
VA
LID
EZ
IN
TER
NA
Objetivos
Aleatoriz
a ción
Seguimien
to
Ciego
Simili tud grup
o
Seguimien to
Criterios de inclusión y exclusión
INCLUSION EXCLUSION
VA
LID
EZ
IN
TER
NA
Objetivos
Aleatoriz
a ción
Seguimien
to
Ciego
Simili tud grup
o
Seguimien to
Criterios de inclusión y exclusión
Cirugía de revascularización coronaria
FE Menor de 35%
INCLUSION
Cirugía de emergencia Infarto reciente
(menor a 3 meses) Enfermedad femoral
arterioesclerótica severa
EXCLUSION
5. Similitud de los grupos
p > 0.05
5. Similitud de los gruposVA
LID
EZ
IN
TER
NA Los grupos presentan
una diferencia estadísticamentesignificativa en la
distribuciónDel género entre los
grupos.La tabla 1, no muestra el valor de la p para cada
variable, aunque se realiza su descripción en
los resultados
5. Similitud de los gruposVA
LID
EZ
IN
TER
NA
5. Similitud de intervención
Cirugía de By pass coronario con FE menor a
35%
GRUPO ABalón de contrapulsación aortico 16 a 18 h antes de
la qx
GRUPO BBalón de contrapulsación aórtico 16 a 18 h antes de la qx, más levosimendan bolo 12 mg/kg en 10 min
mas infusión 0,1 mcg/kg/min despues e induccion anestesica
GRUPO C levosimendan bolo 12 mg/kg en 10 min mas
infusión 0,1 mcg/kg/min despues e induccion
anestesica
Validez interna
Es un estudio con asignación aleatoria donde se plantea el análisis por intención a tratar, sin embargo se evidencia que los grupos no son 100% similares dado la distribución del género.
Además es un estudio con ciego simple porque no es posible enmascarar el grupo que no tiene balón de contrapulsación aórtico
2. Importancia de los
resultados
Importancia de los resultados
Variables clínicamente significativas
Adecuado comparador?
Magnitud de los resultados
Precisión de resultados
Consideración de variables clínicamente significativas
IMPO
RTA
NC
IA D
E L
OS
RESU
LTA
DO
S
Se mide la troponina como un importante marcador de injuria miocardica y un predictor de morbi-mortalidad como descenlace primario
Adicionalmente se valora la respuesta hemodinámica en cada grupo
El balón de contrapulsación aortico es una intervención de uso frecuente en pacientes de cirugía cardiaca que presentan falla cardiaca, por lo tanto es un adecuado comparador
Los criterios de exclusión son claros, pero los criterios de inclusión son muy amplios, a pesar que los resultados muestran grupos casi comparables (similares, excepto por el genero)
Son importantes los resultados?
Magnitud del
efectoPrecisión del efecto
No se describe el riesgo
relativo. Se da como grado de
significancia estadística p <
0,05
Intervalo de confianza
Resultados
IMPORTANCIA DE LOS RESULTADOS
Resultados
IMPORTANCIA DE LOS RESULTADOS
Hay un menor valor de troponina en el grupo de levosimendan más
balón de contrapulsación aórtico
Resultados
Resultados
IMPORTANCIA DE LOS RESULTADOS
El grupo de Balón de contrapulsación aórtico solo presentaban menor indice cardiaco que los otros
dos gruposEl grupo de Balón de contrapulsación aórtico solo
presnetaban tensiones arteriales medias más altas que los otros dos grupos.
El grupo de levosimendan solo presentaban menor resistencia vascular sistemica que los otros dos
grupos
3. Validez externa
Relación riesgo beneficio
Los pacientes sometidos a revascularización
miocárdicaque presnetan FE menor de 35% tiene
un alto riesgo de morbimortalidad peri y postoperatoria y riesgo de falla en el destete de bomba. Por eso el uso de balón de contrapulsación
aortica y el uso d e inotropicos como levosimentan son
medidas de consideracion en ellos.
Por eso los beneficios de la intervención superan
los riesgos
VA
LID
EZ
EX
TER
NA
Son aplicables los resultados ? Pacientes similares Contamos con los medicamentos en
cuestión
Reproducible en el día a día del ejercicio de la anestesia
cardiovascularFalta evaluar efectos adversos no hemodinámicos en un grupo de mayor numero de pacientes que
permita sacar conclusiones
VA
LID
EZ
EX
TER
NA
Conclusión El levosimendan disminuye los niveles de
troponina en pacientes llevados a cirugia de by pass coronario con fracción de eyección baja
Adicionalmente proporciona una mejoría hemodinámica en comparación con el uso único de balón de contrapulsacion
Conclusión El estudio puede presentar sesgos por el
emascaramiento del mismo Se requieren más estudios con grupos
similares de tratamiento Las variables de descenlace primario deben
incluir aspectos de impacto clínico y por tanto el número de pacientes debe ser mayor
se debe medir la magnitud del efecto y el número necesario a tratar con cada intervención para establecer su impacto