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CAPTULO TRES

Tatuajes y Lesiones PigmentadasDr. Hilario Robledo

INTRODUCCIN El tatuaje es un arte muy antiguo cuyo origen se remonta hasta la edad de piedra (12.000 AC). Los hu-manos primitivos realizaban cortes en su piel durante las ceremonias de duelo y se frotaban las cenizas en los cortes como signo de duelo. Los tatuajes decorativos se remontan a la edad de bronce (8.000 AC) por la evi-dencia circunstancial de las agujas en bruto y los tazones de pigmento encontrados en las cuevas de Francia, Espaa y Portugal. Las personas de esta era decoraban la piel de los animales utilizados para calentarse con ocre y pigmento de plantas. Esto pudo haber llevado a tatuar con fines decorativos su propia piel, ya que las momias datadas 4.000 AC tenan toscos tatuajes. Los tatuajes tambin prosperaron en toda la antigua China, Japn y el norte de frica, en eras aisladas por la geografa y en ausencia de comunicaciones, sugiriendo que el tatuaje representa una respuesta inherente a la necesidad humana.

Aunque la mayora de los estudios psicolgicos de las personas con tatuajes se han restringido a pa-cientes psiquitricos internados, prisioneros en instituciones correccionales y personal militar, y nicamente reflejan poblaciones especficas, una conclusin comn de estos estudios es que, de todos los motivos variados de obtener un tatuaje, la bsqueda de una identidad personal es primordial. La piel sirve como un lienzo til para representar los estados de individualidad, sexualidad, comportamiento, machismo, frustracin, hasto y enojo. La edad media de la adquisicin de un tatuaje profesional es de 18 aos y en los tatuajes amatoriales de 14 aos. Sin embargo, la propia bsqueda de la identidad a las edades de 14 a 18 es a menudo irrelevante o embarazoso a la edad de los 40, y el 50% o ms de los indivduos se arrepienten de sus tatuajes. Incluso las momias egipcias (4.000 AC) ya mostraban evidencias de intentos en la eliminacin de sus tatuajes. Ya que la mayora de las personas viven en el presente ms que en la previsin de futuros acontecimientos, los tatuajes siguen siendo populares; del 9 al 11% de los hombres adultos en los Estados Unidos tienen tatuajes (datos no publicados de Candela Laser Corporation) y en la actualidad de 50.000 a 100.000 personas cada ao tienen pensado tatuarse como una especie de arte en el cuerpo, es decir, con un fin cosmtico. En un estudio reciente realizado en mujeres con tatuajes profesionales, el 94% estaban satisfechas con su tatuaje, aunque exista una predisposicin potencial ya que las ms satisfechas eran las que estaban ms dispuestas a contestar y el 55% tenan amigas con tatuajes, un factor de conocida influencia. A pesar de esta predisposicin y la satisfaccin que manifestaron, el 38% mencionaron tener problemas significantes en el hecho de llevar un tatuaje y el 28% estaban considerando la posibilidad de eliminar el tatuaje. En general, los tatuajes no estn bien vistos por la poblacin general y con frecuencia suponen una barrera para el empleo. Las personas tatuadas se perciben con frecuencia como un signo de rebelda, antisocial, agresivo o de inmadurez e incapaces de aceptar el control y la autoridad.

Histologa Se conoce muy poco acerca de la historia natural de los tatuajes intradrmicos. Un estudio de varios exmenes bipsicos inyectados a la 24 horas, 1, 2 y 3 meses; y a los 40 aos han revelado algn entendimiento de este proceso, como un un estudio de microscopa electrnica de tatuajes tratados con lseres rub, argn y de colorante pulsado. Inicialmente, las partculas de tinta se encuentran dentro de grandes fagosomas en el cito-plasma de los queratinocitos y de las clulas fagocticas, incluyendo a los fibroblastos, macrfagos y mastoci-tos. La epidermis, la unin dermo-epidrmica y la dermis papilar aparecen homogeneizadas inmediatamente

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Figura 3.1 A, tatuaje negro en la dermis, B, tatuaje rojo en la dermis, C, tatuaje verde en la dermis. (Magnifi-cacin de todas las muestras x 40).

despus de la inyeccin del tatuaje. Al mes la membrana basal se est reformando y se estn presentes agregados de partculas de tinta en las clulas basales. En la dermis, las clulas conteniendo partculas de tinta se concentran a lo largo del borde dermo-epidrmico bajo una capa de tejido de granulacin ntimamente rodeado de colgeno. El pigmento no se observa en los mastocitos, clulas en-doteliales, pericitos, clulas de Schwann, en la luz de los vasos sanguneos ni linfticos o extracelularmente. Al mes, est todava en progreso la eliminacin de las partculas de tinta a travs de la epidermis con partculas de tinta en los queratinocitos, macrfagos y fibroblas-tos.

El restablecimiento de una membrana basal in-tacta previene ms fuga transepidrmica. En las biopsias obtenidas a los 2-3 meses y a los 40 aos, las partculas de tinta se encuentran slo en los fibroblastos drmicos, predominantemente en una localizacin perivascular de-bajo de una capa de fibrosis que reemplazado al tejido de granulacin. Los estudios en conejos sostienen que los fibroblastos son los responsables del lapso de vida estable intracutneo de los tatuajes. Los agregados de partculas de tinta estn rodeados habitualmente por una membrana simple, sugiriendo que estaban parcialmente libres en la dermis; sin embargo, no han sido encontra-dos libres en varios estudios y en un estudio eataban presentaes tanto extracelularmente como en el interior de los fibroblastos. La interpretacin del pigmento de tatuaje libre puede deberse a la dificultad de detectar la membrana simple obervada por varios investigadores. Se ha informado que el pigmento de tatuaje se encuentra extracelular e intracelularmente y con una fibrosis media y reaccin de clulas gigantes a cuerpo exrao ocasio-nal, granulomas alrgicos y reacciones sarcoideas.

Las partculas estn inicialmente dispersas di-fusamente como grnulos finos en la dermis superficial as como en los focos vertical en los sitios de inyeccin

pero agregados en una apariencia de concentracin focal entre los das 7 a 13. Los grnulos de tinta negra tienen un dimetro medio de 4.42 0.72 en comparacin con un dimetro medio de una partcula de 4.024 0.76 cuando se incrusta en agar. Taylor y cols. encuentran que los grnulos de pigmento negro en los tatuajes son polimorfos, variando de 0.5 a 4 m en dimetro. Las partculas de pigmento turquesa y rojas son aproximadamente dos veces ms grandes que las de los pigmentos negros. En ambos, tatuajes profesionales y amatoriales, la profundidad de la tinta y la densidad son muy variables, aunque la mayor variabilidad de for-ma, tamao y localizacin es mayor en los tatuajes amatoriales. Sin embargo, a pesar de los diversos orgenes de los pigmentos de los tatuajes la apariencia lumnica y al microscopio electrnico de todos los pigmentos es notablemente similar, excepto por su color.

Los grnulos de los pigmentos de los tatuajes estn compuestos de tres tipos de tres tipos de partculas empaquetadas de manera suelta que varan de 2 a 400 nm en dimetro, ms a menudo de 40 nm, con mucha menos frecuencia de 2-4 nm y ligeramente una mayor densidad a los electrones, y menos frecuentemente de

400 nm y muy denso a los electrones con una estructura cristalina. Un estudio sobre tinta recin implantada para delinear los prpados revel un tamao de las partculas del pigmento en el envase antes de su implana-tacin de 0.25 m. Una red prominente de tejido conectivo rodea cada uno de los fibroblastos que contiene partculas de tinta que rodean efectivamente e inmovilizan las clulas. La vida media de estos fibroblastos no se conoce y pueden persistir en las personas de por vida.

Aunque estos estudios nos dan un detalle considerable respecto a la morfologa arquitectural y de la fisiologa, no explican totalmente la historia natural del pigmento de tinta drmico. Es comn observar que el tatuaje se convierte en una coloracin ms apagada, ms azulada, ms borrosa y difusa con el tiempo, presumi-blemente como consecuencia de que las partculas de tinta se hacen ms profundas en la dermis por la accin de las clulas facocitarias mviles. De hecho, las biopsias aleatroias de los tatuajes antiguos demuestran la existencia de pigmento en la dermis profunda en oposicin a una ubicacin ms superficial de los tatuajes ms recientes. Con el tiempo la tinta del tatuaje aparece en los ganglios linfticos de los pacientes tatuados.

La tinta de los tatuajes histolgicamente es notablemente no reactiva, a pesar de muchos pigmentos diferentes, con frecuencia de impurezas e identidades desconocidas que son utlizadas por los artistas de los tatuajes. Los pigmentos de los tatuajes amatoriales consisten de partculas simples de carbono de maderas que-madas, algodn, plstico, de papel o de una variedad de tintas incluyendo la tinta china, varias tintas de plumas e incluso de origen vegetal. Aunque es raro, los pigmentos de tinta rojos (mercurio), amarilla (cadmio), verde (cromo) y azul (cobalto) han producido dermatitis alrgica localizada o fotoalrgica localizada persistente y con menos frecuencia, reacciones sistmicas. Interesantemente, los colores ms frecuentemente involucrados en las reacciones alrgicas, rojo y amarillo, desaparecen espontneamente con frecuencia del tatuaje, incluso

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Figura 3.2 Tatuaje profesional en cara anterior antebrazo antes del primer tratamiento e inmediatamente posterior a la accin fotomecnica de un lser Nd:YAG con blanqueamineto, sin llegar al punto de sangrado.

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sin ningn signo clnico de reaccin.

Tcnicas en la Eliminacin de los Tatuajes A lo largo de los siglos se han explorado mtodos muy diferentes para la eliminacin de los tatuajes. El primer informe documentado de la eliminacin de tatuajes fue por Aetius, un mdico griego que describi la salabrasin en el ao 543 DC. Las tcnicas antiguas para la eliminacin de tatuajes incluyen la destruccin o exresis de las capas de piel superficiales mediante medios mecnico, qumicos o trmico acompaados de inflamacin. Se produce la eliminacin transepidrmica del pigmento a travs de la piel desnuda mediante una fase exudativa que permita al pigmento del tatuaje migrar por la herida y absorberse en los apsitos. La respuesta inflamatoria puede promover tambin la actividad de los macrfagos y aumentar la fagocitosis que permite una prdida de pigmento adicional durante la fase de cicatrizacin.

Destruccin tisular Mecnica El mtodo primario de destruccin tisular mecnica es la dermabrasin. Para eliminar la mayor canti-dad de tatuaje posible un diamante con una rotacin rpida o mediante una fresa o alambre desgastado abrasio-nando la piel que usualmente se refrigera para obtener una superficie dura, este mtodo tiende a ser sangrante con partculas tisulares y sanguneas aerosolizadas capaces de acceder a las superficies pulmonares y a las mucosas en la sala operatoria.

La cicatrizacin subsecuente es peor si se intenta la eliminacin completa del tatuaje en una sola sesin ya que se crea una herida profunda para eliminacin del pigmento del tatuaje en las capas de la piel profundas. Eliminando el tejido slo hasta la dermis superficial minimiza la cicatizacin pero deja una cantidad signifi-

Datos de Everett MA: Tattoos: abnormalities of pigmentation. In Clinical dermatology, Hagerstown, Md, 1980, Harper & Row; and Rosfenberg A, Brown RA: Arch Dermatol Syph 62:540, 1990.

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cante de tatuaje residual necesitndose procedimientos adicionales y por tanto aumentando la posibilidad de cicatrizacin residual. Para aumentar la eficacia del pro-cedimiento, se ha aplicado a la superficie de la piel abra-sionada diferentes productos como el violeta de genci-ana, cido tnico, nitrato de plata o pasta de urea al 50% y el pigmento expuesto ha sido cureteado o eliminado con pinzas. Otros tratamientos mecnicos incluyen inci-siones lineales, raspaduras, punciones y una cuadrcula entrecruzadas seguidas por la aplicacin de un agente qumico castico.

Salabrasin, el mtodo ms antiguo de destruc-cin fsica tisular implica la abrasin de la dermis super-ficial pasando el punto de sangrado con grnulos gro-seros de sal comn y una compresa hmeda. Entonces se aplica sal a la superficie de la herida y se deja bajo una compresa hmeda durante 24 horas. Aunque algu-nos autores son muy aficionados a este procedimiento, con frecuencia permanecen los resduos del pigmento del tatuaje despus de la cicatrizacin de la herida.

La primera desventaja de todas estas modali-dades de destruccin mecnica es el alto riesgo de cica-trizacin residual; las cicatrices hipertrficas son muy comunes cuando la extirpacin es profunda en un intento de eliminar todo el pigmento del tatuaje y el dolor post-operatorio es significante.

La excisin quirgica de la piel que contiene el tatuaje ha sido tambin un mtodo comn pero a menudo

resulta en una exresis incompleta del tatuaje, distorsin tisular y cicatrizacin debido a la limitacin de del cierre de la herida y su capacidad de cicatrizacin. Los tatuajes pequeos localizados en zonas de piel con una laxitud adecuada permiten el cierre primario sin una tensin excesiva y pueden ser eliminados muy satisfac-toriamente con la exresis simple. Sin embargo, esta situacin no se produce habitualmente y con frecuencia se necesitan habitualmente cierres complejos de la herida, injertos de piel, excisiones seriadas mltiples y la utilizacin de expansores del tejido para reparar el defecto tisular que ha sido creado mediante la exresis del

Figuras 3.3 A, Tatuaje en el antebrazo 1 mes despus de una sesin de dermabrasin superficial. B, Inmediatamente despus de la sesin de dermabrasin nmero 2. C, La cica-triz y el tatuaje residual son evidentes 6 meses despus de la cuarta sesin de dermabrasin.

Figura 3.4 Exresis tangecial de la piel mediante dermatomo.

tatuaje. Estas tcnicas tpicamente resultan en alteraciones ci-catriciales residuales y cambios tisulares que son inaceptables para los pacientes. La excisin tangencial de la piel sin injerto tambin ha sido reportada pero tiene las mismas limitaciones que la dermabrasin.

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Destruccin tisular QuMica Varios autores describieron por primera vez el uso de productos qumicos custicos en 1888, como el cido tnico o el nitrato de plata despus de la disrupcin de la piel con punciones e incisiones. A esta tcnica se la conoce como el mtodo francs y da como resultado una cicatriz menos gruesa que la que produce una herida por la aplicacin de productos qumicos ms destructi-vos pero con frecuencia deja cantidades variables de pig-mentos de tatuaje.

La inyeccin intradrmica de cido tnico con la utilizacin de agujas reciprocantes resultan en una descamacin de la epidermis y de la dermis superficial y tiene los mismos riesgos que otras modalidades destruc-tivas. Tambin se han utilizado soluciones de fenol de la misma manera que para peelings faciales y cido tri-cloroactico (TCA) en una concentracin del 95% para la eliminacin de tatuajes pero dan como resultado cica-trices hipopigmentadas, la repeticin de la aplicacin es peligrosa que puede producir una quemadura de espesor ttoal que requiere un injerto de piel.

Destruccin tisular trMica Al inicio se esperaba que los lseres pudieran provocar un medio preciso de inducir una necrosis tr-mica precisa al tejido que contena partculas de tatuaje de manera que se produjese una herida con una mni-ma cicatrizacin. Los lseres de rub y de argn fueron propestos primero por Goldman y cols. en 1963 y un in-forme relativamente entusiasta del lser de rub en modo normal fue seguido pronto por otro en el que se utiliz el lser de rub Q-switchado. Goldman inicialmente re-port el xito en la eliminacin de tatuajes utilizando lseres de rub (694 nm) y de neodimio itrio-aluminio-granate (Nd:YAG) que aparecieron en 1967. Un estudio de la interaccin de un lser de rub Q-switchado con el pigmento del tatuaje aparecin en ese mismo ao y posteriores estudios confirmaron la interaccin espec-fica lser-tisular. Desafortunadamente, estos estudios iniciales fueron ignorados en su mayor parte durante 15 aos y la atencin se focaliz en el nuevo campo de la emergente ciruga lser utilizando lseres de dixido de carbono (CO2).

Lser de Argn

El primer informe de la utilizacin del lser de argn en la eliminacin de tatuajes en 28 pacientes aa-preci en 1979. Aunque hubo formacin de cicatrices hipertrficas en el 21% de los casos y la mitad de los pa-

Figura 3.5 Excisiones lineales seriadas de este tatuaje que haban sido planeadas y posteriormente abandon-das debido a la dificultad en el cierre de la herida. La exresis incompleta del tatuaje y la amplia extensin de la cicatriz antiesttica resultante son el reultado final del procedimeinto realizado.

Figura 3.6 Cicatriz hipertrfica en el cento del tatuaje al igual que pigmento residual en la parte superior 1 mes despus de una dermabrasin.

Figura 3.7 Intento de eliminacin de un tatuaje en el dorso del antebrazo mediante el calentamiento de cuchillo de untar mantequilla con una llama de mechero y aplicando la hoja en la pie. La cicatriz resultante y la eliminacin del tatuaje es comparable a otros mtodos destructivos no especficos.

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cientes tenan pigmentos de tatuaje residuales, se produ-jo la eliminacin completa del pigmento de tatuaje en ocho pacientes (29%) con resultados cosmticos acept-ables, informados como excelentes sin cicatriz residu-al, y esto condujo a los autores a recomendar de forma entusiasta este lser para la eliminacin de tatuajes. En un estudio posterior, en 20 de 60 pacientes se logr una eliminacin completa del tatuaje sin alteraciones cicatri-ciales, los tatuajes amatoriales respondieron ligeramente mejor que los tatuajes profesionales (42% vs 29%). Sin embargo, se produjo cicatrizacin hipertrfica en el 35% de los pacientes y qued pigmento de tatuaje residual en el 67%. Los estudios bipsicos mostraron obliteracin de la dermis a una profundidad de 1 mm y los autores hicieron hincapi en la preservacin de las estructuras anexales para ayudar a la cicatrizacin de la herida y evitar las alteraciones cicatriciales residuales.

La utilizacin inicial del lser de argn para el tratamiento de los tatuajes se basaba en la absorcin se-lectiva por el pigmento de los tatuajes y de los colores

Figura 3.7 Dao trmico no especfco de la epidermis y dermis despus del tratamiento de un tatuaje utilizando el lser de argn a 1.2 vatios con emisin contnua.

Figura 3.8 Espectro de resultados utilizando un lser de argn. A, Eliminacin incompleta del tatuaje al mes de un solo tratamiento. B, Alteracin cicatricial media y tatuaje residual mnimo al ao de la tercera sesin con un lser de argn. C, Cicatriz atrfica, hipopigmentacin y pigmento residual a los 6 meses despus de 7 tratamientos con un lser de argn. D, Cicatriz hipertrfica y pigmento residual despus del tratamiento mediante un lser de argn.

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Figura 3.9 Eliminacin completa de un tatuaje presente menos de 72 horas con dos tratamientos con lser de argn.

complementarios de la energa y vaporizacin mediante sus longitudes de onda de 488 y 514 nm. No obstante, la utilizacin clnica de este factor est limitado severamente por la absorcin de la energa lser por la melanina y de la oxihemoglobina que resulta en un dao trmico al tejido no deseado. Originalmente se pensaba que el calentamiento selectivo de los pigmentos del tatuaje y sus alrededores inmediatos provocara una respuesta inflamatoria que ayudaran a eliminar el pigmento. Aunque la absorcin no selectiva del calor resultase en una necrosis tisular difusa, se pensaba que era necesaria para la eliminacin satis-factoria del pigmento.

Se realiz un estudio histolgico para determinar si era posible oxidar o fragmentar el pigmento del tatuaje confinando la necrosis trmica a una zona inmediatamente adyacente a las partculas del tatuaje y evitando de esta forma una necrosis tr-mica extensa de la dermis. El lser de argn se utiliz con po-tencias e el rango de 1.0 a 3.5 vatios con obturacin entregando pulsos de 0.2 seg y 50 ms en adicin al haz contnuo, con un spot de 1 mm. A las 48 horas aparecieron ampollas subepidr-micas con necrosis del colgeno de la dermis papilar supraya-cente con todos los parmetros de tratamiento. A los tres meses, haba fibrosis en la dermis papilar y reticular superior. Los ma-crfagos cargados de pigmento estaban presentes en la unin de la dermis fibrtica y no fibrtica. As, aunque estos autores fueron capaces de demostrar alguna absorcin selectiva de la energa lser por el pigmento del tatuaje siendo el umbral de 6.25 J/cm2 para los tatuajes negros y rojos comparado con los 20 J/cm2 para lesionar la piel normal, los pulsos de 50 a 200 ms permitieron una difusin extensa del calor de todos los crom-foros absorbentes que result en una destruccin trmica no selectiva. Se observ que la respuesta inflamatoria era un fac-

tor menor, la mejora clnica dependa de la extensin de la necrosis eliminando el pigmento y de la fibrosis resultante alteramdo la transmisin de la luz a travs de la dermis que oscurece el pigmento residual drmico. Fitzpatrick y cols. confirmaron estos resultados y la falta de la induccin de un cambio especfico por el lser en las partculas del tatuaje como resultado de la terapia mediante el lser de argn. Aunqeu Apfelberg y cols. reportaron que el lser de argn es comparable al lser de CO2, la potencia de emisin relativamente baja re-sulta en una eliminacin del pigmento del tatuaje ineficiente, requiriendo mltiples sesiones de tratamiento y una alta incidencia de cicatrices hipertrficas.

Lser de Dixido de Carbono

Los informes inciales de la eliminacin efectiva con los lseres de CO2 fue en 1978 y otras publi-caciones siguieron inmediatamente despus. El lser de CO2 emite en modo contnuo con una longitud de onda de 10.600 nm que se absorbe completamente por el agua limitando de esta forma su penetracin a una profundidad de 0.1-0.2 mm. La transferencia instantnea de calor de la absorcin del lser por el agua tisu-lar (celular) produce una vaporizacin inmediata. Al inicio la fsica de esta interaccin fue malinterpretada dando a entender que esto siempre resulta en el confinamiento del dao trmico a una capa de 30 a 50 m del impacto del lser. En realidad, la difusin trmica puede ser bastante extensa cuando se utiliza una emisin contnua. Incluso con pulsos de 50 a 200 ms se debe tener un gran cuidado para evitar una necrosis trmica no deseada.

El objetivo original del tratamiento mediante lser de CO2 en los tatuajes era vaporizar el tejido que

contiene el pigmento del tatuaje, usando el control visual para eliminar todo el pigmento del tatuaje en una sola sesin de tratamiento. Se hicieron intentos para confinar la profundidad de la vaporizacin tisular al nivel preciso del pigmento del tatuaje, que vara a menudo de una porcin del tatuaje a otra, resultando en una pro-fundidad variable de la herida. La evaluacin histolgica de la herida creada revel una prdida de la dermis y del tejido celular subcutneo hasta una profundidad de 5 mm. Debido al tiempo de cicatrizacin lento (4.5 1.5 semanas) se sigue de cicatrices gruesas y antiestticas. En la mayora de los casos no se logr la elimi-nacin completa del pigmento en una sesin y en su lugar se trataron de forma ms conservadora, confiando en la accin de los macrfagos y en la eliminacin transepidrmica del pigmento del tatuaje durante la fase de cicatrizacin. El pigmento residual se retrata despus de que la cicatrizacin haya sido completa. Los tatuajes aplicados recientemente responden mucho ms rpidamente al tratamiento con lseres de CO2 y de argn, debido presuntamente a que el pigmento es uniformemente ms superficial en la dermis papilar y se encuentra libre en lugar del interior de los fibroblastos drmicos, en particular dentro del primer mes despus de su apli-cacin.

Los lseres de CO2 fueron utilizados originalmente en modo contnuo, los pulsos repetitivos de 50 a 200 ms, los lseres superpulsados y mejor los ultrapulsados con una anchura de pulso menor de 1 ms (Cohe-rent) son ms aceptables dejando menor dao trmico residual, con informes de buenos resultados en 29 de 30 tatuajes despus de una media de 2-4 tratamientos. Aunque slo hubo un 7% de incidencia de cicatriz hiper-trfica, la vaporizacin confinada al tatuaje puede resultar en una cicatiz con la forma original del tatuaje; por lo tanto se recomienda disiparlo en el tejido normal. La configuracin de la energa se sita entre lso 8 y 25 W para los tratamientos repetitivos, con una mayor energa se vaporiza el tejido ms rpidamente, tambin con el consiguiente peligro de producir un dao trmico residual excesivo con alteraciones cicatriciales residuales.

Debido a que con frecuencia se deja pigmentacin residual despus de las vaporizaciones muy super-ficiales junto a una incidencia alta de cicatrizacin residual con los tratamientos posteriores, se exploraron mtodos para mejorar los resultados en un solo tratamiento. Aunque la utilizacin concomitante de violeta de genciana prolonga la fase exudativa despus de la vaporizacin superficial con lser de CO2, no se aument la eficacia, la pasta de urea al 50% mejor los resultados. El tejido se vaporiza slo en la dermis papilar, poste-riormente se aplica una capa generosa de pasta de urea al 50% en forma de ungento hidrfilo que se aplica a la herida y se cubre con una gasa vaselinada, no adherente. El apsito se cambia diariamente con reapli-cacin del ungento de urea durante 1-2 semanas, hasta que no se observa pigmento de tatuaje en el apsito. Este mtodo elimina usualmente ms del 95% del pigmento del tatuaje en un solo tratamiento. Las cicatrices hipertrficas dependen ms de la localizacin anatmica que de la tcnica operatoria (25% de incidencia en el deltoides y regin torcica, 10% para otras localizaciones) y aunque se pueden obtener excelentes resultados, el resultado cosmtico es impredecible y siempre existe el riesgo de alteracin cicatricial residual.

En resumen, el lser de CO2 puede eliminar el pigmento del tatuaje en la misma forma que el lser de argn, aunque con altas fluencias, la vaporizacin tisular con el lser de CO2 es significativamente ms eficiente. El pigmento del tatuaje se elimina mediante vaporizacin directa as como por necrosis trmica del tejido adyacente y a travs de de la prdida del pigmento en la fase exudativa. El tejido drmico se reconstituye mediante fibrosis y tejido cicatricial.

Con el adevenimiento de los lseres Q-switchados, la vaporizacin mediante lseres de CO2 o erbio:yag ha quedado obsoleta por los riesgos que se han mencionado, alta tasa de alteraciones cicaticiales y pigmento residual. Tambin con el adevenimiento desde el ao 2005 de los lseres no ablativos con longitudes de onda de 1320, 1440 y 1550 nm juegan un papel que puede ser significante en la eliminacin de tatuajes resis-tentes o en fototipos de piel oscura (fototermlisis fraccional), igualmente se estn utilizando en estas mismas aplicaciones los lseres quirrgicos (CO2 y erbio:yag) entregando de forma fraccional mediante escneres, realizando una ablacin mediante la emisn de luz lser en forma de columnas con una densidad variable/regulable en el porcentaje de la superficie de piel tratada, para producir la eliminacin de tatuajes resitentes a los lseres Q-switchados y para mejorar la textura de la piel despus del tratamiento con estos lseres. Los mecanismos de accin de estos lseres son fundamentalmente dos: 1. La misma que se describir para los lseres Q-switchados, melanfagos drmicos, y 2. El pigmento es eliminado de la epidermis durante varios

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das despus del tratamiento a travs de restos epidrmicos necrticos microscpicos (MENDs).

trataMiento De los tatuajes con lseres PulsaDos

El principio de Anderson y Parrish de la fototermlisis selectiva revolucion el tratamien-to de los tatuajes y en realidad, prcticamente, de todas las modalidades mdico-quirrgicas, a partir de este momento (1983) los lseres comenzaron a ser selectivos mediante la absorcin selectiva de una radiacin lser pulsada. Ellos propusieron que si una longitud de onda era bien absorbida por el objetivo y la anchura de pulso era igual o menor que el tiempo de relajacin trmica de la estructura seleccionada, el calor generado podra ser confinado selectivamente al objetivo. Para alcanzar los pigmentos de los tatuajes especficamente se deben elegir de forma apropiada la longitud de onda y la duracin del pulso. Nota: Se considera que un lser es de carcter trmico cuando el tiempo de emisin - anchura de pulso - es mayor de 1 milisegundo; de pulso largo > 10 ms y de pulso super-largo (SLP - super long pulse) > 100 ms. Debe tenerse en cuenta que el tiempo de relajacin trmica de la epidermis es de 10 ms.

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En la eliminacin de tatuajes, el objetivo para la luz del lser consiste en pequeas partculas de tinta que estn en los macrfagos o dispersas en la dermis extracelularmente. Para el tratamiento de las lesiones pigmentadas benignas, el cromforo especfico es la melanina. Sin embargo, a difer-encia con la eliminacin del vello, en el que el folculo pi-loso cargado de melanina es el objetivo, en el tratamiento de las lesiones pigmentadas benignas depende del alcance de las pequeas partculas de melanina que se encuentra en el interior de los melanocitos, queratinocitos o de los macrfa-gos drmicos. El mecanismo de accin es principalmente fotomecnico (fotoacstico), la concentracin de calor es tan grande y sbito en un espacio en el tiempo tan corto dentro del objeto diana (melanina o pigmento del tatuaje) que produce la explosin del mismo, no dando lugar a la propagacin del calor mediante transferencia trmica, uno de los mecanismos principales en la propagacin del calor, a las estructuras adyacentes. Los objetivos tanto en las le-

Figura 3.10 Confinamiento del calor en el interior de una partcula de carbono de 10 m de dimetro. Si la anchura de pulso es igual o mayor que el tiempo de relajacin trmica del objeto diana, el calor se dis-persa (conductividad trmica) a las estructuras adya-centes y no se destruye selectivamente.

Figura 3.11 Curvas de absorcin de diferentes longitudes de onda y grado de penetracin en la piel.

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siones pigmentadas como en los tatuajes son bastante pequeos en tamao, la energa lser esencialmente explota el objetivo en partculas ms pequeas que a su vez sern eliminadas por los macrfagos drmicos. Por tanto, utilizando el concepto del tiempo de relajacin trmica para minimizar la lesin trmica residual a las estructuras adyacentes, los pulsos de energa que se necesitan para un tratamiento eficaz deben ser muy cortos. As, los lseres Q-switchados (Qs) que emiten una longitud de onda con duraciones de pulso en nanosegundos (10-9 seg) son los lseres de referencia, el pilar de tratamiento, tanto para las lesiones pigmentadas benignas como para los pigmentos de los tatuajes. La mayora de estos lseres tienen anchuras de pulso que estn ya preconfiguradas, no ajustables y que no pueden ser cambiadas por el operador. El desarrollo reciente de de lseres como el lser de titanio: zafiro, con anchuras de pulso an ms cortas, en el rango de los picosegundos (10-12 seg), ofrecer posiblemente el potencial de reducir lesiones no deseadas y simultneamente mejorar los resultados (ej.: pigmentos de tinta residuales y/o alteraciones de la pigmentacin), de los lseres hoy conven-cionales en este tipo de tratamientos.

La fototermlisis fraccional es relativamente una nueva modalidad de tecnologa que utiliza matrices o columnas de zonas trmicas que estimulan el remodelamiento de la piel. El prototipo es un lser de diodo que emite a una longitud de onda de 1500 nm que tiene como objetivo el agua como un cromforo no espe-cfico. Los sistemas ms nuevos utilizan fibras de erbio para emitir, en un principio, con una longitud de onda de 1550 nm, actualmente, al igual que el Affirm de Cynosure (1320 y 1440 nm), con dos longitudes de onda, 1550 y 1927 nm con una nueva fibra de tulio. A diferencia de otros sistemas lser, los lseres fraccionales

Figura 3.12 y 3.13 Tecnologa CAP - Combined Apex Pulse. Produce diferentes niveles de energa en el rea de tratamiento induciendo la produccin de colgeno. Tecnologa que incorpora 1000 lentes por cm2 , creando zonas de alta energa, la focalizada por estas microlentes, y de baja energa. En este caso mediante la combinacin secuencial de dos longitudes de onda 1320 y 1440 nm, con duraciones de pulso de 3 ms cada una de ellas y con otros 3 ms de intervalo entre las mismas (Affirm Multiplex, Cynosure Inc., Westford, MA, USA).

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Figura 3.15 y 3.16 Piezas de mano de lseres de fototer-mlisis fraccional, Affirm de Cynosure y Fraxel de Reli-ant, para la realizacin de tratamientos de fototermlsis fraccional creando columnas de luz lser que son absor-bida por el agua intra y extracelular, como un cromforo no especfico. El lser Fraxel est basado en un erbio, el lser Affirm esta basado en un sistema de Nd:YAG dopado.

Figura 3.14 rea de tratamiento aumentada, con un lser de fototermlisis fraccional aumentada y corte histolgico

emiten su energa con un patrn microscpico, dejando zonas no tratadas entre estas columnas de alta energa que entran en la piel, o en el caso de otros sistemas, produciendo zonas de alta energa y zonas de baja energa en la superficie dermo-epidrmica. Las zonas no tratadas o de baja energa sirven para la regeneracin celular y como un sistema de enfriamiento natural en la que se disipa el calor producido en las zonas de alta energa. EL enfriamiento de la piel se logra tambin mediante aire atmosfrico enfriado a 4-5 C, generalmente a 500-600 litros por minuto (sistema Zimmer) que en estos dos sistemas se conecta a la pieza de mano, enfriando la piel contnuamente mientras se realiza el tratamiento. En el sistema Fraxel se pueden ajustar dos variables para lograr diferentes efectos teraputicos: la densidad de las zonas microtrmicas y la energa. En el sistema Affirm MPX no puede ajustarse la densidad de la zona microtrmica, las microlentes estn distribuidas en un patrn constante, se dispone de dos piezas de mano 10 y 14 mm, se puede variar la densidad de energa o la posibilidad de trabajar con las dos longitudes de onda simultneamente y de forma secuencial o indepen-dientemente cun una sola longitud de onda para conseguir el efecto teraputico deseado, la anchura de pulso es fija con las dos longitudes de onda. Los estudios inmunohistoqumicos muestran que por la variacin de estas variables se consiguen diferentes profundidades de penetracin en la piel. La pigmentacin se elimina de dos formas: La primera es similar al mecanismo que se ha descrito mediante los lseres Q-switched mediante los melanfogos drmicos. La segunda es nueva y consiste en el desprendimiento de la epidermis en los siete das siguientes de la aplicacin del lser mediante restos necrticos epidrmicos microscpicos (MENDs - micro-scopic epidermal necrotic debris).

El tratamiento de la eliminacin de tatuajes se aplica igual a los tatuajes decorativos realizados por profesionales y a los no profesionales o amatoriales, tatuajes cosmticos para resaltar los labios, prpados, cejas o las areolas, tatuajes traumticos que se producen en las explosiones, accidentes de trfico y otros tipos de lesiones que incluyen a los tatuajes mdicos para el marcaje del campo que ser irradiado mediante radio-terapia de lesiones cancerosas internas. La descripcin del tratamiento de las lesiones pigmentadas benignas se limitar a los lntigos solares, nevus de Ota e Ito, y a las manchas caf con leche (CALMs - cafe au lait macules). Esta limitacin en la descripcin del tratamiento lser se debe a que el tratamiento de otras lesiones pigmentadas como el melasma, nevus nevoctico o nevocelular y del lntigo maligno, no se ha establecido firmemente, logrndose en diferentes estudios publicados unas tasas de xito muy variables y sin una pro-

111Figura 3.17 Sistemas lser de fototermolisis fraccional, Fraxel y Affirm

tocolizacin uniforme de los parmetros de tratamiento, produciendo una variabilidad en los resultados importante y la eficacia de la terapia lser para estas lesiones no se ha esta-blecido. Los sistemas de lseres fraccionales ablativos y no ablativos han mostrado una importante tasa de xitos en el tratamiento del melasma. A pesar de que alguna de estas lesiones ha respondido favorablemente al tratamiento mediante lseres, la variabilidad de los resultados obtenidos es importante y la terapia mediante lser no puede ser con-siderada como la de eleccin en este tipo de lesiones. El melasma se trata todava medi-ante una terapia combinada. Tambin es im-portante resaltar que la terapia lser no tiene ninguna indicacin en el tratamiento de los melanomas invasivos.

Varios estudios han investigado el potencial carcinogentico de la estimu-lacin de los melanocitos por el tratamiento mediante lseres. Todos los estudios han

112Figura 3.18 Resultados en el tratamiento de un tatuaje amatorial despus de tres sesiones con lser de alejandrita Qs.

113

Figura 3.19 y 3.20 Resultados en tatuajes profesionales mediante un lser Q-switched Nd:YAG en 9 y 5 tratamientos.

114

Figura 3.21 Resultados en tatuaje profesional mediante un lser Q-switched Nd:YAG en 8 tratamientos.

115

Figura 3.22 Resultados en tatuaje profesional multicolor mediante un lser Q-switched Nd:YAG despus de 5 tratamien-tos. Se puede observar pigmento rojo residual que se eliminar en sesiones posteriroes con el lser Nd:YAG de frecuen-cia doblada, luz verde, 532 nm, las alteraciones texturales de tratan mediante lser de fototermlisis fraccional.

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Figura 3.23 Tatuaje multicolor profesional tratado mediante lser de Nd:YAG, 1064 nm para el pigmento negro, de fre-cuencia doblada, 532 nm para el pigmento rojo y lser alejandrita Qs para la coloracin verde.

Figura 3.24 Tatuaje amatorial despus de tres sesiones de tratamiento mediante un lser Q-switchado ND:YAG.

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Figura 3.25 Tatuaje profesional en el inmediato de la cuarta sesin de tratamiento mediante lser Q-switched nd:YAG, 1064 nm.

mostrado un incremento no significante en los marcadores de DNA que se observa en la carcinognesis. A da de hoy el tratamiento de las lesiones pigmentadas se considera seguro y sin aumento del riesgo de cncer de piel.

Las radiaciones electromagnticas cuya longitud de onda sea menor de 319 nanmetros puede causar ionizacin de los tomos en las molculas de los tejidos vivos. A 319 nm la energa fotnica es justamente igual al primer potencial de ionizacin del cesio, el ms bajo de todos los elementos. Ya que la energa fotnica aumenta con la disminucin de la longitud de onda, toda radiacin por debajo de 319 nm tiene la capacidad de ionizar los tomos. Sin embargo, el peli-gro de oncognesis de los rayos ultravioleta es moderado comparado con los emitidos por los aparatos de rayos X y los istopos radioactivos que se utilizan para tratamientos on- colgicos. Estos tienen una energa fotnica en el orden de los 50.000 electrn-voltios o mayores comparados con solamente 3.89 eV a 319 nm.

Los nicos lseres cuyas longitudes de onda son menores de los 319 nm son los excmeros fluoruro de argn (193 nm), cloruro de criptn (222 nm), fluoruro de criptn (248 nm) y cloruro de xenon (308 nm). El excmero fluo-ruro de xenon a 351 nm est por encima del rango de la ionizacin. Aunque esos lseres excmeros tienen varias aplicaciones vlidas en la ciruga, todava no estn aproba-dos por la FDA para su utilizacin quirgica general. Su potencial oncognico es parecido a la de la luz del sol bril-lante a la que millones de persoans se exponen cada ao sin preocupacin. El peligro de exposicin quirrgica al haz de luz de un lser excmero es probablemente menor que el de

una simple placa diagnstica de rayos X.

Todos los otros lseres quirrgicos entregan radiacin de longitudes de onda ms largas del umbral ionizante y no tienen ningn riesgo de oncognesis. Es cierto que la fotoplasmolisis origina ionizacin de los tomos en el tejido a densidades de energa por encima de 1010 W/centmetro2. No obstante, a dichas inten-sidades el haz de luz lser destruye toda la arquitectura histolgica y viabilidad, de esta forma obviando el desarrollo de cualquier tipo de malignidad tisular.

El Dr. Alfred S. Ketcham, uno de los que primeros evaluadores de los lseres como instrumentos quirrgicos tuvo la desgracia de utilizar uno de los primeros lseres rub para realizar ciruga en tumores ma- lignos. En sus publicaciones sobre estos experimentos, concluy que el lser era una herramienta inadecuada para la ciruga del cncer, ya que la energa de los pulsos cortos de este lser rub primitivo produca efectos explosivos que desprendan trozos de tejido dispersndolos en la sala de operaciones. De haber tenido un lser quirrgico de CO2 o Nd:YAG moderno, podra haber evitado las explosiones y tambin podra haber apren-dido que el efecto coagulante de la luz lser sobre los pequeos vasos sanguneos y linfticos actualmente ayudan a prevenir la diseminacin de clulas tumorales viables de un tumor que ha sido vaporizado, extirpado o necrosado trmicamente.

Aunque todava es posible que se originen explosiones en la ciruga lser, los cirujanos modernos han aprendido la utilizacin de los pulsos cortos apropiados, donde la energa por pulso se ajusta para limitar la zona daada y no para hacer volar pedazos enteros de tejido del paciente que est siendo intervenido.

Seleccin de pacientes para la eliminacin de los tatuajes La tendencia creciente entre los adolescentes y los adultos jvenes de hacerse un tatuaje ha producido un incremento en la demanda de pacientes que desean eliminarlos. La mayora de los tatuajes hoy da suelen ser profesionales que son ms difciles y necesitan ms sesiones de tratamiento que los amatoriales. A menudo estos tatuajes profesionales estn compuestos de diferentes colores y la tinta se encuentra a una profundidad variable dentro de la piel y en ocasiones del tejido cecular subcutneo. Adems, no existe regulacin sanitaria en cuanto a la composicin de las tintas y se utilizan diferentes compuestos para lograr una coloracin en la piel, estos compuestos pueden tener respuestas variables y diferentes a la exposicin de la luz lser. A su vez, el trauma fsico inducido por los mltiples pinchazos en la piel para la introduccin de los pigmentos unido a la respuesta inflamatoria, reaccin a cuerpo extrao por lo que el organismo trata de eliminar estas partculas mediante el acmulo de clulas macrfagas junto a la produccin de tejido fibroso, da lugar a alteraciones texturales en la piel que se manifestarn despus de que el tatuaje haya sido eliminado. Todo ello debe ser ex-plicado de forma comprensiva al paciente haciendo que el establecimiento de expectativas realistas para cada paciente sea de suma importancia para lograr un resultado con el que satisfaga a la persona tratada. Se necesi-tan varios tratamientos intervalados de 4-6 semanas, nosotros en las extremidades ms distales de 6-8 semanas (dedos, tobillos, dorso de pie y manos) y estas sesiones pueden variar entre 5 a 20 sesiones; en nuestro caso con 17 aos de experiencia en este tipo de tratamientos, hasta ahora, el mximo de sesiones que se han necesi-tado ha sido de 14-15 sesiones, incluyendo las realizadas mediante lseres quirrgicos fraccionales (CO2 o erbio:YAG) o de fototermlisis fraccional para los tatuajes resistentes y mejorar las alteraciones texturales y/o alteraciones de la pigmentacin. En algn caso se ha producido una cicatrizacin hipertrfica, en el caso de tratar agresivamente, a fluencias altas una porcin resistente, por lo general con mucho acmulo de tinta e inyectada profundamente, que se ha tratado posteriromente mediante lser de colorante pulsado. Adems de lo comentado anteriormente en cuanto al nmero de sesiones que se van a necesitar (pregunta del milln) para la eliminacin de un tatuaje determinado que cada vez ms son multicolores y no en pocas ocasiones han sido retocados con la introduccin de nuevos pigmentos para aclarar o en el intento sin xito de borrar o aclarar una parte del mismo inyectando ms partculas de tatuaje y generalmente blancas (titanio) que no siempre es manifestado por el paciente, despus de numerosas sesiones de tratamiento, puede quedar pigmento residual.

El tratamiento en pacientes con fototipos de piel ms oscuros (clasificacin de Fitzpatrick IV-VI) o en pacientes que estn bronceados debe hacerse con ms cautela ya que pueden producirse alteraciones de la pigmentacin como hipo o hiperpigmentaciones temporales que en algunas ocasiones pueden ser perma-nentes. El efecto secundario en estos pacientes se produce por la absorcin de la luz del lser de cromforos competentes que es la melanina en la superficie epidrmica. Debido a que se absorbe mayor cantidad de luz lser por la epidermis, existe un mayor riesgo de lesin de los melanocitos que puede incrmentar el riesgo de cicatrizacin residual y alteraciones de la pigmentacin. Adems, debido a que se absorbe una mayor cantidad de lus por parte del pigmento epidrmico, menos luz alcanza el objetivo drmico, el pigmento del tatuaje, por lo que habitualmente es necesario un mayor nmero de tratamientos.

118Figura 3.26 Tatuaje mdico, marcaje pre-radioterapia, eliminacin mediante dos sesiones de lser Qs Nd:YAG.

119

Figura 3.27 Curvas de absorcin de diferentes longitudes de onda y grado de penetracin en la piel.

El paciente ideal para la eliminacin de tatuajes es un fototipo de piel clara, fototipo I-II, no bron-ceado con un tatuaje negro o azul oscuro con ms de un ao de duracin. Cuanto ms antguo sea el tatuaje, mejor responde al tratamiento lser, ya que los macrfagos estn presentes en la piel y tratan de fagocitar activamente las partculas extraas de la tinta para eliminarlas de la piel. Este intento natural del organismo de eliminar un cuerpo extrao, como la tinta del tatuaje, es la razn por la cual los tatuajes ms antiguos estn con frecuencia como ms desgastados y tienen los mrgenes ms borrosos y menos ntidos. Cuando se trata un tatuaje mediante la luz emitida por un lser Q-switchado, las partculas de la tinta se fragmentan facilitando la eliminacin ms rpida por los macrfagos y en algunos casos se puede producir la eliminacin completa del tatuaje. Por el contrario, los tatuajes que han sido aplicados recientemente, compuestos por mltiples colores en pacientes con fototipos de piel oscura, son muy difciles de eliminarlos completamente mediante los siste-mas lseres tradicionales y el tratamiento debera ser realizado solamente despus de que el paciente entienda completamente la posibilidad de alteraciones de la pigmentacin o de cicatrizacin residual.

La fototermlisis fraccional puede ayudar en la eliminacin del tatuaje en los fototipos de piel oscura sin interferencia con el pigmento epidrmico que se observa con los lseres Q-switchados. Nosotros hemos podido comprobar la atenuacin de los tatuajes o la ayuda en el aclaramiento de los mismos en tatuajes res-sistentes, pero no la elimnacin completa slo mediante la accin de los lseres de fototermlisis fraccional. Las columans microtrmicas pueden romper el pigmento en la dermis de forma no selectiva mientras que se preserva la epidermis o la absorcin de estas longitudes de onda por la melanina epidrmica. Generalmente, los tratamientos se realizan cada 4-6 semanas. Se necesitan ms estudios para poder establecer los parmetros de tratamiento y esto lleva un tiempo. Una dificultad aadida es la voracidad de las casas fabricantes de los sistemas lser, la competitividad en el sistema de ventas y la rpida obtencin de beneficios, dejando obso-letos o dando a entender este concepto los sistemas que recientemente se haban comercializado y con una dife-rencia de tan slo unos meses se lanzan al mercado modelos supuestamente mejorados con una mayor rapidez al efectuar tratamientos (velocidad del escner, repeticin de pulsos), la adicin de longitudes de onda que igualmente se absorben por el agua a la que ya tenan previamente, para autopotenciar las ya exis-tentes o por el simple hecho para los clnicos, no para las multinacionales y sus investigadores de no poder patentarse, al igual que en los sistemas Q-switchados en cuanto a la puesta en el mercado de nuevos modelos mejorados, potenciados, aadiendo pulsos ms largos en longitudes de onda infrarrojas ms cortas cuando la investigacin ya desde hace aos parece que apuesta por la duracin de una amplitud menor que habr que valorar posteriormente su eficacia en la fragmentacin de pequeas partculas. Esta adicin de anchuras de pulso mayores es con la finalidad de poder realizar otra serie de tratamientos que no estn en relacin con las lesiones pigmentadas o la eliminacin de tatuajes, para producir un mayor efecto trmico y supuestamente generar una mayor produccin de colgeno en la remodelacin cutnea, en definitiva, para poder ofrecer una mayor gama de tratamientos con el mismo sistema que otras casas ofrecen con la misma finalidad y anchuras de pulso menores con ese mismo sistema, lo cual lleva a la confusin del clnico incluso a la discusin en reuniones cientficas, estando siempre de fondo (background) la finalidad de producir un aumento en el sistema de ventas.

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Tratamiento de las Lesiones Pigmentadas Los lntigos pueden aclararse completamente en uno a tres tratamientos mediante lser. Sin embargo las macnhas caf con leche (CALMs), las hiperpigmentaciones postinflamatorias, los nevus de Ota e Ito pueden necesitar un mayor nmero de tratamientos, generalmente entre 5-10 y algunos casos pueden no re-solverse completamente incluso con tratamientos adicionales. A los pacientes con nevus de Ota se les debera informar que no puede tratarse el componente escleral mediante la tecnologa actual.

Los reultados de las lesiones pigmentadas benignas, habitualmente suelen ser permanentes. No ob-stante, debido a la relacin entre la exposicin crnica a radiaciones ultravioleta y el desarrollo ulterior de lntigos, se debera informar a los pacientes que a pesar de obtener una respuesta excelente en los que se han tratado, se pueden desarrollar nuevas lesiones en el futuro. Esto es especialmente verdad si los pacientes no protegen su piel mediante la utilizacin de factores de proteccin solar, tanto qumicos como fsicos. El tratamiento de lntigos en las superficies mucosas, como los que se desarrollan en el sndrome de Peutz-Jeghers, una poliposis intestinal, puede producir tan buenos resultados como los de la piel.

Resultados en la Eliminacin de los Tatuajes - Lseres Qs Como ya se ha comentado anteriormente, se van a necesitar de 5-20 sesiones de tratamiento para acla-rar sustancialmente o eliminar los tatuajes e incluso despus de numerosos tratamientos, algunos tatuajes sno pueden eliminarse completamente con la tecnologa lser actual. Incluso cuando la eliminacin es completa o casi completa, todava puede quedar una ligera variacin en el color de la piel como mancha fantasma que

Figura 3.28 Lntigos seniles en el dorso de las manos

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Figura 3.29 Mancha postinflamatoria en hemicara derecha, tratamiento mediante lser Q-switched Nd:YAG slo. Seguimiento durante 12 meses sin reaparicin de la pigmentacin en paciente con fototipo de piel IV.

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Figura 3.30, 3.31, 3.32 Melasma tratado mediante lser Q-switched Nd:YAG slo o en combinacin con otras terapias como medicamentos tpicos inhidores de la tirosinasa (hidroquinona, rucinol).

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Figura 3.33 Mancha postinflamatoria, componente drmico, tratada nicamente mediante lser Q-switched Nd:YAG. Se han elegido a propsito pacientes con fototipos de piel oscura.

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Referencia Diseo del estudio Resultados Todd MM, Hata TA, et al. A comparison three lasers and liquid nitrogen in treatment of solar lentigines: A randomized, controlled, comparative trial. Archives of Dermatology 2000;136:841-846

27 pacientes tratados en una sola occasion por lntigos en el dorso de las manos

>45% de los pacientes obtuvieron resolucin total y >35% tenan un aclaramiento del 76-90% con tratamiento laser Qs 532 nm Nd:YAG. Estos resultados fueron superiores a los obtenidos mediante nitrogeno liquid, lseres de krypton y y 532 nm bombeado por diodos lser vanadato

Rashid T, Haroon TS, et al. Laser therapy of freckles and lentigines with quasi- continuous, frequency-doubled, Nd:YAG (532 nm) laser in Fitzpatrick skin type IV: a 24-month follow-up. Journal of Cosmetic Laser Therapy 2002;4:81-85

Pacientes fototipo de piel IV con 6 lntigos y 14 eflides a los que se efectuaron de tres a ocho sesiones de tratamiento

El 80% de los pacientes tenan >50% de mejora, el 25% hipopigmentacin y el 10% hiperpigmentacin

Li YT, Yang KC. Comparison of frequency- doubled 0-switched Nd:YAG laser and 35% trichloroacetic acid for the treatment of face lentigines. Dermatological Surgery 1999:25:202-204

20 pacientes con fototipos de piel III-IV y 37 lntigos facials a los que se les realize un solo tratamiento. La mitad de los lntigos fueron tratados mediante TCA 35% y la otra mitad con en laser Qs Nd:YAG

La puntuacin media de aclaramiento fue del 4.2 (76-95% de aclaramiento) con laser Qs Nd:YAG. La media de puntuacin con TCA fue del 3.7 (estadsticamente significante pero solo con una pequea diferencia clnica)

Tse Y, Ashinoff R. et al. The removal of cutaneous pigmented lesions with the Q-switched ruby laser and the Q-switched Nd:YAG laser: a comparative study. Journal of Dermatologic Surgery and Oncology 1994;20:795-800

20 pacientes fueron tratados una sola vez

100% de los pacientes tenan >30% de aclaramiento, el laser Qs de rub fue superior al laser Nd:YAG de frecuencia doblada a 532 nm

Kilmer SL, Wheeland AG, Goldberg DJ, Anderson RR. Treatment of epidermal pigmented lesions with the frequency- doubled 0-switched (532 rim) Nd:YAG laser: a controlled single-impact, dose- response multicenter trial. Archives of Dermatology 1994:13D:1515-1519

37 pacientes con lntigos fueron tratados en una sola occasion con fluencias de 2, 3, 3 o 5 J/cm2

Las fluencias altas produjeron un aclaramiento >75% de los pacientes. Las alteraciones de la pigmentacin (hipo o hiperpigmentacin) se resolvieron dentro de los tres meses del tratamiento

Kawanda A, Tezuka T, el al. Clinical improvement of solar lentigines and improvement of solar lentigines and source. Dermatologic Surgery 2002; 28:504-508

60 pacientes con lesions facials fueron tratados en 3-5 sesiones

El 48% de los pacientes tuvieron >50% de mejora y el 20% tuvieron >75 de mejora. Las eflides respondieron ligeramente major que los lntigos

Bjerring P, Christiansen K. Intense pulsed light source for treatment of small melanocytic nevi and solar lentigines. Journal of Cutaneous Laser Therapy Journal of Cutaneous Laser Therapy

18 pacientes con lntigos fueron tratados una sola vez

La media de aclaramiento de los lntigos fue del 74%

Journal of Cutaneous Laser Therapy ruby laser application is safe and effective for the management of actinic lentigo. Acta Dermatologica Venereologica 1996:76 461-463

10 pacientes con lntigos en los brazos y en el dorso de las manos fueron tratados una sola vez. Un brazo se trat mediante un laser Qs rub y el otro con cido gliclico

El tratamiento mediante lser Qs de rub obtuvo un aclaramientio complete de las lesiones. El peeling con cido gliclico mostr solamente una ligera mejora o ninguna.

Tabla 3.1 Eliminacin de lntigos con lser Qs e IPL: un resumen de publicaciones

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Referencias Diseo del studio Resultados Eliminacin laser de manchas caf con leche (CALMs)

Alster TS. Complete elimination of large caf au lait birthmarks by the 510 nm pulsed dye laser. Plastic and Reconstructive Surgery 1995; 96:1660-1664

34 paciente fueron tratados multiples veces a 2-4 J/cm2

Se necesitaron una media de 8.4 tratamientos para una eliminacin complete. No se observaron recurrencias al cabo de 1 ao

Grossman MC, Grevelink JIM, et al. Treatment of caf au lait macules wit lasers: a clinicopathologic correlation Archives of Dermatology 1995: 131:1416-1420

Se trataron 9 CALMs en 10 pacientes, la mitad de cada lesion mediante un laser Qs Nd:YAG (532nm) y la otra mitad mediante en laser Qs rub

No se produjo aclaramiento despus de un solo tratamiento. Las respuestas variaron e incluyeron disminucin, aclaramiento con una recurrencia rpida, oscurecimiento transitorio y no cambios

Eliminacin laser de nevus de Ota e Ito Chan HH, Ho WS, et al. A retrospective analysis of complications in the treatment of nevus of Ota with the 0-switched alexandrite and Q- switched Nd:YAG lasers. Dermatologic Surgery 2000;26:1000-1006

Se evaluaron 171 pacientes con 211 lesiones, 58 fueron tratados con alejandrita solo, 105 con Nd:YAG (1064nm) y 48 con ambos lasers

13/171 pacientes tenan recurrencias. 15% tuvieron hipopigmentacin, 3% hiperpigmentacin, 3% cambios texturales, 2% alteraciones cicatriciales. Cuando se utilizaron ambos lasers en un paciente aumentaron los efectos secundarios. Se necesitaron ms tratamientos para lograr un 50% de aclaramiento con el Nd:YAG en comparacin con el laser Qs de rub

Chan HH, King WW, et al. An in vivo trial comparing the efcacy and complications of Q-switched 755 nm alexandrite and Q-switched 1064 nm Nd:YAG lasers in the treatment of nevus of Ota. Dermatologic Surgery 2000;26:919-922

Se trataron 45 pacientes tres o ms veces. La mitad de las lesiones fueron tratadas con cada lser

El laser Qs Nd:YAG (1064) fue ms eficaz que el laser Qs de alejandrita

Kono T, Nozaki M, et al. Use of Q- switched ruby laser in the treatment of nevus of Ota in different age groups. Lasers in Surgery and Medicine 2003;32:391-395

Se estudiaron 46 nios y 107 adultos que obtuvieron un aclaramiento >75%

Una media de 3.5 tratamientos result en un aclaramiento complete en nios en comparacin con seis tratamientos en adultos. Se observe una tasa del 5% de complicaciones ennios vs 22.4% en adultos

Kono T, Mikashima Y, et al. A retrospective study looking at the long- term complications of 0-switched ruby laser in the treatment of nevus of Ota. Lasers in Surgery and Medicine 2001;29:156-159

Se evaluaron 101 pacientes con un seguimiento de al menos un ao despus de completer el tratamiento

2 tratamientos resultarosn en un promedio del 50% de aclaramiento, 5% de los pacientes tenan un aclaramiento del 100% despus de 5 tratamientos. No hubo recurrencias despus de 1 ao. Tampoco se detectaron alteraciones de la pigmentacin o alteraciones cicatriciales.

Alster TS, Williams CM. Treatment of nevus of Ota by the 0-switched alexandrite laser. Dermatologic Surgery 1995;21:592-596

Se trataron 7 pacientes 2 tratamientos resultaron en una media del 50% de aclaramiento, 5 pacientes tuvieron tenan un aclaramiento del 100%. No hubo recurrencias despus de un ao. No hubo alteraciones de la pigmentacin ni cicatrices residuales

Watanabe S, Takahashi H. Treatment of nevus of Ota with 0-switched ruby laser. New England Journal of Medicine 1994:331:1745-1750

A 114 pacientes se les practicaron mltiples tratamientos

Despus de 4-5 tratamientos: 33/35 pacientes tenan un aclaramiento >70%, 2/35 tuvieron 40-69% de aclaramiento. Despus de tres tratamientos: 26/31 tenan un aclaramiento del 40-69%, 4/31 obtuvieron un aclaramiento >70%. Despus de dos tratamientos: 2/25 tenan un aclaramiento >70%, 16/25 tenan un aclaramiento del 40-69%. Despus de un solo tratamiento: 3/23 tenan un aclaramiento >70%, 13/23 tenan un aclaramiento del 40-

Tabla 3.2 Eliminacin de manchas caf con leche, nevus de Ota e Ito: un resumen de los estudios

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Figura 3.34 Nevus melanoctico en espalda en un varn de 17 aos. Imgenes de dermatoscopio digitalizado de alta resolucin (DinoLite-DinoXcope con luz polarizada). Exresis bajo anestesia local mediante lser quirrgico CO2 UP (ultrapulsado). Despus de la cicatrizacin, persistencia de pigmento melnico. Biopsia cutnea con punch de 3 mm para descartar malignidad. El estudio histopatolgico confirm el diagnstico de nevus melanoctico con ausencia de clulas neoplsicas.

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puede parecerse a la forma original del tatuaje inicial.

Los tatuajes negros y azul oscuros responen mejor al tratamiento, mientras que los pigmentos amaril-los, rojos y verdes puede responder pobremente o de forma incompleta a la terapia lser. El tratamiento de tatuajes de color blanco y los tatuajes cosmticos de color carne no deberan tratarse, deberan evitarse hasta que se haya realizado un test zonal en una zona discreta, ya que el color del tatuaje puede volverse negro o gris oscuro inmediatamente despus de la accin del lser que puede ser extraordinariamente difcil o imposible de eliminar. Nosotros hemos tenido la experiencia con este tipo de tatuajes cosmticos y despus de varias

Figura 3.35 Tatuaje cosmtico de color carne, que se trans-form a negro despus del primer tratamiento mediante lser. Se realizaron sesiones de tratamiento a punto de san-grado consuguiendo la eliminacin del mismo si resduo de tinta negra permanente.

sesiones hemos conseguido eliminar esta coloracin mediate un lser Qs Nd:YAG a altas fluencias.

Cuando se elimina un tatuaje mediante terapia lser, los resultados son generalmente permanentes (ver tabla 3.3 para el aclaramiento y el aumento del porcentaje en la eliminacin de los tatuajes).

El coste de la eliminacin de los tatuajes, como en las lesiones pigmentadas benignas, puede variar os-tensiblemente de un caso a otro. No slo es el coste de la adquisicin de un lser Q-switched que es variable dependiendo de la casa mdica fabricante, sino que el tamao del tatuaje, la presencia de mltiples colores y el nmero de tratamientos requeridos para obtener el mximo aclaramiento del pigmento es igualmente muy variable. La eliminacin de tatuajes no est cubierto por los seguros mdicos excepto en raras ocasiones, como en la eliminacin de tatuajes mdicos que se han apli-cado previamente al tratamiento mediante radio-tera-pia, tatuajes traumticos derivados de los accidentes de trfico o granulomas alrgicos que requieren la exresis mediante ciruga tradicional o mejor por vaporizacin con lseres e CO2 o erbio:yag. Algunos tatuajes exten-sos, multicoloreados y resistentes, pueden necesitar la realizacin de numerosos tratamientos muy costosos para producir el aclaramiento suficiente que satisfaga al paciente.

estrateGia De trataMiento

Determinantes principales El color natural de la piel del paciente, no bron-ceada, es un determinante mayor para la seleccin apropiada del lser para el tratamiento de las lesiones pigmentadas benignas y de los tatuajes. La valoracin de la profundidad y del espesor de las lesiones pigmen-tadas benignas es igualmente un factor crtico cuando se selecciona una determinada longitud de onda. En la eliminacin de tatuajes, el tamao, la edad, la lo-calizacin antmica y el color del tatuaje son tambin otros determinantes mayores en la seleccin del lser.

Los pacientes que tienen fototipos de piel claras

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Figura 3.36 Blanqueamineto por micronizacin de als partculas del tatuaje despus de la ex-posicin a un lser Q-switched de alejandrita

Figura 3.37 Resultados tratamiento tatuaje mediante lser Qs Nd:YAG

Figura 3.38 Resultados tratamiento tatuaje mediante lser Qs Nd:YAG

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Referencia Diseo del studio Resultados Kilmer SL, Anderson RR, et al. The Q-switched Nd:YAG laser effectively treats tattoos: a controlled doseresponse study. Archives of Dermatology 1993:129:971-978

25 pacientes con 39 tatuajes fueron tratados cuatro veces

Se observe un aclaramiento >75% en el 77% de las lesiones. Se logr un aclaramiento >95% en el 28% de las lesiones, una fluencia de 10-12 J/cm2 fue superior a 6-8 J/cm2

Alster T. 0-switched alexandrite laser (755 nm) treatment of professional and amateur tattoos. Journal of American Academy of Dermatology 1995;33:69-73

24 tatuajes multicoloreados y 18 tatuajes negor o azules fueron tratados con un laser Qs de alejandrita, Los tatuajes rojos se trataron con un laser de 510 nm, 300 ns

Los tatuajes profesionales necesitaron una media de 8.5 tratamientos para el aclaramiento complete vs 4.6 tratamientos para los tatuajes amatoriales. Una media de dos tratamientos con un laser de 510 nm aclar la tinta roja

Jones A, Rosen T, et al. The Q-switched Nd:YAG laser effectively treats tattoos in darkly pigmented skin. Dermatologic Surgery 1996;22:999-1001

15 pacientes con tatuajes amatoriales y tipo de piel VI fueron tratados en 2 a 4 ocasiones

Se prudujo un aclaramiento del 75-95% en 8/15 pacientes, 5/15 tuvieron un aclaramiento del 50%, 2/15 un aclaramiento del 25% pero solo con dos tratamientos, 2/15 pacientes tuvieron una ligera hipopigmentacin

Grevelink JM, Anderson RR, et al. Laser treatment of tattoos in darkly pigmented patients: efcacy and side effects. Journal of American Academy of Dermatology 1996;34:653-656

5 pacientes con tipos de piel V y VI fueron tratados de 3 a 8 veces, 4 pacientes tenan tatuajes amatoriales y 1 profesional, se usaron lseres Qs rub y Nd:YAG

Todos los tatuajes fueron aclarados. No hubo alteraciones de la pigmentacin a alteraciones cicatriciales residuales

Levine VJ, Geronemus Ra Tattoo removal with the 0-switched ruby laser and the 0-switched Nd:YAG laser: a comparative study. Cutts 1995;55:291-296

48 tatuajes amatoriales y profesionales fueron tratados 1 vez, la mitad de cada lesion con un laser Qs rub y la otra mitad con lser Qs Nd:YAG

El lser Qs 532 nm Nd:YAG fue superior en la eliminacin de la tinta roja. El rub fue superior al 1064 Nd:YAG en la tinta negra. El rub y el 1064 nm Nd:YAG eran equivalentes en los otros colores. Ocurri una cicatriz hipertrfica

Stafford TJ, Tan OT, et al. Removal of colored tattoos with the 0-switched alexandrite laser. Plastic and Reconstructive Surgery 1995;95:313-320

Se trataron 7 pacientes Se necesitaron 9-10 tratamientos para la eliminacin de los colores verde, rojo y malva. Los colores naranja y amarillos no experimentaron mejora

Fitzpatrick RE, Goldman MR Tattoo removal using the alexandrite laser. Archives of Dermatology 1994; 130:1508-1514

Se trataron 17 pacientes con tatuajes profesionales y 8 pacientes con tatuajes amatoriales

9 tratamientos produjeron >95% de aclaramiento en los tatuajes negro y negro-azulados. Slo se observaron efectos secundarios transitorios

Goyal S, Dover JS, et al. Laser treatment of tattoos: a prospective paired comparison study of the Q-switched Nd:YAG (1064 nm), frequency-doubled Q- switched Nd:YAG (532 nm), and Q- switched ruby lasers. Journal of American Academy of Dermatology 1997;36:122-125

12 tatuajes negros y 8 multicolor fueron divididos en tercios y tratados en una occasion con cada uno de los tres lseres Qs

El rub fue major para los negros, azules, amarillos y verdes, el 532 nm YAG fue mejor para el rojo. 1064 YAG y rub eran igual de eficaces en los colores marrn y prpura

Scheibner A, Wheeland RG, et al. A superior method of tattoo removal using the 0-switched ruby laser. Journal of Dermatologic Surgery and Oncology 1990;16:1091-1098

Se trataron 101 tatuajes amatoriales y 62 profesionales

En los tatuajes amatoriales se logr la eliminacin complete o casi complete en 88/101 pacientes despus de una media de tres tratamientos. Los tatuajes profesionales eran refractarios con solo 7/62 que lograron una eliminacin completa o casi complete. Los pigmentos rojos, amarillos y verdes eran especialmente difciles. No se produjeron efectos secundarios permanentes

Lauenberger ML, Grevelink JM, et al. Comparison of the Q-switched alexandrite, Nd:YAG, and ruby lasers in treating blue- black tattoos. Dermallogic Surgery 1999;25:10-14

42 tatuajes negro-azules fueron divididos en tres y se trataron con tres diferentes lseres de tres a seis veces

El laser Qs de rub era superior estadsticamente significante al Nd:YAG y al alejandrita. Los tres lseres tenan una tasa aumentada de aclaramiento con un aumento en el nmero de tratamientos

Tabla 3.3 Eliminacin lser de los tatuajes: un resumen bibliogrfico

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Figura 3.39 y 3.40 Abordaje de tratamiento para los tatuajes y las lesiones pigmentadas benignas

131

tienen menos riesgo de alteraciones de la pigmentacin despus de la terapia lser en comparacin con los pacientes con fototipos de piel oscuras. La clasificacin de Fitzpatrick sirve de ayuda pero slo se aproxima al verdadero riesgo de poder determinar alteraciones de la pigmentacin permanentes despus de la terapia lser. As que puede ser de utilidad el realizar un test zonal representativo antes de iniciar el tratamiento lser completo de toda la zona. Es todava ms importante efectuar un test zonal en fototipos de piel oscuros IV-V ya que el tipo de piel y el color del tatuaje no siempre predicen exactamente la respuesta al tratamiento.

Es muy importante asegurarse de que el paciente no ha estado expuesto recientemente a radiaciones ul-travioleta, debido a que la melanina de reciente formacin puede interferir con el tratamiento lser y aumenta el riesgo de alteraciones cicatriciales, hipo o hiperpigmentacin. Para asegurarse de que el paciente no est bronceado, es aconsejable comparar la coloracin de la piel que se va a tratar con reas no expuestas como los glteos o las axilas. Si se comprueba que la piel est bronceada, por exposicin solar, lmparas ultravioleta o la aplicacin de autobronceadores, el tratamiento debe posponerse hasta que el rea a tratar haya aclarado lo ms posible, se debe utilizar factor de proteccin solar, ropa protectora y cremas despigmentantes.

Las diferentes reas anatmicas pueden responder de manera diferente a la ezposicin lser. El cuello, el dorso de las manos y el trax son bastante sensibles y requieren fluencias mucho ms bajas. Los brazos, el tronco y las piernas pueden necesitar varias semanas en cicatrizar , especialmente despus de la eliminacin de lntigos. Conociendo estas diferencias en las caractersticas de las diferentes regiones anatmicas, es im-portante seleccionar los parmetros adecuados de tratamiento.

La mayora de los mdicos no tratan a los pacientes que han estado en tratamiento con retinoides orales (isotretinona) hasta 12 meses despus de haber finalizado el tratamiento, generalmente para el acn severo y qustico, debido a que tienen un mayor riesgo de formacin de cicatrices y retraso en la cicatrizacin. Se debe considerar el prescribir tratamiento antivrico en los pacientes con historia de herpes simple, infecciones cerca o en rea de tratamiento. Por supuesto, no se debe tratar una zona con infeccin activa, debe cancelarse el tratamiento hasta que se haya curado completamente y debe recetarse tratamiento antivrico profilctico antes de iniciar el tratamiento.

tcnicas De trataMiento

Tatuajes negros y azul oscuro - equipo lser - pacientes con fototipo de piel I-III de Fitz-patrick En pacientes con la piel clara y sin exposicin solar reciente o autobronceadores, se pueden utilizar lseres Q-switched de rub con una longitud de onda de 694 nm, lser Q-Switched de alejandrita con una lon-gitud de onda de 755 nm o lser Q-Switched de neodimio:YAG con una longitud de onda de 1064 nm.

Tatuajes negros y azul oscuro - equipo lser - pacientes con fototipo de piel IV-VI de

Figura 3.41 Mancha postinflamatoria - tratamiento mediante lser Qs Nd:YAG 1064 nm

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Figura 3.42 Lntigos seniles faciales tratados mediante lser Q-switched Nd:YAG 532 nm antes, a las 48 horas y despus de un slo tratamiento.

Fitzpatrick

Para los pacientes con fototipos de piel oscuros, los lseres con longitudes de onda mayores son generalmente ms seguros ya que limitan el dao epidrmico en un grado mayor que los lseres con longitudes de onda ms cortas. As, el lser Q-switched Nd:YAG con una longitud de onda de 1064 nm, es el tratamiento de eleccin en los tatuajes de color negro y azul oscuro.

Tratamiento de tatuajes de color rojo y equipo lser La longitud de onda de una luz lser ptima para eliminar las partculas de tinta roja de un tatuaje es la de 532 nm. Por tanto, los lseres Nd:YAG de frecuencia doblada y que emiten a 532 nm, luz en el rango visible de color verde, es el mejor lser para la elimi-nacin de los tatuajes rojos. Esta longitud de onda puede causar al-teraciones de la pigmentacin: hiperpigmentaciones o hipopigmen-taciones en pacientes con fototipos de piel oscuras, por lo que el tratamiento debe limitarse a pacientes que tengan un color de piel, segn la clasificacin de Fitzpatrick de I-III. Ver seccin avanzada para pacientes con fototipos de piel oscuros.

Tratamiento de tatuajes de color verde y equipo lser La longitud de onda de una luz lser ptima para eliminar las partculas de tinta verde es de 694 nm. Por tanto, los lseres de rub que emiten a la longitud de onda de 694 nm, luz en el rango visible de color rojo, es el mejor lser para la eliminacin de los tat-uajes verdes. Una opcin son los lseres de Nd:YAG de frecuencia doblada emitiendo en el rango de los 532 nm (luz verde), a los que se acopla una pieza de mano conteniendo polmeros de colorante que convierten esta longitud de onda a 650 nm (luz en el rango vis-ible del rojo) y que acta de forma similar a la de un lser de rub. Al igual que el lser Nd:YAG de frecuencia doblada emitiendo a 532 nm, esta longitud de onda puede causar alteraciones de la pig-mentacin que los puede convertir en tatuajes verdes de muy difcil tratamiento en pacientes con color de piel oscura. Ver ms adelante la seccin avanzada.

Tratamiento de pacientes con lntigos y equipo lser Para los pacientes con tipos de piel clara, el lser Q-switcha-do Nd:YAG de frecuencia doblada operando en la longitud de onda de 532 nm es habitualmente el ms seguro y el lser de eleccin en el tratamiento de los lntigos. No obstante, el lser de rub que opera en la longitud de onda de 694 nm puede ser tambin muy eficaz en el tratamiento de los lntigos. Igualmente, los lseres Q-switched de alejandrita que operan en la longitud de onda de 755 nm son efi-caces en el tratamiento de estas lesiones pigmentadas benignas. Los sistemas de luz pulsada intensa (IPL) tambin pueden ser efectivos pero algo menos predecibles que los lseres Q-switchados debido a la emisin de un amplio rango de longitudes de onda, desde el

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Figura 3.43 Mancha postinflamatoria - tratamiento mediante lser Qs Nd:YAG

espectro visible a la regin de los infrarrojos del espectro ptico. Ms a menudo la eliminacin de lntigos por los IPLs - sistemas de luz pulsada intensa, es un beneficio aadido que ocurre durante los tratamientos de fotorejuvenecimiento de la cara completa para la atenuacin de las arrugas y la prdida de turgencia que se produce por la exposicin solar crnica. Ya que la luz de los IPLs debe atravesar la epidermis para estimular los fibroblastos drmicos en el fotorejuvenecimiento, los depsitos de melanina focal que producen la apari-encia clnica de los lntigos, se tratan tambin mediante estos sistemas de luz. Estas lesiones inmediatamente despus de la exposicin a estos sistemas de banda ancha, se vuelven ms oscuras, de color marrn que se desprendern en los 7-10 das siguientes al tratamiento. Debido a que los aspectos del rejuvenecimiento facial mediante estas fuentes de luz tardan en verse unas 6-8 semanas, gran parte del entusiasmo de los pacientes con este tipo de tratamientos se basa en la erradicacin de los lntigos y no tanto en la reduccin de las arrugas. La interaccin de estos tipos de luz con los tejidos no es selectivo ya que las distintas longitudes de onda tienen caractersticas de absorcin en diferentes estructuras tisulares (Bitter PH, nonivasive rejuvenation of photo-damaged skin using serial, full face intense pulsed light treatments. Dermatol Surg 2000 Sep 26(9):835-842. En pacientes con fototipos de piel oscuros, el lser Q-switched Nd:YAG en el modo de 1064 nm es habitual-mente la eleccin ms segura y tambin muy eficaz.

Tratamiento de pacientes con nevus de Ota, Ito y equipo lser En los pacientes con fototipos de piel oscuras (IV-VI), los lseres Q-switched Nd:YAG a 1064 nm es el lser ms seguro para tratar los nevus de Ota e Ito. En pacientes con fototipos de piel claras, tambin pueden

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Figura 3.44 Lntigos seniles faciales trata-dos mediante lser Q-switched Nd:YAG 532 nm antes, a las 72 horas y despus de un slo tratamiento.

utilizarse los lseres Q-switched de rub a 694 nm o los lseres de alejandrita a 755 nm. Es importante informar al paciente que actual-mente no hay un tratamiento eficaz para eliminar la pigmentacin escleral y que se deben colocar los escudos corneales en la superfi-cie de la crnea mediante la utilizacin de gotas oftlmicas anestsi-cas y lubricante oftalmolgico para proteger el globo ocular si se va a tratar el rea periorbital o los prpados.

Tratamiento de pacientes con manchas caf con leche (CALMs) y equipo lser Habitualmente, la mejor eleccin de tratamiento de los pa-cientes con mculas caf con leche es el lser Nd:YAG de frecuen-cia doblada a 532 nm. Los pacientes con tipos de piel oscuras tienen un mayor tienen de padecer complicaciones de alteraciones de la pigmentacin como hipo o hiperpigmentaciones. Los pacientes con tipos de piel clara, son los mejores candidatos para el tratamiento de las manchas caf con leche, pero debe recordarse que son comunes las recurrencias, hiperpigmentaciones residuales o la eliminacin incompleta de estas lesiones.

Algoritmo de tratamiento1. Anestesia: Cada pulso lser causa una sensacin como de un pinchazo caliente que depende del grado de tolerancia individual de cada paciente y la regin anatmica que se va a tratar. Las lesiones pigmentadas benignas, pueden tratarse sin anestesia tpica, nosotros habitualmente, aunque estos lseres Q-switched los denominemos fotoacsticos, fotomecnicos, no trmicos, un chorro de aire atmos-frico enfriado a 4 C, ya que alivia esta sensacin molesta, si son eras pequeas como lntigos aislados en el dorso de las manos, si son reas ms extensas o ms sensibles, como rutina aplicamos una pomada anestsica (lidocana, prilocana con o sin tetraciclina) con oclusin plstica, una hora antes del tratamiento lser. En los tatuajes, debido a que se utilizan fluencias mayores y la sensacin o percepcin de los pulsos del lser, independientemente de la sensi-bilidad del paciente, es doloroso el tratamiento, siempre aplicamos pomada anestsica o dependiendo de la zona y extensin bloqueo nervioso mediante la inyeccin troncular de anestesia o en algunas ocasiones, a peticin del paciente, incluso la inyeccin subcutnea con bomba de infusin o manualmente, de solucin anestsica tu-mescente (lidocana al 0.1 0.05%), debe conocerse esta tcnica anestsica, saber las dosis de lidocana tolerada segn el peso del paciente y reconocer los potenciales signos de toxicidad a la lido-cana, no recomendamos otros tipos de anestsicos locales inyec- tables, aminas o ster, por la posibilidad de tener una mayor tasa de efectos secundarios.

2. Proteccin ocular: La exposicin a la luz emitida por los lseres Q-swithed pueden provocar accidentalmente lesiones en la retina y disminucin o prdida de la visin si no se protegen adecuadament los ojos. Para los clnicos, los tcnicos e incluso los ingenieros que calibran o limpiamos las lentes de las piezas de mano incluso con

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Figura 3-45. En las siguientes figuras se muestra de forma grfica la tcnica de colocacin de los escudos corneales cuan-do van a tratarse reas periorbitales o los prpados mediante lser con cualquier tipo de longitud de onda, lseres quirr-gicos (CO2, erbio:yag), como no quirrgicos (trmicos - alejandritas, colorantes pulsados-PDL, KTP, IPL, Nd:YAG operando tanto en 1064 como en 532 nm, diodos, etc). Existen diferentes tipos y marcas comerciales de escudos corne-ales, nosotros utilizamos generalmente Delasco y Byron, el material que se emplea est representado en la segunda figura: anestesia tpica oftalmolgica, lubricante oftalmolgico para lubricar el escudo corneal y que sea ms fcil su deslizamiento por debajo de la mucosa palpebral y encima de la superficie corneal, guantes estriles, gasas estriles, escudos corneales esterilzados en autoclave y por supuesto, el paciente (que en este caso es un port wine stain V2). Hay diferentes formas y tamaos de escudos, que son acero pulido en su interior y acero no refringente en su parte externa. Generalmente, existen tres tipos de tamaos: el pequeo, de utilizacin infantil, el medio, que es el ms frecuentemente utilizado, y el de globo ocular completo, para personas con un glbulo ocular mayor.En primer lugar se aplican 1-2 gotas de anestsico oftalmolgico (Colicurs anestsico doble, Laboratorios Alcon), posteriormente se le pide al paciente que mire hacia arriba y al mismo tiepo con el dedo ndice de la otra mano, se retrae el prpado superior hacia arriba. Se comienza a colocar el escudo corneal lubricado con pomada culos epitelizante, laboratorios Novartis y se comienza la introduccin del escudo de forma oblcua o casi vertical, es ms fcil su colo-cacin, posteriormente, con un ligero giro y ponindolo horizontalmente, se retrae suavemente el prpado inferior y el escudo corneal queda colocado, como se muestra en la ltima fotografa.

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Tabla 3.4 Tratamiento lser de las lesiones pigmentadas: Respuesta clnica

los lseres encendidos, desgraciadamente hemos vivido algn caso de disparo accidental por pisar inadverti-damente el pedal con coagulacin inmediata de una parte de la retina o la mcula, con prdida de la visin central, incluso llevando las gafas de proteccin, por disparo directo, sin que pudiera observarse nada en la crnea, siendo diagnosticado mediante un estudio de fondo de ojo. La luz que emiten los IPL tambin pueden causar dao ocular por exposiciones repetidas, es importante que todos los profesionales hagan una revisin oftalmolgica una vez al ao. Por tanto, es necesaria la proteccin ocular mediante las gafas con los filtros especficos o metlicas para el paciente, que en el caso de estar en decbito, en la mayora de los tratamientos, para que no exista filtracin por debajo de las gafas simples, es necesario que se les provea bien mediante la proteccin ocular metlica o gafas de buzo, que si no se va a tratar la regin facial, las creemos ms apropiadas ya que permite al paciente tener visin frontal a travs de los cristales frontales filtrados y evitar sensaciones claustrofbicas sobretodo en tratamientos largos o de mayor temor al no saber lo que se les va a hacer. Todas las personas presentes en la sala de tratamiento deben llevar tambin la proteccin ocular apropiada. La puerta de la sala debe permanecer en todo momento cerrada e incluso con pestillo o llave para eliminar la posibilidad de que pasen personas, pacientes de una sala a otra de tratamientos o el mismo personal clnico sin la protec-cin adecuada mientras se est accionando el lser.

La proteccin ocular debe bloquear especficamente las longitudes de onda, algunas de ellas no visi-bles para el ojo humano, en el espectro del infrarrojo lejano. Ya que muchas de las gafas se parecen, cuando se utilizan diferentes lseres y/o longitudes de onda, es importante leer la etiqueta o en ocasiones grabadas en el cristal de la gafa antes de ponerlas o drselas al paciente para asegurarse siempre que esas gafas bloquean las longitudes de onda que van a ser emitidas durante el tratamiento, igualmente la densidad ptica debe ser de al menos 4. Si las gafas estorban cuando se efectan tratamientos faciales, es preferible utilizar escudos metlicos estrapalpebrales que se ajustan ms al rea ocular. Estos escudos externos deberan ser de acero, pulido en su cara interna y no refringente en la parte externa. Siempre que se vaya a tratar el rea periocular o los prpados, se deben utilizar escudos corneales cuya tcnica de utilizacin e insercin de los mismos se describe en la figura 3.45 (pgina 135).

3. Para establecer los parmetros iniciales de tratamiento en pacientes que tienen algn riesgo de compli-

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Figura 3.47 Hiperpigmentacin postinflamatoria. Tratamiento con lser Q-switched Nd:YAG a 1064nm

Figura 3.46 Hiperpigmentacin postesclerosis. Tratamiento con lser Q-switched Nd:YAG a 1064nm

caciones potenciales, es importante realizar antes de tratar la zona completa, test zonales. Estos test zo-nales se deben reevaluar a las 4-8 semanas. Los parmetros varan dependiendo del lser que se est utilizando, foto-tipo de piel del paciente y las fluencias entregadas, por esa razn, se deberan hacer test zonales con diferentes fluencias que estn dentro de los parmetros eficaces que puede aconsejar la casa fabricante o de forma ms importante, la experiencia del operador lser.

Ya que el spot (dimetro focal) es ajustable en prcticamente todos los sistemas Q-switched, es impor-tante que el tamao del spot elegido se adapte al tamao de la lesin que va a ser irradiada. Se debera empezar con la mnima fluencia eficaz (J/cm2) que produce una respuesta visible. Si se utiliza un lser Q-switchado, la respuesta deseada es la de un ligero aclaramiento inmediato de la lesin o incluso la coloracin blanca que se observa en el rea de tratamiento durante unos minutos despus de la exposicin a la luz emitida por los lseres Qs. Cuando se utilizan sistema de luz pulsada intensa (IPL) para el tratamiento de lntigos, puede ser difcil medir el efecto duarnte el tratamiento, lo que debera observarse es un ligero oscurecimeinto de la lesin despus de la exposicin a estos sistemas de luz.

De nuevo, el paciente ideal para tratar lesiones pigmentadas benignas o tatuajes, de forma similar que en la mayora de otros tipos de tratamiento efectuados mediante lser, son los fototipos de piel claros sin bronceado reciente, la melanina en mayor o menor grado absorbe todo tipo de longitud de onda que est dentro de la ventana ptica de la piel (300-1300 nm). Los pacientes con tipos de piel ms oscura (fototipos de piel IV-VI segn la clasificacin de Fitzpatrick), tienen mayor riesgo de padecer efectos secundarios (alteraciones cicatriciales o alteraciones de la pigmentacin) y un mayor nmero de tratamientos al tener que utilizar densi-dades de energa menores junto a la absorcin por parte de la melanina epidrmica, har que llegue una menor cantidad de energa al cromforo drmico. No asumiendo lo que se ha comentado anteriormente y expuesto de forma explcita en el consentimiento informado, estos pacientes no deberan ser tratados.

4. Posicin de la pieza de mano en ngulo recto, a 90 de la superficie de la piel. Este es un aspecto impostante ya que en determinadas longitudes de onda en las que la el grado de reflexin por parte de la superficie epidr-

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Figura 3.48 Tatuaje antebrazo. Tratamiento con lser Q-switched alejandrita a 755 nm

Figura 3.49 Tatuaje profesional antebrazo negro y verde. Tratamiento con lser Q-switched nd:YAG a 1064 nm para eliminacin pigmento negro y frecuencia doblada a 532 nm para eliminacin pigmento verde.

mica, ejemplo el lser de neodimio:YAG emitiendo a 1064 nm puede llegar a ser de unn 50%, la angulacin de la pieza de mano, menor o mayor de 90 producir una disminucin de la fluencia o zonas irregularmente tratadas mediante un foco elptico con diferentes densidades de energa con todas las longitudes de onda. La pieza de mano en todo momento debe permanecer en ngulo recto (90) con la superficie epidrmica.

5. Asegurarse que la pieza de mano est a la distancia apropiada de la superficie del rea que se va a tratar. algunos lseres tienen distanciadores removibles que se utilizan para entregar la energa correcta dependiendo del tamao de spot que se va a utilizar. Si se tiene la pieza de mano demasiado cerca, demasiado lejos o se utiliza el distanciador equivocado, resulta en una entrega inadecuada de la densidad de energa a la piel, pu-diendo producirse lesiones trmicas inadvertidas con alteraciones cicatriciales.

6. Una vez que se han seleccionado los parmetros de tratamiento, se comienza a entregar los pulsos a la su-perficie afecta, de nuevo hay que asegurarse que la pieza de mano est en un ngulo de 90 con la superficie cutnea. Los pulsos se deben colocar cercanos uno del otro sin superponerlos significantemente, dependiendo del lser que se est utilizando (ms gausiano, pulsos en meseta), es decir, segn la calidad del sistema de en-trega, generalmente se utiliza una superposicin del 10-30%. Con una pequea superposicin no suele haber efectos adversos, pero la entrega repetida de pulsos mltiples en la misma zona puede resultar en una lesin trmica con alteraciones cicatriciales. Debe continuarse entregando los pulsos de luz hasta que el rea haya sido tratada completamente una vez. Cuando se utiliza un lser Q-switchado, se suelo oir un sonido, como un pequeo estallido (efecto fotoacstico) debido a que las partculas de melanina o