Qu demonios son las terapias de tercera

ola?

En los ltimos aos se ha comenzado a escuchar con

frecuencia en los foros psicolgicos las palabras terapias de

tercera ola (o tambin terapias de tercera generacin), pero

rara vez est claramente descripto a qu se refieren esos

trminos. Y no, la tercera ola no tiene nada que ver con

psicologa aplicada al surf.

En palabras de Steven Hayes: Cuando emergen varios

abordajes nuevos que son difciles de clasificar, es

posiblemente una seal de que el campo mismo se est

reorganizando. Esto ha sucedido antes en terapia

conductual. Parece estar sucediendo nuevamente (Hayes,

2004)

Por tanto, tercera ola se refiere a un grupo de terapias

conductuales que comparten cierto espritu de poca, una

aproximacin comn al sufrimiento humano y el uso de

determinadas intervenciones y procedimientos. La

denominacin fue acuada por Hayes para agrupar

perspectivas similares que surgieron casi simultneamente en

el campo de las terapias de conducta. Es tercera, entonces,

porque referencia a dos movimientos similares previos en los

desarrollos teraputicos conductuales que tuvieron lugar en el

siglo XX, movimientos que veremos a en un ratito, esprese.

SURGI COMO LA EXTENSIN

CLNICA DE LA INVESTIGACIN

EXPERIMENTAL

Un par de aclaraciones son necesarias antes de continuar: en

primer lugar, el trmino no refleja un consenso: por ejemplo,

tanto Adrian Wells, creador de Terapia Metacognitiva, como

Marsha Linehan, desarrolladora del modelo de Terapia

Dialctico Conductual, no consideran que sus modelos

pertenezcan a tercera ola, sino que los consideran como

extensiones de la terapia cognitivo-conductual (Hofmann &

Asmundson, 2008). Entonces, no estamos hablando de un

club, sino de una denominacin til para agrupar ciertos

abordajes teraputicos. En segundo lugar, hablar de tercera

ola no significa que los desarrollos previos sean viejos o estn

superados, sino que ms bien designa una expansin, una

prolongacin natural del campo. De hecho, en estos ltimos

aos, ha habido una tendencia a reemplazar la denominacin

de tercera ola por terapias contextuales cognitivo-

conductuales (Hayes et al, 2010), trmino ms descriptivo y

preciso pero tan espantoso de utilizar que en el presente

artculo seguiremos hablando de tercera ola. Trmino que

adems, suena cool.

La primera ola

La primera ola en terapia conductual surgi como la extensin

clnica de la investigacin experimental en principios bsicos

del aprendizaje. Terapia conductual, en palabras de Yates

(1970, lo adaptamos un poco), se puede definir como:

El intento de utilizar sistemticamente el cuerpo de conocimiento emprico y terico que ha resultado de la

aplicacin del mtodo experimental en psicologa y

disciplinas relacionadas para explicar la gnesis y el

mantenimiento de las conductas disfuncionales por medio de

estudios experimentales controlados de caso nico

Es decir, las primeras intervenciones dentro de terapia

conductual surgieron de la aplicacin de principios de

aprendizaje establecidos en laboratorio, no de observaciones o

especulaciones clnicas. Esto llev a que en el inicio la terapia

conductual rechazara toda teorizacin o intervencin que

fuera inespecfica, vaga o con poco nfasis en la investigacin

de procesos bsicos. Si bien esto desemboc en el desarrollo

de aplicaciones clnicas altamente efectivas, tuvo como efecto

lateral el que los temas considerados demasiado sutiles,

complejos o amplios quedarn relegados a un relativo segundo

plano. El abordaje era directo y la metodologa teraputica a

menudo inclua instrucciones explcitas. Los mbitos de

aplicacin ms conocidos de estas metodologas fueron el

trabajo con nios, personas con trastornos del desarrollo y

aquellos problemas clnicos ms directamente vinculados al

condicionamiento directo, tales como fobias especficas.

Cabe aclarar que contrariamente a lo que se piensa

comnmente, los primeros modelos conductuales s

incluyeron las conductas internas dentro de sus

formulaciones, el problema es que ocuparon un lugar

secundario frente a las conductas observables, lo cual se

refleja en los tpicos de la mayora de las publicaciones de la

poca, y en la prctica inexistencia de intervenciones clnicas

en ese mbito.

La segunda ola

La primera ola se vio fuertemente modificada cuando

surgieron los mtodos cognitivos. El lenguaje, y especialmente

los pensamientos, que haban quedado relegados en la

primera generacin de terapias conductuales, ocuparon un

lugar central con el advenimiento de las terapias cognitivas

(TC).

Los modelos cognitivos, a diferencia de los anteriormente

mencionados, surgieron ms cercanos a la clnica que a la

investigacin en ciencia bsica. Hubo un acercamiento ms

prctico y directo a las cogniciones. La terapia cognitiva

aadi los pensamientos irracionales, esquemas cognitivos

patolgicos o estilos desadaptativos del procesamiento de la

informacin como blancos clnicos a modificar.

MODIFICAR EL CONTENIDO O LA

FRECUENCIA DE LAS

COGNICIONES FUE EL MEDIO

PRIVILEGIADO

La suposicin central detrs de prcticamente todos los

modelos TC es la idea de que las respuestas conductuales y

emocionales estn fuertemente influidas por las cogniciones y

la percepcin de los eventos; consecuentemente con esto, la

modificacin de esas cogniciones y percepciones sera el

blanco primario de TC. En palabras de Beck, uno de los

principales exponentes del modelo TC:

terapia cognitiva se puede definir como la aplicacin del modelo cognitivo en un trastorno particular mediante el uso

de una variedad de tcnicas diseadas para modificar las

creencias disfuncionales y el procesamiento errneo de la

informacin que es caracterstico de cada trastorno (Beck, 1993, el subrayado es nuestro).

En otras palabras, modificar el contenido o la frecuencia de

las cogniciones fue el medio privilegiado para lograr el

cambio conductual.

TC (la denominacin TCC es ms usual: terapia cognitivo-

conductual), recibi un tremendo empuje en trminos de

popularidad e investigacin en estos ltimos 25-30 aos. Se

disearon diversos protocolos de intervencin para varios

trastornos psicolgicos, y la investigacin sigui estando

fuertemente presente, pero pas de investigacin de procesos

bsicos a investigacin clnica.

Eventualmente, algunas anomalas surgiran respecto a los

mecanismos de cambio postulados, como as tambin

limitaciones o inflexibilidad al abordar algunos temas

referentes a la condicin humana.

Si bien no vamos a revisar estas anomalas aqu, el lector

curioso puede consultar la revisin de Longmore &

Worrell (aunque no me engaan, nadie va a visitar ese link)

La tercera ola

Sea resultado de un espritu de poca, sean resultado de

anomalas empricas o tericas de las tradiciones anteriores,

en los ltimos 20 aos hemos visto aparecer un buen nmero

de terapias que comparten caractersticas comunes. Si bien no

hay un acuerdo completo sobre qu terapias son de tercera ola

y cules no, vamos a ofrecer un panorama general de todos

modos.

Siglas

MBSR: Mindfulness-based Stress Reduction

Reduccin del estrs basada en mindfulness

MBCT: Mindfulness-based cognitive therapy Terapia

cognitiva basada en mindfulness

MBRP: Mindfulness-based Relapse Prevention:

Prevencin de recadas basada en mindfulness

MCT: Meta-cognitive therapy Terapia Metacognitiva

BA: Behavioral Activation Activacin Conductual

MI: Motivational Interviewing Entrevista

motivacional

IBCT: Integrative Behavioral Couples Therapy

Terapia conductual integrativa de pareja

FAP: Functional-analytic psychotherapy: Psicoterapia

analtico funcional

DBT: Dialectical Behavioral Therapy Terapia

dialctico conductual

ACT: Acceptance and commitment therapy Terapia

de aceptacin y compromiso

Estos modelos estn unificados por una serie de

caractersticas compartidas:

Mtodos y principios contextuales

Las terapias de tercera enfocan el contexto y la funcin de los

eventos psicolgicos tales como pensamientos, sensaciones o

emociones, en lugar de tomar como blanco el contenido,

validez, intensidad o frecuencia de tales eventos.

Por ejemplo, los creadores de MBCT han dicho:

a diferencia de TCC, hay poco nfasis en MBCT en cambiar

el contenido de los pensamientos; ms bien se trata de

enfatizar el cambio de la percepcin y relacin con los

pensamientos

Well, desarrollador de MCT (terapia metacognitiva), lo dice de

otro modo:

TCC se ocupa de testear la validez de los pensamientos ()

MCT se ocupa principalmente de modificar la manera en que

los pensamientos son experimentados y regulados.

Una lnea similar de pensamiento se puede rastrear en

prcticamente todas las terapias de tercera ola: el foco no est

en cambiar el contenido de las experiencias internas (sean

emociones, pensamientos, sensaciones, etc), sino en modificar

su funcin, a travs de modificar el contexto en el cual tienen

lugar.

LAS TERAPIAS DE TERCERA

ENFOCAN EL CONTEXTO Y LA

FUNCIN DE LOS EVENTOS

PSICOLGICOS

Podemos esbozar una analoga: no es lo mismo ver una

pelcula de terror en un galpn abandonado, un domingo a las

3 de la maana, que verla en un parque lleno de gente a las

dos de la tarde. Ms all de que la pelcula (el contenido), siga

siendo exactamente igual, el cambio de contexto permite que

se experimente de una manera no amenazadora. Es el mismo

abordaje que se toma respecto a los contenidos internos: se

cambia el contexto para cambiar su funcin, para que no sean

obstculos.

Construccin de repertorios amplios de conducta

En contraste con los modelos anteriores, los abordajes de

tercera ola se enfocan en construir conjuntos de habilidades

que pueden ser utilizados en diversas situaciones: regular las

emociones, lidiar de manera distinta con los pensamientos,

ejercitar flexibilidad en la atencin, etc. Esto ha permitido

quitar el foco del abordaje sindrmico y en la eliminacin de

sntomas, y reemplazarlo por nuevos aprendizajes, nuevas

habilidades potencialmente aplicables a cada nueva situacin.

Aplicables al terapeuta, no slo al paciente

Otra caracterstica de los modelos de tercera es que demandan

al del terapeuta explorar los mismos principios que se van a

trabajar con el paciente. En algunos abordajes es condicin

indispensable que el terapeuta pase por el mismo proceso que

pasar el paciente (por ejemplo MBSR o MBCT requieren una

prctica personal del terapeuta), mientras que en otros, la

aplicacin al terapeuta es hija de la propia teora (por ejemplo,

ACT postula que los mismos principios aplicables al paciente

son aplicables al terapeuta).

Utilizacin de herramientas de TCC y de otros

abordajes

Como decamos ms arriba, tercera ola es una extensin, no

una superacin ni una declaracin de que todo tiempo pasado

fue peor, y en tanto tal, se continan utilizando

procedimientos de TCC tradicional como parte de los paquetes

de intervenciones. Registros de pensamientos, tcnicas de

exposicin, aprendizaje de habilidades, etc., son incluidos

dentro de los nuevos abordajes, si bien hay dos diferencias

principales:

Hay diferentes propsitos y mecanismos de cambio

propuestos al utilizar estos mtodos: por ejemplo,

exposicin en ACT se utiliza con el fin de incrementar

repertorios conductuales, en lugar de reducir el miedo.

Se abandonan procedimientos que no han recibido

buen soporte experimental, tales como

reestructuracin cognitiva, autoafirmaciones, etc.

LAS TERAPIAS DE TERCERA OLA

OFRECEN PERSPECTIVAS

DISTINTAS SOBRE EL SUFRIMIENTO

HUMANO

Otra consecuencia en esta lnea es que los abordajes de tercera

ola tienen un enfoque completamente eclctico en lo relativo a

las tcnicas (no en lo relativo a las teoras): dado que el

objetivo es funcional, cualquier intervencin que permita

alterar el contexto de un contenido interno puede ser

utilizada. As, estos modelos han tomado prestadas (s, del

tipo de prstamo que nunca se devuelve), intervenciones

gestlticas, humansticas, existenciales, psicodramticas, etc, y

readaptado de acuerdos los principios tericos y empricos

que las sustentan.

Aborda temas complejos

Quiz esta caracterstica sea la ms difcil de argumentar, pero

una revisin a la literatura muestra que el foco de inters de

estos abordajes es ms amplio que el de tradiciones

anteriores. Por ejemplo, uno de los libros principales de

psicoterapia funcional analtica (FAP), tiene como subttulo

Amor, Coraje y Conductismo; el primer paper publicado por

Hayes sobre ciertos contenidos de ACT es del 84 , y habla

acerca del self y la espiritualidad. El principal objetivo de DBT

es construir una vida que valga la pena ser vivida. Asimismo,

no es infrecuente encontrar publicaciones e investigaciones

que hablen de valores, de sentido, de espiritualidad y

conciencia, aceptacin, compasin, compromiso, etc.

Resumen

Las terapias de tercera ola ofrecen perspectivas distintas sobre

el sufrimiento humano y sobre la manera de alcanzar una vida

con sentido. Si bien se trata de terapias subterrneas y poco

conocidas (en nuestro entorno y en todo el mundo), en los

ltimos aos han ido cobrando fuerza y presencia en los

medios. Este artculo es para ofrecer una perspectiva general

respecto a qu demonios son esas terapias, tercera ola de qu

cuernos y quienes entran dentro de esa bolsa.

En prximas entregas, iremos detallando acerca de los

modelos que la integran. Por dudas al respecto, tienen la

seccin de comentarios y mensajes.