LAS PRESTACIONES ECONOMICAS POR ENFERMEDAD … · 2015-04-17 · LAS PRESTACIONES ECONOMICAS POR...
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LAS PRESTACIONES ECONOMICAS POR
ENFERMEDAD PROFESIONAL Y SU
PROBLEMATICA
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
Emilio JARDON DATO
Subdirección General de Coordinación Unidades Medicas
DIRECCION GENERAL INSS
2
PREVENTIVO
REPARADOR CURATIVO /
ASISTENCIAL
ABORDAJE DE LA E. PROFESIONAL
3
•S. PREVENCION •S. SALUD LABORAL C.A. •I. HIGIENE
•E. GESTORAS •MATEPSS
•S. P. DE SALUD •MATEPSS
ABORDAJE DE LA E. PROFESIONAL
4
CONCEPTO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL
Ley de 13/7/1936, de Enfermedades Profesionales.
Ley de Accidentes de Trabajo de 1956.
Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de Junio que aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social.
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
ENFERMEDAD
PROFESIONAL
5
DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD PROFESIONAL
( Articulo 116 del R. D. Legislativo 1 / 1.994 por el que se aprueba la LGSSl)
“ La contraída a consecuencia del trabajo por cuenta
ajena en las actividades que se especifiquen, en el
cuadro que se apruebe por la aplicación de esta ley
y que esté provocada por la acción de los
elementos o sustancias que en dicho cuadro se
indique para cada enfermedad profesional ”
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
6
AMPLIACIÓN
Ley 53/2002, de 30 de diciembre, Ley de Medidas Fiscales y Administrativas de Orden Social (Art. 40.4).
– Modifica la LGSS ( introduce D.a. 34ª):Trabajadores Autónomos.
– Podrán mejorar voluntariamente la acción protectora en AT y EP.
– Si prestación de Incapacidad Temporal.
R.D. 1273/2003 de 10 de octubre (BOE 22-10-03) regula la cobertura de contingencias profesionales de trabajadores autónomos y por cuenta propia.
ENFERMEDAD
PROFESIONAL
COMPETENCIAS del INSS en MATERIA de
CONTINGENCIAS PROFESIONALES.
Como ENTIDAD GESTORA de Prestaciones
Como MUTUA
COMPETENCIA INSS COMO ENTIDAD GESTORA
Calificación y RESOLUCIÓN INCAPACIDAD Laboral
Valoración
Graduación
Determinación CONTINGENCIA:
En materia de I. Temporal
En materia de I. Permanente
En materia de Muerte Y supervivencia
Determinación cuantía del RECARGO (si lo hubiera)
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9
PRESTACIONES POR CONTINGENCIA PROFESIONAL
Asistencia Sanitaria
Prestaciones Económicas
Prestaciones de Higiene y Seguridad
Prestaciones Rehabilitadóras y Recuperadoras
Prestaciones Sociales
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SEGURIDAD SOCIAL
CUESTIONES A VALORAR PARA DETERMINAR LA CUANTIA Y EL DERECHO A LAS PRESTACIONES CONTRIBUTIVAS
REGIMEN DE PERTENENCIA
CONTINGENCIA
COTIZACION
GRADO INCAPACIDAD
BASE REGULADORA
REVERSIBILIDAD
11
RESUMEN BENEFICIOS
Acceso a prestación (no se exige periodo previo cotización)
Mayor cuantía de las prestaciones:
Calculo mas beneficioso de la base reguladora.
Recargo.
Prestación Sanitaria a cargo de MATEPSS ( Tratamientos mas Rápidos y Especificos).
Prestación Farmacéutica => Libre de aportación
Derecho a algunas prótesis que no se incluyen en P. Comunes
Prestación de recuperación / readaptación profesional
Mayor abanico de prestaciones
Temporales => Periodo de observación
Permanente => Cambio de Puesto / Lesiones Permanentes
Programas de Prevención y Medidas Protección
Acceso mas allá de la Edad de Jubilación
12
12
PRESTACIONES ECONOMICAS POR
CONTINGENCIA PROFESIONAL
Subsidio de INCAPACIDAD TEMPORAL
Subsidio de PERIODO OBSERVACIÓN (En la EP)
Prestaciones de INCAPACIDAD PERMANENTE
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
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13
INCAPACIDAD TEMPORAL
CONTINGENCIA CUANTIA Nace derecho
Base Reguladora
E. COMÚN
4º al 20ª dia = 60 %
> 21ª dia = 75 %
21º dia Sobre base cotización
C. PROFESIONAL 75 % 1º dia
Sobre salarios reales
14
14
SUBSIDIO DE PERIODO DE OBSERVACIÓN POR
ENFERMEDAD PROFESIONAL
Periodo de tiempo destinado al estudio de una determinada patología sugerente de etiología profesional
Prestación del 75 % desde el primer día
Posibilidad de delegación en MATEPSS
Duración = 6 meses prorrogable a otros seis
No es obligada la Incapacidad Laboral
Finaliza con el alta o acceso a otra prestación
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SEGURIDAD SOCIAL
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GRADOS de INCAPACIDAD en la LEGISLACION ESPAÑOLA y PRESTACION ECONOMICA
o I. PERMANENTE PARCIAL => Cantidad a tanto alzado de 24
mensualidades B.R.
o INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL => Pensión del 55 % de B.R.
o I. PERMANENTE TOTAL “cualificada” => Pensión del 75 % de B.R.
o I.PERMANENTE ABSOLUTA => Pensión del 100 % de la B.R.
o GRAN INVALIDEZ => Incremento de la suma de:
o 45 % Base mínima Cotización RG
o 30 % Base Cotización trabajador
ENFERMEDAD
PROFESIONAL
16
CAMBIO de PUESTO de TRABAJO por ENFERMEDAD
PROFESIONAL
CONCEPTO: Situación del trabajador que, tras habérsele diagnosticado
una E. Profesional que no produce repercusión funcional o que
habiéndola producido esta se haya normalizado. Pero en el que la
reincorporación laboral podría implicar el agravamiento de su
situación anatómica o funcional.
PRESTACION => Dos posibilidades
1 PUESTO COMPATIBLE => Traslado a un puesto exento de riesgo,
manteniendo las mismas retribuciones salvo las ligadas a la
producción
2 NO PUESTO COMPATIBLE => Dos posibilidades
a ) I. Permanente TOTAL
b ) Pasa a desempleo
12 meses a cargo empresa + 6 meses a cargo Entidad + 12
meses INEM
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
ENFERMEDAD
PROFESIONAL
CONTINGENCIA Nº PENSIONES
(*) % PENSIÓN MEDIA
C. COMUNES 817.253 89,45 985,46
A. de TRABAJO 83.847 9,18 1.079,84
E. PROFESIONAL 12.495 1,37 1.090,25
TOTAL 913.595 100 918,29
(*) => No incluye SOVI
Datos total ESTATAL a 31 Diciembre 2.014
CONTINGENCIA Nº PENSIONES % PENSIÓN MEDIA
C. COMUNES 60.334 88,02 788,28
A. de TRABAJO 6.958 10,15 971,95
E. PROFESIONAL 1.251 1,83 1.066,63
TOTAL 68.543 100 812,00
Datos total GALICIA a 31 Diciembre 2.014
19
GRADO Nº %
PENSION MEDIA
(€uros / mes)
PARCIAL 0 0,00 -
TOTAL 11.641 93,16 1.025,88
ABSOLUTA 837 6,70 1.956,44
GRAN INVALIDEZ
17 0,14 2.521,47
TOTALES 12.495 100 1.090,25
PENSIONES DE INCAPACIDAD POR E. PROFESIONAL
(Según GRADO INCAPACIDAD)
Datos a 31 Diciembre 2.014
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EDAD HOMBRE % MUJER TOTAL
Menor de 19 1 100 0 1
20 a 29 238 54,33 200 438
30 a 39 1.015 68,95 457 1.472
40 a 49 2.528 78,22 704 3.232
50 a 59 4.398 91,21 424 4.822
60 a 69 3.203 96,80 106 3.309
70 a 74 3 100 0 3
Mayor 75 2 100 0 2
TOTALES 11.388 85,76 1.891 13.279
PENSIONISTAS INCAPACIDAD POR E. PROFESIONAL (Según EDAD; SEXO)
ENFERMEDAD
PROFESIONAL
21
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIALAÑO
PENSIONISTAS
E.P.
1.997 13.600
1.998 13.309
1.999 13.277
2.000 13.304
2.001 13.279
2.002 13.418
2.003 13.526
2.004 13.857
2.005 13.879
2.006 14.052
2.007 13.822
2.008 13.683
2.009 13.603
2.010 13.372
2.011 13.248
2.012 13.067
2.013 12.710
2.014 12.495
11500
12000
12500
13000
13500
14000
14500
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
EVOLUCION PENSIONES E.
PROFESIONAL
22
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
AÑO ALTAS BAJAS
2.000 1.029 228
2.001 1.074 255
2.002 1.068 226
2.003 1.205 240
2.004 1.239 189
2.005 1.085 214
2.006 971 177
2.007 803 167
2.008 847 142
2.009 828 154
2.010 750 173
2.011 667 153
2.012 618 172
2.013 490 177
2.014 519 153
MEDIA 880 188
MOVIMIENTOS PENSIONES
E. PROFESIONAL
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
23
C. AUTONOMA I. PERMANENTE
E. PROF. % EP / I. Pte
ANDALUCIA 202.537 2.062 1,02
ARAGÓN 23.949 358 1,49
ASTURIAS 31.870 801 2,51
I. BALEARES 17.804 145 0,81
CANARIAS 33.741 141 0,42
CANTABRIA 13.549 122 0,90
C. LEON 44.377 1.027 2,31
C. LA MANCHA 40.878 742 1,82
CATALUÑA 165.149 1.894 1,15
C. VALENCIANA 94.437 808 0,86
EXTREMADURA 24.118 248 1,03
GALICIA 58.543 1.251 2,14
MADRID 75.063 1.182 1,57
MURCIA 32.199 554 1,72
NAVARRA 11.052 280 2,53
P. VASCO 42.619 738 1,73
RIOJA 5.062 124 2,45
CEUTA 863 7 0,81
MELILLA 1.157 11 0,95
TOTAL 928.967 12.495 1,35
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
C. AUTONOMA I.
PERMANENTE E. PROF.
% EP
/ i. Pte.
ANDALUCIA 207.245 2.460 1,19
ARAGÓN 23.732 386 1,63
ASTURIAS 34.420 972 2,82
I. BALEARES 18.858 155 0,82
CANARIAS 31.460 130 0,41
CANTABRIA 14.075 124 0,88
C. LEON 43.898 1.120 2,55
C. LA MANCHA 37.698 722 1,92
CATALUÑA 167.032 2.088 1,25
C. VALENCIANA 95.748 844 0,88
EXTREMADURA 22.470 247 1,10
GALICIA 69.503 1.103 1,59
MADRID 73.681 1.275 1,73
MURCIA 32.470 539 1,66
NAVARRA 11.340 277 2,44
P. VASCO 44.374 782 1,76
RIOJA 5.592 136 2,43
CEUTA 809 4 0,49
MELILLA 1.109 8 0,72
TOTAL 935.514 13.372 1,43
C. AUTONOMA I.
PERMANENTE E. PROF.
% EP /
I. Pte.
ANDALUCIA 173.303 3.675 2,12
ARAGÓN 21.127 325 1,54
ASTURIAS 30.711 1.290 4,20
I. BALEARES 18.062 150 0,83
CANARIAS 23.941 120 0,50
CANTABRIA 10.876 91 0,84
C. LEON 42.247 1.437 3,40
C. LA MANCHA 26.954 479 1,78
CATALUÑA 143.761 1.540 1,07
C. VALENCIANA 73.655 631 0,86
EXTREMADURA 17.975 139 0,77
GALICIA 57.574 624 1,08
MADRID 62.003 1.312 2,12
MURCIA 28.131 403 1,43
NAVARRA 9.809 187 1,91
P. VASCO 40.643 739 1,82
RIOJA 5.723 128 2,24
CEUTA 674 5 0,74
MELILLA 984 4 0,41
TOTAL 788.153 13.279 1,68
DA
TO
S A
FIN
2.0
01
)
DA
TO
S A
FIN
2.0
10
)
25
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIALEVOLUCION PENSIONES E. PROFESIONAL (2005 2014)
(C.A de GALICIA)
23
1
25
1
26
5
26
0
26
6
27
2
27
7
27
2
26
5
26
8
14
8
15
2
15
2
14
4
15
2
16
8
17
2
17
5
18
5
19
1
12
4
12
8
13
7
16
7
19
2
21
0
24
1
26
3
25
9
27
0
347 377
388
404
430
453
475
489
506
522
CORUÑA
LUGO
ORENSE
PONTEVEDRA
26
26
ENFERMEDAD
PROFESIONAL
EXPOSICION LABORAL A RIESGOS
MORBILIDAD PERCIBIDA POR
TRABAJADORES
MORBILIDAD DIAGNOSTICADA
MORBILIDAD RECONOCIDA
M. IDEMNIZADA
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
COMPETENCIA INSS COMO ENTIDAD GESTORA
Calificación y RESOLUCIÓN INCAPACIDAD Laboral
Valoración
Graduación
Determinación CONTINGENCIA:
En materia de I. Temporal
En materia de I. Permanente
En materia de Muerte Y supervivencia
Determinación cuantía del RECARGO (si lo hubiera)
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VALORACION INCAPACIDAD LABORAL POR E.P.
1. Valoración etiológica (clínica) => Criterios de Enfermedad.
2. Valoración contingencia (etiología administrativa)
1. Enfermedad / Agente => En el listado
2. Actividad de riesgo
3. Valoración repercusión (secuelas)
1. Objetivar lesión
2. Graduar lesión
4. Valoración Incapacidad
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
29
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
HERRAMIENTAS PARA UNIFICAR/FACILITAR VALORACION
• Existencia de “Centros de Referencia” => Problemas de tiempo y capacidad de respuesta.
• Instituto Nacional de Silicosis (Oviedo) • Manuales o guías de valoración multidisciplinar •Protocolos de valoración
• Convenios con S.P.S. para el Asbestos.
• Papel de los SPRL =>Mejorar comunicación con SPRL
30
CONTINGENCIA ( Articulo 114º .. LGSS)
Encuadramiento que, en lenguaje de S.S., se hace de las
causas de la enfermedad o lesión
CONTINGENCIAS COMUNES
Enfermedad Común
Accidente NO laboral
CONTINGENCIAS PROFESIONALES
Enfermedad Profesional
Accidente de Trabajo
Riesgo Embarazo y Lactancia
OTRAS
Síndrome Toxico
Orfandad
Maternidad y Paternidad
ENFERMEDAD
ACCIDENTE
COMUN
DUDOSA
PROFESIONAL (Listas de patologías y
actividades)
NO LABORAL
E. del Anexo II
E. del Trabajo
LABORAL
Lesiones NO Traumáticas
Inicio:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL Servicio Nacional de Salud (*) Servicio Médico Mutuas de AT y EP
Servicio Médico Empresas Colaboradoras
Servicios de Prevención (*)
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
NO PROCEDE IT SI PROCEDE IT
PARTE de BAJA
?PERIODO OBSERVACION ¿ •MATEPSS
•E. GESTORA •E. COLABORADORA
CEPROSS
M. de SANIDAD
INSPECCIÓN DE TRABAJO
ADMINISTRACIÓN LABORAL
MINISTERIO EMPLEO
TRABAJANDO D.G. Ordenación de la Seg. Social
¿?
TRABAJADOR ACUDE
MEDICO
PROCEDE IT
NO PROCEDE IT
A. TRABAJO
E. PROFESIONAL
C. COMUNES
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
CEPROSS
DELTA
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
Cambio Contingencia
Cambio Contingencia
Periodo Observación
SIGUE TRABAJANDO
¿?
SITUACION EN I. TEMPORAL
TRAMITE I. PERMANENTE
TRAMITADO COMO AT
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
TRAMITADO COMO C. COMUN
TRAMITADO COMO LPNI
CEPROSS
TRAMITADO COMO AT
TRAMITADO COMO EP
TRAMITADO COMO E. PROFESIONAL
Cambio Contingencia
TRAMITADO COMO E. PROFESIONAL
TRAMITADO COMO C. COMUN
Cambio Contingencia
SITUACION EN I. PERMANENTE
36
CEPROSS Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
E. GESTORA MATEPSS
INSS
ISM
S. MEDICOS S.P.S.
S. SOCIAL
EMPRESA
S. MEDICOS MATEPSS
CEPROSS
3 días
3 días
10 días
+
5 días *
* 10 días parte inicial y 5 mas, para completar definitivo
Autoridad Laboral
D.G. Ordenación
EUROSTAT
M. de
Sanidad
PATOLOGIAS RELACIONADAS CON EL TRABAJO
ENFERMEDADES PROFESIONALES
ESTADO DE LA CUESTION Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
ACCIDENTES DE TRABAJO
CRITERIOS PARA DECLARAR UNA ENFERMEDAD
PROFESIONAL
CRITERIO DE EXPOSICIÓN
COMPATIBILIDAD CLINICA
CORRELACIÓN TEMPORAL
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
39
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIALT
RA
BA
JO
AGENTES
EXPOSICION
SUSCEPTIBILIDAD
RIESGO ENFERMEDAD
E. P
RO
FE
SIO
NA
L
40
MODIFICACIONES NORMATIVAS
Nueva Lista de E. Profesionales – Real Decreto 1299 / 2006 de 10 noviembre
Sustituye a – Real Decreto 1.995 / 78 de 12 mayo. – Decreto 3.772 / 72. (Listado del R.E.A.)
Nuevo Sistema de Declaración de E. Profesionales.
Declaración vía electrónica Responsables E. Gestoras/Colaboradoras Sustituye a Resolución 6 marzo 1973
Nuevo Manual de Síntomas y Patologías por los Agentes
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
41
NOVEDADES NUEVO LISTADO
Estructura mas Didáctica y Lógica
Clasificación por Agentes
Nuevas E. Profesionales
Manejo con Codificación
Existencia de:
– Anexo I (EP Demostradas)
– Anexo II (EP Sospechosas)
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
42
“ ENFERMEDADES del TRABAJO “
Concepto : Enfermedades que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que tuvo causa exclusiva en el trabajo. =>
La carga de la prueba recae en el trabajador
Como norma general => las E.T. son enfermedades
profesionales que NO se encuentran en el listado
OBJETIVO PANOTRATSS (Nuevas E. Profesionales)
44
COMPETENCIA DECLARACIÓN CONTINGENCIA
(RD 1300/1996)
ARTÍCULO 1.1 d) - Competencia del INSS para la determinación de la Mutua de AT y EP o empresa colaboradora responsable de las prestaciones que resulten procedentes en materia de incapacidades laborales.
ARTÍCULO 3.1 f) - Será función de los EVI la determinación del carácter común o profesional de la enfermedad que origina la situación de incapacidad temporal o muerte del trabajador.
CONTINGENCIA
45
SENTENCIAS DEL TRIBUNAL SUPREMO . 1998
“El rango del INSS de entidad de base y papel rector para la organización y vigilancia, y en su caso, dispensación de las prestaciones, siendo el papel de las Mutuas y empresas meramente auxiliar...”
“Negar al INSS la facultad de calificar unas dolencias como constitutivas de accidente, reservando estas facultades a las Mutuas, supone otorgar al INSS y Mutuas una posición de total igualdad, susceptible de producir situaciones de desprotección del beneficiario, cuando ellas se negaran a asumir la responsabilidad por una contingencia”
46
COMPETENCIA DECLARACIÓN CONTINGENCIA
(RD 625/2.014)
ARTÍCULO 3 - Competencia del INSS para, en caso de dudas, y a instancias de propia Entidad, del Interesado, la MATEPSS o el S.P.S. Determinar la Contingencias en caso de IT.
ARTÍCULO 3: En el caso anterior, el Procedimiento viene regulado por el Articulo 6 del RD 1.430/2009 de 11 septiembre.
CONTINGENCIA
47
EXPEDIENTES DE VALORACION DE CONTINGENCIAS (SOLICITUDES EN AÑO 2014)
SOLICITANTE
I. TEMPORAL
I. PERMANENTE
MUERTE Y SUPERVIVENCIA
TOTAL
I. PARTE 12.941 4.200 219 17.360
MCSS (Mutuas) 1.005 493 44 1.542
OFICIO INSS 1.599 3.879 32 5.510
TOTAL 15.545 8.572 295 24.412
48
EXPEDIENTES DE VALORACION DE CONTINGENCIAS (RESUELTOS EN AÑO 2014)
CONTINGENCIA
RESULTANTE
I.
TEMPORAL I. PERMANENTE
MUERTE Y
SUPERVIVENCIA TOTAL
Nº % Nº % Nº % Nº %
A. TRABAJO 4.458 27,77 616 7,78 65 22,97 5.139 21,19
A. NO LABORAL 1.146 7,14 354 4,47 22 7,77 1.522 6,28
E. PROFESIONAL 648 4,03 88 1,11 142 50,18 878 3,62
E. COMUN 9.801 61,05 6.857 86,63 54 19,08 16.712 68,91
TOTAL 16.053 100 7.915 100 283 100 24.251 100
TRABAJADOR
USL
A. PRIMARIA
INSS
&
MATEPSS
SPRL
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
SISVEL (Comunidad Valenciana)
51
R.
GENERAL
R. E.
AUTONOMOS
R. E.
AGRARIO
C. A.
R. E.
HOGAR
R. E. del
CARBON TOTAL
454.323 64.386 9.722 285.096 1.499 815.026
AFILIADOS AL INSS (Contingencias Profesionales) (*)
(*) Afiliados todo el Estado a Diciembre 2014
52
INCAPACIDAD TEMPORAL en EP (Diagnostico de procesos , Perceptores INSS)
CAPITULO %
E. Infecciosas 7,97
T. Mentales 2,74
E. del SNC 4,48
E. Aparato Respiratorio 3,11
E. Piel 2,99
E. S. Osteomioarticular 36.74
Mal definido 7,97
Lesiones y Tóxicos 20,55
53
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL