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Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España Jornada de Invierno SESPO 2008 ÍNDICE PRÓLOGO página 5 CAPÍTULO 1 página 7

El acceso a los servicios de salud oral: ¿es un problema en Europa? ¿y en España? Elias Casals Peidró CAPÍTULO 2 página 25 Propuesta de objetivos de salud oral para España: 2015/2020* Emili Cuenca Sala, José Manuel Almerich Silla CAPÍTULO 3 página 33 Los servicios dentales para jóvenes en España: ¿dónde estamos y a dónde queremos ir? Javier Cortés Martinicorena CAPÍTULO 4 página 49 Actividades en otros grupos etarios y especiales: ¿por dónde empezamos? José Manuel Almerich Silla

Mensaje de la Junta Directiva de SESPO página 61 *La Propuesta de objetivos de salud oral para España: 2015/2020 ha sido elaborada por un panel de expertos de SESPO formado por: Bravo M, Cortés FC, Casals E, Llena C, Almerich-Silla JM, Cuenca E.

Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008

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Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España

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PRÓLOGO

La voluntad política del actual Gobierno de España de promocionar un Plan de Salud

Bucodental para escolares se ha plasmado este año 2008 con la cofinanciación parcial

de su coste mediante subvención directa a las diferentes comunidades autónomas a

través del Real Decreto 111/2008. Este hecho comporta un intento de homogeneizar las

prestaciones en este grupo de edad en las diversas comunidades autónomas del Estado

dado que las diferencias en la prestación real de servicios son evidentes.

SESPO ha recopilado en dos documentos publicados en 2001 y 2005 las prestaciones en

salud bucodental que se ofertaban en las diferentes comunidades autónomas en el que se

hacía patente la desigualdad e inequidad que los ciudadanos españoles padecían

respecto a la atención bucodental recibida con fondos públicos. Esta inequidad no es

sólo visible a ojos de gestores y profesionales del sector dental sinó incluso a los ojos de

los propios ciudadanos españoles usuarios del sistema sanitario debido a la alta

demanda de la sociedad de estos servicios de primera necesidad.

La medición del estado de salud bucodental de la población española, permite obtener

una imagen de la realidad, identifica las tendencias de las enfermedades y su impacto

entre los diversos grupos que integran la sociedad, pero no es más que un instrumento

indispensable para establecer unas políticas sanitarias encaminadas a mejorar esa

situación, mediante la fijación de unos objetivos de salud. Las últimas tres encuestas de

salud oral desarrolladas por la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública

Oral (SESPO), financiadas por el Ilustre Consejo General de Odontólogos y

Estomatólogos de España, planteaban la necesidad de desarrollar unos objetivos de

salud que determinaran la situación deseable y asumible en el futuro en términos de

salud bucodental para que fueran la herramienta indispensable para promover las

acciones futuras en materia de salud pública oral.

SESPO ha creído oportuno dedicar su Jornada de Invierno de este año a la valoración de

la evolución de los servicios sanitarios de salud oral financiados con recursos públicos

en los diferentes grupos etarios en España y presentar los objetivos de salud


4

desarrollados, por un grupo de trabajo de SESPO, con la meta de discutir sobre las

mejores acciones del sistema sanitario y de la profesión organizada para obtener una

mejor salud oral para todos los españoles en el futuro.

Por último, pero no menos importante, deseamos agradecer especialmente la ayuda

recibida por el Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Cataluña, cediendo su

magnífica nueva sede para el desarrollo de esta Jornada de Invierno de SESPO así como

la esponsorización del evento a cargo de Procter&Gamble (Oral B - Fluocaril)

permitiendo la realización de esta actividad.

Elias Casals i Peidró Presidente de SESPO


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CAPÍTULO 1 El acceso a los servicios de salud oral: ¿es un problema en Europa? ¿y en España? Elias Casals i Peidró Mientras debemos desarrollar todos los esfuerzos posibles para motivar a los niños a utilizar los servicios dentales de forma apropiada, ofrecerles los medios para que lo hagan es un imperativo ético para todos los profesionales del sector dental.

Aubrey Sheiham

1. INTRODUCCIÓN

El concepto de acceso a un servicio sanitario es un término definido como “nublado y

oscuro” para la mayoría de personas pero también para los profesionales sanitarios y

para los gestores y políticos (1). Algunos autores centran el estudio del acceso a los

servicios básicamente en la planificación de los recursos humanos necesarios para

obtener un correcto acceso de la población a los mismos. Es decir, si existe una

disponibilidad suficiente de recursos humanos en el sistema de salud el acceso parece

quedar garantizado.

De hecho, el objetivo ideal de la planificación de los recursos humanos no es otro que

conseguir el número correcto de personas con las habilidades necesarias en el lugar

correcto para prestar servicios sanitarios de acuerdo a las necesidades de la población a

un precio razonable (2). Este objetivo del planificador, aunque necesario para obtener

un acceso correcto, no lo garantiza por sí mismo.

Para ejemplificar este hecho podemos mostrar un par de ejemplos del acceso a los

servicios sanitarios odontológicos en Grecia y en España.

Grecia posee presenta el porcentaje más bajo de ciudadanos que han sido visitados por

un dentista en el último año en la Unión Europea (Figura 1) pese a tener unos de las

ratio dentista/habitante más bajos, es decir, que existe una gran oferta de servicios

dentales (Figura 2). De hecho, Grecia tiene uno de los sistemas sanitarios más

privatizados del mundo, donde cada ciudadano gasta una cantidad importante de dinero


6

de su propio bolsillo para financiar la atención médica ya que el porcentaje del gasto

sanitario total (hospitalario y no hospitalario) sufragado directamente por el paciente

representa un 47,2% del gasto sanitario. El gasto promedio en servicios dentales

representa el 31,1% del gasto sanitario no hospitalario de un ciudadano griego. Debido a

la concentración de la inversión en estructuras sanitarias en las grandes ciudades, las

areas rurales son las que utilizan en mayor medida los servicios sanitarios privados (3).

Por otro lado, del estudio del gasto sanitario de los ciudadanos griegos se deduce que el

importe de los gastos dentales no está relacionado con las características

socioeconómicas de la familia. De hecho, con un gasto público en odontología del

1,23% del gasto sanitario total en 1998, la utilización de servicios privados es el único

recurso para la mayoría de la población (Tabla 1/Figura 3). Por tanto, la presencia de

recursos humanos sanitarios –definida como disponibilidad por algunos autores que han

teorizado sobre el acceso- no asegura un mejor acceso a los servicios si no existen, entre

otras variables, los recursos económicos necesarios para poderlos sufragar (4).

El otro ejemplo para mostrar que la existencia de recursos humanos no significa un

mayor acceso es España. En nuestro estado, el número de dentistas aumentaba entre

1987 y 1997 un 136,1% mientras el número de personas que reconocía haber visitado,

en los últimos tres meses, un servicio de salud bucodental solo aumentó un 16,9%. (5)

2. ¿ES MEJORAR EL ACCESO IGUAL A FINANCIAR SERVICIOS?

Para algunos autores, igualdad en el acceso es ofrecer los mismos servicios para todos

con unos costes asumibles. Llevado a nuestro ámbito de trabajo y en el marco de

nuestra geografía, diríamos que la extracción dental es un servicio sanitario bucodental

con un teórico “idéntico acceso” para todos los residentes en España. Esta es una

prestación cubierta via impuestos donde el paciente no participa con ningún copago

dentro de las instituciones por el Sistema Nacional de Salud y puede hacer uso de él

siempre que lo requiera. Sin embargo, probablemente no todas las personas que tienen

un acceso garantizado por ley a este servicio, sin coste económico adicional, tengan los

mismos horarios de acceso, ni requieran de un desplazamiento idéntico para hacer uso

del servicio o tengan un período de espera igual pero aún así consideramos que

probablemente su acceso a este servicio sea similar. De hecho, las variables que afectan


7

el acceso a un servicio no son únicamente la existencia del servicio y su coste sinó que

son múltiples y todas ellas interactúan entre sí (Figura 4). Además, tal y como

Donabedian postulaba “la prueba de que existe un acceso real a un servicio es su uso y

no solo su existencia de la infraestructura”(4).

Penchasky teorizó sobre una definición de acceso y consideraba que acceso era “el

grado de acuerdo entre las necesidades del paciente y la capacidad del sistema sanitario

para dar respuestas a estas necesidades”. Penchasky medía el acceso a los servicios

sanitarios a través de 5 variables:

- Disponibilidad –la existencia del servicio-

- Accesibilidad –geógrafica y de espacio físico-,

- Conveniencia –facilidad en el uso del servicio: horario de trabajo, tiempo de

espera, comunicación-

- Asequibilidad –capacidad de pago de los servicios recibidos-

- Acceptabilidad –actitudes personales entre proveedores y usuarios-

Por tanto, parece que financiar o cofinanciar los servicios sanitarios es una forma de

mejorar el acceso, si bien no la única, dada la multifactorialidad de variables que actúan.

A modo de ejemplo podemos utilizar el caso del acceso a los servicios de salud

bucodental en Finlandia. En este país se ha llevó a cabo una reforma en profundidad del

sistema sanitario de atención dental durante el año 2001-02 cuyo objetivo era mejorar el

acceso de la población a los servicios de salud oral y la reducción de las barreras

económicas, permitiendo el acceso a los servicios públicos dentales a la población

adulta (estos servicios estaban limitados previamente al uso exclusivo por parte de

niños, adultos jóvenes –hasta los 44 años- y grupos con necesidades especiales –

veteranos de guerra o pacientes irradiados- con pequeñas variaciones en función del

área geográfica). El cambio político fue motivado por la presión de la población adulta

(especialmente la población anciana que no obtenía ningún tipo de ayuda para acceder

al tratamiento dental, mientras la población más joven –hasta los 18 años- con unos

bajos niveles de necesidad tenía una cobertura gratuita total), por el alto número de

profesionales así como por el un buen estado de la economía nacional.

El reembolso parcial de las tarifas de servicios sanitarios privados aumentó de forma

importante la demanda de servicios dentales. Como resultado de estos cambios, como


8

era de esperar a tenor de lo expueso, el gasto global en servicios de salud oral en

Finlandia aumentó un 21% entre 2001 y 2004 (de 584 millones a 708). El reembolso

económico por el copago efectuado por el Seguro de Salud Nacional de Finlandia creció

en este período un 106%.

3. ¿CÓMO OFRECER LOS SERVICIOS PARA TENER UN MEJOR ACCESO?

La siguiente pregunta a la que debemos intentar dar una respuesta es acerca del objetivo

final de ofrecer un mejor acceso a un determinado servicio sanitario. La respuesta a esta

pregunta es que ofreciendo un servicio sanitario mejoramos el estado de salud de la

población. En el hipotético caso de que todos los ciudadanos tuvieran una idéntica

necesidad ofreciendo el mismo servicio a todos conseguiríamos alcanzar “teoricamente”

el mismo nivel de salud (digo hipotético caso ya que los individuos con igual necesidad

e idéntico acceso tal vez no realicen un mismo uso).

Desgraciadamente, la situación real no es esta, y el estado de salud varía entre

individuos, siendo mayor la prevalencia e incidencia de patologías en los grupos

socioeconómicamente más deprimidos. Por tanto, un mismo servicio para ciudadanos

con diferentes necesidades tanpoco es un servicio equitativo si nuestro objetivo

final es que todos los ciudadanos tengan los mismos niveles de salud.

En general, el mercado perfecto con un equilibrio dinámico entre la fuerza de la oferta y

la demanda es solo teórico pero lo que caracteriza el mercado de los servicios

sanitarios es la magnitud de los fallos de mercado que en él se producen (7).

Además, la capacidad de compra de servicios sanitarios es menor entre aquellos

individuos con una mayor necesidad (8).

Existen dos vías para intentar mejorar esta situación: la primera, es la provisión de

servicios a través de un sistema nacional de salud; la segunda, el copago o subsidio

parcial de los costes derivados de la odontología privada.

En Inglaterra, el libro blanco Saving Lives: Our Healthier Nation publicado en 1999,

reconocía que el acceso a los servicios sanitarios era esencial para mejorar la salud de

todos los ciudadanos así como para mejorar la salud de aquellos en peor situación en la

sociedad, disminuyendo o estrechando la brecha diferencial existente en términos de

salud. Además, este libro blanco evidenciaba que el reconocimiento por ley del derecho


9

a recibir una prestación sanitaria no garantizaba el acceso a este servicio. Este principio

denominado la “ley del tratamiento inverso” ya fue descrito por Julian Tudor-Hard en

1971: “La disponibilidad de un buen servicio sanitario tiende a variar de forma inversa

en relación a la necesidad de la población”. De hecho, esta “ley del tratamiento inverso”

se convierte, en relación con el acceso a los servicios en un mayor uso de los servicios

sanitarios, y de forma más eficiente, entre aquellas personas con menor necesidad que

en la que tienen una mayor necesidad. Otros autores la han descrito como que “la

disponibilidad de un buen servicio sanitario tiende a variar de forma inversa a la

necesidad de la población protegida”.

En este país, el sistema capitativo instaurado para escolares (el cúal cubre las revisiones

junto al tratamiento de preventivo, restaurador y urgencia pero no la ortodoncia ni los

tratamientos de endodoncia) ha instaurado pagos adicionales para fomentar la actividad

capitativa de los dentistas que trabajen en áreas socioeconómicamente deprimidas ya

que la ley del tratamiento inverso también comporta que los dentistas se establezcan

preferentemente en las áreas socioeconómicamente mejores al comportar su

establecimiento una inversión económica que es necesario rentabilizar. De hecho,

investigaciones cualitativas han valorado algunas de la barreras de acceso de las

minorías étnicas a los servicios bucodentales ingleses y pese a que el coste económico

es la barrera más importante no es la única y existen otras barreras, como la falta de

buena relación de la atención dental con el resto de la red sanitaria, que requieren una

mejora importante (10). De hecho, se han estudiado las derivaciones de los servicios de

pediatria, tras la detección de lesiones de caries, a un servicio de salud bucodental y se

ha percibido la necesidad de mejorar la capacitación de los pediatras para mejorar su

confianza diagnóstica y mejorar el conocimiento del funcionamiento de la atención

dental para que la derivación sea realizada de forma correcta y eficaz (11).

El sistema capitativo pretendía introducir la filosofía de servicios dentales basados en la

necesidad y no basados en la demanda del paciente, tal y como venía desarrollandose en

la red de dentistas concertados para tratamientos con pago por servicio sanitario

prestado (general dental practitioners).

En el funcionamiento del sistema capitativo, es obligado registrarse con un dentista de

forma periódica para mantener la cobertura. Sin embargo, solo un 68% de los menores

de 18 años se habían registrado durante el último año (este dato no comporta que lo


10

hayan utilizado ni informa sobre que grado de utilización se ha realizado). De la

valoración de los datos entre 1993 y 1997 se observa como un 55,9% de los escolares

ingleses son usuarios habituales mientras un 44,1% lo son de forma irregular. Dado que

el coste del servicio está financiado por el sistema nacional de salud (el único coste

inputable a su uso es el del tiempo de trabajo y desplazamiento de los acompañantes)

sería correcto imaginar que las áreas con un menor nivel socioeconómico y una mayor

necesidad de tratamiento deberían tener los mayores niveles de uso del servicio

(registro) y en cambio el resultado obtenido era el opuesto: los escolares de niveles

socioeconómicos bajos utilizaban menos el servicio dental capitado.

De hecho, una revisión de la efectividad de las intervenciones en servicios sanitarios

para reducir las desigualdades de salud llego a la conclusión que “aunque la eliminación

de barreras al acceso a los servicios sanitarios puede contribuir de forma importante a la

reducción de la variaciones en el estado de salud, no es suficiente para prevenir todas las

diferencias evitables”(9). Es evidente, que el sistema inglés tiene fallos de diseño y no

parece normal la aparición de largas colas para conseguir simplemente registrarse en un

dentista concertado con el National Health Service (Servicio Nacional de Salud inglés)

(Figura 5).

Podemos valorar en nuestro estado la vía de la provisión de servicios de salud

bucodental a través de un sistema nacional de salud para mejorar el acceso a los

servicios sanitarios en la población adulta aunque los resultados que obtenemos están

parcialmente sesgados.

En España, si agrupamos la utilización de los servicios médicos por parte de la

población adulta en el último mes por niveles socioeconómicos obtenemos un perfil de

ligero aumento en la utilización en función de un menor nivel socioeconómico. En un

sistema sanitario como el español, con una alta cobertura médica del sistema público,

parece corregirse ligeramente la mencionada “ley del tratamiento inverso” (aunque solo

hablamos de visitar o no al médico en el último mes y no de que servicios se han

utilizado o tratamientos se han realizado ni estamos relacionándolos con la patología de

base). Lo que también podemos observar es que en el ámbito de la salud bucodental, el

perfil es el contrario, y el acceso a los servicios de salud bucodental en los últimos tres

meses disminuye paralelamente a la disminución del nivel socioeconómico (Figura 6).

Es fácil pensar que la poca cobertura del sistema público en esta franja etaria sea la


11

causa principal de esta situación. De hecho, si valoramos el proveedor de la última

visita, vemos como el uso de los servicios públicos aumenta con la disminución del

nivel socioeconómico, lo cual significa una corrección de la “ley del tratamiento inverso

(Figura 7). En cualquier caso, la corrección es parcial, dado que el tipo de tratamiento

para una misma necesidad es probablemente diferente en el servicio público –

extracción- respecto al servició privado –obturación o endodoncia-. Podemos observar

esta situación en los tratamientos realizados en la última visita al dentista, donde

observamos como el porcentaje del tratamiento “extracción” aumenta con la

disminución del nivel socioeconómico mientras sucede lo contrario con los tratamientos

“profilaxis” y “revisión” (Figura 8).

4. LAS NUEVAS PRESTACIONES EN ESPAÑA: MEJORANDO EL ACCESO

Ya hemos comentado las dos vías para intentar mejorar el acceso: la provisión de

servicios a través de un sistema nacional de salud junto al copago o subsidio parcial de

los costes derivados de la odontología privada.

En España, en caso de desarrollarse tal y como se está planificando en la actualidad en

algunas comunidades autónomas como Cataluña, Valencia o Galicia, el conjunto de

actividades preventivas y restauradoras en exclusiva en los servicios públicos, podremos

evaluar en el futuro, qué opción consigue un mejor acceso (en comparación con el

sistema capitativo de País Vasco, Navarra o Múrcia) y permite una mayor disminución

de las desigualdades sanitarias en el ámbito de la salud oral.

El desarrollo universal de mayores prestaciones, establecidas en el Real Decreto

1030/2006 de una forma más pormenorizada y clara, cuenta ahora con el apoyo

económico del Real Decreto 111/2008, mediante el cual el Ministerio de Sanidad y

Consumo propone a las Comunidades Autónomas la suscripción de convenios

voluntarios para la extensión del Plan de salud bucodental a toda España con la

pretensión de asegurar la equidad no alcanzada en el acceso a las prestaciones de todos

los niños y niñas contribuyendo a reforzar la cohesión del SNS independientemente de

la comunidad autónoma en que residan.

Algunas comunidades autónomas han optado por un modelo capitativo de concertación

con el sector privado, iniciado en el País Vasco (1990) y Navarra (1991). Este modelo


12

se basó de forma parcial en la provisión mediante capitación con clínicas dentales

privadas, a falta de una red pública suficiente para asumir el volumen de prestaciones

previsto. En el País Vasco, en el primer año de aplicación del programa un 51,4% de

usuarios fueron atendidos por el sistema público. Cinco años después la cifra se redujo a

un 34,4% y diez años después a un 15,4%(12). En Navarra, el primer año el programa

fue cubierto con 3 dentistas públicos y 25 concertados. Diez años después la provisión

se cubría con 4 dentistas públicos y 152 concertados (13). En un mercado competitivo

por la captación de pacientes-cliente, la red privada ha absorbido la mayoría de de

pacientes dejando al sistema público un papel cuasi-testimonial. Otras comunidades,

que habían desarrollado amplias redes de dentistas de atención primaria, también

optaron por la capitación hace pocos años. Andalucía, con la red de odontólogos de

primaria más importante de estas CC.AA., ha visto decrecer, tras dos años de

funcionamiento del programa, la cifra de usuarios que han optado por el dentista

público como proveedor de las prestaciones a un 31,9% (14). Esta evolución converge

la atención con modelo capitativo hacía una prestación realizada por el sistema privado

y financiada por la administración pública. Los resultados de la salud entre los jóvenes

de las diferentes CC.AA. se muestran en el capítulo 3 de este monográfico por lo que no

serán abordados en este capítulo.

Si se quiere citar los datos no epidemiológicos en relación al mayor acceso observado

en los jóvenes de las comunidades con mayor tradición en el sistema PADI (País Vasco

y Navarra) donde se ha observado un aumento global en la utilización de los servicios

bucodentales (15) (Figura 9).


13

Tabla 1. Gasto sanitario privado (en porcentaje) respecto al total del gasto sanitario en

Europa (datos OECD 2007)

Gasto sanitario privado

(% sobre gasto sanitario total)

Austria 24.4

Bélgica 26.2

República Checa 10.8

Dinamarca 15.7

Finlandia 22.8

Francia 20.6

Alemania 23.1

Hungría 29.5

Irlanda 21.8

Italia 24.2

Luxemburgo 9.4

Polonia 31.4

Portugal 28.4

República de Eslovaquia 26.2

España 29.1

Suecia 15.4

Reino Unido 13.7

Holanda No disponible

Grecia 47.2

MEDIA 22

Fuente: OECD Health Data Base 2007


14

Figura 1. Porcentaje de la población que dice haber visitado un dentista en el último año

Fuente: Base de datos on-line Organización Mundial de la Salud


15

Figura 2. Evolución de la ratio dentista/habitante en Europa (1994-2005)


16

Figura 3. Gasto sanitario privado (en porcentaje) respecto al total del gasto sanitario en

Europa (datos Organización Mundial de la Salud, 2004)

Tabla 2. Personas que han visitado el dentista o higienista en los últimos tres meses

Fuente: Encuesta Nacional de Salud de España 1987-2001

Sin datos

Sin datos

85 15 ENSE 1993

45,44 2,06 84,1 15,9 ENSE 1997

48,11 2,25 84,3 15,7 ENSE 1995

40,35 2,11 82,5 17,5 ENSE 2001

Sin datos

Sin datos 86,4 13,6 ENSE 1987

Número de meses transcurridos desde la última visita en aquellos que no se

han visitado en los últimos tres meses Número de

visitas realizadas

NO SI


17

Figura 4. Variables que intervienen en el acceso a los servicios dentales

Planificación de recursos humanos

Eficiencia del

servicio

Resultados en

términos de salud

Adecuación

Demanda del

paciente

Contribución del paciente

Financiación

Remuneración

Satisfacción con el

tratamiento dental

Acceso


18

Figura 5. Dificultad en el acceso a los servicios dentales concertados a través del

National Health Service


19

Figura 6. Visitas al médico general (últimas cuatro semanas) y al dentista (últimos tres

meses) en España (Encuesta Nacional de Salud 2006) de acuerdo a la clase social

Figura 7. Proveedor de la última visita al dentista en España (Encuesta Nacional de

Salud 2006) de acuerdo a la clase social


20

Figura 8. Motivo de la última visita al dentista en España (Encuesta Nacional de Salud

2006) de acuerdo a la clase social

Figura 9. Visitas dentista/año en escolares en comunidades autonomas PADI y no-PADI

Número de visitas al

dentista en el último año

Regiones PADI

(Navarra y País

Vasco)

Resto de

regiones

Total

0 55,6% 74,8% 73,7%

1 29,0% 11,0% 12,1%

2 6,5% 5,7% 5,7%

3 2,4% 2,4% 2,4%

4 o más

1,1%

1,5%

1,4%


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BIBLIOGRAFÍA

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frameworks. Nurse Outlook 2005;53:274-80.

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15. Pinilla J, Gonzalez B. Equity in children’s utilization of dental services: effect of

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23

CAPÍTULO II

Propuesta de objetivos de salud oral para España 2015/2020*

Emili Cuenca Sala, José Manuel Almerich Silla

*La Propuesta de objetivos de salud oral para España: 2015/2020 ha sido elaborada por un panel de

expertos de SESPO formado por: Bravo M, Cortés FC, Casals E, Llena C, Almerich-Silla JM, Cuenca E.

1 INTRODUCCIÓN

1.1 Evolución histórica de los objetivos de salud

La utilización de objetivos en el campo de la salud, tiene su origen en la denominada

“gestión por objetivos” utilizada en el mundo empresarial a partir de mediados los años

cincuenta. La introducción de este enfoque de gestión por objetivos en la sanidad se

debe a McGinnis cuando en 1980 guió la formulación de los “Objetivos para la Nación”

en los EEUU (1).

La introducción de los objetivos en el campo de la salud fue posible, en primer lugar por

el desarrollo de la epidemiología en la salud pública, pero también por la asunción de

los conceptos introducidos por Lalonde en el 1974,que ponían de relieve la importancia

del estilo de vida, medio ambiente, biología humana y servicios de salud como

determinantes de la salud (2). Casi simultáneamente en el tiempo la OMS lanzó la

estrategia de “Salud para todos en el año 2000”, que sin duda representó un hito en la

historia de la política sanitaria (3).

El impacto de la estrategia de “STP en el 2000”, ha sido inmenso y la Región Europea

de la OMS, en 1984 fue una de las primeras en aceptar ese cambio conceptual

presentando 38 objetivos de salud (4).

La formulación de estos objetivos representó un cambio en el paradigma existente y

propició la aparición de un nuevo concepto de salud pública. Este nuevo concepto

amplía la perspectiva de los determinantes de la salud propuesta por Lalonde, poniendo

el énfasis en la importancia de los determinantes sociales de la salud, en lo que algunos

han venido en llamar la causa de las causas en el determinio de los niveles de salud o

enfermedad de las comunidades o poblaciones(5).


24

Al igual que la mayoría de países de nuestro entorno, España se adhirió a la estrategia

“SPT en el 2000” en 1990 y durante estos años los contenidos de esta nueva estrategia-

énfasis en la promoción de la salud y en los determinantes sociales- han ido penetrando

en la política sanitaria en nuestro país.

En la actualidad en España casi todas las CCAA han publicado, al menos un plan de

salud y también se ha editado el plan de salud del Ministerio de Sanidad.. En general los

planes de salud de las CCAA, se han inspirado ampliamente en la propuesta de la OMS

incorporando muchos de sus objetivos (6).

1.2 Aspectos metodológicos de los objetivos de salud

La formulación de objetivos de salud constituye una herramienta fundamental en la

política sanitaria. De acuerdo a un proceso estructurado, los objetivos de salud han de

permitir establecer las prioridades, y son imprescindibles en el proceso de seguimiento y

evaluación. Puesto que los objetivos tienen que ver con situaciones deseables a alcanzar

en un futuro, es imprescindible el conocimiento epidemiológico, tanto de la situación de

partida como de la efectividad de las intervenciones para alcanzar la situación deseada

(7).

Metodológicamente, los objetivos deben tener las siguientes condiciones: deben ser

específicos y mensurables, y por tanto fáciles de comprender, para todos; realizables

lo que significa que deben fundamentarse en la evidencia acerca de la efectividad de las

actuaciones encaminadas a su consecución y por lo tanto realístico; y finalmente los

objetivos deben ser limitados en el tiempo.

El proceso de formulación de objetivos por otra parte, estimula el debate y facilita la

comunicación en torno a las prioridades y actuaciones a seguir, contribuye a una mejor

gestión y permite establecer puntos de referencia que faciliten el proceso de evaluación.

1.3 Los objetivos de salud oral

En 2003 la OMS la FDI y la IADR publicaron un documento conjunto estableciendo

una guía utilizable por cada país, a fin de que pudieran definir sus objetivos en salud

oral para el 2020, de acuerdo a su situación epidemiológica y a las características de su

sistema sanitario (8).


25

España, que se adhirió a la estrategia de SPT en año 2000 no ha formulado ,hasta el

momento objetivos de salud oral, a pesar las recomendaciones existentes (9).

2 ANÁLISIS DEL CONTEXTO. MAGNITUD DEL PROBLEMA

2.1 Los servicios de salud

La Constitución del 1978 consagra el derecho a la salud como un principio fundamental

para todos lo españoles, y a través de la Ley General de Sanidad del 1986 se crea el

Servicio Nacional de Salud, que mediante la financiación a través de los impuestos,

trata de asegurar el libre acceso a los servicios sanitarios con carácter universal. A la vez

se establecen los principios de una reforma de la Atención Primaria, con el fin de

integrar la prevención y promoción de la salud a los servicios asistenciales. De acuerdo

a la organización autonómica del estado, la mayoría de competencias en materia

sanitaria están transferidas a los respectivos gobiernos autonómicos y coordinados por

el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

Mientras que la cobertura de los servicios médicos generales es universal y totalmente

subsidiada, tradicionalmente en España los servicios de salud oral han sido de carácter

limitado y el tratamiento odontológico se ha realizado, en su mayor parte mediante

provisión y financiamiento privado. No obstante en los últimos años y a partir de las

iniciativas de algunas CCAA, se han incluido los servicios de atención en salud oral de

carácter restaurador para la población infantil, con financiación pública (10).

Recientemente se estableció la legislación acerca de la cartera de servicios comunes al

SNS entre las que se han incluido las prestaciones odontológicas restauradoras en la

población infantil (11).

2.2 Estado de salud oral de los españoles

La evolución epidemiológica de la salud oral en España está bien documentada

mediante cinco encuestas nacionales: 1984,1987,1993, 2000 y 2005 así como por

numerosas encuestas realizadas a nivel autonómico y a nivel local (12-19).

Los resultados muestran una mejora continuada en todos los indicadores, si bien se

aprecia en la última encuesta de 2005, una cierta tendencia a la estabilización. (Tabla 1)


26

Tabla 1 Evolución de los indicadores de caries a los 12 años

Fuente: (11-17)

La salud periodontal ha seguido una mejora razonablemente similar, particularmente en las

cohortes de adultos. A pesar de esta evolución favorable, las necesidades normativas

siguen siendo elevadas en España. En 2006, cerca del 100% de la población tenía alguna

necesidad, variando ésta según la edad y la patología (Tabla 2).

Tabla 2: Algunas necesidades de tratamiento en la población española (2005)

Fuente: (17)

15 años 35-44 años 65-74 años

Instrucciones de higiene oral 65,5 % 84,2 % 89,7 %

Raspado 28,6% 72,7 % 76,5%

Exodoncias 2,2 % 12 % 20,6%

Tratamiento restaurador 34,4 % 47,6% 43%

2.3 Demanda de asistencia odontológica y evolución de la demografía profesional

El número de dentistas activos ha tenido un constante y rápido incremento a lo largo de

los últimos veinte años, en un contexto caracterizado por una baja utilización de los

servicios de salud oral.Así, mientras que la población española se ha incrementado un

19.2% en el período entre 1980-2006,el número de dentistas se incrementó en un 490%,

CAOD IR

1984 4,2 2,4 %

1987 3,5 14,3 %

1993 2,3 38,4 %

2000 1,1 52,9 %

2005 1,3 52,9 %


27

con lo que la ratio dent/hab ha pasado de 1/9506 a 1/1918.Sin embargo, el porcentaje de

la población que visitó al dentista en los últimos tres meses aumentó de un 13.5%

(1987) a un 17.2% (1997), con lo que el número de visitas por dentista privado se ha

reducido en alrededor de un 42% a lo largo de estos diez años.

3 PROPUESTA DE OBJETIVOS DE SALUD ORAL PARA ESPAÑA 2015/2020

La Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO), de acuerdo a

sus principios fundacionales y a su compromiso con la sociedad, propone unos

Objetivos de Salud Oral para España en el año 2015/2020, en un intento de comprender

mejor la realidad de la salud oral de los españoles y así poder actuar coherentemente

para transformarla.

Así pues, en 2006 SESPO comisionó un panel de expertos de seis miembros con el fin

de elaborar una propuesta de objetivos básicos de salud oral (Tabla 3).

Estos objetivos persiguen como finalidad:

(1) reducir la mortalidad y morbilidad derivada de las enfermedades orales,

(2) reducir las desigualdades en salud oral entre la población

(3) minimizar el impacto de las enfermedades de origen oral en la salud general y el

desarrollo psico-social, enfatizando la promoción de la salud oral.

(4) facilitar la planificación de los recursos y actividades necesarios para su

consecución

(5) permitir la evaluación de las actuaciones sanitarias desarrolladas.

La Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral formula esta propuesta

con el propósito de contribuir a una mejor planificación de los servicios odontológicos,

que redunde en una mejora de la salud oral de los españoles. Las autoridades

responsables de la planificación sanitaria, la profesión odontológica y las sociedades

científicas quedan emplazados para colaborar en esta tarea común.


28

Tabla 3 Propuesta de Objetivos de Salud Oral para el 2015/2020

Edad

(años)

Evolucion de los indicadores en España

Objetivos propuestos

199313 200014 200515 2015 2020

co=0 (%) 5-6 62.0% 66.7% 63.7% ≥65%

CAOD 12 2.32 1.12 1.33 ≤1.0

SiC 12 NDa ND 3.52 ≤3.0

Índice de restauración 12 37.9% 52.9% 52.9% ≥65%

Índice de restauración 15 43.5% 55.1% 59.6% ≥65%

Dientes ausentes (porcentaje) 35-44 4.70 3.00 3.00 ≤2.5

Porcentaje de la población con al menos 21 dientes

65-74 ND 28.1% 32.4% ≥40%

Edentulos(%) 65-74 31.3% 23.4% 16.8% ≤15%

CPI=0 (%) 15 25.3% 55.3% 34.5% ≥45.0%

CPI=0 (%) 35-44 3.6% 19.3% 14.8% ≥25.0%

Cepillado diario con pasta fluorada (%)

12 15

35-44 65-74

ND ND ND ND

ND ND ND ND

83.1% 84.8% 86.1% 75.1%

≥90.0% ≥90.0%

≥90.0% ≥85.0%

Dificultades para masticar y/o comer con dientes naturales o dentadura. (a partir del valor de “alguna vez”) (%)

35-44 65-74

ND ND

ND ND

18.0% 26.9%

≤15.0% ≤20.0%

Tomado de Bravo M, Cortés FC, Casals E, Llena C, Almerich-Silla JM, Cuenca E. Basic Oral Health Goals for Spain 2015/2020. International Dental Journal 2008 (aceptado). a: Índice cod = suma de dientes temporales cariados y obturados. b: Índice CAOD = suma de dientes permanentes Cariados, Ausentes y Obturados. c: Índice SiC de Bratthal. d: Porcentaje del índice CAOD que corresponde a dientes Obturados. e: Índice Periodontal Comunitario. f: Referido a los últimos 12 meses a partir de una escala de 5 categorías: nunca (0), casi nunca (1), a veces (2), frecuentemente (3) y muy frecuentemente (4). La pregunta se refiere a las categorías 2+3+4.


29

BIBLIOGRAFÍA

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10. Cortés Martinicorena FJ, Cerviño Ferradanes S, Casals Peidró E. Servicios Públicos

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30

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http://www.infomed.es/sespo/libro_legislacion.pdf

11. BOE nº 222 16/9 2006 RD 1036/2006 de 15 septiembre 11 BOE nº31 5/2 2008

RD 111/208 de 1 febrero

12. Cuenca E. La encuesta de la O.M.S. sobre la salud buco-dental en España. Una

aproximación personal. Arch Odontoestomatol 1986;2:15-22.

13. Sicilia A, Cobo J, Noguerol B et al. Necesidad de tratamiento periodontal de la

población escolar española. Av Odontoestomatol 1990;6:311-318.

14. Sicilia A, Cobo J, Noguerol B et al. Prevalencia de caries en los niños y jóvenes

escolares españoles de siete, doce y quince a diecinueve años. Av Odontoestomatol

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15. Noguerol Rodríguez B, Llodra Calvo JC, Sicilia Felechosa A et al. La salud

bucodental en España. 1994. Antecedentes y perspectivas de futuro. Madrid: Ediciones

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16. Llodra Calvo JC, Bravo Pérez M, Cortés Martinicorena FJ. Encuesta de salud oral de

España (2000). RCOE 2002;7 (Monográfico):19-63.

17. Bravo Pérez M, Casals Peidró E, Cortés Martinicorena FJ et al. Encuesta de salud oral

en España 2005. RCOE 2006;11:409-456.

18. SESPO Oral Health Epidemiological Data Bank. Available at:

http://www.infomed.es/sespo%2Dbd/

19. European Comission. Available at:http://ec.europa.eu/europaid/evaluation/


31

CAPÍTULO III

Los servicios dentales para jóvenes en España:

¿dónde estamos y a dónde queremos ir?

Fco. Javier Cortés Martinicorena

1. INTRODUCCIÓN

Los servicios dentales para jóvenes –incluidos niños y adolescentes-, al igual que el

conocimiento que se tiene de su nivel de salud, viven actualmente una etapa de

auténtica explosión. A partir de la publicación del Real Decreto 63/1995 (y el siguiente

RD 1030/2006 que actualiza el anterior) sobre prestaciones del Sistema Nacional de

Salud y, sobre todo, el reciente Real Decreto 111/2008 que regula la concesión directa

de subvenciones a las CC.AA. para la cobertura de tratamientos dentales, todas las

CC.AA. garantizan ya la prestación de tratamiento dental básico gratuito aunque con

grandes diferencias y un desarrollo desigual (1). No es posible hablar de forma global

de los servicios dentales para jóvenes, ya que la situación varía mucho de una

Comunidad a otra. En realidad, la salud dental no es ajena a los problemas que vive la

sanidad en España, con un desarrollo diferente por CC.AA., tanto en niveles de salud

como de funcionamiento y recursos de los servicios sanitarios (2). Esta descoordinación

es denunciada en algunos foros como parte de responsabilidad del Consejo

Interterritorial, entre otras razones, por su falta de coherencia y autoridad.

Después de una etapa de transición entre la aprobación de un nuevo modelo de

financiación de las CC.AA. en 1991 (actualmente en proceso de re-negociación) y la

finalización del proceso de traspaso de competencias sanitarias en 2001, la aprobación

del mencionado RD 111/2008 deberá homogeneizar el derecho al tratamiento dental de

los jóvenes en todo el país, eliminando las situaciones de inequidad que actualmente

ocurren. La superación de estas diferencias será la forma de asegurar “…la libre

circulación asistencial de los ciudadanos y la accesibilidad a unas prestaciones

uniformes en todo el Estado” (3).

Pero para comprender la fase en la que nos encontramos, puede ser útil hacer una

pequeña referencia al pasado, de dónde venimos. Hace tan sólo menos de 20 años, los


32

tratamientos dentales no estaban amparados por la sanidad pública en ninguna franja de

edad, sólo lo estaban el tratamiento del dolor y las extracciones. La práctica totalidad de

la asistencia dental en todas las edades pertenecía en exclusiva, al ámbito privado, en

España y en cada una de sus CC.AA.. La odontología no se hallaba integrada en el

sistema sanitario, era un ámbito aparte del Sistema Nacional de Salud. Otro tanto

ocurría con el conocimiento del estado de salud oral de la población española. A

comienzos de los años 80, cuando arranca esta historia, era obligado referirse al estudio

de Gimeno de Sande de 1969 para conocer algunos datos únicamente referidos a

población entre 5 y 15 años. Es en el año 1984 cuando el Ministerio de Sanidad y

Consumo en virtud de acuerdos entre la OMS y el Estado español, encarga la

realización de una encuesta nacional que produce una primera aproximación al estado

de salud oral de la población infantil y adulta (4). A partir de ahí, surgen dotaciones

presupuestarias de este mismo Ministerio para la financiación de actividades de

promoción de la salud dental en población infantil, aunque todavía no de tratamiento. Es

precisamente en esos años cuando se produce la reforma de la Atención Primaria, y los

primeros traspasos de competencias en materia de salud a las CC.AA., previsto ya en

nuestra Constitución. Todo ello hace posible la aparición de los primeros programas de

salud buco-dental (enjuagues fluorados principalmente pero también actividades de

educación para la salud, selladores, fluorizaciones tópicas…), y estudios

epidemiológicos en las CC.AA. Los primeros tratamientos dentales como tales

(tratamiento conservador de la caries principalmente) tardarán todavía unos años, se

instaurarán a partir de 1990, y no vendrán motivados tanto por la situación

epidemiológica de cada región, por una mayor morbilidad o una mayor necesidad de

tratamiento que en otras regiones, sino por la voluntad política de los gobernantes en

cada lugar y momento. En realidad, la financiación pública de estas prestaciones, es más

una cuestión de equidad aunque, sin duda, lo es también de necesidad. ¿Existe alguna

razón por la que cualquier otra enfermedad orgánica deba ser cubierta por el SNS y la

enfermedad caries dental no? A pesar de que las encuestas mostraban, ya desde antes

de la puesta en marcha de servicios asistenciales, unos índices de restauración en alza,

lo cierto es que las necesidades de tratamiento no cubiertas eran –y lo son todavía- altas.

Las transferencias de salud se producen de forma desigual y por goteo. Cataluña las

recibe en 1981, Andalucía en 1984, País Vasco y Valencia en 1988, Navarra y Galicia


33

en 1991, Canarias en 1993; finalmente, en el año 2001 se producen las últimas

transferencias en bloque al resto de las CC.AA. Este goteo a lo largo de veinte años,

junto a decisiones políticas de cada comunidad autónoma y al modelo de financiación

vigente, son las razones que explican que el desarrollo de programas y nuevos servicios

de atención al tratamiento dental –hasta el momento sólo de jóvenes- haya sido

desigual, no directamente relacionado con el calendario de transferencias ni tampoco,

con la morbilidad de las enfermedades dentales en cada región. Así, son País Vasco y

Navarra las primeras en garantizar esta prestación en los años 1990 y 1991

respectivamente, aunque en aquellos años ya sus índices de restauración eran superiores

a la media nacional.

España, y todas sus CC.AA. por consiguiente, necesitan la plena incorporación de los

tratamientos dentales para jóvenes a su SNS por razones de salud dental de las futuras

generaciones de adultos y por una cuestión de justicia social. La prueba de que todavía

no lo están –a pesar de los sucesivos decretos que los incorporan- es la promulgación de

un decreto extraordinario, como el Real Decreto 111/2008, para la subvención de estas

actividades, forzando así a las CC.AA. a incorporarlos a su cartera de servicios.

2. LA SALUD DENTAL DE LOS JÓVENES

Desde 1984, fecha de la primera encuesta nacional (y autonómica de Cataluña) (4) de la

era moderna -con metodología estandarizada- se han realizado 5 encuestas nacionales y

34 en CC.AA., según la información disponible (Banco Epidemiológico de SESPO)

(11). Este flujo de datos permite analizar el nivel de salud dental y su tratamiento, así

como su evolución en estos más de 20 años. No es descartable que la información

disponible (en el banco de datos Epidemiológico de SESPO) sea incompleta, pero es la

disponible y con ella se ha realizado el presente análisis (además de datos de recientes

encuestas que todavía no han sido incorporados al Banco de datos). De la información

recogida en las Tablas 1 y 2 se pueden extraer las siguientes conclusiones:

1. Hay diferencias importantes en la información disponible de una Comunidad

a otra. Mientras algunas (Andalucía, Canarias, Cataluña, Navarra y Valencia)

hacen un seguimiento desde hace tres décadas, otras sólo disponen de una o dos


34

tomas de datos y no siempre actualizadas. (Nota. Al redactar este informe, se

tiene constancia de una nueva encuesta realizada en el País Vasco, cuyos datos

todavía no han sido hechos públicos). Por tanto, el análisis de las variaciones

experimentadas en estas dos últimas décadas no es homologable en todas las

CC.AA.

2. Hay notables diferencias en el estado de salud dental de los jóvenes, medido

a través del índice CAOD a los 12 años, con un rango de valores de 0,63

(Navarra, 2007) a 1,38 (Andalucía, 2001) ó 1,51 (Canarias, 2006). La media

nacional en 2005 fue de 1,33.

3. Lo mismo ocurre con el tratamiento dental medido a través del IR a los 12

años. El rango de valores va del 32,8% (Valencia, 2004) al 73,3% (País Vasco,

1998) ó 81,8% (Aragón, 2004). La media nacional en 2005 fue de 59,6%. En

relación a este importante dato, así como al de índices de caries, algunas

encuestas han desvelado cómo el importante flujo de inmigrantes de los últimos

años están haciendo aumentar las tasas de caries y descender las de tratamiento,

respecto de la población autóctona (5-7). Los residentes de origen extranjero

presentan entre 2 y 4 veces más de caries y, en general, menores tasas de

tratamiento. En su conjunto, estos residentes de origen extranjero suponen

actualmente el 10-15% de la población infantil según regiones.

4. La salud dental de los jóvenes ha mejorado de forma muy llamativa en las

dos últimas décadas, un 68,3% de descenso medio en el conjunto de España. La

mejoría es desigual por Comunidades con un rango de valores del 2,2% (Murcia,

1988-1990) al 69;8 % (Cataluña, 1984-2006) ó 72,6% (Navarra 1987-2008) y

parece ser más acusada en las décadas 1980-1990 que más recientemente. En el

indicador de tratamiento de caries (IR), la mejoría es también muy importante y

mantiene las diferencias lógicas por CC.AA., ya que unas tienen cubierto este

tratamiento con financiación pública desde hace años y otras no.


35

5. Una tendencia a la mejoría en niveles de salud y de tratamiento parece

observarse en algunas regiones incluso antes de la puesta en marcha de

programas preventivos y asistenciales. Sin embargo, el descenso de la caries

sí es muy notorio a partir de comienzos de los 90 coincidiendo con la

generalización de programas preventivos escolares (aunque esto no se deba

interpretar que es sólo como consecuencia de ello) y los índices de restauración

mejoran espectacularmente tras la puesta en marcha de programas asistenciales.

3. SERVICIOS DENTALES PARA JÓVENES

Según los datos disponibles, todas las CC.AA. han tenido y tienen programa de

actividades preventivas en salud buco-dental. La mayoría fueron instaurados en los años

80 y, pocos, a comienzos de los 90. Se han centrado principalmente en la realización de

enjuagues fluorados en la escuela, actividades de educación para la salud, revisiones

escolares, y derivación a los Centros de Salud para aplicación de selladores de fisura y

fluorizaciones en los niños/as detectados como población de riesgo. En la actualidad,

según la información disponible, se está interrumpiendo la actividad de enjuagues de

forma gradual (1).

A partir de la publicación del Real Decreto 63/1995 (12) se incorpora a la cartera de

servicios del SNS un pequeño paquete de prestaciones que incluye las obturaciones -

dicho así, en genérico, sin más especificaciones- en población infantil, lo que viene a

significar en la práctica el primer tratamiento conservador de la caries amparado con

fondos públicos, aunque dicha prestación no sea universalizada ya que su aplicación

depende del desarrollo de programas y financiación propios de las CC.AA. De hecho,

salvo el País Vasco y Navarra que reconocen este derecho al tratamiento a través de

programa, legislación y financiación propios (desde 1990 y 1991 respectivamente), el

resto de Comunidades o no la incorporan o lo hacen de forma desigual y, en todo caso,

parcialmente. Es necesario esperar varios años más para que otras CC.AA. hagan

efectivas estas prestaciones y lo hacen diseñando programas incrementales inspirándose

más o menos en los modelos vasco y navarro. Es el caso de Andalucía que inicia su

programa en 2002, Murcia en 2003, Castilla y León en 2004, Aragón, Baleares, Castilla

La Mancha y Extremadura en 2005. Otras CC.AA. van incorporando de forma desigual


36

tratamientos de obturación de molares en sus protocolos de trabajo en Atención

Primaria.

Ya en 2008 es cuando se universaliza la obturación de dientes y molares permanentes,

comenzando por la población de 7 y 8 años, gracias a la subvención que otorga el

Ministerio de Sanidad y Consumo a las CC.AA. en virtud del Real Decreto 111/2008

(13). En este decreto se reconoce el esfuerzo realizado por las diferentes

administraciones sanitarias para la cobertura y los servicios preventivos y asistenciales

en la población infantil. Se pretende así poner fin a una situación de falta de equidad en

estos servicios, garantizando unas prestaciones básicas, que se reconocen de primera

importancia, en todo el territorio nacional.

Como quiera que la implantación de esta prestación será incremental y deberá alcanzar

la edad 15 años, todavía se tardará unos años en que la asistencia dental básica a la

población infantil, sea una realidad en todo el país. Además, a falta de un acuerdo de

financiación, para algunas CC.AA. su desarrollo puede depender todavía de la

continuidad de la subvención que otorgue el Ministerio de Sanidad.

Las actividades amparadas por el Real Decreto 111/2008, desarrollo del Real Decreto

1030/2006 (14) se concretan en una revisión anual cuyo contenido mínimo observará

las siguientes medidas preventivas y asistenciales:

• Instrucciones sanitarias en higiene, dieta y salud.

• Aplicación de flúor tópico

• Revisión del estado de salud de la cavidad oral incluyendo exploración

radiológica.

• Sellado de fosas y fisuras en piezas permanentes.

• Obturación de piezas permanentes afectadas por caries.

• Tratamientos pulpares de piezas permanentes.

• Exodoncia de piezas temporales.

• Tarterctomía de piezas permanentes.

• Tratamiento de incisivos y caninos en caso de enfermedad, malformación o

traumatismo.

• Seguimiento para asegurar la correcta evolución clínica.


37

4. MODELOS ASISTENCIALES

En la actualidad co-existen tres modelos de provisión de servicios dentales para jóvenes

(incluidos niños y adolescentes). Su distribución geográfica se muestra en la Figura 1.

1. Modelo público. Son servicios de la red pública de Atención Primaria de cada

administración sanitaria, prestados por dentistas asalariados, e integrados en los

equipos de salud. El usuario acude a su Centro de Salud donde los dentistas

realizan todos los tratamientos según la cobertura de cada Comunidad y

programa de su zona que, como se ha descrito anteriormente, es muy variada y

desigual. No tienen legislación propia y, por tanto, se rigen por el RD

1030/2006. Algunas CC.AA., aún rigiéndose por este decreto, tienen su propio

programa desarrollado.

2. Modelo mixto, público-privado. En la CC.AA. donde rige este modelo, la

administración sanitaria ha concertado con la red privada la realización de

determinados tratamientos El usuario es atendido por los dentistas de la red

pública (asalariados) que realizan los tratamientos genéricos, y derivan a los

pacientes a la red privada concertada para los tratamientos denominados

especiales. Estos tratamientos especiales se concretan en: endodoncia,

apicoformación, traumatismos, malformaciones y tratamientos protésicos

restauradores. El pago a los dentistas concertados es por “acto médico” a tarifa

concertada. En este modelo, las CC.AA. tienen su propia legislación y cartera de

servicios.

3. Modelo PADI. La provisión es mixta, a través de la red pública (dentistas

asalariados) y de la privada, con un peso mayoritario de ésta última (90-95%).

Existe libre elección de dentista y el pago a los privados es por capitación para la

patología general y por acto médico, a tarifa concertada, para los traumatismos y

malformaciones de incisivos y caninos. Ambos sectores realizan los mismos

tratamientos. Las CC.AA. con este modelo tienen legislación y cartera de

servicios propios. El usuario puede elegir libremente cualquier dentista de la red

pública o privada y cambiar de dentista, si así lo desea, finalizado el año. Este

modelo se apoya mayoritariamente en la red privada concertada para la oferta de

sus servicios, y la pública, que provee los mismos servicios que la privada, actúa


38

como garante del servicio ante posibles lagunas no cubiertas por aquélla. Es el

modelo instaurado por País Vasco y Navarra a comienzos de los años 90 y

posteriormente adoptado por otras Comunidades, en algunas de ellas con ligeras

modificaciones.

5. EVALUACIÓN Y EFECTIVIDAD DE LOS SERVICIOS DENTALES

El fundamento propio de los servicios sanitarios es el de salvar vidas, curar

enfermedades, aliviar el dolor, evitar disfunciones; aplicado a la salud oral, salvar

dientes, curar sus enfermedades, mantener su correcta función. Esto es, en términos

económicos, producir salud. Y todo ello, con el necesario balance positivo entre los

recursos destinados y su resultado. También entran en juego otros recursos no

asistenciales, externos a la propia actividad sanitaria, y que tienen que ver con factores

sociales, económicos y culturales.

Es pertinente hablar de ello porque nos encontramos en un proceso de generación de

nuevos servicios dentales con financiación pública, a través de diferentes modelos de

provisión como se ha visto anteriormente y será necesario evaluar, en adelante, su

efectividad y eficacia por razones de pura responsabilidad social, económica y

profesional. En este sentido, se ha dado ya un primer paso, importante, con la fijación

de objetivos de salud oral para los años 2015/2020, necesario punto de referencia para

saber si nos movemos en sentido positivo o no.

Un posicionamiento clásico en salud pública ha sido el de atribuir las mejoras de salud

de la población más a factores externos que a la propia actividad de los servicios

asistenciales. Sin embargo, el papel positivo que juegan éstos debe ser puesto de

manifiesto y parece reivindicarse más en los últimos tiempos (8-10).

La evaluación finalista más objetiva en términos de salud dental, es la preservación de

dientes funcionales en boca, como lo es la tasa de mortalidad en términos sanitarios

generales. Este indicador ha sido durante años paradójico y hablaba poco de la

efectividad de los servicios dentales en una época concreta que podemos situar entre los

años 50 y 80; en los países más desarrollados con cobertura asistencial dental a toda la

población –léase Reino Unido- había más pérdidas dentales (% de desdentados totales,

media de diente presentes en boca..) que los países sin servicios dentales públicos como


39

España (tomando incluso en consideración la diferente afectación por caries, que en

aquellos años era mayor en el Reino Unido). Así, en el caso que comentamos, la

permanencia de un servicio dental en el ámbito privado podría haber tenido un efecto

«protector» de la mortalidad dental.

En España, y en jóvenes y adultos, los indicadores de pérdida de dientes (componente

“Ausente” el índice CAOD, % de desdentados totales) han evolucionado muy

favorablemente en los últimos 20 años con una mejoras que van del 46% al 91% (Tabla

4). Los indicadores de tratamiento dental en jóvenes (IR) también han mejorado en

todas las CC.AA. pero sobre todo –de forma espectacular- en aquéllas con programas

asistenciales.

6. ESCENARIO PARA EL FUTURO. PRIORIDADES.

Se han puesto de manifiesto las importantes diferencias que existen en el estado de

salud dental de los jóvenes, en el acceso al tratamiento, y las diferencias existentes en

los servicios que ofrecen las distintas CC.AA. España se encuentra en esta primera

década del siglo XXI en pleno proceso de creación de nuevos servicios dentales. Como

escenario de futuro al final de este proceso, serían objetivos a conseguir los siguientes:

1. Universalización de la asistencia dental básica gratuita para todos los jóvenes

comprendidos entre los 6 y los 15 años de edad como primer objetivo,

ampliando la cobertura hasta los 18 en una siguiente fase. La salud oral de las

futuras generaciones de adultos tendrá su base en la consecución de este

objetivo.

2. Asegurar la financiación de estas prestaciones a través de los recursos

económicos generales de la sanidad. Esto supondría, en definitiva, la plena

normalización de estas prestaciones como unas más de la cartera de servicios del

Sistema Nacional de Salud en España.

3. Homogeneidad de la cartera de servicios para evitar situaciones de falta de

equidad entre los ciudadanos de las diferentes CC.AA. Esto debería ser

compatible con la gestión particular de la administración sanitaria en las CC.AA.

-asegurada la financiación- y la centralidad de algunas competencias y

decisiones políticas en materia sanitaria.


40

4. Evaluación y cumplimiento de objetivos que permita conocer la evolución

global, en el estado y en las CC.AA., para la consecución de los objetivos

fijados y, en su caso, corrección de desigualdades. Igualmente, será necesario

evaluar el proceso y resultados de los diferentes modelos de provisión que se

están implantando (tres modelos), así como el correcto funcionamiento de la

financiación.

5. Mejora y homologación de los sistemas de información. Por suerte, los

principales indicadores de salud dental y su tratamiento están estandarizados y

son de uso generalizado en todas las encuestas de salud oral que se realizan en

España; esto permite realizar comparaciones válidas entre regiones así como

observar la tendencia. Sin embargo, no ocurre lo mismo con la información

relativa al estado de los servicios, su desempeño e indicadores de actividad. La

correcta evaluación exigiría la homologación de estos sistemas de información.


41

BIBLIOGRAFÍA

1. Cortés Martinicorena FJ, Cerviño Ferradanes S, Casals Peidró E. Servicios

públicos de Salud buco-dental en España. Legislación y cartera de servicios en

las Comunidades Autónomas en 2005. 2ª Edición. Barcelona. SESPO, 2005.

2. Sánchez-Bayle M. Informe sobre la situación de la salud y de los servicios

sanitarios de las CCAA. Salud 2000, 2006;109:5-17.

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frente a los efectos secundarios del progreso. Recapitulación Informe SESPAS.

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salud pública: llegamos mal porque llegamos tarde. Med Clin (Barc)

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España. Gac Sanit. 2006;20(Supl):117-26.


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evitar desigualdades no valen soluciones de compromiso. Editorial. Salud 2000,

2006;109:3-4.

11. Banco de datos Epidemiológicos SESPO. Sociedad Española de Epidemiología

y Salud Pública Oral. (Accedido 9 de septiembre 2008) Disponible en:

www.infomed.es/sespo%2Dbd/

12. Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones del

Sistema Nacional de Salud. BOE nº 35 de 10/2/1995.

13. Real Decreto 111/2008, de 1 de febrero, por el que se regula la concesión directa

de subvenciones a las comunidades autónomas para la promoción de actividades

para la salud buco-dental infantil durante el año 2008 .BOE nº 31 de 5/2/2008.

14. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera

de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su

actualización. BOE nº 222 de 16/9/2006.


43

Tabla 1. Índice CAOD a los 12 años en España y Comunidades Autónomas. Variación en el período

1984-2008.

CAOD 12 1984-89

CAOD 12 1990-99

CAOD 12 2000-2008

% Variación máx. entre períodos

Andalucía 2,70 2,69 1,38 -48,9 Aragón 0,65 Asturias 3,3 Baleares 0,89 Canarias 1,87 – 1,211 1,51 -19,.2 Cantabria Castilla La Mancha

1,65 1,09 -33,9

Castilla y León 2,32 – 1,05 -54,7 Cataluña 2,98 1,66 – 0,9 0,73 -69,8 Ceuta y Melilla 3,9 Extremadura 1,31 Galicia 1,60 1,40 Madrid 2,69 Murcia 2,32 2,27 -2,2 Navarra 2,3 0,90 0,75 – 0,63 -72,6 La Rioja 1,35 Valencia 2,53 1,08 1,07 -57,7 País Vasco 2,3 1,05 -54,3 ESPAÑA 4,2 – 3,5 2,32 1,12 – 1,33 -68,3 1 Cuando en un mismo período existen dos tomas de datos, se hacen constar ambas en su orden cronológico. Fuente: elaboración propia a partir de datos de Banco Epidemiológico SESPO y otros.


44

Figura 1. Modelos asistenciales de salud buco-dental para jóvenes (2005).


45

Tabla 2. Tratamiento de caries (%IR) a los 12 años en España y Comunidades Autónomas. Variación en el período 1984-2008. IR 12

1980-89 IR 12

1990-99 IR 12

2000-2008 % Variación máx.

entre períodos Andalucía 12,2 25,3 42 334,4 Aragón 81,8 Asturias 27,9 Baleares 55 Canarias 24,6 30,41 37,2 51,2 Cantabria Castilla La Mancha

25,5 49,5 94,1

Castilla y León 30,2 – 48,6 60,9 Cataluña 12 35 – 44,6 52,5 271,7 Ceuta y Melilla Extremadura 36 Galicia 47,5 Madrid 41,3 Murcia 20,5 23,9 16,6 Navarra 42,2 81,1 77,3 – 68,9 63,27 La Rioja Valencia 17,9 45,3 32,8 83,2 País Vasco 42,2 73,3 73,7 ESPAÑA 2,4 38 52,9 – 59,6 2383,3 / 56,82

1 Cuando en un mismo período existen dos tomas de datos, se hacen constar ambas en su orden cronológico. 2 Variación entre períodos 1984-2008 / 1990-2008. Fuente: elaboración propia a partir de datos de Banco Epidemiológico SESPO y otros.


46

Tabla 3. Cobertura de tratamiento dental para jóvenes (6-15 años) en dentición permanente en Comunidades Autónomas (2005). Completado1 En desarrollo2 Parcial3

Andalucía □ Aragón □ Asturias ○ Baleares □ Canarias □ Cantabria ○ Castilla La Mancha

□

Castilla y León □ Cataluña ○ Ceuta y Melilla ○ Extremadura □ Galicia ○ Madrid ○ Murcia □ Navarra ■* La Rioja ○ Valencia ○ País Vasco ■ 1 Asistencia dental básica gratuita conforme a programa y legislación propios, que cubre a toda la población infantil.juvenil. (modelo PADI). 2 Asistencia dental básica gratuita conforme a programa y legislación propios, todavía en fase de desarrollo de cobertura de los grupos etarios (modelos mixto y PADI). 3 Asistencia dental básica gratuita con/sin programa propio, legislación estatal y con desarrollo y cobertura de grupos etarios y tratamiento, parciales (modelo público). * Cobertura 6-18 años. Fuente: elaboración propia a partir de Informe SESPO (Cortés y col., 2005) y otros. Tabla 4.- Indicadores de mortalidad dental en España. Variación en el período 1984-2005 Edad 1984 1994 2005 %Variación Componente “A” del índice CAOD

12 0,10 0,11 0,01 -91% 35-44 5,60 4,70 3,00 -36% % de desdentados 35-44 0,60 0,19 0,20 -66,7% 65-74 31,32 16,80 -46%


47

CAPÍTULO IV

Actividades en otros grupos etarios y especiales:

¿por dónde empezamos?

José Manuel Almerich Silla

1. INTRODUCCIÓN

La Atención Primaria del sistema de salud español, aunque disponía con anterioridad de

unas prestaciones asistenciales muy básicas, tiene reconocidas prestaciones sanitarias en

materia de salud oral desde la publicación de RD 163/1995 (1), posteriormente

modificado con la publicación del RD 1030/2006 (2), vigente en la actualidad y que en

el punto 9 de su Anexo II, establece que la atención a la salud bucodental:

“Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas y terapéuticas, así como

aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y preventivas dirigidas a la

atención a la salud bucodental.

La indicación de esta prestación se realiza por los odontólogos y especialistas en

estomatología.

La atención bucodental en atención primaria tiene el siguiente contenido:

1) Información, educación para la salud y, en su caso, adiestramiento en materia de

higiene y salud bucodental.

2) Tratamiento de procesos agudos odontológicos, entendiendo por tales los procesos

infecciosos y/o inflamatorios que afectan al área bucodental, traumatismos

oseodentarios, heridas y lesiones en la mucosa oral, así como la patología aguda de la

articulación témporo-mandibular. Incluye consejo bucodental, tratamiento

farmacológico de la patología bucal que lo requiera, exodoncias, exodoncias

quirúrgicas, cirugía menor de la cavidad oral, revisión oral para la detección precoz de

lesiones premalignas y, en su caso, biopsia de lesiones mucosas.

3) Exploración preventiva de la cavidad oral a mujeres embarazadas: Incluye

instrucciones sanitarias en materia de dieta y salud bucodental, acompañadas de


48

adiestramiento en higiene bucodental, y aplicación de flúor tópico de acuerdo a las

necesidades individuales de cada mujer embarazada.

4) Medidas preventivas y asistenciales para la población infantil de acuerdo con los

programas establecidos por las administraciones sanitarias competentes: Aplicación de

flúor tópico, obturaciones, sellados de fisuras u otras.

5) Se consideran excluidos de la atención bucodental básica los siguientes

tratamientos:

5.1 Tratamiento reparador de la dentición temporal.

5.2 Tratamientos ortodóncicos.

5.3 Exodoncias de piezas sanas.

5.4 Tratamientos con finalidad exclusivamente estética.

5.5 Implantes dentarios.

5.6 Realización de pruebas complementarias para fines distintos de las

prestaciones contempladas como financiables por el Sistema Nacional de Salud

en esta norma.

6) En el caso de personas con discapacidad que, a causa de su deficiencia, no son

capaces de mantener, sin ayuda de tratamientos sedativos, el necesario autocontrol que

permita una adecuada atención a su salud bucodental, para facilitarles los anteriores

servicios serán remitidas a aquellos ámbitos asistenciales donde se les pueda

garantizar su correcta realización”.

La atención sanitaria bucodental infantil, que ya se había iniciado con los PADI (Plan

de Atención Dental Infantil) en distintas comunidades autónomas, ha sido atendida

específicamente con un programa de financiación compartida por el Ministerio de

Sanidad, a partir del RD 111/2008 (3). Sin embargo, la atención de otros grupos etarios

y de especial relevancia ha quedado fuera de este programa de financiación y a merced

de acciones puntuales y específicas, por la iniciativa de asociaciones, municipios o

comunidades autónomas.

En respuesta al título de la presente ponencia vamos a considerar las necesidades y las

acciones a desarrollar en tres colectivos específicos: adultos mayores, embarazadas y

discapacitados.


49

2. ADULTOS MAYORES

La población mayor de 65 años representa, a día de hoy, un 16,57% de la población

española (4). El avance creciente de la esperanza de vida hace prever que en pocos años

esta proporción se verá sensiblemente aumentada, constituyendo un importante grupo

poblacional, con altas demandas de servicios odontológicos.

El estado y las necesidades de atención odontológica del grupo de 65 a 74 años nos han

quedado bien reflejadas en el último estudio epidemiológico nacional (5). La alta

prevalencia (99,8%) y los elevados índices de caries (CAOD = 16,79) ponen de

manifiesto que a esta edad la caries sigue siendo un problema prioritario en la salud oral

de la población, particularmente desatendida a tenor del bajo índice de restauración

hallado (9,6%). El porcentaje de desdentados (16,8%), si bien parece situarse por debajo

de la media de otros países de nuestro entorno, puede resultar infravalorado por la

presencia de restos radiculares, que son computados como caries en el índice CAO y,

sin embargo, corresponden en muchas ocasiones a dientes con baja o nula capacidad

funcional, de hecho, hay un 20,6% de los individuos que necesita como tratamiento

prioritario la exodoncia, con una necesidad media de 0,81 extracciones por individuo.

Respecto al estado periodontal, evaluado mediante el Índice Periodontal Comunitario

(IPC), el porcentaje de individuos que exhibe como peor condición la existencia de

algún sextante con bolsas profundas (más de 6 mm., código 4 del CPI) es de sólo

10,8%. La necesidad estimada de prótesis se centra, sobre todo, en la necesidad de

prótesis multiunitarias, para el 18,9% de los individuos, o en la necesidad de prótesis

completas, para el 5%. Un primer análisis de estos datos ya nos permite establecer unas

conclusiones preliminares que nos ayudarán a establecer las prioridades para este grupo

de población:

• La alta necesidad de tratamiento en exodoncias, tratándose de un tratamiento

reconocido como prestación del sistema nacional de salud, con accesibilidad

garantizada para toda la población, nos hace pensar en la carencia de educación

sanitaria dental en esta población. La falta de percepción de la necesidad de

eliminación de los restos radiculares, que en ocasiones suponen verdaderos focos

sépticos, o bien los prejuicios que fomentan el rechazo al tratamiento dental deberán

ser tenidos en cuenta a la hora de emprender acciones dirigidas a estos colectivos.


50

• La necesidad de prótesis, que puede ser considerada alta, no parece haberse visto

influenciada por la disponibilidad de los servicios odontológicos privados, que se ha

visto incrementada de forma importante por la explosión demográfica de

profesionales.

• La mayor parte de los tratamientos odontológicos que necesitan las personas de 65-

74 años, tanto en caries (más del 50% necesitan obturaciones de 1 ó 2 superficies)

como en enfermedades periodontales (el 90% no presenta bolsas profundas), resultan

de una complejidad moderada, para la que los odontólogos generales se encuentran

plenamente capacitados,

Si bien es cierto que la situación de este colectivo demuestra mejoría en las sucesivas

encuestas epidemiológicas, fácilmente explicable por la mejora en las condiciones

orales que observamos en las cohortes más jóvenes, sigue planteando una grave

carencia de tratamientos que puedan mejorar la calidad de vida de estas personas. La

escasez de programas financiados para estos grupos de edad y la tendencia actual hacia

una mayor financiación privada de los servicios odontológicos (6) parece prever pocas

mejoras en este sentido.

La mayoría de las encuestas epidemiológicas y los datos disponibles a través de ellas, se

centran en el colectivo de adultos mayores de 65 a 74 años. Cuando decimos que más

del 16% de la población española tiene 65 o más años caemos en el error de hacer

extensibles a todas estas cohortes los resultados obtenidos respecto al estado de salud

oral y las necesidades de tratamiento, que en las encuestas sólo se refieren a los 65-74

años. Actualmente tenemos 3,8 millones de personas mayores de 75 años, lo que

representa un 8,31% de la población española, y la información de que disponemos

sobre ellas es muy limitada. No es difícil suponer que las condiciones de salud y el

grado de dependencia de estas personas puede resultar bien diferente del colectivo de

65-74 años. Será necesario tener en cuenta este grupo de población en sucesivas

encuestas epidemiológicas, porque el creciente aumento en la esperanza de vida va a

aumentar considerablemente los pacientes de estas cohortes que van a demandar una

adecuada calidad de vida oral.

Frente a esta situación ¿qué programas o actuaciones se están llevando a cabo?. Si

revisamos el catálogo de prestaciones vigente podemos concluir que la atención en

salud bucodental que reconoce la atención primaria de nuestro servicio de salud a los


51

adultos mayores se reduce a: 1) Información, educación para la salud y, en su caso,

adiestramiento en materia de higiene y salud bucodental. 2) Tratamiento de procesos

agudos odontológicos. Por tanto, en la actualidad, los adultos mayores no representan

un grupo prioritario con programas específicos recomendados desde el Ministerio de

Sanidad. Tampoco existen acciones definidas y financiadas para la atención universal

específica de este colectivo en los distintos servicios de salud de las comunidades

autónomas. Sólo encontramos actuaciones concretas, como el programa de atención

integral a los mayores de 60 años, que se realiza en Catalunya desde hace más de una

década, mediante un concierto con la Universidad de Barcelona, y en el que se cubren

todos los tratamientos, incluso las prótesis, sin coste para el paciente; este programa

sólo incluye a unas 150 pacientes al año que son seleccionados por los servicios sociales

entre aquellos que reciben pensiones no contributivas. Otras actuaciones están dirigidas

a la subvención parcial o total de prótesis completas, como la experiencia iniciada por el

ayuntamiento de Madrid, que ha tenido un seguimiento irregular. La iniciativa del

Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España de conseguir

una financiación parcial de las prótesis completas, en la que se implicaran tanto el

Ministerio de Sanidad como los profesionales, no llegó a formalizarse. Otras

corporaciones municipales, asociaciones sin ánimo de lucro y organizaciones no

gubernamentales llevan a cabo acciones y programas específicos, de gran variabilidad

en sus prestaciones y siempre sobre colectivos reducidos. También los mayores de 65

años se convierten en beneficiarios de otros programas no dirigidos específicamente al

grupo etario, sino dirigidos a los colectivos de bajos recursos económicos, entre los que

abundan las personas de edad avanzada.

La perspectiva de futuro respecto a la atención bucodental de las personas mayores no

debería fundamentarse solo en la financiación de tratamientos ya que “no hay una

evidencia clara entre el gasto en servicios de salud oral y los resultados en términos de

salud oral” (6). El aumento de la esperanza de vida y la disponibilidad de recursos

económicos de estas personas, en el marco de unos servicios odontológicos de

financiación privada, puede abocar en la realización indiscriminada de tratamientos de

alta complejidad (implantes, …), sin evaluar el impacto que las condiciones de salud del

paciente y sus determinantes respecto a su estilo de vida pueden tener en su calidad de

vida oral. Si bien no se dispone de financiación pública si, al menos, la administración y


52

las sociedades científicas correspondientes deberían elaborar protocolos y

recomendaciones sobre la importancia de la promoción de la salud oral y sus

importantes relaciones con la salud general de los adultos mayores.

3. EMBARAZADAS

La atención a la salud bucodental de las mujeres en periodo de gestación apareció, como

prestación reconocida de la atención primaria del sistema nacional de salud, en el RD

163/1995 refiriéndose concretamente a algo tan inespecífico como “la exploración

preventiva de la cavidad oral a mujeres embarazadas”. En la actualización legislativa

que supuso el Real Decreto 1030/2006 se trata de especificar los términos de la

prestación, concretando que “Incluye instrucciones sanitarias en materia de dieta y

salud bucodental, acompañadas de adiestramiento en higiene bucodental, y aplicación

de flúor tópico de acuerdo a las necesidades individuales de cada mujer embarazada”.

Desde la primera referencia, en 1995, todos los sistemas de salud de las comunidades

autónomas han dado por supuesto que esta prestación quedaba garantizada por los

servicios odontológicos, de primaria o especializada, que atienden el tratamiento de los

procesos agudos odontológicos. Si revisamos la monografía publicada por SESPO en

2005 (7) podemos comprobar que prácticamente todas las comunidades autónomas

declaran realizar programas de atención dental a embarazadas. Sin embargo, no existen

publicaciones de datos procedentes de estudios nacionales o regionales de cierta

relevancia, excepto algunos estudios referidos a poblaciones reducidas de complicada

evaluación y comparación. En muchas de las acciones que se desarrollan en los centros

de salud se ofrece la tartrectomía como intervención decisiva para la mejora de la salud

oral de la mujer gestante; no cabe duda de que este procedimiento, por sí mismo no

puede tener una repercusión relevante en la salud oral de la embarazada, si no es

acompañado de otros tratamientos, a menudo más urgentes por su capacidad de producir

dolor e infección y que, la mayoría de las veces, son consecuencia de la evolución de

lesiones de caries preexistentes. La realización de tratamientos dentales durante el

embarazo puede realizarse en condiciones de seguridad entre las 13 y las 21 semanas de

gestación (8), por lo que la atención a la salud oral de la embarazada no puede limitarse

a la constatación de la existencia de gingivitis sino que debe incluir, como elementos


53

principales un diagnóstico preciso de las posibles necesidades de tratamiento de la

paciente a corto plazo y unas recomendaciones higiénicas y dietéticas adecuadas a su

estado y sus hábitos anteriores.

No parece probable llegar a poder financiar públicamente todos los tratamientos

necesarios en la mujer gestante. Sin embargo, los recursos actualmente disponibles sí

deberían utilizarse con criterios uniformes y estandarizados. La instrucción en higiene

oral, el consejo dietético, incluso la posibilidad de realizar tratectomías en aquellos

casos en que este procedimiento va a permitir mejorar sensiblemente el control de placa

que la paciente puede realizar a diario, no deben anteponerse sino simultanearse con un

adecuado diagnóstico del estado de salud oral y el consejo terapéutico sobre las posibles

necesidades de atención urgente que se puedan prever. Y es conveniente recordar a las

administraciones sanitarias que este consejo terapéutico no pueden ofrecerlo mas que

los profesionales con capacidad para el diagnóstico, prevención y tratamiento de las

enfermedades orales.

El éxito en la implantación de programas de mejora de la salud oral en mujeres

embarazadas, en todo caso, no depende únicamente de los profesionales de la

odontología. Sólo la integración de los servicios odontológicos con los servicios de

obstetricia puede ayudar a mejorar la situación actual. La remisión de todas las mujeres

con diagnóstico de embarazo, para una revisión odontológica en las primeras 12

semanas de gestación, podría ayudar a mejorar las consecuencias que aparecen en el

desarrollo de patologías dentales preexistentes, así como en la realización de estudios

epidemiológicos que nos ayudaran a comprender un poco mejor las necesidades de este

colectivo.

4. DISCAPACITADOS

Al hablar de pacientes discapacitados nos estamos refiriendo a un amplio conjunto de

pacientes con patologías muy diversas, que suelen tener en común su dificultad en ser

tratados por los procedimientos terapéuticos odontológicos convencionales, además de

presentar distintos niveles de discapacidad respecto al mantenimiento de un cuidado

oral adecuado, en condiciones de autonomía personal.


54

El Real Decreto 1030/2006 reconoce la prestación de tratamientos a estos pacientes y,

de hecho, todas las comunidades autónomas declaran disponer de servicios que pueden

prestar esta asistencia (7). Sin embargo, son pocos los casos en los que nos encontramos

con legislación específica, como en el caso de Navarra (9) o Extremadura (10).

Los servicios de atención a los discapacitados suelen estar integrados por unidades

hospitalarias en los que se realizan los tratamientos necesarios bajo sedación y anestesia

local o, en los casos que así lo exige, con anestesia general. En la dotación de los

servicios suelen integrarse tanto dentistas, como anestesistas o cirujanos maxilofaciales,

en algunos casos. La accesibilidad a estos servicios suele estar limitada por su escasez,

que impone cierto alejamiento geográfico para muchos pacientes, así como por las

limitaciones de su actividad, que no suele cubrir las demandas de estos colectivos. Las

asociaciones de pacientes afectados y otras organizaciones sin ánimo de lucro colaboran

en la organización y gestión de estos servicios e incluso, en algunos casos, contribuyen

en la financiación algunos de los tratamientos.

A este respecto, cabe mencionar el Plan de Atención Dental para Discapacitados

Intelectuales (PADDI), puesto en marcha por el Servicio Extremeño de Salud (SES), en

el que, además de una unidad quirúrgica de referencia, se han creado unidades

ambulatorias en las áreas de salud, en las que se realiza la captación de los pacientes, así

como educación para la salud, tanto entre los propios discapacitados, sus familias y

cuidadores, orientando las actuaciones hacia la prevención y el autocuidado.

La dispersión y diversidad de los servicios actualmente en funcionamiento en las

distintas comunidades autónomas hace recomendable el diseño de un estudio

epidemiológico que recoja, al menos la carga de trabajo que actualmente se está

llevando a cabo por parte de las distintas unidades. Parece difícil y poco útil intentar

hacer una recopilación sobre el estado de salud oral de estos pacientes, de manera

global, dadas las considerables diferencias que podemos encontrar entre las distintas

patologías que sufren, por lo que la realización de estudios sobre el estado de salud y

necesidades de tratamiento deberá realizarse independientemente por grupos de

patologías afines.

Como en otras facetas de la odontología, la asistencia a los discapacitados está sesgada

hacia la intervención terapéutica reparadora. Aún considerando la importancia de estas

intervenciones debemos reflexionar sobre la conveniencia de integrar la utilización de


55

procedimientos preventivos en estos programas. La asistencia de estos pacientes a

centros educativos especiales puede facilitar la implantación de medidas preventivas

(11) que pueden limitar las consecuencias de la enfermedad dental y las especiales

dificultades de su tratamiento.

Independientemente de lo referido a estos tres grupos de pacientes existen prestaciones

“especiales” en casi todos los sistemas de atención sanitaria de las comunidades

autónomas: la atención a los traumatismos dentales (regulados en casi todos los

PADI’s), los tratamientos de ortodoncia consecutivos a la cirugía de malformaciones

como la fisura palatina o el labio leporino o, incluso, los tratamientos de rehabilitación

oral compleja, con utilización de implantes, en casos de amelogénesis imperfecta, entre

otros. Todos estos tratamiento son costeados de forma diversa y, casi siempre, de forma

individualizada y condicionada a la solicitud de reembolso de gastos por parte de los

pacientes.


56

BIBLIOGRAFÍA

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Decreto 63/1995 de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del

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Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de

servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su

actualización

3. BOE Núm. 31 de 5 de febrero de 2008. Ministerio de Sanidad y Consumo. Real

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antigingivitis en un grupo de discapacitados psíquicos. Medicina Oral 2002; 7: 136-43.


58


59

MENSAJE DE LA JUNTA DIRECTIVA DE SESPO

La salud oral de los ciudadanos españoles ha mejorado progresivamente en las dos

últimas décadas en España, especialmente entre los más jóvenes, y SESPO cree

firmemente que las actividades de salud pública oral para la prevención y promoción de

la salud han tenido un papel fundamental en esta mejora, junto con las actividades

desarrolladas desde la red de profesionales de la salud oral en atención primaria. Buena

parte de los estudios epidemiológicos realizados en España así como muchas de las

actividades de promoción y prevención de la salud oral han sido coordinados,

participados o desarrollados por personas vinculadas estrechamente a SESPO y ello es

un enorme orgullo para esta sociedad científica que es pequeña pero muy activa, gracias

a la voluntad de trabajo de sus asociados. La experiencia de los miembros de SESPO y

sus conocimientos, adquiridos en el desarrollo y realización de este tipo de actividades,

son elementos clave para valorar la fortaleza científica que esta sociedad dispone. Una

visita a nuestro web (www.infomed.es/sespo) os adentrará en un mejor conocimiento de

todas las actividades realizadas y publicaciones editadas, ya que es objetivo de SESPO

hacerlas disponibles sin coste alguno para facilitar al máximo su difusión.

Las actividades asistenciales entre los más jóvenes van a adquirir en los próximos años

un papel cada vez más importante y SESPO debe actuar como garante de que el

desarrollo de estas actividades obtiene la mayor eficiencia posible en la obtención de

resultados de salud. SESPO debe servir como foro para discutir sobre los programas en

funcionamiento, sus logros, sus ventajas así como los posibles problemas existentes con

el único objetivo final de mejorarlos. La España de las Comunidades Autónomas es un

banco de pruebas a nivel epidemiológico muy interesante para el estudio de la evolución

de la salud oral en poblaciones con muchísimas similitudes y SESPO ha realizado

diversas publicaciones valorando su evolución desde el máximo número de vertientes

posibles con el objetivo de difundir su conocimiento. Creo que debemos aprender los

unos de los otros, y para aprender hay que compartir. El deseo de la junta actual de

SESPO es que esta sociedad se mantenga como un foro abierto a todos los profesionales

interesados en el campo de salud pública oral. Si ya formas parte de SESPO ya sabes

como somos, como nos gusta trabajar, nuestra filosofía de vida y nuestra vocación de

trabajar en equipo intercambiando conocimientos. Sólo nos queda recordarte que lo que


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hace cada día cualquier socio de SESPO forma parte de lo que SESPO hace y que,

como siempre, esperamos que nos lo expliques para aprender todos de ello. Si no eres

aún socio de SESPO y alguna vez has pensado en formar parte de un grupo de

profesionales con ganas de mejorar sus conocimientos científicos, de un grupo de

profesionales con vocación de mejora de la salud comunitaria, de un grupo de

profesionales dónde todos hablan con todos independientemente de su nivel académico,

de una comunidad donde no se premia a nadie por que todas las actividades son

interesantes, útiles y valiosas para todos, te invitamos a asociarte a nuestra sociedad.

Junta Directiva de SESPO 2008-2010

Presidente:

Elias Casals Peidró ([email protected])

Vicepresidente:

Manuel Bravo Pérez ([email protected])

Secretaria:

Verónica Ausina Márquez( [email protected] )

Tesorera:

Francisca Marín Sanz ([email protected])

Vocales:

Carlos Muñiz Roca ([email protected])

Mari Ángeles García Pereiro ([email protected])

Carme Trullols Casas ([email protected])

Paula Fernández Riveiro ([email protected])

Antonio Gómez Jiménez ([email protected])


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¿CÓMO FORMAR PARTE DE SESPO?

Las solicitudes de inscripción como socio numerario a la sociedad son aprobadas cada año por la Asamblea General Ordinaria de SESPO que tiene lugar durante la celebración del Congreso Anual. Para inscribirse a la sociedad deberá remitirnos sus datos por vía electrónica o por correo convencional. Su solicitud será valorada, para su aprobación, en la próxima Asamblea General Ordinaria (para la opción via telemática no es necesaria ninguna firma). En caso de ser aceptada, pasará a ser socio de SESPO con plenos derechos a partir de la fecha de dicha Asamblea.

La cuota de socio numerario da derecho a:

- Precios especiales como socio en el Congreso Anual de SESPO (2009 Salamanca, 2010 Oviedo, 2011 Sevilla)

- Recepción de una copia del libro editado con los contenidos de la reunión así como cualquier otro editado durante ese año por SESPO

- Acceso a los gratuito a los contenidos de la revista Medicina Oral Patología Oral y Cirugía Bucal

Elija la opción que prefiera para mandar el formulario de inscripción SESPO:

1. A través de la página Web. (On-line) www.infomed.es/sespo/inscrib.html

(Sólo rellenando los campos vacíos del cuestionario web)

2. Por correo convencional a: Imprima el formulario y envíelo por correo

físico a: Dra. Verónica Ausina Márquez Secretaría de SESPO

Avda. General Avilés, 28 9º Puerta 18

46015 Valencia

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