Las Manifestaciones Dermatológicas y las Enfermedades Desatendidas

XX Congreso Argentino de DermatologXX Congreso Argentino de DermatologíaíaCórdoba, Argentina, 11 a 14 de agosto de 2011Córdoba, Argentina, 11 a 14 de agosto de 2011

Dra. Mirta Roses PeriagoDirectora

Organización Panamericana de la Salud

Importancia de las Manifestaciones Dermatológicaspara la detección de las Enfermedades Desatendidas

y otras de Interés de Salud Pública

2

Enfermedades infecciosas desatendidas

Afectan a los pobres, los marginados, los pueblos indígenas y las minorías étnicas

Papel de los Determinantes Sociales de la Salud

Enfermedades agudas y crónicas , discapacitantes

Niñas/niños: Efectos adversos en el desarrollo cognitivo, físico y nutricional

Mujeres: Afectan el embarazo, disminuyen el peso al nacer y la supervivencia neonatal

Adultos: Reducen productividad laboral e ingresos Estigma social: lepra, filariasis, leishmaniasis Discapacidad y muerte prematura

© PAHO/WHO D. Spitz

Impacto

Enfermedades infecciosas desatendidas: manifestaciones

dermatológicas

1. Enfermedades desatendidas en las cuales la piel es uno de los principales tejidos afectados

2. Otras enfermedades desatendidas que aunque no afectan primordialmente la piel, pueden ocasionar manifestaciones cutáneas en alguna de sus fases

3. Algunas otras enfermedades infecciosas que afectan la piel pero no están consideradas como enfermedades infecciosas desatendidas en nuestra región

Enfermedades desatendidas en las cuales la piel es uno de los principales tejidos afectados

1. Lepra

2. Leishmaniasis

3. Oncocercosis

Lepra/Hanseniasis.LAC

Presente en 27 (de 35) países

En 2009: 39.398 casos nuevos detectados y 48.432 bajo tratamiento en LAC

Mayor carga de enfermedad en Brasil, con 37.610 casos en 2009

Países priorizados por OPS para 2011-2013: Argentina, Bolivia, Brasil, Cuba, Paraguay, Haití, República Dominicana y Colombia

Meta de eliminación a primer nivel subnacional es el enfoque actual - Menos de 1 caso por 10.000

Argentina tiene oportunidad de alcanzar la meta en el corto plazo

Tasas de prevalencia por 100.000 hbtes.

Datos no disponibles

2 y +

1 a 2

Menos de 1

0 (no se reportaron casos)

Acumulado de casos Acumulado de casos nuevosnuevos de lepra, de lepra, segsegúúnncoeficiente de coeficiente de deteccideteccióónn enen Brasil, 2005 a 2007 Brasil, 2005 a 2007

Fuente: Ministerio de Salud de Brasil, Penna, ML, 2008

http://apps.who.int/tdr/publications/tdr-image-library

Manifestaciones dermatológicas: Lepra

• Considerada en el contexto latinoamericanocomo endemia media

• 12 provincias concentran 95% de los casos: Buenos Aires, Córdoba, Corrientes, Chaco, Entre Ríos, Formosa,

Jujuy, Misiones, Santa Fe, Santiago del Estero, Salta y Tucumán

• 333 casos nuevos en 2009 (80% Multibacilar, 0.6% en menores de 15 y, 8.1% con discapacidad grado 2)

• Más de 90% de los pacientes reciben poliquimioterapia (PQT) (sin supervisión de la primera dosis).

• Las provincias de Chaco y Formosa registraron tasas de prevalencia superiores a 1 caso por 10.000 para el año 2008.

Lepra en Argentina, 2009

Lepra en Argentina, 2010

Casos nuevos detectados 354

Casos de Lepra Multibacilar (MB) 285

Casos con discapacidad grado 2 27

Casos en menores de 2 años 3

Casos en mujeres 88

Casos registrados para tratamiento al final del año

633

Recaídas reportadas durante el año 24

Tasa de curación PB: 100%

MB: 74%

Diagnóstico clínico de lepraImportancia del diagnóstico

precoz

• Examen de la piel: buscar manchas y examinar sensibilidad

– Puede ser realizado en nivel de unidades de Atención Primaria en Salud y por enfermeras capacitadas.

• Buscar daño de los nervios periféricos

Tratamiento de la lepra

El diagnóstico dermatológico es fundamental para decidir el tratamiento apropiado: 1.Clasificación

•1-5 maculas/placas: lepra paucibacilar (PB)•> 5 maculas/placas: lepra multibacilar (MB)

2.Tratamiento combinado •Para lepra PB: rifampicina y dapsona•Para lepra MB: rifampicina, clofazimina y dapsona

3.OMS dona los medicamentos necesarios


Leishmaniasis en LAC

Presente en México, América Central y América del Sur, con excepción de Chile y Uruguay

Brasil y Colombia son los países que mayor número de casos reportan anualmente:Leishmaniasis cutánea: Brasil 2009: 21.824 Colombia 2009: 15.312 Leishmaniasis visceral: Brasil 2009: 3.693

Ausencia de datos epidemiológicos confiables (elevado subregistro)

Necesario fortalecer : diagnóstico, tratamiento, prevención, control , monitoreo y vigilancia

Distribución geográfica de leishmaniasis cutánea y mucosa en las Américas, 2009

Distribución geográfica de leishmaniasis visceral en el mundo, 2009

Leishmaniasis

• Cuatro cuadros patológicos diferentes, todos con manifestaciones dermatológicas:

– Leishmaniasis cutánea– Leishmaniasis mucocutánea– Leishmaniasis cutánea difusa– Leishmaniasis visceral


Leishmaniasis tegumentaria

Leishmania mexicana, L. amazonensis, L. panamenisis, L. braziliensis, L. peruviana, L. guyanensis

• Úlcera indolora en la piel, de bordes levantados, eritematosos, y fondo limpio

• En pabellón auricular: destrucción del tejido y mutilación (úlcera de los chicleros)

Leishmaniasis cutánea


• Nódulo cutáneo aislado que se extiende hasta que todo el cuerpo esta cubierto por lesiones nodulares o placas atípicas, que recuerdan los queloides o los nódulos de lepra lepromatosa

Leishmaniasis cutánea difusa


• Causada por L. braziliensis

• Lesiones húmedas, tal vez ulceradas y necróticas, en la laringe, faringe y en las uniones mucocutáneas del tabique nasal

• Trastornos en la alimentación y la función respiratoria, (perforación del tabique y colapso del puente nasal). En ocasiones puede ser mortal (obstrucción faríngea, neumonía por aspiración)

Leishmaniasis mucocutánea


0

200

400

600

800

1000

1200

1400

195

4

195

8

196

2

196

6

197

0

197

4

197

8

198

2

198

6

199

0

199

4

199

8

200

2

200

6

Casos humanos LTA

Tasa 100000/hab año

Leishmaniasis Tegumentaria En Argentina 1954-2010

MIN SALUDPrograma Nacional

de Leishmaniasis

Programa Nacional de Leishmaniasis, Argentina

28º 29’ LS

31º 35’ LS

40º 59’ LS

Límite sur de transmisión epidémica

Límite sur capturas de vectores competentes

Área endémica≈ 500,000 km2

Mapa: Surdelsur Fund Lillo. © Mario E Farber, Irene Raizboim ODS - CeNDIE

Área de transmisión de Leishmaniasis Tegumentaria

Programa Nacional de Leishmaniasis, Argentina

181818

Oncocercosis en LAC

Resolución de OPS: CD48.R12 (2008) Meta: Interrumpir la transmisión en las Américas en 2012

13 focos localizados en 6 países: Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, México y Venezuela

Transmisión interrumpida en 8 focos a finales de 2010

Transmisión puede ser interrumpida en 2 focos más en 2011 (Chiapas sur, Guatemala central)

Meta de eliminación para el 2012 en las Américas

Presencia a primer nivel subnacional, LAC, 2005–2007

Oncocercosis

• Lesiones dermatológicas asociadas con la presencia de gusanos adultos y microfilarias en el tejido subcutáneo.

• Dermatitis

• Nódulos subcutáneos

• Linfadenitis


Dermatitis por oncocercosis

• Reacción inflamatoria a las microfilarias que migran por el tejido subcutáneo

• Dermatitis papular aguda, crónica y liquenificada

• Prurito intenso, intratable


Nódulos subcutáneos(oncocercomas)

• Asintomáticos

• Aparecen sobre las prominencias óseas

• Encapsulados y móviles

• Contienen gusanos adultos enrollados


Oncocercosis: Progreso hacia la eliminación de la morbilidad ocular e interrupción de la

transmisión

Foco¿Ha sido

eliminada la ceguera?

¿Ha desaparecido la morbilidad

ocular?

Estatus de la transmisión

Santa Rosa, GU Sí Sí Interrumpida en 2006

Lopez de Micay, CO

Sí Sí Interrumpida en 2007

Escuintla, GU Sí Sí Interrumpida en 2007

Norte de Chiapas, MX


Huehuetenango, GU


Oaxaca, MX Sí Sí Interrumpida en 2008

Esmeraldas, EC Sí Sí Interrumpida en 2009

Norcentral, VZ Sí Sí Interrumpida en 2010

Central, GU Sí Sí Se sospecha interrupción

Sur de Chiapas, MX

Sí Sí Se sospecha interrupción

Noreste, VZ Sí No (4%) En progreso

Amazonas, BR Sí No (6.5%) En progreso

Sur, VZ Sí No (16.8%) En progreso

Otras enfermedades desatendidas que aunque no afectan primordialmente la

piel, pueden ocasionar manifestaciones cutáneas en alguna de sus fases

1. Enfermedad de Chagas2. Esquistosomiasis3. Filariasis linfática4. Uncinariasis5. Estrongiloidiasis6. Sífilis primaria, secundaria y congénita

7. Peste

Helmintos

Protozoario

Bacterias

Enfermedad de Chagas en LAC

Nueva Resolución de la OMS para Chagas, 2010

Nueva Resolución de la OPS para Chagas CD50.R17 (2010)

8 millones de personas infectadas; 41,200 casos nuevos por año; 12,500 muertes por año; 28 millones de personas a riesgo directo

Lograda interrupción de la transmisión vectorial doméstica en 10 países

Tamizaje de Chagas en Bancos de Sangre Logrado en 18 países

Metas:-Interrumpir transmisión vectorial domiciliaria-Interrumpir transmisión transfusional-Integrar diagnóstico y tratamiento en sistema de Atención Primaria en Salud

Enfermedad de Chagas

• Las manifestaciones cutáneas se manifiestan en la fase aguda de la enfermedad– Se desarrollan poco

después de la infección según el sitio de inoculación:

• Nódulo cutáneo local (chagoma)

• Signo de Romañahttp://apps.who.int/tdr/publications/tdr-image-library

Signo de Romaña

Enfermedad de Chagas en ArgentinaLogros

• Se consensuó entre Maternidad e Infancia, Sociedad Argentina de Pediatría, Atención Primaria de la Salud, Redes de Laboratorio de Chagas, Dirección de Epidemiología, CENIDE, ANLIS y la CNCV; los eventos a vigilar de Chagas y que serán notificados por SIVILA – SNVS, del Ministerio de Salud de la Nación.

• En 2010 la prevalencia media de infección por T. cruzi, fue de 1,48% (se estudiaron 77.796 niños menores de 14 años de áreas rurales endémicas y urbanas de las provincias de Catamarca, Formosa, Mendoza, Río Negro, Salta, Santa Fe, Stgo. del Estero y Tucumán), siendo la prevalencia por grupo de edad de 1,27% (0-4 años), 1,80% (5-9 años) y 1,72% (10-14 años), totalizando 1.151 niños detectados reactivos durante el tamizaje.

• Se ha consolidado el Programa de control de Calidad del Diagnóstico de Infección con T. cruzi a nivel nacional en la Red Pública de Laboratorio e incorporado laboratorios del Sector Privado. Este Programa es liderado por el Instituto Nacional de Parasitología ¨Dr. Mario Fatala Chabén-ANLIS Malbrán-MSN

• El Programa de Control de Calidad del Diagnóstico de Infección con T. cruzi a nivel nacional, ha incluido en 2009: 691 laboratorios de los cuales contestaron el 77% de los mismos con resultados de concordancia que oscilaron entre 96% y 100% para las técnicas de HAI, ELISA e IFI que son las más usadas en el país.

• La seroprevalencia de infección en donadores de sangre disminuyó de 4.4% en el 2000 a 2,37% en 2009. En la actualidad el Programa Nacional de Sangre del Ministerio de Salud de la Nación controla el 100% (502.811 donantes) de los dadores de sangre.

Enfermedad de Chagas en ArgentinaLogros (II)

Esquistosomiasis (S. mansoni) en LAC


Focos en 4 países: Brasil, Venezuela, Surinam y Santa Lucia.

Cerca de 25 millones de personas a riesgo

Foco en Surinam evaluado en 2010, Eliminación alcanzable.

Antiguo foco en República Dominicana Evaluar la ausencia de transmisión

Meta Resolución CD49.R19 : Reducir la prevalencia a menos del 10% para el año 2015.

Esquistosomiasis

• Las manifestaciones cutáneas se manifiestan en la fase aguda de la enfermedad

• Dermatitis por cercarias o prurito del nadador

• Exantema papular pruriginoso con edema e infiltrados de la piel

http://www.fujita-hu.ac.jp/~tsutsumi/case/case196.htm

Filariasis linfática en LAC

Focos en 4 países: Brasil, República Dominicana, Haití y Guyana

Más de 9 millones de personas a riesgo, principalmente en Haití

Integración con programas de control de geohelmintiasis en fase de implantación en Haití y Guyana

Tres países en preparación para certificación de eliminación: Costa Rica, Trinidad y Tobago, Surinam

Meta Resolución CD49.R19: Eliminar la enfermedad como problema de salud pública (prevalencia menor de 1%) para 2015

Presencia de filariasis linfática a primer nivel subnacional en LAC, 2005-2007

Filariasis linfatica

• Linfadenitis aguda– Fiebre e inflamación de

cadenas ganglionares, causada por la presencia de gusanos adultos

• Filariasis crónica– Elefantasis: insuficiencia

linfática persistente con edema, fibrosis subcutánea e hiper-queratosis

Uncinariasis y Estrongiloidiasis

Uncinariasis - Necator americanus y Ancylostoma duodenale

• Dermatitis pápulo-vesicular y edematosa (urticaria)

Estrongyloidiasis - Strongyloides stercoralis

• Urticaria

• Canales serpiginosos y pruriginosos, rodeados por un halo eritematoso

• Petequias y púrpura

333333

Helmintiasis transmitidas por el contacto con el suelo

Prevalencia segun estudios, 1998–2007

Presencia en todos los países,

Al menos13 millones de pre-escolares y 33 millones de escolares a riesgo

Cobertura de desparasitación .Muy baja cobertura en Pre-escolares y Escolares .

Mayor priorización y más apoyo se necesita en varios países.

Meta Resolución CD 49.R19: Disminuir a menos de 20% prevalencia en zonas de alto riesgo para 2015.

Oportunidad integrar su control con otras EIDs y otros programas de salud ( PAI, AIEPI, nutrición)


Prevalencia de infecciones por uncinarias en niños en

ArgentinaAño Provincia Municipio Prevalencia

2007 Misiones L. General San Martín

77,8%

2007 Salta General José de San Martín

69,6%

2006 Misiones Cainguas 62,3% - 88,9%

Zonta ML et al. Am J Hum Biol. 2010; 22:193-200.

Menghi CI et al. Medicina (Buenos Aires). 2007; 67: 705-708.

Navone GT et al. Cad. Saude Publica. 2006; 22:1089-100.

SífilisManifestaciones cutáneas en

– Sífilis primaria

– Sífilis secundaria

– Sífilis terciaria

– Sífilis congénita

Meta Resolución CD49.R19:

Eliminar la sífilis congénita como problema de salud pública en la Región (menos de 0,5 casos por 1.000 nacidos vivos) para 2015.

Distribución de ITS seleccionadas,Argentina, 2008

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Sal

ta

Cha

co

For

mos

a

CA

BA

Mis

ione

s

Ent

re R

íos

Cór

doba

San

ta F

é

Men

doza

San

ta C

ruz

Tuc

umán

Cat

amar

ca

Sgo

del

Est

ero

Juju

y

La P

ampa

Neu

quén

Cor

rient

es

Bue

nos

Aire

s

San

Lui

s

Río

Neg

ro

La R

ioja

San

Jua

n

T d

el F

uego

Chu

but

Provincia

Po

rce

nta

je s

ob

re e

l to

tal

no

tifi

ca

do

en

ca

da

pro

vin

cia

Sífilis congénita Sífilis Supuracion gonococcica Supuración no gonococcica

Fuente: SINAVE

Distribución similar en hombres y mujeres, de acuerdo a datos de la Provincia de Córdoba para el mismo año (2008).

Distribución de ITS en Argentina, 2008

Fuente: SINAVE

Distribucion por Grupo Etario

118

13331227

720

310 310

121

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

<15 a 15-19 a 20-29 a 30-39 a 40-49 a 50-59 >60

Cas

os

Distribución de Sífilis Temprana (tasa por 100,000 habitantes), Argentina, 2008

La sífilis temprana se define como aquella que al momento del diagnóstico tiene menos de 1 año de evolución desde la fecha estimada de la infección.

En esta definición entran los casos de sífilis primaria, secundaria y latente temprana.

0,00 - 1,191,19 - 5,69

5,69 - 11,4911,49 - 29,47

Fuente: SINAVE

Sífilis congénitaCasos y tasas acumuladas por 1.000 nacidos

vivos, Argentina, 2005 a 2010PROVINCIA Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas

Ciudad de Buenos Aires 112 2.55 86 1.92 116 2.60 92 2.07 107 2.73 79 2.07Buenos Aires 89 0.38 175 0.75 178 0.75 125 0.52 81 0.33 190 0.77Córdoba 49 1.07 75 1.71 55 1.25 51 1.14 37 0.75 58 1.14Entre Ríos 7 0.32 5 0.23 5 0.22 5 0.22 8 0.34 7 0.30Santa Fe 192 4.08 64 1.35 86 1.78 58 1.18 70 1.35 75 1.44Centro 449 1.15 405 1.03 440 1.11 331 0.83 303 0.74 409 1.00La Rioja 6 1.19 11 2.19 56 10.77 29 5.27 28 4.07 4 0.56Mendoza 3 0.10 4 0.13 52 1.70 14 0.45 26 0.79 33 1.00San Juan 0 0 0 1 0.07 1 0.07 1 0.07San Luis 18 2.18 13 1.54 11 1.27 7 0.79 11 1.19 12 1.28Cuyo 27 0.49 28 0.49 119 2.05 51 0.85 66 1.04 50 0.78Corrientes 34 1.84 28 1.52 22 1.16 24 1.23 25 1.17 21 0.96Chaco 30 1.68 55 3.09 53 2.91 42 2.23 49 2.18 37 1.59Formosa 25 2.65 8 0.82 12 1.18 20 1.86 18 1.37 8 0.59Misiones 92 3.97 24 1.02 63 2.61 114 4.57 107 4.00 53 1.94NEA 181 2.63 115 1.65 150 2.10 200 2.70 199 2.38 119 1.38Catamarca 20 2.51 2 0.25 1 0.12Jujuy 6 0.46 41 3.11 17 1.44 29 2.11 35 2.28 24 1.54Salta 12 0.47 31 1.22 42 1.61 16 0.60 16 0.55 16 0.54Santiago del Estero 5 0.39 9 0.77 15 1.25 5 0.40 8 0.49 4 0.23Tucumán 28 1.08 22 0.88 60 2.39 25 0.98 10 0.35 7 0.24NOA 71 0.83 105 1.26 135 1.62 75 0.86 69 0.70 51 0.50Chubut 1 0.13 0 0 0 1 0.12La Pampa 0 0 0 3 0.57 2 0.35Neuquén 6 0.69 4 0.44 7 0.74 7 0.71 2 0.19 1 0.09Río Negro 6 0.62 4 0.40 0 4 0.38 2 0.18 2 0.18Santa Cruz 5 1.29 7 1.75 8 1.94 3 0.71 3 0.66 1 0.22Tierra del Fuego 0 1 0.48 1 0.45 0 0 1 0.38Sur 18 0.49 16 0.42 16 0.41 17 0.42 10 0.23 5 0.11Total PAIS ARGENTINA 746 1.17 669 1.05 860 1.33 674 1.02 647 0.93 634 0.90

2009 20102005 2006 2007 2008

Peste

• Infección por Yersinia pestis – Peste bubónica:

• Pústula o ulceración en la piel expuesta a picadura, aumento del tamaño de los ganglios linfáticos de drenaje (bubones)

– Peste septicémica– Peste neumónica

• Meta Resolución CD49.R19 Eliminar como problema de salud pública para 2015 -

Evitar mortalidad y evitar brotes domiciliarios

Otras enfermedades infecciosas que afectan la piel pero no están en la lista de

enfermedades infecciosas desatendidas en nuestra región

1. Enfermedades bacterianas:• Pián

2. Enfermedades micóticas:• Micosis superficiales, cutáneas y subcutáneas

3. Enfermedades por helmintos:• Gnatostomiasis• Larva migrans cutánea

4. Enfermedaes por artrópodos:• Escabiosis (sarna)• Pediculosis (corporis, capitis, pubis)• Tungiasis• Miasis

Abordaje intersectorial e interprogramático de control y eliminación de EID en LAC

•Desarrollo de paquetesmínimos para el futuro•¿A quién debe prestarselos servicios? Dónde? Cómo? Cuándo(frecuencia)? Calidad? •Identificación de plataformas comunespara la entrega de servicios y medicamentos(administración masivade tratamiento)

Serviciosambientales y sociales para

control y eliminación de determinantes(específicos por

enfermedad)

Identificación de paquetesmínimos

actualmenteusados

Entrega de servicios de

salud

Mapeo de determinantes

sociales en salud(agua,

saneamiento, vivienda,

malnutrición, desempleo)

Mapeo de enfermedades y su superposición(“focos críticos”)

Identificación de aliados/socios:•Internacional

•Nacional•Local

Planes de acción

integrados(POAs)

Eliminacióny control de

las EID en LAC

Serviciosambientales y sociales para

control y eliminación de determinantes(específicos por

enfermedad)

Identificación de paquetesmínimos

actualmenteusados

Entrega de servicios de

salud

Mapeo de determinantes

sociales en salud(agua,

saneamiento, vivienda,

malnutrición, desempleo)

Mapeo de enfermedades y su superposición(“focos críticos”)

Identificación de aliados/socios:•Internacional

•Nacional•Local

Planes de acción

integrados(POAs)

Eliminacióny control de

las EID en LAC

Sector SaludOtros Sectores:Educación, Medio

ambiente, Agua y saneamiento, Líderes comunitarios,

Infraestructura, Reducción de

pobreza, ComunidadDesarrollo,

Agricultura y ganadería, Nutrición,

GéneroDerechos humanos/

Derechos de laspoblaciones indígenas

•Agua segura en escuelas y viviendas•Letrinas mejoradas•Mejoramiento de la vivienda y suentorno•Control y reciclajede residuos sólidos•Uso de calzado•Interveciones de educación en salud y movilización social (COMBI, entre otros)•Microcrédito

Información y planeación

Entrega de servicios

43

Innovación Tecnológica para hacer frente los desafíos de las EIDs

• Una serie de actividades integradas para mejorar el acceso y la innovación para combatir las EIDs:

•Promover la producción sostenible y el acceso a las terapias

• Identificar vacíos en la innovación tecnológica relacionados con los medicamentos y tecnologías que dificultan los esfuerzos de erradicación

• Facilitar el acceso a la información que puede promover la innovación, el uso racional y el acceso a los productos sanitarios

• Promover la cooperación y el desarrollo de REDES (ej. Centros Colaboradores OMS y Institutos de Medicina Tropical) para mejorar los sistemas de innovación nacionales y regionales

44

Conclusiones • Hay EIDs que se pueden eliminar en las Américas en

más corto tiempo si se unen esfuerzos y se destinan los recursos necesarios:

Oncocercosis, Filariasis linfática, Tracoma, Enfermedad de Chagas (ciertos vectores, bancos de sangre)

• Para las otras EIDs en LAC es urgente integrar y potenciar acciones, recursos y alianzas para alcanzar las metas al 2015

• Abordaje interprogramático e intersectorial de los Determinantes Sociales de Salud

• El Dermatólogo puede tener un rol importante en :

Detección oportuna, Diagnóstico Tratamiento Vigilancia en salud pública

Muchas Gracias

Juntos podemos ver el FIN de las EIDs!Juntos podemos ganar la batalla!

Es un imperativo ético y moral!

Las Manifestaciones Dermatológicas y las Enfermedades Desatendidas

Health & Medicine

Transcript of Las Manifestaciones Dermatológicas y las Enfermedades Desatendidas