Taller de Salud Familiar

CESFAM Garín, Quinta Normal

Ministerio de Salud

Dr. Christian García CalavaroDepartamento de Enfermedades Transmisibles

Las Enfermedades Olvidadas.¿Cómo las hacemos presentes?Las Enfermedades Olvidadas.¿Cómo las hacemos presentes?

22 de Noviembre 2012

En esta presentación

• Definición• Algo de historia• Situación Enfermedades Transmisibles• Factores a considerar• Acción• Reflexiones

1.Enfermedades Olvidadas

• Enfermedades fuertemente asociadas a la pobreza• La mayoría, enfermedades ancestrales• Han desaparecido gradualmente en gran parte del mundo• Afectan a 1 billón de personal• Concentradas en ciertas áreas:

– Rurales– Urbanas pobres

• Silencio:– Afectados son pobres y sin voz política

• Globalización debe ser tomada en cuenta

2.Algo de historia

Optimismo Erradicacionista:

• Avances en países desarrollados desde 1850

• “Salto” Social• Salarios, Vivienda, Dieta

Educación• Alcantarillados, Desagües,

filtración y cloración del agua• Cordones sanitarios,

cuarentenas, aislamiento: Peste negra

• Vacunación: Viruela• Quinina: Malaria• Manipulación de alimentos: ETA• Pateurización: TB bovina• Producción de conservas en

series: botulismo

• Desarrollo científico• Robert Koch - Louis

Pasteur• Teoría Microbiológica-

Modelo Biomédico• Antibióticos, DDT• Organización sistemas

de Salud

2.Algo de historia

Optimismo Erradicacionista(2):

“En 100 años la infecciones más importantes habrán desaparecido…permanecerán sus memorias en libros y algunos especímenes en museos” “La erradicación como concepto de salud pública ha avanzado en las últimas dos décadas y ya está reemplazando al concepto de “control” como objetivo”Aidan Cockburn Epidemiólogo Johns Hopkins 1962:

“Es tiempo de cerrar el libro de las enfermedades infecciosas”US Suergeon General William Steward 1969

“ Al menos en Occidente el gran objetivo ha sido alcanzado…hay una virtual ausencia de infecciones graves en estos días.”Frank Macfarlane Burnet 1973

El “Ambiente Triunfalista”

• Teoría de Evolución hacia el comensalismo:

– Plasmodium Malariae y Ovale v/s Falciparum

– Viruela mayor a viruela menor• Transición epidemiológica• Visión estática del mundo microbiológico

Legado del optimismo

• Debilitamiento/desmantelamiento/reducción de presupuestos de programas de Salud Pública relacionados con enfermedades transmisibles

• Inversión en vacunas y antibióticos a la baja• Escaso entrenamiento profesional

– Nuevos conocimientos• En países en desarrollo el progreso no fue tal

“…siguen tan vulnerables a infecciones como lo eran sus ancestros”

Dr. David Stacher, Ex-Surgeon General, Ex-Assistan Secretary of Health

Legado del optimismo:Ejemplo TB New York en los 80s

– 3x entre 1980 y 1992– Resistencia a medicamentos– VIH

Chrispin Kambili, MD Assistant Commissioner of Health Director, Bureau of TB Control, NYC DOHMH, World TB Day ConferenceMarch 26, 2010

Reinfestación por Aedes aegypti

1930s 1970 2000

Evolución del dengue en las Américas 1980-2010

Año 1981CUBA 344.203

Año 1998MÉXICO 23.639

COLOMBIA 63.182VENEZUELA 37.586

BRASIL 535.388

Año 2002HONDURAS 32.269COLOMBIA 76.996VENEZUELA 37.676

BRASIL 780.644

Año 2007PARAGUAY 28.182

MÉXICO 48.436VENEZUELA 80.646

BRASIL 559.954

Año 2008RIO DE JANEIRO

156.555 DF

Año 2009ARGENTINA 26.612 BOLIVIA 82.159 MÉXICO 165.748

COLOMBIA 71.079VENEZUELA 65.869

BRASIL 528.883

2003: CD44.R9 OPS

2001: CD43.R42007: CSP27.R15.

Año 2010COLOMBIA 157.152VENEZUELA 123.967BRASIL 1.004.392HONDURAS 66.814GUADALUPE 41.000

PUERTO RICO 21.298

En Chile

Defunciones de Enfermedades Respiratorias Infecciosas

Defunciones 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Total Sistema Respiratorio 10.222 11.467 8.287 8.531 7.687 7.432 8.346 8.007 7.691 9.430 8.348 8.933

Enf. Resp. Infecciosas 6.310 7.201 4.400 4.070 3.473 3.120 3.556 3.206 3.035 3.889 3.375 3.644

Importancia Relativa (%) 61,73 62,80 53,10 47,71 45,18 41,98 42,61 40,04 39,46 41,24 40,43 40,79

Importancia Relativa de Enfermedades Respiratorias Infecciosas en el total de defunciones de las Respiratorias. Chile 1998-2009

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

Año

%

Importancia Relativa (%) 61,73 62,80 53,10 47,71 45,18 41,98 42,61 40,04 39,46 41,24 40,43 40,79

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Principales causas específicas

CIE X Población total 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

J00-J06 Infección aguda de vías respiratorias superiores15 9 9 9 7 5 3 8 2 6 4 3

J09-J18 Influenza y neumonia 6.208 7.106 4.316 4.003 3.411 3.064 3.474 3.126 2.984 3.820 3.323 3.594

J20-J22 Otras infecciones agudas de vías respiratorias bajas87 86 75 58 55 51 79 72 49 63 48 47

Total 6.310 7.201 4.400 4.070 3.473 3.120 3.556 3.206 3.035 3.889 3.375 3.644

Tasa de Mortalidad por grupos de Enfermedades Respiratorias Infecciosas. País 1998-2009

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00T

asa

po

r 10

0.00

0 h

bte

s

Infecc. aguda de vías resp. superiores 0,10 0,06 0,06 0,06 0,04 0,03 0,02 0,05 0,01 0,04 0,02 0,02

Influenza y neumonia 41,40 46,76 28,03 25,71 21,66 19,25 21,59 19,22 18,16 23,01 19,82 21,23

Otras infecc. agudas de vías resp.bajas

0,58 0,57 0,49 0,37 0,35 0,32 0,49 0,44 0,30 0,38 0,29 0,28

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Tasa de Mortalidad por Enfermedades Respiratorias Infecciosas según región 1998-2009

CIE X Población Total 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

B20-B24 Virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] 383 474 458 552 440 423 399 390 422 398 392 435

A30-A49 Otras enfermedades bacterianas 735 592 516 290 247 196 234 282 245 333 355 425

B90-B94 Secuelas de enfermedades infecciosas y parasitarias 237 246 268 306 333 337 399 380 325 330 243 249

A15-A19 Tuberculosis 357 351 276 318 308 289 267 233 277 261 229 232

A00-A09 Enfermedades infecciosas intestinales 236 237 237 225 216 240 219 201 189 166 220 218

A80-A89 Infecciones virales del sistema nervioso central 59 58 51 46 53 59 73 70 74 76 76 81

B50-B64 Enfermedades causadas por protozoos 53 52 54 71 65 59 59 57 54 55 53 57

B15-B19 Hepatitis Viral 88 86 94 88 62 97 89 63 71 58 66 55

B65-B83 Helmintiasis 56 54 36 45 47 43 38 34 42 38 31 22

B25-B34 Otras enfermedades virales 15 5 4 6 7 3 1 6 21 14 16 17

B00-B09 Infecciones virales con lesiones de piel y mucosas 19 21 8 13 19 20 20 28 15 14 15 16

B35-B49 Micosis 23 21 18 20 19 25 15 11 13 23 10 10

A50-A64 Infecciones predominantemente transmisión sexual 8 4 3 5 4 6 4 3 3 3 1 6

A20-A28 Ciertas enfermedades bacterianas zoonóticas 1 2 0 3 6 3 3 6 1 4 4 3

B85-B89 Pediculosis, acariasis y otras plagas 1 6 1 1 2 1 2 1 1 2 1 3

A65-A69 Otras enfermedades espiroquetas 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

A70-A74 Otras enfermedades causadas por clamidias 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

A90-A99 Fiebres virales trans. por artrópodos y hemorrágicas virales 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0

B99 Otras enfermedades infecciosas 15 9 5 7 5 6 2 2 0 0 0 0

Total 2287 2218 2030 1999 1834 1807 1825 1767 1753 1775 1712 1829

Tasa de Mortalidad de pricipales causas infecciosas. País 1998-2009

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

Tas

a p

or

100.

000

hb

tes

VIH 2,55 3,12 2,97 3,54 2,79 2,66 2,48 2,40 2,57 2,40 2,34 2,57

Otras enf bacterianas 4,90 3,90 3,35 1,86 1,57 1,23 1,45 1,73 1,49 2,01 2,12 2,51

Secuelas enf 1,58 1,62 1,74 1,97 2,11 2,12 2,48 2,34 1,98 1,99 1,45 1,47

Tuberculosis 2,38 2,31 1,79 2,04 1,96 1,82 1,66 1,43 1,69 1,57 1,37 1,37

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Mortalidad Principales causas específicas por enfermedades Infecciosas y parasitarias

Principales causas específicas Mortalidad

Importancia relativa de causas Infecciosas según tramos de edad. País 1998-2009

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

< 1 año 1 a 4 5 a 9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 ymás

VIH/SIDA

Otras enf bacterianas

Secuelas enf infecciosas y parasitarias

Tuberculosis

Enf infecciosas intestinales

Hepatitis Viral

Infecciones virales SNC

Enf causadas por protozoos

Helmintiasis

Micosis

Infecciones virales (piel y mucosas)

Otras enfermedades virales

Otras Septicemias 39%; Coqueluche 29%;

Infección Meningo 28%

85% Diarreas y Gastroenteritis presunto

origen infeccioso

56% Infección Meningo; 37% Otras septicemias

78% Diarreas y Gastroenteritis presunto

origen infeccioso

64% Infección Meningo, 27% Infec. Bacter. N/E

561 300 117 190 1107 2524 2684 2770 3303 4147 5132

Importancia relativa de causas Infecciosas según tramos de edad. País 2001-2008

0%

20%

40%

60%

80%

100%

<1 1 a 4 5 a 9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 ymás

Enf infecciosas intestinalesOtras enfermedades bacterianasInfecciones virales con lesiones de piel y mucosasOtras enfermedades viralesTuberculosisInfec. virales del sistema nervioso centralVIHHelmintiasisHepatitis Viral Infec de transmisión sexualMicosisSecuelas de enf infecciosas y parasitariasPediculosis, acariasis y otras plagasEnf por protozoosOtras enf infecciosasCiertas enf bacterianas zoonóticas

55.004 88.068 40.432 42.968 29.051 30.939 28.301 26.839 25.002 25.417 20.144

Egresos Hospitalarios

Tasa de Mortalidad por Infecciosas y Parasitarias según región 1998-2009

3. Factores a considerar (1)

“Globalización:Es un proceso que abarca las causas, el curso y las consecuencias de la integración transnacional y transcultural de actividades humanas como también las no humanas.”

Dr. Nayef R.F. Al-Rodhan , Definitions of Globalization: A Comprehensive Overview and a Proposed Definition Senior Scholar in Geostrategy and Director of the Program on the Geopolitical Implications of Globalization and Transnational Security Geneva Centre for Security Policy

3. Factores a considerar (2)

• Crecimiento Poblacional• Viajes internacionales:

– Migración– Viajes de placer– Poblaciones desplazadas

Fuente:Introduction to Infectious Disease EpidemiologyKenrad Nelson, MDJohns Hopkins University

DESAFÍO MUNDIAL:

Enfermedad de Chagas Transmisión:

Eliminacion de la Transmisión Vectorial en 1999

Enfermedad de Chagas Situación en Chile

Notificaciones aumentan

Mortalidad aumenta

La más prevalente, 27 x riesgo NEDU bajo, 10x en > 55 años

Enfermedad de Chagas Situación en Chile

3. Factores a considerar (3)

• Paradoja de la medicina Moderna– Mayor esperanza de vida– Sobrevida Inmunodepreimidos (DM, Adultos Mayores, Transplantes, VIH)– En hospitales (mayor riesgo de contagio)

• Uso de Antibióticos – Humanos– Animales “ …y no me va a recetar

antibióticos?”

Casos de Sífilis en embarazadas y Sífilis congénita. Chile 2001-2011 (&)

0

100

200

300

400

500

Nº ca

sos

Embarazadas 86 242 262 301 184 349 402 390 322 328 314

Sif ilis congénita 41 65 59 61 48 59 57 76 64 59 61

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Fuente: ENO-DEIS - MINSAL. (&) Datos provisorios

Fuente: Departamento de Epidemiología, MINSAL

Casos Tasa Casos Tasa Casos TasaArica y Parinacota 0 0,00 5 1,40 4 1,12Tarapacá 1 0,17 0 0,00 1 0,17Antofagasta 1 0,10 1 0,10 2 0,20Atacama 5 0,95 12 2,29 3 0,57Coquimbo 10 0,92 7 0,64 2 0,18Valpo 17 0,71 11 0,46 30 1,26Metropolitana 17 0,17 16 0,16 15 0,15O´Higgins 0 0,00 2 0,16 0 0,00Maule 3 0,21 3 0,21 2 0,14Bíobio 6 0,21 1 0,04 1 0,04Araucanía 1 0,07 2 0,15 1 0,07Los Ríos 0 0,00 0 0,00 0 0,00Los Lagos 2 0,15 0 0,00 0 0,00Aisén 0 0,00 0 0,00 0 0,00Magallanes 1 0,45 0 0,00 0 0,00Chile 64 0,25 60 0,24 61 0,24Fuente: Boletines ENO- DEISTasa por mil Recién nacidos vivos corregidos (RNVC)* Información preliminar

2011*Región

Casos y tasas de Sífilis congénita, según regiones. Chile 2009-2011*

2009 2010

0

50

100

150

200

250

Porcentaje de embarazadas con pruebas de sífilis antes semana 14 de gestación (denominador: partos + abortos)

Traducido por el Autor de: J. A. Caminero, Multidrug-resistant tuberculosis: epidemiology, risk factors and case finding INT J TUBERC LUNG DIS 14(4):382–390

Causas más frecuentes asociadas a la selecciónde resistencia en la comunidad y generación de TB-MDR en condiciones epidémicas

Implementación de estrategia Dots

Abastecimiento o calidad deficiente de fármacos

Pacientes: toma Inadecuada de medicamentos

Otros

Programa TBC desorganizado o desfinanciado

Desabastecimiento frecuente o histórico

Mala Adherencia Sector privado predominante

Guías clínicas inadecuadas Calidad deficiente Efectos adversos y malabsorción

Deficiente control de IIH

Entrenamiento pobre Dosis o combinaciones de fármacos inadecuadas

Barreras sociales Alta prevalencia de cepas MDR altamente virulentas

Falta de seguimiento del tratamiento

Falta de dinero (tratamientos pagados)

HIV (en algunas regiones)

Tratamientos no estandarizados

Dependencia a Drogas/OH

La operación de un programa impacta en la epidemiología

• Bajo nivel educacional• Pobreza/Brecha social• Nacimiento de Megaciudades• Crecimiento periurbano• Sanidad precaria• Infraestructura deficiente

2030 un 60% de la población mundial vivirá en ciudades.78% de los habitantes urbanos en los países menos desarrollados viven en

“callampas o favelas” (1.000 millones a nivel mundial en el 2010).

3. Factores a considerar (4)

“Termómetro de miseria”

Plaga, India 1994. Éxodo de Ciudades 1.8 billones en costos económicos. 700 casos 56 muertes

Cólera. Centro y Sudamérica 1991. 400.000 casos, 4000 muertes. En 16 países

“Los Resultados en Salud nos dicen cómo lo estamos haciendo como sociedad…Todos los sectores son sectores de salud”

Sir Michael Marmot, Congreso Salud y Pobreza, Santiago 15 Noviembre 2011

3. Factores a considerar (5)

• Agroindustria– Crianza intensiva– Uso de Antibióticos

• Contacto Animal-Humano• Invasión de hábitat silvestres

Shift: reordenamiento cambios mayores, nuevas HA y N pandemias

Interfaz humana-animal

Densidad de población humana

Densidad de población aviar

Fuente: FAO, OMS, RIMSA, Ciudad de México, Abril 2005

3. Factores a considerar (6)

• Cambio Climático– Búsqueda de nuevos nichos– Migración– Favorece la reproducción y expansión

de mosquitos– Vientos

Fuente: Introduction to Infectious Disease Epidemiology, Kenrad Nelson, MD, Johns Hopkins University

4.Acción:

De control fronterizo a control de la fuente

De lista de enfermedades a todas las amenazas

De medidas predeterminadas a respuesta adaptada

4. Acción: -Nuestro rol como profesional

• Notificación Obligatoria Enfermedades– DS 158– Informar eventos de importancia de SP

• Estar al tanto de información relevante– Canales formales institucionales– Saber a quién preguntar

• Conocer el ambiente donde trabajo– Observar el “cuadro completo”– Social– Económico– Productivo

• Uso racional de antibióticos• Mirar más allá de lo evidente

– Anamnesis– Historias clínicas completas– Determinantes Sociales

Abordaje cualitativo: acceso al programa de tuberculosis y sistema sanitario en inmigrantes en Santiago.

Dr. Christian Garcia 1 , Yolanda Wallenburg 2, Karel Pepper2 1Departamento de enfermedades transmisibles, Ministerio de Salud

2 Estudiante de Medicina de 5to año VU University, Amsterdam,

Holanda.

Objetivo

• Describir las dificultades que encuentran los migrantes del Perú en el acceso sistema de salud y al programa de tuberculosis en Santiago.

• Conocer la percepción sobre la tuberculosis en migrantes peruanos.

44

Método• Diciembre a Marzo del 2011 en Santiago, Chile.• 20 entrevistas (18-20mins)• Consentimiento• Grabado con identificación codificada (sin nombres)• Formulario de preguntas abiertas

– 3 Profesionales de la salud APS Santiago– 5 Profesionales del área social

• 4 Servicio Jesuita Migrante • 1 APS Comuna Santiago

– Migrantes peruanos (12)• usuarios del sistema de salud • con (6) y sin tuberculosis (6).

• 2 focus group– Usuarios– No usuarios– Separados por género M:5 F:8.

ResultadosPercepciones

• Profesionales piensan que el conocimiento sobre la tuberculosis en los migrantes es bajo– “No, está claro que no porque el hacinamiento, o sea 20 familias en una casa

es un riesgo y eso lo hacen, así que no saben nada” (Healthcare Centre nr. 1)• Focus group se encontró que el conocimiento básico y más importante,

como la sintomatología principal es la tos y la disminución de peso, era de dominio de prácticamente todos los asistentes.

• A pesar de eso no existiría conciencia sobre la gravedad de la Tuberculosis y sus consecuencias tanto en migrantes como en los profesionales.

45

ResultadosAcceso

• Los migrantes que trabajan encuentran dificultades para consultar por permisos laborales o por el horario de atención, recurriendo a alternativas como automedicación o consultas privadas (ej: adosado a cadena de farmacia de bajo presupuesto).

• El miedo a la discriminación, a ser deportados, ser tratados de mala manera y el estigma de la tuberculosis podrían estar influyendo a la búsqueda de atención.

• “Si. Porque a veces uno vive en una parte donde los miran mal a todos los extranjeros y tratan de humillarnos, entonces si yo supiera que tengo esa enfermedad yo creo que me dejaría morir para no ser marginada.” (Immigrant nr. 11)

46

ResultadosAcceso

• La no posesión de una cédula de identidad es percibida como una dificultad importante al acceso

• “…si no tienes un RUT, no existes…”

• “Probablemente porque en su contexto más cercano hay muchas experiencias de mal trato en el sistema de salud hacia el Peruano” (Immigrant centre nr. 2)

• “Pero yo creo que a veces el inmigrante ilegal no accede a los consultorios porque no siempre están informados y les cuesta acceder a esos servicios.” (Immigrant centre nr. 4)

47

Conclusiones

• Sistema centrado en la necesidad del usuario es vital• Discriminación• Podría disminuir la sensación de discriminación

– Pares– Personal de salud

• Educación en el uso del sistema sanitario• Crear mayor conciencia sobre la tuberculosis

– Migrantes– Profesionales

• Contrarrestar la precepción de los profesionales sobre el conocimiento de los migrantes respecto a la tuberculosis,

– Paternalismo– Esta subestimación pudiese estar creando tensión entre consultante y proveedor

– Barreras internas del sistema • Apoyar al migrante que trabaja para acceder y en el caso de tener tuberculosis

para poder terminar el tratamiento ayudaría a la adherencia al tratamiento y a cortar de manera eficiente la cadena de transmisión.

48

Cubrir las necesidades de salud, sin descuidar la base, a los invisibles, a los más vulnerables

Ministerio de Salud

Gracias

Prudencia es la más importante de las virtudesEl instinto de sobrevivir, es más fuerteEl mundo es dinámico, las especies tambiénLos promedios esconden realidadesSe puede hacer la diferencia desde el trabajo localDEBE