Las desigualdades sociales en salud

Las desigualdades sociales en salud: una nueva visin para mejorar la salud poblacional

Santiago Esnaola

Servicio de Estudios e Investigacin SanitariaDireccin de Gestin del Conocimiento y EvaluacinDepartamento de Sanidad y ConsumoAgradecimientos

Amaia Bacigalupe, Berta Ibez, Carlos Caldern, Covadonga Audicana, Elvira Sanz,Elena Aldasoro, Enrique Morn, Eva Alonso, Imanol Montoya, Jon Zuazagoitia, Koldo Cambra, M Teresa Martnez, Montse Calvo, Patxi Cirarda, Rosa Ruiz, Unai Martn

Agradecimientos: Eusko ikaskuntza y Unai Martin

Contenido refleja el trabajo de un equipo

Guin de la presentacinQu son las desigualdades sociales en saludLa realidad de la la CAPVCmo se producen?Los determinantes sociales de la salud: una nueva visin de las polticas de saludEl papel del sistema sanitarioConclusiones

Esperanza de vida al nacimiento por regin, 1970-75 y 2000-05

Fuente: Marmot M. Achieving health equity: from root causes to fair outcomes. Lancet 2007;370:1153-63.

Desigualdades en salud entre pases

Descripcin de la figura

Factores que influyen:Nivel de y Distribucin de la Riqueza-pobrezaOtros factores.

*

Las desigualdades sociales en saludGlasgow men (Calton) 54Glasgow men(Lenzie) 82* Marmot 2009 (National data WHO 2009, Glasgow data: Hanlon et al. 2006)

Metro de Londres

Desigualdades dentro un pas

Incluso dentro de una ciudad cada parada, perdemos un ao de esperanza de vida

Diferencias de ms de 20 aos entre hombres de diferentes reas de Glasgow. En esas res pobres de Glasgow tienen una esperanza de vida menor a la de la India

Brecha de 20 aos entre negros pobres y blancos ricos al principio y al final del metro de Washington DC (Downtown to Montgomery County Maryland)

En la CAPV, diferncias de 9,6 aos en los hombres

*

Mortalidad por todas las causas por ao de seguimiento y categora. Cohorte de hombres funcionarios Whitehall (Londres), entre 40-64 aosAos de seguimiento (%) Probabilidad acumulada de mortalidadFuente: Marmot et al. 1995

Gradiente social de la salud

El fenmeno del gradiente

Impacto en las polticas para reducir las desigualdades

Definicin de las desigualdades sociales en saludDiferencias en la salud que son sistemticas, socialmente producidas, e injustasAfectan a las distintas dimensiones de la saludEjes de desigualdad: gnero, socioeconmico, lugar de residencia, etnia-pas de origen, edad, discapacidad, etc.

Adaptado de Whitehead M, Dhalgren G. Levelling up (part 1). WHO 2006

Relevancia de las desigualdades socioeconmicas en saludLas desigualdades sociales en salud existen en todos los pases y en forma de gradiente en la escala social.

El impacto de las desigualdades sociales en salud es muy grande.

Las desigualdades estn aumentando.

Hay pruebas suficientes que muestran como las desigualdades en salud se pueden reducir poniendo en prctica polticas sociales y sanitarias apropiadas.

La reduccin de las desigualdades sociales en salud es una forma eficiente de aumentar el nivel de salud de una poblacin.Fuente: Benach J. La desigualdad social perjudica seriamente la salud. Gaceta Sanitaria 1997;11:255-258

Desigualdades sociales en salud en la CAPV

Esperanza de vida al nacimiento por zonas bsicas de salud, 2001-2005Rango: 5,6 aos

Esperanza de vida al nacimiento en la CAPV, 1975-2007

Aumento de 8,7 aos en los hombres y de 8,6 aos en las mujeres

Diabetes hilkortasuna emakumezkoetanMortalidad por diabetes en las mujeresBilbao 1996-2003

Desigualdades en la esperanza de vida a los 20 aos segn el nivel de estudios, CAPV 1996-2001Fuente: Departamento de Sanidad. Desigualdades sociales en la mortalidad: Mortalidad y posicin socioeconmica, 2006Dficit masculino (aos):8,5 8,3 7,8 6,8Brecha:3,7 aos5,4 aos

Las diferencias en la esperanza de vida:

Varones: 5,4 aosMujeres: 3,7 aos

Brecha y gradiente

Mortalidad atribuible a las desigualdades socioeconmicas, CAPV 1996-200116%13%

Para ilustrar la importancia de las desigualdades sociales en la salud, sirva esta diapositiva que muestra la mortalidad atribuible a las desigualdades segn la posicin socioeconmica individual. Los resultados se refieren a la consideracin de cada variable de forma aislada, sin tener en cuenta el efecto de las otras variables.

Se trata de las defunciones que se hubieran evitado si todas las personas hubieran tenido la mortalidad de las de la categora ms favorecida.La mortalidad atribuible al nivel de instruccin es superior a la atribuible al factor de riesgo individual ms importante, el consumo de tabaco.

En ambos sexos, la magnitud fue mayor para el nivel de educacin, seguido del confort de la vivienda. En ambos casos, en los varones superaba al 15% de las defunciones. En las mujeres, era cercana al 15% para la educacin y al 10% para la vivienda. El desempleo tuvo tambin un efecto considerable sobre la mortalidad de las personas de 20 a 64 aos (13 y 9% para los varones y las mujeres respectivamente). Finalmente, para el grupo socioeconmico, la mortalidad atribuible en los varones fue mayor al 10%, pero menor del 5% para las mujeres.

Desigualdades absolutas en la mortalidad total y por causas de muerte en EuropaMujeresFuente: Adaptado de Mackenbach JP et al. N Engl J Med 2008;358:2468-81.

Hombres

213533143347

9030952175

16943470305

12623589363

1841899157

27423364340

28329191348

333232109357

23214023243

2308838304

1813826278

1071663177

303405203482

6661003222671

676825138489

589750187637

383807643677

355929436618

334442147425

Cncer

Cardiovaculares

Causas externas

Otras causas

Hombres

Grfico1 (2)

49533143347

7330952175

10343470305

10323589363

421899157

4723364340

5329191348

50232109357

1514023243

78838304

-123826278

-761663177

-13405203482

1201003222671

144825138489

139750187637

130807643677

7929436618

54442147425

Cncer

Cardiovaculares

Causas externas

Otras causas

Tasas por 100.000

Men

TotalCncerbreast cancerlung cancerCardiovacularesIHDCVDCausas externasOtras causasCauses related to alcoholCauses related to smokingCauses amenable to medical intervention

FIN1255213-1355333939414334710121588

SWE62590-373092295052175507126

NOR980169-9543430778703056216649

DEN828126-752351573989363236044

ENG529184-921891326915739154n.a.

BEL915274-1792339955643403630228

SWZ1012283-136291132619134811726061

FRA1044333-712326768109357196204114

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BAR662230-90882640383047721836

MAD530181-5638-1611262787517034

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HUN2580666-260100348238522267142050866

CZR2130676-24782547225913848914636473

POL2192589-26075029522318763714540875

LIT2536383-197807505159643677304424195

EST2349355-191929610263436618286323162

EUR1328334-15244222912714742514228572

TotalAll cancerbrest cancerlung cancerall CVIHDCVDAll externalAll other

FIN100.017.010.842.531.37.511.427.698.5

SWE100.014.45.949.436.68.08.328.0100.2

NOR100.017.29.744.331.38.07.131.199.8

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ENG100.034.817.435.725.01.11.729.7101.9

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FRA100.031.96.822.26.46.510.434.298.8

ITA100.036.316.721.98.98.13.638.099.8

BAR100.034.713.613.33.96.05.745.999.7

MAD100.034.210.67.2-3.02.14.952.598.7

BSQ100.027.910.24.2-1.60.816.446.194.5

SLO100.021.18.628.14.715.214.133.596.8

HUN100.025.810.138.918.714.98.626.099.3

CZR100.031.711.638.722.212.26.523.099.9

POL100.026.911.934.213.510.28.529.198.7

LIT100.015.17.831.819.96.325.426.799.0

EST100.015.18.139.526.011.218.626.399.5

EUR100.025.211.433.317.29.611.132.0101.5

Women

TotalCncerbreast cancerlung cancerall CVIHDCVDAll externalAll otherCauses related to alcoholCauses related to smokingCauses amenable to medical intervention

FIN48349-8142621687225161312842

SWE38173-520172104448128153918

NOR518103-1444239141625169167930

DEN511103-126316090422223097027

ENG31542-8501156685-91462098n.a

BEL41747-111119877551116362910

SWZ33753-31015874465120102122

FRA37550356130334436163301782

TUR19715-17-9943434-3948-411

BAR2367-12-14103363451267-1412

MAD175-12-29-17963029-194-3-179

BSQ51-76-19-205623177743-242

SLO459-13-21-18263621272818044-333

HUN948120-172051123721651258826126

CZR726144101735618213426203233332

POL75013961035611714229222232827

LIT109913077535297162178251873951

EST8517-544932731871092521011648

EUR48954-882461178630173302827

FIN100.010.12.954.234.814.95.233.3103

SWE100.019.25.245.127.311.52.133.6100

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DEN100.020.212.331.317.68.24.345.0101

ENG100.013.315.936.521.027.0-2.946.393

BEL100.011.32.647.518.513.22.639.1100

SWZ100.015.73.046.922.013.61.535.6100

FRA100.013.31.634.78.811.79.643.5101

ITA100.07.6-4.647.717.317.3-1.547.7102

BAR100.03.0-5.943.615.314.42.153.4102

MAD100.0-6.9-9.754.917.116.6-0.653.7101

BSQ100.0-149.0-39.2109.845.133.313.7145.1120

SLO100.0-2.8-3.957.313.527.76.139.2100

HUN100.012.72.153.925.022.85.427.299

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POL100.018.51.347.515.618.93.929.699

LIT100.011.80.648.727.014.716.222.8100

EST100.00.80.557.932.122.012.829.6101

EUR100.011.01.650.323.917.66.135.4103

FIN48349-814262168722570

SWE33463-5171509143751

NOR553113-144624914765683

DEN581117-14751851046621154

ENG31542-8501156685-9146

BEL41747-111119877631159

SWZ33753-3101587446551

FRA366--------

ITA19715-17-9943434-348

BAR2367-12-141033634546

MAD175-12-29-17963021-135

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HUN948120-172051123720451154

CZR72614410173561821082682

POL7501396103561171172975

LIT3652371185106469177

EST8517-54493273225109161

EUR50357-811254123893087

Hoja2

Hoja2

16.972111553842.470119521911.394422310827.6494023904

14.449.448.3228

17.244897959244.28571428577.142857142931.1224489796

15.217391304328.381642512110.748792270543.8405797101

34.782608695735.72778827981.701323251429.6786389414

29.945355191325.46448087436.994535519137.1584699454

27.964426877528.75494071158.992094861734.3873517787

31.896551724122.222222222210.440613026834.1954022989

36.306729264521.90923317683.599374021938.0281690141

34.743202416913.29305135955.740181268945.9214501511

34.15094339627.16981132084.905660377452.4528301887

27.86458333334.166666666716.4062546.09375

21.056289089628.144544822814.10701876333.4954829743

25.813953488438.87596899228.604651162826.007751938

31.737089201938.73239436626.478873239422.9577464789

26.870437956234.21532846728.531021897829.0602189781

15.102523659331.821766561525.354889589926.6955835962

15.112813963439.548744146418.561089825526.3090676884

25.150602409633.283132530111.069277108432.0030120482

All cancer

all CV

All external

All other

Contribucin de las causas de muerte a las desigualdades en la mortalidad

Hoja3

Desigualdades absolutas en la mortalidad total y por causas de muerte en EuropaHombresFuente: Adaptado de Mackenbach JP et al. N Engl J Med 2008;358:2468-81.

Hombres

213533143347

9030952175

16943470305

12623589363

1841899157

27423364340

28329191348

333232109357

23214023243

2308838304

1813826278

1071663177

303405203482

6661003222671

676825138489

589750187637

383807643677

355929436618

334442147425

Cncer

Cardiovaculares

Causas externas

Otras causas

Tasas por 100.000

Mujeres

49533143347

7330952175

10343470305

10323589363

421899157

4723364340

5329191348

50232109357

1514023243

78838304

-123826278

-761663177

-13405203482

1201003222671

144825138489

139750187637

130807643677

7929436618

54442147425

All cancer

Cardiovaculares

Causas externas

Otras causas

Men

TotalCncerbreast cancerlung cancerCardiovacularesIHDCVDCausas externasOtras causasCauses related to alcoholCauses related to smokingCauses amenable to medical intervention

FIN1255213-1355333939414334710121588

SWE62590-373092295052175507126

NOR980169-9543430778703056216649

DEN828126-752351573989363236044

ENG529184-921891326915739154n.a.

BEL915274-1792339955643403630228

SWZ1012283-136291132619134811726061

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HUN2580666-260100348238522267142050866

CZR2130676-24782547225913848914636473

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EST2349355-191929610263436618286323162

EUR1328334-15244222912714742514228572

TotalAll cancerbrest cancerlung cancerall CVIHDCVDAll externalAll other

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SLO100.021.18.628.14.715.214.133.596.8

HUN100.025.810.138.918.714.98.626.099.3

CZR100.031.711.638.722.212.26.523.099.9

POL100.026.911.934.213.510.28.529.198.7

LIT100.015.17.831.819.96.325.426.799.0

EST100.015.18.139.526.011.218.626.399.5

EUR100.025.211.433.317.29.611.132.0101.5

Women

TotalAll cancerbreast cancerlung cancerall CVIHDCVDAll externalAll otherCauses related to alcoholCauses related to smokingCauses amenable to medical intervention

FIN48349-8142621687225161312842

SWE38173-520172104448128153918

NOR518103-1444239141625169167930

DEN511103-126316090422223097027

ENG31542-8501156685-91462098n.a

BEL41747-111119877551116362910

SWZ33753-31015874465120102122

FRA37550356130334436163301782

TUR19715-17-9943434-3948-411

BAR2367-12-14103363451267-1412

MAD175-12-29-17963029-194-3-179

BSQ51-76-19-205623177743-242

SLO459-13-21-18263621272818044-333

HUN948120-172051123721651258826126

CZR726144101735618213426203233332

POL75013961035611714229222232827

LIT109913077535297162178251873951

EST8517-544932731871092521011648

EUR48954-882461178630173302827

FIN100.010.12.954.234.814.95.233.3103

SWE100.019.25.245.127.311.52.133.6100

NOR100.019.98.546.127.212.01.032.6100

DEN100.020.212.331.317.68.24.345.0101

ENG100.013.315.936.521.027.0-2.946.393

BEL100.011.32.647.518.513.22.639.1100

SWZ100.015.73.046.922.013.61.535.6100

FRA100.013.31.634.78.811.79.643.5101

ITA100.07.6-4.647.717.317.3-1.547.7102

BAR100.03.0-5.943.615.314.42.153.4102

MAD100.0-6.9-9.754.917.116.6-0.653.7101

BSQ100.0-149.0-39.2109.845.133.313.7145.1120

SLO100.0-2.8-3.957.313.527.76.139.2100

HUN100.012.72.153.925.022.85.427.299

CZR100.019.82.349.025.118.53.628.0100

POL100.018.51.347.515.618.93.929.699

LIT100.011.80.648.727.014.716.222.8100

EST100.00.80.557.932.122.012.829.6101

EUR100.011.01.650.323.917.66.135.4103

FIN48349-814262168722570

SWE33463-5171509143751

NOR553113-144624914765683

DEN581117-14751851046621154

ENG31542-8501156685-9146

BEL41747-111119877631159

SWZ33753-3101587446551

FRA366--------

ITA19715-17-9943434-348

BAR2367-12-141033634546

MAD175-12-29-17963021-135

BSQ74-83-19-21712923938

SLO459-13-21-182636212628135

HUN948120-172051123720451154

CZR72614410173561821082682

POL7501396103561171172975

LIT3652371185106469177

EST8517-54493273225109161

EUR50357-811254123893087

Hoja2

Hoja2

16.972111553842.470119521911.394422310827.6494023904

14.449.448.3228

17.244897959244.28571428577.142857142931.1224489796

15.217391304328.381642512110.748792270543.8405797101

34.782608695735.72778827981.701323251429.6786389414

29.945355191325.46448087436.994535519137.1584699454

27.964426877528.75494071158.992094861734.3873517787

31.896551724122.222222222210.440613026834.1954022989

36.306729264521.90923317683.599374021938.0281690141

34.743202416913.29305135955.740181268945.9214501511

34.15094339627.16981132084.905660377452.4528301887

27.86458333334.166666666716.4062546.09375

21.056289089628.144544822814.10701876333.4954829743

25.813953488438.87596899228.604651162826.007751938

31.737089201938.73239436626.478873239422.9577464789

26.870437956234.21532846728.531021897829.0602189781

15.102523659331.821766561525.354889589926.6955835962

15.112813963439.548744146418.561089825526.3090676884

25.150602409633.283132530111.069277108432.0030120482

All cancer

all CV

All external

All other

Contribucin de las causas de muerte a las desigualdades en la mortalidad

Hoja3

Desigualdades socioeconmicas en la salud perinatal en la CAPV, 1996-1997

(1 representa la zona ms rica y 5 la ms pobre)

Indice de privacin

Bajo peso al nacimiento (< 2.500g)

4

6

8

10

12345

%


Indice de privacin

Indice Apgar promedio al minuto

8,40

8,50

8,60

8,70

12345

Media


Indice de privacin

Peso medio al nacimiento

3100

3150

3200

3250

3300

12345

Gramos

Las desigualdades socioeconmicas tambin se expresan dentro de cada pais, incluso desde el nacimiento...En lal CAPV los indicadores de salud perinatal...

Prevalencia (%) estandarizada por edad de mala salud percibida por sexo y grupo socioeconmico, ESCAV 1997-2007

MujeresHombresFuente: Encuesta de Salud de la CAPV

Salud mental en las mujeres segn la situacin laboral y la clase social Fuente: Encuesta de Salud de la CAPV 2002

Fuente: Bacigalupe A et al., 2011Las conductas relacionadas con la salud: Consumo de tabacoPrevalencia (% estandarizada por edad) por sexo y clase social, 1986-200716-44 aos45 y ms aos

Las conductas relacionadas con la salud: Obesidad

Prevalencia estandarizada de personas obesas por nivel de estudios y sexo. CAE, 1992-2007Fuente: Bacigalupe A et al., 2011

Grfico1

4.47.96.313.1

10.28.111.213.6

9.39.613.815.3

11.113.214.717

4.327.511.8

6.16.99.915.5

5.78.39.412.1

8.18.711.815.2

Universitarios

Secundarios sup.

Secundarios bs.

Hasta primarios

%

Obesidad

Prevalencias estandarizadas obesidad

1992199720022007Aumento

Hombres8.410.110.312.51.49

Mujeres8.69910.61.23

Prevalencias espor grupos de edad

Hombres

1992199720022007Dif absDif rel

16-241.92.62.94.52.62.4

25-447.398.48.91.61.2

45-641115.115.119.28.21.7

=>6511.61213.6175.41.5

Mujeres

1992199720022007Dif absDif rel

16-241.22.61.83.62.43.0

25-444.85.74.86.41.61.3

45-6412.811.812.914.821.2

=>6517.817.617.218.811.1

Prevalencias estandarizadas de personas obesas, por sexo y clase social, 1992-07

HombresMujeresHombresMujeres

19921997200220071992199720022007Dif absDif relDif absDif rel

Grupo I(alta)5.84.1810.53.13.565.64.71.82.51.8

Grupo II10.49.48.512.48.46.359.621.21.21.1

Grupo III12.210.911.413.65.94.8109.61.41.13.71.6

Grupo IV7.412.210.712.88.910.59.912.85.41.73.91.4

Grupo V(baja)89.110.912.110.61210.110.24.11.5-0.41.0

Prevalencias estandarizadas de personas obesas, por sexo y clase social, 1992-07

HombresMujeres

19921997200220071992199720022007

No manuales108.49.512.16.25.27.68.1

Manuales7.611.210.812.79.711.19.912.1

Prevalencias estandarizadas de personas obesas, por sexo y nivel de estudios, mayores de 24. 1992-07

HombresMujeresHombresMujeres

19921997200220071992199720022007Dif absDif relDif absDif rel

Universitarios4.410.29.311.14.36.15.78.16.72.53.81.9

Secundarios sup.7.98.19.613.226.98.38.75.31.76.74.4

Secundarios bs.6.311.213.814.77.59.99.411.88.42.34.31.6

Hasta primarios13.113.615.31711.815.512.115.23.91.33.41.3

Prevalencias estandarizadas de personas obesas, por sexo y nivel de estudios, 1992-07

HombresMujeres

19921997200220071992199720022007

Secundarios sup. y univers.5.78.28.311.52.35.66.17.8

Hasta secundarios bs.9.512.212.3139.811.310.713.2

RPs de personas obesas por clase social, 1992-2007

Hombres

1992199720022007

RRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LS

Clasefam1.430.72.931.90.983.690.870.561.351.190.851.66

2

32.071.024.191.860.923.761.320.941.851.260.911.76

41.270.672.422.391.34.391.240.921.681.190.911.56

51.190.592.381.913.611.270.891.811.110.791.58

Mujeres

1992199720022007


Clasefam3.061.118.432.120.845.310.880.521.491.631.062.5

2

32.060.686.221.610.64.381.61.072.411.561.022.39

43.091.188.053.361.447.831.671.162.392.241.593.16

54.051.5610.524.191.799.791.591.072.371.861.252.75

RPs de personas obesas por nivel de estudios, mayores de 25 aos. 1992-2007

Hombres

1992199720022007


Hasta primarios3.11.546.241.671.092.571.51.141.961.2911.68

Secundarios bs.1.730.793.771.831.122.981.51.1221.20.91.6

Secundarios sup.2.080.984.420.960.581.591.090.811.471.140.881.48

Mujeres

1992199720022007


Hasta primarios13.32.6267.593.781.97.52.361.63.472.291.613.27

Secundarios bs.7.521.4538.932.351.15.011.641.072.511.851.282.67

Secundarios sup.3.570.6120.921.370.613.11.250.791.981.420.992.03

Indice Relativo de Desigualdad de obesidad por clase social (5gr), 1992-2007

HombresMujeres

RRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LS

19920.820.4571.4632.441.4154.197

19971.470.9112.3583.552.1115.976

20021.320.9471.8411.661.1812.337

20071.080.7911.471.871.3542.579

Indice Relativo de Desigualdad de obesidad por clase social (manual/no manual), 1992-2007

HombresMujeres


19920.680.3531.3032.541.2455.172

19971.821.0283.2194.882.4279.823

20021.280.8811.8611.831.2182.758

20071.060.7561.4932.451.6583.633

Indice Relativo de Desigualdad de obesidad por nivel de estudios, 1992-2007

VarnMujer


19923.6141.7047.66610.593.92528.57

19972.3841.3294.2767.2393.1316.74

20021.8771.2952.7213.6782.1916.174

20071.3920.9981.9423.0351.9344.765

Evolucin IRDs por clase social y nivel de estudios.

Clase socialHombres19920.820.461.46

19971.470.912.36

20021.320.951.84

20071.080.791.47

Mujeres19922.441.424.20

19973.552.115.98

20021.661.182.34

20071.871.352.58

Nivel de estudiosHombres19923.6141.7047.666

19972.3841.3294.276

20021.8771.2952.721

20071.3920.9981.942

Mujeres199210.593.92528.57

19977.2393.1316.74

20023.6782.1916.174

20073.0351.9344.765

PREVALENCIAS ATRIBUIBLES

Clasefam

HombreMujer

prev100prevatrib100prev brutaprev100prevatrib100prev bruta

19927.541.897.58.635.878.6

19979.854.889.89.26.149.2

200210.331.6510.39.433.139.5

200713.271.8913.311.765.4411.8

HombresMujeres

19921997200220071992199720022007

No atribuible5.64.98.711.42.83.16.36.3

Atribuible1.94.91.61.95.86.13.25.5

Total7.59.810.313.38.69.29.511.8

Niv2

HombreMujer

prev100prevatrib100Prev brutaprev100prevatrib100prev bruta

19928.995.1910.299.2710.3

199711.423.211.410.436.7310.4

200211.692.5811.710.624.9910.6

200714.422.1314.412.75.6312.7

HombresMujeres

19921997200220071992199720022007

No atribuible3.98.29.112.31.03.75.67.1

Atribuible5.13.22.62.19.36.75.05.6

total911.411.714.410.310.410.612.7

Obesidad

00

00

00

00

Hombres

Mujeres

%

Sobrepeso

Prevalencias estandarizadas de sobrepeso, por sexo y clase social, 1992-07

1992199720022007

Hombres53.251.75656.2

Mujeres37.33536.137.7


HombresMujeres

19921997200220071992199720022007

Grupo I(alta)54.746.755.250.420.123.928.929.6

Grupo II53.549.857.456.935.92926.732

Grupo III54.552.458.558.834.831.436.439.1

Grupo IV53.753.657.257.737.83737.940.9

Grupo V(baja)52.452.251.75343.140.941.239.5


HombresMujeres

19921997200220071992199720022007

No manuales53.549.256.655.131.228.731.633.3

Manuales53.253.155.656.940.138.638.740.7

Prevalencias estandarizadas de sobrepeso, por sexo y nivel de estudios, 1992-07

HombresMujeres

19921997200220071992199720022007

Universitarios49.55155.648.816.224.323.229.6

Secundarios sup.53.851.954.35833.230.730.333

Secundarios bs.5150.857.260.331.635.238.940.1

Hasta primarios60.251.258.156.344.646.749.447.7

Prevalencias estandarizadas de sobrepeso, por sexo y nivel de estudios, 1992-07

HombresMujeres

19921997200220071992199720022007

Secundarios sup. y univers.50.547.854.654.324.42626.731.6

Hasta secundarios bs.5754.457.359.140.241.242.643.8

No manuales

Manuales

%

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Universitarios

Secundarios sup.

Secundarios bs.

Hasta primarios

%

0

0

0

0

0

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25-44

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=>65

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No atribuible

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Hoja3

Hombres

1992199720022007


Hasta primarios3.11.546.241.671.092.571.51.141.961.2911.68

Secundarios bs.1.730.793.771.831.122.981.51.1221.20.91.6

Secundarios sup.2.080.984.420.960.581.591.090.811.471.140.881.48

Grupo I(alta)

Grupo II

Grupo III

Grupo IV

Grupo V(baja)

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No manuales

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Secundarios sup. y univers.

Hasta secundarios bs.

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Factores determinantes de la saludFuente: Dalhgren G, Whitehead M 1991

El Dpto de Sanidad ha sido sensible al inters y evidencias crecientes sobre los determinantes sociales de la salud. Algo que era evidente ya en el siglo XIX y anteriores, y que ha resurgido con fuerza a finales del siglo XX.

De hecho, incorpor ese marco conceptual al definir su plan de salud 2002-2010

Este modelo amplia la visin del modelo biomdico, centrado en los factores genticos y biolgicos individuales (que a veces considera los estilos de vida) a los determinantes sociales de la salud. Tal como muestra el grfico, los diversos factores se entienden como capas de influencia concntricas, desde fuera adentro. Las condiciones socioeconmicas y ambientales generales influyen en el acceso a los servicios y recursos bsicos, que a su vez inluyen en el apoyo social y comunitaria, los estilos de vida, y finalmente en los factores personales y familiares.

Desigualdades (inequidades) sociales en salud: diferencias sistemticas en la salud ( o en sus determinantes sociales) entre grupos sociales que tienen distintos niveles de ventaja/desventaja (jerarqua social) (Braveman, Gruskin)

las distintas oportunidades y recursos relacionados con la salud que tienen las personas en funcin de su clase social, gnero, territorio o etnia.

Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisin para reducir las Desigualdades en Salud en Espaa, 2010. Basado en Solar e Irwin y Navarro.

Los determinantes sociales de la salud: una nueva visin de las polticas de salud

Sociedad y Salud: Dnde estamos ahora?Determinantes Sociales de la SaludSalud y Enfermedad IndividualEstilos de Vida IndividualesAdaptado de Dennis Raphael

Ahora bien, qu respuesta estamos dando a la salud, teniendo en cuenta lo dicho hasta ahora?

... En la mayora de los pases industrializados, despus de una primera etapa, en la posguerra 2 mundial, centrada la salud y los factores biolgicos individuales..., pasamos a partir de los 80 a poner el acento en los estilos de vida individuales...En los 90 est ganando fuerza la consideracin de los determinantes sociales de la salud en las intervenciones...y de ah surge la EIS...

Polticas para reducir las desigualdades sociales en saludSalud y equidad en salud en todas las polticas (CDSS, OMS)Distribucin del poder, la riqueza y los recursosCondiciones de vida y de trabajoEntornos saludables

El papel de los sistemas de salud

Informacin, investigacin y docencia

Salud en Todas las Polticas (SeTP)1986: Carta de OttawaDeterminantes individuales -> Determinantes socialesHacer las opciones saludables las ms fcilesPoltica pblicas saludables

2006: Presidencia finlandesa de la EUVisin bidireccional

Ganar-ganar

Papel de la EIS

El papel del sistema de salud

Proporcin (%) de mujeres de 50-64 aos que se han hecho una mamografa en los tres aos previos

Fuente: Encuesta de Salud de la CAPVClase social

Diferencias de gnero en el tratamiento de revascularizacin precoz en el IAM

Fuente: Aldasoro E et al. Med Clin 2007;128:81-5

Diferencias de gnero en el tratamiento de revascularizacin precoz en el IAMmujereshombresRiesgos relativos ajustados por edad segn clase social. CAPV, 2000 Fuente: Aldasoro E et al. 2010

Grfico6

1.122.321.61

0.861.791.25

0.831.781.21

0.811.771.19

Hoja1

Modelo a para mujeres:

re= edad4, diabetes, killip(3,4), hipertensin, sintomas

sseRRI.C. 95%Pr > ChiSq

11.88(1.242.87)0.0032

21.45(0.932.26)0.0969

31.33(0.852.09)0.2087

41.42(0.892.28)0.1434

51.00(1.001.00),

liluRR

11.236872.871.88

20.934642.261.45

30.851012.091.33

40.887312.281.42

11.001.00

Modelo a para hombres:



11.13(0.961.34)0.1505

20.87(0.721.04)0.1308

30.88(0.731.06)0.168

40.99(0.821.19)0.8926

51.00(1.001.00),

Modelo b mujeres:

re= edad4, diabetes, killip(3,4), hipertensin, sintomas, demora

EdadRRI.C. 95%Pr > ChiSq

11.30(0.871.92)0.20

21.15(0.771.71)0.50

31.14(0.761.71)0.52

41.10(0.721.69)0.65

51.00(1.001.00),

liluRR

0.873041.921.30

0.769661.711.15

0.761961.711.14

0.721321.691.10

11.001.00

Modelo b hombres:



11.08(0.931.25)0.29

20.87(0.741.03)0.10

30.93(0.791.09)0.36

41.03(0.881.20)0.75

51.00(1.001.00),

Hoja1

0.934591.251921.08168

0.741561.027880.87306

0.788471.090.92705

0.879721.195291.02544

Hoja2

Modelo ajustado solo por edad a para mujeres:

re= edad4


11.61(1.122.32)0.0032

21.25(0.861.79)0.0969

31.21(0.831.78)0.2087

41.19(0.811.77)0.1434

51.00(1.001.00),

liluRR

11.122.321.61

20.861.791.25

30.831.781.21

40.811.771.19

11.001.00

Modelo ajustado solo por edad para hombres:

re= edad4


11.13(0.961.34)0.1505

20.87(0.721.04)0.1308

30.88(0.731.06)0.168

40.99(0.821.19)0.8926

51.00(1.001.00),

1.23687

2.86914

1.88382

0.93464

2.26218

1.45407

0.85101

2.09285

1.33456

0.88731

2.27861

1.42192

0.87304

1.9231

1.29574

0.76966

1.70969

1.14712

0.76196

1.71117

1.14186

0.72132

1.68547

1.10262

0.95582

1.34184

1.1325

0.72214

1.04302

0.86788

0.72768

1.05692

0.87699

0.82186

1.18638

0.98744

Hoja2

Hoja3

0.95582

1.34184

1.1325

0.72214

1.04302

0.86788

0.72768

1.05692

0.87699

0.82186

1.18638

0.98744

Grfico15

11.431.2

0.771.120.92

0.771.130.93

0.831.210.98744

Hoja1

Modelo a para mujeres:



11.88(1.242.87)0.0032

21.45(0.932.26)0.0969

31.33(0.852.09)0.2087

41.42(0.892.28)0.1434

51.00(1.001.00),

liluRR

11.236872.871.88

20.934642.261.45

30.851012.091.33

40.887312.281.42

11.001.00

Modelo a para hombres:



11.13(0.961.34)0.1505

20.87(0.721.04)0.1308

30.88(0.731.06)0.168

40.99(0.821.19)0.8926

51.00(1.001.00),

Modelo b mujeres:



11.30(0.871.92)0.20

21.15(0.771.71)0.50

31.14(0.761.71)0.52

41.10(0.721.69)0.65

51.00(1.001.00),

liluRR

0.873041.921.30

0.769661.711.15

0.761961.711.14

0.721321.691.10

11.001.00

Modelo b hombres:



11.08(0.931.25)0.29

20.87(0.741.03)0.10

30.93(0.791.09)0.36

41.03(0.881.20)0.75

51.00(1.001.00),

Hoja1

0.934591.251921.08168

0.741561.027880.87306

0.788471.090.92705

0.879721.195291.02544

Hoja2

Modelo ajustado solo por edad a para mujeres:

re= edad4


11.61(1.122.32)0.0032

21.25(0.861.79)0.0969

31.21(0.831.78)0.2087

41.19(0.811.77)0.1434

51.00(1.001.00),

liluRR

11.122.321.61

20.861.791.25

30.831.781.21

40.811.771.19

11.001.00

Modelo ajustado solo por edad para hombres:

re= edad4


11.20(1.001.43)0.1505

20.92(0.771.12)0.1308

30.93(0.771.13)0.168

40.99(0.831.21)0.8926

51.00(1.001.00),

1.23687

2.86914

1.88382

0.93464

2.26218

1.45407

0.85101

2.09285

1.33456

0.88731

2.27861

1.42192

0.87304

1.9231

1.29574

0.76966

1.70969

1.14712

0.76196

1.71117

1.14186

0.72132

1.68547

1.10262

0.95582

1.34184

1.1325

0.72214

1.04302

0.86788

0.72768

1.05692

0.87699

0.82186

1.18638

0.98744

Hoja2

Hoja3

Control deficiente de la diabetes tipo 2 segn nivel socio-econmico del rea de residencia. CAPV, 2000(OR y IC 95% ajustado por edad y duracin de la enfermedad)LDL > 100 mg/dlHbA1c >6.5%Indice de privacinFuente: Larraaga M et al. Diabetic Medicine 2005;22:1047-53.

Desigualdades socioeconmicas en la prevalencia de complicaciones crnicas. CAPV, 2000(OR y IC 95% ajustado por edad, sexo, duracin de la enfermedad y factores de riesgo asociados)Complicaciones crnicasFuente: Larraaga M et al. Diabetic Medicine 2005;22:1047-53.

ServicioMedida de necesidadEquidadMayor atencin a mayor necesidad

ServicioMedida de necesidadLey de atencin inversa(Julian T Hart. Lancet 1971)Menor atencin a mayor necesidad

Si bien el sistema sanitario, en pases como el nuestro con un sistema de cobertura casi universal financiado por impuestos, tiene un papel de mitigar y reparar el efecto de otros determinantes, tambin en s mismo el sistema sanitario puede ser un generador de desigualdades en salud.

La ley de atencin inversa formulada por JT Hart (mdico general ingls), lo que hace que en muchos casos las intervenciones que no consideran las necesidades distintas de los grupos sociales puedan aumentar las desigualdades.

El papel de los sistemas de saludPromover la perspectiva multisectorialHacer frente a la ley de atencin inversa (Julian T Hart. Lancet 1971)Fortalecer el autocuidado y los cuidados informalesAccesibilidadAsignacin de recursosAtencin adecuada a las necesidades y de calidadFortalecer el sistema de atencin primaria de saludDisminuir las consecuencias (sociales, econmicas y de salud) de la enfermedadConocer (monitorizacin e Investigacin) e innovar

Fuentes: Dahlgren G, Whitehead M, 2006; Gilson L, Infante A, et al. 2007

Medidas para evitar la ley de atencin inversaPromocin de polticas fiscales que aseguren la financiacin pblicaAccesibilidadMantenimiento del sistema pblico de prepago y disminucin del copago (farmacia, etc.)Servicios de bajo umbralBarreras culturales, idioma, etc.Asignacin de recursos acorde a las necesidadesAtencin adecuada a las necesidadesEquidad en la calidad

ConclusionesGran relevancia de las desigualdades sociales en salud y en la atencin sanitariaEs necesario monitorizar de forma sistemtica las desigualdades sociales en salud y en la atencin sanitariaNecesidad de polticas para reducirlasSalud en Todas las PolticasPolticas dirigidas a los determinantes estructurales, condiciones de vida, condiciones de trabajo y conductasAtencin sanitaria: Contrarrestar la ley de atencin inversaMonitorizacin e investigacin

La clave para lograr la salud para todos es situar a los ltimos los primeros

Dahlgren G, Whitehead M. Levelling up (part 2). WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 2006.

Eskerrik asko!

Muchas gracias!

[email protected]

Intervenciones sobre las desigualdades sociales en saludPosicin socialFactor de riesgoSalud / enfermedadConsecuencias econmicas y socialesContexto social

Polticas sociales y

sanitariasExposicin diferencialVulnerabilidad diferencialDiferencias en lasconsecuenciasEstratificacin socialFuente: Diderichsen F. 2001Mayor estratificacin social

Intervenciones sobre las desigualdades sociales en saludPosicin socialFactor de riesgoSalud / enfermedadConsecuencias econmicas y socialesContexto social

Polticas sociales y

sanitariasExposicin diferencialVulnerabilidad diferencialDiferencias en lasconsecueniciasEstratificacin socialReduccin de la estratificacin socialReduccin de la exposicinReduccin de la vulnerabilidadReduccin de la consecuencias socialese econmicasMayor estratificacin socialFuente: Diderichsen F. 2001

2004: Publicacin primera gua en castellano para la EIS2006-2007: EIS en el mbito municipal: PRI de UBC2007-2009: EIS en el mbito autonmico: cribado de las actuaciones de la administracin autonmica vasco2008-2010: EIS de plan urbano del espacio liberado por el soterramiento del ferrocarril en Vitoria-Gasteiz y la estacin intermodal2010: Talleres de formacin: Departamento de Sanidad (80 tcnicos), Ayuntamiento de Vitoria-Gasteiz, Ayuntamiento de Bilbao

La EIS en Euskadi: Qu hemos hecho?

Proyectos EISEIS del proyecto de regeneracin urbana del rea portuaria de Pasaia (Gipuzkoa)Evaluacin del impacto en la equidad en salud del Centro de Servicios Sanitarios Multicanal-OsareanMetodologa integrada entre la EIS y la EIA (Evaluacin del Impacto Ambiental)

Normativa: Anteproyecto de la Ley de Salud Pblica de Euskadi

Organizativo: Creacin de redesEquipo para el desarrollo de la estrategia de EIS en el Departamento de Sanidad y Consumo y el Gobierno VascoPrograma de desarrollo de la EIS en Bizkaia

Formacin: Programa de formacin de formadores

Organizacin de la XI Conferencia Internacional de EIS Granada 14-15 de abril 2011

Impulso de la Asociacin Espaola de Evaluacin de Impacto en Salud

La EIS en Euskadi: Qu estamos haciendo?

Ms informacin

Amaia Bacigalupe de la Hera, Unai Martn Roncero. Desigualdades sociales en la salud de la poblacin de la Comunidad Autnoma Del Pas Vasco

http://www.ararteko.net/RecursosWeb/DOCUMENTOS/1/1_701_3.pdf

Comisin de determinantes sociales de la salud de la OMS http://www.who.int/social_determinants/en/index.html

Curso Desigualades sociales en salud http://weblogs.madrimasd.org/salud_publica/archive/2007/09/02/73141.aspx

Encuesta de Salud de la CAPV http://www.osanet.euskadi.net/r85-publ01/es/contenidos/informacion/encuesta_salud_2007/es_es07/encuesta_salud_2007.html

Desigualdades sociales en la mortalidad: Mortalidad y posicin socioeconmica en la CAPV, 1996-2001 http://www.osanet.euskadi.net/r85-publ01/es/contenidos/informacion/publicaciones_informes_estudio/es_pub/adjuntos/desigualdadesSocialesMortalidad.pdf

Atlas de mortalidad en ciudades de Espaa (1996-2003) http://www.osanet.euskadi.net/r85-publ01/es/contenidos/informacion/publicaciones_informes_estudio/es_pub/adjuntos/atlasMortalidadEspania.pdf

Agradecimientos: Eusko ikaskuntza y Unai Martin

Contenido refleja el trabajo de un equipo

Desigualdades en salud entre pases

Descripcin de la figura

Factores que influyen:Nivel de y Distribucin de la Riqueza-pobrezaOtros factores.Desigualdades dentro un pas

Incluso dentro de una ciudad cada parada, perdemos un ao de esperanza de vida

Diferencias de ms de 20 aos entre hombres de diferentes reas de Glasgow. En esas res pobres de Glasgow tienen una esperanza de vida menor a la de la India

Brecha de 20 aos entre negros pobres y blancos ricos al principio y al final del metro de Washington DC (Downtown to Montgomery County Maryland)

En la CAPV, diferncias de 9,6 aos en los hombresEl fenmeno del gradiente

Impacto en las polticas para reducir las desigualdades

Aumento de 8,7 aos en los hombres y de 8,6 aos en las mujeresLas diferencias en la esperanza de vida:

Varones: 5,4 aosMujeres: 3,7 aos

Brecha y gradientePara ilustrar la importancia de las desigualdades sociales en la salud, sirva esta diapositiva que muestra la mortalidad atribuible a las desigualdades segn la posicin socioeconmica individual. Los resultados se refieren a la consideracin de cada variable de forma aislada, sin tener en cuenta el efecto de las otras variables.

Se trata de las defunciones que se hubieran evitado si todas las personas hubieran tenido la mortalidad de las de la categora ms favorecida.La mortalidad atribuible al nivel de instruccin es superior a la atribuible al factor de riesgo individual ms importante, el consumo de tabaco.

En ambos sexos, la magnitud fue mayor para el nivel de educacin, seguido del confort de la vivienda. En ambos casos, en los varones superaba al 15% de las defunciones. En las mujeres, era cercana al 15% para la educacin y al 10% para la vivienda. El desempleo tuvo tambin un efecto considerable sobre la mortalidad de las personas de 20 a 64 aos (13 y 9% para los varones y las mujeres respectivamente). Finalmente, para el grupo socioeconmico, la mortalidad atribuible en los varones fue mayor al 10%, pero menor del 5% para las mujeres.

Las desigualdades socioeconmicas tambin se expresan dentro de cada pais, incluso desde el nacimiento...En lal CAPV los indicadores de salud perinatal...

El Dpto de Sanidad ha sido sensible al inters y evidencias crecientes sobre los determinantes sociales de la salud. Algo que era evidente ya en el siglo XIX y anteriores, y que ha resurgido con fuerza a finales del siglo XX.

De hecho, incorpor ese marco conceptual al definir su plan de salud 2002-2010

Este modelo amplia la visin del modelo biomdico, centrado en los factores genticos y biolgicos individuales (que a veces considera los estilos de vida) a los determinantes sociales de la salud. Tal como muestra el grfico, los diversos factores se entienden como capas de influencia concntricas, desde fuera adentro. Las condiciones socioeconmicas y ambientales generales influyen en el acceso a los servicios y recursos bsicos, que a su vez inluyen en el apoyo social y comunitaria, los estilos de vida, y finalmente en los factores personales y familiares.

Desigualdades (inequidades) sociales en salud: diferencias sistemticas en la salud ( o en sus determinantes sociales) entre grupos sociales que tienen distintos niveles de ventaja/desventaja (jerarqua social) (Braveman, Gruskin)

las distintas oportunidades y recursos relacionados con la salud que tienen las personas en funcin de su clase social, gnero, territorio o etnia. Ahora bien, qu respuesta estamos dando a la salud, teniendo en cuenta lo dicho hasta ahora?

... En la mayora de los pases industrializados, despus de una primera etapa, en la posguerra 2 mundial, centrada la salud y los factores biolgicos individuales..., pasamos a partir de los 80 a poner el acento en los estilos de vida individuales...En los 90 est ganando fuerza la consideracin de los determinantes sociales de la salud en las intervenciones...y de ah surge la EIS...

Si bien el sistema sanitario, en pases como el nuestro con un sistema de cobertura casi universal financiado por impuestos, tiene un papel de mitigar y reparar el efecto de otros determinantes, tambin en s mismo el sistema sanitario puede ser un generador de desigualdades en salud.

La ley de atencin inversa formulada por JT Hart (mdico general ingls), lo que hace que en muchos casos las intervenciones que no consideran las necesidades distintas de los grupos sociales puedan aumentar las desigualdades.

50

55

60

65

Sin

estudios

PrimariaSecundaria,

Profesional

Superior

Nivel de estudios

Aos

Mujeres

Hombres

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1234

-500

0

500

1000

1500

2000

2500

FINSWENORDENENGBELSWZFRATURBARMADBSQSLOHUNCZRPOLLITESTEUR

Tasas por 100.000

Otras causas

Causas externas

Cardiovaculares

Cncer

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

FINSWENORDENENGBELSWZFRATURBARMADBSQSLOHUNCZRPOLLITESTEUR

Tasas por 100.000

Otras causas

Causas externas

Cardiovaculares

Cncer

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1234

0

20

40

60

80

100

1992199720022007

%

I (alto)

II

III

IV

V (bajo)

0

5

10

15

20

19921997200220071992199720022007

HombresMujeres

%

UniversitariosSecundarios sup.Secundarios bs.Hasta primarios

0

5

10

15

20

25

30

35

1234567891011121314151617

Menos cualificadosAdministrativosProf. y ejecutivosAltos cargos

4

6

8

10

12345

%


Indicede privacin

Bajo peso al nacimiento (< 2.500g)

8,40

8,50

8,60

8,70

12345

Media


Indicede privacin

Indice Apgarpromedio al minuto

3100

3150

3200

3250

3300

12345

Gramos


Indicede privacin

Peso medio al nacimiento

0510152025

Tabaco

Grupo

socioeconmico

Desempleo

Confort de la

vivienda

Nivel de

instruccin

%

MujeresHombres

0

5

10

15

20

25

30

199720022007

%

I (alto)IIIIIIVV (bajo)

0

5

10

15

20

25

30

199720022007

%

I (alto)IIIIIIVV (bajo)

0

1

2

3

IIIIIIIVV

OR

0

1

2

3

IIIIIIIVV

OR

0

1

2

MacroangNeuropat.RetinopatNefropat.

OR

66

70

74

78

Trabaja y

Labores

Hogar

Trabaja y

L.H. casi

nunca

Labores

Hogar

exclusiv.

Indice de salud mental

Grupo I-II

Grupo III

Grupo IV-V

60

65

70

75

80

85

90

197519791983198719911995199920032007

Hombres

Mujeres

Las desigualdades sociales en salud

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