Desigualdades sociales en salud desde la consulta

Las desigualdades sociales desde la consulta: la necesidad de enfocar de

cerca y de lejos.

JavierPadillaBernáldez

Médico de familia y comunidad.

MIR Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital de Valme.

[email protected]

@javierpadillab

medicocritico.blogspot.com

Historia de dos mujeres…

Lucía tiene 45 años, madre de una niña de 18, vive con su marido en una casa baja de 2 plantas; trabaja

en la banca y en un reconocimiento de empresa le han detectado el “colesterol malo” un poco elevado y la tensión un poco alta (“aunque yo lo que tengo es mucho estrés”), va al gimnasio a hacer step 4 veces a la semana y

toma leche desnatada y pan integral “porque ya hay que ir

cuidándose”.

Historia de dos mujeres…

Vanessa tiene 45 años, madre de un niño y una niña, de 25 y 23 años respectivamente,

acude a la consulta cada 6 meses “para hacerse un chequeíto”, aunque nunca ha

salido nada alterado además de una tensión arterial sistólica con cifras aisladas en el límite

de la normalidad. Su marido está en paro desde hace 2 años, ella no trabaja desde que se casaron; él bebe “algo más de lo normal, doctor”, ella no sale de casa más que para ir

al mercado durante 30 minutos por la mañana; a él le han diagnosticado cáncer de

estómago hace 2 meses y no le han dado muchas esperanzas, ella es la que habla con los médicos, él no sabe la gravedad; los hijos

dejaron de estudiar cuando cumplieron la mayoría de edad y aún viven en casa.

¿Cuál de las dos tiene más cabida en nuestra consulta?

El punto de partida.

Existen dos grandes campos de juego de la desigualdad en salud –visto desde la consulta-:• La influencia de los determinantes sociales de

salud en la salud y la enfermedad.• La influencia de los determinantes sociales de

salud en nuestra forma de tratar a los/as pacientes.

PROFESIONAL SANITARIO

PACIENTE

Políticas de bienestar

Mercado de trabajo

Valores

colectivos

políticos

y

culturales

Género

Marco ético y de construcción cultural de tolerancia a desigualdad

Clase social

TerritorioFactores psicosociales

Servicios sanitarios

Condiciones laboralesTrabajo doméstico y de cuidados

Recursos habitacionales

Medio físico residencial

Medidas macropolíticas

ACTIVOS EN SALUD

DETERMINANTES ESTRUCTURALES DETERMINANTES INTERMEDIOS

Edad

Grupo étnicoRe

laci

ones

de

pode

rFactores biológicos y conductuales

Ingresos y situación económica

Marco de determinantes sociales y generación de las desigualdades en salud. Adaptación a partir de Borrell et al (2010). Tomado de Padilla J. López V. FMC. 2015 (en prensa).

Estado de salud físico y mental.

Condiciones materiales

Condiciones físicas

Condiciones psicosociales

Condiciones conductuales

Condiciones biológicas

Renta y estatus familiar

Formación y educación Profesión Ocupación

laboral Renta

Red social

Condicionales estructurales y servicios de protección social

Bienestar

Ruta causal entre renta y estado de salud. Basado en Benzaval et al. 2014. Tomado de Padilla J, López V. FMC. 2015 (en prensa).


PACIENTE


PACIENTE

Características sociodemográficas no modificables

(género, orientación sexual, raza)

“El discurso de los profesionales muestra sesgos de género. El más destacable es la creencia de que hay una subjetividad femenina patológica fruto de las características biológicas de ser mujer y no de consecuencias sociales.”

Gil García E, Romo Avilés N, Poo Ruiz M, Meneses Falcón C, Markez Alonso I, Vega Fuente a. Género y psicofármacos: la opinión de los prescriptores a través de una investigación cualitativa. AtenciónPrimaria. 2005;35(8):402–7.


PACIENTE

Características sociodemográficas no modificables (género,

orientación sexual, raza)

...We chose an obstetrician who hadn’t had a gay couple before…he said don’t bring any of your friends back... when he rang pathology or other services, the same man would say ‘I’ve got the same sex couple’ and when she asked him about that he said ‘oh I don’t know’, leaving the question open about whether he was actually homophobic or simply out of his depth?... Chapman R, Wardrop J, Freeman P, Zappia T, Watkins R, Shields L. A descriptive study of the experiences of lesbian, gay and transgender parents accessing health services for their children. J Clin Nurs. 2012;21(7-8):1128–35.


PACIENTE

Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza)

Características socioeconómicas

En los pacientes de clase social más baja…

Anamnesis más biomédica. Estilo de consulta más directivo. Menor toma de decisiones compartida. Menor prioridad en las derivaciones a atención

hospitalaria.

Verlinde E, De Laender N, De Maesschalck S, Deveugele M, Willems S. The social gradient in doctor- patient communication. Int J Equity Health [Internet]. BioMed Central. 2012;11(1):12.Abásolo I, Negrín-Hernández M a, Pinilla J. Equity in specialist waiting times by socioeconomic groups:evidence from Spain. Eur J Health Econ. 2013


PACIENTE


Aspectos clínicos del paciente


Diagnósticos psiquiátricos. Obesidad. Toxicomanías. Discapacidades. …

Lawrence D, Kisely S. Inequalities in healthcare provision for people with severe mental illness. JPsychopharmacol. 2010;24(4 Suppl):61–8. 12 Russell N, Carryer J. Living large: the experiences of large-bodied women when accessing a generalpractice services. J Prim Health Care 2013;5(3):199-205


PACIENTE




INTERSECCIO

NIALIDAD

Crenshaw K.Demarginalizing the Intersection of Race and Sex: A Black Feminist Critique of Antidiscrimination Doctrine, Feminist Theory and Antiracist Politics". University of Chicago Legal Forum 1989: 139–67

Los factores que median en el trato inequitativo.


PACIENTE




Falta de sentido de control

Problemas en la comunicación


PACIENTE






Lo que conocemos (y lo que no)

Universal <-> concreto

El cuerpo y la persona

Charon R. Narrative evidence based medicine. The Lancet 2008;371(9609):296-7


PACIENTE




Coincidencia médico-paciente (raza, enfermedad, clase social…)



Incapacidad de generar empatía


PACIENTE




Coincidencia médico-paciente (raza, enfermedad, clase social…)



Incapacidad de generar empatía

Social Class as Culture: The Convergence of Resources and Rank

in the Social Realm (Association for Psychological Science,

2011)

¿Qué nos toca hacer –además de cambiar visión-?

Ni socializar lo médico ni medicalizar lo social.

• El domicilio como la forma inmediata de hacer salud comunitaria.

• ¿Quién es esa persona a la que llamamos trabajador/a social?

• La utilidad de diagnosticar con códigos Z.


Contextualizar para relativizar responsabilidades

• Explorar estructura de cuidados familiares en mujeres obesas vs consejo breve anti-todo (tabaco, grasas, sedentarismo, dulces,…).

• ¿Es la persona capaz de decidir hacernos caso o no?


¿Tenemos ley de cuidados inversos en nuestra consulta?

• Auditar cribado de cáncer de cérvix en función de nivel educativo (oportunista en consulta)

• Auditar HbA1c según red sociofamiliar y nivel de instrucción.


¿Y si hacemos un “cribado” de pobreza en nuestra consulta?

• “¿alguna vez tiene dificultades económicas para llegar a fin de mes?” (S98% E64%)

• De recetar medicinas a recetar recursos conocer primero esos recursos mapeos.

Ontario College of Family Physicians. Poverty. A clinical tool for primary care in Ontario. Ontario: Ontario College of Family Physicians, University of Toronto. 2013.

Concluyendo…

1. Dos ámbitos de desigualdad:1. En el desarrollo de los estados de salud.2. En el trato dentro de la consulta.

Concluyendo…


2. Importancia de la Atención Primaria como puerta de entrada de la desigualdad

Concluyendo…


2. Importancia de la Atención Primaria como puerta de entrada de la desigualdad

3. ¿Qué es tener una visión de desigualdades en la consulta?1. Ni socializar lo médico ni medicalizar lo social.2. La mirada a la comunidad a través de la

mirilla de la consulta (Turabián).3. La Ley de cuidados inversos en nuestra

consulta.4. ¿Preguntamos por la pobreza en la consulta?

Las desigualdades sociales desde la consulta: la necesidad de enfocar de

cerca y de lejos.

JavierPadillaBernáldez

Médico de familia y comunidad.

MIR Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital de Valme.

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