Desigualdades Sociales Final

INTERFACULTADESFACULTAD DE CIENCIAS, FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS,

FACULTAD DE ENFERMERA, FACULTAD DE MEDICINAY FACULTAD DE ODONTOLOGA

DOCTORADO EN SALUD PBLICA

DesigualDaDes sociales en saluD: conceptos, estudios e intervenciones (1980-2010)

UNIVERSIDADNACIONALDECOLOMBIA FACULTADDECIENCIAS,FACULTADDECIENCIASHUMANAS, FACULTADDEENFERMERA,FACULTADDEMEDICINAYFACULTADDEODONTOLOGA DOCTORADOENSALUDPBLICA

Javier Segura del Pozo

Diseo de portada y portadillasGustavo Antonio Daz Toro

ImpresinImpresol Ediciones, para la Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogot.

ISBN: 978-958-761-477-0Primera edicin abril de 2013

Las ideas y opiniones expresadas en este libro son responsabilidad del autor Esta publicacin puede ser reproducida total o parcialmente siempre y cuando se cite la fuente y sea utilizada con fines acadmicos y no lucrativos.

Catalogacin en la publicacin Universidad Nacional de Colombia Segura del Pozo, Javier, 1955- Desigualdades sociales en salud : conceptos, estudios e intervenciones (1980- 2010) / Javier Segura del Pozo. Bogot : Universidad Nacional de Colombia. Doctorado Interfacultades en Salud Pblica, 2013

160 p.

Incluye referencias bibliogrficas ISBN : 978-958-761-477-0

1. Salud pblica 2. Medicina social 3. Desigualdad social 4. Poltica pblica I. Tt.

CDD-23 362.1 / 2013

Para Montse, Manu y Claudia, por su gran amor y apoyo cotidianos, por ser fuente de orgullo,

destino de mi pasin y dar sentido a mi vida.

Para Paco y Esperanza, por su valiosa semilla y firme ejemplo de rebelda frente a la injusticia social

e inconformismo frente a lo establecido.

Para Robert y Cristina, que, al igual que los anteriores, forman parte de mis races y amores.


Rector Ignacio Mantilla Prada

Vicerrector Sede BogotDiego Fernando Hernndez Losada

Decano Facultad de MedicinaRal Esteban Sastre Cifuentes

Decano Facultad de Odontologa Manuel Roberto Sarmiento Limas

Decana Facultad de EnfermeraRenata Virginia Gonzlez Consuegra

Decano Facultad de CienciasJess Sigifredo Valencia Ros

Decano Facultad de Ciencias HumanasSergio Bolaos Cullar

Coordinadora del Doctorado Interfacultades en Salud PblicaMartha Luca Alzate Posada

Correccin de textosCsar Corts R.

Diseo y diagramacinGustavo Antonio Daz Toro

NDICE

PRESENTACIN ..............................................................................................13

REFLEXIN INICIAL (Sobre el objeto del libro y el autor) ................................19

1. INTRODUCCIN ........................................................................................23

1.1. La epidemiologa social est de moda .......................................................25 1.2. Antecedentes histricos de la preocupacin por las desigualdades sociales en el campo de la salud .................................................................26 De Hipcrates a Koch ............................................................................26 Ramazzini y la salud laboral ....................................................................27 Siglos XVIII y XIX: Revolucin industrial y estadsticas sanitarias (mortalidad entre ricos y pobres) ..........................28 La (contra)revolucin bacteriolgica .......................................................30 El modelo de la caja negra ......................................................................31 El inters en auge por lo social .................................................................33 1.3. La Medicina Social, como precedente de la epidemiologa social ..............33

2. MODELOS CONCEPTUALES EN LOS ESTUDIOS DE DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD ....................................35

2.1. Qu entendemos actualmente por desigualdades sociales en salud ...........37 Diferente, desigual e inicuo ....................................................................38 Socialmente injusto, potencialmente evitable ..........................................39 Definiciones ...........................................................................................39 Cul es tu teora sobre la justicia social? .................................................40 El esquema de Margaret Whitehead .......................................................41 2.2. Modelos conceptuales y operativos sobre su gnesis .................................43 El modelo ro y las soluciones corriente arriba ocorriente abajo ..........44 El modelo de la Comisin para Reducir las Desigualdades en Salud en Espaa, 2010 .............................................................................46

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3. MEDIDAS DE LAS DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD .........49

3.1. Las medidas de la posicin social ..............................................................51 La clase social ..........................................................................................52 Tradicin marxista de clase social .............................................................53 Tradicin weberiana de clase social ..........................................................54 La clase ocupacional ................................................................................55 El nivel educativo ....................................................................................58 Efecto cohorte y efecto gnero en el nivel educativo.................................60 Ventajas e inconvenientes de utilizar la variable nivel educativo ...............60 Los ingresos .............................................................................................62 Las medidas de privacin social a nivel de rea geogrfica ........................63 Por qu utilizar indicadores de privacin de reas geogrficas? ................64 Los estudios de reas geogrficas pequeas ...............................................65 Unidades geogrficas en vez de individuos. Estudios ecolgicos ...............66 Mejor reas geogrficas pequeas .............................................................66 Georreferenciacin y Sistemas de Informacin Geogrficos (SIG) ............69 Falacia ecolgica y falacia atomista ...........................................................69 La perspectiva de la trayectoria vital (Lifecourse perspective) ...................69 3.2. Las medidas del nivel de salud ..................................................................72 Mortalidad general ..................................................................................72 Mortalidad por causas .............................................................................73 Salud percibida ........................................................................................73 Prevalencia de enfermedades crnicas ......................................................74 Utilizacin de servicios ............................................................................74 3.3. Las medidas del grado de relacin entre la posicin social y el nivel de salud .....................................................................................74 Factores a considerar en la interpretacin y el diseo de las medidas ........77 3.4. Los lmites de la epidemiologa y de sus medidas ......................................80 La complejidad de lo social y el mtodo epidemiolgico ..........................80 Abocados a la frustracin .........................................................................81 Es posible una epidemiologa (social) mestiza? ........................................81

4. ANLISIS DE LOS ESTUDIOS MS RELEVANTES A NIVEL INTERNACIONAL .......................................................................................83

4.1. La corriente epidemiolgica alternativa de los aos 60 y 70 ......................85 Geoffrey Rose y la estrategia poblacional .................................................85 Hilary Graham y las madres irresponsables ..............................................86 Nuevas revistas ........................................................................................86 Mervin Susser, activista antes que epidemilogo ......................................86 Los herederos de Susser: Nancy Krieger ...................................................88 4.2. El sueo epidemiolgico de las ciudades-laboratorio .................................88 El estudio del condado de Alameda .........................................................90

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contenido

El vecindario s que importa ....................................................................91 Las redes sociales .....................................................................................92 4.3. La medicina social en Latinoamrica .........................................................92 4.4. El estudio Whitehall .................................................................................95 El primer estudio Whitehall ....................................................................95 Desmontando dos mitos ..........................................................................97 El estudio Whitehall II ............................................................................98 4.5. El Informe Black (The Black Report) ........................................................99 El contexto y la tarea ...............................................................................99 Las conclusiones ....................................................................................101 Las recomendaciones .............................................................................102 Las reacciones ........................................................................................102 4.6. El Informe Acheson (Independent Inquiry into Inequalities in Health) ...................................103 El encargo .............................................................................................104 Resultados del informe ..........................................................................104 Las 39 recomendaciones ........................................................................107 4.7. La aplicacin del informe Acheson: La Estrategia para reducir las DSS en el Reino Unido (1999-2010) ......................................................108 Evaluacin transparente e independiente de las polticas pblicas ..........108 El recorrido y sus jalones .......................................................................109 Tackling health inequalities, a Programme for Action (2003) .............111 Status Report on the programme for action (2007) ............................113 El Informe Marmot (The Marmot Review. Strategic Review of Health Inequalities in England post-2010) ......................................115 La renovacin de los peores vecindarios (Las zonas de accin especial) ................................................................117 Los centros de vida saludable (Healthy living centres) .........................118 La evaluacin de la experiencia 1999-2010 por Margaret Whitehead .......................................................................119 4.8. Las polticas para reducir las desigualdades sociales en Europa ................122 4.9. Los estudios e intervenciones escandinavos y en los Pases Bajos .............124 4.10. Los estudios multicntricos europeos ....................................................125 El proyecto EUROTHINE ....................................................................127 Los hechos probados sobre los determinantes sociales en salud (The facts) ....................................................................128 4.11. Los estudios de impacto en salud de las polticas pblicas (epidemiologa poltica) ........................................................................128 4.12. El informe de la Comisin de Determinantes Sociales de Salud de la OMS de 2008 (Closing the gap in a generation) ...........................129 El encargo y la organizacin .................................................................129

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Las recomendaciones ............................................................................130 El informe de la Sociedad Civil .............................................................134

5. ANLISIS DE LOS ESTUDIOS MS RELEVANTES A NIVEL DEL ESTADO ESPAOL..........................................................................135

5.1. El Informe Navarro-Benach. Desigualdades sociales en salud en Espaa. Comisin Cientfica de Estudio de las Desigualdades Sociales de Salud en Espaa (1996) .........................................................137 El encargo ............................................................................................139 El anlisis .............................................................................................139 Las recomendaciones ............................................................................141 5.2. Los Atlas de mortalidad de Espaa ..........................................................142 El estudio de mortalidad 1990-1992 en el Informe Navarro-Benach: (1996) ..........................................................142 Atlas de mortalidad por cncer y otras causas en Espaa 1978-1992 (1996) .................................................................................143 Atlas de mortalidad en reas pequeas en Espaa 1987-1995, (2001) ................................................................................143 Atlas municipal de mortalidad por cncer en Espaa 1989-1998 (2006) .................................................................................144 Atlas de mortalidad en ciudades de Espaa 1996-2003, (2008) .............144 5.3 El Proyecto MEDEA. (Mortalidad en reas pequeas .............................144 Espaolas y Desigualdades socio-econmicas y ambientales), 2005-2007 5.4. El Informe de la Comisin para reducir las Desigualdades en Salud en Espaa (Ministerio de Sanidad y Poltica Social-2009) .........146 Encargo y organizacin ..........................................................................146 Estructura del informe ............................................................................147

REFERENCIAS bIbLIOGRFICAS ........................................................149

NDICE DE TAbLAS .................................................................................158

NDICE DE FIGURAS ...............................................................................159

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PRESENTACIN

Pocas veces se tiene la posibilidad de realizar la presentacin de un libro ex-celente como este conociendo personal, acadmica y profesionalmente a su autor, sobre todo en una poca de globalizacin donde contradictoriamente el contacto entre las personas es cada vez ms difcil y ms por el hecho de encontrar una persona con la coherencia de cumplir con el deber del salubrista que ha logrando con xito el duro ejercicio de una especialidad transdisci-plinar de la mayor importancia social no valorada a menudo como tal, por eso agradezco y felicito este esfuerzo editorial que acertadamente asumi el Doctorado Interfacultades de Salud Pblica de la Universidad Nacional de Colombia para su publicacin.

El libro nace del trabajo apasionado que sin descanso ni lucro efecta el m-dico salubrista espaol Javier Segura del Pozo difundiendo virtual o elec-trnicamente materiales de acceso libre sobre salud pblica, bien en forma de cursos, libros, artculos o reflexiones que produce como un pionero que aprovecha la era de las nuevas tecnologas y que me permiti conocerlo e intercambiar progresivamente opiniones y materiales de gran valor histrico en el estudio de la salud pblica.

Esa pasin, sin duda, de vocacin educativa se combina con un ejercicio pro-fesional en el Instituto de Salud Pblica de Madrid al servicio, una vez ms, de la gente y con una trayectoria profesional que se acerca a los 30 aos en responsabilidades sanitarias operativas y directivas. Dos visitas a Colombia del profesor Javier durante los aos 2011 y 2012, se sumaron a ese intercambio electrnico y han enriquecido el placer y el honor que constituye para m la posibilidad de presentar un trabajo llamado a convertirse en texto bsico de consulta y referente para futuras publicaciones relacionadas con las desigual-dades en salud y su superacin y que, por supuesto, no niega sino que, por el contrario, estimula y felicita otros esfuerzos emprendidos en el Doctorado y

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por profesionales vinculados a l, en una temtica ms que prioritaria: inapla-zable para el pas.

Es claro que los valores e ideales por un mundo mejor mueven a nuestro co-lega espaol a realizar una obra titnica en pro de la salud pblica, es decir, de ejercicio de ciudadana del mundo, al que nos invita, como lo hiciera en otra poca de crisis mundial Henry Sigerist y aunque l nos explicar en las primeras pginas sus razones para escribir el libro debo decir que me parece necesario hablar de su publicacin en Colombia. En ese ejercicio de com-partir materiales en redes electrnicas que practica el profesor Segura, no sin amenazas o riesgos, aprovechando esos pocos espacios para globalizar la solidaridad y el conocimiento que tanta falta hacen, fue como pude acceder a informaciones e historias apasionantes que no es fcil encontrar, y logr hacer articulaciones que aunque hoy me parecen tan evidentes, tal vez o no hubiera descubierto o seguramente habra invertido mucho ms tiempo para conse-guirlas, materiales que adems de tener un difcil acceso organiza en cursos, de ingreso libre, amenamente escritos, con una excelente bibliografa y muy bien ilustrados. Fue para m como encontrar fichas claves del rompecabezas que me encontraba armando al investigar sobre aspectos histrico-conceptuales de la atencin primaria, la medicina social y salud pblica y por ello dado que haba sido uno de los beneficiados, deba ser coherente y corresponder ayu-dando a su difusin en Colombia y ojal en Amrica Latina, donde amigos y colegas trabajan en estos temas, as como antes lo haba hecho compartiendo mis aprendizajes de personas e instituciones en Chile, Argentina y la querida Italia que generosamente recib y de los cuales me enorgullece en particular haber ayudado a la segunda edicin colombiana y primera chilena de la obra antolgica de Sigerist editada por Gustavo Molina Guzmn y traducida en la crcel de los mdicos en 1973.1

No deja de sorprenderme el valor que tiene la esperanza en las personas, pues el profesor Javier Segura del Pozo vino sin conocer personalmente a sus an-fitriones, hoy amigos suyos, fue esa confianza en la humanidad, en la soli-daridad y en el deseo siempre dispuesto de compartir preciosos materiales que otros guardan bajo la llave del egosmo, lo que nos permite que hoy los presentemos como libro impreso a la comunidad universitaria de Colombia comprometida con la superacin de las desigualdades en salud que el pas,

1 Sigerist H. Selecciones de Historia y Sociologa de la Medicina. Molina G. (Ed.). Editorial Universidad Nacional de Colombia. 2 ed. Bogot. 2007.

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Presentacin

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desigualdades que tristemente se incrementan cada ao y se agravan con el actual modelo de sistema de salud, que va en contra de los valores ms bsicos del ser humano y supeditan a la salud como vulgar mercanca donde la ma-yora no accede o recibe servicios que no se corresponden a la dignidad de los ciudadanos y comunidades.

El libro que el profesor Segura nos ofrece llamado Desigualdades sociales en salud: conceptos, estudios e intervenciones, hace justicia como corroborar el lector al orden de presentacin pero sobre todo a un enfoque propuesto para su abordaje y estudio orientado a la accin en pro de la superacin de las desigualdades sociales, adems estos materiales hicieron parte del curso dictado sin remuneracin en la Universidad Nacional de Colombia a finales de octubre de 2012 y adems en compaa de su colega, la doctora Mercedes Martnez con quien comparti su trabajo profesional de promocin de la sa-lud poblacional que desarrollan desde el Instituto de Salud Pblica de Madrid a travs de la estrategia denominada Madrid Saludable, y lo hicieron gene-rosamente ante la Universidad Nacional, con el Ministerio de Salud y tam-bin en la provincia colombiana, en el Cauca, uno de los departamentos con mayor pobreza del pas y ms golpeados por la guerra que vivimos. Esto tuvo lugar con los profesionales de la Secretara Departamental de Salud y ante la Universidad del Cauca como parte de un eje del plan departamental de salud denominado hermanamiento y cooperacin.

En el texto luego de una presentacin contextual y conceptual que incluye aportes bsicos de Amrica Latina, el lector encontrar los principales estudios y las intervenciones realizadas en Europa con particular detalle en Espaa. As tambin las medidas para estudiar las desigualdades esto es: las medidas de la posicin social, del fenmeno salud-enfermedad y su relacin entre estas y adems experiencias de estudio de especial inters realizadas por Universida-des en ciudades laboratorio. La riqueza de los aportes de la Medicina Social en Amrica Latina son reconocidos por el doctor Segura, no solo los ms conocidos desde los aos setenta y en experiencias como la ALAMES, sino tambin personajes como los chilenos Hernn San Martn y el gran mdico y estadista Salvador Allende y aunque no los mencione debemos recordar tam-bin a sus compaeros de generacin Gustavo Molina Guzmn, quien falleci en Colombia en 1978, mientras en Chile se imponan las polticas neolibera-les que an soportamos en toda Amrica Latina y Hugo Behm Rosas, fallecido en 2011 (casi a los 100 aos) en un exilio que nunca termin. Por eso para

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m es importante tener siempre presente los trabajos realizados en Amrica Latina desde la Medicina Social, la Salud Pblica y desde la Salud Colectiva, corriente que est llamada a desarrollarse y compartirse en el mundo, en cuya gnesis en Brasil tiene a personajes como Cecilia Donnangelo y Sergio Arouca y difundida en espaol brillantemente por los colegas y amigos de la Univer-sidad Nacional de Lans liderados por ese gran salubrista, pediatra Juan Csar Garca, y por el sobre todo gran ser humano Hugo Spinelli con quien me sien-to profundamente agradecido por su acogida al nutrirme de esa corriente que he compartido con el profesor Segura, quien por esa vocacin de investigador perspicaz ya ha haba tenido acercamiento y encuentros con los colegas brasi-leros, que se presentarn en el libro, como por ejemplo Naomar de Almeida, uno de los principales exponentes de esta corriente.

Que el libro se cierre en 2010, tiene la deuda de los viajes a Venezuela y Co-lombia y seguramente otros ms que tendr nuestro querido amigo que ha propuesto la necesidad de contar con una epidemiologa mestiza2 que suena tambin no solo a combinar enfoques sino geografas, llamado que tambin hace Nancy Krieger3 con su libro sobre teora epidemiolgica y estoy seguro de que en la medida en que podamos avanzar en este ejercicio de solidaridad ello permitir ayudar a reconocer internacionalmente deudas como las que tenemos con epidemilogos de los ms importantes como de los menos cono-cidos, que no es un hecho menor sino que se trata de un hecho poltico que muestra que la dictadura y el poder oscuro y opresor an actan como ocu-rri con el doctor Hugo Behm Rosas4,5, o con los colombianos Csar Uribe Piedrahita, Santiago Rengifo Salcedo y Hctor Abad Gmez, entre una lista enorme y sus alumnos y alumnos de ellos6.

Finalmente, en este momento vienen a mi memoria las palabras de agrade-cimiento del misionero italiano Antonio Bonanomi desde el Cauca en un evento donde la Naciones Unidas resaltaban el desarrollo social logrado por

2 Epidemiologa mestiza. Gaceta Sanitaria. 2007; 21(1):88.3 Kriger N. Epidemiology and the Peoples Health: Theory and Context. Oxford University

Press. New York. 2011.4 Carvajal Y. Hugo Behm: Un icono para los salubristas de Amrica. Revista Chilena de

Salud Pblica. 2011; 15(1):46-51. 5 Molina G. et al. Dr. Hugo Behm Rosas. Pionero de la medicina social. Salud Colecti-

va.2011;7(2):255-258.6 Aprez -Ippolito G. En busca de la atencin primaria de salud y la salud para todos: re-

flexiones de una bsqueda. Universitas Odontolgica. 2010; 29(63):29-36.

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Presentacin

las comunidades histricamente abandonadas por el estado: deca que a su corazn llegaban tres palabras: agradecimiento, memoria y compromiso, agra-decimiento por toda la ayuda recibida de tantas personas, memoria pues no se deba olvidar que antes muchos otros haban luchado por un mejor mundo y finalmente compromiso con lo que se deba continuar, por eso gracias pro-fesor Javier por compartir, gracias a todos lo que ayudaron a que sus visitas se realizarn, s que tenemos en la Universidad el deber que rescatar a tantas personas que antes han luchado por la salud y que la publicacin de este libro implica el compromiso de que en un tiempo podamos tener una nueva edi-cin o un nuevo texto producto de ese intercambio entre Amrica Latina y Europa y por supuesto otros pases.

Giovanni Aprez IppolitoUniversidad Nacional de Colombia

Mdico Universidad del Cauca, Popayn Colombia Magster en Salud Pblica

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REFLEXIN INICIAL (Sobre el objeto del libro y el autor)

Sobreelobjetodellibro

En las ltimas tres dcadas, han proliferado los estudios sobre desigualdades sociales en salud (DSS) o de epidemiologa social, dando lugar a cientos de artculos, publicaciones institucionales y libros sobre el tema. Sin embargo, la mayora de los estudiantes, profesionales o simplemente curiosos, que se quieren acercar al campo por primera vez, encuentran ciertas dificultades para encontrar la entrada adecuada a este laberinto. Echan en falta un manual o una gua que ofrezca una primera visin general sobre el tema, jerarquice, relacione y contextualice los productos y permita situarse en el primer escaln y encrucijada, antes de decidir profundizar y optar por recorrer algunos de los mltiples pasillos interconectados de los determinantes sociales de la salud. Estas barreras, estn especialmente presentes en el caso de los hispanohablan-tes, con dificultades para entender el ingls, que es el idioma dominante, tam-bin en este campo del saber.

Este es el objeto del libro, que esperamos haber cumplido, aunque slo sea en parte. Nuestra intencin no ha sido la exhaustividad en la recopilacin de los estudios, sino en ofrecer una fotografa general sobre los principales con-ceptos, mtodos, estudios y polticas de intervencin sobre las desigualdades sociales en salud en nuestro entorno, a travs de los estudios que consideramos como ms significativos, pioneros, y que han sido ms referenciados o que, en algunos casos, simplemente nos impresionaron o nutrieron ms. Nos hemos centrado especialmente en Europa, porque es donde, segn nuestra opinin, se ha hecho un mayor esfuerzo, no solo por desarrollar estudios, sino por aplicar las recomendaciones de los mismos en las polticas pblicas. El caso del Reino Unido ocupa una parte importante en el libro. El informe Black de 1980 sigue siendo una referencia para los estudios de DSS, tal como lo fueron


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otros estudios que le precedieron y le siguieron: informe Whitehall, informe Acheson, informe Marmot, etc. No menos interesantes han sido las experien-cias de intervenciones polticas realizadas en este pas durante la dcada 1999-2010, que acaba en el momento de cerrarse la redaccin de este libro.

Los gobiernos laboristas britnicos y socialdemcratas escandinavos llevan varias dcadas empeados, con mayor o menor ahnco, en demostrar que es posible reducir la brecha de las desigualdades, sin cambiar el sistema poltico-econmico, que para muchos es la fuente que la genera, es decir, el sistema capitalista. Este empeo, independientemente de la valoracin ideolgica que merezca, tiene el valor de haber estimulado el diseo de instrumentos para medir las desigualdades, de haber apoyado la formacin y la investigacin sobre estudios que relacionan diferencias en la posicin social con diferentes niveles de salud, y de haber financiado y respaldado polticamente interven-ciones sobre grupos sociales concretos, problemas de salud especficos o en reas geogrficas determinadas. En cierto sentido, esta emergencia de inves-tigadores, evidencias, publicaciones, cursos, congresos, ha ganado cierta in-fluencia en las universidades, en las administraciones pblicas, en los medios de comunicacin, e incluso en los gobiernos y parlamentos, consiguiendo re-tar el paradigma dominante hasta la mitad del siglo XX, en la salud pblica, la epidemiologa y las polticas de salud, que descontextualizaba socialmente la enfermedad, medicalizaba y farmacologizaba su abordaje, cuando no culpabi-lizaba al individuo enfermo por su estilo de vida.

No obstante, como defendemos en algunas partes del libro, las propias limi-taciones del mtodo epidemiolgico y estadstico, a veces han dificultado un adecuado acercamiento a la cuestin y han provocado una simplificacin de la complejidad social de este tipo de desigualdades.

Por ello, y por estar ms cerca, en muchos aspectos, de nuestra cultura, tam-bin hemos reivindicado y recomendado en el libro el conocimiento de la rica produccin de la Medicina Social Latinoamericana. Que, en general, ha estado comprometida con cambios ms radicales del estatus quo poltico-eco-nmico, y ha sabido combinar las concepciones y los instrumentos de la in-vestigacin cualitativa en salud, con las clsicas herramientas cuantitativas de la epidemiologa.

Estamos en la era digital, en la que el acceso a la informacin est a golpe de clic de una descarga. Por ello, hemos intentado servir al curioso que se introduce en el campo, aportndole los enlaces a los documentos que se

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Reflexin inicial

mencionan, cuando hemos sabido que estn disponibles y accesibles. El lec-tor encontrar decenas de ellos para llenar el disco duro de su ordenador, a la espera de encontrar el tiempo para leerlos. Por desgracia, muchos de ellos estn en ingls.

Finalmente, hemos querido dedicar un captulo a los valiosos estudios reali-zados en Espaa en las ltimas dos dcadas, que esperamos auguren un pro-metedor futuro a la epidemiologa y la medicina social espaolas, ms all de modas y coyunturas polticas.

Sobreelautor

Al igual que se reivindica la contextualizacin histrica, geogrfica, poltica y humana del saber, tenemos que dar algunas pinceladas sobre el autor y su tra-yectoria profesional para proporcionar claves a los lectores, no solo sobre sus limitaciones intelectuales, sesgos profesionales y obsesiones personales, sino sobre las lgicas de su posicionamiento en temas controvertidos o sobre el sentido de la seleccin de estudios y estudiosos que se ha realizado.

Javier Segura del Pozo se define como mdico salubrista, porque ha centrado su formacin y su prctica en la Salud Pblica durante ms de 25 aos. Aun-que originalmente hizo la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, colg el fonendoscopio muy tempranamente por seducirle ms la vertiente colectivo-comunitaria que la clnico-familiar de la especialidad. Al ser la oferta docente en Salud Pblica escasa en los aos ochenta tuvo que formarse a golpe de masters (y otros cursos), llegando a coleccionar tres Mster: en Salud Pblica, en Epidemiologa Aplicada de Campo y en Administracin Pblica.

Ha trabajado en diferentes reas de Salud Pblica (Salud Ambiental, Higiene Alimentaria, Gestin de servicios, Vigilancia Epidemiolgica, Anlisis de Sa-lud Pblica, Promocin de la Salud), y ha ejercido varios puestos de respon-sabilidad, en la administracin de salud pblica de la Comunidad de Madrid, donde ha desarrollado la mayora de su carrera profesional.

Desde hace cinco aos trabaja para el Ayuntamiento de Madrid, su Instituto de Salud Pblica (Madrid Salud), como Jefe del Servicio de Prevencin, Pro-mocin de la Salud y Salud Ambiental.

Ha sido consultor de organizaciones internacionales como el ECDC (Euro-pean Centre for Disease Prevention and Control= Centro Europeo para la Pre-vencin y el Control de las Enfermedades), situado en Estocolmo, y la Orga-


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nizacin Mundial de la Salud (OMS), interviniendo como analista en salud pblica en misiones internacionales en Oriente Medio. En los ltimos dos aos ha asesorado a diferentes instituciones, organizaciones y profesionales de Venezuela y Colombia.

Sus campos de trabajo preferidos son las desigualdades sociales en salud, el anlisis de salud pblica, el anlisis institucional y los procesos de cambio en las organizaciones. Ha trabajado en diferentes procesos de reforma: reforma de la atencin primaria, reforma de la administracin de salud pblica y, es-pecialmente de los servicios territoriales de salud pblica. En la actualidad est trabajando en la reorientacin comunitaria de los centros municipales de prevencin y promocin de la salud de la ciudad de Madrid (Centros Madrid Salud), en el marco del proyecto Estrategia Gente Saludable 2010-2015 (1, 2), donde intenta poner en prctica gran parte de los conceptos y estrate-gias expuestas en este libro sobre las desigualdades sociales en salud.

Ha participado en varios proyectos de investigacin o comisiones de estudios relacionadas con las DSS, algunas de ellas se mencionan en el libro (proyecto MEDEA I, Libro Blanco de la Salud Pblica de la Comunidad de Madrid, Comisin para reducir las DSS en Espaa, del Ministerio de Sanidad y Pol-tica Social). Tambin ha coordinado y ha sido docente en varios cursos sobre DSS impartidos en escuelas universitarias, escuelas de salud pblica o foros sindicales. Le gustan, entre las cosas confesables, los buenos libros, el buen cine, viajar y aprender idiomas. Asimismo, le gusta la filosofa, la psicologa social, las ciencias sociales y la enseanza. Disfruta escribiendo, editando y compartiendo dudas en su blog (Salud Pblica y algo ms(3), hasta noviem-bre 2012; Salud Pblica y otras dudas(4), a partir de diciembre 2012)

Una parte importante de los textos aqu publicados son una recopilacin re-visada de los materiales diseados para los cursos de desigualdades sociales en salud, impartidos en Madrid de 2005 a 2008, adems de los artculos publica-dos en el blog Salud Pblica y algo ms de 2007 a 2012 (5).

Madrid, diciembre de [email protected]

INTR

OD

UC

CI

N

1.

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1. introduccin

1.1.Laepidemiologasocialestdemoda

Los estudios de desigualdades sociales en salud intentan mostrar y demostrar la relacin entre los estados de salud y la pertenencia a un estrato o condicin social. La mayora de estos estudios se pueden situar en el campo bautizado como de epidemiologa social. Es decir, utilizan los conceptos y las herra-mientas de la epidemiologa, pero se interesan especialmente por la relacin de la salud con el contexto social. Aunque el trmino epidemiologa ya lleva implcito el concepto social (la traduccin literal de epi-demos es sobre el pueblo), a mediados del siglo XX hubo que aadirle la palabra social a este enfoque de la epidemiologa, para diferenciarla de la epidemiologa dominan-te. Esta centraba sus intereses en los factores individuales, especialmente los llamados hbitos de salud o estilos de vida (por ejemplo, fumar, llevar una vida sedentaria, tener una alimentacin inadecuada, etc.), o en los conocimientos asociados a las decisiones clnicas (epidemiologa clnica), principalmente la prescripcin de medicamentos u otros procedimientos teraputicos.

Despus de un tiempo en que esta rama de la epidemiologa (la social) era marginal al sistema disciplinario-acadmico dominante, ahora parece que est de moda. No solo se publican cada vez ms estudios de este tipo en las revistas cientficas y hay mayor inters por ellos en los jvenes epidemilogos, sino que este inters empieza a extenderse a los gobernantes. Muestra de ello es el im-pacto que est teniendo el reciente estudio de determinantes sociales de salud de la OMS/ONU, o la incorporacin de anlisis de situacin de las DSS, y de objetivos de reduccin de las mismas, en algunas agendas polticas europeas, nacionales, regionales y locales. En este libro, daremos cuenta de algunas ini-ciativas internacionales. En nuestro pas, valga de ejemplo, el reciente estudio, impulsado por el Ministerio de Sanidad y Poltica Social y presentado coinci-diendo con la Presidencia espaola de la UE de 2010, e iniciativas similares en algunas CC.AA. y ayuntamientos.

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1.2.Antecedenteshistricosdelapreocupacinporlas desigualdadessocialesenelcampodelasalud

Cuando echamos la vista atrs, para recoger los antecedentes en que la medici-na se interesa por las desigualdades sociales en salud (6), nos encontramos con dos tipos de narrativas. Unas, hacen un relato de una serie de personajes, por lo general mdicos (de Hipcrates a Engels, pasando por Ramazzini, Virchow, Villerm, Chadwick, etc.), que se distinguieron en sus estudios y acciones por abogar por el inters en los componentes sociales de las enfermedades. Los estudios y acciones de estos mdicos estaran justificados por una orientacin personal hacia lo social y poltico, por lo general a contracorriente de las ideas dominantes de la Medicina. Sin embargo, hay otra forma de contemplar his-tricamente el inters de la medicina en lo social y en la pobreza. Es la visin de la Biopoltica foucaultiana, que intenta situar esta relacin entre la medi-cina y lo social en las lgicas histricas de dominacin desde el poder. Segn ella, especialmente a partir del siglo XIX, la medicina se convierte en un im-portante instrumento de sujecin de las poblaciones y de apoyo a la asuncin de las normas y los consecuentes patrones de normalidad y anormalidad establecidos desde arriba (7, 8). Veamos ambas perspectivas

DeHipcratesaKoch

La idea todava vigente de que las enfermedades vienen del cielo o de ele-mentos ajenos e incontrolables por nosotros, se basa en la primitiva concep-cin mgico-religiosa de la enfermedad como castigo divino, que para ser exorcizada exige ritos de expiacin, sacrifico o expulsin del chivo expiatorio (recurdese la culpabilizacin de los judos durante las epidemias medievales de peste, que en nuestros das a veces parecen reaparecer cuando se acusa sin ninguna evidencia a ciertas minoras, como gitanos o inmigrantes, por la apa-ricin de enfermedades).

Por lo general, se menciona a Hipcrates (Grecia, 460-332 a.C.) como una de las primeras referencias, de alguien que relacion las enfermedades con el medio en que vivimos. En este caso, el medio fsico. En su tratado Sobre los aires, aguas y lugares nos deca:

Quien desee estudiar correctamente la ciencia de la medicina deber pro-ceder de la siguiente manera:. informarse sobre la situacin geogrfica de las ciudades respecto a los vientos, el efecto del cambio de las estaciones, la calidad de las aguas, las costumbres dietticas de sus habitantes, etc.

27

1. introduccin

Hipcrates

Su mrito fundamental fue el desarrollo de un sistema racional basado en la observacin y la experiencia para el estudio de las enfermedades, cuyas causas atribua a fenmenos naturales y no a intervenciones de los dioses o a fen-menos de tipo mgico-religioso. Sin embargo, en este tipo de relatos, para en-contrar escritos y pensadores que defiendan la influencia del medio social (i.e. no solo del medio fsico) y de la posicin social en las enfermedades, tenemos que dar un salto en la historia.

Ramazziniylasaludlaboral

As, hay que avanzar hasta principios del siglo XVIII para encontrar estudios que relacionen las enfermedades con el trabajo y la profesin. Bernardino Ra-mazzini, considerado por muchos como el padre de la Salud Laboral, publica en 1700 en Florencia un trabajo pionero (De morbis artificum diatriba), donde examina las enfermedades profesionales de 41 tipos de ocupaciones, resaltando el papel de los factores sociales en la creacin de la enfermedad.

2


SiglosXVIIIyXIX:Revolucinindustrialyestadsticassanitarias (mortalidadentrericosypobres)

Los siglos XVIII y XIX nos traen dos fenmenos fundamentales para el avance de los estudios que hoy podemos denominar como de Epidemiologa o Me-dicina Social. Por una parte, la revolucin industrial hace evidente la relacin que hay entre la aparicin de enfermedades infecciosas y la concentracin demogrfica de grandes masas de poblacin trabajadora, atrada a las ciudades desde el campo, y viviendo en condiciones de insalubridad, hacinamiento y explotacin. Por otra parte, el desarrollo de los registros de mortalidad y de la estadstica sanitarias (para los lectores interesados les remitimos a un par de textos, en los que se habla sobre la obra de William Farr, las leyes de pobres, la General Register Office y el Movimiento de Salud Pblica (9,10 ), hacen posible echar cuentas y calcular algo tan sencillo y contundente como la diferencia entre la edad media al morir de los pobres y los ricos. As, resultaba que la muerte era democrtica, pero no tanto (acaba llegando a todos, pero no de la misma forma y a la misma edad).

2

1. introduccin

Trabajo infantil en Orange en 1724

Hay cuatro figuras de la poca consideradas como referentes de los menciona-dos estudios: Villerm, Chadwick, Virchow y Engels, y que contribuyeron a revolucionar el pensamiento mdico, al situar el control de las enfermedades en el terreno de la modificacin de las condiciones de vida y del ambiente de las personas

Luis Villerm descubre el exceso de mortalidad en las familias de obreros em-pleados en las fbricas de tejidos e hilanderas de algodn en Mulhouse, en comparacin con las familias de los gerentes de las mismas (No os perdis el ttulo de su obra principal: El estado fsico y moral de los obreros).

Edward Chadwick observa como en Liverpool el promedio de vida era dife-rente para la aristocracia, los comerciantes o los obreros. Identific la insalu-bridad como fuente de enfermedades y propuso una poltica de saneamiento.

Rudolf Virchow despus de investigar brotes de enfermedades infecciosas en Alta Silesia y en Berln concluye que la pobreza y las condiciones de vida de la clase obrera, incluyendo alimentacin, vivienda acceso al agua potable y

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alcantarillado, son los responsables de las diferencias en salud. Virchow con-ceba la medicina como una ciencia social, para l la poltica no era ms que la medicina a gran escala

Federico Engels, ms conocido por sus obras polticas que cmo mdico, es-cribi en 1845 un estupendo estudio de antropologa y epidemiologa social llamado La situacin de la clase obrera en Inglaterra, all describe, fruto de un prolijo trabajo de campo y dotes de observacin, los riesgos para la salud de los obreros ingleses de mediados del siglo XIX.

La(contra)revolucinbacteriolgica

Sin embargo, a cada revolucin le sigue una contrarrevolucin. En este caso, al vuelco en los paradigmas dominantes para explicar las causas de las enferme-dades, que supuso la idea revolucionaria de la importancia de las condiciones de vida como determinante de enfermedad y muerte, le sigui el descubri-miento de la existencia de los grmenes, microbios y bacterias y de su papel en las enfermedades.

La ideologa dominante hizo un buen uso de este descubrimiento para reivin-dicar de nuevo un origen externo (en este caso una bacteria) de la enferme-dad y acusar de anticuados a los salubristas que defendan la necesidad de la alianza entre medicina y poltica para luchar contra las enfermedades. Para ello se aprovech que el Movimiento de Salud Pblica del siglo XIX, segua an-clado en la antigua teora miasmtica (miasmas), de resonancias hipocrticas, para explicar la transmisin de las enfermedades y que no haba sido capaz de construir un modelo causal de enfermedad, que integrara los microorganismos como un agente intermedio entre las condiciones de vida y la enfermedad.

Louis Villerm Edward Chadwick Federico Engels, Rudolf Virchow

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1. introduccin

La revolucin bacteriolgica (que tuvo a Robert Koch, descubridor del micro-organismo de la tuberculosis, el bacilo de Koch, como uno de sus referentes) infundi la idea de que la atencin mdica, a travs del progreso de la farma-copea y de la tecnologa sanitaria, erradicara las principales enfermedades. La preocupacin por el saneamiento de los barrios obreros, la alimentacin de sus hijos, las exposiciones a txicos en los lugares de trabajo o la jornada laboral, era una cuestin que no entraba en el campo de batalla de la Medicina, sino de las luchas sociales por las diferencias de intereses de clase.

Elmodelodelacajanegra

La revolucin bacteriolgica infundi la idea de que la atencin mdica, a travs del progreso de la farmacopea (e.g. antibiticos) y de la tecnologa sani-taria (e.g. vacunas, mtodos complejos de diagnostico por imgenes, tcnicas de laboratorio, etc.), erradicara las principales enfermedades.

Pero el avance de las enfermedades crnicas puso en crisis el paradigma meca-nicista imperante. Enfermedades como la diabetes, el infarto de miocardio, el cncer, etc. no podan ser explicadas desde el modelo de las enfermedades in-fecciosas. No se poda aislar e identificar un agente nico externo responsable de la enfermedad (ej. una bacteria) y no haba, por lo tanto, una teraputica especifica dirigida a eliminar ese agente externo. La medicina fracasaba frente a estas enfermedades. Solo poda poner parches para aliviarlas o retrasar su desenlace. Se necesitaba un nuevo modelo causal para explicar la pujanza de estas enfermedades en los pases desarrollados.

La epidemiologa dominante proporcion este modelo: el de la multicausa-lidad, la caja negra y los riesgos individuales. La teora de la multicausalidad propugnaba que las enfermedades crnicas tenan mltiples factores. Hasta ah bien. Pero el problema es que se desentenda de explicar la relacin de los factores entre s. Todos eran considerados en la misma jerarqua. Los factores socioeconmicos (pobreza, paro) eran situados al mismo nivel que los hbitos (fumar, sedentarismo) o las caractersticas fisiolgicas (hipertensin arterial) o bioqumicas (hipercolesterolemia). Todos los factores individuales eran me-didos y metidos en la caja, donde la relacin entre unos y otros no era consi-derada importante y permaneca desconocida (la caja negra). Lo que sala de la caja era la enfermedad que era medida y comparada con las medidas de los factores de riesgo individuales.

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FIgura 1. Modelo de la caja negra

El desarrollo de mtodos estadsticos de anlisis multivariante y de la infor-mtica favorecieron estos estudios complejos. Se favorece una cultura epide-miolgica centrada en el dominio de los mtodos, cada vez ms complejos y sofisticados, y una fascinacin por la estadstica y los modelos matemticos.

Frente a ello, el pensamiento causal o la contextualizacin del problema a partir de lo colectivo y social (que se identifica con lo filosfico-especulativo o las ciencias sociales) y la aplicacin del conocimiento para intervenir sobre las causas sociales que generan la enfermedad en la comunidad (ms identi-ficado con lo poltico), se consideran como elementos ajenos al campo de la epidemiologa.

Enfermedad

Ambiente contaminante

HipertensinClase social desfavorecidaDemocracia

Estrs

Paro

Nivel educativo

Colestero

l alto

Ser mu

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Taba

quism

oOb

esida

dSedentarismo

?

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1. introduccin

El riesgo era concebido como individual (originado en cada individuo, en vez de en el grupo o la sociedad de pertenencia) y no se cuestionaba los mecanis-mos de produccin de la enfermedad (es decir, la relacin entre las desigual-dades econmicas, la explotacin o los mecanismos de dominacin, con los factores socioeconmicos; y de estos con los hbitos de salud o las caractersti-cas fisiolgicas, bioqumicas o inmunitarias).

Elintersenaugeporlosocial

Por otra parte, al entrar en el campo de lo social se debe tener en cuenta el origen histrico de este campo, tanto desde su doble significado, como rea del conocimiento (ciencias sociales) como de campo de accin de gobierno. Segn algunos autores, como Donzelot (11), este inters de las ciencias y de los gobiernos por lo social se sita a mediados del siglo XIX, cuando se com-prueba que la aplicacin poltica de las ideas del liberalismo no es capaz de resolver los problemas de las masas urbanas pauperizadas. Por otra parte, se quiere evitar el contagio de las ilusiones y las tentaciones que despierta el so-cialismo emergente en esta naciente clase social del proletariado urbano. En este punto histrico no solo estara el origen y auge de las ciencias sociales, como la sociologa o la criminologa, sino el de la misma Salud Pblica. Como sabemos este trmino de Salud Pblica se impuso en el mundo anglosajn y se incorpor luego a Espaa, para nombrar una prctica y un concepto de la enfermedad, que en su origen se llamaba en nuestro pas Medicina Social, Higiene Social o Higiene Pblica (12).

1.3. La medicina social, como precedente de la epidemiologa social

Es decir, hay un precedente de la epidemiologa social. Hay un antecedente en que la Medicina se interes por lo social. Y en que este inters, al contrario de ser solo propio de mdicos atrados al campo por una curiosidad acadmica o una militancia social, tena que ver con el inters de los gobernantes por lo social. En base a este nuevo inters poltico en lo mdico y en su capacidad de regular a estas nuevas poblaciones, el poder encomend un nuevo papel a la medicina. Qu diferencias o similitudes hay entre ambos campos e intereses: uno, el de la Medicina Social, que tiene su inicio a finales del siglo XVIII y principios del XIX y otro, el de la epidemiologa social, de finales del XX y principios del XXI?

Como sabemos, la medicina social fue un fenmeno fundamentalmente urba-no e industrial y tuvo su origen en la preocupacin de los gobernantes por las

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clases peligrosas concentradas en algunos espacios de las ciudades, fruto de la atraccin que tuvo el proceso de industrializacin. Sin desvalorizar la sincera preocupacin que tuvieron nuestros colegas salubristas del siglo XIX por el llamado pauperismo, hay muchos materiales que indican que los gobernantes del momento vieron en la medicina social una oportunidad de neutralizar las reivindicaciones obreras y la lucha de clases.

Como ejemplo de esta concepcin de la Medicina social, como garante de la paz social, tenemos esta cita de 1918 del mdico madrileo Dr. Francos Ro-drguez, rescatada por Francisco Vzquez en su muy recomendable libro sobre el nacimiento de la Biopoltica en Espaa (13):

Entre nosotros el peligro de la degeneracin orgnica es evidente. No hay ms que entrar en una escuela, recorrer los departamentos de una fbrica, asistir a un desfile de soldados; los nios raquticos, los hombre y mujeres anmicos, los mozos de talla escasa y cuerpo desmedrado nos anuncian que Espaa tiene en abandono cuanto atae a la salud pblica (...) El amor a la vida, el respeto a la vida, no representan un empeo epicreo, sino una finalidad altamente moralizadora.

El fundamento de la riqueza de los pueblos es la vida de los hombres. Cada nio que sucumbe, cada joven que perece, cada hombre maduro que muere, representan prdida en el capital colectivo, y estas prdidas contribuyen a la desmoralizacin, a las sacudidas violentas, a los estragos que afligen a las so-ciedades modernas. Salud del cuerpo es la alegra en el alma, risa, optimismo, generosidad, expansin. Pan escaso, aire impuro, vida corta, producen el odio revolucionario, la ira demaggica.

Ms se hace con medidas de higiene que con todas las de represin que adop-ten las autoridades contra las reclamaciones airadas de la muchedumbre. Por lo mismo los mdicos podemos ser mensajeros de una paz que en vano se busca con bandos de buen gobierno; podemos y debemos serlo para cumplir altas incumbencias y estimular a los Poderes pblicos, siempre reacios a proce-der con diligencia cuando se trata de estos asuntos. Hasta los partidos que se nutren con el proletariado, usan de modo secundario las reclamaciones a favor de la salud, prefiriendo las campaas en contra de tiranas imaginarias, cuan hay tiranos mayores que destruir, como los llamados anemia, tuberculosis, sfilis y alcoholismo.

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2.

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2. Modelos conceptuales en los estudios de desigualdades sociales en salud

2.1. Qu entendemos actualmente por desigualdades sociales en salud

La hiptesis bsica (que aunque bastante antigua, desgraciadamente todava es necesaria de defender, demostrar y propagar) es que las enfermedades no caen del cielo, no se distribuyen por el azar, sino que estn profundamente deter-minadas por la estructura social, poltica y econmica en la que vivimos.

El estudio de la distribucin de la mortalidad, la discapacidad y la morbilidad, segn clases sociales, niveles de educacin, etnia, gnero o reas geogrficas de residencia, nos permiten desvelar estos determinantes sociales de la enfer-medad y poner en evidencia la debilidad cientfica de la ideologa dominante, segn la cual enfermar o morir prematuramente estara condicionado princi-palmente por nuestra herencia gentica, nuestros hbitos de salud libremente elegidos (no engordar, hacer ejercicio, beber con moderacin, no fumar, etc.), el descubrimiento de una nueva tecnologa mdica o, incluso, como fruto del castigo divino. Es decir, que la salud sera prcticamente independiente de los fenmenos sociales y colectivos. Enfermar dependera del destino (determina-do por la herencia, la suerte o el designio divino) o sera fruto de una decisin individual previa (cada uno sera culpable de sus propias enfermedades por no haberse cuidado).

Y es comprensible que socialmente se imponga esta visin de la salud, pues la idea de que enfermaremos ms, moriremos antes y con peor calidad de vida, dependiendo de la familia donde hemos nacido, el barrio donde crecemos y vivimos o de los oportunidades de educacin, trabajo o de ocio que nos haya tocado tener, es muy durae incluso, dira, que es muy desestabilizadora para el mantenimiento del presente estatus quo social y poltico.

Si aceptamos esta hiptesis, ya no es suficiente aspirar a tener acceso a un buen mdico y sofisticados recursos diagnsticos y teraputicos hospitalarios, sino que tendramos que luchar por una sociedad ms justa, si queremos mejorar la salud de todos: La salud colectiva o pblica. La salud pasa de esta manera

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de ser un tema mdico a convertirse en un asunto tico, social y poltico, en el que todos tenemos algo que decir.

Empecemos pues por los conceptos, con la intencin de que todos manejemos significados comunes cuando empleemos las palabras. Qu son las DSS?

Diferente,desigualoinicuo

Reflexionemos sobre la diferencia entre tres trminos aparentemente similares: Diferencias, Des-igualdades (en ingls In-equalities) e In-equidades (en ingls In-equities).

Muchos perciben diferencias entre los dos primeros trminos y el tercero. Ini-quidades se referira a una diferencia o desigualdad injusta. As pues, puede haber diferencias y desigualdades que no son necesariamente injustas. Si al-guien decide libremente ir a esquiar y se rompe una pierna, el hecho de que tenga una fractura y su hermano, que no quiso salir a esquiar, no la tenga, no convierte a esa diferencia en salud en una iniquidad en salud. Y en trminos colectivos, el hecho de que los que practican deportes de riesgo tengan ms accidentes, tampoco se percibe como algo injusto.

Sin embargo, tener ms posibilidades de enfermar por estar expuesto a un riesgo laboral (por ejemplo, enfermar por un tumor pleural por no quedarle ms remedio que trabajar en un ambiente laboral expuesto al amianto) o tener una esperanza de vida menor por ser de clase trabajadora (como consecuen-cia de tener menores oportunidades de vida, peores hbitos de salud, mayor exposicin a riesgos ambientales y laborales, vivir bajo una mayor tensin emocional e inseguridad, tener peores posibilidades de neutralizar el impacto de las situaciones crticas, en definitiva, por sufrir un mayor desgaste en salud), es una clara iniquidad en salud.

La distincin entre diferencia y desigualdad es ms sutil y probablemente de menor inters para lo que nos ocupa. Est basada, segn algunos, en el ins-trumento y unidad de medida. La desigualdad supone que se ha medido la diferencia con el mismo instrumento (ms o menos cm. de talla, ms o menos incidencia de enfermedad o mortalidad). La diferencia, sin embargo, es la apreciacin subjetiva de que dos cosas no son iguales, aunque no podamos aplicar un instrumento de medida (una pera y una manzana son diferentes, ms que desiguales)

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Socialmenteinjusto,potencialmenteevitable

Como el trmino inequidad en castellano suena raro (en el Diccionario de la Real Academia Espaola de la Lengua, solo aparece el trmino iniquidad, que tiene dos significados: injusticia grande y maldad), utilizamos el trmino desigualdad SOCIAL en salud, para traducir el ingls de inequity in health, es decir, la falta de equidad en la distribucin de la enfermedad.

As pues, para que una diferencia o desigualdad en salud sea considerada una DSS, tienen que darse dos condiciones:

Que se la considere socialmente injusta Que sea potencialmente evitable (hay instrumentos para haberla evitado)Por ello, es importante tener en cuenta que cuando trabajemos en la epide-miologa social y operemos con las DSS, no podemos dejar aparte nuestra ideologa, es decir nuestra valoracin sobre lo que es justo e injusto. No po-dremos refugiarnos en una pretendida neutralidad tcnica. Tendremos que confrontar nuestra visin sobre lo que entendemos por igualdad, por libertad y por solidaridad. Esta ideologa operar en diferentes momentos de nuestros estudios (e.g. al disear el estudio, al seleccionar las variables, al analizar los datos, al decidir el destinatario de la informacin, etc.)

Definiciones

Una vez llegado a este punto, podemos buscar definiciones operativas. Re-comendamos visitar la pgina de International Society for Equity in Health (http://www.iseqh.org/), que tiene una seccin en castellano y que define as los conceptos.

.-Desigualdades en salud.- (Inequity in Health): Diferencias sis-temticas y potencialmente remediables en uno o ms aspectos de la salud entre grupos o subgrupos de poblacin definidos social, econ-mica, demogrfica o geogrficamente

.-Investigacin orientada a la equidad.- (Equity research): Inves-tigacin sobre la gnesis y caractersticas de las DSS con el propsito de identificar factores modificables por decisiones polticas y acciones programticas para reducir o eliminar las desigualdades

Parmonos un momento. Segn esta definicin, la principal razn para ha-cer estudios de DSS, de epidemiologa social, no es tanto saber por saber, o por poner en nmeros e ndices lo que muchos saben intuitivamente o por

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lo que les ha tocado vivir (lo que llambamos antes conciencia de clase y condiciones objetivas de vida), sino saber ms sobre cules son los principales clavos sobre los que debemos golpear desde la accin poltica, si queremos una sociedad con menores diferencias sociales en salud. O, usando otras imgenes, si queremos reducir la brecha (en ingls, gap) en indicadores de salud entre las clases sociales favorecidas y las desfavorecidas.

Eso supone, que una investigacin desligada de la accin, de la intervencin, de la capacidad poltica de aplicar los resultados,es papel mojado (y tiene un uso reducido a intercambiarnos lo ya sabido, aumentar nuestro prestigio acadmico, calmar nuestra conciencia social y conseguir que nuestras institu-ciones nos paguen viajes a congresos para presentar bellas comunicaciones y ponencias perdn por la digresin!).

.-Polticas y acciones orientadas a la equidad-. (Equity policy and actions): Decisiones polticas y acciones programticas activas dirigidas a mejorar la equidad en salud y a reducir o eliminar las desigualdades

Culestuteorasobrelajusticiasocial?

As pues, la percepcin de la aceptabilidad de la DSS vara mucho con la pro-pia teora de justicia social.

Desde una perspectiva igualitaria, donde la justicia de cierta distribucin de bienes se juzga en base a la igualdad en el acceso al producto del proceso de distribucin, independientemente de cmo es este proceso, peor salud en los grupos socio-econmicos (SE) ms bajos respecto a los altos es siempre injusta porque los grupos tienen menos acceso a los bienes relacionados con la salud.

La perspectiva liberal, sin embargo, juzga la distribucin de los bienes en fun-cin de las caractersticas del proceso de distribucin, que esta determinado por las transferencias libremente negociadas en el mercado. Algunas personas tienen ms xito en usar sus oportunidades (obtener trabajos mejor pagados y seguros y permitirse vivir en casas confortables en agradables vecindarios). Una experiencia de peor salud solo puede ser juzgada como injusta si no ha habido libertad de oportunidad.

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Johan P. Mackenbach

Johan P. Mackenbach, investigador prestigioso en DSS en Europa que men-cionaremos repetidas veces en este libro, valora la necesidad de analizar estas diferentes ideologas polticas implcitas sobre las DSS a la hora de elegir la justificacin normativa de sus propuestas de accin y poder ampliar la capaci-dad de construir coaliciones amplias. Consideremos que en su pas, Holanda, con una slida tradicin de alternancia de gobiernos de derecha e izquierda, es necesario buscar consensos para vender programas de accin sobre DSS a partidos y gobiernos de izquierda y derecha.

As una visin interesante es contemplar la salud como recurso ms que como bien o fin en s mismo. La salud determinara la capacidad de una persona de operar en los mercados de la sociedad, llevando a los liberales a admitir que la peor salud en los grupos SE bajos puede ser un peligro para la libre operacin en el mercado, especialmente para nios nacidos de clases bajas que enferman y tienen menos oportunidad en su carrera escolar. En adultos la enfermedad es un importante determinante de expectativas laborales. Volveremos en otra ocasin a poner estas ideas sobre el tapete.

ElesquemadeMargaretWhitehead

Por otra parte, Margaret Whitehead, otro referente en la epidemiologa social y los estudios de DSS que tambin ser abundantemente citada ms adelante, propuso hace unos aos un esquema para discriminar cundo una diferencia en salud puede considerarse como DSS, basado en los dos ejes antes mencio-nados (socialmente injusta y potencialmente evitable).

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TaBLa 1.Esquema de Margaret Whitehead para juzgar la (in)justicia de las DSS.

Determinantes de diferencias en salud Potencias evitables Inaceptables

1 Variaciones biolgicas o naturales No No

2 Hbitos nocivos libremente elegidos S No

3 Ventajas en salud transitorias de grupos que incorporan antes conductas promotoras de salud (si otros grupos pueden adoptarlas fcilmente)

S No

4 Hbitos nocivos cuya eleccin est restringida por factores socioecnomicos S S

5 Exposicin a excesivos riesgos de salud en medio fsico y social S S

6 Acceso restringido a cuidados de salud esenciales S S

7 Movilidad social descendente por causas de salud

S (bajo ingreso)

S (bajo ingreso)

Fuente: Whitehead, M. (1990). The concepts and principles of equity and health, WHO, Copenhagen.

Qu desigualdades en el estado de salud son sociales? Qu diferencias en el estado de salud deben ser objeto prioritario de nuestra atencin? La dificultad de delimitar y aprehender el concepto de DSS, se intenta a veces resolver con una rejilla de seleccin de desigualdades, por la que seran sociales aquellas diferencias en el estado de salud que se consideran socialmente injustas y evitables (14). Segn el esquema, claramente deberan ser objeto de nuestro inters, determinantes de diferencias en salud como los hbitos nocivos, cuya eleccin est restringida por factores socioeconmicos; la exposicin excesiva a riesgos de salud en el medio fsico y social, as como el acceso restringido a cuidados de salud esenciales.

Como vemos, en esta definicin hay un componente tico (la injusticia social) y hay un componente prctico (el disponer de la va para evitarla, normalmen-te polticas sociales y tecnologas sanitarias eficaces). Es decir, aunque seamos epidemilogos, educados en el positivismo y en la necesaria neutralidad y asepsia del campo de investigacin, no podemos huir del campo de la tica y la poltica (en el doble sentido que tiene la traduccin al ingls de este trmino: politics and policy, es decir, poltica y polticas pblicas), desde el momento inicial de seleccionar el problema a estudiar (solo aquellas desigualdades que sean injustas y evitables). Qu diferencias considera un epidemilogo como injustas y merecedoras de estudio e intervencin?

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Margaret Whitehead

2.2. Modelos conceptuales y operativos sobre su gnesis

Los estudios de DSS no solo pretenden demostrar la asociacin entre determi-nantes sociales y los estados de salud, sino intervenir sobre estos determinantes para mejorar la salud de la poblacin. Para ello, hace falta disponer de conoci-mientos sobre donde y cmo intervenir.

Es decir, tambin debemos investigar sobre los mecanismos o vas cmo se producen las diferencias en salud, a partir de las diferencias sociales.

Aqu entran en juego los llamados modelos conceptuales sobre la gnesis de las DSS. Los modelos son esquemas simplificadores sobre la complejidad de la realidad. El modelo en madera o papel de un avin, no reproduce completa y exactamente la compleja maquinaria de un avin de verdad, pero puede indicar la estructura bsica de su funcionamiento o de su forma. Los mode-los conceptuales sobre las DSS intentan explicar la forma como se generan las DSS en nuestra sociedad. Como dijimos antes, la conceptualizacin de las DSS depende mucho de las teoras de justicia social que uno maneje. Lo mismo ocurre con los modelos conceptuales. Sin embargo, en epidemiologa social han respondido a un intento de hacer un modelo operativo, que asle las variables sociales a cruzar con las variables o indicadores de salud. En el fondo, respondiendo a su herencia positivista, pretende descubrir, singularizar y medir las diferentes piezas, del mecanismo de relojera que origina las DSS, y como estn interconexionadas.

A lo largo de estos ltimos 30 aos han aparecido mltiples modelos concep-tuales que no vamos a describir en este texto (para los lectores interesados en profundizar en el tema, les recomendamos el documento de trabajo de la Co-misin de Determinante Sociales de la OMS Towards a Conceptual Framework for Analysis and Action on the Social Determinants of Health, disponible en

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Internet (15). Entre los epidemilogos sociales espaoles ha tenido bastante xito, en las ltimas dos dcadas, el modelo de capas de cebolla de Dahl-gren y Whitehead, que tiene su origen en 1991 (descrito en el documento de la OMS antes mencionado).. Nos limitaremos a mencionar dos a modo de ejemplo: el modelo de corriente arriba-corriente abajo (upstream-downs-tream) y el modelo de la Comisin de Determinantes Sociales de Salud de la OMS, tal como fue adaptado recientemente en nuestro pas por parte de la Comisin para Reducir las Desigualdades en Salud en Espaa, (Ministerio de Sanidad y Polticas Sociales, 2010).

Elmodeloroylassolucionescorrientearribaocorrienteabajo

Como hemos dicho, partiendo de la idea bsica de que la posicin socioeco-nmica determina el riesgo de tener mala salud, la epidemiologa social ha intentado explorar a travs de qu factores intermedios discurre esta relacin causal. El conocimiento de estas vas y mecanismos, llammosles socio-pa-tolgicos (parafraseando los fisiopatolgicos que nos ensearon en nuestros estudios de Medicina), permitir identificar los lugares ms eficaces para desa-rrollar las polticas pblicas contra las desigualdades sociales en salud.

Una de las metforas conceptuales ms operativas es la de las soluciones co-rriente arriba (en ingls, upstream) y corriente abajo (en ingls, downstream), que ha sido la base de varios modelos conceptuales que se mencionan en el documento anteriormente recomendado (principalmente, el modelo de Brun-ner, Marmot y Wilkinson, aunque tambin est presente en otros). Sirve para conectar (y contrastar) las perspectivas ms clnicas de intervencin sobre el sistema de cuidados de salud con las de salud pblica de intervencin sobre las polticas pblicas.

Habra que pensar el proceso causal entre estratificacin social y salud como un ro, cuya fuente estara representada por el modelo poltico, econmico y social, que determina las reglas del acceso y distribucin de la riqueza. El curso alto del ro, fuertemente determinado por las caractersticas de la fuente, se-ran las desigualdades en oportunidades de educacin, ocupacin e ingresos.

Estas a su vez determinarn el curso medio, los llamados factores intermedios. Estos seran una serie de determinantes (posesin de bienes materiales, factores ambientales o laborales, factores psicosociales y hbitos nocivos para la salud), distribuidos de forma diferencial entre los distintos grupos socioeconmicos. Los bienes materiales incluyen la vivienda, el vestido, el transporte, las posibi-lidades de ocio o ayuda en caso de necesidad. El entorno urbano y ambiental

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Modelo poltico

econmico social

Desigualdadesocupacineducaciningresos

F. intermediosmateriales

psicosocialesconductas

Malasalud

Cambioreglasaccesoydistribucinriqueza

Aumentaroportunidadesempleo Accesoviviendacalidad Cuidadossaluddesfavorecidos

Cambioprioridadesgastopblico

Abolirelempleoprecario

Prevenirelfracasoyabandonoescolar

Reducirlapobreza

PsicohigieneVoluntariado,asociacionismo,

participacinCambiodeconducta(EPS)

desfavorecidos

en el que se vive o la exposicin a riesgos laborales donde se trabaja sern tam-bin factores intermedios muy influyentes. Los factores psicosociales incluyen la mediacin del estrs a travs de mecanismos biolgicos (carga alosttica), como la liberacin de adrenalina (por va simptico-adrenal) y cortisol (por el eje hipotlamo-hipofisiario-adrenal), que tienen importantes efectos en varios rganos y una demostrada influencia en mecanismos tan importantes para la salud como la tensin arterial, la coagulacin sangunea y la inmunidad.

Los siguientes son ejemplos de intervenciones o soluciones corriente arriba o corriente abajo:

a) A nivel del manantial del ro: cambios en las reglas de acceso y distribu-cin de la riqueza, cambio en las prioridades del gasto pblico.

b) En el curso alto del ro: aumentar las oportunidades de empleo, abolir el empleo precario, prevenir el fracaso y abandono escolar, reducir la pobreza, etc.

c) En el curso medio del ro: acceso a vivienda de calidad, intervenciones de Psicohigiene (promocin de la salud mental y prevencin de la enfermedad mental), aumentar la cohesin social (a travs del volunta-riado, asociacionismo, participacin), cambio de conductas nocivas en grupos desfavorecidos (a travs de la promocin de la salud).

d) En el tramo final (cuando la mala salud ya est presente): mejorar los cuidados de salud a los desfavorecidos (por ejemplo, eliminar barreras de acceso a los servicios sanitarios)

FIgura 2. Modelo del ro sobre la gnesis de las DSS y ejemplos de intervenciones para reducirlas,

que suponen soluciones corriente arriba o corriente abajo

.Que hacer? Soluciones Corriente arriba o Corriente abajo

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Las soluciones corriente arriba seran ms difciles, pero tericamente ms eficaces al impactar sobre ms factores, o sobre factores con mayor potencia-lidad causal. Sin embargo, estos factores son menos o nada dependientes del sector sanitario. Son vulnerables por polticas pblicas fiscales, educativas, la-borales, de empleo, vivienda, urbansticas, medioambientales, sociales, etc.

Por el contrario, las soluciones corriente abajo son ms fciles o sencillas, aunque nunca podrn eliminar el problema de origen. Estas son asimismo ms dependientes del sector sanitario (promocin de la salud, reforma de los servicios asistenciales).

El modelo de la Comisin para Reducir las Desigualdades en SaludenEspaa,2010.

Como veremos este modelo (16,17) recoge las ideas fundamentales del mo-delo del ro, antes descrito y es una adaptacin espaola al modelo de la Co-misin de Determinantes Sociales en Salud de la OMS (18), al que se aaden contenidos de otros textos (15).

El modelo contiene dos elementos principales: los factores estructurales (con-texto socioeconmico y poltico y de la estructura social) y los factores inter-medios de las desigualdades en salud. El contexto socioeconmico y poltico (organizacin gubernamental y polticas pblicas) determina y es determina-do por la estructura social. Esta incluye los distintos ejes de desigualdad que determinan las jerarquas de poder en la sociedad como son la clase social, el gnero, la edad, la etnia o la raza y el territorio. La estructura social determina desigualdades en los factores intermedios (recursos materiales, factores psi-cosociales, conductuales y los servicios de salud), que, a su vez, determinan las desigualdades en salud. Incluye entre los recursos materiales a la carga de trabajo reproductivo (tareas domsticas y de cura de las personas).

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DETERMINANTES ESTRUCTURALESDE LAS DESIGUALDADES EN SALUD

DETERMINANTES INTERMEDIOS

CONTEXTO SOCIOECONMICO

Y POLTICO

CULTURA Y VALORES

POLTICAS DEL ESTADO

DE BIENESTAR

MERCADO DE

TRABAJO

POLTICASMACROECONMICAS GOBIERNO

Y TRADICIN

POLTICA

ACTORES ECONMICOS

Y SOCIALES

ESTRUCTURASOCIAL

CLASE SOCIAL

GNERO

EDAD

ETNIA

RECURSOS MATERIALES

Condiciones de empleo y trabajo

Trabajo domstico y de cuidados

Ingresos y situacin econmica

Vivienda y situacin material

Entorno residencial

FACTORES PSICOSOCIALES

FACTORES CONDUCTUALES

Y BIOLGICOS

SERVICIOS DE SALUD

DES

IGU

ALD

ADES

EN

SAL

UD

PODER

TERRITORIO

FIgura 3.

El modelo de la Comisin para Reducir las Desigualdades en Salud en Espaa, 2010.

Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisin para reducir las Desigualdades en Salud en Espaa, 2010. Basado en Solar e Irwin y Navarro. Fuente: Polticas e Intervenciones para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en Espaa. Recomendaciones de la Comisin. Comisin para Reducir las Desigualdades en Salud en Espaa. Direccin General de Salud Pblica y Sanidad Exterior. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. (Pendiente de publicacin).

3.M

EDID

AS

DE

DES

IGU

ALD

AD

SO

CIA

L EN

SA

LUD

51

3. Medidas de desigualdad social en salud

En los estudios de DSS relacionamos la posicin social con los niveles de sa-lud. Para ello, tenemos que utilizar tres tipos de medidas:

Las medidas de la posicin social Las medidas del nivel de salud Las medidas de relacin entre la posicin social y el nivel de salud

3.1. Medidas de posicin social

Cuando queremos estudiar si las personas con diferente posicin social tienen diferentes niveles de salud, tenemos varias opciones para medir la posicin social. Cada una tiene sus ventajas e inconvenientes, como ya veremos. De momento, stos son algunos de los indicadores, diferenciados segn se refieran a caractersticas del individuo o del lugar donde reside.

Medidas a nivel individual CLASE SOCIAL OCUPACIN: Clases ocupacionales EDUCACIN: Educacin autodeclarada INGRESOS: Ingresos autodeclarados o Ingresos con relacin al umbral d e pobreza RIQUEZA: Bienes totales domsticos (vivienda, coche, acciones, herencias, etc.) Medidas a nivel de rea geogrfica SIMPLES: estructura ocupacional, educativa o econmica media

del rea (% de poblacin de cada categora ocupacional, educativa o de renta en el rea)

COMPUESTAS: Indicadores de privacin (construidos a partir de indicadores como paro, hacinamiento, propiedad de casa o coche, etc.)

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Laclasesocial

La clase social es una de las mejores medidas de estratificacin social. El prin-cipal problema para su utilizacin en los estudios de DSS es que administra-tivamente no estamos asignados a una clase social especfica. Es decir, al igual que en los censos puede figurar nuestra ocupacin o nuestro nivel educativo, no ocurre lo mismo con nuestro clase social de pertenencia.

Eso lleva a que tengamos que utilizar aproximadores siempre imperfectos, como la clase ocupacional que ya veremos. Adems, las transformaciones que ha vivido nuestra sociedad desde los tiempos de los principales tericos de este concepto, Marx y Engels, hace necesario una reelaboracin de las clases sociales.

Empecemos por la definicin: Qu son las clases sociales?

Segn Martha Harnecker (19)

Las clases sociales son grupos sociales antagnicos en que uno se apropia del trabajo del otro a causa del lugar diferente que ocupa en la estructura econ-mica de un modo de produccin determinado, lugar que est determinado fundamentalmente por la forma especfica en que se relaciona con los medios de produccin (el subrayado es nuestro).

Es decir, esta definicin apunta a grupos en conflicto (lucha de clases) con diferencia de intereses (diferencias de clase). Hay un elemento de (in)justicia implcito: hay una relacin inmoral por apropiamiento o robo. Tiene que ver con la estructura econmica. La jerarqua est determinada por ser dueo o no de los medios de produccin

Pero con el tiempo, el concepto de clase social se ha incorporado al lenguaje comn, no teniendo siempre el mismo sentido y uso que en su origen marxista. As, segn el Diccionario de la Lengua Espaola. (RAE. 21 edicin. 1992), cla-se social es: Conjunto de personas que pertenecen al mismo nivel social y que presentan cierta afinidad de costumbres, medios econmicos, intereses, etc.

La identidad de clase se establece pues respecto al nivel social o nivel de jerar-qua, definido por compartir unas caractersticas comunes no claramente defi-nidas (cierta afinidad). La diferencia no implica necesariamente conflicto. Tampoco hay una valoracin moral, ni una relacin con la estructura econ-mica o con la propiedad de medios de produccin. Estos diferentes enfoques del trmino clase social se basan en dos diferentes tradiciones sociolgicas sobre clases sociales: Marxista y Weberiana.

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Tradicinmarxistadeclasesocial

Como dijimos antes, el concepto marxista tradicional de clase social se puede resumir en tres ejes:

Nuestra clase est definida por nuestra relacin con los medios de produccin (propietarios o no) Las relaciones de clase se basan en la explotacin, a travs de la apropia-

cin de la plusvala Existen dos clases: Burguesa y proletariado. Entremedias podemos

considerar una tercera: la pequea burguesa.

Erik Olin Wright (20) argument que hay que hacer un nuevo acercamiento a las clases sociales, especialmente por el papel de una nueva clase: la clase media. La clase media tiene una localizacin contradictoria, siendo simultneamente explotadora y explotada. La explotacin contempornea tiene una especial complejidad, pues gira alrededor de tres tipos de propiedad: la de los medios de produccin, los bienes de organizacin y los bienes de cualificacin. Segn la posicin respecto a estos tres bienes se puede pertenecer a 12 localizaciones de clase: 3 para los propietarios y 9 para los asalariados:

TaBLa 2.Localizaciones de clase social de Wright

Propietarios Asalariados Bienesde organizacin1. Capitalistas(10 > empleados)

1. Directivos expertos 4. Directivos no-cualificados

7. Directivos semicualificados

+

0

-

2. Pequeos propie-tarios (2-9 empleados)

2. Supervisores expertos 5.Supervisores semicualificados

8. Supervisores no-cualificados

3. Pequea burguesa (

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la autoridad de sancionar (incentivar salarios o promociones, contratar o des-pedir, etc.) Los bienes de cualificacin (experto, semiexperto y no cualificado) quedan determinados por el nivel de calificacin y las credenciales que poseen los trabajadores.

Varios estudios recientes (21) han investigado la relacin entre esta clasifica-cin de clase social y los diversos indicadores de salud, y se obtienen resultados que la estratificacin social clsica parece no ser capaz de explicar. Por ejemplo, los supervisores, sujetos a la presin de los directivos y los trabajadores subor-dinados, pueden padecer una mayor depresin y ansiedad que los directivos o los trabajadores. Otro ejemplo, es que en varias encuestas de salud los aut-nomos (trabajadores por cuenta propia) tienen algunos indicadores de salud peores que los asalariados.

La dificultad es analizar estos datos, pues actualmente entre los autnomos pueden incluirse situaciones tan variadas como el pequeo comerciante, el profesional liberal o el precarizado, es decir al trabajador que se le obliga darse de alta cmo ficticio empresario autnomo para contratarle con unos vnculos, derechos e ingresos precarios. Las empresas se ahorran los costes inherentes a los derechos laborales de los asalariados (incluido la indemni-zacin por despido o el derecho de huelga) e imposibilitan que se organicen sindicalmente.

Adems, consiguen segmentar a la clase trabajadora en individuos privile-giados con derechos laborales y el llamado precarizado, que puede tomar la forma de individuos vinculados por becas, contratos-basura o contratos de servicios con individuos-empresas, es decir en situacin de precariedad laboral. Es otra forma de ver la complejidad contempornea de la estructura de clases y la explotacin, que no por cambiar de formas ha desaparecido.

Otro elemento de complejidad es encontrar los elementos adecuados para definir la relacin entre la clase social, la explotacin y la salud en la mujer, especialmente en relacin al trabajo domstico, para lo que nos pueden servir, entre otros, algunos interesantes textos de Carme Borrell y su equipo de Bar-celona (22, 23).

Tradicionesweberianasdeclasesocial

Max Weber ha inspirado un concepto de clase social que ha calado profunda-mente en toda la sociologa actual e impregna las medidas de posicin social que se usa en los estudios de DSS. Se podra resumir en que:

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Las clases son grupos que comparten creencias, valores y circunstancias (oportunidades de vida).

La posicin de clase no est primariamente determinada por las relacio-nes de produccin sino por las oportunidades en el mercado libre.

Estudia los fenmenos de distribucin (de bienes, habilidades y capaci-dades) ms que de produccin del sistema capitalista.

El estatus social de los grupos definido por su prestigio social, ms all de circunstancias econmicas. (Los estudios de salud que manejan el concepto de concepto de estilo de vida como variable explicativa de la diferencia en salud, ms all de las circunstancias econmicas, se basan, aun sin saberlo, en esta tradicin weberiana).

Indicadores de oportunidades de vida o recursos seran: educacin, ocupacin e ingresos.

La orientacin de oportunidad implica que los individuos podran mejorar su situacin en el mercado y sus oportunidades de vida por estrategias como la negociacin colectiva o la obtencin de ms conocimientos y habilidades.

En la crtica desde la posicin marxista, como la de Nikos Poulantzas (24) se afirma que al estudiar los fenmenos de distribucin ms que de produccin se est examinando el nivel equivocado de la realidad. La inevitable realidad de las relaciones de produccin-explotacin impone prioridades sistemticas y caractersticas independientemente de los individuos que portan esos roles. La idea de que las relaciones estructurales de explotacin existen independiente-mente de los individuos es consistente con la evidencia epidemiolgica de que las DSS persisten a pesar del hecho de que individuos particulares llegan y se van de varias clases de grupos a lo largo del tiempo.

Claseocupacional

La ocupacin es una de las variables que se suele encontrar en los censos de poblacin y en los certificados de defuncin (aunque en estos ltimos el nivel de cumplimentacin de la ocupacin no suele ser bueno en nuestro pas). A partir de este dato ha habido varios modelos que han intentado clasificar a la poblacin en clases sociales basados en la ocupacin.

Una de las ms antiguas es la clasificacin del censo britnico (British Regis-trar General, BRG), que fue desarrollada a principios del siglo XX a partir de una escala jerrquica que clasificaba las ocupaciones segn el nivel de educa-cin o aprendizaje implcito:

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I. Profesionales (ejemplo: mdicos, abogados, etc.)II. Ocupaciones intermedias (enfermeros, maestros, etc.)III.N Trabajadores no manuales cualificados (oficinistas, secretarios, etc.)III.M Trabajadores manuales cualificados (conductores de autobuses,

carpinteros)IV. Trabajadores parcialmente cualificados (trabajadores del campo,

carteros, etc.).V. Trabajadores no cualificados (porteros, barrenderos, etc.)En Espaa, un grupo de trabajo de la Sociedad Espaola de Epidemiolo-ga (SEE) y de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) hizo una propuesta de medida de la clase social a partir de una adaptacin de la Clasificacin Nacional de Ocupaciones a esta clasificacin britnica (25). Partieron de dos preguntas sobre ocupacin habitualme

Desigualdades Sociales Final

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