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Las 3 “D” de la Psicogeriatría:

depresión, demencia, delirium

Javier Olivera Pueyo Programa de Psicogeriatría

Hospital San Jorge

HUESCA

2

DEMENCIA

SÍNDROMES

PSICOGERIÁTRICOS

DEPRESIÓN

DELIRIUM Sd. CONFUSIONAL

3

Primer episodio depresivo en edad temprana (< 50 años)

Trastorno depresivo recurrente (TDR)

Depresiones de inicio tardío: Primer episodio depresivo en edad avanzada (>

60 años): • Menor incidencia de historia familiar de

depresión • Baja conciencia de enfermedad • Síntomas somáticos • Más apatía que tristeza • Mayor presencia de dificultades cognitivas • Frecuentes lesiones en neuroimagen

Depresión en la edad avanzada

Distimia Trastorno Depresivo Persistente (DSM-V)

4

Depresión geriátrica

Mayores de 60 años y ánimo deprimido

Enlentecimiento (retraso) psicomotor

Dificultades y alteración de la concentración

Quejas somáticas (estreñimiento ++)

Autopercepción de su salud disminuida

Se asocia con frecuencia a deterioro cognitivo

Se asocia con frecuencia a enfermedades físicas

Blazer D et al. J Affect Disord. 1989; 16: 11 – 20

5

• Episodios depresivos previos

• Sexo femenino

• Vivir solo

• Presencia de enfermedad física discapacitante

• Dolor crónico

• Acontecimientos vitales estresantes

• Situación de duelo

• Pobre apoyo social

• La edad avanzada es un factor de riesgo para el suicidio consumado

en pacientes con depresión

1- Vassilas CA, Morgan GH. General practitioner´s contact with victims of suicide. BMJ, 1993; 307: 300-301

Depresión en mayores: factores de riesgo

6

• Depresión con síntomas psicóticos (Depresión psicótica)

• Con negación de funciones vitales. Síndrome de Cotard (de négation)

• Depresión Agitada. Inquietud, agitación,…

• Depresión Hostil: irritabilidad, agresividad, explosividad,...

• Depresión Inhibida: apatía, inhibición, negativismo…

• Pseudodemencia Depresiva (Depresión con Deterioro Cognitivo)

Depresión en el anciano: formas clínicas más frecuentes...

7

Depresión psicótica en los mayores

Ideas paranoides 35%

Ideas hipocondríacas 32%

Ideas nihilistas (¿Sd.Cotard?) 12%

Ideas de culpa 9%

Ideas de ruina 9%

Otros temas 3%

Baldwin RC. Delusional depression in elderly patients. Int J Geriatr Psychiatry. 1995. 10(11): 981 - 5

La gente me mira mal… vendrán

esta noche y se me llevarán

He venido aquí para que me

incineren… yo estoy ya

muerta…

Estoy aquí por una infidelidad…

Fue hace 30 años…

8

“No sé… no me acuerdo…

No me pregunte nada…”

Pseudodemencia depresiva

• MEC

• Test de las Fotos

• Reloj

• Fluencia Verbal

• 7 – minutos

• Test del Informador

9

Test de las fotos

Denominación + 1 minuto nombres de mujer (x1) +1 minuto nombres de varón (x1)

Recuerdo simple (x2) + recuerdo facilitado (x1)

Suma > 29

10

Depresiones secundarias

SEPG. Manejo de la Depresión en el Paciente Geriátrico

Institucionalizado. 2015

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1. En todos los casos: estudio analítico básico (incluir TSH, Vit B12 y folatos). A veces MARCADORES TUMORALES (Páncreas, colon, pulmón…)

2. En el diagnóstico de la depresión en el anciano es imprescindible realizar una valoración cognitiva del paciente (MEC, Reloj y Fluencia Verbal)

3. Si es posible, recibir información de familiares o cuidadores

4. Acompañando a la entrevista clínica, el uso de escalas puede ser de gran utilidad para el diagnóstico: GDS – Escala de Depresión Geriátrica

5. Importante valorar no solo la presencia o no de un síntoma sino el cambio del mismo a través del tiempo

Proceso diagnóstico de la depresión geriátrica

12

SI N0

1. ¿Está satisfecho con su vida? 0 1

2. ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades? 1 0

3. ¿Siente que su vida está vacía? 1 0

4. ¿Se aburre con frecuencia? 1 0

5. ¿Se encuentra alegre y con buen ánimo? 0 1

6. ¿Teme que algo malo le pase? 1 0

7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1

8. ¿Se siente a menudo desamparado o abandonado? 1 0

9. ¿Prefiere quedarse en casa en lugar de salir? 1 0

10. ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0

11. ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1

12. ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0

13. ¿Se siente lleno de energía? 0 1

14. ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0

15. ¿Cree que la mayoría de la gente se siente mejor que usted? 1 0

Puntuación superior o igual a 6 indica probable estado depresivo.

10 ó más, depresión establecida.

Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage

13

• Edad: se suicidan más los mayores

• Enfermedad física

• Vivir solo (solteros, separados, viudos,

sin hijos)

• Ser hombre

• Alcoholismo

• Historia familiar de suicidio

• Ansiedad o estrés mantenido

• Plan elaborado, intentos previos y

disponer de medios (armas,fármacos…)

0-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60 y más

www.suicidioprevencion.com “Suicidio, la muerte silenciada”

40%

Suicidio en los mayores

14

¿¿¿Cómo elegir el antidepresivo???

Máxima

Eficacia

Mínimos

Efectos

Adversos

Escasas

Interacciones Facilidad de

Administración

15

Depresión en Ancianos

ISRS

Citalopram, Sertralina 8 – 9 semanas

2/3 dosis máxima

+ DESVENLAFAXINA

50 - 100 mg / 6 semanas

DULOXETINA VENLAFAXINA

+ MIRTAZAPINA 30 mg / 6-8 semanas

AD TRICÍCLICOS Nortriptilina

75 mg / 6-8 semanas Clorimipramina (¿?)

Estricto control ECG - Niveles

LAMOTRIGINA 100 – 200 mg

Escalonado 6 – 8 semanas

LITIO Niveles más bajos /Control interacciones

INGRESO EN UCE (PSICOGERIÁTRICA)

+ CRITERIOS PARA TEC

TEC

+

NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS

Metlifenidato

Pramipexol / Dopaminérgicos

Tiroxina

Corticoides

EMT

Niveles 1 y 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5 Replantear el caso Olivera J, 2014

+ BUPROPION 150-300 mg / 6-8 semanas + Agomelatina, + Reboxetina

TRAZODONA

¿Resistencias?

16

Combinaciones de AD en los Mayores

ISRS

ISRSN

Mirtazapina

Bupropion

¿Agomelatina?

Nortriptilina

Otros: tiroxina,

corticoides,…

Basado en: Vallejo J, Bernardo M. Terapia combinada con antidepresivos. 2007

Sertralina 50 – 100 – 150 mg

Desvenlafaxina 50 – 100 mg Trazodona

17

18

Deterioro

Cognoscitivo Síntomas

Conductuales

AVD

(actividades vida diaria)

FUNCIONAMIENTO GLOBAL

DEMENCIAS

+ Sobrecarga

Del

Cuidador

Demencias: áreas afectadas

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• El término trastornos conductuales debería ser reemplazado por el de

Síntomas Psicólogicos y Conductuales en los Pacientes con

Demencia (SCPD), definido de este modo:

“Síntomas de alteración de la percepción, del contenido

del pensamiento, el estado de ánimo o la conducta, que

a menudo se presentan en pacientes con demencia”

International Psychogeriatric Association, 2000

Síntomas psicológicos y conductuales

de la demencia: SPCD

20

• Alto grado de sufrimiento (paciente, cuidador, equipo)

• Institucionalización – hospitalización temprana

• Causa de contención farmacológica y mecánica

• Mortalidad (clínica y yatrogénica)

• Pérdida significativa de la calidad de vida:

– del paciente

– de sus familiares y/o cuidadores (SOBRECARGA)

Finkel et al. 1996

Síntomas psicológicos y comportamentales

de la demencia (SCPD)

21

Síntomas o signos Frecuencia (%)

Sensoperceptivos (psicóticos)

• Ideas delirantes 20 – 73%

• Errores identificación 23 – 50%

• Alucinaciones 15 – 49%

Afectivos

• Depresión 0 – 80%

• Manía 3 – 15%

De personalidad

• Cambios de personalidad hasta 90%

• Trastornos de conducta hasta 50%

• Agresividad / hostilidad hasta 20%

SCPD: Prevalencia (Finkel, 1998)

90 – 100% de los pacientes presentan síntomas

neuropsiquiátricos en la evolución de la enfermedad

Finkel 1998, IPA 2000

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Resistencia

Agresión física

Agresión verbal

Aislarse

Pérdida de interés

Desmotivación Alucinaciones

Delirios

Trastornos de

las identificaciones

Tristeza

Llanto

Desesperanza

Baja autoestima

Ansiedad

Culpabilidad

Caminar sin rumbo

Seguir al cuidador

Inquietud

Acciones repetitivas

Vestirse/desnudarse

Trastornos del sueño

Agitación

Psicosis

Depresión

Apatía

Agresividad

McShane, Int Psychogeriatr, 2000

Clusters Neuropsiquiátricos en la Demencia

23

Tratamiento integral de los SPCD

Entorno

ambiental

Tratamiento

No Farmacológico

Cuidadores Tratamiento

Farmacológico

24

Intervenciones con los Cuidadores

1. Entrenamiento en habilidades para cuidadores

2. Educación para los cuidadores

3. Planificación de actividades y rediseño del entorno

4. Potenciación del apoyo para los cuidadores

5. Técnicas para el autocuidado de los cuidadores

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Antes del tratamiento de la agitación

1. Exploración física completa

2. Dolor no tratado o no controlado: ¿paracetamol??

3. “Incomodidad”, malestar… (ej estreñimiento)

4. Infecciones: febrícula, antibiótico empírico

5. Dificultades de comprensión por problemas cognitivos, de lenguaje o

de memoria. Confusión con el entorno

6. Ideas delirantes (p. ej ideas de robo, ideas de perjuicio,…)

7. Falsas identificaciones (Síndrome de Capgras)

8. Depresión depresión agitada

9. Trastornos del sueño

1. El síndrome del anochecer (sundowning)

2. Inquietud y agitación nocturna

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Tratamiento farmacológico SPCD

1. IACEs: donepezilo y rivastigmina

2. Antidepresivos: ISRS e ISRN (+ mirtazapina)

3. Antidepresivo-hipnótico: TRAZODONA

4. Estabilizantes: gabapentina y ácido valpróico

5. Antipsicóticos atípicos:

• Risperidona indicación en ficha técnica

• Otros: Quetiapina, Olanzapina, Aripiprazol

6. Antipsicóticos clásicos:

• Haloperidol restringido a emergencias extremas

• Tiapride oral e intramuscular, en agitación del anciano

27

Antipsicóticos atípicos fuera de indicación

Efectos

adversos

Eficacia (modesta) para:

Aripiprazol

Risperidona

Olanzapina

Quetiapina

Eficacia

• Mortalidad

• Accidentes Cerebrovasculares

• Alteraciones metabólicas

• Síntomas extrapiramidales

• Caídas

• Empeoramiento cognitivo

• Efectos cardiovasculares

• Neumonía

Diagnóstico: DEMENCIA

Grupo Vulnerable: ANCIANOS

28

Antipsicóticos en personas mayores

Luis Agüera

Ángel Moríñigo

Javier Olivera

Jorge Pla

29

Documento antipsicóticos SEPG PREFERENCIA COMENTARIOS

1ª OPCIÓN

- Risperidona 0,5 – 2 mg/día

Risperidona es el único antipsicótico con indicación para el tratamiento de los SPCD tanto por la FDA como por la AEMPS.

Su uso no es recomendable en demencias con parkinsonismo asociado. *La Paliperidona, como metabolito activo de la Risperidona, podría tener

acciones similares, aunque no existe indicación como tal en ficha técnica, ni ensayos clínicos controlados específicos en pacientes con demencia. Su utilización podría justificarse como extensión del uso clínico de la risperidona.

2ª OPCIÓN

- Quetiapina 50 – 150 mg/día

- Olanzapina 0,5 – 7,5 mg/día

Quetiapina presenta una eficacia modesta pero es de elección en demencia por

cuerpos de Lewy y en demencia Parkinson.

OTRAS OPCIONES

- Aripiprazol 5 – 15 mg/día

- Tiapride 25 – 100 mg/día

- Clozapina 12.5 – 50 mg/día

Existen algunos estudios aislados que demuestran una eficacia modesta del

Aripiprazol para el tratamiento de la agitación en pacientes con demencia. El Tiapride es un antipsicótico atípico derivado benzamídico que ha demostrado

eficacia similar al Haloperidol con menos efectos parkinsonizantes debido a su rápida disociación del receptor dopaminérgico D2.

Posible utilidad en Demencia en la enfermedad de Parkinson y demencia por Cuerpos de Lewy si la quetiapina no resulta eficaz.

30

Recomendación Comentario

1. Evaluación de los factores médicos y ambientales que

pueden empeorar los síntomas conductuales

Antes de tratar el síntoma realizar un análisis de las posibles

causas médicas (infecciones, estreñimiento, dolor…) o

ambientales que lo favorecen, modificándolas cuándo sea

posible

2. Las intervenciones no farmacológicas en los síntomas

psiquiátricos y conductuales de los pacientes con

demencia (SPCD) se consideran la primera línea de

tratamiento

Se ha demostrado que estas intervenciones (educación de

cuidadores, aromaterapia, estimulación sensorial, manejo del

entorno), pueden ser eficaces y sus efectos adversos son

mínimos; sin embargo no son tan eficaces en síntomas

agudos, graves y potencialmente peligrosos. Además

requieren formación específica.

3. Valorar el uso de fármacos “no antipsicóticos”: inhibidores

de la acetilcolinesterasa, estabilizantes del ánimo,

antidepresivos.

Se ha comprobado que estos fármacos pueden mejorar los SPCD,

con efectos secundarios menos graves que los que

presentan los antipsicóticos.

4. Si es preciso el uso de antipsicóticos priorizar los fármacos

atípicos. Informar al paciente y/o familiares/tutores de

los posibles efectos secundarios y su uso fuera de

indicación. Dejar constancia en la historia clínica de esta

información

En cada administración sanitaria existe un protocolo para el uso de

fármacos “fuera de indicación”. Estos protocolos deben

adaptarse a los pacientes con demencia y sus cuidadores.

En ocasiones será suficiente con la anotación en la historia,

en otros casos deberán utilizarse documentos adecuados

para uso de fármacos “fuera de indicación”.

5. Descartar que no se trata de una demencia por Cuerpos de

Lewy (DCL)

En el caso de la DCL el tratamiento de los SPCD son los IACEs; si

no hay respuesta valorar quetiapina o clozapina.

6. Inicio del tratamiento antipsicótico en pacientes con

demencia

Deben considerarse las normas del tratamiento psicofarmacológico

en mayores: iniciar con dosis bajas, aumentar

progresivamente y mantener el menor tiempo posible el

tratamiento.

7. Evaluar respuesta de los síntomas y los posibles efectos

secundarios durante las primeras 4 semanas de

tratamiento

Si el paciente no ha respondido y no han aparecido efectos

adversos se puede plantear el aumento de dosis

8. Supervisión estrecha de los pacientes con demencia que

toman antipsicóticos especialmente los primeros 3 – 6

meses de tratamiento

El riesgo de efectos secundarios graves es mayor en los primeros

6 meses de tratamiento

9. Suspensión del tratamiento Plantearlo de forma progresiva cuándo los síntomas estén

controlados al menos entres 1 y 3 meses

31

Benzodiacepinas

• No son la primera elección

• Mejor si se asocia ansiedad, ¡NO usar si hay confusión!

• Lorazepam (0.5 – 1 mg),

• Clonazepam (0.25 – 1 mg), en Cuerpos de Lewy o Frontotemporal

• Revisar periódicamente

• Tolerancia y dependencia

32

Estabilizantes

• Demostrada eficacia en agitación y conductas agresivas

– Ácido Valpróico y Carmazepina

• Posible efecto sedante y ansiolítico

• Gabapentina: 300 – 1800 mg / día

• Pregabalina: mejora de la ansiedad

• Posibilidad de combinación

• Utilidad en irritabilidad, agitación y agresividad, t. conducta sueño REM

• Demencia Vascular, Demencia Frontotemporal,…

33

Trazodona

• PRIMERA ELECCIÓN en todas las guías y consensos !

• Escaso efecto antidepresivo, de perfil serotoninérgico

– bloqueo de receptores 5 – HT2

– bloqueo receptores α1 adrenérgicos

– bloqueo de receptores histamínicos

• Absorción rápida, nivel máximo en 1 – 2 h

• Vida media: 6 – 10 h

• 50 – 200 mg / noche

• Hipotensión, sequedad de boca, sedación, mareos…

• Especialmente indicado en Demencia Frontotemporal

34

Agitación y Agresividad 1. Agitación leve: reducir el uso de neurolépticos

• Antidepresivos y Trazodona

• Gabapentina

• Ácido Valpróico

• Risperidona / Quetiapina

2. Agresividad grave y aguda: intramusculares

• 1) Tiapride 2) Olanzapina 3) Haloperidol

3. Agresividad grave y crónica

• Risperidona

• Quetiapina u Olanzapina en caso de síntomas extrapiramidales

• Gabepentina, Ácido Valproico, Carbamazepina

• Trazodona

35

Abordaje integral de los trastornos de la

conducta en la demencia

Identificar el síntoma diana

Evaluación del entorno

Mejorar las

Intervenciones

No farmacológicas y

Con los Cuidadores

Evaluaión

Médica

Evaluaión

Psiquiátrica

Control del síntoma

Tratamiento Tratamiento

Modificado de Forester and Akidson

36

37

El Delirium (síndrome confusional)

• Síndrome Confusional Agudo

• INSTAURACIÓN EN HORAS – DÍAS

• Fluctuación de la conciencia

• Trastorno de la atención y la orientación

• Agitación psicomotriz (a veces inhibición)

• Trastorno del ciclo sueño-vigilia (con insomnio)

• Ilusiones, alucinaciones y actividad delirante ocupacional

• Datos sugestivos de enfermedad orgánica subyacente

• TRASTORNO ORGÁNICO CON ELEVADA MORTALIDAD

38

Delirium Síndrome confusional agudo

Tipo MANIFESTACIONES CLÍNICAS PREVALENCIAS

Delirium

Hiperactivo

Agitación psicomotriz, intranquilidad y vagabundeo, de

cantidad y velocidad del habla, irritabilidad,

agresividad y falta de colaboración, estado

hiperalerta y sobresalto. Mejor pronóstico.

15 – 21%

Delirium

Hipoactivo

Pasividad, actividad motora muy reducida, puede llegar

a un aspecto letárgico, o a un estado apático

(diagnóstico diferencial con depresión),

disminución de cantidad y velocidad del habla,

somnolencia. Peor pronóstico

19 – 71%

Delirium

Mixto

Fases de inquietud y agitación, alternando con fases de

hipoactividad y apatía. Síntomas de ambas

variantes.

43 – 56%

39

• Personas mayores

• Enfermedad grave

• Deterioro cognitivo

• Delirium previo

• Deficiencias sensoriales

• Cirugía reciente

• Alcoholismo

• Infecciones

Delirium: pacientes de riesgo

40

• HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA

• Bioquímica completa

• Hemograma completo

• Analítica de orina

• Saturación de oxígeno

• ECG

• Radiografía de tórax

Delirium: diagnóstico etiológico

41

• Orientación y memoria

• Ambiente tranquilo

• Corregir deficiencias sensoriales

• Reducir las contenciones físicas

• No dejar solos a los pacientes

Tratamiento del delirium: medidas ambientales

42

PRIMERO: TRATAR LA CAUSA MÉDICA

SEGUNDO: NEUROLÉPTICOS

– Clínica grave

• Haloperidol gotas o intramuscular

• Tiapride oral, gotas, intramuscular

• Olanzapina intramuscular

• Risperidona oral

– Clínica moderada

• Risperidona (0.5 – 2 mg)

• Olanzapina (2.5 – 7.5 mg)

• Quetiapina (25 – 100 mg)

• Trazodona (50 – 100 mg)

Tratamiento del delirium

43

Muchas gracias!

joliverap@aragon.es

www.sepg.es