LARINGITIS, LARINGITIS, BRONQUI0LITIS, BRONQUI0LITIS, CRISIS ASMÁTICAS EN CRISIS ASMÁTICAS EN NIÑOS.NIÑOS.

Hospital Santiago ApóstolHospital Santiago Apóstol

Servicio de UrgenciasServicio de Urgencias

16-02-201016-02-2010

LARINGITIS.LARINGITIS.

Infección respiratoria que causa Infección respiratoria que causa obstrucción de la vía aérea superior.obstrucción de la vía aérea superior.

Por la noche , en niños entre 3 meses y 3 Por la noche , en niños entre 3 meses y 3 años.años.

Producido por el virus parainfluenza1 y 2 .Producido por el virus parainfluenza1 y 2 .

DIAGNÓSTICO :DIAGNÓSTICO :1.Clínica : dificultad respiratoria + 1.Clínica : dificultad respiratoria + estridor inspiratorio+tos perruna + estridor inspiratorio+tos perruna + afonia , con o sin cuadro catarral afonia , con o sin cuadro catarral previo.previo.2.Exploración Física : dificultad 2.Exploración Física : dificultad respiratoria alta con tiraje respiratoria alta con tiraje supraesternal , intercostal , o supraesternal , intercostal , o subcostal +/- hipoventilaciónsubcostal +/- hipoventilación

3.Valoración clínica del crup laringeo 3.Valoración clínica del crup laringeo mediante el score de Taussingmediante el score de Taussing

Signo / Signo / síntoma síntoma

PuntuaciónPuntuación

00 11 22 33

EstridorEstridor NONO LeveLeve ModeradoModerado Grave con Grave con hipoventilaciónhipoventilación

TirajeTiraje NONO LeveLeve ModeradoModerado GraveGrave

Entrada de Entrada de aireaire

normalnormal Poco Poco disminuidadisminuida

Moderada Moderada disminucióndisminución

Marcada Marcada disminucióndisminución

Color de la Color de la piel y las piel y las mucosasmucosas

NormalNormal NormalNormal SubcianosisSubcianosis CianoisCianois

Estado de Estado de concienciaconciencia

normalnormal Agitados si se Agitados si se molestamolesta

Ansioso , Ansioso , agitado.agitado.

deprimido, deprimido, letárgicoletárgico

4.Pruebas complementarias4.Pruebas complementarias

No es necesario gasometriaNo es necesario gasometria

Rx de tórax sólo si se sospecha otra Rx de tórax sólo si se sospecha otra enfermedad asociada.enfermedad asociada.

5.Diagnóstico diferencial :5.Diagnóstico diferencial :

Con Epiglotiits Aguda por Haemophilus Con Epiglotiits Aguda por Haemophilus Influenzae.Influenzae.

TratamientoTratamientoEscala de Gravedad

Leve, T < 6 Moderado,T=7-8 puntos Grave, T >9

Dexametasona dosis unica

0.15mg /kg/ 24 hSin dosis posteriores

de corticoides.

Dexametaxona (Ampolla de fortecortin )

0.15 mgr / kg V.O+

Budesonida Nebulizada 2mgr,

con 02 a 5-6 l , repitiendo hasta 3 veces.

Dexametaxona (Ampolla de fortecortin)

0.3 mgr / kg V.O +

Adrenalina Nebulizada0.5 ml/kg(1/10000)

+1ml de s.f a 5-6 litros en 10 min.A intervalos de 30 min,hasta un máximo de 3

Dosis.

Epiglotitis agudaEpiglotitis aguda

-Infección bacteriana de tejidos -Infección bacteriana de tejidos supraglóticossupraglóticos

Afecta a niños de 2 a 5 añosAfecta a niños de 2 a 5 años

Principal agente actualmente : Principal agente actualmente : Streptococcus Grupo AStreptococcus Grupo A

Clínica :Clínica : Comienzo agudo con fiebre elevada + Comienzo agudo con fiebre elevada +

dolor de gargantadolor de garganta

en pocas horasen pocas horas

Disfagia babeo rechazo de las tomas Disfagia babeo rechazo de las tomas rapidamenterapidamente

Aspecto tóxico posición “ en tripode “Aspecto tóxico posición “ en tripode “

Diagnóstico : Diagnóstico :

Prevalece el tto al diagnósticoPrevalece el tto al diagnóstico No realizar exploración físicaNo realizar exploración física En caso de hacer Rx: En caso de hacer Rx:

realizar Rx lateral cervical en realizar Rx lateral cervical en hiperextensión durante la inspiraciónhiperextensión durante la inspiración

Signo “Huella del Pulgar “Signo “Huella del Pulgar “

Tratamiento :Tratamiento :

2. Tratamiento antibiótico :2. Tratamiento antibiótico : Cefotaxima 150 mgr/kg/ dia cada 6 horas i.v oCefotaxima 150 mgr/kg/ dia cada 6 horas i.v o Ceftriaxona 100mgr / kg / día cada 24 horasCeftriaxona 100mgr / kg / día cada 24 horas

1. Asegurar vía aérea

Paciente muy inestable Paciente Estable

O2 al 100% + Intubación

No es posible

Punción traqueal Cricotiroidotomia

Exploración física breve + 02

Duda

Rx lateral de cuello

Diagnóstico de epiglotitis

Quirófano realización de laringoscopia bajo anestesia inhalatoria

Intubación nasotraqueal

BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS

Caracterizada por fiebre + rinitis+ Caracterizada por fiebre + rinitis+ dificultad respiratoria en niños < 2 años, dificultad respiratoria en niños < 2 años, con frecuencia más elevada en <6 con frecuencia más elevada en <6 meses.meses.

En la exploración física estertores En la exploración física estertores subcrepitantes y sibilantes espiratoriossubcrepitantes y sibilantes espiratorios

Por clínica y exploración física.Por clínica y exploración física.

Dato más importante : la saturación.Dato más importante : la saturación.

Indicación de realización de Rx de tórax:Indicación de realización de Rx de tórax:

- < 2 meses + Tª> 39.5- < 2 meses + Tª> 39.5

-Distress respiratorio moderado grave y/o -Distress respiratorio moderado grave y/o hipoxemia importante , Sat < 92%hipoxemia importante , Sat < 92%

-Clinicamente con aspecto tóxico y/o asimetria -Clinicamente con aspecto tóxico y/o asimetria en la exploración,descartar neumoniaen la exploración,descartar neumonia

Diagnóstico : Diagnóstico :

Si en Rx de Tórax Atelectasia o Si en Rx de Tórax Atelectasia o Condensación, realizar : Condensación, realizar : Hematimetría fórmulaHematimetría fórmula Recuento leucocitarioaRecuento leucocitarioa PCRPCR PCT PCT

Neutrófilos < 10.000

Leucocitos <15000

<2 mgr/ dl

<0.5mgr/ ml

No tratamiento

antibiótico.

-Coinfección más importante la infección urinaria por lo que se aconseja realizar tira de orina si Tº > 39.º

Tratamiento :Tratamiento :

1. Establecer la gravedad1. Establecer la gravedad SCORESCORE 00 11 22FRFR <45<45 46-6046-60 >60>60APAP Hipoventilación Hipoventilación

leve,sibilantes al leve,sibilantes al final de la final de la espiraciónespiración

Hipoventilación Hipoventilación moderada , moderada , sibilantes en toda sibilantes en toda la espiraciónla espiración

Hipoventilación Hipoventilación grave, sibilantes grave, sibilantes en inspiración e en inspiración e espiraciónespiración

Retracción Retracción partespartes

blandasblandas

Leve : subcostal, Leve : subcostal, intercostalintercostal

Moderada. Moderada. Supraclavicular, Supraclavicular, aleteo nasal.aleteo nasal.

Intensa : Intensa : supraesternal.supraesternal.

SATSAT >95%>95% 92-95%92-95% <92%<92%Estado de Estado de ConcienciaConciencia

NormalNormal Irritable al Irritable al explorarexplorar

Depresión del Depresión del sensoriosensorio

Crisis leve : 0-1 Crisis leve : 0-1 Crisis moderada : 2-4Crisis moderada : 2-4 Crisis grave : >4Crisis grave : >4

2. Medidas generales : 2. Medidas generales : -Aspiración de secreciones de via aerea-superior -Hidratación , via o sonda nasogástrica-Postura semiincorporada-Ambiente tranquilo -02 si Sat < 90 %-Nebulización con suero salino hipertónico-al 3% .

3.Tratamiento específico:3.Tratamiento específico: 33..1.Broncodilatadores1.Broncodilatadores

Necesidad de O2

No precisa 02 Si precisa 02

Salbutamol Inhalado en cámara .Nºde pulsaciones:peso /3, máximo 10 ,repetir puff cada 20 minutos,hasta 3 veces

Salbutamol nebulizado a 0.03 ml/kg + S.F hasta 4 ml con 02 a 6-8 l/ min,repetir la nebulización hasta 3 veces cada 20 minutosNo mejora

Adrenalina Nebulizada 0.25ml -0.5ml(1/10000) +3ml de s.f

3.2. Reevaluación3.2. Reevaluación

- El Score ha tenido que bajar en 2 puntos - El Score ha tenido que bajar en 2 puntos o máso más

- - TratamientoTratamiento corticoideocorticoideo nono precisaprecisa..

TratamientoTratamiento domiciliariodomiciliario : Ventolin 4 puff : Ventolin 4 puff cada 6 horas y control por pediatra.cada 6 horas y control por pediatra.

Criterios de Ingreso : Criterios de Ingreso :

- Lactante < 6 semanas con cuadro leve o - Lactante < 6 semanas con cuadro leve o disminución de las tomasdisminución de las tomas

- Escasa mejoría tras tto- Escasa mejoría tras tto- Sat< 90% con aire ambiental- Sat< 90% con aire ambiental- Ingesta inhadecuada o episodio de - Ingesta inhadecuada o episodio de

atrangantamiento (posible aspiración) atrangantamiento (posible aspiración) - Paciente de riesgo :< 6 meses + distress u - Paciente de riesgo :< 6 meses + distress u

otras enfermedadesotras enfermedades- Episodio de apnea referido por los padres.- Episodio de apnea referido por los padres.

CRISIS ASMÁTICA CRISIS ASMÁTICA INFANTILINFANTIL

Cuadro clínico caracterizado por Cuadro clínico caracterizado por sibilantes recurrentes + tos persistente sibilantes recurrentes + tos persistente

Valoración clínica : Valoración clínica : Pulmonare ScorePulmonare Score

PuntuaciónPuntuación FR en < 6 FR en < 6 añosaños

FR > 6 añosFR > 6 años SibilanciasSibilancias Uso Uso accesorio del accesorio del ECMECM

00 <30<30 <20<20 nono nono

11 31-4531-45 21-3521-35 Final de la Final de la espiraciónespiración

Incremento Incremento leveleve

22 46-6046-60 36-5036-50 Toda la Toda la espiración espiración

AumentadoAumentado

33 >60>60 >50>50 Inspiración y Inspiración y espiraciónespiración

Actividad Actividad máximamáxima

Crisis leve :Crisis leve :

0-3 ptos0-3 ptos

Crisis Crisis Moderada:Moderada: 4- 4-6 ptos6 ptos

Crisis GraveCrisis Grave : : 7-9 ptos7-9 ptos

Valoración global de la Valoración global de la crisis : crisis :

Pulmonary Score + Sat 02Pulmonary Score + Sat 02

Grado de Grado de la crisisla crisis

Pulmonary Pulmonary ScoreScore

Sat 02Sat 02

leveleve 0-30-3 >94%>94%

ModeradaModerada 4-64-6 91-94%91-94%

GraveGrave 7-97-9 <91%<91%

Diagnóstico : Diagnóstico :

Realización de Peak Flow en niños mayores de 6-8 años, si Realización de Peak Flow en niños mayores de 6-8 años, si obtenemos un valor < 50 % del valor de referencia se trata de obtenemos un valor < 50 % del valor de referencia se trata de una crisis grave.una crisis grave.

Pulsioximetria : General una sat < del 90 % requiere 02Pulsioximetria : General una sat < del 90 % requiere 02 RX de tórax indicado si :RX de tórax indicado si : Tª elevada Tª elevada Asimetria en la ApAsimetria en la Ap Sospecha de Neumotórax y enfisema subcutaneo.Sospecha de Neumotórax y enfisema subcutaneo. Evolución tórpidaEvolución tórpida

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:

1.1. BronquiolitisBronquiolitis

2.2. LaringobronquitisLaringobronquitis

3.3. NeumoniaNeumonia

4.4. Cuerpo extraño intrabronquialCuerpo extraño intrabronquial

5.5. HiperventilaciónHiperventilación

6.6. Cetoacidosis diabéticaCetoacidosis diabética

7.7. Disfunción de cuerdas vocales.Disfunción de cuerdas vocales.

Tratamiento :Tratamiento :Crisis leve :Crisis leve :

-1.Salbutamol Inhalado + corticoides -1.Salbutamol Inhalado + corticoides asociados ( estilsona 1mgr/ kg/ 24h)asociados ( estilsona 1mgr/ kg/ 24h)

3 puff salbutamol3 puff salbutamol

No mejora

3 puff salbutamol

No mejora

3 puff salbutamol

20 minutos

20 minutos

2.Valoración de la crisis leve :2.Valoración de la crisis leve :

Buena respuestaBuena respuesta IncompletaIncompleta Mala respuestaMala respuesta

Alta a domicilio :Alta a domicilio :

Salbutamol 2-4 puff Salbutamol 2-4 puff cada 4-6 horas + cada 4-6 horas + duplicar la dosis de duplicar la dosis de corticoide inhalado + corticoide inhalado + corticoide oralcorticoide oral

Revisión en 24- 48 Revisión en 24- 48 horashoras

Alta a domicilio :Alta a domicilio :

Salbutamol 4puff cada Salbutamol 4puff cada 4-6 horas +4-6 horas +

Corticoide oral Corticoide oral ( Estilsona) a 1mg/ ( Estilsona) a 1mg/ kg/dia 3-5 diaskg/dia 3-5 dias

Revisión en 24 – 48 Revisión en 24 – 48 horashoras

Protocolo de Protocolo de tratamiento de la crisis tratamiento de la crisis moderadamoderada

3.Crisis moderada : 3.Crisis moderada : salbutamol + salbutamol +

corticoide corticoide 1.Salbutamol 1.Salbutamol

2. Corticoides orales2. Corticoides orales( prednisona a 1mg / kg / dia )( prednisona a 1mg / kg / dia )

Inhalado :6-8puff Nebulizado (0.03 ml/ kg máx de 1ml)+ 4ml de S.F + 6-8 l 02

6-8puff Nebulización

No mejora en 20 minutos

6-8 puff Nebulización

No mejora en 20 minutos

3. Bromuro de Ipatropio( si no mejora)3. Bromuro de Ipatropio( si no mejora)

Inhalado NebulizaciónInhalado Nebulización

4. 02 Humificado a 3-4 litros4. 02 Humificado a 3-4 litros

4 puff cada 20 minutos hasta un máximo de 3 veces.

(Sólo en moderado – grave)

<30 KG<6 años

250 micro gramos

>30 kg/>6 años

500 microgramos

Más S:F hasta 5ml , + 02 a 6-8 litros

4.Valoración de la crisis moderada: 4.Valoración de la crisis moderada:

Buena respuestaBuena respuesta Mala Mala

Alta a domicilio : Alta a domicilio : salbutamol 4-6 puff salbutamol 4-6 puff cada 4 horas + cada 4 horas + corticoide oral 1-2 corticoide oral 1-2 mgr kg dia en 1 o 2 mgr kg dia en 1 o 2 dosis, 5 diasdosis, 5 dias

Ingreso y tto de crisis Ingreso y tto de crisis grave.grave.

5.Tratamiento de la crisis grave: 5.Tratamiento de la crisis grave:

1Monotorización1Monotorización 2. 02 en VMX a 4l para sat > 94%2. 02 en VMX a 4l para sat > 94% 3. Via venosa + S.F3. Via venosa + S.F 4 .Adrenalina : 0.01ml en niños pequeños o 0.5 4 .Adrenalina : 0.01ml en niños pequeños o 0.5

ml en niños mayores ( S.C o I.M ? ) cada 20 ml en niños mayores ( S.C o I.M ? ) cada 20 minutos hasta un máximo de 3 vecesminutos hasta un máximo de 3 veces

5. Salbutamol + bromuro de ipatropio5. Salbutamol + bromuro de ipatropio

Nebulizado continuo a 0.3 mgr/ kg/h

<12 años 1ml/h(5ml mgr max)

>12 años 2ml/ h (2ml/h)

+ SF hasta 5 ml , a 6-8 l de 02

6. Bromuro de Ipatropio:6. Bromuro de Ipatropio:

Nebulizado : 500 microgramos cada 20-30 Nebulizado : 500 microgramos cada 20-30 minutos minutos

II

7. Metilprednisolona a 2mgr/ kg/ dia i.v7. Metilprednisolona a 2mgr/ kg/ dia i.v

9. Considerar teofilina I.V , dosis de carga de 9. Considerar teofilina I.V , dosis de carga de 7.5 mgr/kg y posteriormente perfusión i.v a 7.5 mgr/kg y posteriormente perfusión i.v a 1mg / kg/ h1mg / kg/ h

6. Valoración de la crisis grave.6. Valoración de la crisis grave.

Buena respuestaBuena respuesta MalaMala

MonotorizaciónMonotorización

Nebulización de Nebulización de salbutamol + atrovent salbutamol + atrovent cada 2-4 horascada 2-4 horas

MetilprednosolonaMetilprednosolona

Ingreso en UVI.Ingreso en UVI.