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INTRODUCCIÓN

La leche materna es el alimento deelección en el lactante en los primeros 6meses de vida, proveyéndole de los nu-trientes necesarios para su desarrollo enla mayoría de los casos. Además de su-ministrar el mejor aporte metabólico, dis-

minuye la sensibilización alérgica y au-menta la inmunidad, por lo que protegefrente a infecciones, disminuye la muer-te súbita y confiere cierta protección fren-te a enfermedades crónicas. Por último,no hay que olvidar que favorece la crea-ción del vínculo entre madre e hijo.

Cuando la lactancia materna no esposible, deben utilizarse las fórmulasadaptadas cuya composición está regu-lada según directrices de diversos or-ganismos internacionales. La industriaalimenticia intenta desarrollar fórmulasinfantiles que consigan un mejor creci-

miento y desarrollo del niño, la preven-ción de deficiencias nutricionales sub-clínicas y un mejor desarrollo de las fun-ciones inmunológicas. Es importante quelas fórmulas reúnan criterios de seguri-dad; por lo que, los límites de toleranciaserán amplios, sin adicionar suplemen-tos cuyo beneficio no esté avalado contotal seguridad.

Las fórmulas adaptadas, diseñadaspara alimentar al lactante con biberón,sustituyendo total o parcialmente la lechematerna, se fabrican a partir de la lechede vaca y están concebidas para el lac-

Lactancia artificial: técnica, indicaciones, fórmulas especiales

En este artículo se revisan los conceptos de fórmula adaptada y las recomendaciones sobre sucomposición según criterios científicos. El modelo a seguir es la leche materna. El contenidoproteico debe aportar el perfil de aminoácidos similar a la leche humana. Las grasas debenincluir los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega 3 y omega 6. El carbohidratopredominante será la lactosa, que contribuye a la creación de masa ósea y flora bifidógena. Lasfórmulas especiales deben reservarse para su uso en lactantes que presentan una patologíaque impide la utilización de una fórmula convencional. Su consideración como alimento-medicamento exige que sea siempre el pediatra quien la prescriba. La técnica de preparaciónde los biberones debe evitar errores dietéticos que puedan perjudicar la salud del lactante. Elpediatra debe conocer la composición de las aguas utilizadas en la preparación de losbiberones para informar adecuadamente a los padres.Fórmula adaptada; Fórmula continuación; Lactante; Nutrición.

ARTIFICIAL FEEDING: TECHNIQUE, INDICATIONS, SPECIAL FORMULAEIn this article, the concepts of adapted milk formula and recommendations on its compositionaccording to scientific criteria are reviewed. The model to follow is maternal breast-feeding. Theprotein content should supply the amino acid profile similar to human milk. Fats should includeomega 3 and omega 6 long chain polyunsaturated fatty acids. The predominant carbohydratewill be the lactose that contributes to the creation of bone mass and bifodogenic flora. Specialformulae should be reserved for their use in infants who have a disease the prevents aconventional formula from being used. As it is considered as a food-drug, it always must beprescribed by the pediatrician. Feeding bottle preparation technique should avoid dietary errorsthat may harm the infant's health. The pediatrician should know the composition of the watersused in the feeding bottle preparation to adequately inform the parents.Adapted milk formula; Continuation formula; Infant; Nutrition.

M. García-Onieva Artazcoz

Centro de Salud Entrevías. Área 1. Madrid

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2007;XI(4):318-326.

La leche materna es el mejor alimentopara el lactante en los seis primeros me-ses de vida. Las fórmulas adaptadas in-tentan remedar la leche materna aunquela biodisponibilidad de los nutrientes esmuy diferente entre ambas.

tante sano a término o para pretérminosgrandes (peso al nacer > 2.500 g).

TIPOS DE FÓRMULAS

En Europa, las recomendaciones so-bre la composición de las fórmulas adap-tadas (FA) están reguladas por el Comitéde Nutrición de la Sociedad Europea deGastroenterología y Nutrición Pediátrica(ESPGAN), así como por el Comité Cien-tífico para la Alimentación (CCA) de laUnión Europea (UE). Se recomiendan dostipos de fórmulas según la ESPGAN:• Fórmula de inicio: satisface las ne-

cesidades del lactante hasta los 6meses y puede utilizarse después deesta edad junto a otro tipo de ali-mentos.

• Fórmula de continuación: forma partede un régimen de alimentación mixtoy se utiliza después de los 4-6 mesesde edad. Puede utilizarse hasta los 3años con ventajas nutricionales sobrela leche de vaca.La Academia Americana de Pediatría

(AAP) recomienda un único tipo de fór-mula para todo el primer año de vida conuna composición similar a la de inicio yenriquecida con hierro.

La CCA de la Unión Europea ha pu-blicado sus recomendaciones para los 2tipos de fórmulas, así como la normativasobre concentraciones de plaguicidas ypesticidas en el año 1999.

COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS

El aporte energético(60-75 kcal/100 mL).Se basa en el aporte medio de la le-

che materna, que es muy fluctuante por eldiferente contenido de grasas durante lastetadas. La proporción de energía sumi-nistrada por los principios inmediatos de-

be asemejarse a la de la leche materna(Tabla I).

Contenido proteico1,8-2,8 g/100 kcal (1,2-1,9 g/100 mL). El contenido proteico de las fórmu-

las de continuación es superior al de lasfórmulas de inicio a pesar de la reducciónde los valores que ESPGAN recomendóa partir de 1990. La proporción seropro-teínas/caseína varía en la leche maternadesde el calostro (90/10) a la leche ma-dura (60/40). El lactosuero materno con-tiene alfa lactoalbúmina, lisozima, lacto-ferrina e inmunoglobulinas; mientras que,en la FA, predomina la beta lactoglobuli-na sin capacidad inmunológica y con ma-yor poder alergénico. El índice químico delas proteínas de la FA debe ser el 80%, almenos, del de la leche materna, para pro-porcionar una cantidad similar de amino-ácidos, precisándose para ello un cocienteseroproteínas/caseína de 60/40 que, enlas fórmulas de continuación, es de 40/60e incluso 20/80. La AAP amplía el límitesuperior de proteínas a 4,5 g/100 kcal, as-pecto muy criticado por algunos autores.

El exceso de aporte proteico suponeuna sobrecarga renal de solutos y de hi-drogeniones, cuya excreción está dismi-nuida en el recién nacido. Asimismo, se hanevidenciado aumentos en la concentraciónplasmática de diversos aminoácidos cuyasignificación a largo plazo no se conoce.

Hidratos de carbono8-12 g/100 kcal (5,4-8,2 g/100 mL).La lactosa debe ser el principal car-

bohidrato, como lo es en la leche mater-na, siendo el resto dextrinomaltosa y/o glu-cosa. La leche humana contiene un 10%de oligosacáridos cuyo papel en la pro-tección contra infecciones y, como com-ponentes de la síntesis de gangliósidos yesfingolípidos, parece cada vez más im-portante, planteándose su adición en lasnuevas fórmulas.

Grasas4,4-6 g/100 kcal (2,9-4,1/100 mL).El aporte de grasas en la dieta del lac-

tante debe cubrir el importante aumentode peso que sucede en el primer semestrede vida, teniendo en cuenta que la grasasupone el 35% de la ganancia ponderalque equivale al 90% de la energía rete-nida. Para ello, las grasas deben supo-ner el 45-55% del aporte energético. Laabsorción de la grasa de leche de vacaes mucho menor que la de la leche ma-terna (60% frente al 90%). La ESPGAN re-comienda que la absorción sea al menosdel 85%. Los ácidos grasos (AG) pre-dominantes en la leche humana son elpalmítico (20%), el oleico (38%) y el lino-leico (15%).

La absorción de las grasas aumentacuanto menos saturado está el AG y máscorta es su cadena. Los AG saturados, alser mal absorbidos, aumentan la pérdidafecal del calcio y elevan la colesterolemia.Las grasas animales y vegetales son he-terogéneas en cuanto a su composiciónen triglicéridos (TG), vitaminas liposolu-bles y AG. Es por ello que el origen de lagrasa (vegetal o animal) no significa unamejor calidad de la misma.

La adición de triglicéridos de cadenamedia (MCT) para mejorar la absorción li-pídica no ha conseguido un mejor ba-lance energético y se han descrito po-tenciales riesgos metabólicos; por lo que,se recomienda su adición en leches deprematuros sin exceder el 40% de la gra-sa total. El ácido linoleico, AG esencialprecursor de los ácidos grasos poliinsa-turados de cadena larga o AGPI-CL de laserie omega 6, que debe ser aportado enla dieta, ha demostrado tener efectos per-judiciales cuando su cantidad es excesi-va (efectos inmunosupresores y aumentode la peroxidación lipídica). Por ello, laESPGAN recomienda valores de 0,5-2g/100 kcal así como también la adición deÁ. linolénico, precursor de los AGPI-CL de 319

La fórmula de inicio cubre las nece-sidades del lactante hasta los 6 mesesy la de continuación puede utilizarse apartir de los 4-6 meses junto con otrosalimentos.

Leche humana ESPGAN (FI) ESPGAN (FC) AAP

Valor energético 72 kcal 64-72 kcal 60-80 kcal --Carbohidratos % 38,6 44 47 52Proteínas % 5,5 9 16 9Grasas % 55,9% 47 37 39

ESPGAN (FI): fórmula de inicio; ESPGAN (FC): fórmula de continuación; AAP: fórmulaúnica para el 1er año según Academia Americana.

TABLA I. Contenido enmacronutrientesde las fórmulasinfantiles y de laleche materna

La proporción de principios inme-diatos debe imitar la leche materna: 50-55% del aporte calórico en forma de gra-sa, 35-50% de hidratos de carbono y el5%, las proteínas.

la serie omega 3, siendo el cociente en-tre ambos de 5-15. En las fórmulas de con-tinuación, la cantidad de Á. linoleico su-pone el 4,5-8% de la grasa total. Los AG-PI-CL son precursores de las prostan-glandinas, leucotrienos y tromboxanos,además de formar parte de las membra-nas celulares y del desarrollo cerebral yde la agudeza visual. La adición de AG-PI-CL a las fórmulas de pretérminos es,según la ESPGAN, recomendable, aun-que su adición a fórmulas de inicio nece-sita una mayor información científica. Re-comienda que el omega 6 y el omega 3no superen el 2 y 1% respectivamente, deltotal de ácidos grasos.

La concentración sérica de colesteroles superior en los alimentados con lac-tancia materna (LM) pero no está justifi-cada la suplementación de las fórmulas;ya que, el cerebro puede sintetizar suspropios requerimientos de colesterol. Encuanto a los ácidos grasos trans, es re-comendable que su concentración sea lamenor posible (no más del 6% del aportede grasa); por lo que, están desaconse-jadas las grasas hidrogenadas en la fa-bricación de la FA. Las recomendacioneseuropeas, más estrictas que las america-nas, prohíben el uso de la colza, por suelevado contenido en ácido erúcico, dela semilla de sésamo, por ser sus ingre-dientes saponificables, y de la semilla dealgodón, por su posibilidad de provocaralergias, como la semilla de sésamo. LaCCA limita los ácidos grasos trans al 4%y establece que la suma de los ácidos pal-mítico y láurico sea inferior al 15% por losposibles efectos aterogénicos.

Minerales y oligoelementosEl contenido en minerales de las fór-

mulas debe mantenerse en niveles ade-cuados para no producir deficiencias conposible repercusión clínica. Las cantida-des recomendadas por los comités euro-peo y americano se recogen en la tabla II.

Las necesidades de sodio del niñoson mayores que las del adulto, pero losneonatos manejan mal su excreción; porlo que, la concentración de sodio, cloro ypotasio tiene que ser muy inferior a la exis-tente en la leche de vaca y asemejarse ala de la leche humana. La ESPGAN reco-mienda que la suma de cloro, sodio y po-tasio no supere los 50 mEq/L.

El contenido de calcio del organis-mo está fundamentalmente en el esque-leto, siendo su principal mecanismo re-gulador la absorción. Ésta disminuye coningestas elevadas de grasas y de fósfo-ro. El calcio de la FA se absorbe peor queel de la leche humana, por lo que su con-tenido no debe ser inferior a 60 mg/100kcal. La absorción del fósforo está, enparte, regulada por la del calcio, reco-mendándose que el cociente Ca/P estéentre 1,2 y 2.

Tanto la leche humana como la de va-ca son pobres en hierro, aunque la bio-disponibilidad es mucho mayor en la pri-mera (70% frente al 30% en la de vaca).A pesar de ello, la alta frecuencia de fe-rropenia en el lactante indica que, aún conleche materna, conviene suplementar conhierro a los lactantes que la toman. Lasfórmulas enriquecidas deben contener unmínimo de 1 mg de hierro por 100 kcal. LaAcademia Americana recomienda canti-

dades superiores, del orden de 1,8 mg/100kcal. No se ha demostrado que las fór-mulas suplementadas se relacionen conprocesos infecciosos más frecuentes, pe-ro esta adición exige que se cumplan unascondiciones de calidad organoléptica ysolubilidad. El hierro se suele adicionar enforma de sales ferrosas, añadiéndose áci-do ascórbico, que aumenta su absorción.Es necesario que se haga constar la can-tidad de hierro de las fórmulas; pues, enEuropa, no todas las leches están suple-mentadas con este mineral.

El contenido en cinc de la FA debe su-perar los 0,3 mg/100 kcal para así cubrirlos elevados requerimientos que suponela ganancia ponderal en los seis primerosmeses. Su absorción se ve disminuida porel cobre, y viceversa.

VitaminasEl contenido en vitaminas recomen-

dado por la ESPGAN es el indicado por elCodex Alimentario. Las recomendacionesde los Comités Americano y Europeo serecogen en la tabla III. Los niveles de vi-tamina A están influidos por la concen-tración de AG saturados. La vitamina Ddebe suplementarse para aportar 300 UI/den los 6 primeros meses y 400 UI/d tras elprimer semestre. La adición de vitaminaE depende de la cantidad de AG poliin-saturados para evitar su peroxidación. Hayque recordar que la leche materna es po-bre en vitaminas C y K.

MODIFICACIONES ACTUALES DELAS FÓRMULAS ADAPTADAS

Fórmulas anti-estreñimientoRecientemente, se ha puesto en evi-

dencia la relación entre la consistencia delas heces y la eliminación de jabones cál-cicos. En los alimentados al pecho, las he-ces son más blandas y ello se debe a quepresentan menos jabones cálcicos en lasmismas. En la leche materna, el 70% de320

Unidad/100 mL Leche materna ESPGAN (FI) ESPGAN (FC) AAP

Calcio (mg) 34 40-70 > 60 > 40Fósforo (mg) 17 20-35 > 40 > 20Cociente Ca/P 2,0 1,2-2 1,0-2,0 --Magnesio (mg) 4 > 4 > 4 > 4Hierro (mg) 0,15 0,15 ó 0,7 0,7-1,4 > 1Yodo (mg) 3,0 3,4 3,4 --Zinc (mg) 0,2 0,2 > 0,35 > 0,34Cobre (mg) 30 20 -- > 40Manganeso (mg) 1,1 > 3,4 -- --Sodio 7,6-11 mmol/L La suma no La suma no NEPotasio 15,4 ± 1,7 mmol/L superará superará NECloro 16,5 ± mmol/L los 50 mEq/L los 50 mEq/L NE

NE: no especificado.

TABLA II. Contenido de

sales mineralesy oligoelementos

de las fórmulasadaptadas y

leche materna

La adición de diferentes sustanciasa las fórmulas adaptadas con el propó-sito de imitar al máximo la composiciónde la leche materna sigue siendo moti-vo de investigación. Se precisan, sin em-bargo, estudios a largo plazo para acep-tar en su totalidad las recomendacionesactuales.

los ácidos grasos están en posición be-ta y son hidrolizados adecuadamente porla lipasa. En las FA, los ácidos grasos es-tán mayoritariamente en posición alfa y,al no ser hidrolizados, quedan ácidos gra-sos libres que se absorben mal y se unenal calcio formando jabones cálcicos inso-lubles. La modificación de los triglicéridosen estas fórmulas conlleva un mayor nú-mero de ácidos grasos en posición be-ta. Existe la posibilidad de que estas le-ches, además de ablandar las heces, per-mitan una mejor absorción del calcio dela leche y un enriquecimiento del conte-nido mineral óseo.

Las fórmulas anti-cólico están mo-dificadas; ya que, se han hidrolizado par-cialmente las proteínas, se añade dex-trinomaltosa, se suprime el almidón yse incorporan MCT como principal gra-sa. En algunas fórmulas se añade fibra.

Fórmulas suplementadas connucleótidos

La importancia de los nucleótidos haido en aumento por el papel que jueganen la protección contra las enfermeda-des infecciosas a través de la madura-ción de los linfocitos T, activación de ma-crófagos y de células NK. Hoy día, se co-noce que la cantidad de nucleótidos enla leche materna es superior a lo quese creía. Los lactantes alimentados conestas leches presentan mayor respues-ta inmune a la vacuna de Haemophilus by difteria, así como menor incidencia dediarrea infecciosa.

Fórmulas con efecto bifidógenoEn la leche materna, existen oligo-

sacáridos que tienen una acción antiin-fecciosa, ya que actúan como prebióti-cos, favoreciendo el desarrollo de la flo-ra bifidógena protectora. Asimismo, seunen a enterotoxinas y enteropatógenos,evitando su acción contra el enterocito.La adición de oligofructosa e inulina a lasleches infantiles va a producir una ma-yor eliminación de bifidobacterias y lac-tobacilos en heces, así como que éstassean más blandas. El Comité de Nutri-ción Europeo no encuentra inconvenien-te en adicionar oligosacáridos en dosisde 0,8 g/dL.

La adición de prebióticos (bifidobac-terias o lactobacilos) también favorece la

aparición de bifidobacterias en las hecesde los lactantes alimentados con estasfórmulas, aunque en cantidades varia-bles.

Fórmulas adaptadas y desarrollocognitivo

Desde hace unos años se están de-sarrollando FA que adicionan ácidos gra-sos poliinsaturados de cadena larga (AG-PI-CL), araquidónico y docosahexanoico(DHA) para asemejarse a la leche mater-na; ya que, en los niños alimentados conFA, las concentraciones de DHA y ara-quidónico, en plasma y en la membranaeritrocitaria, son menores que en los lac-tados al pecho. Asimismo, se ha encon-trado menor cantidad de DHA en corte-za cerebral en los alimentados con FA.La adición de estos ácidos grasos y surelación con el desarrollo psicomotor, agu-deza visual y crecimiento, ha sido am-pliamente estudiada, existiendo una re-ciente revisión de la Cochrane Libraryque, tras estudiar los 9 mejores estudiospublicados, no encuentra clara evidenciadel beneficio de adicionar AGPI-CL a lasfórmulas. La recomendación actual esque, en niños a término, el 0,2% de losácidos grasos debe ser DHA y el 0,35%,araquidónico. En niños pretérmino, las ci-fras deben ser 0,35 y 0,4%, respectiva-mente.

Algunas fórmulas adicionan taurinapor su beneficio potencial, en pretérmi-nos, en la neurotransmisión inhibitoria delcerebro y conjugación de sales biliares,así como carnitina, que interviene en lautilización mitocondrial de los ácidos gra-sos libres.

FÓRMULAS ESPECIALES PARALACTANTES

En la actualidad, disponemos de ungran número de fórmulas lácteas desti-nadas a alimentar a aquellos lactantesque, por distintas patologías, no puedenserlo con una fórmula adaptada o con le-che de vaca. Su composición está regu-lada por una Comisión Directiva de la Co-munidad Europea, pero se plantean pro-blemas con las indicaciones clínicas decada una de ellas.

Fórmulas anti-regurgitaciónLas regurgitaciones son frecuentes

en los primeros meses de vida del lac-tante, con tendencia a desaparecer es-pontáneamente hacia los 12-18 meses.Son un motivo frecuente de consulta, in-dicándose, en ocasiones, modificacionesen la dieta y medicamentos específicos.Tradicionalmente, se utilizaban los cere-ales para espesar los biberones y, másrecientemente, se han desarrollado lasfórmulas anti-regurgitación (FAR), que tie-nen incorporado un espesante (harina dealgarrobo, almidón de maíz o almidón dearroz), que aumenta su viscosidad. La ha-rina de algarrobo, al no ser digerida, esfermentada, aumentando el tránsito yablandando las heces; suelen producirdolor abdominal y diarreas leves. Los al-midones no tienen estos efectos y son bien 321

Las fórmulas especiales tienen co-mo fin alimentar al lactante que presen-ta algún tipo de enfermedad y deben sercontempladas como alimentos-medica-mentos; por lo que, su indicación debeser siempre pediátrica.

Unidad/100 kcal ESPGAN (FI) ESPGAN (FC) AAP

A (UI) 170-340 166-330 167-502D (UI) 27-54 28-56 27-67K (mcg) > 4 -- > 2,7E (UI) > 0,6 > 0,5 > 0,20C (mg) > 5,4 -- > 5,4B1 (mcg) > 27 -- > 27B2 (mcg) > 41 -- > 40B6 (mcg) > 24 -- > 23B12 (mcg) > 0,12 -- > 0,1Niacina (mg) > 0,17 -- > 0,17Ácido fólico (mcg) > 2,7 -- > 2,7Ácido pantoténico > 0,2 mg -- > 0,2Biotina > 1 -- > 1

TABLA III. Contenido envitaminas de lasfórmulasadaptadas

digeridos. La relación caseína/lactopro-teína está invertida, con un claro predo-minio de la primera por el efecto tampónde la caseína sobre la acidez gástrica. Elcontenido de lípidos es menor, para asíaumentar el vaciamiento gástrico. En ge-neral, estas fórmulas tienen una menorconcentración de lactosa y un aporte au-mentado de fosfato inorgánico; por lo que,puede verse comprometida la absorcióndel calcio. Las FAR disminuyen el núme-ro de regurgitaciones pero no los episo-dios de reflujo gastroesofágico (RGE); porlo que, pueden ser perjudiciales en casosde RGE importante que podría quedar en-mascarado. Asimismo, se ha descrito unincremento de la tos con el uso de estasfórmulas. Estos aspectos, junto a las re-percusiones nutricionales (disminución debiodisponibilidad del calcio, cinc, hierro,etc.), hacen que su indicación deba sersiempre realizada por el pediatra, que ha-rá un adecuado seguimiento del desa-rrollo del lactante. La utilización generali-zada de estas fórmulas ha llevado a laESPGAN a publicar sus indicaciones enel año 2003.

Fórmulas sin lactosaLa lactosa es el principal carbohidra-

to de la leche que precisa de la enzimalactasa para ser desdoblada en glucosay galactosa. La galactosa es fundamentalpara la formación de galacto-cerebrósidosdel sistema nervioso central y la glucosapara inducir la formación del glucógenohepático. La lactosa juega un importantepapel en la absorción del calcio y obten-ción de masa ósea e induce la formaciónde flora acidófila en el colon. Su retirada,por tanto, de la alimentación del lactantees un hecho nutricionalmente muy impor-tante que debe ser bien meditado y valo-rado. En las fórmulas sin lactosa (FSL) és-ta ha sido sustituida por otro hidrato decarbono (en general, dextrinomaltosa)de forma total o parcial.

Las indicaciones para el uso de unafórmula sin lactosa son raras actualmen-te en nuestro país. Las diarreas agudas ysus complicaciones, que fueron la princi-pal indicación, son cada vez menos fre-cuentes y menos graves. El Grupo de Tra-bajo de la ESPGAN ha revisado el trata-miento de la diarrea aguda y aboga porla rehidratación oral de cuatro horas y larealimentación precoz del niño en paíseseuropeos. El uso de una FSL se limitaríaa lactantes pequeños, con malnutrición odeshidratación grave. En los niños másmayorcitos con déficit de lactasa de co-mienzo tardío (forma del adulto) suele sersuficiente disminuir los volúmenes de le-che y utilizar yogures o quesos o bien aña-dir lactasa a la leche de consumo.

Fórmulas hidrolizadasLas fórmulas hidrolizadas, llamadas

también “semielementales”, se desarro-llaron para el tratamiento de problemasde maldigestión-malabsorción. Con el pa-so del tiempo, sus indicaciones se han idoampliando, siendo la alergia a proteínasde leche de vaca (APLV), ya sea media-da por IgE, IgG o inmunidad celular y, enespecial, la enteropatía inducida por le-che de vaca, las principales indicaciones.En lactantes de alto riesgo de atopia, es-tán indicadas para la prevención de laAPLV.

Las proteínas se aportan como pép-tidos de pesos moleculares inferiores a1.500 dalton, los hidratos de carbono enforma de dextrinomaltosa y los lípidos co-mo triglicéridos de cadena corta (MCT)y un aceite que contenga ácidos grasosesenciales (Tabla IV).

La disminución de las indicaciones deFH en cuadros de malnutrición y su au-mento en los de APLV ha estimulado la in-vestigación de fórmulas con proteínas par-cialmente hidrolizadas (F-PH) conte-niendo péptidos superiores a 5.000 dal-ton, siendo los hidratos de carbono, lípi-

dos y vitaminas, similares a las fórmulasde inicio. Estas fórmulas, llamadas “hipo-antigénicas o hipoalergénicas”, no handemostrado, de forma convincente, su efi-cacia para la prevención de la sensibili-zación a proteínas de leche de vaca. Suuso está absolutamente contraindicadoen el tratamiento de la APLV.

Desde mediados de la década de los90, se fabrican fórmulas altamente hidro-lizadas con el resto de componentes si-milares a las fórmulas adaptadas. Estasfórmulas, llamadas extensivamente hi-drolizadas (FEH), tienen las mismas indi-caciones que las hidrolizadas, pudiendoser de elección en los casos de APLV sinafectación del estado nutritivo, que re-queriría la utilización de dextrinomaltosay MCT. También, se consideran adecua-das para la prevención de APLV. Se handetectado restos de proteínas lácteas aso-ciados a la lactosa en las FEH; por lo que,estarían contraindicadas en pacientes al-tamente sensibilizados.

La utilización de FH debe ser ade-cuadamente vigilada, ya que se han des-crito repercusiones nutricionales en loslactantes tratados: deficiencia de vitami-nas, baja absorción de calcio y desequi-librio en la composición de aminoácidos.

Fórmulas de sojaLas fórmulas de soja comercializadas

en nuestro país reúnen los requisitos nu-tricionales recomendados por la Acade-mia Americana de Pediatría y el Comitéde Nutrición de la ESPGAN. Su utilizaciónse ha visto recortada en la actualidad porla aparición de otras alternativas más efi-caces.

La ausencia de lactosa de estas fór-mulas disminuye la absorción del calcio ymineralización ósea, que puede verse aúnmás comprometida por la presencia de fi-tatos, que disminuyen también la absor-ción de cinc, magnesio, hierro y cobre. Encualquier caso, no se han descrito efec-tos indeseables con las fórmulas comer-cializadas. Contienen una alta concentra-ción de manganeso, aluminio y fitoestró-genos, cuya posible repercusión a largoplazo se desconoce, pero que hacen re-comendable la utilización de estas fór-mulas en las siguientes situaciones:• Necesidad de dietas exentas de lac-

tosa y/o galactosa.322

Hidrólisis Lípidos Hidratosproteica de carbono

Dietas semielementales ++++ MCT DextrinomaltosaFórmulas extensamente hidrolizadas ++++ No MCT LactosaFórmulas parcialmente hidrolizadas ++ No MCT Lactosa

MCT: triglicéridos de cadena media.

TABLA IV. Fórmulas

hidrolizadas

• Lactantes de familias vegetarianas cu-yos padres no desean utilizar proteí-nas de origen animal.

• APLV mediada por IgE en lactantesmayores de 6-12 meses que no pre-sentan alteraciones digestivas o mal-nutrición.

Dietas elementalesEstán compuestas de L aminoácidos,

dextrinomaltosa, aceite de maíz y MCT.Su capacidad antigénica se consideranula, pero su mal sabor, alta osmolaridady falta de estudios a largo plazo que eva-lúen la absorción de aminoácidos, vita-minas y minerales, limitan su utilización aaquellos pacientes en los que otras fór-mulas han fracasado y en los casos demalnutrición grave.

Leches para prematurosLa alimentación del lactante prema-

turo tiene como objetivo conseguir un cre-cimiento y composición corporal similaresal de un feto sano de la misma edad ges-tacional. La leche materna será siemprede elección; ya que, las leches de madresde prematuros son más ricas en nutrien-tes que las de los nacidos a término. Sinembargo, estas leches son deficitarias enproteínas, calcio, fósforo, sodio y vitami-nas A y D y riboflavina.

Cuando la lactancia materna no es po-sible, se pueden utilizar fórmulas para pre-maturos que, en general, tienen mayordensidad calórica con ingestas más pe-queñas y mayor aporte proteico, añadiendotaurina, carnitina y nucleótidos. Los hi-dratos de carbono serán, fundamental-mente, lactosa, aunque ésta debe susti-tuirse, en parte, por polímeros de gluco-sa debido a la deficiencia relativa de lac-tasa. La cantidad de grasas es, asimismo,más elevada, añadiéndose MCT, que seabsorben mejor, y se recomienda incor-porar DHA y ácido araquidónico. Se pre-cisa aumentar el contenido en Ca y P pa-ra una mejor mineralización ósea, sien-do el cociente Ca/P de 1,7.

Las concentraciones de los compo-nentes de este tipo de fórmulas se reco-gen en la tabla V. Estas fórmulas debenmantenerse hasta el momento del alta yprolongar su uso en niños con displasiabroncopulmonar, cardiopatía congénita opercentil de peso por debajo del P3.

NORMAS DE PREPARACIÓN DELBIBERÓN

La reconstitución apropiada de la fór-mula en polvo es fundamental para evitarerrores dietéticos potencialmente muy gra-ves. A pesar de existir una normativa cla-ra sobre el etiquetado y las indicacionesde preparación, se producen confusionescausadas, por un lado, por el diferente ta-maño de los cacitos de leche (entre 4,3 y10 g) y la composición de las aguas po-tables y minerales, por otro.

La recomendación, ampliamente di-fundida en nuestro país, de hervir el aguapotable durante 10 minutos es cada vezmás cuestionada, una vez demostradoque la concentración de sodio se multi-plica unas 2,5 veces superando el límitesuperior recomendado por la ESPGAN de1,2 mEq/L. Asimismo, la concentración denitratos tras hervir el agua supera la cifralímite de 50 mg/L. Las condiciones nor-males de cloración del agua potable con-fieren una seguridad frente a Escherichiacoli, rotavirus y poliovirus tipo I que superael 99,9% pero no inactiva los quistes deGiardia lamblia y Cryptospodirium. Las re-comendaciones de la Agencia Francesade Seguridad Alimentaria incluyen utilizaragua del grifo fría y dejar el biberón pre-parado, a temperatura ambiente, previa-mente a su utilización. No consideran ne-cesaria la esterilización de los biberonesy no se recomienda el uso de microondaspara calentar los mismos. Es imprescin-dible la máxima higiene de manos antesde su preparación, así como de la super-ficie en la que se prepara. En caso deno conocer las garantías del agua corriente,es preferible utilizar agua mineral.

Por último, la cantidad de fórmula queel niño debe tomar será establecida porel pediatra en función de las necesidadescalóricas y la curva ponderal. Las tomasse espaciarán cada 3-4 horas y nunca sedebe forzar al niño a que acabe el bibe-rón. Es importante potenciar todos los as-pectos de estimulación psicosensorial queel acto de dar el biberón comporta y es

conveniente implantar de forma progresi-va la pausa nocturna. En los lactantes quereciben lactancia mixta, la toma del bibe-rón será siempre posterior a la de lechematerna para estimular el reflejo neuro-en-docrino de la lactancia.

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.

1.** Academia Americana de Pediatría: Co-mité de Nutrición. Fórmulas hipoalergé-nicas para lactantes. Pediatrics (ed. esp).2000; 50: 126-30.

Informe que revisa las indicaciones de las fór-mulas hipoalergénicas en el tratamiento y pre-vención de la hipersensibilidad a proteínasde leche de vaca.

2.** Aggett PJ, Agostoni C, Goulet O, et al.Antireflux or antiregurgitation milk pro-ducts for infants and young children: acommentary by the ESPGHAN Commit-tee on Nutrition. J Pediatr GastroenterolNutr 2002; 34: 496-8.

Informe que revisa las indicaciones de las fór-mulas anti-regurgitación y el tratamiento esca-lonado de las mismas.

3.*** Ballabriga A, Carrascosa A. Tendenciasy controversias en la composición delas fórmulas para la alimentación de loslactantes. En: Ballabriga A y Carrasco-sa A, eds. Nutrición en la Infancia y ado-lescencia. Madrid: Ergon SA; 1998. p.79-102.

Amplia revisión sobre composición de fórmu-las adaptadas y reflexiones sobre las adicio-nes, actuales y futuras, de distintos suplemen-tos a las fórmulas.

4.** Ballabriga A, Moya M, Bueno M, Cor-nellá J, Dalmau J, Doménech R, et al.Recomendaciones a propósito de la in-tolerancia a la lactosa. An Esp Pediatr1998; 49: 448-50.

Revisión práctica y clara de las indicacionesactuales de las fórmulas sin lactosa. 323

La reconstitución correcta de la fór-mula adaptada es fundamental. El pe-diatra debe conocer la composición delagua de su zona y de las aguas mine-rales que se utilizan para preparar los bi-berones.

Energía67-94 kcal/100 mL (para una ingesta de100-135 kcal/kg/d)

Proteínas/calorías2,5-3,6 g/100 kcal (2,8-4,9 g/kg/d)

Hidratos de carbono9,6-12,5 g/100 kcal

Grasas4,4-5,7 g/100 kcal

Calcio123-185 g/100 kcal

Fósforo82-109 g/100 kcal

TABLA V. Composición defórmulas paraprematuros

324

5.** Ballabriga A, Moya M, Bueno M, Cor-nellá J, Dalmau J, Doménech R, et al.Comité de Nutrición de la AEP. Indica-ciones de las fórmulas antirregurgita-ción. An Esp Pediatr 2000; 52: 369-71.

Análisis del tratamiento de las regurgitacionesen la infancia con especial énfasis en la com-posición e indicaciones de las fórmulas anti-re-gurgitación.

6.*** Ballabriga A, Moya M, Martín EstebanM, et al. Comité de Nutrición de la Aso-ciación Española de Pediatría. Reco-mendaciones sobre el uso de fórmulaspara el tratamiento y prevención de lasreacciones adversas a proteínas de le-che de vaca. An Esp Pediatr 2001; 54:372-9.

Excelente revisión de los tipos de hidrolizadosy fórmulas especiales a utilizar en las reac-ciones adversas a las proteínas de la leche devaca.

7.*** ESPGAN: Comité de Nutrición. Pautassobre nutrición infantil. Recomendacio-nes para la composición de una fórmu-la adaptada. Acta Pediatr Scand 1977;262 (supl.): 1-20.

Documento básico sobre la composición de lasfórmulas con comentarios razonados de las re-comendaciones.

8.*** ESPGAN: Comité de Nutrición. Pautassobre nutrición infantil. Recomendacio-nes sobre alimentación infantil. Acta Pe-diatr Scand 1982; 302 (supl.): 1-27.

Amplia revisión sobre la alimentación infantilque incluye comentarios sobre la comerciali-zación de las fórmulas infantiles.

9.*** ESPGAN: Comité de Nutrición. Pau-tas sobre alimentación infantil. Co-mentario sobre la composición de lasfórmulas de continuación a base de le-che de vaca. Acta Pediatr Scand 1990;70: 250-4.

Revisión de la composición de las fórmulas decontinuación incorporando las recomendacio-nes de otros organismos internacionales.

10.*** ESPGAN: Comité de Nutrición. Pautassobre nutrición infantil. Comentario so-bre la composición de las fórmulas in-fantiles de iniciación y de continuacióna base de proteína de soja. Acta PediatrScand 1990; 79: 1001-5.

Revisión de las indicaciones sobre la utilizaciónde las fórmulas a base de proteína de soja.

11.*** ESPGAN: Comité de Nutrición. Pautassobre nutrición infantil. Comentarios so-bre el contenido y la composición de lí-pidos en fórmulas para lactantes. ActaPediatr Scand 1991; 80: 887-96.

Actualización de las recomendaciones sobreel contenido de lípidos de las fórmulas.

12.** Guías prácticas sobre nutrición. Ali-mentación en el lactante. Sociedad Es-pañola de Gastroenterología, Hepato-logía y Nutrición Pediátrica. An Esp Ped2001; 54: 145-59.

Revisión práctica de la alimentación del lac-tante y requerimientos nutricionales.

13.** Saavedra JM. Clinical applications ofprobiotic agents. Am J Clin Nutr 2001;73 (supl.): 1147S-51S.

Revisión de las indicaciones clínicas, demos-tradas y supuestas, de los probióticos.

14.* Vitoria I. ¿Hay que hervir el agua pota-ble durante 10 minutos para prepararlos biberones? An Esp Pediatr 2001; 54:318.

El autor cuestiona una práctica muy extendidaque considera debe dejar de ser recomenda-da.

15.** Agence Française de Sècurité des Ali-ments. Arch Pediatr 2006; 13 (Spec No1): 7-42.

Amplia revisión de las recomendaciones pa-ra la preparación de biberones y almacena-miento de leche materna en instituciones y enel hogar.

325

Lactante niña que, a los 20 días devida, tras introducir el primer biberón deleche adaptada, presenta un exantemaurticarial acompañado de edemas depies y manos. Se retiró la fórmula adap-tada, sustituyéndola por un hidrolizadode proteínas y se envía a estudio al hos-pital.

Antecedentes personales: emba-razo controlado sin patología. Parto a las40 semanas, eutócico, Apgar 10/10. Pe-so al nacer: 3.980 g, talla: 52 cm, PC: 35

cm. No se le suministró biberón de fór-mula en el hospital.

Antecedentes familiares: madre sa-na. Padre alérgico al acrílico, hermanade 4 años con bronquitis de repetición,un hermano con ictiosis.

Evolución: la niña es evaluada enconsulta de alergia a los 8 meses deedad. La exploración física es normal pa-ra su edad y estaba bien vacunada.

Exploraciones complementarias:hematimetría y bioquímica con valoresdentro de la normalidad.

Pruebas cutáneas POSITIVAS a pro-teínas de leche de vaca, beta-lactoglo-

bulina, beta-lactoalbúmina, caseína y ye-ma de huevo. IgE total: 22,8 KU/L, IgEespecífica a leche de vaca 2,2 KU/L, acaseína de 2,12 KU/L, beta-lactoglobu-lina: 0,97 KU/L, siendo negativa a alfa-lactoalbúmina.

A los dos años de edad la niña to-lera el huevo y alimentos que lo con-tienen, siendo negativos los tests cu-táneos e IgE específicas. Las pruebascutáneas realizadas para leche son ne-gativas, la IgE total es de 21 KU/L, paraleche de vaca: 1,09 KU/L y para caseína0,88 KU/L. La niña no tolera la leche devaca.

Caso clínico

326

ALGORITMO:UTILIZACIÓN DE

FÓRMULASUTILIZACIÓN DE FÓRMULAS

Recién nacido sano

F. adaptadaL. materna

LM 6 meses Introducción FA

AC No reacción Reacción adversa

FA F. hidrolizada FSL

PretérminoMalnutrido + diarrea

RGEimportante

Valorar FAR F. cont. AC

F. inicio5-6 meses

RGE: reflujo gastroesofágico; AC: alimentación complementaria; FSL: fórmula sin lactosa; FAR: fórmula anti-regurgitación;FA: fórmula adaptada.