LABORATORIO CLINICO SAN JUAN DE DIOSUNIVERSIDAD DE EL SALVADORLIC LABORATORIO CLINICOMODULO IV

CIUDAD UNIVERSITARIA DE ORIENTENOVIEMBRE 2015

MISION

Brindar apoyo diagnostico con equipos de alta tecnología al gremio médico con profesionales en el laboratorio clínico comprometidos al servi-cio de la salud de acuerdo a nuestra capacidad instalada.

VISION

Ser un laboratorio clínico de referencia de alto rendimiento con profesionales calificados que en un equipo trabajen para brindar resultados efi-cientes que garanticen el diagnostico con calidad y calidez a la población de la zona oriental del país.

INDICE

AREA PRINCIPAL.......................................................................................1-3TOMA DE MUESTRAS..............................................................................3-6HEMATOLOGIA............................................................................................6-10QUIMICA SANGUINEA E INMUNOLOGIA .....................................10-15UROANALISIS Y COPROLOGIA .........................................................15-18BACILOSCOPIA............................................................................................18INMUNOFLUORESCENCIA.....................................................................18-19BACTERIOLOGIA .......................................................................................19-22BANCO DE SANGRE.................................................................................22-23LAVADO DE MATERIAL...........................................................................23-25REFRIGERACION .......................................................................................25BODEGA DE REACTIVOS.......................................................................25AGRADECIMIENTOS..................................................................................26

Algunos de los pilares fundamentales de la bioseguridad que deben considerarse en la aplicación de los procedimientos asociados a este tema son: • Universalidad Las medidas de bioseguri-dad son aplicables a todo el personal del la-boratorio y durante todos los procesos que en él se desarrollan. • Uso de barreras Permite evitar la exposi-ción directa a los fluidos biológicos o sus-tancias químicas peligrosas • Manejo y disposición del material conta-minado

QUE ES UN LABORATORIO CLINICOEl laboratorio clínico es el lugar donde los pro-fesionales y técnicos en análisis clínicos, ana-lizan muestras biológicas humanas que con-tribuyen al estudio, prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. También se conoce como laboratorio de patología clínica y utiliza las metodologías de diversas disci-plinas como la bioquímica- también llamada química clínica - hematología, inmunología y microbiología. En el laboratorio clínico se obtienen y se estudian muestras biológicas diversas, como sangre, orina, heces, líquido sinovial (articulaciones), líquido cefalorraquí-deo, exudados faríngeos y vaginales, entre otros tipos de muestras.

El Laboratorio clínico se clasifica en tres grandes grupos temáticos:•Toma de muestras•Analisis de Muestras•Entrega de resultados

Cada uno de estos procedimientos se debe de realizar de la manera mas ade-cuadamente correcta y cuidadosa posible, para poder asi ga-rantizar un excelente trabajo clínico al pa-ciente para que este se llegue a conocer sobre si condición de salud a través de los diversos exámenes a las que serán ex-puestas las muestras tomadas. Constatar de no cometer el mas minimo error en la realización de dichos procesos ya

que el menor error podría alterar de ma-nera absoluta en los resultados o destina-ción del paciente.

MOTIVOS DEL USO DE PRUEBAS DE LA-BORATORIO CLINICO•Encontrar enfermedades en etapas subclí-nicas•Obtener un diagnostico sospechoso clíni-camente•Adquirir información con respecto al pro-nóstico de una enfermedad determinada•Evitar factores de riesgo•Establecer un diagnostico basado en una sospecha bien definida.

BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIOSe define Bioseguridad como el conjunto de normas o actitudes que tienen como objeti-vo prevenir los accidentes en el area de tra-bajo, es decir, a disminuir el potencial riesgo ocupacional. También se puede definir como el conjunto de medidas preventivas que de-ben tomar el personal que trabaja en áreas de la salud para evitar el contagio de enfer-medades de riesgo profesional. El manejo de muestras potencialmente contaminadas, reactivos peligrosos, materiales de uso deli-cado y en alguna medida las fallas humanas, hacen necesario que todo laboratorio clíni-co deba contar con normas de bioseguridad que describa los pasos para minimizar estos riesgos. La formación en bioseguridad es la clave en la eficacia de los programas de se-guridad del laboratorio y ésta debe ser facili-tada a todas las personas que están expues-tas a estos riesgos. La Bioseguridad pretende reducir a un nivel aceptable el riesgo inheren-te que conlleva la manipulación de material peligroso.

METODOS DE BARRERA•Bata•Guantes•Tapabocas•Gorro•Careta•Peto

ESTRUCTURA DE UN LABORATORIO CLINICOEntrada al Laborato-rio Clinico.En esta zona se en-cuentra el acceso al lugar de Laboratorio clínico que conecta con la sala de espera y re-cepciónSala de espera.Donde los pacientes esperarán a ser aten-didos, la atención se rige por orden de llegada. Al mismo tiempo, cuenta con un pasillo de venti-lación que conecta junto con otra salida/entrada al laboratorio clínico.En este punto se ob-tienen las muestras ya provistas por

los pacientes como muestra de orina o heces y la regis-tración de datos personales. En este punto se obtienen las muestras como sanguíneas u otras para luego ser ana-lizadas mediante equipos especia-lizados. En este punto se obtienen las muestras como sanguíneas u otras para luego ser analizadas mediante equipos especializados.Entrada al área de trabajoArea que conduce a una de las áreas de trabajo de laborato-rio clínico, donde se efectúan procedi-mietos de análisis

de muestra. Como su imagen lo indica, su acesso esta restringi-do y exclusivo a per-sonal clínico.JefaturaEn esta área se en-cuentra el personal administrativo de el laboratorio clínico, la encargada de cada área como también el coordinador gene-ral del laboratorio.Cuarto Sanitariolugar del laborato-rio clínico donde se encuentra el servicio sanitario para perso-nal clínico y para pa-cientes que dispon-gan la necesidad de su uso.

1 2

AREA DE TRABAJOSEs cada una de las áreas de las que consta un laboratorio

CROQUIS

AREA PRINCIPAL DEL LABORATORIO

El Area Principal de laboratorio es aquella en la cual se encuen-tra el punto de acce-so al establecimiento clínico, se encuentra constituido por la puerta de entrada al lugar, el lugar de re-cepción de datos y muestras y la sala de espera de el labora-torio.

AREA DE TOMA DE MUESTRA

El Area de toma de muestra es el lu-gar donde se reali-zan procedimientos especializados que consisten en la ob-tención de uno o va-rios especímenes es-pecíficos para luego ser distribuidas a las diferentes áreas de trabajo con el fin de encontrar la causa o factores que afectan la salud

EQUIPO

Este dispositivo nor-malmente sirve en los laboratorios para dar la función de gi-rar pequenos tubos de un liquido en es-pecifico.

Se utilizan con la apli-cación del alcohol para limpiar la zona que ha sido inyecta-da.

Tubo esteril sin nin-gún aditivo, útil para la obtención de sue-ro, utilizado en prue-bas químicas y sero-lógicas.

Tubo esteril con an-tigoagulante hepa-rina y gel separador de plasma. Fija calcio para evitar la coa-gulación de sangre, utlizado en pruebas de velocidad de sedi-mentación globular

Son tubos de poli-propileno esteril con heparina sódica y de litio, Determinaciones químicas en plasmas.

Bolsa plástica au-toadhesivas utiliza-das escépticamente parra la recolección de orina de niños y niñas.

Tubo esteril con an-ticoagulante citrado de sodio 3.8% utliza-do para transportar, extraer y procesar muestras de sangre.

Tubo esteril que son utilizados para de-terminaciones hema-tológicas con sangre total.

Producto liquido qui-mico utilizado co-múnmente en los laboratorios para limpiar o esterilizar la zona del cuerpo que ha sido inyectada y asi proteger de diver-sos agentes.

Tubo esteril con aci-do cítrico dextrosa, conserva globulos rojos y es utilizado en hemocultivos.

MATERIALES

Agujas

Agujas

Tubo Tapon Amarillo

Jeringas

Algodón TUBO TAPON ROJO TUBO TAPON NEGRO

TUBO TAPON VER-DE

BOLSA RECOLEC-TORA DE ORINA PEDIÁTRICA.

TAPON AZUL

TUBO TAPON MORADO

Producto sanitario formado por una aguja hueca normal-mente utilizado con una jeringa

Instrumento que con-siste en un tubo hue-co con un embolo en su interior y con ex-tremo muy estrecho por el que se expul-sa o aspiran liquidos, a medida se emplea con una aguja

3 4

TORNIQUETE

CUBRE BOCAS

TUBOS CAPILARES CON HEPARINA

DESCARGADOR DE AGUJAS

FRASCO PARA MUESTRAS DE ORI-NA

HISOPOS

BAJA LENGUAS

GUANTES ESTERI-LES

FRASCO PARA MUESTRAS DE HE-CES

GRADILLAS

PAPEL FILTRO

TUBOS CAPILARES SIN HEPARINA

DESCARGADORES DE JERINGAS.

CURITAS

Banda elástica o tra-zo de hule utilizado en la extracción de sangre venosa, es de-cir en la región cubi-tal del brazo., cumple la función de detener el flujo sanguíneo del brazo para resaltar las venas

Cinta adhesiva de corta extensión con una parte estereli-zante en el centro. Ayudan a la protec-ción de heridas evi-tando el riesgo de in-fección.

Recipiente donde se depositan las jerin-gas con destino a su eliminación, de este modo se evita cual-quier riego de infec-ción de contacto en-tre una muestra y el personal.

Frasco esteril que es utilizado para guar-dar las muestras de orina del paciente que serán analizada.

Obejto utilizado para recoger muestras para su posterior es-tudio y análisis, se utiliza para saer que germen ataca en una infección.

Instrumento utilizado para deprimir la len-gua y permitir la ob-servación de la boca como también la ob-tención de alguna muestra.

Guantes que se uti-lizan para la protec-ción de la piel en la manipulación de al-gún objeto infectado o contra cortaduras o acidos.

Objeto que es utili-zado para depositar en ella los tubos de ensayos para darles estabilidad y seguri-dad.

Pape especializado en filtramiento de sustancias heterogé-neas relativamente pequeñas.

Frasco esteril utiliza-do para el conteni-miento de muestras de heces destinadas a análisis.

Sirven para mon-tar hematocritos, es decir para obtener masa globular hemá-tica.

Utilizados en neona-tos o pacientes con dificultades de san-gramiento en venas y cuando se necesiten cantidades relativa-mente pequeñas de sangre.

Recipiente donde se depositan las jerin-gas con destino a su eliminación, de este modo se evita cual-quier riego de infec-ción de contacto en-tre una muestra y el personal.

Su función es servir de barrera protecto-ra entre el medio am-biente y la persona que lo use. Deben de permitir el paso de aire para la comoda respiración del per-sonal clínico.

AREA DE HEMATOLOGIA

¿Qué es hematología?La hematología es la subespecialidad médica que se dedica al tratamiento de los pacientes con enfermedades hematológicas, para ello se encarga del estudio e investigación de la sangre y los órganos hematopoyéticos (mé-dula ósea, ganglios linfáticos, bazo, etc.) tan-to sanos como enfermos. Objetivo de la hematologíaLa hematología es la rama de la ciencia mé-dica que se encarga del estudio de los ele-mentos formes de la sangre y sus precurso-res, así como de los trastornos estructurales y bioquímicos de estos elementos, que puedan conducir a una enfermedad.La hematología es una ciencia que compren-de el estudio de la etiología, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y prevención de las enfermedades de la sangre y órganos hemo-linfoproductores. Los especialistas en este dominio son llamados hematólogos.La hematología comprende el estudio del pa-quete celular, el perfil o el estado sanguíneo, los cuales son:Recuento de eritrocitos (y valor hematocrito)Recuento de leucocitosDeterminación de hemoglobinaVelocidad de sedimentación globular (VSG)

5 6

Fórmula leucocitaria (recuento diferencial de leucocitos)Hemograma CompletoEstudio de Frotis de sangre periférica Determinación del porcentaje (%) de reticu-litosPrograma de Control de Calidad Interno y ExternoEnfermedades hematológicasLas enfermedades hematológicas afectan la producción de sangre y sus componentes, como los glóbulos rojos, glóbulos blancos, la hemoglobina, las proteínas plasmáticas, el mecanismo de coagulación (hemostasia), etc. -línea eritroide, línea granulocitarias, me-gacarociaticas-.Área de Hematología y CoagulaciónEn el área de hematología se realizan estu-dios hematológicos cualitativos, cuantitati-vos y morfológicos. En esta área, el hemogra-ma o cuadro hemático es una de las pruebas más solicitadas y realizadas. Por otro lado, en el área de coagulación se procesan pruebas rutinarias como tiempo de protombina (PT), tiempo parcial de tromboplastinas (PTT). También se realizan estudios más especiali-zados para el diagnóstico de los trastornos hemorrágicos y trombóticos

EQUIPOABX Pentra 60: Analizador hemato-lógico

Sysmex X5 1000i: Analizador hemato-lógico

Coagulimetro accus-tasis 1000

Coagulimetro Auto-matizado Start 4

Maquina centrifugaUna centrifugado-ra es una máquina que pone en rota-ción una muestra para –por fuerza cen-trífuga– acelerar la decantación o la se-dimentación de sus componentes o fases (generalmente una sólida y una líquida),

según su densidad. Existen diversos ti-pos, comúnmente para objetivos espe-cíficos

Camara de Neu-bauerLa cámara de Neu-bauer es un instru-mento utilizado en medicina y biología para realizar el re-cuento de esporas y células en un medio líquido, que puede ser; un cultivo celular, sangre, orina, líquido cefalorraquídeo, lí-quido sinovial, etc.

RotadorUtilizado para girar los diferentes tubos de ensayos con liqui-dos biológicos para mayor orden

Area de coloraciónLugar donde se da la coloración de di-ferentes laminas para para su diversas pruebas, Giemsa y de Gram.

Refrigeradora Lugar donde se guar-dan reactivos, su temperatura de 2 a 8 grados centrigrados.

Contador de celulasInstrumento utilizado en el conteo de celu-las sanguineas como leucocitos, neutrofi-los, eritrocitos etc.

Microscopio triocu-lar con cámara de fo-tos digital y monitor a color de 20 pulga-das.Desarrollado es-pecialmente para una gama amplia de apli-caciones desde tra-bajos de rutina hasta la investigación.

Baño de Maríaes un método em-pleado en las indus-trias (farmacéutica, cosmética, de ali-mentos y conservas), en laboratorio de química y en la coci-na, para conferir tem-peratura uniforme a una sustancia líquida o sólida o para ca-lentarla lentamente, sumergiendo el reci-piente que la contie-ne en otro mayor con agua u otro líquido que se lleva a o está en ebullición

HUMACLOT JUNIOR Instrumento com-pacto de Coagula-ción, Preparado para pruebas cromogéni-cas y turbidimétricas

REACTIVOSSolucion salinaEl suero fisiológico o solución fisiológi-ca es una disolución acuosa de sustan-cias compatibles con los organismos vivos debido a sus carac-terísticas definidas de osmoticidad, pH y fuerza iónica. Está compuesto de agua, electrolitos y, a veces, distintas sustancias, como por ejemplo la glucosa, fuente de carbono y energía para el organismo, y de algunos polisacá-ridos expansores

Colorante de Giemsaes un método habi-tual para el examen de frotis sanguíneos, cortes histológicos y otro tipo de muestras biológicas. Este

método tiene utilidad sobre todo para po-ner de manifiesto las rickettsias localiza-das dentro de las cé-lulas huéspedes. La coloración de Giemsa se emplea también para teñir frotis de sangre en el examen para protozoos.

Acido acéticoAcido que da en sus usos en la medicina es como tinte en las colposcopias para detectar la infección por virus de papilo-ma humano, cuando el tejido del cérvix se tiñe de blanco con el ácido acético es posi-tivo para infección de virus de papiloma hu-mano, a esta tinción se le conoce como aceto blanco positivo

7 8

Tincion de WrightLa tinción de Wright es un tipo de tinción usada en histología para facilitar la dife-renciación de los ti-pos de células de la sangre. Se usa prin-cipalmente para te-ñir frotis de sangre y punciones medula-res, para ser exami-nadas al microscopio. En citogenética se usa para teñir cromo-somas, para facilitar el diagnóstico de sín-dromes y enfermeda-des.

Reactivo de Bene-dict En química, la reac-ción o prueba de Benedict identifica azúcares reductores como la lactosa, la glucosa, la maltosa, y celulosa

Reactivo de cresilLiquido acuoso de color azul intenso, utilizado en labora-torio clínico para el recuento de reticulo-citos

MATERIALESLamina porta obje-tosSobre ella se hara el extendido de la muestra de sangre para su análisis

Tubulos capilares con y sin heparinaInstrumentos utiliza-dos para la recolec-ción de sangre pe-queña de diversos tipos de pacientes

Tabla para lectura de hematocritosAtraves de ella le des-cubren los diferentes niveles de hematocri-tos de una muestra.

Tabla de coreccion de eritrosedimenta-cionSirve para la correc-ción de eritrosedi-mentacion cuando

PRUEBAS REALIZADAS EN EL ÁREA DE HEMATO-LOGÍA

TOMA DE MUESTRA DE SANGRE CAPI-LAR PARA EXÁME-NES HEMATOLÓGI-COS.Propósito: Obtener sangre capilar para realizar pruebas he-matológicas.

Muestra requerida: Sangre capilar, Obte-ner 5 capilares hepa-rinizados.TOMA DE MUESTRA DE SANGRE VENO-SA PARA EXÁME-NES HEMATOLÓGI-COSPROPÓSITO: Obte-ner sangre venosa para realizar pruebas hematológicas.MUESTRA REQUE-RIDA: De 2 a 3 mL de sangre venosa con anticoagulante para hematología (se emplean de 1 mg ± de EDTA por mL de sangre).FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA. Obser-vación detallada de todos los elementos de la sangre, con el fin de evaluar la con-dición hematológica del paciente.

ERITROCITOS:Tamaño: microcitosis, macrocitosis y nor-mocitos. El grado de variación en tamaño se reduce al término de anisocitosis.Forma: esferocitos, codocitos, elipto-citos, megalocitos, drepanocitos, acan-tocitos, equinocitos etc. El grado de va-riación en forma se reduce al término de poiquilocitosis.Concentración de hemoglobina: Grado importante de hipo-cromía, e hipertas p

or cien glóbulos ro-jos). La disminución de las plaquetas en un frotis puede de-berse a la manera de realizarlo, pero su falta o su disminu-ción considerable, en un frotis bien hecho pueden hacer sospe-char de trombocito-penia. Debe obser-varse si las plaquetas que se encuentran parecen normales o existen muchas formas gigantes (macroplaquetas) o notablemente pe-queñas.

Comparar el recuen-to de plaquetas por milímetro cúbico con lo observado en el frotis.

FORMA DE REPOR-TE:LÍNEA ROJA:- Anisocitosis: leve, moderada o se-vera (reportar predo-minio).- Poiquilocito-sis: leve, moderada o severa (reportar predominio).- Hipocromia: leve, moderada o severa.- Otros: reportar cualquier hallazgo anormal.

LÍNEA BLANCA:- Madurez de los leucocitos.bilidad

- Variante de leucocitos que pre-domina.- Alteraciones encontradas en los leucocitos.

LÍNEA PLAQUETA-RIA:- Cantidad.- Tamaño: macro o micro plaquetas.- Valores de re-ferencia:- Eritrocitos nor-mo crómicos.- Leucocitos maduros sin presen-cia de anormalida-des.- Plaquetas dis-tribución y tamaño normal, comparar los observado en re-cuento con mm³.

ESTUDIO DE LA SANGRE:

- Celularidad: Hemograma- Morfología: Frotis de sangre pe-riférica- Eritrosedimen-tación- Inmunohema-tología: Antígenos eritrocitarios, leuco-citarios y plaqueta-rios, hematocompati

PRUEBAS DE QUIMICA SANGUÍNEA E INMUNOLOGIA

QUIMICA SANGUÍNEA

9 10

Química Sanguínea y pruebas especiales Es un grupo de exámenes que se realizan con una muestra sanguínea. Existen de diversos parámetros: 3, 4, 5, 6… hasta rebasar 20 y analizan diversas cantidades de elementos, según sea requerido por el médico o el pro-pio paciente. En una química sanguínea al-gunas sustancias son analizadas mediante el suero sanguíneo y entre otras cosas, se revi-san electrolitos como el potasio, sodio, cloro y muchos más.Química sanguínea de seis elementos Incluye seis estudios en uno, es decir, con una sola muestra de sangre, usted recibe seis estudios diferentes: glucosa, urea, ácido úrico, creati-nina, colesterol y triglicéridos. Gracias a esta información se puede llegar a detectar tem-pranamente padecimientos como la diabetes o males irreversibles en el corazón o riñones.

EQUIPOMicro centrífuga: es una maquina especiali-zada que se utiliza en el laboratorio, pone en rotación muestras para separar sus fases o componentes mediante la fuerza rotatoria en función de su densidad

Refrigeradora: aquí se almacenan todo tipo de reactivos

Baño de María. Se utiliza para mantener en temperatura uni-forme a una sustan-cia liquida o solida o también para ca-lentarla lentamente sumergiendo el reci-piente que la contie-ne en otro mayor con agua

Espectrofotómetro: es un instrumento que se utiliza en el análisis químico que mide en función de la longitud de onda, la relación entre valores

de una misma magni-tud fotométrica rela-tivos a dos haces de radiaciones y la con-centración o reaccio-nes químicas que se miden en una mues-tra, también se utiliza para la cuantificación de sustancias y mi-croorganismos

Vitrios 350 para quí-mica seca: permi-te realizar 300 re-sultados por hora, muestras de tubos primarios, dilución integrada, identifica-ción de pacientes po-sitivos mediante una lectora de códigos de barra, procesamiento flexible para mues-tras automatizadas, de urgencias o ma-nuales.

Equipo TOSOH: para pruebas especiales con pantalla táctil, el operador puede car-gar código de barras, tubos primarios o capas de muestra di-rectamente en el sis-tema y utiliza la incu-bación de 10 minutos

MATERIALES PRUEBAS

AREA DE INMUNOLOGIA

REACTIVOS

Pipetas: instrumento volumétrico que se utiliza para medir la alícuota de un líquido con bastanta preci-sión

Papel parafilm: es una lámina de mate-rial semitransparente, flexible y resistente al agua que se utiliza como barrera contra la humedad de los equipos o instrumen-tos para el cuidado de la salud.

- Cartuchos de reactivo de quími-ca seca: es una capa porosa que permi-te distribuir unifor-memente la mues-tra, también función como filtro, ya que no deja pasar molé-culas como lípidos, proteínas, hemoglo-bina, también sirve coo pantalla para re-flexión de la luz.- Washer: sus-trato y diluyente para pruebas especiales

Puntas de colores: las puntas de las pipetas se utilizan para ex-traer diferentes tipos de volúmenes

Gradillas: es una he-rramienta utilizada para dar soporte a los tubos de ensayos o tubos de muestras.

Tubos de vidrio: uti-lizado para mezclar sustancias liquidas o sólidas, sirve también para cultivos.

-1-Glucosa, triglicéridos, colesterol, creatinina, nitró-geno ureico, ácido úrico.-2-CK-MB,TGP, TGO, proteínas en orina, depuración de creatinina.-3-Colesterol HDL, colesterol LDL, colesterol VLDL.-4-Proteínas totales, bilirrubina directa, bilirrubina in-directa, bilirrubina total, albumina, proteína C reacti-va, electrolitos, calcio sérico, hemoglobina glicosilada.-5-TSH.-6-T3.-7-T4.-8-T3 libre.-9-T4 libre.-10-PSA.

La inmunología es una rama de la biología y de la medicina que se ocupa del estudio del sistema inmune (“las defensas”) de los orga-nismos. Esta disciplina tiene una amplia gama de áreas de conocimiento y aplicación.En el laboratorio clínico, en el área de inmu-nología se realizan examenes para la detec-ción de antígenos y anticuerpos asociados a enfermedades infecciosas presentes en nuestro cuerpo. La mayoría de los examenes realizados detectan anticuerpos que sería una forma indirecta de diagnóstico pues la forma directa es detectando el antígeno.

11 12

EQUIPO

MATERIALES

REACTIVOS

ROTADOR

SerológicoEs utilizado para mezclar, homogeni-zación y preparación de muestras primor-dialmente serológi-cas, y también de uso en la preparación de otros tipos de mues-tra

Baño de maría en secoEste equipo se utiliza en el área de labora-torio clínico, químico y bioquímico. En in-cubaciones de ADN, ensayos de enzimas, incubación y fusión de AGAR y en culti-vos celulares

Herramienta que sir-ve para sujetar obje-tos

CronometroIndica a la persona cuanto tiempo le lle-vo realizar una fun-ción determinada en el laboratorio.

de evitar el rozamien-to entre el cubre ob-jetos y el objetivo, generalmente se lo utiliza cuando vamos a observar con el ob-jetivo 100x.

GradillaUna gradilla es una herramienta utilizada para dar soporte a los tubos de ensayos o tubos de muestra.

-Solución salina al 0.9%-Tira Reactiva para el VIH-Reactivo para RPR (suspensión de antí-geno para RPR).-Para PCR se utilizan los 4 desoxirribonu-cleotidos (dNTP), sustratos para poli-merizar nuevo ADN.

Laminas BlancasSe utilizan para de-terminar al grupo sanguíneo

Placas para SerologíaSe utilizan para de-tectar presencia de anticuerpos

Tubos de tapa rojaSe realizan los exa-menes de la química y inmunología como: glicemia, colesterol, triglicéridos, creatina, BUN (nitrógeno úri-co), urea, T3-T4, pro-lactina

Aceite de inmersiónSu función es restrin-gir el movimiento de la muestra, además

Micro PipetasEs un instrumento de laboratorio empleado para suc-cionar y transferir pequeños volúmenes de líquidos y permitir su manejo en las distintas técnicas analíticas

Microscopio Es un instrumento que permite observar objetos que son demasiados pequeños para ser vistos a simple vista

PRUEBAS QUE SE REALIZAN Miden la cantidad de inmunocomplejos (unión antígeno-an-ticuerpo), utilizando radioisótopos, colo-rantes fluorescentes o enzimas

1-Pruebas de embarazo 2-Pruebas de dopping 3-Diagnóstico de enfermedades infecciosas como el SIDA, las hepati-tis virales y otro gran número de patógenos tales como la Chlamydia, los virus Herpes I y II, el Citomegalovirus, el Toxoplasma gondii, etc. Los exámenes inmunológicos también permiten dar seguimiento a la respuesta inmune contra un agente infeccioso, lo cual es útil para saber si una persona se ha vuelto inmune a un microorganismo.4-Diagnóstico de enfermedades autoinmune. Explicado muy senci-llamente una enfermedad autoinmune es aquella donde el organismo se ataca a sí mismo. Entre este tipo de trastornos se cuenta el lupus eritematoso y la artritis reumatoide.5- Células LE en látex, tipeo, RPR( es una prueba de detección para sífilis que busca anticuerpos presentes en la sangre de personas que pueden tener la enfermedad) ASO(“antiestreptiolisinas O” es una enfermedad inflamatoria que ocurre como secuelas alejada de una infección por estreptococo beta-hemolítico grupo A, habitualmente faringo amigdalitis o escarlatina), PCR (sirve para amplificar un frag-mento de ADN, su utilidad es que tras la amplificación resulta mucho más fácil identificar con una muy alta probabilidad, virus con bacte-rias causantes de una enfermedad, identificar personas (cadáveres) o hacer identificación científica sobre el ADN amplificado).

13 14

URIANALISIS Y COPROLOGIA

EQUIPO COPROLOGIA

EQUIPO

MATERIALES

El Urianalisis y coproanalisis estos dos pun-tos son de mucha importancia en cualquier laboratorio ya que atraves o por medio de estos análisis se pueden detectar diferentes enfermedades en los pacientes.El urianalisis consiste en el análisis de la orina es probablemente uno de las mejores exáme-nes no invasivos de las que se dispone ac-tualmente. Este análisis puede dar informa-ción acerca de problemas renales, trastornos del sistema urinario e incluso sobre el funcio-namiento general del organismo. El Coproanalisis se encarga del estudio de las heces, por medio de este análisis se detecta el funcionamiento del sistema digestivo, gas-tritis, colitis, renitis, la demostración y locali-zación de parasitos y huevos de ellos mismos en la materia fecal. URIANALISIS El análisis rutinario de la orina es una medi-ción atraves de métodos físicos y químicos para poder medir diversos parámetros quí-micos y microscópicos para diagnosticar presencia de infecciones urinarias, las enfer-medades renales y otros tipos de enfermeda-des generales que pueden ser demostradas atraves de un análisis de orina

Centrifuga analítica de 6 tubos, velocidad fija aproximada 3200 RPM con tempori-zador mecánico de 0 a 30 minutos, con cabezal angular de 6 puestos.

Laminillas Gradillas Son cu-breobjetos muy finas de Se utiliza para mantener los tubosvidrio con las que se cubren las en posición vertical.muestras que se van a observa al micros-copio.

Frascos para mues-tras.Recipiente que se utiliza para reco-ger la muestra de orina.

Tubos Conicos Laminas Se utilizan como reci-piente de Es una lámina rectangu-lar de vidrio orina para equi-pos automatiza-dos delgada donde se colocan ob-jetospara centrifugar de minimo tamaño o preparaciones de

baja escala, las cua-les van a ser observadas en el mi-croscopio

REACTIVOS Tira de reactiva de orina es un instru-mento dediagnosti-co básico, que tiene como finalidad de-tectar durante un análisis rutinario de orina algunoscam-bios patológicos que pueden aparecer en la orina de un pacien-te. Las tiras reactivas utilizadas en la actua-lidadproporcionan un medio rápido y sim-ple de la orina algo muy importante des-de el punto de vista medico. Este análisis abarca la presencia de proteína,ph, glu-cosa, hemoglobina, bilirrubina, nitrito, leucocitos y densi-dad.

PRUEBAS QUE SE REALIZAN PRUEBA DE EMBA-RAZO es toda aquella téc-nica usada para la búsqueda de los sig-nos hipotéticos que permiten confirmar un embarazo. Consis-te en detectar la pre-sencia de la hormona gonadotropina corió-nica humana (hCG) en la orina, y es el procedimiento que aporta quizá el ma-yor nivel de probabi-lidad de diagnóstico confiable.

EXAMEN GENERAL DE ORINA Consiste en una se-rie de exámenes efectuados sobre la orina, constituyen-do uno de los méto-dos más comunes de diagnóstico médico. Un examen comple-to consta de varias determinaciones: un examen macroscó-pico, un examen físi-co-químico, un exa-men microscópico y si fuera necesario un uro cultivo. El análi-sis físico-químico se puede efectuar a tra-vés de las tiras reacti

vas cuyos resultados se leen acuerdo a los cambios de color

El estudio en el la-boratorio clínico de muestras fecales permite obtener da-tos con los cuales se puede determinar:

- Funcionamien-to del sistema diges-tivo- Infecciones in-testinales causadas por bacterias, virus y hongos- Infecciones por parásitos intestinales- El coproanali-sis consiste en el es-tudio físico, químico y microscópico de las heces fecales en bus-ca de parásitos, san-gre oculta, azucares, entre otros.

Macro CentrifugMi-croscopio Maquina que pone en rotación una Instrumento que permite muestra para por fuerza centrifuga observar objetos que acelerar la decanta-ción o la son dema-siados pequeños se-dimentación de sus para ser vistos a simple vista. compo-nentes o fases (ge-neralmente Se utili-za en el área de una solida y una liquida) coprologia para po-der observar se-gún su densidad. La presencia de parasitos en la muestra.

15 16

MATERIALES

REACTIVOS

LaminasSe utiliza en el labo-ratorio para poder observar las mues-tras en el microsco-pio en este caso en el área de coprologia

Mascarilla Se utiliza para pro-tegercontra partícu-las solidas, liquidas y muy toxicas en el momento de realizar la prueba.

Lugol Es el mas uti-lizado por eL labora-torio para muestras de heces.

Basurero de color rojo o bolsa roja que es donde se descartan todo tipo de materia-les o pruebas de ries-go patológico como

Solución Salina

Laminillas Las lami-nillas son las que se colocan encima del porta muestra con el fin de fijar la muestra que queremo obser-var

Palillos Estos se utilizan para obtener la muestra una peque-ña cantidad y luego ser colocada en el porta muestra.

PRUEBAS QUE SE REALIZAN EN EL LABO-RATORIOExámenes Coprológicos:EXAMENES HECES DIRECTOHECES CONCENTRADOHECES SERIADOSPRIMERA MUESTRASEGUNDA MUESTRATERCERA MUESTRASANGRE OCULTAAZUCARES REDUCTORESROTAVIRUSDIFERENCIAL DEL MOCO FECALPHINVESTIGACIÓN DE CRYPTOSPORIDIUM

SUDAN III

BACILOSCOPÍALa Baciloscopia consiste en una prueba se-riada de tres días consecutivos, donde se toma una muestra de esputo (catarro), para ver qué bacteria se encuentra presente.Esta prueba se utiliza para dictar el diagnósti-co bacteriológico de la tuberculosis. Además de que es una técnica que permite identificar al 70-80% de los casos pulmonares positivos.Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillar-se.El diagnóstico de la tuberculosis extrapul-monar depende de la probabilidad de encon-trar los bacilos en los sitios de infección, los cuales se encuentran en cantidades muy pe-queñas.Este estudio pretende evaluar la sen-sibilidad y especificidad de la baciloscopia que se realiza en especímes provenientes de pacientes con sospecha clínica de tuberculo-sis pulmonar, para determinar su capacidad para diagnosticar la tuberculosis extrapulmo-nar en forma correcta.Para la recolección de las pruebas de espu-to, tenemos que tener en cuenta varias nor-mativas de bioseguridad, ya que el personal encargado de su recolección debe estar pre-viamente protegido para poder realizar este-procedimiento, debe contar con los siguien-tes materiales•Mandilón•Mascaría Nª 95, con respirador de filtro.•Un recipiente descartable de plástico y es-terilizado.•Guantes limpios.•Protector de botas descartable.•Protector de cabeza descartable

INMUNOFLUORESCENCIALa inmunofluorescencia es una técnica de inmunomarcación que hace uso de anticuer-pos unidos químicamente a una sustancia fluorescente para demostrar la presencia de una determinada molécula. Es una técnica que tiene variantes cuali y cuantitativas, por ejemplo FPIA dentro de las cuantitativas y la inmunotinción de células para su observa-ción por microscopía fluorescente dentro de las cualitativas.

Generalidades

La inmunofluorescencia, como todos los inmunoensayos, aprovecha la capacidad que tienen los anticuerpos para unirse con alta especificidad a una determinada molécula blanco.

17 18

Tipos de inmunofluorescenciaExisten dos tipos de técnicas de inmu-nofluorescencia; primaria (o directa) y se-cundaria (o indirecta).•Primaria o IFD La inmunofluorescencia primaria, o directa, también conocida por sus siglas IFD (inmunofluorescencia directa), hace uso de un único anticuerpo que se en-cuentra químicamente unido a un fluoróforo. El anticuerpo reconoce la molécula diana y se une a ella directamente. En el caso de utilizarse como técnica de tinción inmuno-histoquímica la región donde se deposita la molécula diana puede ser identificada al mi-croscopio de fluorescencia como una zona brillante.•Secundaria o IFI La inmunofluorescencia secundaria, o indirecta (también conocida por sus siglas IFI) hace uso de dos anticuer-pos; el anticuerpo primario es el que reco-noce y se une a al molécula diana, mientras que el secundario que es el que se encuen-tra marcado con el fluoróforo, reconoce al primario y se une a él.

AREA DE BACTE-RIOLOGIAEs importante para diferenciar géneros bacterianos en ca-racterísticas morfo-lógicas, fisiológicas, nutricionales, bioquí-micas y de hábitats según la clasificación bacteriana tradicio-nal, aplicando los di-ferentes medios de diferenciación. Con-siste en examinar directa o indirecta-mente la presencia o actividad de organis-mos microscópicos en sangre, orina, ma-teria fecal, jugo gás-trico yexudados

orgánicos.La Bacteriología es la rama de la Biología que estudia la mor-fología, ecología, ge-nética y bioquímica de las bacterias así como otros muchos aspectos relaciona-dos con ellas. Es de gran importancia para el hombre por sus implicaciones médicas, alimenta-rias y tecnológicas.La morfología bacteria-na debe considerarse desde dos puntos de vista:1) como células indi-viduales observables sólo al microscopio y2) como colonias bacterianas aprecia-bles a simple vista después de desarro-llarseen la superficie de medios de cultivo sólidos.Las diferen-cias en el tamaño, forma y ciertos deta-lles estructurales son-características de los principales grupos de bacterias, y propor-cionan las basesfun-damentales para su estudio sistemático e identificación. De la misma forma, lascolonias bacterianas, compuestas por ma-sas de células indivi-duales, tienencaracterísticas de ta-maño, consistencia, textura y color que poseen un valor

sistemático, pero no tienen la importan-cia fundamental de la morfología celularEquipo

Estufa: se utiliza para preparar los medios de cultivo

Balanza granataria: se utiliza para medir las cantidades exac-tas para hacer los medios de cultivo.

Asas bacteriologicas: se utilizan para sem-brar.

Cinta testigo: se uti-liza para colocarla al material que se va es-terilizar y al estar to-talmente esteriles se hacen negras

Incubadora: sir-ve para mantener y hacer crecer culti-vos microbiologicos o cultivos celulare, mentiene la tempe-ratura, humedad y otras condiciones en grado optimo como contenido de dioxido de carbono y de oxi-geno.

IMechero de bunsen: se utiliza para man-tener esteriles las asas bacteriologicas cuando se esta sem-brando un cultivo y asi se evita la con-taminacion de otros cultivos.

Ultraclave: sirve para sintetizar material de laboratorio, utilizan-do vapor de agua a alta presión y tempe-ratura, evitando que el agua llegue a ebu-llir a pesar de su alta temperatura.

Refrigeradora: sirve para guardar las cajas de petri preparadas con medio de cultivo, caldos y preservar muestras de un mes.

Microscopio: sirve para observar los extendidos

Contador de colo-nias: aparato que me-diante la iluminacion de la placa y una lupa, nos permite observar con mayor nitidez las colonias y facilita su recuento.

Lamina porta-objeto: se utiliza para hacer extendidos de los cultivos

Laminillas cubre-ob-jetos: se utiliza para cubrir los extendidos que se hacen en las laminash

MATERIALES

19 20

Pinzas: se utilizan cuando se esta pre-parando un medio de cultivo con ellas se pueden agarrar los recipientes calientes.

Tubos para caldos: se colocan los caldos que se utilizan para hacer cultivos liqui-dos

Discos antibioticos para gram positivo y gramnegativo: se usan para saber a que antibiotico es re-sistente la bacteria

Agar MacConkey: medio de cultivo es-pecifico para bacte-rias PHgram y sirve como un indicador visual distinguien-do asi las bacterias gramnegativas que pueden fermentar lactosa y las que no pueden.

Matraces,beakers y elermeyer: se utilizan para preparar medios de cultivo

Agar sangre. Es una combinacion de agar base con el agrega-do de 5% de sangre ovina, tambien pue-de utilizarse sangre humana para cultivos de una placa agar.

PRUEBAS QUE SE REALIZAN-1-Urocultivo: permite en caso de infeccion en las vias urinarias, identificar el agente patogeno responsa-ble-2-Coprocultivo: con-siste en el cultivo de materia fecal. Es un metodo diagnostico microbiologico que permite identificar diferentes organis-mos causantes de enfermedades gas-trointestinales.-3-Cultivo de secre-cion faringea: es una prueba que identifi-ca microorganismos que pueden causar una infeccion en la garganta.-4-Examen directo de KOH: el KOH es la muestra tomada de la escama de piel, pelo y uñas para va-lorar la presencia de infeccion por hongos.-5-Examen directo de secrecion vaginal: se toma la muestra de las paredes vagi-nales, debido al mal olor o secrecion ama-rilla y sirve para de-tectar bacterias.

Galerias API 20E y Galerias ATB UR5: sirven para la identi-ficacion de bacterias

KOH: se utiliza para visualizar estructuras de hongos

Centrifuga de alta capacidadSe utilizan para cen-trifugar volúmenes de cuatro a seis li-tros. Alcanzan hasta 6 000 rpm. Son del tamaño de una lava-dora y están refrige-radas.

Micro centrifuga Máquina centrífuga especializada utiliza-da en el laboratorio clínico. Ésta pone en rotación una muestra más pequeña para separar por fuerza rotatoria sus compo-nentes o fases (gene-ralmente una sólida y

Guantes de látex

Separador de com-ponentes sanguí-neosRefrigeradora para

banco de sangreEsté equipo cuenta con cámara interior de acero inoxidable y los acabados ex-teriores tienen recu-brimiento epoxi po-liéster color blanco y puerta de cristal doble o triple según el modelo y con gas de argón entre los vidrios, con blinda-je inastillable para su mayor seguridad.

Caldos: sirve para cultivar muestras li-quidas

Gradillas: se utiliza para colocar los culti-vos o caldos.

Placas de petri: sir-ven para colocarles el medio de cultivo y sembrar

Hisopos esteriles: se utiliza para obtener muestras de secre-ciones

REACTIVOS

EQUIPO

MATERIALES

-6- Cultivo de secre-ciones: pueden ser de heridas que se purpuran y se pue-den detectar algun tipo de bacteria que se tenga.

AREA DE BANCO DE SANGRE

El banco de sangre es una sección derivada del laboratorio clínico del Hospital Nacional San Juan de Dios donde se almacenan y pro-cesan muestras sanguíneas extraídas de un donante, y son dirigidas a un paciente que requiera de éstas. De una muestra sanguínea pueden ser extraídos plasma, eritrocitos, pla-quetas etc. según sea el requerimiento bio-lógico del paciente a transfusionar. Transfu-sionar se refiere a la acción de aportar fluído sanguíneo a un accidentado o paciente en-fermo e intentar estabilizar su falta de funcio-nes debido a la pérdida de sangre.

una líquida), en fun-ción de su densidad.

Rotador MecánicoEs utilizado para mezclar, homogeni-zación y preparación de muestras

Sillones con respal-do alto

21 22

Gradilla Pipetas automáti-cas

Jeringas

Solución salina al 0.85%

Albumina

ANTIGENO A B C

Tijeras

Catéter

Bolsas para donación de sangre

Pipetas Pasteur

REACTIVOS

LAVADO DE MATERIAL

En esta zona del laboratorio clinico, como su nombre lo indica, valga la redundancia se hace el lavado de material. Durante la rutina de trabajo diario que se realizan en todas las secciones del laboratorio clínico, se manipu-lan diferentes tipos de muestras, los cuales pueden contener agentes infecciosos impor-tantes, que requieren ser eliminados antes de descartar los envases respectivos.En todas estas situaciones, el personal de limpieza, desinfección y esterilización del la-boratorio clínico, realiza calladamente una labor extraordinaria en beneficio de todo el personal técnico, el cual en muchos casos no es valorado en su justa medida.Es importante recordar que al realizar cual-quier procedimiento de limpieza y desinfec-ción, se deben tener presente las precaucio-nes universales, los equipos de bioseguridad requeridos y considerar TODAS las muestras como de alto riesgo.

PROCESOS•Esterilización : Proceso que destruye toda forma de vida microbiana. Un objeto esté-ril (en sentido microbiológico) está libre de microorganismos vivos.•Desinfección : Es la destrucción, inacti-vación o remoción de aquellos microor-ganismos que pueden causar infección u ocasionar otros efectos indeseables; la des-infección no implica necesariamente esterili-zación.•Desinfectante : Agente usualmente quími-co, que mata las formas en crecimiento de los microorganismos, pero no necesariamen-te las esporas. El término se refiere a sustan-cias utilizadas sobre objetos inanimados.•Antiséptico : Sustancia que impide el creci-miento o la acción de los microorganismos, ya sea destruyéndolos o inhibiendo su creci-miento y actividad. Se aplica sobre superfi-cies corporales.•Sanitarizante : Agente que reduce la pobla-ción microbiana a niveles seguros, según los requerimientos de salud pública. •Germicida : Agente que mata a los microor-ganismos, pero no necesariamente a sus esporas.•Bactericida : Agente que mata a las bacte-rias.•Bacteriostático : Agente que inhibe el creci-miento de las bacterias, mientras permanece en contacto con ellas.•Fungicida : Agente que mata los hongos.•Fungistático : Agente que inhibe el creci-miento de los hongos, mientras permanece en contacto con ellos.•Virucida : Agente que destruye los virus.

METODOS DE DESINFECCIÓN Y ESTERILIZA-CIÓN•7.1 Métodos Físicos:•Calor Húmedo (Ej. Autoclave).•Calor Seco (Ej. Horno).•Radiaciones (Ej. Ultravioletas).•Filtración (Ej. Filtros Millipore ®).•Métodos Químicos:•Antisépticos (Ej. Alcohol).•Desinfectantes / Esterilizantes (Ej. Cloro).Listado de Desinfectantes (agrupados por su radical químico)•Compuestos Fenólicos: •Fenoles•Cresoles•Alcoholes:•Etílico•Isopropílico•Halógenos:•Yodo•Cloro•Oxidantes:•Peróxido de hidrógeno•Permanganato de potasio•Colorantes:•Azul de metileno•Giemsa•AcridinaMetales Pesados:•Bicloruro de mercurio•Nitrato de plata•Vapores y Gases:

23 24

•Formaldehído (2 – 5 %)•Ozono (O3)•Oxido de etileno•Glicol.•Ácidos:•Ácido acético (1%)•Ácido bórico

AREA DE REFRIGERACION DE MUESTRAS CLINICAS

En esta área se encuen-tran las maquinas o aparatos destinados a la contención de muestras a una temperatura especi-fica. Esta compuesto por muchas refrigeradoras de diversos formas y funcio-namientos ya que existe muchas muestras que deben de mantenerse en una condición especifica para su uso y posterior analisis

AREA DE BODEGA DE REACTIVOS Y LAVA-DO DE MATERIAL. NOTA* Por cuestiones de seguridad no se nos permitio el acceso a la bodega de reac-tivos.En este área se encuentran almacenan los reactivos a usar en las diferentes áreas de trabajo de laboratorio clínico. Se deben de mantener en un lugar seco pero no de alta temperatura ya que ello pueda ocasionar alguna distorsion en su estructura.Entre los reactivos usados en el laboratorio se encuentra:•Acidos, Bases y salesDetergentes Neutro y Alcalino (EXTRAN)Indicadores de PHPatrones trazados a estándares internacio-nales.Síntesis Orgánica.Soluciones para Karl Fisher.Soluciones Volumétricas y Titrisoles.Solventes para HPLC, Omnisolv y Trazas•Reactivo de Baeyer•Reactivo de Fehling•Reactivo de Folin•Reactivo de Folin-Ciocalteu•Reactivo de Lucas•Reactivo de Millon•Reactivo de Neßler•Reactivo de Grignard•Reactivo de Tollens

AGRADECIMIENTOSEstudiantes del Modulo IV de Laboratorio Clínico de la Universidad de El Salvador junto Lic. En Laboratorio Clínico del Hospital San Juan de Dios

El trabajo de investi-gación presentado en manera didáctica de revista se elaboró con el propósito principal que nosotros como estudiantes de la ca-rrera de Laboratorio Clínico obtuviéramos el conocimiento base sobre la estructura y funcionamiento de un establecimiento de laboratorio clínico incluyendo sus áreas de trabajo constitu-yentes, del mismo modo que con los materiales, equipos y reactivos con los cua-les se realizan los di-versos e importantes procesos de análisis y obtención d mues-tras biológicas de la mano con el conoci-miento teórico-prac-tico. Como equipo de investigación,

decidimos optar por conocer el Laborato-rio Clínico del Hos-pital Nacional San Juan de Dios; ya que dicho establecimien-to es un laboratorio muy completo en to-das sus áreas de tra-bajo contando con equipos de trabajo modernos y actuali-zados, materiales y reactivos cuidados de la manera más adecuada posible como también es un laboratorio referen-cia de calidad y de primer nivel nacio-nal. Dicho laboratorio clínico presenta una compleja y excelente estructura de trabajo contando con profe-sionales capacitados. Agradecemos como grupo a todo el per-sonal clínico y

administrativo que nos permitió indagar en el laboratorio a pesar de la cantidad de tiempo disponible que tuviesen por tra-bajos clínicos como también agradecer en especial a la Lic. Ventura, coordinado-ra de Laboratorio Clí-nico por atendernos y ayudarnos; tam-bién a la Lic. Rivera, Docente de la mate-ria de área biológica por instruirnos paso a paso la forma de trabajo de investiga-ción.Al Lic Delgado por su proveer del permiso junto con la Lic. Gutiérrez de Mu-ñoz y la Lic. Rivera, de quienes, con la ausencia del permiso no se hubiera hecho posible tener acceso al laboratorio clínico.

“La motivación te mantiene en movi-miento, y el hábito te lleva a dónde quie-res ir. Haz de la mo-tivación un hábito y llegarás más rápido y disfrutarás más el viaje hacia la realiza-ción de tus metas.”

25 26

INTEGRANTESMEJIA REYES IRIS DINORA

PERDOMO CRUZ ALEXANDRA CAROLINAPERALTA GUEVARA RONNIEL ERNESTO

ROSA CRUZ JESSICA DENISERUIZ CANIZALES YANETH MARGARITA