18 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 818 Nursing. 2011, Volumemen n 29, Númeroro 8 8

La vida secreta de

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los linfocitos

Nursing. 2011, Octubre 19Nursing. 2011, Octubre 19

EL SR. LEONCIO J., de 69 años de edad, tiene antecedentes de dislipidemia y de coronariopatía. Cuando acude a su médico de atención primaria para la realización de un chequeo rutinario anual, sus únicos síntomas son fatiga de inicio reciente y disminución del peso corporal, de causa desconocida, a lo largo de las 4 últimas semanas.

Los signos vitales son los siguientes: temperatura, 36,4 °C; pulso, 54 y regular; respiraciones, 16 sin esfuerzo, y presión arterial (PA), 144/58 mmHg. En la auscultación cardíaca no se detectan el tercer o cuarto ruidos ni soplos; los pulmones están limpios en la auscultación torácica y el abdomen es blando y no muestra distensión ni sensibilidad dolorosa a la palpación, además de que los sonidos intestinales son activos y normales y no existen hepatomegalia ni esplenomegalia. Sin embargo, en ambas axilas se palpan adenopatías con ganglios linfáticos que miden aproximadamente 1 cm en el lado izquierdo y 1,5 cm en el derecho.

Los resultados patológicos del estudio analítico sanguíneo son los siguientes: hemoglobina, 11 g/dl (normal en los hombres, 14 a 17,4 g/dl); plaquetas, 140.000/#ml (normal, 150.000 a 400.000/#ml); recuento leucocitario, 47.900 células/mm3 (normal en los hombres, 4.500 a 10.500 células/mm3), y linfocitos, 86% (normal, 25-40% del recuento leucocitario total). Estos resultados son congruentes con anemia, trombocitopenia, leucocitosis y linfocitosis.

En este artículo se revisa la función de los linfocitos y se comentan los hallazgos analíticos del tipo de los que presenta el Sr. Leoncio J. y que nos indican el estado clínico de nuestro paciente. Comencemos con una rápida revisión de los aspectos isiológicos.

La primera línea de defensaLos dos grupos principales de leucocitos son los granulocitos y los agranulocitos. (Véase el cuadro anexo Los diferentes tipos de leucocitos.) Los linfocitos son el tipo más abundante de agranulocitos y desempeñan una función importante en la respuesta inmunitaria del organismo mediante la producción de anticuerpos y de la inmunidad mediada por células (inmunidad celular). En el cuadro anexo Cinco células que luchan contra la infección hay un resumen de los tipos de leucocitos y de sus funciones.

Las células principales del sistema inmunitario son los linfocitos, que controlan la intensidad y la especiicidad de la respuesta inmunitaria. El recuento leucocitario total y el recuento leucocitario diferencial (los porcentajes de los diferentes tipos de leucocitos) ofrecen datos acerca del estado inmunitario de un paciente1. (Véase el cuadro anexo Recuento leucocitario total y recuento leucocitario diferencial.)

Tal como ocurre con los demás leucocitos, los linfocitos se originan a partir de la médula ósea. El timo y el bazo son órganos linfoides accesorios que también pueden estar implicados

en la producción y el desarrollo de los linfocitos, cuando ello es necesario2.

Los linfocitos se clasiican en tres tipos principales: linfocitos B, linfocitos T y linfocitos citolíticos naturales3.

Los linfocitos B (células B) producen cinco clases distintas de inmunoglobulinas (Ig) y actúan en la inmunidad humoral. La inmunidad humoral forma parte de la respuesta inmunitaria que elimina los microorganismos extracelulares y las toxinas de los microorganismos, incluyendo las bacterias y los virus. (Véase el cuadro anexo Tipos y funciones de las inmunoglobulinas.)

Los linfocitos T (células T) activan las células B y otras células T (células T cooperadoras y células T citotóxicas) que actúan sobre los virus intracelulares y que desempeñan una función en las reacciones de hipersensibilidad retardada y también en el rechazo de injertos tisulares extraños. Estas funciones constituyen en conjunto la inmunidad mediada por células o inmunidad celular.

Las células citolíticas naturales (natural killer, NK) se desplazan con la sangre y la linfa y representan la primera línea de actuación en la destrucción de las células extrañas, incluyendo las células neoplásicas y las células infectadas por virus, hasta que el organismo puede elaborar una respuesta inmunitaria humoral y celular completa frente a estos elementos3,4.

EEE

Cheryl Kaufman, BSN, RN, CLCP, CNLCP

20 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 8

Linfopenia y linfocitosisLa disminución de la producción de linfocitos y el incremento en la destrucción de estas células dan lugar a un cuadro que se denomina linfopenia (o linfocitopenia) y que se puede observar en muchas enfermedades, como la anemia aplásica, el linfoma de Hodgkin y los estados de inmunodeiciencia. El paciente con linfopenia muestra compromiso inmunitario y vulnerabilidad frente a las infecciones. La linfopenia transitoria puede deberse a la quimioterapia y a la radioterapia. Algunos medicamentos utilizados en el tratamiento de las enfermedades autoinmunitarias, como los corticoides, suprimen de manera temporal el sistema inmunitario del paciente y reducen la producción de linfocitos1,5.

La linfocitosis es el incremento en el número de linfocitos circulantes y se puede asociar a diversos trastornos como la mononucleosis infecciosa y otras enfermedades víricas, como la causada por el citomegalovirus, el sarampión, la parotiditis y la hepatitis vírica aguda; también se asocia a algunas infecciones bacterianas, como

la tos ferina. Uno de los signos de alarma clásicos de la leucemia linfocítica crónica (LCC) es el incremento excesivo en el número de linfocitos circulantes1.

Cuando la linfocitosis o la linfopenia aparecen en el recuento leucocitario diferencial inicial es conveniente realizar pruebas más especíicas para evaluar los linfocitos, en función de la sintomatología del paciente y de los hallazgos en el examen físico.

Cuando se requieren pruebas analíticas adicionalesA menudo se prescribe la realización de un análisis de las subpoblaciones linfocitarias con objeto de evaluar el estado inmunológico de un paciente con linfocitosis o linfopenia, para valorar su estado inmunológico cuando se desconoce la causa subyacente o la enfermedad que dan lugar a estas alteraciones3. El análisis de las subpoblaciones linfocitarias incluye lo siguiente:

Panel de células cooperadoras/supresoras, para evaluar las cifras porcentuales y absolutas de células T (CD3), células

cooperadoras (CD4), células supresoras (CD8), células B totales (CD19), el cociente CD4/CD8 y las células NK (CD16, CD56). Un método de análisis denominado citometría de �ujo permite identiicar los tipos linfocitarios en función de marcadores especíicos que presentan en la supericie celular6. Esta información es útil para que el clínico determine cuál es el trastorno subyacente del paciente y cuál debe ser el tratamiento adecuado.

Subgrupo de células CD4, utilizado principalmente para evaluar y controlar a los pacientes en los que se ha establecido un diagnóstico de infección por el virus de la inmunodeiciencia humana (VIH)7. También puede estar indicado el estudio detallado de estas células tras el trasplante de un órgano sólido o el trasplante alogénico de médula ósea, para evaluar el efecto de los medicamentos inmunosupresores utilizados en los trasplantes4,8.

Cociente CD4/CD8, utilizado con frecuencia para el seguimiento de los pacientes con infección por el VIH/síndrome de inmunodeiciencia

Los diferentes tipos de leucocitos

Los leucocitos se clasifican en términos generales en dos grandes grupos: granulocitos y agranulocitos.

Granulocitos

Agranulocitos

Núcleo

Eritrocito

A. Neutrófilo B. Eosinófilo

Eritrocito

Gránulos

Núcleo

Núcleo

Gránulos

C. Basófilo

Plaqueta

Núcleo

Eritrocito

D. Linfocito

Eritrocito

Núcleo

Fuente: Cohen BJ. Memmler’s The Human Body in Health and Disease. 11th ed. Baltimore, Md: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2009:284

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adquirida (sida). El número de células T cooperadoras (CD4) debe ser superior al número de células T supresoras (CD8). Si las células supresoras (CD8) superan la cantidad total de células cooperadoras (CD4) en presencia de un incremento de la carga vírica, ello indica un aumento en la destrucción de las células T cooperadoras por efecto del virus y sugiere que los medicamentos antirretrovíricos utilizados no están actuando de forma óptima4.

El diagnóstico del Sr. Leoncio J.Los resultados del análisis de las subpoblaciones linfocitarias del Sr. Leoncio J. para evaluar su estado inmunológico fueron positivos para la presencia de marcadores de designación de grupo (CD, cluster designation) de los linfocitos B. Finalmente se estableció el diagnóstico de LCC9.

La LCC es una enfermedad linfoproliferativa de evolución lenta que se caracteriza típicamente por linfocitosis, linfadenopatía y esplenomegalia. Es una de las leucemias más frecuentes en los adultos de edades intermedia y avanzada, y la edad media de los pacientes al establecer el diagnóstico es de aproximadamente 72 años. Cada año se diagnostican en Estados Unidos unos 14.900 nuevos casos de LCC10.

En la evolución de la LCC los linfocitos anómalos comienzan a iniltrar la médula ósea, y ello da lugar a una insuiciencia medular con disminución de la producción de las células normales. La LCC se ha descrito como la acumulación de linfocitos con un desarrollo inmaduro y con incompetencia inmunológica.

La hipogammaglobulinemia es una complicación importante de la LCC. La anemia y la trombocitopenia, que se observan en aproximadamente la tercera parte de los pacientes en el momento en que se establece el diagnóstico, pueden deberse a la sustitución de la médula ósea normal por linfocitos ineicaces11.

Tras el establecimiento del diagnóstico y el estadio de la CCL, la opción terapéutica principal es generalmente la quimioterapia. Sin embargo, dado que la CCL evoluciona a menudo lentamente, en algunos casos no se considera indicado ningún tipo de tratamiento5,10,12. La necesidad de tratamiento está en función principalmente de la trombocitopenia, la anemia y la linfadenopatía asintomática9. La progresión de la enfermedad se puede controlar mediante un seguimiento

estrecho de los recuentos linfocitarios.La valoración efectuada por usted y

el razonamiento crítico que debe aplicar en este tipo de casos desempeñan una función clave en la asistencia de cualquier paciente con leucemia. Dado que las células de la LCC no producen inmunoglobulinas funcionales, el paciente muestra un aumento en el riesgo de infección, especialmente en lo que se reiere a las infecciones extrahospitalarias del tracto respiratorio superior5.

Al cuidar de un paciente con LCC, usted debe valorar los signos y síntomas siguientes13:

Fatiga, debilidad, imposibilidad de realizar las actividades cotidianas habituales y cambios en los patrones del sueño.

Depresión, retraimiento, ansiedad o temor debido al conocimiento insuiciente de la enfermedad y de su tratamiento.

Anorexia y disminución del peso corporal.

Cinco células que luchan contra la infección15

Los leucocitos se clasifican en los dos grandes grupos genéricos de granulocitos (neutrófilos, basófilos y eosinófilos) y agranulocitos (monocitos y linfocitos). Cada

uno de estos cinco tipos de leucocitos desempeña funciones específicas.

GRANULOCITOS

Los neutrófilos representan una primera línea de defensa rápida frente a las

bacterias y aparecen en dos formas: segmentados (neutrófilos maduros que

responden en las situaciones de infección aguda) y formas en banda (neutrófilos

inmaduros que se pueden multiplicar rápidamente cuando ello es necesario para

luchar contra una infección aguda).

Los basófilos desempeñan su función principal en las reacciones de

hipersensibilidad.

Los eosinófilos actúan contra los alérgenos y los parásitos; en menor medida, los

eosinófilos también limitan las reacciones de hipersensibilidad.

AGRANULOCITOS

Los monocitos son los leucocitos de mayor tamaño; actúan como segunda línea

de defensa frente a las infecciones bacterianas y las respuestas inflamatorias.

Los linfocitos son las células principales del sistema inmunitario; controlan la

intensidad y la especificidad de la respuesta inmunitaria.

Recuento leucocitario total y recuento leucocitario diferencial16

Recuento leucocitario total

Adultos: 4.500 a 10.500 células/mm3

Recuento leucocitario diferencial

Granulocitos Agranulocitos

Neutrófilos Monocitos

50% del recuento leucocitario total 3-7% del recuento leucocitario total

0-3% son formas en banda

Recuento absoluto: Recuento absoluto:

3.000 a 7.000 células/mm3 100 a 500 células/mm3

Basófilos Linfocitos

0-1% del recuento leucocitario total 25-40% del recuento leucocitario total

Recuento absoluto:

15-50 células/mm3

Eosinófilos

0-3% del recuento leucocitario total

Recuento absoluto: 0 a 0,7 × 109/l

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Esplenomegalia, hepatomegalia y dolor abdominal debidos a la iniltración tisular por las células leucémicas.

Linfadenopatía, palidez de las mucosas, hemorragias en las encías y úlceras en la mucosa oral.

Artralgias y mialgias. Equimosis y petequias

secundarias a la supresión de la médula ósea.

Hemorragias incontroladas espontáneas, incluyendo las epistaxis.

Signos de deshidratación, como taquicardia e hipotensión.

Infecciones recurrentes actuales o recientes, como las infecciones del tracto urinario y del tracto respiratorio superior.

Dolor, que puede indicar la aparición de complicaciones.

Es necesario el control de los resultados de los estudios analíticos para descartar la presencia de alteraciones como anemia, trombocitopenia, leucocitosis, neutropenia y elevación de las pruebas de la función hepática.

Tenga en cuenta que los resultados del recuento leucocitario total inicial solamente re�ejan de manera parcial el estado clínico del paciente. Cuando ponemos los resultados analíticos en el contexto del cuadro clínico, son un elemento clave para valorar el estado inmunitario del paciente y planiicar las intervenciones de enfermería adecuadas.

Usted debe ofrecer apoyo y educación al paciente y a su familia. Tiene que insistir en la necesidad de un seguimiento regular y continuado, según lo determinado por el médico, incluso si el paciente se mantiene asintomático. La evolución de la enfermedad muestra grandes variaciones entre los distintos pacientes

y la supervivencia puede oscilar entre unos pocos meses y una esperanza de vida normal14.

Mediante el conocimiento de los linfocitos y de las extraordinarias funciones que desempeñan en las

inmunidades humoral y celular, el profesional de enfermería puede reforzar su capacidad de razonamiento crítico, planificar unos cuidados adecuados, colaborar con el resto del equipo asistencial para prevenir las complicaciones, y educar al paciente y a su familia. N

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Cheryl Kaufman, consultora de enfermería independiente especializada en planificación asistencial vital, ejerció durante 17 años como especialista en oncología y biotecnología para la Schering Corporation.

Tipos y funciones de las inmunoglobulinas

Los linfocitos B producen las cinco clases siguientes de

inmunoglobulinas (también denominadas anticuerpos).

IgGTiene propiedades antivíricas,

antitoxinas y antibacterianas;

es la única inmunoglobulina

que atraviesa la placenta;

responsable de la protección

del recién nacido; activa el

complemento y se une a los

macrófagos.

IgALa inmunoglobulina

predominante en las

secreciones corporales,

tal como la saliva, las

secreciones nasales y

respiratorias, y la leche

materna; protege

las mucosas

IgMForma los anticuerpos

naturales, como los

correspondientes a los

antígenos ABO de la sangre;

actúa predominantemente en

las respuestas inmunitarias

tempranas; activa el

complemento.

IgDSe localiza en los linfocitos B;

necesaria para la maduración

de las células B.

IgESe une a las células cebadas

y a los basófilos; implicada en

las infecciones parasitarias y

en las reacciones alérgicas y

de hipersensibilidad.

Fuente: Porth CM. Essentials of Pathophysiology. 3th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:338.