Cncer de amgdalas - Elsevier
8
14 Nursing2017 | Volumen 34 | Número 3 B.L., DE 45 AÑOS, ACUDIÓ a su médico reiriendo un “dolor de garganta intenso” desde hacía unas 3 semanas y con la sensación de “tener algo obstruido” en la parte posterior de la garganta —una sensación conocida como globo faríngeo. Durante la exploración física el médico observó una cierta hinchazón en la parte izquierda del cuello e inflamación y eritema en la amígdala ipsilateral; le recetó paracetamol e hidrocodona y lo derivó a un cirujano maxilofacial. La biopsia de la amígdala izquierda de B.L. reveló la presencia de un carcinoma epidermoide. Los cánceres de cabeza y cuello representan del 3% al 5% de todas las neoplasias malignas 1 . El carcinoma epidermoide es el más frecuente y afecta a las vías respiratorias y digestivas altas, entre ellas las amígdalas 2 . La American Cancer Society estimó que se diagnosticarían 48.330 casos nuevos de cáncer de la cavidad bucal y la bucofaringe en 2016, y los hombres tienen entre tres y cinco veces más probabilidades de sufrir estos cánceres que las mujeres 3 . En este artículo se describen las características anatomopatológicas del cáncer de amígdala, su diagnóstico y tratamiento y las observaciones relativas a la disciplina de la enfermería para la atención de los pacientes. Anatomofisiología de las estructuras sanas Las amígdalas forman parte de la faringe, constituida por el velo del paladar, la faringe, la fosa amigdalina y la base de la lengua (véase el cuadro Un vistazo desde más cerca) 4 . Dado que en esa zona no hay huesos, solo tejidos blandos y muchos ganglios linfáticos que drenan el área, la enfermedad progresa prácticamente sin obstáculos y puede extenderse rápidamente; en consecuencia, D3/S Linda Schiech, MSN, RN, AOCN Cáncer de amígdalas Lo que las enfermeras deben saber
Transcript of Cncer de amgdalas - Elsevier
14 Nursing2017 | Volumen 34 | Número 3
B.L., DE 45 AÑOS, ACUDIÓ a su médico reiriendo un “dolor de garganta
intenso” desde hacía unas 3 semanas y con la sensación de “tener algo obstruido”
en la parte posterior de la garganta —una sensación conocida como globo faríngeo.
Durante la exploración física el médico observó una cierta hinchazón en la parte
izquierda del cuello e in�amación y eritema en la amígdala ipsilateral; le recetó
paracetamol e hidrocodona y lo derivó a un cirujano maxilofacial. La biopsia de la
amígdala izquierda de B.L. reveló la presencia de un carcinoma epidermoide.
Los cánceres de cabeza y cuello representan del 3% al 5% de todas las
neoplasias malignas1. El carcinoma epidermoide es el más frecuente y afecta a
las vías respiratorias y digestivas altas, entre ellas las amígdalas2. La American
Cancer Society estimó que se diagnosticarían 48.330 casos nuevos de cáncer
de la cavidad bucal y la bucofaringe en 2016, y los hombres tienen entre tres y
cinco veces más probabilidades de sufrir estos cánceres que las mujeres3.
En este artículo se describen las características anatomopatológicas del cáncer
de amígdala, su diagnóstico y tratamiento y las observaciones relativas a la
disciplina de la enfermería para la atención de los pacientes.
Anatomofisiología de las estructuras sanasLas amígdalas forman parte de la faringe, constituida por el velo del paladar,
la faringe, la fosa amigdalina y la base de la lengua (véase el cuadro Un vistazo
desde más cerca)4. Dado que en esa zona no hay huesos, solo tejidos blandos
y muchos ganglios linfáticos que drenan el área, la enfermedad progresa
prácticamente sin obstáculos y puede extenderse rápidamente; en consecuencia,
D��
���3
�/�
S�
�
Linda Schiech, MSN, RN, AOCN
Cáncer de amígdalas
Lo que las enfermeras deben saber
Mayo/Junio | Nursing2017 | 15
16 Nursing2017 | Volumen 34 | Número 3
los pacientes pueden presentar un cáncer
avanzado en el momento del diagnóstico.
La mayoría de neoplasias bucofaríngeas
malignas se originan en las células
escamosas que revisten la bucofaringe.
Tradicionalmente, los factores causales más
habituales del carcinoma epidermoide de
cabeza y cuello han sido el tabaco y el alcohol
y, en épocas más recientes, la infección por el
virus del papiloma humano (VPH)2.
El consumo de alcohol y tabaco aumenta el riesgoEl tabaco fumado en cigarrillos —la forma
de administración más típica del tabaco—
contiene nicotina, que es la sustancia adictiva.
La nicotina no es necesariamente cancerígena,
pero muchos de los demás componentes del
tabaco se asocian claramente con la aparición
de los cánceres de cabeza y cuello. Además,
estas sustancias inhaladas a través del humo
se absorben en el torrente sanguíneo y se
diseminan por el organismo, por lo que
pueden desencadenar un cáncer de vejiga,
de riñones y de otros órganos.
Los carcinógenos de los productos del
tabaco que permanecen en contacto con
la cavidad bucal, como el tabaco de mascar o
el tabaco en polvo, e incluso las pipas
o los puros que suelen sostenerse en la
misma zona de la boca, pueden absorberse
directamente a través de la piel o de los
tejidos bucales húmedos5. Dichas sustancias
también provocan trastornos gingivales y
destrucción ósea, que derivan en la caída
de piezas dentales (véase el cuadro Los
productos del tabaco disparan el riesgo),
además de cáncer. Abstenerse de fumar
probablemente consiga reducir el riesgo,
pero no lo elimina por completo.
Se calcula que 7 de cada 10 pacientes de
cáncer bucal son consumidores excesivos
de alcohol, de acuerdo con la American
Cancer Society. El consumo simultáneo
de tabaco y alcohol produce un efecto
sinérgico que aumenta en gran medida
el riesgo de sufrir cáncer de cabeza y
cuello. Algunos estudios apuntan a que el
riesgo de las personas que fuman y beben
excesivamente aumenta hasta 100 veces
más en comparación con el de las personas
que no beben ni fuman6.
Virus del papiloma humano: otro factor causal primordialDurante las últimas décadas, el número de
personas de 60 y 70 años con antecedentes
de tabaquismo y alcoholismo ha ido
decreciendo, una tendencia que re�eja
con toda probabilidad la disminución del
hábito tabáquico en todos los grupos de
edad durante estos años. Sin embargo,
sí ha aumentado la incidencia de cáncer
de amígdalas en adultos más jóvenes (de
cuarenta o cincuenta y pocos años) sin
antecedentes de factores de riesgo asociados
al consumo de tabaco y alcohol2,4.
Cuando se analizan estos tumores se
observan resultados positivos del VPH, que
permiten suponer en estos pacientes un
factor de riesgo asociado a sus antecedentes
sexuales, que abarcan relaciones orales,
vaginales y anales tanto heterosexuales como
homosexuales2; el virus, que se aloja en la
boca y la bucofaringe, parece ser la causa.
El VPH es un oncovirus, es decir, que
provoca cáncer. El VPH es responsable de
aproximadamente el 70% de los cánceres
bucofaríngeos. Si bien se han identiicado
más de 150 tipos de VPH, los tipos 16 y
18 son los que más se asocian al cáncer
bucofaríngeo6,7.
Las personas con cáncer bucofaríngeo
positivo para el VPH suelen ser más jóvenes
y tienen menos probabilidades de fumar
y beber. Gracias a la investigación, se está
demostrando que los tumores bucofaríngeos
con VPH responden mejor al tratamiento
que los tumores sin VPH4.
Algunos pacientes maniiestan tumores
mixtos, es decir, dan positivo en las
pruebas del VPH, pero también tienen
hábitos (fumar y beber) de los que se ha
demostrado que provocan tumores sin
la presencia del VPH. Estos pacientes
habitualmente responden al tratamiento un
poco mejor que los que sufren un cáncer sin
VPH puro4. Todos los tumores de la zona de
la cabeza y el cuello deben analizarse para
detectar la presencia del VPH.
En la biología molecular de los tumores
de las amígdalas se observa una mutación de
la proteína antioncogénica p53 por causa de
factores tales como la exposición al tabaco,
que suelen asociarse a una supervivencia
global escasa; este fenómeno permite que el
tumor crezca sin resistencia alguna. Además,
la hiperexpresión del gen del receptor del
factor de crecimiento epidérmico (EGFR) se
produce en casi todos los tipos de tumores
de cabeza y cuello. Cuando el gen EGFR se
encuentra hiperexpresado, la proliferación
celular aumenta y se reduce la apoptosis
(muerte celular programada), lo que explica la
frecuencia de la recurrencia local del cáncer de
cabeza y cuello y la baja supervivencia global8.
Los productos del tabaco disparan el riesgo33
Dado que estos productos provocan millones de muertes cada año, los cánceres asociados al tabaco constituyen un problema sanitario público de grandes proporciones. Dos sustancias que contiene el tabaco, la 4-(metilnitrosamino)-1-(3-piridil)-1-butanona (NNK) y la N’-nitrosonornicotina (NNN), son conocidas por provocar mutaciones en oncogenes y en antioncogenes. La unión de la NNK y la NNN al receptor nicotínico de acetilcolina también promueve el crecimiento del tumor fomentando y desregulando la proliferación, la supervivencia, la migración y la invasión celulares. De este modo la NNK y la NNN actúan de forma sinérgica y provocan cánceres en personas que consumen productos del tabaco.
Un vistazo desde más cerca32
Pilar posterior
Pilar anterior
Lengua
Faringe
Úvula
Velo del paladar
Bóveda del paladar
Amígdala derecha
Mayo/Junio | Nursing2017 | 17
Diagnóstico del cáncer de amígdalasEl primer signo de cáncer de amígdala que
nota el paciente es un ganglio linfático
agrandado en el cuello, que puede ser
doloroso o no; otros síntomas y signos
son faringitis, disfagia, odinofagia,
globo faríngeo, otalgia, dolor de oídos y
hemoptisis9. Estos síntomas se relacionan
con mayor probabilidad con el tamaño
del tumor primario de la amígdala.
Algunos pacientes acuden a la consulta
por una linfoadenopatía cervical unilateral
asintomática.
Una tomografía computarizada (TC) puede
manifestar la presencia de una asimetría
amigdalina, pero es preciso hacer una biopsia
para conirmar el diagnóstico. Dado que tal
vez se necesiten biopsias de varias zonas,
muchos cirujanos preieren explorar con
anestesia y un laringoscopio para observar
diferentes puntos de posible biopsia.
Con frecuencia se utiliza la ecografía para
orientar la biopsia de los ganglios linfáticos
del cuello. La tomografía por emisión de
positrones es la mejor técnica si se aplica
conjuntamente con una TC para valorar
la afectación de los ganglios linfáticos y si
el tumor es primario o metastásico, pero
no puede aplicarse a menos que hayan
transcurrido 4 meses desde que el paciente
sufriese un traumatismo importante, como
una operación quirúrgica o una exposición
a la radiación ionizante, porque durante
ese período los tejidos afectados aparecerán
“activos” en la exploración10. Algunos
facultativos hacen una biopsia aspirativa de
un ganglio muy localizado, visible y palpable.
Un gran número de tumores de
las amígdalas no se ven en ninguna
exploración, en cuyo caso el médico puede
efectuar una exploración con anestesia,
como se ha mencionado antes, para extraer
diversas muestras biópsicas y determinar un
diagnóstico11.
El médico puede solicitar una TC o una
resonancia magnética (RM) para lograr
estadiicar el cáncer y determinar la vía de
tratamiento (véase el cuadro Estadi�cación
del cáncer bucofaríngeo). La TC, rápida y
sencilla, es una técnica útil para valorar una
posible necrosis de los ganglios linfáticos y
para identiicar una posible diseminación
extracapsular, es decir, la diseminación de la
neoplasia por fuera de la pared ganglionar; no
obstante, con esta técnica el paciente se expone
a la radiación y es necesario administrar un
contraste para ver todas las zonas11.
La RM es más útil que la TC para observar
los tejidos blandos y permite detectar la
diseminación perineural del tumor con
mucha mayor claridad que la TC —cabe
destacar que los cánceres de cabeza y
cuello suelen diseminarse por los nervios.
Sin embargo, en algunos casos no resulta
práctico o posible hacer una RM debido a
que la prolongada duración de la exploración
puede amedrentar al paciente o bien
porque tiene un dispositivo implantado,
como un marcapasos, que constituya una
contraindicación para su uso11.
Todas estas técnicas de imagen ayudan al
médico a determinar el estadio de la neoplasia
maligna en el momento del diagnóstico y
durante la evolución de la enfermedad.
Amigdalectomía radical: el pilar del tratamientoA lo largo de los años, el cáncer de amígdalas se
ha venido tratando con cirugía, radioterapia,
quimioterapia y, en años ya más recientes,
con tratamientos selectivos que interieren
en la actividad de moléculas especíicas
implicadas en la progresión del cáncer de
amígdala. Más o menos en la última década
se ha ido cambiando el rumbo hacia un
tratamiento quirúrgico menos invasivo y
centrado en preservar el órgano afectado
aplicando una combinación de radioterapia
y quimioterapia para tratar la enfermedad, si
bien la amigdalectomía radical sigue siendo
el pilar del tratamiento12,13.
Un paciente con un tumor de tamaño T2
o levemente mayor con biopsia positiva en
los ganglios linfáticos necesitará con mucha
más probabilidad una amigdalectomía
radical que abarque algunas porciones de
la pared faríngea y del velo del paladar
para asegurarse de que los márgenes no
presenten afectación tumoral. En una
amigdalectomía radical transoral, los
cirujanos no pueden ver adecuadamente la
zona afectada; incluso con anestesia general,
por muy relajada que esté la boca del
Estadificación del cáncer bucofaríngeo29,30,31
El sistema de estadificación TNM, creado por la American Joint Committee on Cancer y la Unión Internacional de Control del Cáncer, describe la extensión del tumor (T), el grado de diseminación a los ganglios linfáticos (N) y la presencia de metástasis a distancia (M). En los siguientes puntos se describen las categorías pertinentes para la estadificación de un tumor primario en la bucofaringe. En cada elemento (T, N, M) se asigna una letra y un número, como por ejemplo T2 N2b M0.
Tumor (T)
T1 Tumor primario de aprox. 2 cm o menos
T2 Tumor primario de 2 cm a 4 cm
T3Tumor primario mayor de 4 cm en su máxima dimensión o que se extienda hasta la superficie lingual de la epiglotis
T4aTumor que invade la laringe, el músculo extrínseco de la lengua, el músculo pterigoideo interno, la bóveda del paladar o la mandíbula
T4bTumor que invade el músculo pterigoideo externo, las apófisis pterigoides, la nasofaringe lateral o la base del cráneo, o que atrapa la arteria carótida
Ganglios (N)
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral de 3 cm o menos
N2Metástasis en un solo ganglio mayor de 3 cm, pero de un máximo de 6 cm, o en varios ganglios ipsilaterales, ninguna mayor de 6 cm, o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm
N2 (a)Metástasis en un solo ganglio ipsilateral mayor de 3 cm, pero de un máximo de 6 cm
N2 (b) Metástasis en varios ganglios ipsilaterales, ninguna mayor de 6 cm
N2 (c)Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm
N3 Metástasis en un ganglio de más de 6 cm en su máxima dimensión
Metástasis a distancia (M)
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Con metástasis a distancia
18 Nursing2017 | Volumen 34 | Número 3
paciente, no se abre lo suiciente como para
poder acceder a todo el campo quirúrgico y
verlo en su totalidad.
Antiguamente se hacía una amigdalectomía
radical a través de una mandibulotomía o
una faringotomía lateral, aunque ambas
pueden conllevar riesgos importantes14.
Por ejemplo, la mandibulotomía deja una
cicatriz facial visible y puede causar daños
permanentes en los nervios. Asimismo, la
faringotomía lateral puede dañar los nervios
y los principales vasos sanguíneos del cuello,
y el riesgo de formación de una fístula en la
cavidad bucal también es signiicativo12. Por
causa de estos riesgos e inconvenientes, en el
pasado muchos pacientes eran reacios a que
les practicaran una amigdalectomía radical
quirúrgica.
Por suerte, la cirugía transoral robótica
(TORS, transoral robotic surgery) y la
microcirugía transoral láser (TLS, transoral
laser microsurgery) son métodos más
modernos que mejoran el desenlace de los
tumores en estadios iniciales sin los efectos
negativos asociados a la amigdalectomía
radical. Con la ayuda de un robot, los
cirujanos que ejecutan la TORS emplean un
procedimiento quirúrgico de mínimo acceso
en zonas recónditas de la cabeza y el cuello, y
esta técnica ofrece una visión tridimensional
del campo quirúrgico mucho más precisa
que con un laringoscopio13,15. Las últimas
investigaciones apuntan a que la TORS en
solitario resulta extremadamente eicaz para
los tumores en estadios iniciales13.
La TLS, un método endoscópico con láser
que apenas se utiliza, puede aplicarse en los
cánceres incipientes; tiene menos reacciones
adversas y permite conservar mejor la
función de deglución en comparación con la
amigdalectomía radical, aunque los resultados
globales pueden no ser igual de buenos16.
Más datos sobre la TORSLa introducción de la TORS en las
amigdalectomías radicales ha facilitado a
los pacientes escoger con comodidad un
tratamiento quirúrgico para el cáncer; no
solo proporciona al cirujano más visibilidad,
ya que la ampliica y la muestra en tres
dimensiones, sino que también le permite
operar cánceres más extendidos con
excelentes resultados gracias a que puede
alcanzar a ver hasta la base de la lengua para
comprobar la extensión de la neoplasia12.
Anteriormente, los cirujanos efectuaban
la operación por fases: primero se hacía
la TORS y, 1 o 2 semanas más tarde, la
linfadenectomía cervical. Se creía que la
operación por fases disminuía el riesgo
de aparición de fístulas faringocutáneas
(formación de una fístula entre la faringe
y el cuello) y también el edema cervical
que puede obstruir las vías respiratorias
y derivar en una traqueotomía12, pero a
medida que la TORS se va instaurando
como tratamiento de referencia para
esta enfermedad, los cirujanos se han
ido percatando de que pueden acabar la
linfadenectomía cervical justo después de
la TORS con complicaciones mínimas en
la mayor parte de los casos. Sin embargo,
aquellos pacientes que se sometan a una
linfadenectomía cervical en el nivel Ib,
que abarca los ganglios linfáticos del
triángulo submandibular, pueden escoger
un procedimiento por fases a criterio
del cirujano, dado que estos ganglios se
encuentran justo debajo de la mandíbula
ipsilateral y pueden estar demasiado cerca
del lecho quirúrgico primario17 (véase el
cuadro Ganglios linfáticos de la cabeza y el
cuello).
Posibles complicaciones postoperatoriasEl riesgo de hemorragia tras una
amigdalectomía radical con TORS ronda
el 7%12. Es preciso evitar la arteria carótida
y las venas yugulares interna y externa,
ubicadas en las proximidades, pero justo
en el campo quirúrgico suelen encontrarse
la rama amigdalina de la arteria palatina
menor y una rama amigdalina de las arterias
linguales dorsales. Los vasos sanguíneos
de 1 mm de tamaño o más deben graparse
y dividirse para prevenir una hemorragia
postoperatoria12, y normalmente los
pacientes permanecen en observación en
el hospital durante 2 o 3 días hasta que
desaparezca el riesgo de hemorragia.
Otra posible reacción adversa es la formación
de una fístula faringocutánea, que puede
producirse durante la operación, sobre todo
cuando se ejecutan linfoadenopatías cervicales
en ciertos niveles de forma simultánea; suele
corregirse con un cierre por primera intención
en el momento de la operación. La formación
de una fístula postoperatoria ocurre en entre
el 1% y el 4% de los pacientes, que pueden
necesitar un taponamiento de la herida y
proilaxis antibiótica12.
Otro de los grandes problemas
postoperatorios es el dolor, porque el área
amigdalina y la faringe están ampliamente
inervados por los ramos de los nervios
trigémino y glosofaríngeo, que la convierten
en una zona especialmente sensible18.
Los pacientes producen y tragan saliva
continuamente, movimientos que pueden
ser intensamente dolorosos. Pueden verse
obligados a recibir una nutrición enteral
(NE) durante los días que se prolongue el
dolor, y también está indicado administrar
analgesia controlada por el paciente.
Los investigadores han intentado aplicar
diferentes métodos quirúrgicos para reducir
el dolor postoperatorio, como evitar la
electrodisección con electrocauterización.
No obstante, hacer una disección roma en
su lugar lleva mucho más tiempo y provoca
una hemorragia más profusa en la zona.
En algunos estudios se ha destacado que
los antin�amatorios no esteroideos (AINE)
mitigan adecuadamente el dolor en algunos de
estos pacientes, aunque muchos cirujanos son
renuentes a aumentar el riesgo de hemorragia,
una posible reacción adversa de los AINE19.
Otra de las complicaciones que pueden
aparecer es la aspiración, en especial si el
cirujano reseca una gran cantidad de tejido
faríngeo20. Con la ayuda de la foniatría,
los pacientes pueden compensar este
defecto aprendiendo técnicas especíicas,
por ejemplo girar la cabeza hacia la zona
afectada para cerrar la zona que ha quedado
abierta. Si un paciente no logra tragar los
líquidos aceptablemente para alimentarse,
ya sea por un dolor intenso o por un defecto
quirúrgico, probablemente necesite NE
durante algo más de tiempo.
Será necesario contemplar la posibilidad
de aplicar una reconstrucción quirúrgica en
caso de que el defecto en la faringe sea lo
suicientemente grande como para exponer
otras estructuras que se encuentran por debajo,
un procedimiento que puede efectuarse
durante la TORS, aunque es complicado
de hacer con el robot y resulta más fácil si
se lleva a cabo una operación quirúrgica
abierta (cirugía tradicional con incisión). Los
músculos que se utilizarán en la reconstrucción
pueden obtenerse del antebrazo radial o del
muslo anterolateral21. La recuperación toma
mucho más tiempo y los pacientes pueden
presentar una disfagia importante debido a la
desinervación de los músculos de la zona.
Observaciones relativas a la enfermería postoperatoriaTras la amigdalectomía radical, un elemento
importante de la atención de enfermería
es vigilar la aparición de una posible
hemorragia. Hay que mantener la cabecera
Mayo/Junio | Nursing2017 | 19
de la cama elevada como mínimo 30 grados.
Debe mantenerse el ayuno completo tal
como se ha prescrito o hasta que un foniatra
examine al paciente para garantizar que
pueda tragar con seguridad.
Con toda probabilidad, el enfermo quedará
ingresado para que se le trate el dolor y para
permanecer en observación durante al menos
4 días para detectar signos de hemorragia,
si bien algunos pacientes necesitan hasta
10 días antes de recibir el alta. Para disminuir
las posibilidades de que se presente una
hemorragia diferida, se le da el alta al
paciente con una dieta líquida absoluta con
complementos alimenticios que le proporcione
la mayor parte de la nutrición que necesite.
Además, la enfermera tiene que vigilar
si se produce una aspiración cuando el
paciente bebe. Disponga el equipo de
aspiración mecánica para poder acceder a
él inmediatamente en caso de hemorragia
o aspiración. Debe poder accederse con
facilidad a un carrito de reanimación y
una bandeja de traqueotomía desde la
habitación del paciente.
La enfermera tiene que vigilar para
detectar síntomas y signos de una fístula
cutánea, como la dehiscencia de la sutura
de la incisión del cuello o un cambio de la
coloración o de la cantidad del drenaje de la
incisión cervical; si observa estos fenómenos,
ha de notiicarlos inmediatamente al cirujano
para que examine y trate al paciente. Puede
que el paciente necesite más operaciones
para cerrar la zona y muy probablemente
tenga que recibir antibióticos para evitar una
infección en la zona.
Asimismo, la enfermera deberá intervenir
en varias ocasiones para impedir la
aparición de posibles complicaciones por
la inmovilidad, como la neumonía y la
tromboembolia venosa. Es preciso levantar
al paciente de la cama y que camine lo
antes posible, y animarle a toser y a respirar
profundamente mientras detecta posibles
signos de hemorragia de esfuerzo.
El tiempo de recuperación depende de la
extensión de la operación quirúrgica y de
diversos factores que guardan relación con
el paciente. El dolor suele ser el síntoma
que deine la rapidez de la recuperación.
La enfermera tiene que estar preparada
para administrar suicientes analgésicos
como para aliviar el dolor de modo que
el paciente pueda caminar y empezar a
comer en cuanto sea posible. Si un paciente
no puede recibir una nutrición suiciente
por vía oral debido al dolor, tendrá que
colocársele una sonda de gastrotomía
percutánea para las tomas de alimento y tal
vez requiera rehabilitación para tragar.
Radioterapia: eficacia demostradaLos cánceres de cabeza y cuello responden
bien a la radioterapia; antes de que apareciese
la cirugía robótica, la radioterapia se utilizaba
con frecuencia como tratamiento de elección
para el cáncer de amígdalas incipiente4. Los
cánceres de cabeza y cuello, junto con el
cáncer de próstata, fueron de los primeros en
ser tratados con radioterapia de intensidad
modulada (RTIM). Con este tratamiento
se dirigen las dosis de radiación máximas
directamente hacia el tumor, reduciendo al
mínimo la irradiación de los tejidos sanos
circundantes. Aunque la investigación sigue
su curso, en algunos estudios se da a entender
que la RTIM causa menos reacciones adversas
que la radioterapia convencional4,22.
Si el paciente tiene ganglios linfáticos
cervicales afectados, suele aplicarse una
radioterapia posquirúrgica. Se tratará la zona
del foco primario (la amígdala) y del cuello
del lado del que se haya extirpado el ganglio
linfático afectado. Además del número y el
tamaño de los ganglios linfáticos afectados,
los efectos adversos que deben tenerse en
cuenta tras la radioterapia postoperatoria
son la invasión perineural y la diseminación
extracapsular (por fuera del ganglio linfático)22.
Algunos investigadores están estudiando
dosis de radiación menores para los tumores
bucofaríngeos con positivo para el VPH.
Como estos pacientes suelen ser más jóvenes
y tienen una esperanza de vida mayor, los
médicos considerarán la posibilidad de aplicar
protocolos de desintensiicación para restringir
su exposición a la radiación. Los protocolos
de tratamiento que se están investigando
abarcan una quimioterapia combinada con
la radioterapia, la reducción de las dosis
de radiación y la reducción de las dosis
postoperatorias de radioterapia o quimioterapia.
Aun así, los pacientes con tumores sin infección
por el VPH tal vez necesiten una intensiicación
de la radioterapia22.
Las reacciones adversas a la radioterapia
de cabeza y cuello pueden clasiicarse en
agudas y crónicas. Las agudas comprenden
Ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello34
Preauricular
Retroauricular
Submentoniano
Cervical posterior
Supraclavicular
Submental
Submandibular
Cadena cervical profunda
Amigdalino
Occipital
Drenaje linfático externo
Drenaje linfático interno (procedente de la boca y la garganta)
20 Nursing2017 | Volumen 34 | Número 3
úlceras en la boca que pueden extenderse
por el interior del esófago en algunos
pacientes, causándoles disfagia y dolor. Los
pacientes pueden tener que alimentarse
por NE para evitar la deshidratación, la
desnutrición y el adelgazamiento22; algunos
maniiestan eritema, irritación y escozor,
que deben atajarse con un tratamiento
cutáneo emoliente.
La reacción adversa crónica más común
a la radioterapia de cabeza y cuello es la
xerostomía, porque la radiación destruye las
glándulas salivales22. Los pacientes pueden
usar varias ayudas, como preparados de
saliva artiicial, pero solo alivian de forma
transitoria.
Otras posibles complicaciones crónicas son:
Hipotiroidismo, que puede no
manifestarse en varios años. Se corrige
con hormonas tiroideas sintéticas y un
seguimiento por parte del endocrinólogo.
Friabilidad cutánea y muscular en las
zonas irradiadas, que pueden provocar
directamente una hemorragia.
Osteorradionecrosis mandibular, que tuvo
lugar en pacientes que recibieron radiación
directamente en la mandíbula22.
Observaciones relativas a la enfermería tras la radioterapiaLa atención de enfermería del paciente al
que se le realiza radioterapia de la cabeza
y el cuello abarca las curas cutáneas y la
consulta con enfermeras especializadas en
la cura y prevención de escaras y heridas
crónicas, así como supervisar estrictamente
y anotar la ingesta oral y pesar al paciente
cada día para determinar si necesita NE.
Es preciso informar al paciente sobre las
posibles complicaciones crónicas tras la
radioterapia de cabeza y cuello y sobre la
forma de detectarlas.
Tratamientos sistémicosLos tratamientos sistémicos para los
cánceres bucofaríngeos incluyen la
quimioterapia y el tratamiento selectivo.
La quimioterapia citotóxica convencional
destruye las células que se dividen
rápidamente. El tratamiento farmacológico
selectivo, también llamado medicina de
precisión, está diseñado para centrarse
selectivamente en dianas moleculares
especíicas implicadas en el crecimiento
y la progresión de un tumor individual.
Los tratamientos selectivos causan menos
reacciones adversas porque la probabilidad
de que dañen tejidos sanos es menor23.
La quimioterapia y los fármacos selectivos
raramente se usan como monoterapia de
primera línea para el cáncer de amígdalas,
aunque el tratamiento sistémico puede
combinarse con la radioterapia como
tratamiento principal. La mayoría de
tratamientos sistémicos se administran en
régimen ambulatorio.
Las pautas quimioterápicas que contienen
cisplatino, un alquilante, se emplean
habitualmente junto con la radioterapia para
tratar el cáncer de amígdala24. Si bien estas
pautas se pueden administrar en régimen
ambulatorio, exigen una hidratación
intravenosa para evitar la nefrotoxicidad
asociada al cisplatino. Los profesionales
de enfermería deben supervisar la urea, el
ácido úrico sérico y las concentraciones de
creatinina para detectar una reducción del
aclaramiento de la creatinina25.
Las dosis altas de cisplatino pueden
provocar náuseas y vómitos, por lo que
deben administrarse antieméticos de acción
prolongada según lo prescrito; también
pueden inducir reacciones adversas auditivas,
de modo que hay que vigilar la aparición de
acúfenos y de una posible hipoacusia.
El cisplatino puede sustituirse por
carboplatino en los pacientes que ya
tienen alteraciones de la función renal24;
este último provoca menos vómitos y
nefrotoxicidad, pero más mielodepresión.
Es necesario hacer un seguimiento de los
pacientes para buscar signos de anemia,
hemorragia, infección, trombocitopenia,
neutrocitopenia y leucocitopenia.
Las pautas que contienen cetuximab, un
anticuerpo monoclonal selectivo contra
el EGFR, son tratamientos especíicos que
pueden asociarse con la quimioterapia para
tratar el cáncer de amígdalas4. Los pacientes
han de recibir un tratamiento previo con
difenhidramina, corticoesteroides y un
antihistamínico H2 como famotidina o
ranitidina antes de la administración de
cetuximab para evitar reacciones adversas
a la infusión. Las enfermeras deben vigilar
a los pacientes para ver si maniiestan
reacciones a la infusión, hipotensión,
disnea, hipomagnesemia, erupción
acneiforme e infecciones cutáneas, así como
arritmias4,26. Para tratar los problemas de
piel y de las uñas de las manos, enseñe al
paciente a usar cremas emolientes para
mantener la zona húmeda y no lociones,
Cribado y prevención2,35
El dentista o el higienista bucal pueden hacer un cribado del cáncer oral durante las revisiones dentales bianuales. La lengua se envuelve con gasa, se extrae y se retira a cada uno de los lados para explorar toda la cavidad bucal, como se muestra en la foto.
El médico de atención primaria también debe sospechar si el paciente tiene factores de riesgo y si presenta los síntomas y signos asociados al cáncer bucofaríngeo.
La prevención inicial del cáncer de amígdala pasa por eliminar factores de riesgo como fumar tabaco (o cualquier tipo de exposición al tabaco) y beber alcohol; otro paso importante es vacunar contra el VPH.
Los antecedentes sexuales influyen en la probabilidad de que un paciente sufra un cáncer de cabeza y cuello asociado al VPH. La educación sexual de los pacientes para que eviten las relaciones de riesgo y que sigan las recomendaciones sexuales seguras pueden ayudarlos a reducir este riesgo.
Mayo/Junio | Nursing2017 | 21
ya que estas provocan más sequedad por
contener alcohol. Indíqueles que deben
restringir su exposición al sol durante
el tratamiento y notiicar todo síntoma
respiratorio que aparezca o que empeore.
Los taxanos paclitaxel y docetaxel son
antimitóticos (inhibidores de la mitosis
celular) que a veces se utilizaban para tratar
los cánceres de cabeza y cuello24. Teniendo
en cuenta el riesgo de aparición de reacciones
de hipersensibilidad graves que abarcan
hasta la anailaxia, los pacientes que vayan a
recibir estos medicamentos también toman
un tratamiento previo con corticoesteroides,
difenhidramina y un antihistamínico H2.
Otras reacciones adversas son las náuseas, la
mielodepresión y la neuropatía periférica27.
Debe enseñarse a los pacientes a que
notiiquen toda diicultad respiratoria o
infección, o un posible entumecimiento,
hormigueo o escozor en las manos o
los pies. En la pauta terapéutica puede
emplearse cualquiera de los taxanos de forma
simultánea con el cisplatino.
Observaciones relativas a la enfermería sobre los tratamientos sistémicosEn la atención de un paciente que está
recibiendo una quimioterapia o un
tratamiento selectivo, la enfermera debe
tener conocimientos de estos medicamentos
y estar adecuadamente formada para
administrarlos con inocuidad28. También
tiene que saber las reacciones adversas
asociadas a cada fármaco y supervisar
correctamente al paciente. Ha de explicar
a los pacientes las posibles reacciones
adversas y los aspectos que deben notiicar
al médico de forma inmediata.
Estudio de caso: un buen pronósticoB.L. recibió un diagnóstico de T2 (tumor
mayor de 2 cm, pero de no más de 4 cm
en su mayor dimensión), N2 (metástasis
en un solo ganglio ipsilateral mayor de
3 cm pero de un máximo de 6 cm en
su mayor dimensión). Se sometió a una
amigdalectomía radical mediante TORS con
una linfadenectomía unilateral izquierda.
La muestra biópsica y el informe de
histopatología quirúrgica revelaron que
el cáncer daba positivo para el VPH. Tras
la disección se detectó el tumor en un
solo ganglio, de 5 cm de tamaño. No se
observó invasión perineural en la muestra
ni diseminación extracapsular en el ganglio.
El médico le recomendó una radioterapia
postoperatoria desintensiicada dado su
pronóstico favorable.
B.L. seguirá teniendo visitas de
seguimiento con el oncólogo y realizándose
TC con periodicidad para detectar una
posible recurrencia local cada 6 meses
durante el primer año, con exploraciones
clínicas cada 3 meses. Luego se le
practicarán exploraciones clínicas y TC
cada 6 meses durante 1 o 2 años, y después
exploraciones anuales a menos que cambie
su estado de manera que necesite un
seguimiento más estrecho. ■
BIBLIOGRAFÍA
1. Georgopoulos R, Liu JC. Examination of the patient with head and neck cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2015;24(3):409-421.
2. Rettig EM, D’Souza G. Epidemiology of head and neck cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2015;24(3):379-396.
3. American Cancer Society. Cancer facts and igures 2016. www.cancer.org.
4. Clump DA, Bauman JE, Ferris RL. Cancer of the oropharynx. Surg Oncol Clin N Am. 2015;24(3):509-520.
5. Petti S. Lifestyle risk factors for oral cancer. Oral Oncol. 2009;45(4-5):340-350.
6. American Cancer Society. What are the risk factors for oral cavity and oropharyngeal cancer? www.cancer.org/cancer/oralcavityandoropharyngealcancer/detailedguide/oral-cavityand-oropharyngeal-cancer-risk-factors
7. National Cancer Institute. Human papilloma virus (HPV) vaccines. www.cancer.gov/aboutcancer/causes-prevention/risk/infectious-agents/hpv-vaccine-fact-sheet
8. Guo T, Califano JA. Molecular biology andimmunology of head and neck cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2015;24(3):397-407.
9. Bagan J, Sarrion G, Jimenez Y. Oral cancer: clinical features. Oral Oncol. 2010;46(6):414-417.
10. Branstetter BF 4th, Blodgett TM, Zimmer LA, et al. Head and neck malignancy: is PET/CT more accurate than PET or CT alone? Radiology. 2005;235(2):580-586.
11. Abraham J. Imaging for head and neck cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2015;24(3):455-471.
12. Brickman D, Gross ND. Robotic approaches to the pharynx: tonsil cancer. Otolaryngol Clin North Am. 2014;47(3):359-372.
13. Bradford CR, Eisenbruch A, Worden FP. Treatment of early (stage I and II) head and neck cancer: the oropharynx. UpToDate. 2016. www.uptodate.com
14. Mehanna P, Devine J, McMahon J. Technical note: lip split and mandibulotomy modiications. Br J Oral Maxillofac Surg. 2010;48(4):314-315.
15. Weinstein GS, O’Malley BW Jr, Snyder W, Sherman E, Quon H. Transoral robotic surgery: radical tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133(12):1220-1226.
16. Haughey BH, Hinni ML, Salassa JR, et al. Transoral laser microsurgery as primary treatment for advanced-stage oropharyngeal cancer: a United States multicenter study. Head Neck. 2011;33(12):1683-1694.
17. Mitzner R. Neck dissection classiication. Medscape. 2015. http://emedicine.medscape.com/article/849834-overview#a2
18. Heiba MH, Atef A, Mosleh M, Mohamed R, El-Hamamsy M. Comparison of peritonsillar iniltration of tramadol and lidocaine for the relief of post-tonsillectomy pain. J Laryngol Otol. 2012;126(11):1138-1141.
19. Wexler DB. Recovery after tonsillectomy: electrodissection vs. sharp dissection techniques. Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;114(4):576-581.
20. Iseli TA, Kulbersh BD, Iseli CE, Carroll WR, Rosenthal EL, Magnuson JS. Functional outcomes after transoral robotic surgery for head and neck cancer. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;141(2):166-171.
21. Chen F, Liu J, Lv D, Wang L, Liu Y. Reconstruction of the oropharynx with free posterior tibial �ap after tonsillar cancer extirpation. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(10):2083-2091.
22. Yom SS. Radiation treatment of head and neck cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2015;24(3):423-436.
23. National Cancer Institute. Targeted cancer therapies. www.cancer.gov/about-cancer/treatment/types/targeted-therapies/targetedtherapies-fact-sheet#q1
24. Pancari P, Mehra R. Systemic therapy for squamous cell carcinoma of the head and neck. Surg Oncol Clin N Am. 2015;24(3):437-454.
25. CISplatin injection. Prescribing information. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/018057s083lbl.pdf
26. Erbitux (cefaximab). Prescribing information. http://pi.lilly.com/us/erbitux-uspi.pdf
27. Paclitaxel injection, USP. Prescribing information. https://www.hospira.com/en/images/434104_tcm81-92605.pdf
28. Oncology Nursing Society. ONS/ONCC Chemotherapy Biotherapy Certiicate Course. https://www.ons.org/content/onsonccchemotherapy-biotherapy-certiicate-course
29. American Cancer Society. How are oral cavity and oropharyngeal cancer staged? www.cancer.org/cancer/oralcavityandoropharyngealcancer/detailedguide/oralcavity-and-oropharyngeal-cancer-staging
30. Poon CS, Stenson KM. Overview of the diagnosis and staging of head and neck cancer. UpToDate. 2015. www.uptodate.com
31. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. Edge S, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A (eds). New York, NY:Springer-Verlag New York; 2010.
32. Bickley LS. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 11th ed. Philadelphia, PA:WoltersKluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2012: 244.
33. Xue J, Yang S, Seng S. Mechanisms of cancer induction by tobacco-speciic NNK and NNN. Cancers (Basel). 2014;6(2):1138-1156. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4074821
34. Bickley LS. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 11th ed. Philadelphia, PA:WoltersKluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2012:249.
35. Bickley LS. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 11th ed. Philadelphia, PA:WoltersKluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2012:246.
RECURSOS
Hashibe M, Brennan P, Benhamou S, et al. Alcohol drinking in never users of tobacco, cigarette smoking in never drinkers, and the risk of head and neck cancer: pooled analysis in the International Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. J Natl Cancer Inst. 2007;99(10):777-789.
Marur S, D’Souza G, Westra WH, Forastiere AA. HPV-associated head and neck cancer: a virusrelated cancer epidemic. Lancet Oncol. 2010;11(8):781-789.
McMullen CP, Smith RV. Treatment/comparative therapeutics: cancer of the larynx and hypopharynx. Surg Oncol Clin N Am. 2015;24(3):521-545.
Weinstein GS, O’Malley BW Jr, Cohen MA, Quon H. Transoral robotic surgery for advanced oropharyngeal carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;136(11):1079-1085.
Linda Schiech es enfermera clínica especialista en el Fox Chase Cancer Center de Filadelfia, Pensilvania. La autora y los organizadores declaran que no tienen ningún posible conflicto de interés, ni económico ni de otro tipo.
