La Terapia de Presión Negativa en COT. Revisión clínica · positivas 3/3 a Enterobacter cloacae,...

La Terapia de Presión Negativa en COT. Revisión clínica

Unidad de Patología Séptica del Aparato LocomotorHospital Universitari Mútua Terrassa

Autores: Laura Ventura Carro, Alfredo Matamala Pérez

1. Traumatismo de evolución tórpida



4. Exposición ósea infectada



7. Herida de evolución tórpida


9. Dehiscencia de sutura de evolución tórpida


11. Traumatismo de alta energía

Índice

TPN en COT | Traumatismo de evolución tórpida

TratamientoTranscurrido un mes con una evolución tórpida de la lesión donde la herida se encuentra necrosada, se decide practicar escarectomía de las zonas necróticas de la cara interna de la rodilla izquierda e iniciar la terapia de presión negativa (TPN) con el sistema RENASYS◊ GO.Durante la cirugía de desbridamiento se toman muestras para microbiología, que resultan positivas 3/3 a Enterobacter cloacae, Proteus Mirabillis y E Coli.

SeguimientoEl paciente es portador de TPN durante 20 días, realizando 2 curas por semana con una rápida evolución. Con un lecho a plano y perfectamente granulado, el servicio de cirugía plástica procede a injerto de espesor parcial sin complicaciones.

ConclusionesLa TPN permitió resolver una situación desfavorable del paciente que llevaba un mes sin evolución y conseguir una rápida preparación del lecho de la herida en tan sólo 20 días. A pesar de estar multicontaminado, la TPN permitió conseguir una lesión a plano y en perfectas condiciones para asegurar el prendimiento del injerto practicado.

Tiempo sin evolución: 1 mesTiempo hasta el cierre: 20 días

PacienteHombre de 87 años con antecedentes de HTA, EPOC, artritis gotosa, y polimialgia reumática. Presenta un hematoma en la extremidad inferior izquierda a raíz de una caída casual. Inicialmente se realizan curas tópicas y 15 días más tarde nos es remitido a nuestro servicio por necrosis cutánea en zona media de la rodilla izquierda.

Herida tras el desbridamiento

Sistema RENASYS◊ F aplicado a la herida

Herida granulada en plano lista para injerto a los 20 días

1La Terapia de Presión Negativa en COT. Revisión clínica. Unidad de Patología Séptica del Aparato Locomotor. Hospital Universitari Mútua Terrassa. Autores: Laura Ventura Carro, Alfredo Matamala Pérez.


TratamientoEl día 23/08/2011, siendo la evolución del hematoma inadecuada, se procede a escarectomía y Friedrich de la herida. Los cultivos intraoperatorios son negativos.

SeguimientoEl 26/08/2011 se decide la colocación de RENASYS◊ EZ Plus durante 2 semanas en el hospital para asegurar un correcto crecimiento del tejido de granulación tras el desbridamiento, posteriormente el sistema portátil RENASYS◊ GO nos permite continuar el tratamiento de manera ambulatoria. El sistema se mantiene a dos cambios semanales hasta que la herida presenta un tejido de granulación a plano con una correcta cicatrización. Conseguidos los objetivos planteados, se discontinúa la terapia de presión negativa.

ConclusionesLa TPN permitió asegurar un crecimiento adecuado del tejido de granulación a plano de una paciente que ya había presentado problemas de cicatrización. Además, el sistema portátil de TPN posibilitó ahorrar los gastos de estancia hospitalaria al permitir tratar a la paciente de forma ambulatoria.

PacienteMujer de 91 años que como antecedentes patológicos presenta ictus isquémico, HTA, FA crónica en tratamiento con Sintrom, anemia ferropénica e IRC. Presenta un hematoma en la cara lateral de la pierna derecha a raíz de un traumatismo casual el 21/08/2011. Se procede al drenaje mediante incisión distal de 1 cm en el servicio de urgencias.

1- Herida con mala evolución

3- Evolución 7 días con la lesión granulando pero profunda aún


2- Escarotomía y Fiedrich de la lesión

4- Evolución a los 14 días con la lesión totalmente a plano lista para injertar


TratamientoEn este momento se decide practicar escarectomía e iniciar la terapia de presión negativa con el sistema RENASYS◊ con el objetivo de revertir una situación estancada y estimular la cicatrización. Se toman muestras para microbiología, que resultan positivas para Staphylococcus aureus sensible a levofloxacino, por lo que se pauta levofloxacino 750mg/24h durante 3 meses.

SeguimientoEn el mismo tiempo que llevaba la herida sin evolución (20 días) se consigue una granulación total del lecho de la herida, ya no presenta esfacelos y se encuentra en proceso de cicatrización final.

ConclusionesLa TPN se muestra como un tratamiento eficaz en heridas de tórpida evolución, incluso cuando el lecho presenta un cuadro clínico de infección. En este caso, en el mismo tiempo que llevaba la herida estancada (20 días) se consiguieron los objetivos de granular el defecto y dejar la lesión preparada para su fase de epitelización final.

Tiempo sin evolución: 20 díasTiempo hasta el cierre: 20 días

PacienteMujer de 82 años que como antecedentes patológicos presenta HTA, ACxFA en tratamiento con Sintrom e hiperuricemia. Sufre una caída casual, a consecuencia de la cual sufre una fractura subcapital de fémur izquierdo, y por la que se interviene colocando una hemiartroplastia tipo bipolar izquierda. En la misma caída presenta una contusión en la zona pre tibial izquierda, que durante el ingreso quirúrgico se trata mediante apósitos yodados. A los 20 días posteriores a la caída presenta una evolución tórpida de la herida, con márgenes eritematosos, fondo esfacelado y abundante secreción.

Herida tras la intervención escarotomía

Herida limpia antes de la aplicación de la TPN

Herida a los 7 días


TPN en COT | Exposición ósea infectada

TratamientoSe decide escarectomía y desbridamiento del hueso expuesto. Las muestras intraoperatorias son positivas para pseudomonas multirresistente, por lo que inicia tratamiento con colistina y terapia de presión negativa (TPN) con el dispositivo RENASYS◊ GO durante 20 días.

SeguimientoA los 20 días se ha conseguido el objetivo deseado que era la granulación a plano de la exposición ósea para asegurar el cierre de la lesión, en este punto se decide continuar con cura tradicional hasta el cierre definitivo.

ConclusionesLa TPN es un tratamiento efectivo para evitar complicaciones y conseguir rápidos crecimientos de tejido de granulación en zonas comprometidas o de difícil cicatrización como son exposiciones óseas donde el grosor de la dermis es escaso. En este caso se consiguieron los objetivos planteados incluso estando presente una infección por multirresistentes de la lesión.

Tiempo sin evolución: 2 mesesTiempo hasta el cierre: 20 días

PacienteHombre de 46 años que acude a nuestro servicio de urgencias como politraumatizado (precipitación de 10 metros aproximadamente). Presenta una fractura conminuta distal cúbito-radio izquierdo, fractura pilón tibial tobillo izquierdo, fractura por estallido D11, 12, L1, fractura luxación sacro (Denis 1) y fractura de fondo de cotilo derecho. Inicialmente se procede a control de daños, colocando fijadores tipo Hoffman II en la muñeca, tobillo izquierdo y pelvis. Ingresa al servicio de UCI, para su estabilización. Posteriormente se decide la retirada de los fijadores de la pelvis, tobillo y muñeca, y la estabilización mediante artrodesis posterior D11-S2 y dos yesos avantbraquial y botina. Acude 2 meses más tarde en nuestra consulta, presentando úlcera en talón izquierdo, con exposición de hueso.

Inicio de tratamiento

Evolución a los 7 días. Viendo el crecimiento de la lesión se decide practicar dos puntos de aproximación para favorecer la granulación del defecto

Evolución a los 20 días con la herida un 50% más pequeña y con la exposición ósea cubierta



PacienteMujer de 41 años, politraumatizada, precipitada de aproximadamente 12 metros, que sufre fractura abierta de fémur izquierdo grado III B, con una herida de aproximadamente 20 cm en la parte posterior del muslo izquierdo, y una herida sacra-glútea, con solución de continuidad en margen anal, fractura L1, fractura T12, fractura apófisis transversas L1-L4 y espinosa S1, fractura de clavícula izquierda, fractura de cúbito izquierdo, fractura cotilo móvil · lateral y fractura de pelvis complejo: pala ilíaca derecha, diastasa sacro ilíaca derecha y fractura de ramas isquio y iliopubianes bilaterales.



Inicialmente se procede a control de daños, practicando una fijación externa de pelvis y fémur izquierdo, y yeso braquiopalmar izquierdo. Presentando inestabilidad hemodinámica y gran hematoma intrapélvico con extensión a cara interna de muslo derecho en las pruebas de imagen practicadas (TC con contraste), se procede a DIVAS y embolización por sangrado activo de una rama de arteria hipogástrica derecha.

TratamientoSe inician cuidados con apósito yodado, con evolución tórpida, abundante exudado y márgenes eritematosos; presentando asimismo cuadro febril sin otros focos. Se decide 15 días más tarde proceder a la limpieza quirúrgica de la herida de la extremidad inferior izquierda, con desbridamiento y fasciotomía asociada.

En ese momento se inicia la terapia de presión negativa (TPN) con el dispositivo RENASYS◊ EZ Plus.

SeguimientoLa paciente es portadora de la TPN en las heridas tanto femoral izquierdo como sacra-glútea durante 28 días, observando una granulación completa a plano, con una gran disminución del tamaño de la herida. Una vez la lesión se encuentra en plano se procede al injerto de la misma.

ConclusionesLa TPN se muestra como una terapia de elección como terapia puente entre intervenciones para mejorar el resultado y eficacia de las mismas. En el caso de la lesión del muslo el rápido crecimiento del tejido de granulación permitió cerrar la herida con un injerto laminar sencillo disminuyendo la complejidad de la intervención.

En el caso de la herida compleja de sacro con gran pérdida de estructuras blandas y hueso permitió granular la totalidad de la lesión con un abundante crecimiento del tejido de granulación y evitar complicadas reconstrucciones de la lesión.



1- Herida del muslo tras la primera cura de RENASYS

2- Evolución de la herida 8 días después

1- Herida de sacro con importante pérdida ósea y de partes blandas

2- Herida 12 días después del inicio de la terapia con gran crecimiento del tejido de granulación que recubre ya la zona ósea

3- Injerto totalmente cicatrizado 1 mes después 3- Herida prácticamente a plano 1 mes y medio más tarde con toda la cavidad rellenada de tejido de granulación

4- Remodelado final de la lesión 4- Aspecto final de la lesión


PacienteMujer de 52 años, politraumatizada, que sufre fractura bimaleolar en el tobillo izquierdo, fractura-luxación de Lisfranc izquierdo abierta grado III-A y fractura F1 1er dedo pie izquierdo.

1- Lesión inicial

3- Evolución a los 14 días


2- Herida a los 7 días de tratamiento con RENASYS◊


Inicialmente se procede a la osteosíntesis del 1 º dedo del pie izquierdo y de la articulación de Lisfranc mediante agujas de Kirchner, y amputación 2 º, 3 º y 4 º dedos distales F1. Viendo la incorrecta evolución de la herida, 15 días más tarde se decide iniciar la terapia de presión negativa (TPN) con el sistema RENASYS◊ GO. Vemos una herida con fondo esfacelado y pérdida importante de sustancia.

TratamientoSe aplica la terapia RENASYS◊ durante 30 días, realizando 2 curas semanales, inicialmente durante ingreso hospitalario, y a posteriori con terapia domiciliaria acudiendo a control en nuestras CCEE. A los 21 días podemos ver una herida en plano, totalmente granulada con las estructuras nobles completamente cubiertas y se procede a injerto cutáneo.

Seguimiento3 meses más tarde, la paciente en su control de CCEE refiere dolor en la deambulación en la zona distal del pie izquierdo, por lo que se decide practicar amputación transmetatarsal + injerto cutáneo. En esta cirugía los cultivos resultaron positivos 4/5 a Staph epidermidis, por lo que inició tratamiento con Levofloxacino 750mg/24h, con una correcta evolución de la herida y el injerto, sin signos cutáneos de infección.

ConclusionesLa TPN es una buena alternativa terapéutica como terapia puente entre intervenciones al conseguir rápidos crecimientos del tejido de granulación y hacer una buena preparación del lecho de la herida para asegurar el éxito de intervenciones posteriores como injertos y colgajos.



5- Herida cicatrizada4- Herida a plano y granulada preparada para injerto a los 21 días de tratamiento con RENASYS

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TPN en COT | Herida de evolución tórpida

TratamientoViendo la evolución tórpida de la úlcera se decide practicar un desbridamiento y posteriormente iniciar tratamiento con terapia de presión negativa con el sistema RENASYS◊ GO portátil con el objetivo de conseguir un tejido de granulación óptimo para un injerto cutáneo.

SeguimientoSe realizaron 2 curas semanales durante 40 días en consultas externas y posteriormente el servicio de cirugía plástica procedió a injerto cutáneo que prendió sin complicaciones.

ConclusionesLos dispositivos de TPN portátiles permiten el tratamiento de heridas de tórpida evolución en un ámbito ambulatorio permitiendo ahorrar costes de hospitalización y mejorando la calidad de vida del paciente. En este caso en concreto, la TPN supuso un punto de inflexión en la evolución de una herida permitiendo revertir una situación estancada y consiguiendo los objetivos planteados en poco más de 1 mes.

PacienteMujer de 76 años que como antecedentes presenta HTA, Dislipemia, PTR bi lateral, infección y recambio de PTR izquierdo. Durante el ingreso del recambio de PTR izquierdo presenta una úlcera en maléolo interno del tobillo izquierdo, que inicialmente se trata mediante cuidados con apósito yodado.

1- Herida esfacelada, ligeramente cavitada y con escasos signos de granulación

3- Herida granulada en un 95% de la superficie a los 28 días y prácticamente a plano


2- Herida a los 14 días de tratamiento con crecimiento del tejido de granulaciónen un 85 % de la superficie y con el fondo menos cavitado

4- Herida 100 % granulada y a plano al mes de tratamiento con signos de epitelización lista para injertar


TratamientoViendo evolución tórpida de la herida se decide proceder a un nuevo lavado, tomando muestras para microbiología que resultan positivas 3/3 por Enterobacter cloacae, por lo que se inicia tratamiento con moxifloxacino. En ese momento se decide iniciar terapia de presión negativa (TPN) con el sistema RENASYS◊

con el objetivo de preparar el lecho de la herida para una cobertura quirúrgica con garantías.

SeguimientoEl paciente es portador de terapia RENASYS◊ durante 20 días, observando un rápido crecimiento del tejido de granulación en el fondo de la herida y disminución del tamaño de la misma. 1 mes después, viendo la buena progresión de la herida, el servicio de cirugía plástica procedió al injerto cutáneo laminar.

ConclusionesLa TPN es una herramienta muy útil como terapia complementaria a otros procedimientos o intervenciones. En este caso, nos sirvió para conseguir un rápido crecimiento del tejido de granulación hasta conseguir un lecho uniforme óptimo para asegurar la viabilidad del injerto laminar.

PacienteHombre de 78 años que acude a urgencias por presentar una herida inciso-contusa en la cara postero-lateral del muslo derecho con arranque de trocánter mayor asociado. Se procede al lavado de la herida y sutura transósia del mismo.

1- Aspecto quirúrgico tras el segundo lavado

3- Aspecto de la lesión tras 14 días de terapia


2- Aspecto de la lesión tras 4 días de terapia

4- Aspecto del injerto consolidado al mes de la lesión

TPN en COT | Dehiscencia de sutura de evolución tórpida

PacientePaciente de 54 años, con único antecedente de HTA, es visitado a nuestro centro para un Hallux rigidus en el pie izquierdo. Se decide tratamiento de la patología mediante placa de estabilización y 4 tornillos. Acude a nuestro centro 8 días más tarde presentando un enrojecimiento de la zona perilesional, con márgenes macerados y drenaje purulento.

1- Inicio del tratamiento

3- A los 15 días de tratamiento con RENASYS◊ GO. Reducción del tamaño con exposición de tendones


2- Sistema RENASYS◊

F colocado en la lesióna

4- A los 30 días de tratamiento. Herida prácticamente a plano con ligera exposición de tendón

Tiempo sin evolución: 20 díasTiempo hasta el cierre: 2 meses

5- A los 40 días. 100% de granulación con signos evidentes de epitelización 6- A los 55 días. Se da por finalizada la terapia y se ha evitado realizar un injerto cutáneo

TratamientoSe decide proceder a retirada de material de osteosíntesis, lavado, desbridamiento y Friedrich de la herida. Se toman muestras para microbiología que resultan positivas para S. Agalactiae, y se inicia el tratamiento con ceftriaxona 1g/24h ev.

Seguimiento20 días después del desbridamiento se inicia la terapia RENASYS◊ al no presentar evolución de la lesión y con el objetivo de conseguir un crecimiento efectivo del tejido de granulación que cubriera el tendón expuesto. La terapia se aplica durante un período de 2 meses, inicialmente con 2 curas semanales durante el breve ingreso hospitalario, y a posteriori con tratamiento ambulatorio con curas semanales. Se Realiza tratamiento oral con levofloxacino 750/24h durante 6 semanas.

ConclusionesLa TPN permitió el tratamiento de la lesión en ámbito ambulatorio ahorrando gastos de hospitalización y permitiendo una alta temprana del paciente. Asimismo, el uso de la TPN permitió evitar una intervención de cobertura quirúrgica al conseguir la cicatrización completa de la lesión.


TPN en COT | Dehiscencia de sutura de evolución tórpida


PacienteMujer de 82 años que acude a urgencias debido a una caída casual. Presenta como antecedentes patológicos Dislipemia y DM no ID. En la exploración presenta heridas pretibiales bilaterales con importante defecto cutáneo asociado.

TratamientoInicialmente se tratan las heridas mediante apósitos yodados, agua de Bureau y elevación de la extremidad, pero viendo la evolución tórpida, con márgenes eritematosos y fondos esfacelados, se decide 7 días más tarde proceder a escarectomía bilateral. Se toman tres muestras por microbiología, que resultan negativas.

SeguimientoSe inicia terapia de presión negativa (TPN) con el sistema RENASYS◊ durante 30 días, observando un rápido crecimiento del tejido de granulación. Viendo el buen aspecto de la herida con un lecho uniforme y a plano, se procede a injerto por parte del servicio de cirugía plástica sobre las úlceras pretibiales sin complicaciones en el postoperatorio.

ConclusionesLa TPN permite protocolizar el tratamiento y la preparación del lecho de la herida de grandes lesiones muy exudativas que requieren habitualmente una pauta muy frecuente de curas. El sistema permite manejar grandes cantidades de exudado sin necesidad de cambiar la pauta de curas (en este caso sólo dos semanales a pesar de la gran cantidad de exudado). Esto permite optimizar el tiempo dedicado a las curas y evitar sufrimientos innecesarios para el paciente.


Herida de evolución tórpida con bordes edematosos y fondo esfacelado

Aspecto de la lesión a los 15 días con bordes no edematosos y tejido creciendo a plano

Herida totalmente a plano con abundante grosor de tejido de granulación


Aspecto final de la lesión tras los injertos

TPN en COT | Traumatismo de alta energía

PacienteVarón de 41 años sin antecedentes patológicos de relevancia, que ingresa en nuestro centro como politraumático tras un accidente de motocicleta de alta energia el 9/5/2011. A su llegada presenta traumatismo torácico con contusión pulmonar, traumatismo abdominal con lesión vesical, fractura apófisis transversas L1-L5, diastasis de articulación sacroilíaca derecha, diastasis púbica, fractura transversa de húmero izquierdo con luxación glenohumeral anterior e importante afectación de partes blandas.

1 (parte interna) Situación inicial cara interna con escaso tejido de granulación y herida profunda

3 (parte interna) Evolución a los 28 días. Herida más superficial y con signos claros de granulación


2 (parte interna) RENASYS◊

F colocado en la herida

4 (parte interna) Herida prácticamente a plano con un lecho regular de tejido de granulación. (5) Herida totalmente a plano con signos de epitelización preparada para injerto

6 (parte externa) Situación inicial cara externa con escaso tejido de granulación y herida profunda

7 (parte externa) Evolución a los 28 días. Herida más superficial y con signos claros de granulación


TPN en COT | Traumatismo de alta energía

TratamientoA su llegada se procede a control de daños y estabilización del estado general, estabilización de las lesiones pélvicas y humeral con fijador externo. Se realizan curas húmedas en extremidad superior izquierda. El 13/5/11 se procede a desbridamiento de herida en extremidad superior izquierda por mala evolución; en el mismo acto se realiza la retirada del fijador externo y la estabilización de la fractura mediante enclavado endomedular. Los cultivos tomados intraoperatorios resultan positivos 3/4 para Pseudomona, por lo cual se inicia tratamiento con antibiótico sistémico.

SeguimientoEl día 19/5/11 se inicían curas con RENASYS◊ EZ Plus, realizando curas 2 veces a la semana. La terapia se mantiene hasta el 11/7/11 con una rápida y efectiva evolución, fecha en la cual se procede a injerto cutáneo, con muy buen resultado.

ConclusionesLa TPN permite en caso de grandes defectos, controlar los altos niveles de exudación manteniendo solo 2 curas semanales y conseguir un buen tejido de granulación a plano muy apto para la colocación de injertos. En este caso, la buena preparación del lecho a injertar, permitió que un injerto de grandes dimensiones prendiera perfectamente.

8 (parte externa) Herida prácticamente a plano con un lechoregular de tejido de granulación

9 (parte externa) Herida totalmente a plano con signos de epitelizaciónpreparada para injerto

Cirugía Ortopédica y Traumatología

Dr. Alfredo Matamala PérezDr. Daniel Haro FernándezDr. Isidor Marchan GarciaDra. Laura Ventura Carro

Medicina Interna

Dra. Lucía Gómez GarcíaDra. Gema Muñoz Gamito

Enfermeria

Mercè Figa MuletAnna Turmo FerrandoAna Estremera MartinezSupervisora: Margarita González Mesa

Equipo Multidisciplinar de Patologia Séptica del Aparato Locomotor. Hospital Universitari Mútua Terrassa

66800980

CANISTER Y ACCESORIOS668009126680091366800914668009166680079966800971668003946680085366801082

RENASYS◊ G con Soft Port

6680093366800934668009356680093666800932

RENASYS◊ F con Soft Port66800794668007956680079666800797

RENASYS◊ F/AB con Soft Port

Depósito sellado RENASYS◊ EZ 800 mlDepósito sellado RENASYS◊ EZ 250 mlDepósito sellado RENASYS◊ GO 300 mlDepósito sellado RENASYS◊ GO 750 mlDrenaje Soft PortConector en YLámina selladora para sistemas de TPN de 20cmx30cmLámina selladora extra grande para sistemas de TPN de 40cmx60cmRENASYS◊ Gel Adhesivo

RENASYS◊ G PequeñoRENASYS◊ G MedianoRENASYS◊ G GrandeRENASYS◊ G Extra GrandeRENASYS◊ Irrigación aspiración

RENASYS◊ F PequeñoRENASYS◊ F MedianoRENASYS◊ F GrandeRENASYS◊ F Extra Grande

RENASYS◊ F/AB

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