Desde los finales de los sesentas se da una polémi-ca intensa respecto al carácter de la enfermedad. Loque se discute es si ésta es esencialmente biológicao, por el contrario, social. Hay así un cuestionamien-to profundo del paradigma dominante de la enferme-dad que la conceptualiza como un fenómeno biológi-co individual. Las razones del surgimiento o, mejordicho, del resurgimiento de esta polémica deben bus-carse tanto en el desarrollo de la medicina misma,como en la sociedad en la cual se articula.

El auge de esta polémica a finales de lossesentas encuentra su explicación externa a la medi-cina en la creciente crisis política y social que acom-paña y se entrelaza con la crisis económica. A partirde estos años se vive una nueva etapa de luchassociales, que asumen formas particulares en los dife-rentes países, pero que caracterizan a la época. Unode los rasgos de las luchas populares en estos añoses que ponen en entredicho, bajo formas totalmentedistintas y con perspectivas de muy variable alcance,el modo dominante de resolver da satisfacción de lasnecesidades de las masas trabajadoras. Esto ocurretanto en los países capitalistas avanzados como losdependientes. Así, al calor de estas luchas empieza apresentarse una crítica que busca formular una com-prensión diferente de los problemas más acorde conlos intereses populares y capaz de dar origen a prác-ticas sociales nuevas. De esta manera las nuevascorrientes se inspiran en las luchas populares y sedefine, así, la base social sobre la cual se sustentan.

Por otra parte, el motor principal, interno a lamedicina, que da origen al cuestionamiento del para-digma médico biologista se encuentra en la dificultadde generar un nuevo conocimiento, que permita lacomprensión de los principales problemas de saludque hoy aquejan a los países industrializados, eso es,los padecimientos cardiovasculares y los tumoresmalignos. Se deriva, además, de una crisis de la prác-tica médica ya que parece claro, especialmente desdeel horizonte latinoamericano, que la medicina clínicano ofrece solución satisfactoria al mejoramiento de las

condiciones de salud de la colectividad, hecho que sedemuestra en el estancamiento de éstas en grandesgrupos o su franco deterioro en otros.

No obstante las evidencias que muestran laslimitaciones de la concepción biologista de la enfer-medad y de la práctica que sustenta, es innegableque ésta ha sido capaz de impulsar la generación delconocimiento médico durante una etapa larga. Es asícomo la corriente que sostiene que la enfermedadpuede ser analizada fecundamente como un procesosocial está en la obligación de comprobar su plantea-miento y su utilidad en la práctica.

La primera tarea, entonces, es demostrar quela enfermedad efectivamente tiene carácter históricoy social. Para esto habría que distinguir dos proble-mas que subyacen a esta cuestión. Por una partetenemos el concepto de salud, que expresa cómo seconceptualiza y define socialmente a determinadofenómeno. Por la otra, se esconde atrás de la palabra“enfermedad” un proceso biológico que se da en lapoblación independientemente de lo que se piensarespecto a él. Habría que comprobar entonces, elcarácter social de ambas.

Una segunda tarea de la corriente médicosocial sería definir el objeto de estudio, que permiteprofundizar en la comprensión del proceso salud-enfermedad como proceso social. Parece llevar a uncallejón sin salida intentar el análisis en la direcciónseñalada a menos de que haya una reflexión siste-mática sobre cómo construir un objeto de estudio queposibilita el avance del conocimiento.

El último problema, que se necesita abordarpara formular los planteamientos respecto a la enfer-medad se refiere al modo de conceptualizar la causa-lidad, o mejor dicho, la determinación. Esto resultanecesario porque plantearse el estudio del procesode salud-enfermedad como un proceso social no serefiere solamente a una exploración de su carácter,sino plantea de inmediato el problema de su articula-ción con otros procesos sociales, lo que nos remiteinevitablemente al problema de sus determinaciones.

La Salud-Enfermedad como proceso social *Asa Cristina Laurell **

* Recibido para su publicación 15/09/1981.** Coordinadora de la Maestría en Medicina Social. Universidad Autónoma Metropolitana, Xochimilco (México).

2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 - ENERO DE 1982

A lo largo de este trabajo vamos a tratar deavanzar algunas ideas respecto a los tres puntos plan-teados. Lo hacemos así porque sabemos que el cono-cimiento y las formulaciones que existen en referenciaal proceso salud-enfermedad en cuanto procesosocial son fragmentarios y hasta cierto punto hipotéti-cos. No obstante, estamos convencidos de la necesi-dad ineludible de avanzar cada vez de modo más con-creto para poder construir y enriquecer la teoría.

EL CARÁCTER HISTÓRICODEL PROCESO SALUD-ENFERMEDADLa mejor forma de comprobar empíricamente elcarácter histórico de la enfermedad no está dada porel estudio de su apariencia en los individuos sino encuanto al proceso que se da en la colectividad huma-na. Es decir, la naturaleza social de la enfermedad nose verifica en el caso clínico sino en el modo caracte-rístico de enfermar y morir de los grupos humanos.Aunque probablemente “la historia natural”, por ejem-plo, de la tuberculosis sea distinta hoy que hace 100años, no es en el estudio de los enfermos de tubercu-losis que vamos a aprehender mejor el carácter socialde la enfermedad, sino en los perfiles patológicos*que presentan los grupos sociales.

En este sentido, aun antes de discutir cómoconstruir los grupos por estudiar, debería ser posiblecomprobar diferencias en los perfiles patológicos a lolargo del tiempo como el resultado de las transforma-ciones de la sociedad. Asimismo, las sociedades quese distinguen en su grado de desarrollo y de organi-zación social, deben exhibir una patología colectivadiferente. Finalmente, dentro de una misma sociedad

las clases que la componen mostrarán condicionesde salud distintas.

La demostración de lo antes señalado se difi-culta en el caso de México por la poca confiabilidadde las estadísticas poblacionales existentes y por lafalta de investigación concreta referida a la problemá-tica que nos ocupa. Sin embargo, estimamos que aloptar entre mantenernos en la ignorancia por razonesde exigencias técnicas o utilizar la documentacióndeficiente que ofrecen las estadísticas oficialeshabría que elegir esto último. Debe quedar claro, sinembargo, que no permiten más que una interpreta-ción de tendencias y de diferencias cualitativas.

Al depender de los datos existentes, asimismo,nos vemos en la obligación de analizar el perfil pato-lógico no en términos de la enfermedad sino de lamuerte, que obviamente es una indicación bastantedeficiente de la primera, especialmente cuando losprocesos patológicos prevalentes son crónicos y, aveces, ni siquiera mortales. Pero registradas todaslas limitaciones vamos adelante.

El análisis de las principales causas de muerteen México en 1940 y 1970 (ver Cuadro Nº 1) nosdemuestra varios hechos. En primer lugar se consta-ta que si se considera en conjunto, ha habido cam-bios en el perfil patológico en relación al tipo de pato-logía y a la frecuencia con la cual se presenta. Así,aun cuando los dos primeros lugares están ocupadospor las mismas enfermedades —la neumonía y lasgastroenteritis y colitis— en 1940 y 1970 la frecuen-cia con la cual se presentan ha variado significativa-mente, ya que las tasas han bajado a la mitad y a unatercera parte respectivamente.

* El perfil patológico se constituye tomando en cuenta el tipo de patología y su frecuencia que determinado grupo exhibe en unmomento dado.

CUADRO N° 1: Evolución de las principales causas de mortalidad general. México, 1940 y 1970

1940 1970

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FUENTE: Depto. de Medicina Social, Medicina preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina, UNAM.

3La Salud-Enfermedad como proceso social

Hay en el período estudiado una disminuciónimportante en las enfermedades infecciosas, objetosde campañas o no, como en la tifoidea y el paludismoque desaparecen entre las diez principales causas,en la viruela que se erradica, y en el sarampión, la tosferina, la sífilis y la tuberculosis cuyas tasas bajanconsiderablemente. Por el contrario, hay un aumentoabsoluto en las tasas y en el lugar que ocupan dentrodel cuadro patológico las enfermedades del corazón,los tumores malignos, las enfermedades del sistemanervioso central, la diabetes y los accidentes.

Es posible constatar, pues, que el perfil patoló-gico que presenta México en los dos momentos his-tóricos estudiados son claramente distintos, hechoque no es explicable en términos biológicos, especial-mente porque los cambios referidos no son el resulta-do del cambio en la estructura etárea de la población.De esta manera, las tendencias observadas en lapoblación general, se registran también entre loshombres en edad productiva. Por ejemplo, en elgrupo de hombres entre 45 y 64 años las tasas demortalidad por enfermedad arteriosclerótica del cora-zón han aumentado de 31,4 a 95,9 por 100.000 en losúltimos 20 años, por tumores malignos de 70,4 a 95,8y por accidentes de 101,4 a 121,41.

Es decir, los cambios registrados en la mortali-dad general se verifican, también, en los grupos deedades jóvenes. Las transformaciones sufridas nopueden explicarse como un resultado simplementedel desarrollo médico. El decremento o la erradica-ción de algunas enfermedades infecciosas, induda-blemente se deben a las medidas de prevenciónespecífica, como las vacunas o las campañas, perono al desarrollo del modelo médico hospitalario.

Por otra parte, el decremento de otras enfer-medades que carecen de medidas específicas deprevención, como serían las neumonías o las infec-ciones intestinales, no se puede explicar como elresultado del desarrollo médico. Finalmente, a pesarde lo que digan los impugnadores de la “medicaliza-ción” de la sociedad y sus efectos iatrogénicos2, losincrementos en las enfermedades antes menciona-dos no se explican partiendo de la práctica médica.Habría que buscar, entonces, la explicación no en labiología o en la técnica médica sino en las caracterís-ticas de las formaciones sociales en cada uno de losmomentos históricos.

Otra forma de mostrar el carácter social de laenfermedad, y que además permite ahondar en cuá-les son las determinantes sociales del perfil patológi-co, es el análisis de las condiciones colectivas desalud de diferentes sociedades en un mismo momen-to histórico. En el Cuadro Nº 2 (a vuelta de página) sepresentan las diez principales causas de muerte enMéxico, Cuba y los Estados Unidos de Norteamérica.La comparación entre estos tres países permite, amuy groso modo, evaluar el resultado sobre el perfilpatológico del desarrollo de las fuerzas productivas yde las relaciones sociales de producción.

La comparación entre México y Cuba, paísesque se asemejan en cuanto a desarrollo económico,

pero se distinguen en cuanto a las relaciones socia-les de producción, resalta varios hechos. En primerlugar se registra que el perfil patológico mexicanoestá dominado por las enfermedades infecto-conta-giosas con la neumonía o la influenza y las infeccio-nes intestinales a la cabeza de la lista de las principa-les causas de muerte, y el 40 % de la mortalidad totalde origen infeccioso3. Al mismo tiempo, como había-mos señalado antes, las enfermedades consideradastípicas de la sociedad “moderna”, como son las enfer-medades isquémicas del corazón, los tumores malig-nos y los accidentes, comienzan a ocupar un lugarimportante en el perfil patológico. Finalmente destacala alta tasa de mortalidad por cirrosis hepática, 21,4por 100.000, que habla de la mala nutrición y el alco-holismo, eso es, de la pobreza y de la desesperación,hecho que también se manifiesta en la altísima fre-cuencia de la muerte violenta.

En el perfil patológico de Cuba el peso de lasenfermedades infectocontagiosas es mucho menor.De ellas sólo la neumonía y la influenza aparecenentre las diez principales causas de muerte y toda lapatología infecciosa constituye el 11 % de la mortali-dad total4. Dominan claramente dos grandes gruposde enfermedades que son las cardiovasculares, agru-padas en el A 80 hasta el A 86 en la clasificación delas enfermedades de la OMS5, y los tumores malig-nos.

Lo que demuestran las estadísticas de mortali-dad de Cuba es que no existe una relación mecánicay necesaria entre el grado de desarrollo económico ylas condiciones colectivas de salud; desmienten lafatalidad patológica de la “pobreza promedia”. Estaobservación debe centrar el análisis en las relacionessociales de producción existentes en la sociedad quees lo que distingue Cuba de México.

El análisis del perfil patológico de los EEUUrevela que el tipo de enfermedades que predominantiene semejanzas importantes con el de Cuba. Así,los padecimientos cardiovasculares son los máscomunes seguidos por los tumores malignos y losaccidentes. Destacan, además, entre las diez princi-pales causas de muerte la diabetes, en cuya presen-tación el “stress” influye6, y la cirrosis hepática. Sibien el perfil patológico de los EEUU se parece alcubano en cuanto a tipo de patología, hay una dife-rencia esencial en cuanto a la frecuencia con la cualse presenta esa patología en los dos casos. Así porejemplo, las enfermedades isquémicas del corazónson 3 veces más frecuentes como causa de muerteen los EEUU que en Cuba, los tumores malignos yaccidentes aproximadamente un 50 % más frecuen-tes, la diabetes un 80 % y la cirrosis 2,5 veces máscomunes7.

Se podría pensar que las diferencias en tasasentre los EEUU y Cuba no es más que el resultado delas distintas estructuras demográficas de las dospoblaciones, ya que indudablemente la poblaciónnorteamericana tiene una mayor proporción de supoblación en edades altas que Cuba. Dado que lasenfermedades cardiovasculares y los tumores malig-

4 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 - ENERO DE 1982

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5La Salud-Enfermedad como proceso social

nos tienen una incidencia mayor en las edades avan-zadas8, las diferencias observadas se explicarían,entonces, como el efecto simple del hecho demográ-fico.

Atrás de esta interpretación hay lo que podría-mos denominar la concepción de “la enfermedad resi-dual”. Enfrentado con el surgimiento de un nuevo per-fil patológico dominado principalmente por las enfer-medades cardiovasculares y los tumores malignos;éste se intenta explicar como la aparición de unapatología residual, que antes estaba encubierta porlas enfermedades infecciosas. Es decir, como el hom-bre tiene que morir de algo al llegar al final de su ciclovital natural, y las enfermedades infecciosas ya no lomatan, pondrá punto final a su vida algún padeci-miento degenerativo como son, por ejemplo, los car-diovasculares o cancerosos. Esta explicación se basaen una concepción lineal y desarrollista de la enfer-medad en la sociedad, ya que en el fondo ve la histo-ria de la enfermedad como el resultante simple deldesarrollo de las fuerzas productivas; del grado dedominio del hombre sobre la naturaleza. Así, la histo-ria de la enfermedad, reza la proposición, es la elimi-nación sucesiva de ella y el acercamiento cada vezmayor a la salud.

En esta concepción, a pesar de que reconoceque hay una historia de la enfermedad, paradójica-mente, no le adscribe carácter histórico y social alproceso salud enfermedad como tal, ya que no alcan-za a ver que cada sociedad crea su propio perfil pato-lógico. Eso es, piensa que la transformación es sen-cillamente la eliminación de una parte de la patologíaque hace aparecer a otra. De esta manera, el proce-so de salud enfermedad de la sociedad no se explicapor sus determinaciones múltiples, biológicas y socia-les específicas, sino por la capacidad técnica de lasociedad de eliminar ciertas enfermedades y, porejemplo, nutrir a la población.

Revela así, un modo especial de entender larelación entre el hombre y la naturaleza montada

como una contradicción antagónica, que se resuelvepor medio de una relación de dominación de aquelsobre ésta.

La comparación de las tasas de mortalidad dela población masculina de Cuba y los EEUU en lasedades 35 a 64 años, que se presenta en el CuadroNº 3, por una parte desmiente que la diferencia defrecuencia de algunas enfermedades que se observaentre los dos países tiene que ver con la estructurademográfica y, por otra, provee evidencia empíricaque claramente pone en entredicho la concepción dela “enfermedad residual”. De esta manera, las enfer-medades isquémicas del corazón son entre tres ycuatro veces más frecuentes como causa de muerteen los norteamericanos entre 35 y 64 años que entrelos cubanos de la misma edad, tendencia que se repi-te para los tumores malignos, la cirrosis hepática, ladiabetes, los accidentes y las tasas de mortalidadgeneral para cada uno de los grupos de edad. Estodemuestra que efectivamente la explicación “resi-dual” no es suficiente para dar cuenta de lo observa-do, porque si se tratara de la patología, para así decir-lo, destapada al bajar las enfermedades infecciosas,Cuba y los EEUU deberían presentar las mismastasas de mortalidad por las enfermedades investiga-das. Al no ser así nos encontramos, otra vez, con uncuadro patológico específico de cada sociedad queno se explica como la función simple de ningún factoraislado.

Para demostrar el carácter social de la enfer-medad, también es necesario estudiar el tipo, la fre-cuencia y la distribución de la enfermedad entre losdistintos grupos sociales, que componen la sociedad.

Es decir, al existir una articulación entre el pro-ceso social y el proceso de salud y enfermedad, éstedebe asumir características distintas según el mododiferencial que cada uno de los grupos se inserta enla producción y se relaciona con el resto de los gru-pos sociales. Existe documentación empírica, quecomprueba que la distribución de la enfermedad y de

CUADRO N° 3: Tasas de mortalidadpor algunas causas específicas, hombres, Cuba y EEUU, 1972

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ENFERMEDADES ISQUEMICAS DEL CORAZON (A83) 22,5 85,5 87,5 330,4 299,4 896,5TUMORES MALIGNOS (A45-60) 31,5 52,2 111,0 180,0 369,4 489,2CIRROSIS HEPATICA (A102) 2,4 24,9 12,4 51,3 26,3 72,1DIABETES MELLITUS (A64) 2,2 5,7 7,8 12,8 29,9 34,6ACCIDENTES VEHICULO MOTOR (AE138) 12,8 35,9 12,3 34,6 13,5 38,0ACCIDENTES INDUSTRIALES (AE145) 4,3 7,1 3,2 7,1 2,2 8,9TODAS LAS CAUSAS 210,7 393,6 451,6 930,6 1.194,9 2.245,0

FUENTE: World Health Statistic Anual 1972. OMS, Géneve 1975.I por 100.000 habitantes.

6 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 - ENERO DE 1982

la muerte es desigual, y que es posible detectar per-files patológicos específicos de los grupos sociales sise construyen con criterios objetivos, problema quetrataremos más adelante.

Uno de los pocos estudios latinoamericanosque comprueba la probabilidad diferencial de morir enla temprana infancia según la clase social, fue reali-zado por Behm9 en Costa Rica. Esta investigacióndemuestra que el riesgo de morir durante los dos pri-meros años está directamente relacionado con laocupación del padre, o sea, con el modo como éstese inserta en la producción. Así la probabilidad de queun niño proletario urbano muera antes de los dosaños de edad es cuatro veces mayor de que el hijo dela alta o mediana burguesía lo haga; el riesgo del niñocampesino es cinco veces mayor.

El tipo de patología que sufren los distintos gru-pos sociales también es variable, hecho que sedemuestra en un estudio realizado por Celis y Nava10en México. Ellos comparan las causas de muerte y sufrecuencia en un grupo de personas con seguro devida privado y otro que son los que mueren en elHospital General de la Ciudad de México, grupos querepresentan a la burguesía y las capas medias altasy el subproletariado urbano respectivamente. Losresultados del estudio demuestran que los pacientesdel Hospital General mueren 30 veces más de ame-biasis, 8 veces más de tuberculosis, 6 de hepatitis, 4de infecciones respiratorias agudas, y 3,5 veces másde cirrosis hepática y de enfermedades reumáticascrónicas, que el grupo de comparación. Los asegura-dos privados, por su parte, mueren 3 veces más deenfermedades cardiovasculares y 2,5 veces más deenfermedades del sistema nervioso central.

Buscando documentación fuera de AméricaLatina parecen especialmente relevantes dos estu-dios, ambos realizados en Inglaterra. El primero deellos compara la mortalidad de los gerentes y de losobreros por rama industrial y logra así reproducir muycercanamente un criterio de clase social. Los datosse presentan en el Cuadro Nº 4. Se observa que ladiferencial de mortalidad, tanto general como por cau-

sas específicas, es consistentemente desfavorable alos obreros, y que la diferencia de riesgo va del doblehasta 16 veces mayor.

El segundo estudio muestra el desarrollo de lasdiferenciales de mortalidad entre las clases sociales Ia V, establecidos por el Registro General deInglaterra, en el período 1921 a 197212. Del CuadroNº 5 se desprende que en el período estudiado, apesar de que corresponde, especialmente de 1949 enadelante, a la construcción del Estado de Bienestaren Inglaterra, no ha habido una disminución en lasdiferenciales de mortalidad de los grupos socialessino más bien un aumento, ya que la diferencia entrelos grupos I y V fue de 43 en 1921-1923 y de 60 en1970-1972. Caben dos comentarios más respecto aeste cuadro; en primer lugar indica que las diferencia-les de mortalidad entre los grupos sociales no son elresultado de distinto acceso a los servicios médicos,ya que el Servicio Nacional de Salud fue implementa-do en Inglaterra a partir de 194613, hecho que garan-tiza el acceso de toda la población inglesa a los ser-vicios médicos.

La segunda cuestión que actualiza el CuadroNº 5 (página siguiente) se refiere al problema de larelación entre las condiciones de vida y la salud.Indudablemente el nivel de vida general de los ingle-ses ha mejorado en el período 1921 a 1972, pero estecambio se ha operado esencialmente en el campo delconsumo. Esto quiere decir que las relaciones socia-les de producción siguen igual, lo que significa que lasociedad de clases sigue existiendo, del mismo modocomo las diferenciales de mortalidad.

Los datos presentados nos permiten confirmarque se verifica empíricamente el carácter social delproceso de salud enfermedad en cuanto a fenómenomaterial objetivo y tal como se expresa en el perfilpatológico de los grupos humanos. Es así, porquecomo hemos demostrado, éste cambia para unamisma población según las características delmomento histórico. Asimismo, las distintas formacio-nes sociales presentan perfiles patológicos, que anivel general, se diferencian según el modo particular

CUADRO Nº 4: Indice de mortalidad promedio* por ocupación en Inglaterra y Gales

CAUSAS ESPECIFICAS

CAUSA INDUSTRIAL Y POSICION Todas las Tuberculosis Cáncer BronquitisEN LA PRODUCCION Causas Pulmonar

MINERO DE CARBON TAJO ABIERTO 180 294 140 293GERENTE DE MINAS 66 18 56 33

OBRERO DE CONSTRUCCION 142 138 152 149GERENTE DE INDUSTRIA DE CONSTRUCCION 50 33 66 21

OBRERO INDUSTRIA DE INGENIERIA 139 169 151 217GERENTE INDUSTRIA DE INGENIERIA 70 17 68 25

Fuente: Retrabajado de M. Thursen11* 100 Mortalidad general de todas las ocupaciones.

7La Salud-Enfermedad como proceso social

de combinarse el desarrollo de las fuerzas producti-vas y las relaciones sociales de producción.Finalmente, es posible comprobar que el procesopatológico de los grupos sociales de una mismasociedad se presenta distinto en cuanto al tipo deenfermedades y su frecuencia.

El carácter social del concepto de salud yenfermedad, eso es, la conceptualización que sehace en un momento dado respecto a qué es enfer-medad, qué es la enfermedad y por qué se presenta,resulta más fácil de comprobar, Es así porque, comolo demuestra Conti14, el análisis histórico pone a lavista cómo las necesidades de las clases dominan-tes, que se expresan como si fueran las necesidadesde la sociedad en su conjunto, condicionan uno u otroconcepto de salud y enfermedad. En la sociedadcapitalista, por ejemplo, el concepto de enfermedadexplícito está centrado en la bilogía individual, hechoque la desocializa. El concepto de enfermedad ocul-to, es decir, que subyace a la definición social de quées enfermedad, se refiere a la incapacidad de traba-jar, lo que la ubica en su relación con la economía yeventualmente con la posibilidad de acumulación decapital.

El hecho de que el concepto de enfermedadtiene un componente claramente ideológico no quie-re decir que es falso sino que es parcial, eso es, queno deja ver más que una parte de la problemática. Elcarácter parcial, de esta manera, no permite impulsarel conocimiento más que en algunas áreas, mientrasdeja ocultas a otras.

¿OBJETO EMPÍRICO Y OBJETO CONSTRUIDO?A pesar de que el carácter social del proceso saludenfermedad parece ser un hecho incontrovertible,hay en la literatura científica observaciones contradic-torias al respecto. Existe, así, una serie de investiga-ciones empíricas cuyos resultados son aparentemen-te discrepantes15. Generalmente se trata de estudiosque intentan demostrar que algún factor social cons-tituye un factor de riesgo de determinada enferme-dad. Es decir, son estudios que parten de la suposi-ción de que lo social actúa como cualquier factor bio-lógico, partiendo de una conceptualización tradicionaltanto de la enfermedad como de sus causas. Al regis-trar que el factor “A” no siempre aparece correlacio-nado con la enfermedad “E”, se rechaza la importan-

cia de lo social en la etiología de la enfermedad y sepone en entredicho el carácter social de la misma.

Este problema nos remite al análisis de dosproblemas fundamentales para la comprensión delcarácter social del proceso salud enfermedad, queson el referido al objeto de estudio y el de la determi-nación. En relación al primero habría que aclarar quéestudiar y cómo investigarlo para poder generarconocimiento respecto al proceso salud enfermedaden cuanto proceso social.

Esto nos remite al problema de qué entenderpor enfermedad. Si se analiza la literatura epidemio-lógica, donde se encuentran las investigaciones rele-vantes para nuestro tema, se observa que se mane-jan esencialmente dos conceptos de enfermedad,que incluso en el fondo no son discrepantes. El pri-mero es el concepto médico clínico que entiende laenfermedad como un proceso biológico del individuo,y el segundo el concepto ecológico, que ve a la enfer-medad como el resultado del desequilibrio en la inter-acción entre el huésped y su ambiente. Este concep-to coincide con el primero, ya que una vez estableci-do el desequilibrio la enfermedad se identifica igualque en el primer caso.

¿Con el objeto así definido, qué tipo de conoci-miento se puede generar? Nos parece claro, que esuna conceptualización que permite entender la enfer-medad justo como proceso biológico, y en cuanto taltiene validez. Si la finalidad es investigar el caráctersocial de la enfermedad, sin embargo, la enfermedadasí definida no nos permite ahondar, porque el proce-so biológico estudiado en el individuo no revela deinmediato lo social. Hay necesidad, entonces, de irmás allá del objeto directo de la medicina clínica y dela epidemiología y construir un objeto que nos permi-te el estudio empírico del problema, que nos hemosplanteado investigar.

El primer elemento que habría que recoger esel hecho de que el carácter social del proceso saludenfermedad se manifiesta empíricamente más claro anivel de la colectividad que en el individuo (tal comolo hemos visto en la primera parte de este trabajo).Esto indica que nuestro objeto de estudio no se ubicaa nivel del individuo sino del grupo. Sin embargo, nopodría ser cualquier grupo sino uno construido enfunción de sus características sociales, y sólo ensegundo lugar las biológicas. Es así porque el grupo

CUADRO N° 5: Ración estandarizada de mortalidad por “clase social” Inglaterra y Gales,Hombres de 15-64 años, 1921 a 1972

CLASE SOCIAL 1921-23 1930-32 1949-53 1959-63 1970-72

I 82 90 86 76 77II 94 94 92 81 81III 95 97 101 100 104IV 101 102 104 103 113V 125 111 118 143 137

DIFERENCIA ENTRE I y V 43 21 32 64 60

Fuente: R. Saracci12.

8 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 - ENERO DE 1982

no adquiere relevancia por ser muchos individuos envez de uno, sino en cuanto nos permite aprehender ladimensión propiamente social de este conjunto deindividuos, que así dejan de ser entes biológicos yux-tapuestos.

Dado que no se trata de cualquier grupo sinouno construido en función de sus característicassociales, se nos plantea la necesidad de partir de unateoría de lo social que nos proporcione los elementosteóricos para la construcción de los grupos. Estoresulta de suma importancia ya que los médicos y losepidemiólogos, generalmente, estudian los grupos taly como se revelan espontáneamente a los ojos delinvestigador. Así eligen la población hospitalaria, losresidentes de determinada zona habitacional, ungrupo ocupacional, etcétera, que todos son gruposcircunstanciales o seleccionados arbitrariamente.Cabe señalar que el estructural funcionalismo ensociología, tampoco resuelve el problema de definirgrupos que tienen vida social propia y objetiva, yaque su sistema de estratificación social es de carác-ter esencialmente subjetivo.

Sin embargo, aunque el establecimiento de losgrupos en base a criterios sociales objetivos y repro-ducibles es un paso necesario en la construcción delobjeto científico, éste no sería los grupos como talessino el proceso de salud enfermedad presentes enellos. Este modo de conceptualizar el objeto, no obs-tante, requiere de aclaraciones complementarias.Habría que especificar qué se entiende por el proce-so salud enfermedad de un grupo, cómo se relacionacon el proceso salud enfermedad del individuo.Además, resulta necesario explicitar, la relación entrelo biológico y lo social de este proceso y, finalmente,analizar el alcance de esta conceptualización en rela-ción al problema de la determinación.

Por el proceso salud enfermedad del grupo, dela colectividad, entendemos el modo específico comoen el grupo se da el proceso biológico de desgaste yreproducción, destacando corno momentos particula-res la presencia de un funcionamiento biológico dife-renciable con consecuencias para el desarrollo regu-lar de las actividades cotidianas, esto es, la enferme-dad. Así definido el proceso salud enfermedad semanifiesta empíricamente de distintas maneras. Poruna parte se expresa en indicadores como la expec-tativa de vida, las condiciones nutricionales y la cons-titución somática y por la otra, en las maneras espe-cíficas de enfermar y morir, eso es, en el perfil patoló-gico del grupo dado por la morbilidad y/o la mortali-dad.

Surge de inmediato una pregunta, ¿por quétiene carácter social el proceso salud enfermedad, siestá definido por los procesos biológicos del grupo?Pensamos que es así por dos razones parcialmentecoincidentes. Por una parte, el proceso salud enfer-medad del grupo adquiere historicidad porque estásocialmente determinado. Esto es, para explicarlo nobastan los hechos biológicos sino es necesario acla-rar cómo está articulado en el proceso social. Pero elcarácter social del proceso salud enfermedad no se

agota en su determinación social, ya que el procesobiológico humano mismo es social. Es social en lamedida que no es posible fijar la normalidad biológicadel hombre al margen del momento histórico. Esto seexpresa, por ejemplo, en el hecho de que no es posi-ble determinar cuál es la duración normal del ciclovital lo que se demuestra en que se da distinto endiferentes épocas. Esto hace pensar que es posibleestablecer distintos patrones de reproducción depen-diendo de las características de la relación entre elhombre y la naturaleza.

Si de esta manera la “normalidad” biológica sedefine en función de lo social, también la “anormali-dad” lo hace, (hecho que hemos demostrado en laprimera parte de este trabajo). El carácter simultáne-amente social y biológico del proceso salud enferme-dad no es contradictorio sino únicamente señala quepuede ser analizado con metodología social y biológi-ca, dándose en la realidad como un proceso único.

La necesidad de construir el objeto de estudio,tal como hemos visto, se refiere a la posibilidad deverificar empíricamente el carácter social del procesosalud enfermedad. Reconocido este hecho habríaque especificar qué alcance puede tener las observa-ciones hechas de este objeto. Es claro, que estemodo de abordar el estudio del proceso salud enfer-medad nos permite describir las condiciones de saludde un grupo articuladas con las condiciones socialesde éste. Es de por sí un avance ya que tiene implica-ciones directas para la práctica sanitaria dado quevisualiza la problemática en forma distinta que cuan-do se lo hace con una descripción biologista de lascondiciones de salud.

No obstante, la posibilidad de investigar elcarácter social del proceso salud enfermedad a tra-vés del objeto construido no se agota en la descrip-ción distinta sino apunta más allá. El estudio delpatrón de desgaste y del tipo de patología y su distri-bución en los grupos definidos por sus característicassociales, también plantea la posibilidad de generarconocimiento respecto a la determinación de estosprocesos, esto es explicarlos.

Esto nos lleva a esclarecer cómo se relacionanlo observado en el estudio del objeto construido —”pro-ceso de salud enfermedad colectiva”— y las conclusio-nes respecto a sus características con el proceso saludenfermedad estudiado en el individuo. Cabe señalarprimero, que una vez construido nuestro objeto a tra-vés de la selección del grupo en base a sus caracterís-ticas sociales, el estudio concreto se realiza en los indi-viduos que lo componen, pero la interpretación de losdatos no se da en función de cada caso sino del con-junto. Es decir, la construcción del grupo significa con-templarlo en su carácter propiamente social, eso es,por el modo como se relaciona con el resto de los gru-pos en el proceso de trabajo de la sociedad. La inves-tigación del patrón de desgaste y del perfil patológicose tiene que realizar en relación con los organismos delos miembros del grupo buscado, no la singularidad decada caso individual como lo hace la medicina clínica,sino establecer lo común que caracteriza al grupo.

9La Salud-Enfermedad como proceso social

La relación entre el proceso salud enfermedadcolectiva y el del individuo, entonces está dada por-que el proceso salud enfermedad colectiva determinalas características básicas sobre las cuales gravita lavariación biológica individual*. Esto visto desde elpaciente significa que su historia social asume impor-tancia por condicionar su biología y porque determinacierta probabilidad de que enferme de un modo parti-cular, pero como sabemos la probabilidad no se cum-ple en el individuo más que como presencia o ausen-cia del fenómeno. Es por eso que el análisis del casoclínico tiene su especificidad propia, ya que a priori sepuede enfermar de cualquier cosa, que para su trata-miento tiene que ser correctamente diagnosticada.

ACERCA DE LA DETERMINACIÓNEl estudio del proceso salud enfermedad colectivo,asimismo, centra distinto la comprensión del proble-ma de la causalidad, ya que al preocuparse por elmodo como el proceso biológico se da socialmente,necesariamente recupera la unidad entre “la enferme-dad” y “la salud” dicotomizada en el pensamientomédico clínico. Ocurre así porque visto como proce-so de la colectividad lo preponderante es el modo bio-lógico de vivir en sociedad que determina, a su vez,los trastornos biológicos característicos, eso es, laenfermedad. Esta, así, no aparece divorciada deaquél sino se dan como momentos de un mismo pro-ceso pero diferenciables.

Esta reformulación de la naturaleza de la enfer-medad que la recupera como parte del proceso bioló-gico global demuestra las limitaciones de los modelosde causalidad que subyacen el pensamiento médicodominante. Resulta insostenible explicar la enferme-dad como el efecto de la actuación de un agentecomo se pretende hacer con el modelo monocausal,pero también la multicausalidad tal como ha sido for-mulado por McMahon16, y aun Cassel17, tiene seriaslimitaciones para proporcionar una explicación a laenfermedad tal como la hemos definido.

La insuficiencia del modelo monocausal paradar cuenta del porqué de la presentación de la enfer-medad, aún definida de manera tradicional, es desobra conocida. Sin embargo, el modelo multicausaltampoco logra dar una respuesta satisfactoria a losproblemas planteados. Las razones de este fracasoson de distinto orden. La más profunda, quizá, estádada por su conceptualización declaradamenteagnóstica, que plantea una paradoja: proponerseexplicar partiendo de la suposición de la imposibilidadde conocer la esencia de las cosas. La limitación másinmediata del modelo multicausal, sin embargo, resi-de en su reducción de la realidad compleja a unaserie de factores, que no se distinguen en calidad ycuyo peso en la generación de la enfermedad estádado por su distancia de ella. Así conceptuada la cau-

salidad, lo social y lo biológico no se plantean comoinstancias distintas, ya que ambos son reducidos a“factores de riesgo” que actúan de una manera igual.

Dentro de la corriente norteamericana de laepidemiología social Cassel18 es quien más concien-temente se ha planteado la integración de lo social enel complejo causal de la enfermedad dándole especi-ficidad propia. Este autor ubica dos problemas funda-mentales al establecer que lo social no actúa comoun agente bio-físico-químico en la generación de laenfermedad y, por lo tanto, no tiene especificidad etio-lógica ni obedece a la mecánica de dosis-respuesta.De allí se desprende, según Cassel, la necesidad deinvestigar los aspectos sociales de la causalidad de laenfermedad no en función de un conjunto de patolo-gías. Al llegar a una proposición concreta, sin embar-go, presenta el “stress” como la mediación únicaentre lo social y lo biológico.

A pesar de que identifica algunos de los proble-mas fundamentales que se tienen que tomar en cuen-ta para la comprensión de la articulación del procesosalud enfermedad en el proceso social termina porbiologizar a la sociedad ya que lo califica por susefectos biológicos y no por sus características pro-pias. De esta manera, a pesar de que el punto de par-tida para Cassel es la especificidad de lo social, nologra desarrollar su proposición fundamental porcarecer de una formulación teórica acerca de losocial.

Las grandes limitaciones de las explicacionescausales en boga, plantean la necesidad de buscaruna nueva formulación del problema de la causalidad,o planteado de modo más amplio, de la determina-ción del proceso salud enfermedad. Hasta ahoraBreilh19 entre otros, ha adelantado ideas interesantesal respecto. Siguiendo la línea de pensamiento deestos autores y del presente trabajo, una proposiciónacerca de la interpretación de la determinación delproceso de salud enfermedad tiene que contemplar launidad de éste, tal como lo hemos expuesto anterior-mente, y su carácter doble, biológico y social. Estosignifica reconocer la especificidad de cada uno y almismo tiempo analizar la relación que guardan entresí, lo que implica encontrar las formulaciones teóricasy las categorías que nos permiten abordar su estudiocientíficamente. Puede parecer un señalamientosuperfluo, pero el rigor científico de muchos investiga-dores médicos no se extiende al campo social quetratan como su estudio no requiera de más herra-mientas que el sentido común.

La evidencia empírica, tal como hemosexpuesto, nos permite demostrar que existe una rela-ción entre el proceso social y el proceso salud enfer-medad. Sin embargo, esta observación por sí mismano resuelve cuál es el carácter de esta relación, yaque tenemos por un lado el proceso social y por el

* Así la medicina clínica y la epidemiología abordan concientemente el problema de modo distinto, ya que aquélla tiene por finalidadprofundizar en la enfermedad individual, mientras que ésta pretende avanzar hacia la comprensión de los procesos colectivos.

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otro el proceso biológico sin que esté inmediatamen-te visible cómo el uno se transforma en el otro, yaque, para así decirlo, nos enfrentamos a una “cajanegra” en el cual lo social entra de un lado y lo bioló-gico sale del otro, sin que se sepa qué ocurre dentrode ella. Ese es tal vez, el problema más candentepara la explicación causal social del proceso saludenfermedad.

Este problema no está resuelto, pero la refle-xión acerca del carácter del proceso de salud enfer-medad abre algunos caminos para explorar.

El hecho de haber precisado que el procesosalud enfermedad tiene carácter histórico en símismo, y no solamente porque está socialmentedeterminado, nos permite plantear que el vínculo, porasí decirlo, entre el proceso social y el proceso saludenfermedad biológico está dado por procesos particu-lares, que son al mismo tiempo sociales y biológicos.Por ejemplo, el modo concreto de trabajar, cuyocarácter social es evidente, es al mismo tiempo bioló-gico, ya que implica determinada actividad neuro-muscular, metabólica, etc. Otro ejemplo podría ser elcomer ya que lo que se come y cómo se hace sonhechos sociales, que tienen su contraparte biológica.

Este modo de entender la relación entre el pro-ceso social y el proceso salud enfermedad apunta,por un lado, al hecho de que lo social tiene una jerar-quía distinta que lo biológico en la determinación delproceso salud enfermedad y, por el otro, se opone ala concepción de que lo social únicamente desenca-dena procesos biológicos inmutables y ahistóricos, ypermite explicar el carácter social del proceso biológi-co mismo. Esta conceptualización, así, nos permitecomprender cómo cada formación social crea deter-minado patrón de desgaste y reproducción y sugiereun modo concreto de desarrollar la investigación alrespecto.

La segunda vertiente problemática, que esnecesario abordar se refiere a cómo explicar la gene-ración del momento del proceso salud enfermedadque hemos definido como enfermedad (véase p. 8).Por lo pronto vamos a dejar al lado los aspectosobviamente sociales, o sea lo que se refiere al aspec-to ideológico de la enfermedad y las circunstanciassociales que hacen que determinado proceso biológi-co interfiere con las actividades cotidianas, y centrar-nos en el proceso biológico material. En primer logares claro que el propio patrón social de desgaste yreproducción biológico determina el marco dentro delcual la enfermedad se genera. Es en este contextoque habría que recuperar la no especificidad etiológi-ca de lo social e incluso del patrón de desgaste yreproducción biológico respecto de la enfermedad, yaque no se expresan en entidades patológicas especí-ficas sino en lo que hemos llamado el perfil patológi-co, que es una gama amplia de padecimientos espe-cíficos más o menos bien definidos. Aparte de la rela-ción entre el patrón de desgaste-reproducción y laenfermedad en la cual la determinación social semanifiesta claramente, parece necesario postularotros mecanismos de transformación de lo social en

biológico. La pregunta clave para dilucidar este pro-blema, a nuestro parecer, se refiere al carácter gene-ral o particular de estos mecanismos porque si sonparticulares sólo el estudio de los casos particularespuede revelar cuáles son.

Para que los señalamientos anteriores asumansu pleno significado, hay que explicitar de otra mane-ra cómo conceptualizamos el proceso salud enferme-dad y su articulación con el proceso social. En térmi-nos muy generales el proceso salud enfermedad estádeterminado por el modo como el hombre se apropiade la naturaleza en un momento dado; apropiaciónque se realiza por medio del proceso de trabajo basa-do en determinado desarrollo de las fuerzas producti-vas y relaciones sociales de producción. A nuestroparecer las categorías sociales, que nos permitendesarrollar esta proposición general y profundizar yenriquecer la comprensión de la problemática de laesencia del proceso salud enfermedad y su determi-nación son la clase social tal como lo proponeBreilh20 y proceso de trabajo por razones que he des-arrollado en otro trabajo21. Sin embargo, parece claroque el futuro desarrollo en este campo depende delas posibilidades de emprender investigaciones con-cretas para poder alimentar y corregir el desarrolloteórico, ya que muchos de los problemas candentesno pueden resolverse más que a través de la prácti-ca de investigación.

En la introducción de este trabajo se señala lanecesidad de avanzar de una posición de crítica a laexplicación biologista de la enfermedad hacia la cons-trucción de una interpretación distinta del procesosalud enfermedad que teniendo como eje su caráctersocial puede impulsar la generación de un nuevoconocimiento respecto a éste. La importancia de esono sólo reside en que puede añadir algunos elemen-tos novedosos, sino porque ofrece la posibilidad deabordar toda la problemática de salud desde unángulo distinto, ya que la aborda como fenómenocolectivo y como hecho social. Este enfoque tieneimplicaciones profundas para la práctica, ya que lamedicina hospitalaria poco tiene que ver con el proce-so salud enfermedad en la sociedad. Una nuevapráctica, sin embargo, no depende sólo de una inter-pretación del proceso salud enfermedad sino de quedescansa sobre bases sociales que la puedan impul-sar y sostener.

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