LA REHABILITACION PSICOSOCIAL EN LOS INICIOS DEL TRASTORNO: ADOLESCENCIA Y PRIMEROS EPSODIOS PSICOTICOS

FRANCISCO VILLEGAS MIRANDA Psicólogo clínico. Coordinador Servicio RPS CHM Les Corts (Barcelona) francisco.villegas@chmcorts.com

LA ORIENTACIÓN PREVENTIVA EN RPS

•  Programa ARA (Actividades Rehabilitadoras en Adolescentes)

•  Programa REC (Recuperación de primeros episodios de psicosis)

Contexto de los programas

•  Distritos de Sarriá-St.Gervasi y Les Corts de Barcelona

•  Sector de 210.000 habitantes

•  Área de RPS que integra SRC, Programa de Inserción Laboral, Programa de Soporte Domiciliario y Club Social

1. Marco general: Modelo de Salud Publica

•  Dirigida a grupos de población y a la población general, y no solo al paciente individual.

•  Asegura la continuidad asistencial (desde la prevención hasta los cuidados paliativos).

•  Esta orientada a la reducción de riesgos y a la prevención de los trastornos y a su cronificacion (terciaria, en el caso de la rehabilitación)

•  Implica salir de los ámbitos formales de atención, acercándose a los espacios comunitarios, donde esta el paciente.

•  Enfocada a los sistemas y a las interacciones (redes integradas).

•  Adopta una perspectiva comunitaria. •  Incide en garantizar el acceso a la atención

.

2. Marco general: Cambio de paradigma en RPS

•  Desinstitucionalizacion (años 70-80): Preparar al enfermo mental para vivir fuera de la institución-hospital

•  Modelo comunitario (a partir de años 90): Facilitar procesos de recuperación de personas que viven en la comunidad y se atienden ambulatoriamente, con un proyecto de vida particular.

3. Marco general: Experiencia de la aplicación de RPS

La experiencia de estos años en el trabajo rehabilitador con población adulta y crónica ha evidenciado:

 La necesidad de llegar con intervenciones de RPS a colectivos no cronificados.  La eficacia de individualizar la atención y flexibilizar la oferta asistencial.  La trascendencia del trabajo con familias.  La importancia de la orientación a la comunidad y de la coordinación y apoyo con otros servicios

4. Marco general: Superación de la barrera asistencial entre infantil - adulto

5. Marco general: Estrategia de Intervención y Metodologia

•  Integración de metodologias y tecnicas propias de la inserción social con otras pròpias de la rehabilitación.

•  El énfasis en la individualización de la atención asume la metodologia del Case Management (gestió de casos), que establece un responsable para cada usuario y que basa la intervención en las particularidades, en el valor terapèutico de la relación y en la disponibilidad (la asistència se realiza donde esté el usuario).

ARA

ARA: ORIGEN

•  Trabajo conjunto con el CSMIJ del sector •  Potenciación del trabajo en la comunidad,

complementariamente a la atención de “despacho”

•  Aprovechamiento de la metodologia y los contactos de los SRC de adultos

•  Orientado al fomento de la socialización de adolescentes con TM

ARA: POBLACIÓN DE REFERENCIA:

•  La población de partida son pacientes atendidos en CSMIJ con diagnóstico de Trastorno Mental Grave, de edades comprendidas entre los 15 y los 18 años.

•  Psicopatológicamente no se trata de trastornos psicóticos francos, si no de trastornos de personalidad, problemas de impulsividad, trastornos de tipo esquizoide o desadaptativos.

•  Hay poca conciencia de problema de salud mental. Reticentes a recibir ayuda de los profesionales

ARA: Objetivos específicos

–  Disminuir la sobrecarga familiar. –  Dar apoyo a los itinerarios de formativos o de inserción laboral. –  Incrementar el conocimiento y uso de los recursos comunitarios. –  Organización del tiempo libre con actividades de ocio y

desarrollo personal. –  Prevención del consumo de tóxicos –  Facilitar la continuidad asistencial y el mantenimiento de la

adherencia a los tratamientos psiquiátricos o psicoterapeuticos –  Potenciación de una red de relación social. –  Promoción del cuidado de la salud. –  Mejorar la coordinacion de los profesionales intervinientes –  Realizar intervencionespsicosociales especificas en los casos

indicados (HHSS, TRC)

ARA: COBERTURA HORARIA

•  El programa necesita flexibilidad horaria en la atención, que pueda incluir horarios de tarde y fines de semana.

•  La escasez de recursos de financiación hacen necesario centrarse en una franja que cubra al menos el horario extraescolar y con una periodicidad que permita la máxima continuidad

ARA: METODOLOGIA DE INTERVENCIÓN

  El programa cuenta con un educador social referente en cada distrito.

  1- Detección y propuesta del Programa: a cargo del CSMIJ, quién propone a estos y a sus familias la vinculación al programa.

  2- Derivación: Se realiza la entrevista de derivación en el CSMIJ, asistiendo el profesional derivante y profesional referente del programa junto a algún miembro de la familia. El objetivo se centra en los ámbitos que el adolescente siente problemáticos

  3- Evaluación: Las entrevistas de evaluación las realiza el referente con el adolescente y, según el caso, con la familia, desarrollándose en la sede del Servicio de Rehabilitación o en un espacio comunitario.

Se evita la profundización en la psicopatologia y se evalúan ámbitos de vida: - Funcionamiento y relación social - Capacidad de organización autonoma - Motivación para participar en el programa

ARA: INTERVENCIÓN INDIVIDUALIZADA

•  El eje de la intervención es el Programa Individualizado. Se establecen los objetivos de forma personalizada, intentando partir de las espectativas que cada usuario tenga.

•  Se lleva a cabo a través de entrevistas de formato variado para orientación, asesoramiento y acompañamientos ( a centros comerciales, asociaciones, espacios lúdicos, centros educativos, centros administrativos, etc.) para el desarrollo de los objetivos diseñados ( planificación de actividades, información sobre recursos, resolución de problemas, etc.). La perioricidad de los contactos se adapta a cada usuario, dentro de la disponibilidad horaria del programa.

•  Todo paciente tiene un educador de referencia encargado del seguimiento individual y segun el caso, familiar

ARA: Programas de Intervención

•  DEFINICIÓN CONTENIDOS

APOYOALAFORMACIÓN

Programa de aplicación fundamentalmenteindividualizado,dirigidoacompensardéficitscognitivos,desarrollar el metaconocimiento, motivar y darinstrumentos que faciliten su proceso formativo, asícomoorientar en el proceso de tomade decisiones deitinerariosformativos.

MódulodeTécnicasdeestudio.MódulodeOrientaciónescolaryprofesionalMódulodeRehabilitacióncognitiva.

APOYOALAINSERCIÓNCOMUNITÀRIA

Programafavorecedordelascapacidadesdelpacienteparacrear,desarrollaromantenersuredderelaciones,desarrollarunaocupacióndeltiempolibresignificativa,favorecerelconocimientoderecursoscomunitariosyacompañar,condiferentesnivelesdeintensidadlosprocesosdeinserción.

Apoyoindividualizadoenprocesosdebúsquedayvinculaciónarecursoscomunitarios.

ACTIVIDADESEXPRESIVAS

Incluyeunconjuntodetécnicasbasadasenlautilizacióndemecanismosdesimbolización,comunicaciónyexpresiónmediantecanalesnoverbales(expresiónartística,musicalocorporal)

Arteterapia

APOYOALAINSERCIÓNLABORAL

ComplementarioalProgramadeApoyoalaFormación,esteprogramatratafavorecerlainserciónsocialmedianteelempleocomoherramientaintegradoraaaquellosque,habiendoabandonadolositinerariosdeformación(regladauocupacional),

Clubdeempleo

Perfil de poblacion atendida 1

PACIENTES ATENDIDOS

EDAD A LA VINCULACIÓN DIAGNÓSTICOS

21

13 años 9,52% 14 años 4,76% 15 años 33,33% 16 años 14,28% 17 años 21,57% 18 años 9,52%

F25.8 Otros trastornos esquizoafectivos 4,76% F32.3 Episodio depresivo grave con s. psicóticos 4,76% F41.3 Otros trastornos mixtos de ansiedad 4,76% F43 Trastornos adaptativos 42,86% F60 Trastornos específicos de personalidad 28,57% F70 Retraso mental Leve 9,52% F81.3 Trastornos mixto del desarrollo del aprendizaje escolar 4,76% F91. 8 Otros Trastornos disociales 4,76%

Perfil de poblacion atendida 2

•  OTRAS CARACTERÍSTICAS DE LA

POBLACIÓN MOTIVOS DE DERIVACIÓN

Consumo de Tóxicos (cannabis) 33.33%

Situación familiar problemática 66,66%

Absentismo escolar (menores 16 años) 28,57%

Dificultades proceso de formación 76,22% (escolar o profesional)

Conductas disruptivas 23,80%

Dificultades en las relaciones sociales 33%

Inserción comunitaria 23%

Orientación escolar / profesional 33,33%

Apoyo familiar 43%

Mala adherencia al tratamiento en el CSMIJ 33%

REC: Atención rehabilitadora en fases iniciales de psicosis

Un episodio psicótico pasa por varias fases (Edwards i McGorry, 2002):

• fase prodrómica • fase aguda ( aparición de síntomass psicòticos floridos) • fase de recuperación precoz • fase de recuperación tardia

Tratamiento de fases agudas: requiere entornos de poca estimulación y alto soporte, Tratamiento de recuperación: enfoque mas activo basado en tratamientos cognitivos y de desarrollo de habilidades.

Prodrome Episode preceding psychosis

5,0 years 1,1 years Length of time Age 24,2 29,0 30,1 30,3

First signs of a psychiatric disorder (unspecific / negative symptoms)

first positive

symptoms Maximum of positive symptoms

First hospitalisation

positive symptoms negative and unspecific symptoms

" Duration of untreated psychosis-DUP Duration of untreated illness-DUI Haefner et al.

REC:FASESINICIALESDELAESQUIZOFRENIA

REC: ORIGEN

•  La atención a la psicosis temprana se ha estructurado como un Programa de Atención Específica al Trastorno Psicótico Incipiente (PAE–TPI) que incorpora como población diana los Estados Mentales de Alto Riesgo (EMAR) así como los primeros episodios Psicóticos

•  La organización del programa requiere de un equipo multidisciplinar que integre un equipo formado por psiquiatra, psicólogo, enfermero, trabajador social y profesionales del SRC y del Centro de Atención y Seguimiento a las Adicciones

•  - Estructura transversal que incluya dispositivos comunitarios de atención CSMIJ, CSMA, SRC y CAS.

•  La constitución de este equipo integrado en los diferentes servicios responde a la finalidad de favorecer la accesibilidad, la atención integral y la continuidad asistencial.

REC: DISFUNCIONES PSICOSOCIALES

•  La psicosis temprana supone una ruptura de los vínculos con el grupo de iguales

•  Supone una interrupción de las actividades educativas, laborales, sociales y recreativas

•  Cuanto más precoz, mayor interferencia en el desarrollo de habilidades interpersonales

REC: DISFUNCIONES NEUROCOGNITIVAS I •  Evaluación comprehensiva puede ayudar a un

mejor entendimiento del funcionamiento global

•  Las disfunciones sociales son causadas a veces por disfunciones neurocognitivas

•  Las disfunciones neurocognitivas pueden ser tratadas de forma directa mediante técnicas de rehabilitación, además del tratamiento farmacológico

REC: DISFUNCIONES NEUROCOGNITIVAS II

•  Las disfunciones cognitivas en un trastorno psicotico se dan desde el inicio del trastorno (Bilder et al. 2000), no son manifestación residual de la psicopatologia o efecto secundario de la medicación:

  Enlentecimiento de los procesos cognitivos   Afectación del razonamiento abstracto   Deterioro de la memòria de trabajo (working memory) y de la semantica

(Mohamed et al .1999; However, Bilder et al .2000; Joyce et al .2002))   Afectación de la atención (són menys capaços de seleccionar un ítem diana

d’entre una sèrie d’ítems irrellevants)   Deterioro de funciones ejecutivas (perdida de flexibilidad cognitiva y

planificación)

•  Vishnu Gopal y Hannele Variend 2005 a partir de una revisión sistemática de funciones estudios sobre funciones cognitivas afectadas en primeros episodios, recomiendan la aplicación de TRC

REC: INSTRUMENTOS BASICO DE EVALUACION COGNITIVA

•  WAIS III (medida de inteligencia verbal y manipulativa, comprensión verbal, organitación perceptiva, memòria de trabajo y velocidad de procesamiento).

•  Trail Making Test A & B (Trazos). Capacidad de secuenciacion simple y compleja, velocidad psicomotora, atención selectiva, percepcion visual y cordinación visomotora.

•  AVLT de Rey, ( memòria de retención, evocación inmediata, aprendizaje verbal, capacidad de retencion tras una labor de interferència no mnèsica.

•  STROOP (Test de colors i paraules) : atenció selectiva.

•  CONTINUOS PERFORMANCE TEST (CPT), atención sostenida y vigilància .

REC:Características diferenciales de la intervención rehabilitadora en fases iniciales de psicosis

• Avaluación especifica y atenció individual y personalitzada (a medida)

•  Intervención continuada • Orientada a la recuperación del nivel funcional

premórbido y a la integración normalizada • Realizada en contextos habituales y evitando la

dispersión de referentes asistenciales. • En coordinación con el CSM, haciendo intervenciones

conjuntas o asesoramientos, ademas de las intervenciones directas con los pacientes

REC: PROGRAMA DE INTERVENCION

•  La asistencia se estructura mediante tres programas orientados a dar soporte en los àmbitos de definición de rol social y autorrelizacion de una persona joven: la formación, la recreación y el trabajo.

•  Se completa con dos modalidades terapeúticas

REC: PROGRAMA DE INTERVENCION

Area intervención Definición Contenido

Programa de soporte a la formación

La finalidad no es acadèmica, sino que se orienta a compensar dèficits cognitius, desarrollar metaconocimiento, motivar hacia el procéso formativo, proporcionar instrumentos de desarrollo formativo, dar orientación escola para la elección de itinerario.

La aplicació es fonamentalment individual

- Mòdulo de Tècnicas de Estudio

- Mòdulo Orientación escolar

REC: PROGRAMA DE INTERVENCION II

Area intervención Definición Contenido

Programa de suporte a la inserción comunitària

Cuidado de la red social, desarrollo una ocupació significativa del ocio , conocimiento y úso de recursos comunitarios, acompañamientos con diversos niveles de intensidad en los procesos de inserción.

- Soporte procesos de busqueda y vinculación a recursos comunitarios

- Entrenamiento en habilidades sociales

Programa de soporte a la inserción laboral

Intervención desde el Club de Feina, orientada a facilitar una inserción laboral lo mas rapida posible y al mantenimiento del puesto de trabajo

- Orientación y motivación laboral - Tècnicas de busqueda de empleo - Soporte a inserción laboral

REC: PROGRAMA DE INTERVENCION III

Area intervención Definición Contenido

Tratamiento Rehabilitacion Cognitiva TRC

Intervencion en capacidades cognitivas especificas: atención, memòria y funciones ejecutivas, dependiendo del grado y tipo de dèficit, que ha de ser valorado en cada caso.

- Programa IPT

- Mòdulos específicos de TRC

Programa Actividades Expresivas

Conjunto de tècnicas basadas en la utilización de mecanismos de simbolización, comunicación y expresión mediante canales no verbales (expressión artística, musical o corporal)

.

- Taller expresión artística - Psicomotricidad - Musicoterapia