Capítulo 7

La Psicopatología Fundamental de la Esquizofrenia desde el Punto de Vista Funcional

Aunque hasta ahora han fracasado las tentativas de probar experimentalmente que la esquizofrenia es originada por perturbaciones del metabolismo cerebral, no hay duda acerca de la naturaleza endógena y hereditaria de esta psicosis. Y no se puede negar que son promisorias las investigaciones encaminadas a descubrir el fundamento neuroquímico de la patogenia del proceso esquizofrénico, trabajo inspirado en muy diversas hipótesis y proseguido en numerosos laboratorios vinculando la clínica psiquiátrica y la psicopatología experimental con la bioquímica y la farmacología. Aparte tales empeños científicos, son el dominio de la práctica del psiquiatra tres clases de hechos significativos de la somatogenia del desorden esquisofrénico: a) la producción de psicosis en ciertos sujetos por causa del abuso de la Anfetamina, psicosis cuyos síntomas no se diferencian en absoluto de una esquizofrenia paranoide; b) la reactivación de la esquizofrenia en pacientes con remisión incompleta o reciente, reactivación provocada por el empleo imprudente de diversos fármacos estimulantes, p.e. el Meratran o la misma Anfetamina; c) el buen efecto de diversos agentes químicos así como del electrochoque en el tratamiento de la psicosis de que tratamos.

La duda acerca de la unidad nosológica de la esquizofrenia, fundada en diversas consideraciones, carece totalmente de razón según nuestro criterio. En contra de tal duda están los hechos siguientes: a) la frecuente presentación de formas mixtas en el cuadro clínico actual; b) la no rara transición de una forma clínica a otra en el mismo paciente; c) la manifestación de diferentes formas en la misma familia; d) la gran frecuencia del mismo síntoma, la delusión, p.e., en las distintas formas de esta psicosis (Pauleikhoff la verifica en 86% de todos los esquizofrénicos, y Kolle sostiene que existe en la totalidad). La concepción de Muller-Suur de que la catatonía es somatógena y la paranoia es psicógena nos parece más que cuestionable. Gracias a estudios catamnésicos en esquizofrénicos catatónicos verificamos que muchos síntomas que no se manifiestan de inmediato a causa de estupor, mutismo o negativismo, concuerdan fundamentalmente con los notorios de la esquizofrenia paranoide. Por otra parte, Gruhle –un testigo de excepción del caso más conocido con el diagnóstico de “paranoia” – reconoce que ésta en realidad es esquizofrenia paranoide.

Naturalmente, la aceptación de la unidad de la psicosis no excluye la investigación de las peculiaridades de cada enfermo. Esta debe ser conducida concienzudamente y con todos los medios, tratando de comprender el ser de cada paciente con su biografía y su mundo. Incluso está justificada la aplicación de los métodos y el arte del análisis existencial (Daseinsanalyse). Ciertamente que en este encaminamiento no se debe llegar al extremo de la interpretación psicogenética fantástica, como sucede a algunos autores que practican el análisis existencial. Tampoco

Honorio Delgado

se debe halagar la desaforada esperanza, como dice von Baeyer, de que sólo el análisis existencial pueda llenar con un contenido fenomenológico original el ámbito vacío de nuestra falta de conocimiento de lo endógeno.

Con la exposición de nuestra manera de ver el origen cerebral de la esquizofrenia y su unidad nosológica ofrecemos el fundamento para la consideración de la correspondiente psicopatología desde el punto de vista funcional. El concepto de funcional no es empleado aquí en el sentido de la pura actividad cerebral, sino en el de la anímica, si bien es absurdo negar la conexión de las perturbaciones psíquicas con las funciones cerebrales, pues ambos son interdependientes y ambas expresión de la vida. El hombre nunca es reducible a un fragmento: frente a las funciones alteradas siempre actúan o son latentes las no alteradas, sujeta la totalidad fisiopsicológica de unas y otras al gobierno de la vis directrix. De ahí que las perturbaciones no sean siempre definitivas o absolutas y que en los diversos momentos de la enfermedad no estén presentes todas ni se manifiesten en la misma forma.

Respecto al conocimiento de la psicopatología de la esquizofrenia deben evitarse dos extremos igualmente infecundos para la investigación: uno es contentarse con definir y catalogar los síntomas, el otro consiste en querer descubrir el origen principal de los mismos en lo psíquico. El primero sólo conduce a una colección de fenómenos, una suma de datos más o menos incoherente, sin duda indispensable para el reconocimiento y deslinde clínico de la enfermedad. Por el segundo se cae en el mundo fabuloso de las interpretaciones psicogenéticas. Para superar la pura descripción semiológica de la esquizofrenia, sin incurrir en construcciones doctrinarias, es indispensable profundizar el conocimiento acerca de la psicopatología de esta enfermedad en sus límites y tratar de descubrir la específica perturbación funcional. Por lo demás, tal es la enseñanza que se saca del estudio histórico de este problema, como lo muestra Spoerri. En lugar de conjeturar lo característico de la enfermedad en el substrato que está detrás de lo patente, debe buscarse, según Spoerri, en “el conjunto de las manifestaciones esquizofrénicas y en sus correlaciones verificadas fenomenológicamente”.

Desde comienzos de este siglo se empeñan diversos investigadores en acertar con semejante perturbación funcional primara. Las principales fórmulas propuestas son las siguientes: “Discordancia” (Chaslin); “ataxia intrapsíquica” (Stransky); “trastorno de la integración” (E. Bleuler); “hipotonía de la conciencia” (Berze); “dirección defectuosa” (Gruhle); “pérdida del contacto vital” (Minkowski); “falta de actividad propia” o “alteración cualitativa de la determinación de fines del yo” (Kronfeld); “estrechamiento del arco intencional” (Beringer); “trastorno general de la ejecución” (Carl Shneider).

Hoy considera Wyrsch la alteración del yo como fundamental en la esquizofrenia, y observa que en todos los casos agudos y en muchos crónicos se puede verificar la hipotonía de la conciencia. Por su parte, Winkler y Hafner ahondan el

Psicopatología de la Esquizofrenia Honorio Delgado

conocimiento del desorden esquizofrénico del yo y formulan el concepto de ego anajoresi, que no sólo hace comprensibles algunos síntomas, sino descubre un aspecto esencial de la psicopatología de la esquizofrenia. Este concepto significa la disyunción del yo respecto de ciertos contenidos de la conciencia. En contraposición del autismo, que entraña la pérdida del contacto con el mundo circundante, la ego-anajoresi es un proceso intrapsíquico por el cual las vivencias pierden sus normales cualidades activas y directas respecto al yo. Winkler sostiene que es un caso especial de disgregación y supone que el contenido de la conciencia no es asimilado por el yo a causa de su incompatibilidad. No compartimos esta opinión, como tampoco la hipótesis de Hafner, según la cual la ego – anajoresis se explica como una falta de represión de contenidos de la conciencia por parte del yo, por lo cual aparecen extraños a éste, desligados de él.

La observación pasiva, dirigida sólo a la espontaneidad del enfermo, no nos ofrece un esclarecimiento revelador de la índole y de la manera como se producen los procesos de la mente perturbada del esquizofrénico. En cambio, el diálogo bien conducido, en el curso del cual se proponen de manera natural cuestiones o problemas sencillos que pongan a prueba las funciones mentales, como, p.e., la interpretación de refranes, a menudo evidencia fallas en la aprehensión de algunos elementos de la materia de que se trata o de la situación en su conjunto. Así se pone de manifiesto una estructura imperfecta de los actos: la función configuradora del pensamiento es débil o tropieza con dificultades en el ejercicio de la capacidad de discernir y entender. El resultado consiste finalmente en la repetición del tema, en substituciones inadecuadas de conceptos, en tomar la parte por el todo, o en circunloquios sin sentido. Esto ocurre incluso en pacientes lúcidos que discurres generalmente de manera razonable. Para poner a prueba la capacidad de rendimientos de éstos se debe recurrir a cuestiones más difíciles que para los esquizofrénicos comunes.

Zucker y Hubert aplican un método, al que hasta hoy no se le toma en consideración, método que permite aprehender las fallas del pensamiento esquizofrénico, cuyos resultados hemos podido confirmar con la información concienzuda de pacientes expertos en la introspección y la clara descripción de la experiencia vivida de su enfermedad. El método de los autores mencionados consiste en plantear a los esquizofrénicos capaces de pesar con representaciones plásticas vivas, determinadas tareas que los obligan a representarse diversos objetos y proseguir escenas, principalmente con imágenes visuales y auditivas. El propósito de la investigación es comprobar cómo funcionan las tendencias determinantes de los actos, cuyo objeto es el material de datos transitivos (intencionalidad primaria), así como aquellos cuyo objeto es el propio yo (intencionalidad secundaria).

En el sujeto normal la configuración imaginativa se constituye con los elementos representativos apropiados, siendo excluídos los inapropiados. En los esquizofrénicos está perturbado ese proceso de exclusión de los elementos representativos. Con las pruebas del experimento de Zucker y Hubert se observa en los pacientes una

Honorio Delgado

transformación de imágenes con extrañas desviaciones de las tendencias determinantes del acto, alejándose de la meta propuesta: se presentan disgregaciones e interrupciones que dejan lagunas, las cuales o quedan vacías o son rellenadas con elementos extraños. Con otras palabras: la intencionalidad, en vez de avanzar y cumplir directamente su fin, vacila y se descamina en grado variable, de suerte que en el momento de la elección y la exclusión aborta el acto objetivante desatinadamente respecto al plan inductor.

En concordancia con los hechos conocidos en la clínica, se explica el desorden de las tendencias determinantes por la dislocación o el descamino del pensamiento, la pérdida del hilo conductor, y la creación de neologismos y pararrespuestas más o menos inadecuados. La sustracción del pensamiento con todas sus consecuencias se observa en esquizofrénicos con fuerte menoscabo de la actividad mental, pero también en los otros; mientras que el curso del pensamiento sin lagunas llenadas con material extraño, se observa sólo en aquellos pacientes cuya actividad psíquica está un poco dificultada y que son claramente conscientes de sus lagunas vacías y de las desviaciones correspondientes.

Los datos obtenidos con el diálogo, y los resultados que ofrece la aplicación del método de Zucker y Hubert concuerdan con la información catamnésica que hemos obtenido de algunos enfermos en los cuales se logró la remisión con pleno recuerdo de las incidencias de su psicosis. Típica es la forma como un catatónico caracteriza retrospectivamente la falta de actividad eficaz inherente a la perturbación mental: “Carencia absoluta de ideas centrales; vale decir; de un sendero definido que recorrer… A menudo me veía acechado (importunado) por una serie de disgresiones, conceptos parciales, que si bien contribuían a dar forma (?) al pensamiento, en cambio retardaban la esquematización en la mente de la ruta a seguir… Me era difícil formular juicios, y muy raras veces me daba cuenta de lo absurdo de ciertos silogismos… Todas las preguntas que se me hacían eran incógnitas que me confundían más y más”. Sería falso objetar que la mente del enfermo estaba inactiva; todo lo contrario, pues él aduce: “Mi actividad era tanta que no me dejaba tiempo para distraerme, y por eso comía siempre apurado”.

Si buscamos la particularidad psíquica elemental de los esquizofrénicos más en contraste con la del hombre normal, a nuestro entender, será lo que llamamos quiebra de las categorías. Las categorías, formas fundamentales indispensables para la normalidad de las operaciones del pensamiento y del juste de la mente a la realidad, no sólo rigen los juicios sino la apropiada aptitud para el logro de la percepción, del recuerdo, de la imaginación y hasta de la valoración. El examen de los esquizofrénicos nos revela que ahí donde la mente falla, su contenido aparece más o menos desprendido de las estructuras formales del espíritu. Entonces lo que en la conciencia es materia de la intencionalidad no depende ya de categorías, sean de las especiales de tiempo, cantidad espacio, causalidad, sean, mayormente, de las generales de posibilidad, realidad o necesidad. Así, la quiebra de las categorías puede ser verificada directamente

Psicopatología de la Esquizofrenia Honorio Delgado

sólo en las funciones perceptivas e intelectuales, como también en las expresiones verbales; es claro que ello basta para caracterizar lo fundamental del desorden. Pero un análisis fino revela la posibilidad de su extensión a todos los aspectos de la vida psíquica.

De ningún modo descartamos que tanto la pérdida de la conexión con el medio circundante y la interna del yo con el contenido de la conciencia, cuanto la quiebra de las categorías puedan presentarse igualmente en otras enfermedades; pero en éstas sólo en forma eventual y limitada, exceptuando aquellos en los cuales existe una perturbación de la conciencia. A nuestro entender esta verificación es extraordinariamente significativa por las razones siguientes:

La psicopatología de esquizofrénico no puede ser esclarecida si no se reconoce que lo fundamental en ella es una impotencia funcional de la conciencia, que hace incapaz al paciente para adueñarse adecuadamente de las formas de lo real así como del espíritu objetivo: el órgano de lo psíquico sufre un desmedro que dificulta la estructura de su actividad causando una ineficacia de la tensión intencional y del poder central que entraña el yo en la constitución monárquica de la persona.

Es pertinente recordar el claro juicio que formula Nicolai Hartmann acerca de la perfecta calidad integral de la conciencia normal: “A pesar de la expansividad de su contenido la conciencia es la totalidad más cerrada que conocemos, no sólo como <<mundo interior>> según, su manera de ser separado de todo lo demás, que constituye el <<mundo>>, sino según la manera de determinación de sus actos particulares y de su contenido particular”. Esto significa que la integridad completiva de la conciencia es especialmente propia de la vida mental que estudia la filosofía y la psicología, y que son la pérdida de esa integridad, integrantes, incluso cuando no sea contínua ni se presente en los diversos fenómenos de su actividad, la función de la conciencia falla en lo esencial.

Hemos visto que las manifestaciones del esquizofrénico -en la medida que son esquizofrénicas y no dependientes de las aptitudes normales que el paciente posee aún- se comprueban disyunciones de muy diverso sentido: 1º del propio mundo interior con respecto al mundo exterior, 2º del yo con respecto al contenido de la conciencia, y 3º del contenido mismo respecto a sus formas categoriales. En el primer caso, el autismo, el mundo interior pierde de alguna manera su abertura al mundo exterior y al mismo tiempo su consonancia con él, con lo cual se produce una confusión, mayor o menor de lo subjetivo. En el segundo caso, por la ego - anajoresis el yo pierde contacto eficaz, ordenador, con los contenidos de la conciencia, no porque se de una mutua incompatibilidad como cree Winkler –ésta es la consecuencia de hecho, no la causa-, y tampoco fracase la represión del contenido, como supone Hafner, sino como resultado de la fundamental disgregación de la conciencia, en cuyo campo los elementos incompatibles aparecen con la misma “naturalidad” que los compatibles, sin que el yo muestre la menor tendencia a eliminarlos. En el tercer caso la disyunción va más lejos,

Honorio Delgado

tiene lugar dentro del contenido mismo de la vivencia, en la forma de quiebra de las categorías. No se puede dar ninguna pérdida más elemental de la congruencia del espíritu con los datos representativos de la realidad, pues aquí se pierden las relaciones forzosas y las diferencias esenciales de la experiencia normal.

Lo que en último análisis distingue la anormalidad de la conciencia de la esquizofrenia respecto a la de otras enfermedades es el hecho de que no se trata de un estrechamiento, ni de un entorpecimiento, ni de una forma de anublamiento de la conciencia, sino de un fino desorden de su función configuradora de la vivencia. Aquí, aparte de la presentación de otros síntomas de la psicosis que comprometen de distinta manera el estado de la conciencia, ésta preserva el amplio escenario, y a menudo la capacidad de orientación, la lucidez y la claridad que le son características. Sin embargo, no cumple de manera completa y constante su función elemental de mantener la vida anímica en la cerrada y unitaria conexión del conjunto de su desempeño y de sus actos particulares. La alteración compromete su actividad misma, respecto a todo lo concerniente al ajuste del sujeto al mundo exterior, al gobierno monárquico del yo sobre su mundo propio y a la conformidad de las formas categoriales con lo dado directamente a la vivencia como objeto o contenido.

Nos parece que es insuficiente la nomenclatura propuesta hasta hoy para las manifestaciones de esta manera abortiva o frustránea de funcionar la mente, pues ninguna de las designaciones propuestas incluye lo relativo a la quiebra de las categorías. Para el desorden en su conjunto, con los tres aspectos señalados, proponemos el nombre de atelesis, derivado de telos (fin, logro, poder pleno) y completado con la partícula negativa a.

Resumen

Si bien la esquizofrenia es determinada por un desorden somático, nuestro conocimiento de ella está fundado esencialmente en los datos psicopatológicos con que se manifiesta. Tres disyunciones caracterizan la alteración funcional de la conciencia que le es propia: la disyunción de la vida interior con el mundo externo (autismo), la disyunción de yo respecto al contenido de la conciencia (ego – anajoresis), y la disyunción de la conciencia frente a las formas primarias del entendimiento (quiebra de las categorías). Estas disyunciones son la consecuencia de la desintegración funcional de la conciencia, a la que caracterizamos con el nombre de atelesis.

Zusammenfassung

Wenn auch die Schizophrenic grundsätzlich durch eine somatische Störung verursacht wird, so baut sich doch insere Kenntnis über sie aus den

Psicopatología de la Esquizofrenia Honorio Delgado

psychopathologischen Gebenheim auf. Aus diesen geht hervor, daB drei Disjunktionen charakteristisch sind: die der Innenwelt gefenüber der AuBenwalt (Autismus), die des Ichs gegenüber der Bewusstsein sinhalten (Ich - Anachorese) und die der Inhalte des Erlebens gegenüber den elementaren Formen des geistingen Erfassens (Zerfall der Kategorien). Diese Disjunktionen sind die Folge des funktionellen BewuBtseinszerfalls; der Autor charakterisiert sie und bezeichnet sie als Atelese.

Summary

It is considered as a principle that schizophrenia rests on a somatosis. However, what we know about it derives from psychopathologic data. From these one can conclude that three disjunctions are characteristic of the disease: the disjunction of the inner from the outer world (autism), the disjunction of the Ego from the contents of consciousness (Ego - anachoresis) and the disjunction of experimental contents from the elementary patterns of mental comprehension (decay of categories). These disjunctions are the result of a functional decay of consciousness; the author wishes to call them atelesis.

Résumé

Notre connaissances de la schizophrénie ést bàtie essentiellement sur des connaissances psychopathologiques bien que schizophrénie soit provoquée par undérangement somatique, Trois disjonctions caractérisent ces connaissances:

Une disjonction de la vie intérieure avec le extérieure, une disjonction du moi par Rapport au contenu de la conscience el une disjonction de la conscience á l'égard des formes primaires de l'activité mentale.