La placa dental como biofilm.¿Cómo eliminarla?

Dental plaque as a biofilm. How to eliminate it?

RCOE, 2005, Vol 10, Nº4, 431-439

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Serrano-Granger, Jorge*Herrera, David**

Resumen: La forma natural de crecimiento de las bacterias en la cavidad oral esel biofilm. Los biofilm son los responsables de la caries y de las enfermedadesperiodontales, y presentan gran resistencia frente a los antimicrobianos. Por lotanto, es necesario realizar estudios que analicen la eficacia de los colutorios enlas acciones de penetrar el biofilm y producir una acción bactericida suficiente,o de evitar el desarrollo de los mismos. Actualmente, en este campo sólo se dis-pone de estudios (acordes con las normas ADA) que atestiguan la eficacia de loscolutorios de clorhexidina y de los colutorios de aceites esenciales. Para que losantimicrobianos optimicen su efectividad debe realizarse una desestructuraciónprevia del biofilm por medios físicos (cepillado, uso de hilo dental, profilaxis, ras-pado y alisado radicular, etc.).

Palabras clave: Biofilm, Placa dental, Gingivitis, Clorhexidina, Aceites Esencia-les, Colutorios.

Abstract: Biofilm is the natural form of bacterial growth in the oral cavity. Itcauses caries and periodontal diseases, and develops a higher resistance to anti-microbial agents. Therefore, studies should be addressed to show mouthrinseefficiency in penetrating into biofilm and producing enough bactericide action,or in avoiding biofilm development. At present, in this field we can only findstudies that show the efficiency of chlorhexidine mouthrinses and of those withessential oils. Biofilm must be previously disrupted by physical means (such asbrushing, flossing, prophylaxis and scaling and root planing, etc.) in order toachieve the best results with the use of antimicrobial agents.

Key words: Biofilm, Dental plaque, Gingivitis, Chlorhexidine, Essentials Oils,Mouthrinses.

*Profesor Colaborador del Master dePeriodoncia de la U.C.M. **Profesor Asociado de Periodonciade la U.C.M.

Correspondencia

Jorge Serrano GrangerC/ Embajadores 114, 4ºC28045 MadridE- mail: PETEJO@telefonica.es

Serrano-Granger, Jorge

Serrano-Granger J, Herrera D. La placa dental como biofilm. ¿Cómo elimi-narla?. RCOE 2005;10(4):431-439.

BIBLID [1138-123X (2005)10:4; julio-agosto 369-496]

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IntroducciónLas bacterias que se encuentran en

la saliva pueden ser consideradas bac-terias planctónicas (bacterias que flo-tan en una fase líquida). Sin embargo,las bacterias que se encuentran enuna superficie dura (diente, recons-trucciones, prótesis e implantes) for-man una película gelatinosa adheren-te: la placa dental. La placa dental esel principal agente etiológico de lacaries y de las enfermedades perio-dontales1.

El concepto y la apariencia de laplaca dental han ido variando a lo lar-go de la historia dependiendo de losmedios técnicos disponibles para suestudio. Así, con la aparición delmicroscopio óptico, Anthony vanLeeuwenhoek observó en 1683 que laplaca dental estaba compuesta pordepósitos blandos con microbios yrestos de comida. Posteriormente, en1898, Black definió la placa dental,como placas blandas gelatinosas. En1965, Egelberg y cols determinaronlos estadios en la formación de la pla-ca dental. Estos autores definieron:

- Un primer estadio o fase I, en laque se formaría una biopelícula sobrela superficie limpia del diente. Estabiopelícula estaría compuesta funda-mentalmente por glicoproteínas.

- Un segundo estadio o fase II. Enesta fase se observa la adhesión deunos determinados tipos de bacteriasa la biopelícula previamente formada.

- Fase III. Se produce multiplicaciónbacteriana.

- Fase IV. Debido a la multiplicaciónbacteriana de la fase anterior y a laaparición de nuevas condiciones, seproduce la coagregación de nuevasespecies bacterianas.

En 1970, en el congreso de Edim-burgo, se definió la placa dental comomicroorganismos más polisacáridosextracelulares; esta placa dental esta-ba recubierta por leucocitos, célulasepiteliales y restos de comida.

En los años 90, gracias al desarrolloy perfeccionamiento del microscopioconfocal de láser, se llegó a un mejorconocimiento de la placa dental y desu estructura, y se desarrolló el mode-lo de la placa dental como biofilm2*-6.Los biofilm presentan unas caracterís-ticas que plantean una serie de pro-blemas en cuanto a su eliminación.

Definición de biofilmUn biofilm es la forma de creci-

miento más frecuente de las bacteriasy se definió en un principio como unacomunidad de bacterias adheridas auna superficie sólida e inmersa en unmedio líquido (Costerton 1987)7. Pos-teriormente, Costerton definió el bio-film como: «una comunidad bacteria-na inmersa en un medio líquido,caracterizada por bacterias que sehallan unidas a un substrato o super-ficie, o unas a otras, que se encuen-tran embebidas en una matriz extra-celular producida por ellas mismas, yque muestran un fenotipo alteradoen cuanto al grado de multiplicacióncelular o la expresión de sus genes»8.

Esta definición caracteriza las pro-piedades del biofilm y se diferencia dela desarrollada por Costerton en 1987:bacterias o comunidades bacterianasunidas o fijadas a una superficie en unmedio ambiente acuático, embebidasen una matriz o glicocálix. Podemosencontrar bacterias que crecen ensuperficie de agar con estas caracte-

rísticas pero que, en cambio, nomuestran las propiedades de resisten-cia típicas de los biofilm; del mismomodo, podemos encontrar «fragmen-tos» procedentes de un biofilm queno se encuentran unidos a una super-ficie, pero que mantienen todas lascaracterísticas propias de los bio-films3,6,8*.

¿Cómo se desarrolla elbiofilm?

Los biofilms pueden desarrollarsepor medio de dos tipos de procesos:

● A partir de una célula planctónica● A partir de otro biofilm

A partir de una célulaplanctónica

Ciertas bacterias muestran o tie-nen la capacidad de desarrollarestructuras de superficie que favore-cen la adhesión de las mismas a unasuperficie sólida, tales como fimbriasy fibrillas. Así, colonizadores primarioscomo Actinomyces naeslundii,varias especies de estreptococos,como Streptococcus salivarius,Streptococcus parasanguis, Strep-tococcus mitis, muestran fimbrias yfibrillas en su superficie. Otros facto-res que favorecen la adhesión de lasbacterias a una superficie son la capa-cidad que muestran algunas especiesbacterianas para el movimiento,como la Pseudomonas aeruginosa,Pseudomonas fluorescens, Esche-richia coli, o la expresión de ciertasproteínas en su superficie celular,denominadas adhesinas.

Existen una serie de factores queafectan a la adhesión de las bacterias

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a una superficie sólida. Por un lado,factores físicos y químicos de lasuperficie, como su rugosidad y com-posición química, y factores delmedio líquido en el que se desarrolla,como la velocidad del flujo y la com-posición química del mismo9**,10*.

Una vez que las bacterias están yaadheridas a una superficie sólida seproduce la expresión de ciertos genesque las diferencian de las formasplanctónicas. Posteriormente se pro-duce la multiplicación de la especiebacteriana y la coagregación conotras especies bacterianas. Dentro delbiofilm, esta asociación de especiesno sería aleatoria, sino que existiríanasociaciones específicas entre bacte-rias dentro del biofilm9.

A partir de otro biofilmLos biofilms también se pueden

desarrollar a partir de células sueltasdesprendidas de un biofilm o de par-tes del propio biofilm. En cualquiercaso, estas células desprendidas man-tendrían todas las propiedades delbiofilm de donde proceden. Tambiénse han descrito fenómenos de movi-miento del biofilm sobre la superficiea la que se encuentra fijado9**.

Estructura del biofilmCuando se observa un biofilm con

el microscopio confocal de láser, pue-den observarse las distintas comuni-dades bacterianas (dentro de las cua-les pueden presentarse vacíos) orga-nizadas en forma de seta o torre yseparadas entre sí por microcanalesde agua (fig. 1)6,9**,11.

El biofilm está compuesto porbacterias, que representan un 15%-

20% del volumen, y una matriz o gli-cocálix, que representaría el 75% -80%. Esta matriz está compuesta poruna mezcla de exopolisacáridos, pro-teínas, sales minerales y materialcelular9. Los exopolisacáridos repre-sentan el componente fundamentalde la matriz y son producidos por laspropias bacterias del biofilm. Los exo-polisacáridos participan de formafundamental en el desarrollo del bio-film, pues su intervención mantienela integridad del todo. Pueden tenercarga neutra o carga polianiónica,según el tipo de exopolisacárido, porlo que pueden interactuar con distin-tos antimicrobianos, de forma queestos últimos quedan atrapados en lamatriz sin capacidad para actuarsobre las bacterias. Los propios exo-polisacáridos producidos por unasbacterias pueden actuar como fuen-te de nutrientes para otras bacteriasy, de la misma forma, pueden atra-par otros nutrientes del medio yofrecerlos a los distintos tipos bacte-rianos presentes en el biofilm, lo cualsupone una ventaja para el desarrollobacteriano. Los exopolisacáridos ac-túan también retirando desechos delmedio, lo que también favorece eldesarrollo bacteriano. La composi-ción química y la estructura terciariade los exopolisacáridos determinan lacapacidad de adhesión de los mis-

mos lo que a su vez favorece la adhe-sión de las bacterias a las superficies.Por último, los exopolisacáridos par-ticipan en funciones de protecciónde las bacterias, pues evitan su dese-cación. Además, gracias a sus cuali-dades pueden «tamponar» la acciónde distintos antimicrobianos. La pér-dida o alteración de un determinadopolisacárido puede alterar el biofilm,o incluso puede producir la desapari-ción del mismo12,13.

Propiedades de los biofilms

Heterogeneidad fisiológicaDentro del biofilm puede observar-

se un rango muy amplio de microni-chos, separados unos de otros pormínimas distancias. Se pueden encon-trar, asimismo, ambientes muy dife-rentes en cuanto al contenido denutrientes del medio, tensión de O2,tensión de CO2, pH, etc. Por lo tanto,células de la misma especie bacteria-na pueden presentar estados fisiológi-cos muy diferentes, y también pue-den encontrarse especies bacterianascon distintas necesidades fisiológicas(anaerobias, aerobias, microaerobias),separadas entre sí por sólo10µm6,9**,14,15.

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Figura 1. Estructura del biofilm.

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Fenotipos en el biofilmCuando las bacterias crecen en el

biofilm, en forma sésil, manifiestan unfenotipo diferente respecto del quemanifiestan cuando crecen en formaplanctónica. Los fenotipos de las bac-terias que crecen en los biofilms sonmás resistentes frente a diversos anti-microbianos y mantienen esta resis-tencia incluso cuando se desprendendel biofilm9**.

Señales en el biofilmDentro del biofilm, las bacterias

tienen capacidad para comunicarseentre ellas, ya sea por medio de seña-les químicas o incluso mediante trans-ferencia de material genético a travésde mecanismos tales como la conju-gación, la transformación, la transfe-rencia de plásmidos y la transferenciade trasposones9**,11.

Dentro de dicha capacidad comuni-cativa mediante señales químicas esimportante el fenómeno de «QuorumSensing», es decir, la regulación de laexpresión de ciertos genes a través dela acumulación de compuestos deseñalización. Esta acumulación deseñales químicas depende de la densi-dad bacteriana. El «Quorum Sensing»puede proporcionar a los biofilms algu-nas de sus propiedades características,tanto en lo tocante al desarrollo de losmismos, como a la mayor resistenciafrente a los antimicrobianos. Por ejem-plo, puede promover la expresión degenes codificantes para la resistencia aun determinado antibiótico a partir decierta densidad celular; tendría tam-bién capacidad para influir en la estruc-tura del biofilm, estimulando el creci-miento de especies beneficiosas parael mismo e inhibiendo el crecimientode las especies competidoras9**.

La capacidad que poseen las bacte-rias de comunicarse entre sí tieneinfluencia en la resistencia bacterianafrente a los antimicrobianos, en laproducción de factores de virulencia yen la estructura del propio biofilm.

Capacidad adaptativaLos biofilm deben mantener un

equilibrio, por un lado, entre el creci-miento en condiciones favorables encuanto a aporte de nutrientes y demedio ambiente, y por otro, el man-tenimiento de su estructura.

En condiciones desfavorables, elbiofilm puede involucionar a estadiosanteriores, pero en casi todas lassituaciones se mantiene como partedel mismo y unido a la superficie,pudiendo volver a desarrollarse cuan-do las condiciones mejoran.

Ventajas de los biofilmsUna vez revisadas las propiedades

del biofilm se constata que las bacte-rias que crecen en esta forma van apresentar una serie de ventajas6,9**:

1. Protección frente a agresionesexternas y mayor resistencia frente alos antimicrobianos14,16.

2. Ventajas nutricionales: aportede nutrientes y eliminación de dese-chos.

3. Proporciona un medio ambienteadecuado para el desarrollo bacteria-no.

4. Capacidad de intercomunicaciónentre las bacterias.

Resistencia frente antimicrobianos

Dentro de estas ventajas, merecela pena destacar la mayor resistenciafrente a los distintos antimicrobianos.Esta cualidad puede deberse a:

1. Los antimicrobianos van a llegaren menores concentraciones (con-centraciones no efectivas frente a lasbacterias) a las zonas profundas delbiofilm8,9**,14.

2. Las bacterias, al ser atacadas condosis subletales tienen capacidad paradesarrollar resistencia frente a losantimicrobianos (entrenamiento deresistencia con dosis subletales)8,9**,14.

3. Al crecer en forma sésil, las bac-terias activan genes que proporcionanmayor resistencia frente a los antimi-crobianos en comparación con las for-mas planctónicas8, 9**,14.

4. En zonas profundas del biofilm,que tienen un menor aporte denutrientes, las bacterias estarían enforma quiescente, que es un estadobacteriano no susceptible a los anti-microbianos8,9**,14.

5. Las bacterias estarían protegidaspor la matriz de exopolisacáridos fren-te a los antimicrobianos8,9**,14,16.

Esta mayor resistencia de las bac-terias cuando crecen en biofilm setraduce en que, para que sea efecti-vo, se deben multiplicar incluso pormil las concentraciones necesarias delantimicrobiano. Esto explicaría en par-te por qué a veces no concuerdan losresultados clínicos con los resultadosobtenidos in vitro.

Se ha visto que al crecer en formasésil, las bacterias presentan mayorresistencia frente a los distintos anti-microbianos, por lo que se puede

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cuestionar que los distintos productosde los que disponemos sean realmen-te útiles. De hecho, se están desarro-llando nuevas investigaciones enmodelos de boca artificial dirigidos acomprobar la eficacia de los antimi-crobianos frente a los biofilms. Deentre los distintos colutorios que exis-ten en el mercado, solamente se hanpublicado estudios sobre colutoriosde clorhexidina y colutorios de aceitesesenciales, quedando demostrada enambos casos la capacidad de los mis-mos para penetrar en el biofilm y pro-ducir una acción bactericida suficien-te16.

Enfermedades causadaspor los biofilms

Al penetrar en el organismo, lasbacterias producen una serie deenfermedades infecciosas que pue-den clasificarse en:

- Agudas: producidas por agentesexógenos, tienen un inicio rápido y sedesarrollan en días o semanas. Losmicroorganismos o sus productosentran en el cuerpo. La infección sesuele resolver de forma rápida. Ejem-plos de este tipo de infecciones sonlos abscesos locales producidos porStaphylococcus aureus, las infeccio-nes de las vías respiratorias superioreso las infecciones gastrointestinales.

- Crónicas: están producidas pormicroorganismos exógenos que pe-netran en el organismo y persistendurante largos periodos, ya que lasdefensas del organismo no son capa-ces de eliminarlos. La lepra y la tuber-culosis son ejemplos de este tipo deinfecciones.

- Retardadas: los signos y sínto-mas de la enfermedad no aparecenhasta meses o años tras la infeccióninicial. Las lesiones producidas puedenpersistir toda la vida. Se caracterizanpor un inicio poco evidente, paramanifestarse posteriormente conotros síntomas y signos. Ejemplo deeste tipo de infecciones son la sífilis, lafiebre reumática, la enfermedad deLyme y úlceras gastrointestinales9.

Estos tres tipos de infeccionescumplen los criterios de Koch8.

Infecciones producidas por bio-films: la principal característica deestas infecciones es que son causadaspor gérmenes presentes fuera delorganismo9**. Este tipo de infeccionesno cumplen estrictamente los postu-lados de Koch, sino que existe unaasociación estadística entre la presen-cia del biofilm y la aparición de laenfermedad8*.

Son varios los tipos de infeccionescausadas por biofilms. Podemos des-tacar las siguientes: endocarditis bac-teriana, otitis media, prostatitis cróni-ca, fibrosis quística, y en el ámbito dela cavidad oral, la caries y la periodon-titis8*,9**,17-19. El tratamiento de este tipode infecciones requiere abordaje pormedios físicos, antimicrobianos y eco-lógicos. También se han descritoinfecciones en diversos tipos de pró-tesis: en prótesis totalmente implan-tadas, como las prótesis valvulares;prótesis parcialmente implantadas,como catéteres endovenosos; y enprótesis no implantadas, como loscatéteres urinarios, lentes de contac-to y dispositivos intrauterinos. La inva-sión de estas prótesis por los biofilmsobliga a largos tratamientos de com-binaciones de antibióticos o incluso ala eliminación de las mismas6,9**.

¿Cómo actuar frente alos biofilms?

Como se ha comprobado por lopresentado hasta ahora, al organizar-se en biofilm, las bacterias se convier-ten en adversarios a tener en cuenta,pues son más resistentes a las distin-tas actuaciones encaminadas a com-batirlas.

Frente a los biofilms podemosactuar:

1. Evitando o retrasando la apari-ción de los mismos.

Se pueden realizar cambios en lascaracterísticas físicas y/o químicas delas superficies a las que se adhierenlos biofilm, de forma que se impida oretrase la adhesión de los mismos.También se podría actuar sobre elmedio líquido de crecimiento del bio-film9**,10*.

Se pueden realizar tratamientosque cambien el medio ambiente bac-teriano (tratamiento ecológico), loque imposibilitaría el desarrollo dedeterminados biofilms; de esta forma,mediante un buen control de la placasupragingival, se produciría un cam-bio en las condiciones ambientalessubgingivales, dificultando el desarro-llo de biofilms patógenos20.

2. Una vez el biofilm se ha desarro-llado, fundamentalmente podría ac-tuarse de dos formas para eliminarlos:

- por medios físicos.- por medios químicos.

- Siendo la cavidad oral de fácil acce-so, se pueden eliminar los biofilms pormedios físicos, bien a nivel supragingi-val (por medio del cepillado y profila-xis dental), bien a nivel subgingival(por medio de raspado y alisado radi-cular, o cirugía periodontal).

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-A nivel supragingival se pueden utili-zar distintos antisépticos, y a nivelsubgingival distintos antibióticos yantisépticos. Para que estos produc-tos consigan el mayor efecto posible,sería deseable producir de forma físi-ca una desestructuración previa delbiofilm4,13,21,22,23**,24,25.

Estudios sobre la acciónde los colutorios en los

biofilmsLos distintos colutorios deben

pasar una serie de estudios que ates-tigüen su inocuidad para el ser huma-no y la eficacia en el control de losbiofilms. Hasta el momento, los estu-dios encaminados a comprobar la efi-cacia de un determinado colutorio serealizaban, en primer lugar, medianteestudios in vitro con bacterias planc-tónicas. Sin embargo, se ha visto quela forma natural de crecimiento de lasbacterias en la cavidad oral es en bio-film, y cabe repetir que éstos presen-tan mayor resistencia a los antimicro-bianos. Por lo tanto, se deben realizarestudios que demuestren la eficaciade los distintos colutorios para pene-trar en el biofilm y producir unaacción bactericida adecuada. En estesentido se disponen de los siguientesestudios:

Estudios «in vitro»De los estudios in vitro se pueden

destacar los estudios de Fine y col(2001)16 y de Shapiro23**. En el estudiode Fine se investigó la actividad bac-tericida de distintos colutorios sobredos cepas de Actinobacillus actinomy-

cetemcomitans (CU 1000 y NJ 4309),que crecen normalmente en formasésil, pero que de forma espontáneapueden crecer en forma planctónica,(variantes CU1060 y NJ4350). Esteautor observó que todos los coluto-rios estudiados (aceites esenciales,fluoruro estañoso y triclosán) soncapaces de eliminar el 99,99% de lasformas planctónicas, pero sólo losaceites esenciales son capaces de eli-minar el 98,20% y el 96,47% de lascepas sésiles CU1000 y NJ4309.

En el estudio de Shapiro (fig. 2), quecomparó la capacidad bactericida dedistintos colutorios en un modelo deboca artificial frente al agua destilada.Se observó que todos los colutoriosestudiados produjeron una reducción

en el número de unidades formadorasde colonias estadísticamente significa-tiva si se comparaba con el agua desti-lada. Los colutorios basados en losextractos de plantas son los que pre-sentaron menor actividad (reduccionesdel orden de 0,5 y 1 log10 unidadesformadoras de colonias, que represen-taba una reducción del 6% respecto delplacebo). El colutorio de triclosán mos-tró unos resultados que se encontra-ron entre los obtenidos por los extrac-tos de plantas y los aceites esenciales.En general, los colutorios de aceitesesenciales presentaron una actividadbactericida menor que los que conte-nían clorhexidina, pero tan efectivacomo alguna de las clorhexidinas quese encuentran en el mercado (con los

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Figura 2. Imagen en boxplots, representa las unidades formadoras de colonias viablestras inmersión durante 1 minuto en 1 ml de los diferentes colutorios.

ns: diferencias no significativas. *: diferencias significativas con una confianza del 95%. **: diferencias significativas con una confianza del 99%. *** :diferencias significativas con unaconfianza del 99,9%.

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aceites esenciales se consiguieronreducciones del orden de >3 log10unidades formadoras de colonias, querepresenta una reducción del 35,4 %respecto del placebo). Los colutoriosde clorhexidina son los que mostraronmayor efecto bactericida, pero notodas las marcas comerciales presenta-ron la misma eficacia, dependiendo dela formulación con la que se fabrica-ron. Los resultados obtenidos por Sha-piro para los distintos colutorios declorhexidina que se ofertan en el mer-cado están de acuerdo con los obteni-dos por Herrera y cols26, en cuyo estu-dio también se observaron diferenciasen la efectividad de la clorhexidina

dependiendo de la formulación en laque se presente. En cuanto a los colu-torios de hexetidina, el rango de resul-tados fue muy amplio, pero menorque los resultados obtenidos por laclorhexidina y mayor que triclosán y loscolutorios de extractos de plantas23**.

Modelos de estudio «invivo»

Una vez que un determinado colu-torio muestra su eficacia en los estu-dios in vitro, el siguiente paso consis-te en observar la efectividad de losmismos en modelos de estudio invivo para analizar las posibles interac-ciones del producto con el medio

bucal, con la saliva, con otros produc-tos utilizados en la higiene bucal, lasustantividad del producto, etc.

Dentro de los estudios in vivo des-tacan los estudios de Pan, Netuschil yArweiler22,24,27*-29*. En este tipo de estu-dios se pidió a una serie de voluntariosque se abstuviesen de cualquier tipode higiene bucal durante un periodode tiempo (de uno a tres días), trans-currido el cual se les solicitó que seenjuagaran, bien con el colutorio test,bien con uno placebo, durante unossegundos. Se recogieron muestras deplaca dental de los voluntarios, sedejó un tiempo de aclaramiento (unasemana) y se repitió el proceso cam-biando la asignación de los colutorios.Las muestras de placa recogidas setiñieron mediante un proceso quemostró la vitalidad de las bacteriaspresentes en la placa. Así, en los estu-dios de Pan se encontró que los colu-torios de aceites esenciales fueroncapaces de producir una mortalidaddel 78,7% de las bacterias frente al27,9% producido por el colutorio con-trol (suero salino). En los estudios deNetuschil se mostró que los colutoriosde clorhexidina fueron capaces depenetrar en el biofilm y tener grancapacidad bactericida. En los estudiosde Arweiler, se observó que la capaci-dad de los colutorios formulados contriclosán poseen muy poca capacidadpara disminuir la vitalidad del biofilm,y que la actividad de los colutorios declorhexidina dependió de la formula-ción de los mismos22,24.

Ensayos clínicos a seismeses

Hay que señalar, por último, quepara validar el uso de un determinadocolutorio de uso domiciliario es nece-

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A. Evitar adherencia bacteriana C. Eliminar el biofilm establecido

D. Alterar la patogenia del biofilmB. Evitar la proliferación y/o

coagregación bacteriana

Figura 3. Mecanismos de actuación de los colutorios sobre los biofilms.

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sario realizar ensayos clínicos quesigan los criterios de la ADA21, es decir:

- La población de estudio deberepresentar a los usuarios del produc-to.

- El producto de estudio debe serusado en un régimen normal y debeexistir un control, bien negativo, oplacebo, o un control positivo.

- Debe ser un estudio paralelo ocruzado.

- Los estudios deben tener comomínimo seis meses de duración.

- Se requieren, por lo menos, dosestudios realizados por investigadoresindependientes.

- Deben tomarse muestras micro-biológicas para estudiar la placa nosólo cuantitativamente, sino tambiéncualitativamente.

- Deben tomarse índices de placa ygingivitis al inicio, a los seis meses y enun periodo intermedio.

- Comprobar los posibles efectossecundarios que pudieran surgir30*.

De los colutorios que existen en elmercado, solamente los aceites esen-ciales y la clorhexidina disponen deeste tipo de estudios y han obtenidoresultados favorables en cuanto a lareducción de los índices de placa ygingivitis, y por lo tanto han sidoaceptados por la ADA21.

Conclusiones1. Las bacterias se organizan en la

cavidad oral en forma de biofilms.2. Las bacterias en los biofilms

presentan mayor resistencia frente alos antimicrobianos. Esta mayor resis-tencia se debe, fundamentalmente,a la acción protectora de la matriz y ala expresión de unos fenotipos másresistentes. Para que los antimicro-bianos consigan el mayor efectoposible debe realizarse una deses-tructuración previa del biofilm pormedios físicos (cepillado, uso de hilodental, profilaxis, raspado y alisadoradicular, etc.)

3. Los estudios in vitro realizadoshasta ahora fueron realizados en bac-terias con fenotipos planctónicos,que no simulan las condiciones delbiofilm. Los estudios in vitro deberíanrealizarse en modelos artificiales delos biofilms bucales o «bocas artificia-les». Se han realizado algunos estudiosen los que se investiga la acción dealgunos colutorios en bocas artificia-les. El resultado de estos estudiosmuestra que los colutorios con clor-hexidina siguen siendo los más efecti-vos en su acción bactericida sobre elbiofilm, pero no todos los colutorioscon clorhexidina muestran la misma

efectividad, dependiendo de la for-mulación que presenten. Otros colu-torios (aceites esenciales, octenidina,fluoruro estañoso, hexetidina) mues-tran una correcta acción bactericida,pero menor que la clorhexidina. Loscolutorios con extractos de plantas ylos colutorios con triclosán muestranuna actividad bactericida escasa eneste tipo de estudios.

4. Además de los estudios in vitro,se deben realizar modelos de estudiosin vivo a corto plazo para observar lasinteracciones de los colutorios con elmedio bucal (sustantividad del pro-ducto, interacción con los compo-nentes de la saliva, interacción conotros productos de la higiene bucal,etc). De los estudios in vivo realiza-dos, los aceites esenciales y la clorhe-xidina han demostrado su eficaciapara penetrar en el biofilm y presen-tar acción bactericida.

5. Los colutorios de uso domicilia-rio deben demostrar su eficaciamediante ensayos clínicos de unaduración mínima de seis meses quecumplan las normas de la ADA. Actual-mente sólo los colutorios con aceitesesenciales y los colutorios con clorhe-xidina, han mostrado resultados posi-tivos en este tipo de estudios y hansido aprobados por la FDA.

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Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

1. Fine DH. Mouthrinses as adjuncts for plaqueand gingivitis management. A status reportfor the American Journal of Dentistry. Am JDent 1988;1:259-63.

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rente. Es el agente etiológico principal de lasenfermedades periodontales. Los datos disponi-bles muestran que los colutorios de clorhexidi-na y los de aceites esenciales tienen los mejoresefectos antimicrobianos.

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