La mastitis puerperal es una infeccin de la mama que ocurre con la lactancia, usualmente en el curso de los pocos das o semanas que siguen al nacimiento. Es la infeccin del seno ms frecuente durante ese perodo. Por lo general es unilateral. El agente infeccioso ms comn es el Staphylococcus aureus. No se ha esclarecido si este microorganismo proviene de la piel de la mujer o de la boca del nio lactante. Existen dos tipos de mastitis puerperal: a. La forma espordica, que se presenta en mujeres no hospitalizadas. Es una celulitis aguda que afecta los tejidos conectivo y adiposo interlobulares. La va de entrada de la infeccin es usualmente una grieta en el pezn. El cuadro clnico se traduce en dolor localizado, hipersensibilidad, eritema y fiebre. La leche no se infecta. b. La forma epidmica, que es frecuente en las mujeres hospitalizadas. Es una infeccin grave del sistema glandular mamario, con sntomas y signos semejantes pero mucho ms agudos que los de la mastitis espordica. La infeccin es transmitida por una persona portadora del Staphylococcus aureus al lactante, quien la extiende al sistema ductal de la madre. DIAGNOSTICO Se establece con base en el cuadro clnico y los exmenes de laboratorio. Los sntomas con frecuencia se hacen evidentes en forma tarda, entre 5 y 6 semanas despus del parto. El cuadro consiste en enrojecimiento, induracin y dolor locales, generalmente acompaados de fiebre, pero lo usual es una reaccin sistmica mnima. La temperatura puede aparecer modestamente elevada (37.5-38C) y acompaarse de escalofros y dolor en la mama. Al examen fsico se aprecia celulitis del tejido conectivo periglandular y puede haber formacin franca de absceso, el cual tiende a ocupar una posicin perifrica en el seno. La confirmacin del diagnstico se hace mediante cultivo de la leche y de la saliva del neonato. El Staphylococcus aureus es el germen que con ms alta frecuencia se asla de los cultivos; en raras ocasiones se encuentra Streptococcus pyogenes. Aproximadamente en un tercio de los casos slo se aislan grmenes de la flora normal de la piel.

TRATAMIENTO Ambos tipos de mastitis puerperal se tratan con antibiticos que puedan destruir los agentes patgenos resistentes a la penicilina (oxicilina, dicloxalina). La dicloxacilina se administra por va oral en dosis de 250-500 mg cuatro veces al da y por 7-10 das. En caso de estar contraindicada por hipersensibilidad, la alternativa es la clindamicina, 300 mg por va oral, cada 6 horas. Establecida la naturaleza anaerbica de la infeccin, se administra metronidazol 500 mg cada 12 horas, o la combinacin de clindamicina y gentamicina. En general se recomienda suspender la lactancia por el seno afectado, pero en la forma espordica de mastitis es aconsejable continuar con el amamantamiento porque ste impide la ingurgitacin de la leche y disminuye la probabilidad de que se formen abscesos. En la forma epidmica el lactante alberga al microorganismo patgeno. Por ello se recomienda en esos casos deshijar con prontitud, supresin de la lactancia, bolsas de hielo y, por supuesto, la antibioticoterapia. La mastitis que no mejora en tres das ha progresado, muy probablemente, hasta absceso. Se debe solicitar interconsulta con el cirujano para posible drenaje quirrgico. En cuanto al lactante, no suele requerir tratamiento, incluso en la forma epidmica. ABSCESO MAMARIO SUBAREOLAR Los abscesos mamarios tambin se presentan en mujeres adultas que no estn lactando. La ubicacin es subareolar. La etiologa est relacionada con ectasia canalicular, y en algunos pases esta variedad de absceso mamario se hace cada da ms frecuente, a la vez que la incidencia del absceso puerperal tiende a disminuir. La presentacin clnica, la bacteriologa y el manejo es diferente que en el absceso puerperal. El absceso subareolar, a diferencia del puerperal, tiende a ser de evolucin indolente y crnica; ocurre en mujeres que no estn lactando y con frecuencia con edades superiores a los 40 aos, hacia el final de la vida reproductiva. Los microorganismos que ms comnmente se aisla sonBacteroides, Estreptococos anaerobios y Enterococos. La entidad, o sndrome clnico, de ectasia canalicular incluye dos grandes grupos de pacientes:

mujeres en quienes el proceso de inflamacin pericanalicular (periductal) activa que da lugar a abscesos sin relacin con la lactancia y, en ocasiones a fstula. mujeres con secrecin crnica por el pezn, retraccin y masas periareolares

Varios autores han planteado que la lesin primaria en el proceso de ectasia canalicular es la mastitis pericanalicular. Hoy se reconoce que en un alto porcentaje de mujeres las ectasias canaliculares no son estriles y que frecuentemente albergan microorganismos aerobios y anaerobios, lo cual explicara el fenmeno de la formacin de abscesos. Los canalculos dilatados se llenan con secreciones estancadas, las cuales contienen cidos grasos que son muy irritantes, por lo cual pueden causar una severa reaccin inflamatoria, an en ausencia de infeccin franca. Muchos autores consideran que la inflamacin pericanicular es la reaccin de mayor importancia en el proceso. Una vez que el absceco se desarrolla, el microorganismo ms frecuentemente aislado es el S. aureus, pero tambin son frecuentes los estafilococos coagulasa-negativos. Entre los anaerobios, se pueden encontrar Bacteroides y cocos gram positivos, y hoy se acepta que en los abscesos mamarios es frecuente el hallazgo de bacterias anaerbicas. En algunas series al absceso puerperal representa menos del 10% de los abscesos mamarios, o sea que el absceso no puerperal constituye el mayor grupo de los abscesos mamarios. TRATAMIENTO En el desarrollo del absceco puerperal hay inicialmente dolor, enrojecimiento, induracin; en las fases tempranas de la celulitis los antibiticos son muy efectivos, pero una vez formado el absceso, al igual que en el absceso no relacionado con la lactancia, se impone el drenaje quirrgico. El drenaje debe ser amplio, y en los abscesos no puerperales es necesario abrir los tabiques que con frecuencia se forman en la cavidad del absceso. Muchos autores preconizan el simple drenaje sin cubrimiento antibitico. Si se usan antibiticos, stos deben ser debidamente seleccionados de acuerdo con el germen, recordando que el ms frecuente es el Staphylococcus aureus, microorganismo que es resistente a muchos antibiticos.