Dr. Moisés Franco Valencia

Jefe del Área de Investigación

Hospital General Xoco

La hemorragia en la cirugía Ortopédica electiva

Hemorragia en Cirugía

• Cirugía cardiovascular.

• Resección hepática y el trasplante hepático.

• Cirugía abdominal mayor.

• Cirugía ortopédica…

Karkouti K,Transfusion. 2004;44:1453-62.

Condiciona un aumento de la morbimortalidad perioperatoria…

Se asocian con hemorragia severa

Hemorragia en cirugía: Las cifras

• La hemorragia crítica es la causa número uno de muerte en la sala de operaciones a nivel mundial…

• La hemorragia es responsable del 33% de los eventos de paro cardíaco y del 47% de las muertes globalmente…

• Un tercio de éstos eventos ocurrieron en procedimientos quirúrgicos electivos…

Life-threatening hemorrhagic events in the operating room. Masui. 2005;54:77-86.

En el ámbito Ortopédico las cifras son muy diversas e incluso contradictorias.

Hemorragia en el contexto quirúrgico

• Son muchos los factores humanos involucrados en el proceso que conduce al desarrollo de una hemorragia a un grado crítico:

– El procedimiento quirúrgico

– Las prácticas transfusionales

– El abastecimiento de sangre

– El manejo anestésico

– El manejo perioperatorio

Rev Mex Anest Vol. 37. Supl. 2 Oct-Dic 2014

¿Qué es la hemorragia crítica?

1) Pérdida sanguínea superior a un volumen sanguíneo circulante en un plazo de 24 horas.

2) Pérdida sanguínea igual o mayor al 50% de un volumen sanguíneo circulante en un plazo de tres horas.

3) Pérdida de sangre superior a 150 mL/minuto.

4) Pérdida sanguínea que requiere de la transfusión de plasma y plaquetas: 10 PG

¿Cómo es el paciente que se somete a una intervención Qx ortopédica?

• Generalmente mayores de 65 años

• Presentan HAS, DMT2, dislipidemias

• Obesidad.

• Con importantes factores de riesgo cardiovasculares.

• Con ingesta crónica de antiagregantes plaquetarios.

• Baja reserva compensatoria a la hemorragia aguda.

Algunas causas de hemorragia en cirugía

• Juicio inapropiado (27%)

• Habilidades poco desarrolladas (26%)

• Retraso en el reconocimiento de la presencia desangrado durante los procedimientos (3%)

• El manejo incorrecto de los dispositivos quirúrgicos (3%)

Rev Mex Anest Vol. 37. Supl. 2 Oct-Dic 2014

Algunas cifras:

• En cirugía Ortopédica USA:

– Prótesis rodilla: 700,000 (2004)

• 1.5 millones (2014)

– Prótesis cadera:100,000 (2014)

– Cirugía de revisión 2030:

• 95,000 Cadera

• 260,000 Rodilla

Agency for Healthcare Research and Quality. Healthcare cost and utilization project. 2004 J Bone Joint Surg Am. 2007 Apr;89(4):780–785

Ambos procedimientos aumentaran 1.5 veces para la cadera y 6 veces más para la rodilla: 2030

Epidemiologia: mundo

Sexo: femenino 2:1

Aumenta con la edad > 65 años

Enfermedad degenerativa No reumática más frecuente

El 80% de los mayores de 60 años presenta alteraciones radiológicas

Mano: 43.3%

Rodilla: 23.9%

Cadera: 10.9%

La Artrosis hoy…

Epidemiologia: México

Mujeres: 11.7%

hombres: 8.71%%

La ARTROSIS en México

2001: cuarta causa de invalidez

Cuarta causa de invalidez

Prevalencia de un 10.5% en población en general

Primera causa de cirugía de remplazo

Chihuahua: 20.5% Nuevo León: 16.3% D.F. 12.8% Yucatán: 6.7% Sinaloa: 2.5%

INEGI, SSA 2014

Hemorragia en la cirugía

Protésica electiva: ¿Un asunto de importancia?

Hemorragia en cirugía electiva: rodilla y cadera

• Intraoperatoria

– Técnica quirúrgica

– Coagulación intravascular diseminada

– Exceso de heparina

– Hiperfibrinólisis

• Postoperatorio inmediato (días 0-2)

– Trombocitopenia

– Alteraciones plaquetarias congénitas o adquiridas

– Coagulopatías congénitas

• Postoperatorio tardío (días 3-7)

– Trombocitopenia

– Alteraciones plaquetarias adquiridas (p. ej., aspirina o AINE)

– Deficiencia de vitamina K

– Fallo multiorgánico

– Inhibidores circulantes de la coagulación

Paramo JA. CIR ESP. 2009;85(Supl 1):2-6

Artroplastia total de Rodilla

• Generalmente con isquemia • Duración 1- 2hs; promedio 1hs 20 min. • Cementación 2/3 partes de los casos • Cortes óseos para colocación de

implantes • Perforación a canal medular de tibia y

femur • Requerimientos sanguíneos 1.3 paq

globulares.

¿HEMORRAGIA CRÍTICA??

Artroplastia total de rodilla

• Costos: 13,816 - 18,385 usd sin complicaciones.

– Si se incrementa la estancia

por cualquier motivo 72hs puede elevarse hasta 25,000 USD.

– El sangrado es el causante de un retraso en el alta hasta en un 45% de los pacientes post operados de PTR.

Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28 (2014) The Journal of Arthroplasty 30 (2015) 945–949

Artroplastia de rodilla

• Para el 2016 se espera una Pandemia en la colocación de PTR.

• El control del sangrado en la PTR NO puede ser realizado con ligadura o electrocauterización.

• La cantidad de hemorragia tras la PTR es un indicador muy importante en las intervenciones clínicas desde la perspectiva costo-beneficio y reducción de morbilidad.

J Bone Joint Surg Am 2008;90: 1598–605. Orthop Clin N Am 46 (2015) 343–350 J Bone Joint Surg Am. 1993 Sep;75(9):1356-7.

Artroplastia de Rodilla

• Las pérdidas hemáticas perioperatorias van desde 300cc hasta 2 lts.

• Consecuencias de las pérdidas hemáticas tras la ATR:

– Incremento en las tasas de infección

– Recuperación física retardada

– Incremento de la estancia hospitalaria

– Incremento en la morbimortalidad

J Am Acad Orthop Surg. 2014 Jun;22(6):361-71

¿De dónde viene el sangrado?

Principal causa de sangrado:

• Hueso expuesto no cubierto por la prótesis

• Partes blandas

• «El hueso sangrante NO PUEDE SER ligado o cauterizado»

Transfusion. 1993 Jul;33(7):544-51.

Estrategias para reducir el sangrado tras la colocación de PTR

Grado de Recomendación 1 (Strong)

Uso de analgesia espinal SIN OPIOIDES.

Evitar el uso de drenajes.

Infiltración local con anestésicos/vasopresores.

Antieméticos anticipatorios.

Uso de antifibrinoliticos y/o prohemostáticos.

Journal of Orthopaedic Surgery 2014;22(3):383-92

Estrategias para reducir el sangrado tras PTR

Grado de Recomendación débil (Unclear):

-Uso de agentes hemostáticos tópicos.

J Bone Joint Surg Am. 2012;94:1160-5 Journal of Orthopaedic Surgery 2014;22(3):383-92

No recomendado: Transfusiones autólogas

Estrategias para reducir el sangrado tras PTR ¿Alternativas Quirúrgicas?

Instrumentación específica del paciente (PSI- Patient Specific Instrumentation)

Parthiv A. Rathod,Orthop Clin N Am 46 (2015) 343–350 NYHospital for Joint Diseases

No hay fresado endomedular Reduce significativamente el tiempo de cirugía

Reduce por mitad la necesidad de transfusiones

Estrategias para reducir el sangrado tras PTR ¿Alternativas Médicas?

Uso de nuevos hemostáticos locales

Agentes pro-coagulantes / prohemostaticos

Parthiv A. Rathod,Orthop Clin N Am 46 (2015) 343–350 NYHospital for Joint Diseases

Existen guías para la hemorragia tras la colocación de PTR

• La mayoría de los estudios no evalúan como desenlace o eventos adversos clínicamente relevantes a la hemorragia.

• Las condiciones clínicas para el manejo de una hemorragia postquirúrgica se minimizan al hecho de la disminución de la Hb y/o alteraciones hemodinámicas.

• No existe consenso acerca del tratamiento de la hemorragia tras la colocación de la PTR.

MFV-2015

Artroplastia Total de Cadera

• Paciente en decúbito lateral.

• Sin isquemia.

• Se expone el hueso subcondral del acetabulo y se realiza una exceresis de la cabeza femoral proximal.

• El abordaje implica numerosas estructuras musculares y capsulares.

• Se suele realizar hemostasia local; electrofulguración.

¿HEMORRAGIA CRÍTICA??

Prótesis total de cadera

• En países desarrollados hasta el 40% de los pacientes mayores a 60 años son meritorios PTC.

• En Suecia cada año se colocan hasta 10,000 PTC.

• En Canadá se colocan hasta 24,000 PTC.

• Tras la colocación de PTR se ganan y ahorran a los 3 primeros años USD: 8,731

Int J Clin Exp Med 2015;8(1):27-36 J Can Chir, Vol. 58, No 2, abril 2015

Los retos para el control de la hemorragia en la cirugía de Cadera

1.- Razón de la cirugía: Fractura, cirugía de revisión: aflojamiento, infección, fractura periprotesica. 2.- Tipo de implante y método de fijación: 42 tipos de implantes 3.- Incisiones previas y tipo de abordaje. 4.- Características del paciente: obesidad, osteopenia, perdida ósea. 5.- Experiencia y entrenamiento del cirujano

J Bone Joint Surg Am. 2014;96 Suppl 1(E):79-97 No fue el desenlace buscado

Anatomía de la cadera

Los abordajes utilizados

• Anterior

• Lateral

• Posterior

• Abordajes Extensos Hip Int 2014; 24 (Suppl 10): S7-S11

Lemaire R. Strategies for blood Management in Orthopaedic and trauma surgery. J Bone Joint Surg Br (2008) 90(9):1128–36.

Estado Actual

• No hay diferencias significativas del sangrado entre los diferentes tipos de abordajes.

• La terapia antifibrinolitica puede tener utilidad en la disminución del sangrado y de las necesidades de transfusión.

J Arthroplasty (2014). doi:10.1016/j.arth. 2014.10.020

Estrategias de control de la hemorragia en la cirugía protésica de cadera

• Cuidadoso manejo de partes blandas

• Cirugías con mínima invasión

• Antifibrinolisis y concentrados de fibrinógeno

Retos en el manejo de la hemorragia en Ortopedia

• Concientizar al equipo médico y quirúrgico de las implicaciones de morbilidad y de carácter económico del mal control y manejo de la hemorragia en ortopedia.

• Consenso del manejo de la hemorragia en ortopedia: Anestesiologos, Ortopedistas e Intensivistas

Conclusiones

• La hemorragia en ortopedia incide directamente en la morbilidad perioperatoria y pronta recuperación de los pacientes.

• Aun no existen guías y consensos para el manejo del paciente con hemorragia en Ortopedia tras la cirugía electiva.

La hemorragia en las lesiones del anillo pélvico

«El sangrado oculto en el trauma de alta energía»

Lesiones pélvicas

• 27 a 37 pac x cada 100,000h

• Comprenden hasta el 8%de todas las lesiones traumáticas

• En paciente politraumatizados el 20% presenta fx de pelvis

• Mayor incidencia 15-25 años.

• Un paciente con una lesión de pelvis tiene 2 veces más probabilidades de morir que uno que no lo tiene.

Cortesia: Sean E. Nork, MD

Harborview Medical Center

University of Washington

Lesiones pélvicas y hemorragia

• Algunas cifras epidemiológicas:

• Morbilidad y mortalidad en el trauma agudo pélvico: 38-72%

• La hemorragia pélvica activa es la principal causa de muerte en este grupo de pacientes.

– Lesiones en la arteria iliaca (15-20%),

– plexos venosos pélvicos y arteriales: 60%

– Hueso fracturado: 20%. Injury. 2014 Feb;45(2):374-8

Fracturas de pelvis y Hemorragia • Consideraciones anatómicas:

La hemorragia activa ocurre en el 40% de los pacientes con fracturas de pelvis: Hasta 4000cc

Young JW, Burgess AR, Brumback RJ, Poka A. Pelvic fractures: value of plain radiography in early assessment and management. Radiology. 1986;160:445–451.

Tile M, Pennal GF. Pelvic disruption: principles of management. Clin Orthop Relat Res. 1980;151:56–64.

Clinical Radiology 69 (2014) 529-537

Estado del Arte • Importancia de la hemorragia en lesiones pélvicas:

Surgeon. 2013 Dec;11(6):344-51

Hemorragia en el trauma pélvico:

• Las recomendaciones avalan el uso de resucitación hemostática en las fracturas pélvicas con inestabilidad hemodinámica en 1:1:1 (Plaquetas, plasma fresco congelado y paquetes globulares)

• A pesar de la existencia de protocolos hemostáticos en los pacientes con fracturas de pelvis e inestabilidad NO SE UTILIZAN.

British Journal of Anaesthesia 2012;109(Suppl 1):i39e46.

Emergency Medicine Journal: EMJ 2012;29:118e23.

Alternativas en la hemorragia por trauma pélvico

• La mejor manera de controlar la hemorragia en las fracturas de pelvis es mediante la fijación externa…??????

• En el sangrado arterial, la embolización selectiva es una herramienta de vital importancia (Recomendaciones I y II)

Alternativas en la hemorragia por trauma pélvico

• El empaquetamiento pre-peritoneal en las lesiones pélvicas con inestabilidad hemodinámica está adquiriendo notable importancia…

• La embolización selectiva es efectiva y segura…

• La medida más importante es un protocolo de resucitación hemostática integral…

The Journal of Trauma 2007;62:843e52.

Instructional Course Lectures 2005;54:447e62.

Cambio en el paradigma de la hemorragia por fracturas de pelvis

• Comprender el significado de inestabilidad de pelvis por TODO EL EQUIPO MEDICO.

• El control de la hemorragia es PRIORITARIO

• Recomendaciones del equipo TASK-Force, Eastern…

• Uso de protocolos de hemostasia en la lesión del anillo pélvico: 1:1:1

• Escaneo de cuerpo completo con contraste.

• Fijación externa y: – Empaquetamiento pre-peritoneal

– Embolización selectiva.

Conclusiones

• En Ortopedia existen grandes retos para el control de la hemorragia, el principal: dimensionar las implicaciones que tiene el sangrado en la evolución del paciente con la finalidad de establecer investigaciones cuyo desenlace sea una reducción significativa en hemorragia.

• En el sangrado Oculto tras el trauma de pelvis requiere un manejo agresivo e integral que se debe de ajustar a las guías y consensos más actuales para reducir la mortalidad en este grupo de pacientes.