LA FALTA DE CONOCIMIENTOS DEL USUARIO … · Instrumentos de ayuda para la valoración: Valoración...

COMISIÓN PARA EL DESARROLLO DE LA ATENCIÓN ENFERMERA EN EL SERVICIO ANDALUZ DE

SALUD

LA FALTA DE CONOCIMIENTOS DEL USUARIO SOBRE SU PROCESO: UN PROBLEMA

FRECUENTE EN LA ASISTENCIA AMBULATORIA ESPECIALIZADA

Amezcua, Manuel

Cintado, Juan José

Del Río, Susana

Martos, Encarnación

Pérez, Filomena

Terol, Javier

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aComisión para el Desarrollo de la Atención Enfermera en el Servicio Andaluz de Salud

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ÍNDICE

1.- Introducción

2.- Valoración focalizada

3.-Algoritmo de razonamiento diagnóstico

4.-Plan de Cuidados

5.- Soporte documental

6.- Circuito

7.- Conclusiones

8.- Bibliografía

Anexo I: Ejemplo sobre la aplicación en pacientes intervenidos de cataratas

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1.- INTRODUCCIÓN

La asistencia ambulatoria ha implicado un gran avance en la asistencia

especializada. Las incorporaciones tanto en el campo de la tecnología como en el

de la anestesia han favorecido este cambio , permitiendo que la permanencia del

usuario en el medio hospitalario para la realización de intervenciones tanto

terapéuticas como diagnósticas se haya visto reducida de forma drástica. Por

ejemplo, durante el año 1.999 en Andalucía se realizaron 52.733 intervenciones

de Cirugía Mayor Ambulatoria, que en el año 2.000 se vieron incrementadas a

57.436 1.

Este cambio ha supuesto una modificación en las necesidades del usuario, que

ha visto como la seguridad que el medio hospitalario le ofrecía con todo el apoyo

humano y tecnológico que supone el ingreso, se ha cambiado por la "comodidad "

del entorno domiciliario 2.

Esto que en principio es un claro beneficio para el usuario 3(para la organización lo

es sin duda), ha producido como decíamos una modificación en las necesidades,

derivadas de la brevedad del contacto con el proveedor de servicio sanitario 4.

Desde el momento en que esto es así, tanto el rol de los profesionales sanitarios,

como el que tiene que ejecutar el propio paciente y su familia se ven modificados

sustancialmente, ya que parte de la asistencia que los profesionales ofrecíamos

en especializada , pasa a la responsabilidad de los profesionales del entorno de

primaria, y a los propios pacientes y familiares.

Las necesidades de recursos de los pacientes en su entorno se ven modificadas

por tanto y han de ser cubiertas considerando dos aspectos fundamentalmente:

- la asistencia que ofrecen los profesionales de primaria

- los autocuidados que el paciente/familia administra

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La asistencia administrada por profesionales tiene que estar comprendida bajo el

marco de la continuidad asistencial , lo que implica la incorporación de sistemas

de información que aseguren la asistencia. Para ello son fundamentales dos

aspectos :

- la incorporación de instrumentos que faciliten la transmisión de

información 5 ( Informes de continuidad, soportes informáticos, bases de

datos), que se expresen con sistemas estandarizados de lenguaje .

- el establecimiento de circuitos formalizados que provean al proceso

asistencial de los medios necesarios para una rápida, eficaz y segura

transmisión de la información 6 7.

Los autocuidados que el paciente/familia se pueda administrar van a depender de

los recursos que identifiquemos en estos pacientes, y requerirán de una valoración

previa a la intervención de las necesidades de estos 8.

Diversos trabajos publicados nos muestran como la asistencia ambulatoria pone

de manifiesto una serie de problemas que se presentan en los usuarios que son

sometidos a este tipo de intervenciones y que condicionan la recuperación de los

pacientes. Así la ansiedad o el temor, condicionan no sólo la capacidad de

afrontamiento del individuo, sino también su recuperación 9 10 11. El manejo del

dolor postoperatorio influye sobre la posibilidad de desarrollo de actividades de la

vida diaria el paciente 12 y este manejo puede ser controlado con un adecuado

seguimiento de las instrucciones ofrecidas por los profesionales .

La necesidad de un seguimiento de régimen terapéutico en domicilio nos obliga a

valorar la capacidad que el paciente tiene para adquirir los conocimientos

necesarios que le aseguren su cuidado, influenciando esta falta de conocimientos

en numerosas respuestas humanas del individuo ante su problema de salud 13 14

15.

Si nos centramos en esta posibilidad de falta de conocimientos que el

paciente pueda tener sobre su proceso, veremos como ésta en muchos casos

está originada por diversos factores 16 que podemos clasificar como:

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Intrínsecos al paciente/familia

Deterioro perceptivo

Evaluación cognitiva primaria: factores estresantes (amenaza desencadenada

por medio extraño; procedimientos y rutinas desconocidas, etc).

Evaluación cognitiva secundaria: experiencias previas, creencias y valores,

disponibilidad de recursos internos.

Extrínsecos al paciente/familia

Falta de información

Falta de recursos externos, o desconocimiento de éstos: soporte familiar,

cuidador principal, problemática socio laboral, soporte social 17.

Desde la perspectiva del procedimiento asistencial ambulatorio, algunos

problemas desencadenados por el déficit de conocimientos pueden ser 18:

Previos a la intervención

Temor/Ansiedad

No seguimiento del régimen terapéutico: preparación quirúrgica incorrecta o

inexistente...

Afrontamiento individual y/o familiar inefectivo

Durante la intervención

Temor

Al alta hospitalaria

Déficit de autocuidado

Riesgo de lesión (cataratas, hernias inguinales, cirugía urológica....)

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Manejo inefectivo del régimen terapéutico

Afrontamiento individual o familiar inefectivo

Riesgo de estreñimiento

2.-VALORACIÓN

Se realizará una valoración por necesidades focalizada tras la decisión de ser

sometido el paciente a una intervención ambulatoria y que según criterios de

idoneidad o por características de cada área sanitaria será realizada por la

enfermera de primaria o especializada. La valoración al menos deberá incluir:

Respiración:

- parámetros vitales: TA, FR, FC, Tª

Eliminación:

- patrón de evacuación intestinal y vesical

Comunicarse y relacionarse:

- deterioro o no de la atención

- uso de recursos sociales /familiares

- valoración del estado cognitivo

Aprendizaje:

- seguimiento habitual de su régimen terapéutico

Evitar peligros:

- presencia de agitación

- ansiedad

- verbalizaciones , identificaciones de miedos

- deterioros de la movilidad

- valoración del estado perceptivo

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Creencias y valores:

- elecciones de vida ineficaces para cumplir un tratamiento o programa.

Trabajar y realizarse:

- verbalización de incapacidad para afrontar la situación

- presencia o no, de una conducta orientada a resultados

- nivel de desarrollo de AVD

Reposo sueño bienestar:

- inquietud

- patrón de sueño

Instrumentos de ayuda para la valoración:

Valoración de la Ansiedad State trait ansiety inventory (STAI);

Valoración de AVD Índice de Katz

Valoración de la función cognitiva Escala de Max Hamilton

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3.- RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO:

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4.-Plan de Cuidados 19 20 21:

FASE PREOPERATORIA

DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE

RESULTADO INTERVENCIONES

ANSIEDAD (DxE 1) / TEMOR (DxE 2)

Agitación

Inquietud Control de la ansiedad (1402)

Aumento del pulso

Tensión facial

Conocimiento: procedimiento

terapéutico (1814)

Deterioro de la atención

Identifica el objeto del miedo

Busca información para

reducir el miedo (140403)

Disminución de la ansiedad (5820)

Enseñanza: prequirúrgica (5610)

Preparación quirúrgica (2930)

Coordinación preoperatoria (2880)

Presencia (5340)

AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (DxE 3)

Verbalización de incapacidad

para afrontar situación

Elaboración de la información

(0907)

Falta de conducta orientada a

resultados

Reducción en el uso de apoyo

social

Refiere dedicación de tiempo

de otras personas (150402)


Enseñanza: procedimiento / tratamiento

(5618)

Potenciación de la autoestima (5400)

Restructuración cognitiva (4700)

Estimulación del sistema de apoyo

(5440) Presencia (5340)

MANEJO INEFECTIVO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO (DxE 4)

Verbalización de no haber

realizado las acciones prescritas

Comunica seguir la pauta

prescrita (160103)

Elecciones de la vida ineficaces

para cumplir los objetivos de un

tratamiento o programa

Descripción del

procedimiento prescrito

(181309)

Enseñanza del prodecidimiento /

Tratamiento (5618)

Facilitar la enseñanza (5520)

Acuerdo con el paciente (4420)

Identificación de riesgos (6610)

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FASE INTRAOPERATORIA

DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES

ANSIEDAD (DxE 1) / TEMOR (DxE 2)

Agitación

Inquietud Control de la ansiedad (1402)

Aumento del pulso

Tesnsión facial

Conocimiento: procedimiento

terapéutico (1814)

Deterioro de la atención

Identifica el objeto del miedo

Busca información para reducir el

miedo (140403)


Enseñanza: prequirúrgica (5610)

Preparación quirúrgica (2930)

Coordinación preoperatoria (2880)

Presencia (5340)

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DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES

Verbalización de incapacidad para afrontar situación

Elaboración de la información (0907)

Falta de conducta orientada a resultados

Reducción en el uso de apoyo social

Refiere dedicación de tiempo de otras personas (150402)

Verbalización de no haber realizado las acciones prescritas

Comunica seguir la pauta prescrita (160103)

Elecciones de la vida ineficaces para cumplir los objetivos de un

tratamiento o programa

Descripción del procedimiento prescrito

(181309)

No ingiere líquidos/ alimentos suficientes

Incapaz de lavar total o parcialmente el cuerpo

Incapaz para usar el WC

Incapaz de ponerse / quitarse prendas de ropa

Alteración sensitivo-perceptiva

Alteración factores cognitivos

Factores de riesgo:

Educación sanitaria (5510) Administración de analgésicos (2210)

Cumple el régimen terapéutico recomendado

(160902)

Negación o falta de respuesta habitual a la necesidad de

defecar

Conocimiento: seguridad personal (1809) Educación sanitaria (5510)

RIESGO DE ESTREÑIMIENTO (DxE 7)

AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (DxE 3)

Cuidados personales: actividades de la vida diaria

(AVD) (0300)

Enseñanza individual (5606) Planificación del alta (7370)

RIESGO DE LESIÓN (DxE 6)

Factores de riesgo:

Disminución de la ansiedad (5820) Enseñanza: procedimiento / tratamiento

(5618) Potenciación de la autoestima (5400)

Restructuración cognitiva (4700) Estimulación del sistema de apoyo (5440)

Presencia (5340)

MANEJO INEFECTIVO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO (DxE 4)

Enseñanza del prodecidimiento / Tratamiento (5618)

Facilitar la enseñanza (5520) Acuerdo con el paciente (4420) Identificación de riesgos (6610)

DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS (DxE 5)

FASE ALTA-DOMICILIO

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5.- SOPORTE DOCUMENTAL

Previos a la intervención

Información previa a la intervención (NIC 5610). Incluye información sobre

preparación quirúrgica, procedimiento quirúrgico y anestésico, tiempos,

horarios, rutinas perioperatorias, áreas de espera, medicación, control del

dolor.... Lo ideal sería que esta información estuviera estandarizada para un

área de salud y su hospital de referencia, de manera que tanto la enfermera de

Atención Primaria de Salud (APS) como Atención Especializada (AE) pudieran

proporcionar al paciente la misma información, disminuyendo así la variabilidad

y fomentando la continuidad de los cuidados y la coordinación APS-AE.

Consentimiento informado

Durante la intervención

Soporte Documental para el proceso asistencial enfermero. Debe permitir a

la enfermera registrar información que favorezca la continuidad de cuidados

perioperatorios de una manera ágil y sistemática, (p. Ej. formato mapas de

cuidados), y que, posteriormente, permita recuperar información para incluirla

en el Informe de Continuidad de Cuidados con APS, al alta.

Al alta hospitalaria

Información escrita para el paciente que resuma régimen terapéutico a

seguir, adecuada a su proceso y a sus circunstancias personales.

Al igual que en la enseñanza prequirúrgica, lo ideal para la información al alta,

sería que ésta estuviera estandarizada para un área de salud y su hospital de

referencia, de manera que tanto la enfermera de Atención Especializada (AE)

como la de Atención Primaria de Salud (APS) pudieran proporcionar al

paciente la misma información, disminuyendo así la variabilidad y fomentando

la continuidad de los cuidados y la coordinación APS-AE.

Informe de Continuidad de Cuidados o Alta de Enfermería (Coordinación

con APS). Éste debería incluir, al menos:

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Filiación del paciente

Cuidador principal

Motivo de ingreso

Intervención - prueba realizada

Tipo de anestesia

Procedimientos realizados durante la hospitalización (catéteres venosos,

drenajes, sondajes...); especificación de cuáles continúan al alta a domicilio.

Problemas detectados durante la hospitalización

Intervenciones enfermeras derivadas de problemas de colaboración

Intervenciones enfermeras para diagnósticos de enfermería

Estado de resolución de los problemas detectados, en el momento del

alta

Información proporcionada para el desarrollo de las AVD y el

autocuidado.

6.- CIRCUITO DE INFORMACIÓN

PROFESIONAL ACTIVIDAD CRITERIO DE CALIDAD

Consulta Especializada

Remisión de listados de pacientes previstos de Intervenir

Incluye fecha de intervención Coordinación con planes de cuidados consensuados AP/AE

Primaria Valoración del paciente Por necesidades Primaria Plan de cuidados Dirigido a educación e información del

paciente Primaria Informe continuidad Incluye valoración y plan de cuidados

realizado Primaria Remisión Informe del paciente Llegada a Especializada día anterior a

la intervención Especializada Revaloración del paciente e

identificación de nuevos problemas Parte de la valoración realizada en primaria y evalúa los objetivos marcados por esta

Especializada Actividades durante la intervención Según protocolo Especializada Emisión de informe de alta Incluye plan de cuidados realizado y

objetivos Primaria Seguimiento del paciente por llamada

telefónica Antes de las 12/24 h

Primaria Evaluación del paciente en domicilio Antes de las 24-48 horas

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7.- CONCLUSIONES:

Partiendo de la concepción de que la estancia hospitalaria es un breve

paréntesis en la vida de un individuo, y sobre todo en el marco de la

hospitalización ambulatoria, consideramos que el ámbito natural donde se

desarrolla su vida habitual es en su domicilio, y el nivel de asistencia la APS.

El desarrollo científico-técnico y de conocimientos ha permitido abordar

procedimientos quirúrgicos, hasta ahora sólo resueltos en hospitalización

convencional, de una forma ambulatoria, minimizando así los problemas

derivados de una larga estancia hospitalaria.

Esto, a su vez, exige un mayor esfuerzo por parte de los profesionales, tanto de

coordinación como de asistencia, que permita al individuo caminar por todo el

proceso sin sentirse perdido, tanto a lo largo de él, como a la hora de

reincorporarse a su hábitat natural.

Una de las intervenciones que garantizarían una mayor calidad asistencial

consistiría precisamente en crear una línea de comunicación – coordinación

entre AE y APS. Ésta permitiría:

Conocer expectativas y necesidades de los profesionales de ambos

niveles

Conocer las necesidades de formación específica, según procesos, para

poder satisfacer las necesidades de nuestros pacientes / familias

Elaborar un soporte documental que permitiera la comunicación entre

ambos niveles:

APS ! AE: Actualmente existen registros que permiten a pacientes

crónicos cumplimentar sus autocontroles: HTA, diabetes, trastornos de la

coagulación...

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De igual forma, se podría elaborar una especie de tarjeta sanitaria (soporte

papel o informático) que recogiera los problemas principales identificados

por la enfermera referente de APS, y que fueran susceptibles de afectar a la

continuidad de cuidados con AE. Ya que, en el caso de la CMA, el ingreso

se hace de forma programada, la enfermera de APS podría proporcionar a

la enfermera de AE de la unidad de CMA, dicha información mínima básica,

para abordar a estos pacientes con mayores garantías de éxito.

AE ! APS: Informe de alta de enfermería emitido por AE.

8.- BIBLIOGRAFÍA

1. CMBD Andalucía año 1999, 2000

2. Mitchell RT Organization of a major ambulatory surgery program Surg Clin

North Am 1987 Aug;67(4):693-707.

3. Kaldenberg, Dennis O.; Becker, Boris W. Evaluations of Care by Ambulatory

Surgery Patients. Health Care Management Review Volume 24(3)Summer

1999 pp 73-83.

4. Kanerva AM, Suominen T, Leino-Kilpi H. Informed consent for short-stay

surgery. Nurs Ethics 1999 Nov;6(6):483-93.

5. Sladek ML, Swenson KK, Ritz LJ, Schroeder LM. A critical pathway for patients

undergoing one-day breast cancer surgery. Clin J Oncol Nurs 1999 Jul;3(3):99-

106.

6. Fallis WM; Scurrah D Outpatient laparoscopic cholecystectomy: home visit

versus telephone follow-up Can J Surg. 2001 Feb;44(1):7-8.

7. Barnes S. Not a social event: the follow-up phone call. J Perianesth Nurs 2000

Aug;15(4):253-5.

8. Coll AM, Moseley L, Torrance C Fine tuning the day surgery process. Nurs

Stand 1999 Oct 13-19;14(4):39-41.

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9. Smith A F, Pittaway A J. Premedication for anxiety in adult day surgery

(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2002. Oxford.

10. Leinonen T, Leino-Kilpi H. Research in peri-operative nursing care. J Clin Nurs

1999 Mar;8(2):123-38.

11. Mitchell M Patients’ perceptions of pre-operative preparation for day surgery J

Adv Nurs. 1997 Aug;26(2):356-63.

12. Lupien AE, Schoneboom BA, Wren KR. Limitations to self-care in the

ambulatory surgical patient. J Perianesth Nurs 2000 Apr;15(2):102-7.

13. Costa MJ The lived perioperative experience of ambulatory surgery patients.

AORN J 2001 Dec;74(6):874-81.

14. Doyle CE. Preoperative strategies for managing postoperative pain at home

after day surgery. J Perianesth Nurs 1999 Dec;14(6):373-9.

15. Tonz M, Herzig G, Kaiser G. Quality assurance in day surgery: do we do

enough for the parents to prevent stress? Eur J Pediatr 1999

Dec;158(12):984-8.

16. Pamela D,Arlene W Clinical support for eliminating the nursing diagnosis of

Knowledge deficit Journal of Nursing Scholarship Vol 21 Number 3 , 142-144

1989.

17. Informe técnico de EASP sobre expectativas de usuarios. Octubre 2000

18. Datos de los registros del Hospital de día del Hospital de Antequera, año 2001

19. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2001-2002. NANDA.

Gordon, M. Et al. Ed. Harcourt. Barcelona, 2001.

20. Clasificación de Intervenciones enfermeras, NIC, 2ª ed. Mc Closkey; J. C.

Bulechek, G. M. Ed. Síntesis, 1996. Iowa.

21. Clasificación de Resultados Enfermeros. Nursing Outcomes Classification 2nd.

Universidad de Iowa. Jonson. M.; Maas, M.; Moorhead, S. Ed. Harcourt-

Mosby, 2000.

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ANEXO I EJEMPLO CASO CLÍNICO: PACIENTE INTERVENIDO DE

CATARATAS POR CMA

(1) CONSULTA FEA

Una vez confirmado el diagnóstico, debe ser valorado si el paciente cumple los

criterios necesarios para ser incluido en un programa de CMA (Strong et al. 1992),

incluyendo factores tales como la restricción de movilidad, el estado de salud

general, la visión del ojo contrario, las circunstancias sociales, disponibilidad de un

cuidador principal y el transporte y distancia desde el hospital al domicilio.

(2) VALORACIÓN ENFERMERA

La enfermera de APS, una vez notificada la inclusión del paciente en lista de

espera quirúrgica para CMA, podrá valorar al paciente en consulta o domicilio (2–4

semanas previas a la cirugía). Por una parte, verificará que no se han producido

cambios, desde que el paciente fue visto en la consulta del especialista.

Además, esta valoración irá dirigida a planificar las necesidades específicas de

preparación-educación del paciente-familia, que garantizarán el que llegue al

hospital con los conocimientos, habilidades y actitudes adecuados para ser

intervenido y dado de alta en el mismo día..

(3) INFORME ENFERMERO DE APS PARA A.E.

♦ En este caso concreto, el informe que se envíe desde APS hasta AE debería

incluir:

♦ Datos de filiación del paciente

♦ Anamnesis:

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♦ Antecedentes de interés

♦ Otras enfermedades actuales

♦ Tratamiento actual

♦ Alergias medicamentosas, conocidas o dudosas

♦ Valoración de independencia para las AVD: movilidad, alimentación, uso del

retrete, vestirse, continencia e higiene

♦ Habilidad para instilarse gotas oculares Donnelly (1987), capacidad para

conseguir medicación (Smith & Drance, 1984), leer las etiquetas y aplicarse

parches oculares

♦ Valoración de la función visual subjetiva.(VF14)

♦ Valoración de la función cognitiva (Escala de PFEIFFER)

♦ Nivel de ansiedad. Existen diversas escalas: escala gráfica de la ansiedad;

Max Hamilton; Golddberg; State trait ansiety inventory (STAI).

♦ Valoración de los conocimientos: procedimiento quirúrgico y anestésico;

procedimiento necesario para la preparación de la intervención; circuito

específico de CMA; cuidados al alta.

♦ Disponibilidad de un cuidador principal, capaz de asumir la corresponsabilidad

de los cuidados en el postoperatorio inmediato.

♦ Teléfono de contacto para la enfermera de AE

♦ Firma de la enfermera responsable

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PLAN DE CUIDADOS

Una vez que el paciente ingresa la unidad de CMA, la enfermera de AE debería

disponer del informe que incluye la valoración de APS. A su ingreso, el paciente

sería valorado nuevamente, utilizando el algoritmo de valoración y diagnóstico.

Aunque puede presentarse cualquier problema, los prevalentes en éste caso,

suelen ser:

♦ Ansiedad

♦ Temor

♦ Manejo inefectivo del régimen terapéutico

♦ Riesgo de lesión (alteración sensitivo-perceptiva: la oclusión del ojo intervenido

afecta a la visión tridimensional, al cálculo de distancias, etc.)

Una vez realizado el razonamiento diagnóstico, se establecerían los criterios de

resultados adecuados a cada paciente, y las intervenciones correspondientes.

(4) INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS CON APS

El informe de Continuidad de Cuidados al alta debería incluir:

• Datos de filiación del paciente

• Motivo de ingreso

• Intervención realizada

• Tipo de anestesia

• Alergias medicamentosas, conocidas o dudosas

• Procedimientos durante la hospitalización

• Tratamiento administrado

• Intervenciones enfermeras realizadas derivadas de problemas de

colaboración

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• Intervenciones enfermeras realizadas derivadas de diagnósticos

enfermeros

• Criterios de resultado al alta

• Grado de habilidad que el paciente / familiar han adquirido para realizar los

procedimientos básicos que garanticen la prevención de riesgos al alta

• Prescripción de cuidados que deben continuar / iniciarse al alta

• Recomendaciones para el desarrollo de las AVD proporcionadas

• Teléfono de contacto para la enfermera de APS

• Firma de la enfermera responsable

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EJEMPLO CASO CLÍNICO: PACIENTE INTERVENIDO DE CATARATAS POR CMA. NIVEL 3

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CONSULTA FEA:

CONSULTA DE

ESPECIALISTA

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H. DE DÍA

QUIRÓFANO

(4)

NOTIFICACIÓN

A PRIMARIA DE

PACIENTE EN

L.E.Q. POR

VALORACIÓN

POR

ENFERMERA

DE

REFERENCIA

A.P.S. (2)

INFORME DE CONTINUIDA

D DE CUIDADOS

PARA PRIMARIA (5)

INFORME

ENFERMERO

PARA A.E. (3)

PLANES DE FORMACIÓN DEL PERSONAL GUÍAS /PLANES DE CUIDADOS PLAN DE MEJORA DE CALIDAD /EVALUACIÓN

SELECCIÓN DE COMPETENCIAS DOTACIÓN CONSULTAS SISTEMA INFORMACIÓN /ARCHIVO

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