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La DESORGANIZACIN

del CUERPO PSQUICO:

OBJETO de la PSIQUIATRA.

Humberto Casarottii

Conferencia Inaugural

Congreso Asociacin Psicoanaltica del Uruguay

2002

i Psiquiatra, neurlogo y mdico-legista. Centro de Estudios e Investigacin en Psiquiatra Henri Ey (CEIP)

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La DESORGANIZACIN del CUERPO PSQUICO: OBJETO de la PSIQUIATRA .ii

Mi vida es mi cuerpo, este espacio transitorio y este tiempo finito que me pertenece y al que yo pertenezco. Nada de lo que siento, nada de lo que quiero, de lo que soy, de lo que pienso, ningn proyecto, ningn pesar, ninguna idea, ninguna palabra, nada existe para m o para la reflexin de otro sobre m, que no pase por este lugar geomtrico, por este mundo vital de mi existencia, en tanto que al existir me hago aparecer en l y por l, todo lo que para m existe. Tal es la ambigedad del cuerpo como receptculo de la realidad subjetiva y objetiva.

EY H. Naissance de la mdecine. 1 (p.5)

I. Introduccin La frase introductoria es con la que Ey inicia una de sus obra pstumas1 en la que analizando el nacimiento de la medicina, desde las fases ante-mdicas hasta el desarrollo del Corpus Hipocraticum, se propone reflexionar sobre la naturaleza del hombre, es decir sobre su cuerpo, Por qu este autor dedicado durante ms de cincuenta aos al desarrollo de un saber psicolgico como es la psiquiatra- puso tanto inters en investigar la naturaleza del cuerpo?. Dos son razones que aparecen a lo largo de su obra. La primera es insistir en la dificultad que tuvo y tiene el pensamiento humano para descubrir la realidad de la enfermedad como desorden del cuerpoiii . Slo cuando el hombre logr desprenderse de los mitos culturales y separar a la enfermedad de la idea de pecado, es que pudo aparecer la enfermedad como fenmeno natural. La segunda es reiterar que el mtodo clnico es lo que permite descubrir la realidad de organizacin del cuerpo vivo. Es en la enfermedad donde el cuerpo vivo, posesin silenciosa del hombre, aparece en su realidad y por consiguiente es el anlisis de la patologa lo que puede develarlo. La reactividad2 es el cuerpo vivo y en la normalidad es imperceptible para aparecer al enfermar. En consecuencia toda patologa es siempre una patologa del cuerpo, es decir de la reactividad.

ii [cf referencia del tomo I del Congreso de APU, 2002]. [Casarotti H. La psychiatrie, science de la dsorganisation du "corps psychique". Cahiers Henri Ey, 2006 (16-17): 81-114] iii Dificultad que conoci en su experiencia clnica y que, su conocimiento de la historia de la medicina le confirm.

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A pesar de que para conocer la realidad del cuerpo es necesario el mtodo clnico y el saber psicopatolgico (incluyendo a la psicopatologa psicoanaltica), hasta hace unos aos este conocimiento influy poco en el trabajo de los los neurobilogos. A partir de la dcada del 60 con las ciencias cognitivas3 se gestan intentos de interdisciplinariedad psicologa/biologa (inteligencia artificial, plasticidad neuronal, relacin medio interno/medio externo a travs de la expresin gnica, ontognesis del lenguaje, etc.). Estos intentos partieron de una psicopatologa comportamental y cognitivaiv que hizo aportes respecto a la interrelacin de factores causales genticos y externos, de la patologa. Pero esa perspectiva era insuficiente por quedar por fuera del proceso de enfermedad propiamente dicho, es decir del cuerpo, con lo cual en su evolucin se debi ingresar al cuerpo es decir a la reactividad. Ese desarrollo llev a las ciencias cognitivas por ej. a la nocin de esquema4, y progresivamente a la necesidad de integrar sus formulaciones con las de otros modelos tericos (por ej del psicoanlisis). Esta necesidad y la integracin de conceptos psicoanalticos (entendidos como parte natural de la psiquiatra) es importante, porque esos conceptos se refieren al cuerpo que se desordena en las enfermedades mentales, y porque integrados en la psiquiatra implican aplicar el mtodo clnico, es decir una semiologav que sea una psicologa de las estructuras patolgicas 5 6. La prioridad que Ey acuerda a la patologa y al mtodo clnico en la reflexin sobre la naturaleza del cuerpo mental, aparece como una constante a partir del siglo XIX en relacin a los fenmenos psicopatolgicos. Dentro de sus mltiples expresiones debe destacarse El Proyecto7 de Freud, reactualizado en 1976 por K Pribram y M Gill 8 y la reafirmacin de su teora sobre la causalidad psquica hecha por A Green9, quien la considera un modelo ms cercano al saber neurobiolgico contemporneo que otras teorizaciones que lo sucedieron (p.268). Tambin corresponde referir la lectura del dilogo mantenido entre el filsofo P.Ricoeur y el neurocientfico JP. Changeux10. En ese dilogo, P.Ricoeur afirma, siguiendo los planteos de PF.Strawson, filsofo analtico, que al cuerpo del mismo hombre pueden aplicarse predicados que proceden de dos perspectivas heterogneas, ya que por un lado el cuerpo puede ser observado y explicado (el cuerpo-objeto), y por otro porque se puede hablar de l en forma de una relacin de pertenencia (el cuerpo propio o cuerpo-sujeto). Esta dualidad de perspectivas debe ser tenida en cuenta porque o bien hablo de neuronas, y estoy en un cierto lenguaje; o bien hablo de acciones, sentimientos, y los remito a mi cuerpo con el que mantengo una relacin de posesin. Hay que cuidar dice el autor no operar con amalgamas semnticas, diciendo por ej. que el cerebro piensa, aun cuando algo est pasando en mi cerebro, mientras pienso. En consecuencia,

iv ...al modo del arco reflejo aunque fuesen de complejidad creciente. v El libro de E.Minkowski5 constituye un modo excelente de comprender el camino semiolgico que, partir de fines del siglo XIX, inici la psiquiatra. De ser una patologa de lo psicolgico (semiologa donde la patologa se creaba sobre ideas de lo psquico) pas a ser una lectura psicolgica de las

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Ricoeur sostiene que es necesario partir del ascetismo de un dualismo semntico para no caer en discursos mixtos. Discursos mixtos que por utilizar de modo homogneo los conceptos de dos perspectivas heterogneas niegan sus diferencias, llevando al uso no crtico de la categora de causalidad al pasar del sistema nervioso a lo mentalvi. Pero, por otro lado plantea la necesidad de generar un tercer discurso ya que los discursos por referirse al mismo hombre tienen numerosos puntos de interseccin. Considerando que ese tercer discurso sea una respuesta a la relacin del cuerpo-objeto y del cuerpo-vivido, del cerebro y de la actividad humana, Ricoeur propone hablar de sustrato para referirse a esa relacin, reconociendo que el trmino puede ser utilizado como un comodn en el umbral incierto del paso de la semntica a la ontologa. Uno de los fundamentos que plantea el filfoso sobre la necesidad de un tercer discurso es el hecho de que la diferencia de predicados entre el discurso de la neurona y el de lo psquico, que es ntida cuando el funcionamiento del sistema neuronal es afortunado, se desdibuja cuando se consideran las disfunciones psquicas. La perspectiva psiquitrica aparece actualmente como la que puede generar el saber que llene de contenido real a ese tercer discurso basado sobre el sustrato real de la vida mental. Entendiendo que las enfermedades mentales no son simplemente la interseccin de dos discursos, sino la evidencia de la realidad de una organizacin, que al desorganizarse genera las formas patolgicas de psiquismo. En esta colaboracin, se busca:

a) en primer lugar, tomando en cuenta la dificultad para descubrir al cuerpo, hacer algunas referencias respecto al nacimiento de la medicina en el siglo VI aC y tambin a las fases recorridas por la psiquiatra en relacin al descubrimiento del cuerpo psquico, desde su nacimiento en el Renacimiento hasta el momento actual;

b) en segudo lugar hacer una reflexin sobre la naturaleza del "cuerpo psquico" en la obra de H.Ey, para considerar en base al ejemplo de los trastornos de conciencia, de qu cuerpo se trata al hablar de enfermedades mentales;

c) para finalmente considerar el estado actual de las relaciones psiquiatra y psicoanlisis con las neurociencias. II. Descubrimiento del cuerpo

estructuras patolgicas entendidas como realidades que haba que develar. Una lnea semejante sigue GE Berrios en su libro6 vi Mental en el sentido que dan los sajones al trmino mind como actividad humana adaptativa y creadora, y que es utilizado con frecuencia en las publicaciones de lenguas latinas como tambin sucede con mind/brain o mind/body para expresar la relacin espritu/cerebro, conciencia/cuerpo. Tal vez el hecho de usar palabras en otro idioma permite a quien a las usa sentir una mayor libertad en la expresin, por el hecho de que los conceptos que expresan son vividos con menos precisin en extensin y comprensin.

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Para comprender mejor el aporte que la psiquiatra ha hecho respecto al conocimiento del cuerpo psquico es necesario hacer algunas consideraciones sobre el cuerpo vivo.

El organismo vivo

(1) Puede decirse con F.Jacob11 que el cuerpo vivo siendo un cuerpo, no es un objeto fsico, sino un sistema abierto, un sistema animado por el movimiento por el que incorpora a su organizacin, su mundo12. Extrao objeto, que organizado segn la lgica del viviente slo aparece en su realidad cuando se desorganiza. El cuerpo vivo en sus operaciones normales vegetativas y de relacin, desaparece presentndose slo como una organizacin transparente y silenciosa que no se siente y que sano, no se devela en su orden de composicin. Quin, analizando macro y microscpicamente el sistema nervioso, podra ir ms all de afirmar que su estructura es la de una circuitera de complejidad creciente? Quin podra conclur de ese anlisis, que su naturaleza es ser la de un espacio capaz de integrar el tiempo de la experiencia vivida (evolucin y jerarqua de funciones) y que su ley de organizacin es tanto la excitacin como la inhibicin (integracin, neuromodulacin, etc.)?. Dada su evidencia fsica del cuerpo, afirmar que el cuerpo no se siente parece no tener sentido, pero sin embargo el anlisis de la experiencia comn muestra la validez de esta afirmacin. La forma extrema de esa experiencia de inexistencia del cuerpo se tiene en relacin a los actos especficamente humanos de produccin y de creacin, donde el cuerpo-objeto si bien est presente y es necesario, slo es una condicin insuficiente. Es a este nivel precisamente, que la experiencia del hombre normalvii es necesariamente dual (y donde se requiere un dualismo semntico), porque cuando se busca relacionar por ej. la capacidad de produccin del hombre vigil con su sistema nervioso, no hay posibilidad de pasar de uno a otro, ya que cuando habla el sujeto, su cuerpo-objeto es silencioso. Por eso puede decirse que aunque todos los fenmenos vividos estn condicionados materialmente, la existencia de esa polaridad fsica cuando el hombre opera en su polaridad existencial, es slo un referente virtual

vii Es necesario diferenciar las estructuras psquicas patolgicas de la vida mental normal. Actualmente es un hecho que la evolucin diagnstica ha llevado a establecer definitivamente esa diferencia, aunque la realidad de esa diferencia contina siendo un tpico discutido. Como estas discusiones surgen al considerar los trastornos de personalidad e incluso las neurosis, es conveniente acordar para seguir el desarrollo de esta presentacin en que las estructuras psquicas normales son realmente diferentes a las patolgicas. Este acuerdo bsico puede lograrse si los ejemplos que se tienen in mente corresponden a tipos psicopatolgicos agudos: por ej. los estados de confusin mental. En esos casos la percepcin de la diferencia salta a la vista, porque incluso para el vulgo una cosa es estar despierto sano y otra estar despierto pero confuso. Por otra parte son esos estados donde la analoga con el proceso hipno-onrico es evidente, y por lo mismo corresponden e los estudiados en su sustrato biolgico por las neurociencias.

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El cuerpo tambin se oculta en su realidad fsica en los actos de percepcin, tanto del mundo externo como de la propia corporeidad. En el caso de la percepcin externa, la anatoma neuronal de los distintos analizadores perceptivos, a pesar de estar inscripta objetivamente en el sistema nervioso, se desvanece en el acto de la percepcin,. Tanto la reflexin popular como la especulacin filosfica se refieren a esos dispositivos como algo que el alguien que se es, atraviesa en sus percepciones por as decir, sin sentirlos. Finalmente es la percepcin del propio cuerpo la que constituye un fenmeno que slo acontece como excepcin y exclusivamente en aquellas circunstancias que obligan a su percepcin (afeccin, dolor, problema concreto, etc.). A pesar de la constancia de sus aferencias, el cuerpo implicado en todas las percepciones, como tal es sin embargo silencioso en el campo perceptivo. (2) El cuerpo vivo de inexistente que es en la salud, aparece cuando enferma. El cuerpo sano no se experiencia en su realidad, y su transparencia es tal que su orden de composicin se pone en evidencia slo cuando se desorganiza. Tampoco los mdicos disponen espontneamente de esa vivencia de objetividad del cuerpo que produce la experiencia de enfermedad. Una actitud emptica les permite cierta comprensin de lo que sus pacientes sienten, pero no les proporciona sin embargo, a menos que enfermen ellos mismos, la experiencia de la realidad del cuerpo. (3) Ese cuerpo que se hace sentir cuando enferma, ha podido ser objetivado en su realidad a lo largo de la historia de la medicina. Cuando de esa experiencia perceptiva mayormente inefable que produce la enfermedad, se pas progresivamente al conocimiento mdico, en el que el cuerpo despojado de su misterio13 aparece en su naturaleza real. H.Ey analiza en Naissance de la medecine1 el proceso de objetivacin de toda enfermedad, desde la experiencia de malestar en la conciencia del paciente hasta su objetivacin como enfermedad del cuerpo, en el juicio diagnstico del mdico. a) La experiencia de enfermedad siendo para el paciente la vivencia de un desorden de su cuerpo, de algo que tiene y que lo aqueja, no deja sin embargo de ser una experiencia vital esencialmente ambiga. La enfermedad hace sentir al paciente el clivaje que divide su unidad ontolgica, hacindole vivir el carcter de realidad objetiva de su cuerpo. Sin embargo el paciente no puede expresar esta experiencia de objetivacin sino de manera ambigua, dicindose y diciendo que siente o que cree sentir, que percibe aunque no sabe bien qu, que tiene un malestar sin estar seguro, etc. b) Cuando el paciente, al percibir su sufrimiento lo expresa como un estar mal y pide ayuda, cuando pone bajo la percepcin de otro su experiencia de malestar, entonces se inicia el proceso que hace pasar del mal sentido, al mal objetivado en el cuerpo en forma de enfermedad.

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c) Pero para que esta objetivacin en el cuerpo, es decir como enfermedad, tenga lugar es necesario que la queja del paciente desarrolle en la conciencia del otro un discurso. Discurso que basado en el saber mdico progresivamente construdo exige del tcnico que ve y escucha la queja del paciente, que pueda hacer de lla un objeto de conocimiento objetivo. Lo que es lo mismo que decir que el mdico debe ser capaz de leer los sntomas como signos para pasar de lo que significan a lo que son: la expresin de un desorden natural del orden del cuerpo. El mdico debe ser capaz por el diagnstico, de percibir (a travs de) la realidad del desorden corporal e indirectamente acceder a cul es el orden corporal perdido. La nocin de enfermedad slo aparece cuando paciente y mdico excluyen la idea de una experiencia subjetiva pura, de una experiencia sin objetividad posible. El lugar de esta objetivacin es el del encuentro intersubjetivo de mdico y paciente, y su validez proviene del contenido emprico del concepto de enfermedad, contenido que si bien es vivenciado por el paciente, se constituye como desorden real del cuerpo cuando el otro, mdico lo diagnostica as. d) La objetividad del cuerpo que se manifiesta en sus sntomas cuando enferma es para el hombre un enigma y su desciframiento ha constitudo la historia de la medicina. Historia que comenz cuando algunos hombres comprendieron que las manifestaciones que vean y escuchaban eran fenmenos naturales, signos de un desorden natural del cuerpo que evidenciaba as su orden de construccin y tambin su vulnerabilidad. As naci la actitud tcnica, el ars o la tekhn mdica, subtendida por el concepto de organismo como organizacin equilibrada pero vulnerable. El nacimiento de la medicina fue un descubrimiento que sucedi cuando el hombre pudo distinguir la realidad del organismo vivo de la realidad del cosmos. Cuando pudo aprehender que el organismo vivo por sus leyes biolgicas de organizacin, se libera en grados variables del determinismo que le imponen las leyes del mundo fsico-qumico al cual tambin pertenece. Desde Hipcrates se sabe que una enfermedad es un nivel de desorganizacin corporal caracterizado por ser un "estado dinmico", donde el medio agresivo y la reaccin del organismo se combinan de diverso modo para determinar las manifestaciones clnicas. "La reaccin es la propiedad caracterstica del ser viviente en la medida en que la vida es lo contrario de la inercia"2. La capacidad de reaccin est ordenada a la finalidad del organismo y su existencia implica la realidad de un sistema de fuerzas que luchan por conservar el equilibrio vital, restablecindolo cuando algn factor lo altera. El saber mdico ha ido comprendiendo progresivamente que toda enfermedad es a la vez accidente y reaccin, que toda afeccin es una modalidad degenerativa del movimiento de la vida, ms imaginable en su vitalidad como proceso de combustin que como prdida de partes corporales. Al investigar los distintos procesos de la

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patologa interna como trastornos de la reactividad normal del organismo, la medicina ha ido develando la realidad estructural del cuerpo vivo.

El organismo mental.

El organismo mental como condicin que subyace a la capacidad creadora del hombre es, al igual que el resto del cuerpo, una infraestructura funcional silenciosa. Por organizacin no se debe entender al sistema nervioso aunque sea el rgano del que depende el accionar del hombre, y por mental no se indica ninguno de los modelos del accionar humano que las escuelas psicolgicas han generado en base a sus hiptesis sobre la mente (behaviorista, gestaltista, cogntivista, etc)viii . Con organismo mental se entiende la realidad de una organizacin subyacente que las enfermedades mentales y el anlisis del fenmeno sueo / ensueo han ido develando. Es conveniente insistir en dos ideas. En primer lugar que el psiquismo que permite al hombre operar a nivel existencial (capacidad creadora, de produccin), desaparece en el accionar normal del hombre. El psiquismo no slo desaparece porque no se evidencia en su realidad sino que desaparece en el sentido profundo de que el hombre no existe psicolgicamente, como tampoco podra decirse que existe gstrica o cardacamente. Por eso todo saber psicolgico es un saber que reduce al hombre en su dimensin existencial normal, por lo que es siempre un saber sobre una realidad, abstrada del hombre normal. En segundo lugar el psiquismo aparece en su realidad en las estructuras patolgicas, es decir cuando est desorganizado. La realidad psquica slo aparece a travs de la prdida de los poderes normales del hombreix. Esta parece ser una de las razones de por qu el saber psicolgico derivado de la patologa es lo nuclear de la formacin de los psiclogos en algunas escuelas (por ej. en el medio local). (1) Esta consistencia del accionar del hombre en sus producciones (normalidad) es de tal naturaleza que ha sido y es particularmente difcil poder percibir cunto depende en sus realizaciones de una organizacin psquica subyacente. Para lograr esta percepcin fue necesario reconocer a las enfermedades mentales como fenmenos naturales donde, al igual que en el resto de la patologa, el cuerpo sale de su silencio: en este caso un cuerpo que es psquico. a) Aunque la psiquiatra de hecho naci en el siglo XVI, es evidente que aquellos pacientes que presentaban las fisonomas clnicas de las psicosis transitorias14 o agudas15 no podan no ser percibidos (por ej: delirio febril; confusin mental epilptica; episodios de excitacin manaca o de estupor melanclico, etc). Por sus caractersticas de desorden estas formas de vida mental modificada ingresaban

viii Los modelos psicoanalticos de la mente por el contrario, por derivar bsicamente de la consideracin de las estructuras patolgicas y configurar organizaciones crpticas (inconcientes), integran de modo necesario toda reflexin sobre el organismo mental. ix Ey concluye su Tratado sobre las alucinaciones32 diciendo que es un libro dedicado a la investigacin de la percepcin perdida (p.1408)

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necesariamente en el campo perceptivo del mdico. Cmo eran pensados? Considerados formas de repercusin sobre el espritu de los cambios corporales eran considerados semejantes a las dems enfermedades, como siendo un captulo ms de la patologa general. Las enfermedades mentales eran iguales que las otras porque el cuerpo era pensado en toda la patologa como una estructura homognea. b) En el siglo XVI, en pleno auge de la demonologa, quienes se interesaban y cuidaban de los pacientes mentales, se vieron llevados a sostener que las conductas que stos presentaban, por extraas que pareciesen, no eran ni malas ni formas herticas de comportamiento, y que por consiguiente no podan ser responsabilizados16 17. Haciendo esta afirmacin se estaba expresando borrosamente que esas conductas no eran fenmenos sobrenaturales ni ticos, sino fenmenos naturales y que como tales exigan una explicacin natural. Al afirmar que algunos comportamientos humanos eran fenmenos naturales que se presentaban con caractersticas diferentes a la de otros comportamientos (injustos, inmorales,heroicos, violentos), se reconoci la posibilidad de diagnosticarlos, es decir diferenciados como formas patolgicas. Pero lo ms importante fue que de ese modo se capt, a travs del desorden psquico, la existencia de otro orden de fuerzas naturales: dentro del cosmos organsmico la existencia del microcosmos de un orden psquico. Percibiendo que hay hombres que "vacilan" en su humanidad (en su libertad y en su responsabilidad) se pudo percibir la existencia de un orden psquico, como realidad natural, y no espiritual. El descubrimiento hipocrtico que consisti en comprender que el cuerpo vivo como organismo era independiente de las leyes fsicas del cosmos constituy el inicio de la medicina, y descubrir que en el interior del individuo existe una organizacin psquica corporal independiente del orden vegetativo, hizo nacer a la psiquiatra. Un organismo psquico cuyo desarrollo posibilita al hombre su autodeterminacin y cuyas leyes de constitucin haba que descubrir. c) La psiquiatra se consolid a fines del siglo XVIII, como una de las ramas especficas de la medicina, cuando los fenmenos psicopatolgicos aparecieron como enfermedad, no slo para la reflexin mdica y legal sino para toda la sociedad. Como lo seala Ey: "El establecimiento de la psiquiatra slo poda ocurrir cuando la enfermedad mental fuese percibida, no solamente por los mdicos sino por todos, como un fenmeno que era diferente a otros comportamientos". Esa percepcin se hizo posible cuando el hombre fue reconocido en su individualidad de productor de valores espirituales, y como un ser responsable en el mundo de la coexistencia. Ese reconocimiento oblig a percibir que hay hombres en que esta libertad est limitada por causas naturales, es decir por padecer una enfermedad psquica que altera la posibilidad de su autodeterminacin. A partir de este momento, primero con el concepto de alienacin y luego con el de diversas enfermedades mentales18, estas afecciones, comienzan a tener consistencia propia, y dejan de ser un captulo ms de la patologa general para pasar a ser el objeto de la psiquiatra como especialidad mdica.

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(2) En relacin al objetivo de esta presentacin lo ms importante del reconocimiento de las enfermedades mentales en su especificidad fue que indicaron la existencia de otro cuerpo, dentro del cuerpo. Esa indicacin iniciar el proceso de descubrimiento de cul es la realidad de ese otro cuerpo. Ese proceso puede resumirse esquemticamente en algunos movimientos, cuya conflictividad parece reflejar la propia estructuracin conflictiva del aparato psquico. a) En primer lugar la evidencia develada por las enfermedades mentales de que el cuerpo no es homogneo sino complejo porque est integrado tambin por un organismo psquico fue, para la mayora de los alienistas del siglo XIX, ms una intuicin que un concepto. Algunos autores sin embargo profundizaron en esa intuicin. Por ej. Moreau (de Tours) desarroll su concepto de fenmeno primordial19 20, entendido como el proceso de desorganizacin, que al estudiarlo en relacin a los efectos del haschich identific con el fenmeno hipno-onrico. b) La mayora de los alienistas, que por un lado generaban la base diagnstica de la especialidad organizando dificultosamente las distintas fisonomas psicopatolgicas (que hoy mantienen su vigencia), por otro lado pensaban al cuerpo as evidenciado, dentro de un concepto dualista cartesiano21. Dualismo que obliga a pensar la enfermedad mental como un cuerpo extrao dentro del cuerpo, lo que significa reconocer su carcter de enfermedad pero contradictoriamente, no su especificidad mental. c) El desarrollo conceptual de la enfermedad mental como fenmeno psquico y por consiguiente el del orden corporal psquico subyacente, implic el desarrollo posterior simultneo de dos lneas de investigacin complementarias. Por un lado la obra de S.Freud, entendiendo al paciente como "agente inconsciente" de su trastorno, y por otro la de P.Janet, identificando al trastorno como "una prdida de la funcin de lo real". Para poder conceptuar a la realidad psquica subyacente al orden psquico que las enfermedades mentales evidencian, la psiquiatra ingres en el camino de un doble anlisis psicolgico: del que analiza el dficit de adecuacin a la realidad, y del que analiza la reorganizacin dinmica (pulsional) de la vivencia. El primero, teniendo por objeto las vivencias en su formato patolgico se ha convertido en el camino necesario del diagnstico psiquitrico, es decir, de lo que fundamenta la realidad del desorden del orden corporal. El segundo, sostenido por el descubrimiento a travs de la patologa mental del sistema pulsional subyacente a toda la actividad humana, ha posibilitado sostener el carcter intencional, es decir, esencialmente psquico de ese orden corporal. A travs de los desarrollos psicopatolgicos y clnicos en el campo de las psicosis (Kraepelin, Bleuler, Ey, etc.) y en el de las neurosis (Freud, Janet, etc.) las diferentes enfermedades mentales fueron tomando consistencia, es decir fueron permitiendo descubrir por detrs de sus manifestaciones, la real desorganizacin de una realidad que

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es corporal y mental. Desde entonces ese otro cuerpo ser un aparato psquico22 o mejor un cuerpo psquico23 d) Durante gran parte del siglo XX, se fue restando al diagnstico psiquitrico su importancia. El diagnstico que constituye el nico camino que hace posible el develamiento del cuerpo fue negado de facto, e incluso algunas veces tambin de jure, dentro de la psiquiatra24. Entre los factores que han jugado un papel en este proceso se encuentran, en primer lugar la marcada orientacin psicoanaltica de la psiquiatra durante el siglo XX, luego la expansin de la psiquiatra a situaciones de existencia no propiamente patolgicas as como la aplicacin del conocimiento de lo inconsciente a las producciones humanas normales (en literatura, arte, moral, etc), y finalmente la evolucin experimentada por las ciencias humanas. Este ltimo factor, la evolucin en las ciencias humanas, ha incidido en la psiquiatra porque ha generado un espritu de pocax. Durante el siglo XX diversos abordajes en ciencias humanas (psicologa, sociologa, etnologa, lingstica, etc), intentaron desarrollarse de modo anlogo a las ciencias de la naturaleza, aplicando mtodos exactos buscando lograr resultados objetivos. Ese intento aparej consecuencias extremas, tanto para lo que es el objeto propio de las ciencias antropolgicas, como tambin para el objeto de la psiquiatra. En relacin a las ciencias propiamente antropolgicas, procediendo de ese modo slo podan descubrirse, testearse y verificarse los objetos que la metodologa utilizada permita obtener. Con lo cual, no era posible acceder a la posicin existencial especfica del hombre25, que subtiende al objeto propio de cada una de estas ciencias: el ser sujeto con conciencia de s, generador de valores y que se vive libre y capaz de dar sentido a su existencia. En consecuencia algunas de estas ciencias evolucionaron reduciendo lo subjetivo a datos de hecho, transformndose por lo mismo en "ciencias humanas" donde el hombre como sujeto no tiene lugar26. Aunque los resultados obtenidos por la formalizacin matemtica, por ej. en el campo del lenguaje, permitieran pensar al hombre constitudo por estructuras, sin embargo en llas el cuerpo individual slo era un referente indirecto y sin significacin. En relacin a la psiquiatra este contexto cultural, sumado a la negacin del diagnstico, tuvo el efecto deletreo de llevar a una psiquiatra sin cuerpo, una psiquiatra donde los psiquiatras crean que poda operar, como deca Ey de modo anenceflico. e) Durante la dcada de los 70, como reaccin al no diagnstico y como respuesta a las exigencias de la atencin se genera un movimiento que llev a una reorganizacin de

x En el epistema o el Zeitgeist de una poca que volatiliza toda realidad hasta disiparla en una nebulosa de palabras, de relaciones verbales abstractas o de instituciones culturales, de una poca que llega a negar las cosas, la naturaleza, la objetividad del mundo y del saber... en un mundo sin yo, sin persona ni cuerpo..., sino slo representaciones fantasmticas evanescentes ... no hay lugar para la realidad, para la estructura del ser en su carne y en sus huesos, es decir en su anatoma (32 p.1340).

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la psiquiatra y a un replanteo neurocientfico de su campo. Algunas de las caractersticas de esta evolucin fueron:

1. afirmar el carcter de fenmeno natural y no cultural de la enfermedad mental, reubicando a la psiquiatra dentro de la medicina; distinguiendo las locuras de la humanidad de la locura propiamente dicha o enfermedad mentalxi, limita a sta su campo de accinxii;

2. desarrollar una aproximacin naturalstica para estudiar las desorganizaciones de esa infraestructura mental. Actualmente este tipo de aproximacin es aceptado sin violencia, porque hoy la idea de naturaleza humana implica la idea de cultura incorporada y porque la neurobiologa se ha hecho progresivamente ms dinmica y finalista. Este retorno al cuerpo xiii queda expresado por un lado, en el abandono explcito del planteo etiolgico dicotmico (las enfermedades mentales ya no son de causa orgnica o de causa psquica) y por otro en el descubrimiento de una corporeidad que aparece reconocida como un orden de realidad mental. Entendiendo que toda enfermedad mental es un fenmeno psicopatolgico se afirma al mismo tiempo que esas vivencias a-normativas son el resultado de procesos orgnicos que hacen que el orden psquico no posibilite el nivel de adaptacin a la realidad que tiene el hombre normal;

3. reafirmar la necesidad del juicio diagnstico, porque al disponer de un podero teraputico importante el diagnstico diferencial es una necesidad. Este retorno al diagnstico ha sucedido de modo necesario y natural, como lo muestra la utilizacin de los sistemas de diagnstico psiquitrico27 28 por diferentes tcnicos (psicoanalistas, neurlogos y mdicos generales). Utilizacin que con frecuencia es llevada a cabo sin conciencia clara de las exigencias de formacin semiolgica que implica (exigencia que se aprecia por ej. cuando se piensa en la necesidad de evaluar la significacin clnica de un sntoma29 xiv;

4. distinguir entre el diagnstico de estructura psicopatolgica (en el que antes generalmente terminaba el trabajo clnico y que hoy es slo el primer paso del juicio diagnstico) y el diagnstico del proceso de enfermedad o de tipo clnico (edad, existencia de enfermedades mdico-quirrgicas, antecedentes personales y familiares, resultados teraputicos, evolucin, etc.).

5. integrarse naturalmente con los desarrollos neurocientficos. La separacin del cuerpo que la psiquiatra present en sus fases iniciales se debi en gran parte a la necesidad de generar un saber propiamente psicolgico de las estructuras psicopatolgicas, pero tambin tuvo que ver con que el conocimiento neurobiolgico de

xi Distincin que tambin presenta A.Green distinguiendo entre folie et psychose. (cf Caroli F. ed. Spcificit de la psychiatrie (CR, Colloque de L'Evolution Psychiatrique en hommage Henri Ey, 9-10 dec, 1978). Masson, Paris, 1980: 79-92). xii Si bien su campo de accin es ampliado por los Cdigos V (DSM IV) Z (CIE 10), los sistemas sealan claramente el carcter no patolgico de estos motivos de consulta (cuestiones de psicologa mdica, problemas existenciales diversos, etc.) xiii Este Congreso aparece como un paso de este retorno al cuerpo. xiv La especificidad de la enfermedad mental ha requerido desarrollar una semiologa (anlisis estructural) que responda al carcter psicopatolgico del comportamiento que es diferente al objeto psicolgico de otras praxis mdicas psicolgicas: medicina psicosomtica, neuropsicologa, psicologa mdica).

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fines del siglo pasado no tena relevancia en la praxis psiquitrica. Actualmente en cambio, el sistema nervioso ha ingresado en la psiquiatra a travs de la alta eficacia de los psicofrmacos, de los mtodos fsicos de estudio y evaluacin, y especialmente a travs de los desarrollos en biologa molecular y en gentica. III. Modelo de la organizacin y la desorganizacin del "cuerpo psquico". En este contexto e integrando dos siglos de evolucin, la psiquiatra ha construdo modelos de la mente sana y patolgica ms abarcativos que los tradicionales encuadres mecanicistas o psicodinamistas puros. Dentro de estas propuestas destacan el modelo rgano-dinmico desarrollado por H.Ey a partir de 193630 (y expuesto especialmente en varias de sus publicaciones 12 31 32 33) y la grilla metodolgica de las perspectivas psiquitricas de PR.McHugh y PR.Slavney34. Otros modelos integrativos que han ido surgiendo en los ltimos aos han sido por ej el de E Kandel35 sobre una nueva red intelectual de trabajo y en estilo de divulgacin, la aproximacin neuro-dinmica de JA.Hobson y JA.Leonard36. Teniendo como teln de fondo el modelo rgano-dinmico de H.Ey, cuyos fundamentos y desarrollos escapan a las posibilidades de esta presentacin, slo se har referencia a algunos conceptos a propsito de la realidad de la organizacin del cuerpo psquico y de su desorganizacin. 1. Realidad de la funcin nerviosa y de su desorganizacin. a)El sistema nervioso no es la morfologa de centros y vas que se ven, sino la anatoma que no se ve y que la desorganizacin de sus funciones devela. Esta fue la idea central que JH.Jackson37 deriv del anlisis de las crisis epilpticas y que le mostr que el sistema nervioso funciona de dos maneras. Por un lado como un conjunto de aparatos de funciones localizadas, y por otro como fuente de energa que integra todo el funcionar. Dos modos de funcionar donde cada uno es orgnico de diferente modo. El sistema nervioso es la parte del cuerpo que desarrollndose en el tiempo se transforma de orgnico (funciones localizadas), en funcional (funcin integrativa). La bipolaridad estructural de rgano y funcin, caracterstica de todo fenmeno vital, es mxima en el sistema nerviosoxv La actividad del sistema nervioso es por un lado integrar funciones localizadas pero por otro y esta es su funcin primordial, es crear una esfera de indeterminacin respecto al comportamiento. Esfera de indeterminacin que es el medio que media las relaciones

xv Esta hiatus o separacin entre la lesin y su manifestacin mental (cart, gap) que precisamente la actividad psquica llena, vara de acuerdo a la gravedad psicopatolgica del trastorno. Por ej. es mnima en las demencias (lo que las hace tan orgnicas), y es mxima en los trastornos de personalidad (lo que los hace tan dinmicos, tan psquicos)

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de lo subjetivo y lo objetivo, y que desarrollada le asegura al sujeto reacciones individuales, ya que sustrae a su organismo de la accin mecnica del medio externo. La funcin integrativa del sistema nervioso, su funcionar energtico es su anatoma, porque esta anatoma es la que posibilita su funcin primaria que es ser el medio del sujeto para organizar y adaptarse al presente. La realidad de esta anatoma energtica se hace difcil de aprehender, primero porque se confunde con su actividad, y segundo porque esa actividad cambia continuamente al pasar del rgimen de vigilia al rgimen de dormir/soar e inversamente. Sin embargo esa integracin de funciones es una realidad como lo evidencia el hecho de que puede desorganizarse. Dos ejemplos sencillos para una aproximacin a cul puede ser la realidad del psiquismo que se desorganiza son los siguientes. (*) El primero es comparar la patologa neurolgica y psiquitrica que produce un proceso patolgico como es la sfilis38. Puede decirse que las desorganizaciones neurolgicas en la les son objetivas. El proceso generador es objetivo (treponema y anatoma patolgica), lo mismo que sus sntomas motores (signo de Argyll), y de otro modo tambin los dolores (algias) que aunque son fenmenos "subjetivos", tienen realidad porque algo le aparece en el cuerpo al paciente. En cambio, de las desorganizaciones psiquitricas que produce la sfilis, que son objetivas en cuanto al proceso generador cul es su objetividad, su realidad?. El delirio megalomanaco del paraltico general aparece precisamente como siendo una realidad falsa es decir como irreal. Esta ilusin es la que atrapa al paciente que la vive como realidad. Una ilusin que tambin capta al psiquiatra si ste afirma que esa realidad falsa es slo imaginacin sin preguntarse qu modificacin en el paciente lo transforma, hacindole vivir como realidad lo irreal. Sin duda que el delirio es imaginacin, pero es imaginacin patolgica. Hay una diferencia entre la vida psquica normal donde la imaginacin es mxima porque es libre, y este ilusional/imaginario, empobrecido, acotado donde el hombre sifiltico, perdiendo esa capacidad, delira. El hombre normal dispone de una organizacin mental que le permite moverse libremente dentro de las categoras de lo real. Por disponer de esos dispositivos bien organizados, de los que no tiene conciencia, puede dejarse ir, dejar jugar a la folle du logis pero tambin puede volver a la realidad, retomarse cuando lo quiere. El paciente psiquitrico en cambio, por haber sufrido una modificacin en la organizacin de su sistema nervioso no puede imaginar libremente, porque no puede salirse de los mrgenes que la desorganizacin de esos dispositivos le impone. Sin olvidar en esta visin organicista que, entre la lesin sifiltica y el sntoma psquico, que el observador ve o escucha, esa realidad que aparece es psquica. Al modificarse su estructura se desordena el normal flujo sujetivo/objetivo, haciendo aparecer a ese imaginario, fuera de lugar.

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(*) El segundo ejemplo es bosquejar un anlisis del campo de conciencia y de su patologa. Anlisis que permita intur, an sin experiencia clnica, la realidad de la organizacin psquica que subyace al accionar normal. En el campo de conciencia actual son tres las vivencias normales que puede ser reconocidas. a) En el nivel superior aparece el estado de "vigilia activa", caracterizado en su normalidad tanto por la riqueza y por la variabilidad de "lo que contiene", como por la claridad y el orden de sus "contenidos". b) El nivel inferior corresponde a la experiencia vaga del dormir, de ese estado de inconciencia con sus diferentes niveles de profundidad, y de las pequeas vigilias de las experiencias onricas. c) Cabe reconocer finalmente un tercer tipo de experiencia normal, que es el que corresponde al estado de "vigilia en reposo", que precede al dormir y que se presenta en diversas experiencias de meditacin, donde con los ojos cerrados, la mente queda en blanco sin contenidosxvi, Consiste en un estado normal que para la conciencia activa aparece slo como un estado de disponibilidad para pasar al menor estmulo al nivel activo. Estas tres experiencias de conciencia normal aparecen subtendidos por tres rgimenes de actividad cerebral global, cada uno con sus correlatos electroencefalogrficos y su dependencia de determinadas estructuras funcionales. La normalidad de estos regmenes cerebrales es que son estados reversibles, es decir que pueden cambiar, pasndose de uno a otro tipo de funcionamiento. Desde el punto de vista psquico, el estado de vigilia activa se caracteriza por sus contenidos y el de sueo por las conciencias onricas dentro de la arquitectona del sueo lento. El estado de vigilia en reposo aparece en cambio como una nada psquica y cabe preguntarse, al reconocer que esta nada es sin embargo el estado dedisponibilidad de poder pasar a la vigilia activa, si no corresponder a una forma de organizacin psquica real, de la que no se es conciente. Ey a esta pregunta responde que s, ya que el anlisis psicopatolgico de las desestructuraciones de la conciencia15 39 evidencian que por debajo de esa nada psquica consciente, existe una organizacin psquica real (cuyo referente electrofisiolgico parece ser el ritmo alfa). La patologa una vez ms, es la que devela la existencia de un orden de construccin, de un conjunto de "invariantes funcionales" que constituyen la solidez de la conciencia, los dispositivos que permiten construir la realidad del presente. Al examen psicolgico esta organizacin basal psquica, se revela teniendo "espesor, grosor ya que aparece constituda por una serie de "poderes" que son los que hacen posible los movimientos de la conciencia activa, y cuya prdida se expresa en los diferentes niveles de las desestructuraciones del campo de conciencia (desde las crisis de ansiedad y del humor hasta la confusin mental)15

xvi Tambin es el estado que se le pide al paciente que trate de lograr cuando se hace un EEG.

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En suma puede decirse, por un lado que es en los contenidos de la conciencia activa bien formateados que se manifiesta la normalidad de la conciencia y por otro, que posibilita su normalidad es la organizacin subyacente que hace a esos contenidos ricos, variables y ordenados. De esa organizacin psquica basal no se tiene conciencia porque desaparece bajo las actividades de la vigilia activa, y su realidad se revela cuando desestructurndose, se descubre su orden de composicin. b) El concepto de la existencia de una realidad corporal mental subyaciendo a la actividad de la conciencia normal, puede ser extrapolado de modo anlogo a los trastornos de la organizacin de la personalidad. Slo de modo anlogo, ya que existen diferencias esenciales entre la patologa del campo de conciencia (las psicosis agudas: crisis de angustia, trastornos del humor, psicosis delirantes agudas y confusin mental) y la patologa de la organizacin de la personalidad (desde trastornos de personalidad a oligofrenias y demencias)xvii. La primera es una patologa casi exclusivamente del campo de la praxis psiquitrica y donde la evidencia de los factores de organicidad aparecen claramente por su relacin con procesos causales orgnicos y por su respuesta a los tratamientos biolgicos. La patologa de personalidad en sus niveles ms altos es, en cambio una patologa compartida en la praxis por otros tcnicos psi, ya que en llos destacan los procesos psquicos ideo-verbales y donde an los aportes neurocientficos slo son vagas hiptesis46. Esta distincin tambin es relevante cuando se toma en cuenta que el descubrimiento del inconciente en su carcter sustantivo fue posible por el anlisis psquico del soar y de las psico-neurosis y de otro modo por la consideracin de las neurosis actuales (actualmente: crisis de pnico, trastorno por ansiedad generalizada). En las neurosis actuales la cercana a lo somtico siempre fue tenida en cuenta. Freud por ej. al denominarlas actuales (y no psico-neurosis) lo hizo en el sentido que el trmino neurosis tena en el siglo XIX, el ser afecciones funcionales del sistema nervioso respecto a las otras ms psquicas40. 2. El modo de ser conciente. a) Ey distingue en el modo de ser concientexviii , las superestructuras facultativas de su campo operacional de conciencia39(pp.7-41), de las infraestructuras que las hacen posibles. En base al anlisis de la patologa mental, considera que ese zcalo, esa

xvii Estas diferencian organizan psicopatolgica y clnicamente dos psiquiatras, sin embargo inseparables en los hechos. La organizacin de la atencin de los pacientes psiquitricos exige, y cada vez con mayor urgencia, reconocer la unidad prctica de esta heterogeneidad conceptual. xviii Ey indica en su obra el sentido que tiene decir ser conciente, sealando que debe ser entendido como una referencia al verbo ser y no al sustantivo un ser. En consecuencia su traduccin al ingls debiera ser to be conscious o being conscious y no a conscious being. (EY H. La dissolution de la conscience dans le sommeil et le rve et ses rapports avec la psychopathologie. Evolut. Psychiat., 35, 1, 1970:1-37). La traduccin al ingls de su libro La Conciencia, es subtitulado a phenomenological study of being consciuos and becoming conscious

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base de la actividad facultativa, es una realidad psquica construda por la funcin energtica del sistema nervioso con distinta estructuracin en la vigilia y en el sueo. Esa organizacin psquica va siendo construda en el espacio del sistema nervioso por la incorporacin de la experiencia vivida, introduccin del tiempo en el cuerpo, que hace de la historia del hombre, tambin sea una historia natural. El desarrollo psquico es la creacin del psiquismo o causalidad psquica, que se in-corpora en el sistema nervioso. Sistema nervioso que en el nivel de este cuerpo psquico es el resultado de una doble generacin, gentica e individual. "Cuerpo psquico" hecho posible por la actividad cerebral, ya que el cerebro est construdo para permitir al sujeto crearse y crear, por la representacin de su mundo el medio para disponer de l, y por la incorporacin de su lenguaje la manera de legislar su realidad. El "cuerpo psquico" tiene su lugar en el cerebro, pero su trabajo slo se objetiva en la construccin de su mundo, entrelazado a los otros cuerpos... Este "cuerpo psquico" se presenta segn dos modalidades: el campo de la experiencia actual y la organizacin de la personalidad. Dos modalidades que guardan entre s diferentes relaciones de dependencia: el desarrollo de la personalidad depende genticamente del campo de conciencia, y ste depende operacionalmente de aqulxix. Dos modalidades cuya articulacin constituye la vida mental, sometida a la necesidad de la oscilacin circadiana del ciclo vigilia / sueo41. b) Ey considera que las estructuras de lo que llama ser conciente o devenir conciente son la forma del "cuerpo psquico". Esta forma es algo real que hace posible la construccin de la realidad (tanto del presente como de la persona), y su desorganizacin genera las formas patolgicas de existencia, es decir las enfermedades mentales. Desorganizacin que el anlisis estructural de las vivencias transparenta, y que es la sustancia psicopatolgica que el clnico percibe. Desorganizacin que se manifiesta por deformar patolgicamente las vivencias generando estructuras tpicas, evolutivas, reconocibles pero incomprensibles, e imaginarias42. Al afirmar que las enfermedades mentales son modalidades de ruptura de la coexistencia y de la comunicacin Ey indica que su estructura es esencialmente negativa, regresiva o deficitaria31. Estructuracin que no es fcil de percibir y conceptuar, desde el momento que las funciones psquicas se caracterizan por la variacin y que el individuo es, normalmente, el centro de un nmero indefinido de variaciones (a diferencia de las funciones vitales con poco margen de variacin). Negativo y positivo, sentido y forma, vivencia y conducta son distinciones necesarias en una teora, pero abstractas respecto a la percepcin del clnico, pues

xix Mutua y diferente dependencia que implica la necesidad de construr primero el campo de la conciencia de cuya calidad va a depender la gnesis de la estructura de la personalidad. Organizacin de personalidad de la que va depender la calidad de cada acto del sujeto en el presente.

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semiolgicamente la palabra que corresponde es la de estructura tpica43 es decir la de fisonomas clnicas de tipos reconocibles, en su monotona e irrealidad (en su formato semiolgico). Por ej. la pasin celosa es una experiencia tpicamente humana y por lo mismo mltiple y variable, y si los celos aparecen como objeto del diagnstico es porque en la comunicacin esos celos se evidencian conformando un sindrome tpico: vivido por el paciente como experiencia de infidelidad padecida y percibido por el clnico como delirio. Como delirio, dado que su presentacin corresponde a una estructura incomprensible de la pasin celosa que el sujeto vive en el registro de un imaginario proyectado en la realidad, que sustituye a la realidad. Pasin cuya tipicidad mrbida se objetiva en el formato de la vivencia que la hace reconocible. Formato o fisonoma tpica dada en este caso por los rasgos de personalidad paranoide, por la excitacin psquica, la incoercibilidad del estado pasional, su lgica afectiva, la mezcla con ideas de persecucin, un comportamiento estereotipado, la organizacin triangular de la vida amorosa, etc. c) Cul es la etiopatogenia de las enfermedades mentales? Ey en su modelo afirm, adelntndose dcadas a los desarrollos actuales30, que toda enfermedad mental es orgnica, por ser la desorganizacin del cuerpo psquico. Proceso somtico que nunca explica la totalidad del proceso de enfermedad, porque como fue sealado previamente (cf xiii), entre la lesin y su manifestacin clnica existe un hiatus (gap, cart rgano-clnico) que destaca la productividad psquica endgena. En tanto la vida mental normal es el efecto de una causalidad propiamente psquica, el psiquismo patolgico es efecto de factores causales que hace regresar esa organizacin mental. d) En relacin a la cuestin central de la psicopatologa despus del descubrimiento freudiano: qu lugar ocupa, qu papel juega el inconciente en la organizacin del "cuerpo psquico"?, Ey responde que todo lo que aparece del inconciente indica su fuerza y su sentido12(pp.234. Su fuerza porque el inconciente es el reservorio inagotable del deseo y de los torbellinos que forman sus configuraciones simblicas, sus fantasmas donde se condensan los movimientos libidinales contradictorios, sometidos econmicamente solo al principio del placer. Su sentido que es perderse en un laberinto fuera del tiempo y del espacio sin adecuarse al sistema de la realidad... En la tpica que Ey grafica en su 2.edicin de La conciencia 39(pp.456) insiste en que la estructura conflictual del inconciente no reside slo en sus movimientos y contradicciones, sino primordialmente en sus relaciones de subordinacin o insubordinacin respecto a las estructuras del ser conciente, porque el inconciente es lo reprimido. Sobre la idea de la no omnipotencia del inconciente, afirma que su realidad es ser regido obligatoriamente por la lgica del cuerpo psiquico, que implica la subordinacin del inconciente al existir conciente, modo de ser que permite al sujeto dar a su existencia su sentido.

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El "cuerpo psquico" est organizado para mantener siempre el conflicto entre, lo que en el ser es contenido (retenido y reprimido), y lo que lo contiene, en y por su forma. Por eso insiste en que el "cuerpo psquico" no est dividido en dos partes, sino que es bipolar circulando entre sus polos una corriente de sentido que es la direccin de su movimiento. Direccin que va como lo deca JHJackson de lo ms automtico a lo menos automtico o ms voluntario IV. Consideraciones finales

Psiquiatra y neurociencias.

Distinguiendo las locuras de la humanidad de la locura propiamente dicha o enfermedad mental y limitando a sta su campo de accin, la psiquiatra desarroll una aproximacin naturalstica para estudiar las desorganizaciones de esa infraestructura mental.

A diferencia de dcadas anteriores actualmente, este tipo de aproximacin es aceptado sin violencia. Hoy la idea de naturaleza humana implica la de cultura incorporada y la neurobiologa se ha hecho progresivamente ms dinmica y finalista. Se est lejos de lo que suceda en 1969 cuando CJ Blanc sealaba, que en el medio acadmico francs que haba sido mrito de Ey reintroducir en el circuito de las discusiones la materia neurobiolgica forcluda...44, porque hoy es difcil encontrar psiquiatras psicoanalistas que marginen los datos biolgicos, del mismo modo que los neurocientficos no niegan la existencia de la actividad inconciente. Si bien en las publicaciones neurobiolgicas se insiste en la importancia cuanti y cualitativa de la actividad inconciente y en su relacin con el sistema nervioso, pero corresponde preguntarse a qu aspectos del saber logrado por la psiquiatra, se hace referencia. Es decir: de qu psiquismo hablan los neurocientficos? En primer lugar, los hallazgos clnicos que la psiquiatra ha desarrollado sobre la realidad psquica no forman parte de las hiptesis de trabajo de los neurocientficos. Por ej: a) que la causalidad mrbida es la desorganizacin orgnica del organismo psquico (de su reactividad); b) que esas desorganizaciones son una realidad y que se organizan siguiendo las lneas de construccin de las dos estructuras del modo de ser conciente; c) que la realidad de la infraestructura del campo de conciencia es objetivable a travs del anlisis fenomenolgico-estructural de sus desorganizaciones (invariantes funcionales): etc. Esta situacin parece ser consecuencia de dos factores. Por un lado los neurobilogos, por moverse dentro del lenguaje del cerebro-objeto y por no tener experiencia clnica psiquitrica (o slo limitada a una experiencia de tipo psicoanaltica), operan con concepciones dualistas donde el psiquismo no puede ser percibido en su realidad. Por otro lado, como lo seala Ricoeur, cada disciplina por una tendencia hegemnica

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entendible busca redefinir en sus trminos los campos anexos. Redefinicin que lleva a que, partiendo de las referencias propias de cada rea, se homogeneizen incorrectamente objetos y conceptos. Homegenizacin que determina una reduccin en cada disciplina y en consecuencia el no poder propiamente integrar resultados. Esto implica efectos negativos para la investigacin pero especialmente para la actividad del psiquiatra clnico, porque el correcto uso del lenguaje de neuronas dentro de las neurociencias constituye un grave error metodolgico cuando el clnico habla ese mismo lenguajexx. En segundo lugar, lo habitual es que la actividad inconciente que refieren los neurobilogos, corresponde a las formas psquicas del inconciente adjetivo o negativo45 (inconsciente mnsico de la memoria declarativa; inconciente de los automatismos logsticos o discursivos; etc.) y a la inconciencia de los mecanismos cerebrales subyacentes a la memoria procedurial o de hbitos46, todo lo cual constituye intuiciones que preexistieron a los descubrimientos freudianos. En cambio no aparece la realidad del inconciente sustantivo en su estructuracin ni en su conceptuacin como causalidad psquica propiamente dicha. Lo que quiere decir que el inconciente de los neurobilogos no corresponde a las descripciones del inconciente freudiano ni a sus hiptesis tericas. Hecho que no sorprende cuando se conocen los vnculos interdisciplinarios que esos planteos guardan con las ciencias cognitivas. A pesar de la escotomizacin del inconciente freudiano, algunos psicoanalistas se muestran entusiasmados con esos planteos, tal vez porque consideran que el mtodo de las ciencias naturales puede dar a su saber y a su praxis un carcter cientfico, o porque entienden que sea un modo para evidenciar objetivamente sus hiptesis y sus resultados teraputicos, o tal vez porque la gentica moderna les ofrece una atractiva imagen dinmica de la interrelacin entre genes y factores epigenticos. Sin embargo, otros psicoanalistas rechazan esos planteos47 considerando que el desplazarse del inconciente sustantivo a sus formas adjetivas es una nueva manera de negar su realidad, ya que analizar la existencia del inconciente freudiano mediante mtodos naturales, es un modo seguro de negarlo en su realidad. Procediendo en el campo psiquitrico de una u otra manera es frecuente escuchar referencias de lo que ha sido llamado una ideologa neurobiolgicaxxi, donde gran parte de los neurobilogos tienden a hablar de un psiquismo que no es el que aparece en la enfermedad mental, y donde muchos psiquiatras, psicoanalistas o no, tienden a hablar de un cuerpo que tampoco es el que la enfermedad mental manifiesta en su realidad. xx Las demencias permiten ejemplarizan esto. Una demencia no es la lesin cerebral, sino la desorganizacin del orden mental que la lesin cerebral determina. Por eso el diagnstico de demencia no es nunca el resultado de los estudios del cerebro-objeto (TAC, RNM, SPET, etc), sino el resultado del anlisis clnico psiquitrico del sujeto demente. Diversos problemas en la asistencia de estos pacientes no se plantearan: a) si los psiquiatras usasen el lenguaje neurobiolgico sub-ordenndolo al lenguaje clnico que les corresponde y b) si los neurlogos no redujesen el trastorno psquico a los datos cerebrales. xxi E.Zarifian, citado por A.Green47 se refiere a esa ideloga neurobiolgica diciendo que es hablada por psiquiatras que no saben neurobiologa y por neurobilogos que no saben psiquiatra (Zarifian E. Les jardiniers de la folie. Paris, O.Jacob, 1988)

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La psiquiatra como tercer discurso sobre el hombre.

La historia de la psiquiatra que comenz con el descubrimiento del orden psquico corporal, al percibir a las enfermedades mentales como fenmenos naturales, continu su evolucin desarrollando un lenguaje para responder a la realidad de la enfermedad mental. La creacin de ese lenguaje, centrado en el reconocimiento de que el psiquismo est en la organizacin ha exigido el esfuerzo intelectual de varias generaciones de tcnicos psi. La situacin actual implica para ese lenguaje el desafo de tener que integrar el saber de la neurobiologa moderna. Sin embargo ese reconocimiento de que la vida mental est en y no fuera de la organizacin del cuerpo ha chocado continuamente contra obstculos epistemolgicos que dificultan al hombre pensar los hechos psicopatolgicos. Estas dificultades se originan en concepciones de la naturaleza humana que tienen en comn impedir percibir a la enfermedad mental en su realidad, es decir como organizacin corporal Dos de estas dificultades son extrnsecas a la psiquiatra La primera y ms antigua que es la de pensar a la vida y a la enfermedad mental como el efecto de fuerzas sobrenaturales, slo pervive en sociedades primitivas o en grupos sociales perifricos. Aunque no tiene recibimiento en los medios acadmicos sin embargo es una posibilidad siempre presente, dado el crecimiento del pensamiento mgico dentro del contexto cultural postmoderno. La segunda, tambin extrnseca porque responde a la afirmacin doctrinaria de que la realidad psquica es la realidad social, coloca a la enfermedad en el grupo. Esta orientacin que an ocupa un lugar relevante en psiquiatra no implica sin embargo dificultades mayores cuando en sus fundamentos recurre, como se hace actualmente, a la gentica. Al saber ahora de modo objetivo que lo cultural se incorpora modificando al cuerpo, y afirmando que los factores externos pueden alterar la reactividad generando vulnerabilidad, los psiquiatras que participan de esta orientacin aceptan de hecho que la etiologa de las enfermedades mentales es una forma de desorganizacin del cuerpo. La tercera dificultad en cambio, la del dualismo sigue siendo un obstculo mayor para la percepcin de las enfermedades mentales porque tiene origen en el hecho de que el hombre slo puede pensar cartesianamente. Con esto se busca indicar lo siguiente. En el funcionamiento normal la unidad cuerpo / mente se desvanece en beneficio de la mente, ya que el cuerpo est presente slo de modo indirecto. El formato de las vivencias normales proviene esencialmente del orden del sujeto que es dueo de su experiencia, an cuando en esa experiencia entren elementos por fuera de su intencionalidad. Para estudiar al hombre en su accionar normal el investigador, reconociendo su unidad, se ve obligado a desvanecer esa unidad y hablar dos discursos. Por un lado, porque la complejidad real de la unidad mente/cuerpo se lo exige

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(tiene que hacer un discurso del cuerpo-sujeto y otro sobre el cuerpo objeto). Por otro, dada la posibilidad que tiene de pensar, se siente cmodo frente a esa dualidad de hecho, y como slo puede proceder dualsticamente (como mtodo) construye una doble serie de predicados (dualismo semntico). En consecuencia, estudiar al hombre en la unidad de su accionar normal implica la paradojal situacin de que las cuestiones de la relacin de esa unidad cuerpo-mente, ni pueden ser planteadas, ni pueden recibir una respuesta adecuada. Los predicados de los dos discursos son, en cada campo, abstracciones vlidas en relacin a la unidad real, pero no permiten el pasar de uno a otro, del sistema nervioso a la capacidad de produccin del hombre normal. En las enfermedades mentales en cambio el hombre aparece obrando sin poder separar su mente de su cuerpo, porque su corporeidad interfiere haciendo que sus acciones no sean del todo de su propiedad. El cuerpo que ahora formatea las vivencias se presenta de tal manera que en la patologa mental la realidad del cuerpo rompe los ojos determinado cierta prioridad del lenguaje del cuerpo-objeto. As el hombre aparece en su unidad, lo que slo sucede en las formas deficitarias de las estructuras psicopatolgicas. La realidad de esta unidad que la desorganizacin evidencia, no puede ser conocida con el modo de pensar cartesiano (de dos discursos), lo que obliga a generar necesariamente un tercer discurso. Este tercer discurso no es de predicados psquicos ni neuronales sino psiquitricos. Negar el cuerpo que desorganiza a las vivencias (psiquiatra anenceflica), hablar del sujeto enfermo con lenguaje neuronalxxii (psiquiatra neurolgica), o dividir al hombre enfermo mental hablando discursos paralelos (natura-cultura; neurologapsicoanlisis) son formas dualistas que por impedir percibir a la enfermedad mental son anti-psiquitricas. Procediendo con esos mtodos dentro de modelos de discursos paralelos48 el hecho psicopatolgico ni siquiera se roza en su realidad, sino como deca Ey se lo mata y con l a la psiquiatra. Por consiguiente no alcanza con hablar del cuerpo ni referirse a l como simblico, y menos an amalgamar conocimientos acrticamente. El punto de referencia comn debe ser el cuerpo psquico, que el diagnstico psiquitrico evidencia en su realidad. De ese modo los neurobilogos investigarn desde la neurona sabiendo que el sujeto est incorporado en el sistema nerviosoxxiii y los psi integrarn la realidad del sistema nervioso en sus distintas funciones dentro del campo psiquitricoxxiv. xxii La psiquiatra parece reingresar actualmente en una fase solidista, mecanicista, donde el lenguaje de neuronas tiene prioridad absoluta. Estas fases se caracterizan: a) por una pulverizacin atomstica de la semiologa; b) por una gnesis mecnica de los trastornos; c) por una nosografa de entidades clnicas (cf EY H. Le dveloppement Mecaniciste de la psychiatrie labri du dualisme cartsien . Etudes psychiatriques, I, 3: 51-66, 2 me.ed. Descle de Brouwer, Pars, 1952 xxiii Ey39 sealaba, invirtiendo el aforismo de J.Mller, que actualmente no se puede ser fisilogo sin ser psiclogo xxiv En base a un modelo con esas caractersticas es que la psiquiatra puede ser realmente militante, en el sentido de unificar los esfuerzos que son necesarios para desarrollar el sistema especial de atencin que la evolucin de los pacientes psiquitricos exige.

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Afirmar que la psiquiatra es una forma de saber sobre el hombre que ha creado un lenguaje propio, implica afirmar que es una ciencia humana. Pero una ciencia antropolgica particular, porque sabe sobre el hombre cuando su cuerpo deja de ser de su propiedad. Esta doble caracterstica da al lenguaje psiquitrico, por un lado la importancia que tiene en la cultura actual y por otro evidencia sus lmites.

El aporte de la teora de H.Ey consiste en haber generado un modelo de la mente donde los diferentes saberes que la patologa determina puede integrarse entre s y con los propiamente antropolgicosxxv. Este tercer lenguaje sobre el hombre que nace del fenmeno psicopatolgico, siendo un saber sobre la locura tiene mucho que decir sobre la razn porque la locura, virtual como latencia letal en la organizacin mental, es su reverso y su contrasentido43

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xxv El modelo de Ey se organiz alrededor de la idea de que no puede haber inconciente sin una teora del ser o devenir conciente.

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