LA ASTENIA TUMORAL

J. Feliu

Servicio de Oncología MédicaHospital La Paz

La Astenia Tumoral

• Es el síntoma más frecuente en el paciente neoplásico (60-90%)

• Es uno de los síntomas que más

– Preocupa al enfermo

– Deteriora su calidad de vida

• Es uno de los síntomas que menos

– Preocupa a los médicos

– Valora el médico

Astenia: Definición

Síntoma Subjetivo

Cansancio que no cede con el reposo

Astenia: Definición

Experiencia fisiológica en respuesta al esfuerzo excesivo

• Temporal

• Se alivia con el reposo

CANSANCIOCANSANCIO

Sensación subjetiva y persistente de cansancio y debilidad, que no cede tras un reposo adecuado y que interfiere con las actividades de la vida diaria

• Persistente

• No se alivia con el reposo

• Recuperación psicológica lenta

• Menor capacidad de concentración

ASTENIAASTENIA

Astenia: Criterios de la ICD-10

 

A1 Cansancio significativo, disminución de la energía o aumento de la

necesidad de reposo, todo ello de manera desproporcionada para la

actividad realizada recientemente

A2 Debilidad generalizada o pesadez de brazos y/o piernas

A3 Disminución de la capacidad de concentración

A4 Poca motivación o desinterés por actividades habituales

A5 Insomnio o hipersomnia

A6 Sueño poco reapardor

A7 Necesidad de rehuir determinadas actividades

A8 Labilidad emocional

A9 Dificultad para realizar las actividades de la vida diaria debido al cansancio

A10 Problemas de memoria

A11 Cansancio que persiste varias horas tras finalizar la actividad

B Los síntomas tienen repercusión social laboral o en otras ocupaciones

C Existen evidencias de que los síntomas son causados por el cáncer o el Tto

D Los síntomas no son atribuibles a patología psiquiátrica

El enfermo debe padecer 6 ó más de esos síntomas todos o casi todos los días durante al menos dos semanas en el último

mes, y al menos uno de ellos debe ser A1

Astenia: Criterios ICD-10

Poca sensibilidad y mucha especificidadÚtiles para investigación

379Enfermos

66 (17%)Cumplen criterios ICD-10

141 (37%)Cansancio >2 semanas

Cella D et al. J Clin Oncol 2001;19:3385-91

Astenia: Prevalencia

• 74% la habían sufrido en alguna ocasión• 32% tenía astenia diariamente• Sólo el 50% se lo había comentado a sus médicos• Sólo el 25% había recibido algún tratamiento Vogelzanz NJ et al. Semin Hematol 1997;34:4-12

USA419 enfUSA

419 enf

• Entre el 17 y el 90% de los pacientes con cáncer• El 75% si metástasis óseas o cáncer avanzado

• 76% la habían sufrido en alguna ocasión• 30% tenía astenia diariamente• De 177 que trabajaban, 75% cambió de trabajo• El 65% indicó que sus cuidadores cogieron una media de 4.5 días libres para atenderles Curt GA, et al. Oncologist 2000;5:353-360

USA379 enfUSA

379 enf

Astenia : Prevalencia

• Prevalencia del 42%• Se relaciona con:

• Anemia• Dolor• Alteraciones del sueño• Alteraciones hidroelectrolitos• Insuficiencia respiratoria

710 enfEspaña

(ASTHENOS)

Carulla J et al. X Congreso SEOM 2005:140-141

Astenia: Etiopatogenia

ASTENIATrastornos

psicológicos

Tumor ycitoquinas

Anemia

Caquexia yDesnutrición

Tratamientos y sus complicaciones

Comorbilidades

Fármacos

Patología delsueño

Astenia Secundaria a Tratamientos

• El 50-100% de los pacientes• Mayor intensidad con el nadir (10-14 d)• ¿Menopausia?. Toxicidad cardiaca / pulmonar• Barrera H.E. (taxanos, CPT-11, fludarabina, cisplatino, methotrexate, vincristina …

Quimioterapia

• El 35-100% de los pacientes• Depende del volumen y órgano irradiado• Mayor intensidad al finalizar la radioterapia• ¿Declinar transitorio de la eficiencia muscular?

Radioterapia

• Anemia• Aumento de productos de deshecho celulares

Puede persistir meses o años tras finalizar eltratamiento

• Representa una de las principales manifestaciones de las enf. Mentales

• El 47% de los pacientes con cáncer cumple criterios de patología mental (trastorno adaptativo, ansiedad, depresión)

Astenia: Factores Psicológicos

Amenaza Estrés

Respuesta• Fisiológica• Emocional

Astenia

• Dedica más tiempo a descansar y a dormir

• Sueño de peor calidad con interrupciones frecuentes• Siesta• Depresión• Ansiedad• Medicamentos• Aumento de diuresis• Dolor• Tenesmo

Astenia: Trastornos del Sueño

Astenia Secundaria a Fármacos

• Opioides

• Hipnóticos

• Ansiolíticos

• Antieméticos

• Neurolépticos

• Antihipertensivos

Astenia: Valoración• Síntoma subjetivo: fiarnos del paciente• Completar la información con los familiares y cuidadores

– Características temporales (inicio, curso, duración, patrón diario, intensidad…)

– Características clínicas: debilidad, somnolencia, alteración cognitiva, depresión…

– Relación con tratamientos previos– Identificar factores predisponentes (anemia, dolor, comorbilidad…)– Evaluación completa del resto de síntomas y de la calidad de vida

Multidimensionalidad de la Astenia

ASTENIAPercepciónsensorial

Emotividad

Física

ComportamientoRelaciones

sociales

AspectosCognitivos y mentales

Económicos

Afectividad

Ejemplos de Escalas

Escala Dimensiones

Brief Fatigue inventory Intensidad, Interferencia

Cancer Fatigue Scale Física, Cognitiva, Afectiva

Fatigue Symptom Inventory Intensidad, Frecuencia, Variación

diurna, Interferencia

Multidim. Fatigue Inventory General, Física, Mental, Actividad,

Motivación

Piper Fatigue Scale (revisada) Intensidad, Conducta, Afectividad,

Cognitiva, Humor, Sentidos

Escala FACT de la Astenia

• Estoy agotado• Me siento débil• No tengo energía• Estoy cansado• Me cuesta empezar las cosas

porque estoy cansado• Me cuesta terminar las cosas

porque estoy cansado• Tengo energía

• Puedo hacer mis actividades normales• Necesito dormir de día• Estoy demasiado cansado para escuchar• Necesito ayudas para hacer mis

actividades normales• Me frustra estar demasiado cansado para

hacer lo que quiero• Tengo que limitar mi vida social porque

estoy cansado

• Verbales: Ausente / leve / Moderada / Intensa

• Numéricas 0-4 (Escala de toxicidad del NCI-CTC)

• LASA (Linear analog scale assessment)

Escala Unidimensionales de la Astenia

Permiten seguir la evolución en el tiempoPoca informaciónFáciles de aplicar

Triple EVA de la Astenia

Nivel de energía durante la última semana

0 10

El menorposible

El mayorposible

Capacidad para realizar las actividades durante la última semana

0 10

El menorposible

El mayorposible

Calidad global durante la última semana

0 10

El menorposible

El mayorposible

Tratamiento de la Astenia

• Aliviar la astenia

• Favorecer la adaptación del paciente

• Comentar con el enfermo los objetivos

• Ser realista

• Valoración multidisciplinaria

Tratamiento de la Astenia(National Comprehensive Cancer Network)

1- Valoración de la astenia

2- Intervención terapéutica

• Medidas específicas

• Medidas inespecíficas

• Tratamiento no farmacológico

• Tratamiento farmacológico

Valoración de la Astenia

• ¿Se encuentra o se ha encontrado inusualmente cansado?

• ¿Puede indicar la intensidad de su cansancio en una escala del 1 al 10?

• ¿En qué medida el cansancio limita sus actividades cotidianas?

Astenia 1-3 . . . . . . Leve 4-6 . . . . . Moderada 7-10 . . . . Severa

Algoritmo de Actuación frente a la Astenia(National Comprehensive Cancer Network)

Screening dela astenia - Presencia - Intensidad

1-3 Educación Leve y cuidados Reevaluar

habitales

Moderada (4-6)Severa (7-10)

AnamnesisExpl. FísicaPruebas complem.Causas tratables - Dolor - Anemia - Estrés emocional - Sueño - HipotiroidismoAtkinson A et al. Oncology 2000;14:151-161

Tratamiento de las Causas Específicas de la Astenia

• Anemia

• Dolor

• Trastornos de nutrición y electrolitos

• Comorbilidad

• Estrés emocional

• Alteraciones del sueño

• Desacondicionamiento físico y nivel de actividad

Tratamiento de la Anemia

• Es la causa reversible más frecuente de astenia

• Tratamiento• Fe, A. fólico, B12

• Transfusión

• Eritropoyetina

EPO: 10.000 u. 3 veces/sem ó 40.000u. /semDarbepoyetina 150 cg/sem o 500 cg/21d

Máximo incremento de calidad de vida con Hb 12g/dl

Tratamiento de la Depresión

• El 15-25% de los pacientes con cáncer tienen depresión

• Sólo el 2% reciben tratamiento antidepresivo

• Tricíclicos: poco adecuados para la astenia (sedante, hipotensor)

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: muy utilizados, pocos efectos secundarios

• Antidepresivos atípicos: Bupropion (sus metabolitos actúan como la anfetamina). Contraindicado si crisis convulsiva

549 enf. con depresión y cáncer: paroxetina vs placebomejora la depresión pero no reduce la astenia

Morrow GR, et al. JCO 2003;21: 4535-4641

Medidas Inespecíficas

• No farmacológicas

• Consejos e intervenciones psicosociales

• Ejercicio físico

• Tratamiento del sueño

• Farmacológicas

• Psicoestimulantes

• Antidepresivos atípicos

• Corticoides y progestágenos

• Otros

Tratamiento de la Astenia: Consejos

• Informar al paciente sobre la astenia como efecto secundario del tratamiento

• Apuntar en un diario los momentos del día con más y menos astenia, las actividades que más le agotan

• Con esos datos, planificar las actividades y los períodos de reposo

Tratamiento de la Astenia: Consejos

• Alternar tareas que requieren esfuerzo con otras que no

• Priorizar las actividades, realizando aquellas que considera más importantes (aseo, vestirse…) y delegando el resto

• Interrumpir la actividad antes de sentirse cansado, incluso cuando esto suponga dejarla a medias

• Desarrollar una rutina para evitar repetir tareas

• En la medida de lo posible, realizar las actividades sentado

• No levantar pesos (niños, objetos…)

• Utilizar prendas con bolsillos amplios para llevar utensilios

• Centrarse en las tareas con las que uno disfruta

• Planificar la actividad social para aquellos períodos de mayor energía

Tratamiento de la Astenia: Consejos

Aseo personal• Lavar el pelo con la ducha y no en el grifo

• Utilizar una silla para la ducha

• Utilizar esponjas grandes, peines y cepillos largos (reduce el esfuerzo)

• Utilizar un asiento elevado en el toilet

Vestirse• Utilizar prendas holgadas, fáciles de poner

• Zapatos con velcro

• Utilizar vestidos que se abrochan por delante

• Para ponerse las medias y los zapatos mover el pie hacia la rodilla en vez de inclinar el cuerpo

Intervenciones Psicosociales

• Grupos de soporte estructurados

• Counselling individual

• Terapias cognitivas

• Técnicas de relajación

• Hipnosis

• Intervenciones conductuales con técnicas de adaptación

Ejercicio Físico

TumorToxicidad

Inactividadfísica

Desacondi-cionamiento

físico

Capacidadpara el

ejercicio físico

• Aumenta la masa muscular

• Aumenta la ventilación y la perfusión

• Reduce el esfuerzo para realizar actividades

• Mejora la capacidad funcional

• Disminuye la sensación de astenia (endorfinas)

• Estimula sentimientos de autocontrol, autoestima e independencia

• Mejora las relaciones sociales

Ejercicio Físico

Dimeo Hematol. 59 Ergométricos Astenia y estrés(1999)Mock Mama 50 Pasear en casa Capacidad de pasear(2001) Astenia y otros sint.Schwartz Mama 61 Pasear o libre Capacidad de pasear(2001) elección AsteniaMock Mama 111 Pasear en casa Capacidad de pasear(2002) Astenia y otros sint.Courneya Varios 96 Pasear en casa Astenia(2003) Calidad de vidaSegal Próstata 135 Ej. Resistencia Astenia(2003) Calidad de vida

Autor Tumor Nº enf. Ejercicio Resultados

•

•Pacientes en tratamiento activo o al finalizar el mismo

• Varía el tipo de ejercicio (bici, caminar, libre elección…)

• Varía la duración (6 semanas a 6 meses)

• Tan sólo un estudio con enf. en paliativos

Metodología

Ejercicio Físico

• Es el procedimiento para mejorar la astenia más estudiado

• Con las reservas metodológicas, la mayoría de los autores coinciden en su eficacia

• Contraindicación: • Metástasis óseas con riesgo de fractura• Trombopenia importante• Fiebre

• Ejercicios aeróbicos con movimientos repetitivos y rítmicos de los grandes grupos musculares• Mínimo 30 mts. al día durante 3-7 días / semana• En fase terminal: Fisioterapia y terapia ocupacional (pocos estudios)

Tratamiento de las Alteraciones del Sueño

• Ejercicio regular (no al anochecer)

• Mantener un ritmo sueño-vigilia regular

• Evitar excitantes (cafeína, fármacos…)

• Buen control analgésico nocturno

• Eliminar estímulos desagradables de la habitación (ruidos, relojes…)

• No permanecer en la cama o en reposo más tiempo del necesario

• Proporcionar estímulos cognitivos durante el día

• Evitar siestas a última hora de la tarde

• Baños calientes

• Hipnóticos

Psicoestimulantes

• Promueven la sensación de bienestar

• Disminuyen la astenia

• Aumentan el apetito

• Contrarrestran la somnolencia provocada por los opiáceos

• Efecto antidepresivo

Comenzar a dosis bajas e ir aumentandoEfectos secundarios: insomnio, euforia, labilidad emocional

Dosis altas: anorexia, pesadillas, paranoia, complicaciones cardiacas

Psicoestimulantes

Vida media: 2h, duración 3-6hDosis iniciales 5-20 mg/d. Dosis máxima 1mg/kg/dContraindicado si HTA mal controlada, arritmia, ángor

Metilfenidato

Dosis iniciales 2.5-5 mg/d. Dosis manten: 5-30 mg/dDextroanfetamina

Dosis iniciales 50-100 mg/d. Dosis manten 100-250 mg/dCefalea, náuseas, vómitos e insomnio

Modafinilo

Psicoestimulantes y Astenia Tumoral

Bruera Cáncer avanzado Abierto 32 Metilfenidato Actividad física(1997) Dolor crónico Bradipsiquia

Wilerding Enf. Neoplásicos Aleatorizado 43 Metilfenidato Somnolencia(1995) Con opioides

Meyers Tumores cerebrales Propios 30 Metilfenidato Bradipsiquia(1998) controles Función cognitiva

Bruera Cáncer avanzado Abierto 31 Metilfenidato Astenia, calidad (2003) del sueño y de vida

Morrow Astenia tras QT Abierto 51 Modafinilo Astenia, actividad(2005)

Autor Tumor Diseño Nº enf. Fármaco Resultados

Psicoestimulantes y Astenia Tumoral

Bruera1 Metilfenidato 5mg/12h 52 Astenia el día 8 en los(2006) Placebo 53 dos grupos

Lower2 Dexmetilfenidato 10-50 mg/d 77 Astenia Memoria(2005) Placebo 75

Autor Fármaco Nº enf Resultados

1Recomiendan un mayor seguimiento, dado que la respuestaaumenta con el tiempo de tratamiento

2Mejoría de la escala FACIT-F para la astenia y de la HSCS memory subscale al mes de tratamiento

Bruera et al. J.C.O. 2006;24:2073-8Lower et al. Proc ASCO 2005;23;729

Modafinilo y Astenia Tumoral

Leve 2-4 11 1.86 ± 0.31 2.6 ± 0.32 0.74 0.09

Moderada 5-6 17 0.62 ± 0.18 0.82 ± 0.87 0.20 0.411

Severa 7-10 73 -0.87 ± 0.14 -1.31 ± 0.15 -0.44 0.033

BFI-3 % Placebo Modafinilo Diferencia p Media ± DS Media ± DS Mod-Pla

Jean-Pierre P, et al. Cancer 2010;116:3513-3520

877 Enf

Placebo436 Enf

Modafinilio431 Enf

316 Enf

315 Enf

Antidepresivos y Astenia Tumoral

Cullum Cáncer y Abierto 15 Bupropion Astenia Depresión (2004) depresión

Moss Cáncer Abierto 43 Bupropion Astenia Depresión (2005) avanzado

Autor Tumor Diseño Nº enf. Fármaco Resultados

• Empleo empírico

• Inhibidores de la recaptación

• Bupropion útil en pacientes con s. de fatiga crónica

• Dosis de 100-300 mg/d

Sertralina y Astenia Tumoral

Nº Depresión Ansiedad FACT-G FACT-F QL-index I.Kf (HADS-D) (HADS-A)

Sertralina 95 24.1 23.9 71.9 56.8 76.5 77.3

Placebo 94 25.4 25.8 70.2 57.1 74.5 78.2

Stockler MR et al. Lancet Oncol 2007;8:603-612

En el 1er análisis interino (150 enfermos) se detuvo el reclutamientotras detectar una menor supervivencia en los enfermos tratados

con Sertralina

Esteroides y Progestágenos

ControvertidoMejora el apetito y en dos estudios la asteniaAparece tras 1-2 semanas de su administraciónDosis: 160-480 mg/d

A. Megestrol

Anti-inflamatorio ( citoquinas)Efecto poco duradero (2-4 sem)Prednisona 20-40 mg/dVigilar efectos secundario (miopatía esteroidea)

Corticoides

Otros Fármacos

• Amantidina: útil en la esclerosis múltiple

• AINES: COX 1 / COX 2

• Fármacos anti TNF: anticuerpos, pentoxifilina

• Talidomida

• Melatonina

• Donepezilo (parasimpaticomiméticoAltzeimer): JCO 2007;25:3475-81

• Ginseng

Ginseng Americano (panax quinquefolius)

Barton DL et al . Support Care Cancer 2010;18:179-187

Ginseng Americano (panax quinquefolius)

Conclusiones

Screening dela astenia - Presencia - Intensidad

1-3 Educación Leve y cuidados Reevaluar

habitales

Moderada (4-6)Severa (7-10)

AnamnesisExpl. FísicaPruebas complem.Causas tratables - Dolor - Anemia - Estrés emocional - Sueño - HipotiroidismoAtkinson A et al. Oncology 2000;14:151-161