Junta Multidisciplinaria de Oncología – Clínica Astorga

Casos propuestos por Mauricio Lema – 26.12.2017

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Nacido en 06/1977. Reflujo gastroesofágico, intervenido, 01/2017.Consulta por odinofagia.RM de cuello contrastada 09/10/2017: Nasofaringe, orofaringe, laringe y tráquea sin lesiones. Se observa lesión en el cartílago tiroides hacia el lado izquierdo de comportamiento hipointenso en T1, hiperintensa en T2 y STIR con borde hipointenso bien definida con realce periférico con el gadolinio y discreto efecto masa sobre la grasa paraglótica izquierda sin evidencia de realce anormal con el gadolinio de la laringe. Mide 11.7 x 10mm. Mínimo engrosamiento mucoso de los senos maxilares. Desviación del septo nasal hacia la derecha que genera obstrucción nasal.

No considero que sea una neoplasia maligna. Se recomienda, de todas maneras, la evaluación con el Dr. Duque para clarificar la situación. Me mantendrá informado.

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Nacido 11/1975. Disautonomía y melanoma en hombro izquierdoCarcinoma de próstataTamizaje: 14/08/2017- PSA: 5.03.Biopsia: 21/09/2017: Biopsia transrectal de próstata.Resultado patología: 21/09/2017: Carcinoma de próstata Gleason 3 + 4, grupo 2, 90% de las muestras estudiadas.Investigación: 10/2017: SDRA con derrame pleural y pericárdico, en UCI, por Burholderia cepacia, 20 días de hospitalización..Investigación: 30/11/2017: RM de pelvis: Adenocarcinoma de próstata demostrando histológicamente, evidenciando compromiso tumoral significativo del lóbulo izquierdo y dos focos de aspecto tumoral en la zona transicional derecha sin evidencia la presencia de compromiso extracapsular ni invasión a las vesículas seminales para un estadío T2c, N0 , Mx - IIA, riesgo intermedio. Post prstatectomy outcomes: 5-yr PFS: 72%, 10-yr PFS en 57%.

Se recomienda proceder con bloquo androgénico con Goserelina y radioterapia. El bloqueo androgénico óptimo es de 1.5 años, pero se aceptaría 6 meses como la cantidad mínima eficaz para la situación clínica. Se discuten los efectos secundarios con detenimiento. El paciente acepta.

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Nacido 03/1993. Ninguna comorbilidad sustancialLinfoma de Hodgkin ClásicoInicio síntomas: 11/2016: Dolor de espalda, varias investigaciones no diagnósticas..Consulta inicial: 12/2017: Consulta ortopedia (Santiago Jaramillo): ordena RM de columna..Investigación: 06/12/2017: RM de columna: Lesiones óseas y cervicales sospechosas de malignidad, TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis con extenso compromiso ganglionar en región cervical, mediastinal, entre otros; compromiso pulmonar y pleural, sugestivo de proceso linfoproliferativo..Biopsia: 11/12/2017: Biopsia resectiva de ganglio cervical izquierdo (Alejandro Gaviria).Resultado patología: 15/12/2017: Linfoma de Hodgkin, Esclerosis Nodular: Se realizaron estudios de inmunohistoquimica así: CD3: positivo en linfocitos acompañantes. CD20: positivo en linfocitos acompañantes. CD30: positivo en células neoplásicas. LMP1: negativo. PAX5: positivo en linfocitos acompañantes. CD15: positivo en células neoplásicas. .Se clasifica: Linfoma de Hodgkin, Clásico, Esclerosis Nodular, Estadío IVa.

Se recomienda quimioterapia con AVD + Brentuximab (ECHELON-1) pues se trata de un linfoma de Hodgkin de alto riesgo (estadío IV) que se beneficia del tratamiento con biológico anti CD30 (Connors, J. M., Jurczak, W., Straus, D. J., Ansell, S. M., Kim, W. S., Gallamini, A., … Radford, J. (2017). Brentuximab Vedotin with Chemotherapy for Stage III or IV Hodgkin's Lymphoma. New EnglandJournal of Medicine, NEJMoa1708984. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1708984).

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Nacida 10/1953. Hipotiroidismo, Dislipidemia, Neuralgia del trigémino, enfermedad coronaria derecha con manejo médicoCarcinoma de mamaInicio síntomas: 29/05/2003: Mastectomía por carcinoma ductal infiltrante, estadío IIIC, seguida por quimioterapia con antraciclinas, radioterapia, seguida por tamoxifén x5 años, y letrozol por 1.5 años (en tratamiento con varios profesionales). Terminó la adyvancia hormonal hacia el 2009..Consulta inicial: 08/2017: Por pérdida de peso, dolor torácico, disfonía se ordena TAC (entre otras cosas)..Investigación: 23/08/2017: TAC de tórax: metástasis pulmonares, y pleurales..Investigación: 02/11/2017: PET-CT: corrobora los hallazgos del TAC.Biopsia: 06/12/2017: Biopsia pulmonar guiada por toracoscopia. pleurodesis derecha.Resultado patología: Compromiso por carcinoma metastásico. Los estudios de inmunohistoquimica con positividad para los receptores de estrógenos, proteína quística líquida, Gatta3 y CK7 apoyan el diagnóstico de compromiso metastásico por carcinoma de mama. El TTF-1 y los receptores de progesterona son negativos.

Se recomienda terminar la investigación con Her2, pero se recomienda iniciar tratameinto con FULVESTRANT como maniobra inicial.

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Nacida 05/1950. DisautonomíaCarcinoma de mamaBiopsia: 22/08/2016: Tru-cut guiado por ecografía de mama.Resultado patología: Carcinoma lobulillar infiltrante, grado 1 (B-R 5/9), receptores de estrógeno de 100%, receptores de progesterona de 30%, Her2 negativo, Ki 67 2%.Cirugía: 22/12/2016: Cuandrantectomía guiada por arpón, no diagnóstica..Cirugía: 27/09/2017: Cuadrantectomía con ganglio centinela..Resultado patología: Carcinoma ductal infiltrante, 0.9 cm, centinela negativo, márgenes libres de resección..Radioterapia: 15/12/2017: Termina radioterapia adyuvante..Se clasifica: pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA, Luminal A.

Se recomienda prueba genómica de recurrencia tipo OncoTypeDx.

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Nacida 08/2002. Hipotiroidismo / escoliosisLinfoma difuso de células grandes fenotipo BInicio síntomas: 09/2017: dolor en columna torácica.Consulta inicial: 28/10/2017: Se hospitaliza por debilidad de miembros inferiores (en silla de ruedas).Cirugía: 07/11/2017: Cirugía descompresiva de columna torácica (T8-11) por compresión epidural.Resultado patología: Linfoma difuso de células grandes fenotipo B: Los linfocitos neoplásicos expresan CD10 débil, BCL6 fuerte y homogéneo, y son negativos para CD5, CD30, MUM-1 y cicilina D1. Los hallazgos inmunofenotípicos corresponden a un Linfoma B difuso de célula grande patrón centro germinal. Los marcadores solicitados previamente FLI-1, SOX10 y NSE son negativos en las células neoplásicas..Se clasifica: DLBCL Estadío IVaS, Compromiso óseo poliostótico y esplénico (por PET-CT).Quimioterapia: 29/11/2017: R-CHOP.

Se les explica que se debe continuar con quimioterapia igual hasta completar 4 ciclos, valorar respuesta con PET-CT, y definir si se realizan 6 u 8 ciclos.

Se presenta para definir si se realiza radioterapia consolitativa en región dorsal.

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Nacido en 01/1968Linfoma del manto - con R-HiperCVAD alternando con Altas dosis de Metotrexate y Citarabina x8 (inició 30/03/2011) seguido por trasplante autólogo de médula ósea en 02/11/2011, con respuesta completa.Recidiva en cuello por PET-CT en 20/11/2017. Biopsia que corrobora linfoma del manto 12/12/2017 -expresan los marcadores CD 20, CD5 y Ciclina D1, y son negativos para CD10 y CD3. El CD3 resalta los linfocitos T reactivos del fondo. El KI-67 muestra una actividad proliferativa de aproximadamente un 20%:

Como sólo hay compromiso en el cuello, sugiero considerar la posibilidad de radioterapia en campo comprometido, con el fin de postergar el inicio de quimioterapia de rescate.

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Nacida 03/1939. Comorbilidades: enfermedad ácida péptica, hipertensión arterial.Carcinoma de mamaInicio síntomas: 05/2017: Autoexamen de mama: masa en mama izquierda.Investigación: 06/06/2017: Ecografía mamaria: lesión de 23 mm en mama izquierda, B5.Investigación: 18/10/2017: Ecografía/Mamografía: Misma lesión, con calcificaciones asociadas, B5.Biopsia: 24/10/2017: Biopsia por tru-cut de mama izquierda.Resultado patología: 24/10/2017: Carcinoma ductal infiltrante, grado 3 (B-R: 9/9), de 12 mm, receptores hormonales positivos para estrógeno en 100%, negativo para progesterona, Her2 1+ (negativo), Ki 67: 50%..Cirugía: 23/11/2017: Mastectomía simple más ganglio centinela (CAO)..Se clasifica: pT2 (2.4 cm) pN0(sn), cM0 - Estadío IIA, Luminal B - Magee score: 30.7141.

Considero que se trata de un carcinoma de mama de alto riesgo por factores biológicos. Se recomienda quimioterapia adyuvante con TC x6 (docetaxel + ciclofosfamida), con factor estimulante de colonias como profilaxis primaria para neutropenia febril.

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Nacida 01/1957. Dislipidemia, hipotiroidismo.Carcinoma de mamaTamizaje: 11/08/2017: Mamografía sospechosa, mama derecha (B4) / Ecografía mamaria (B4).Biopsia: 11/09/2017: Biopsia por tru-cut guiada por ecografía.Resultado patología: 11/09/2017: Carcinoma ductal infiltrante, 10 mm, grado 2 (B-R: 7/9), receptores de estrógeno 90%, receptores de progesterona negativos, Her2 negativo, Ki 67: 8%.Cirugía: 04/10/2017: Cuadrantectomía con ganglio centinela..Resultado patología: 04/10/2017: Carcinoma ductal infiltrante, 1.5 cm, márgenes libres, receptores hormonales positivos para estrógeno 100%, progesterona 30%, Ki 67: 5%, Her2 negativo..Se clasifica: pT1c (1.5 cm) pN0(sn) cM0 - Estadío IA. Magee: 18.59146, Equation 2 Result 21.25132, Equation 3 Result 16.11397Radioterapia: 11/12/2017: Termina radioterapia.

Se recomienda prueba genómica de recurrencia tipo OncoTypeDx.

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Nacida 10/1983. Antecedentes de gastritis / gastroparesia (03/2017)Carcinomatosis peritoneal de primario desconocidoInicio síntomas: 2013: "Gastritis" con múltiples gastroscopias negativas.Consulta inicial: 03/2017: Gastroenterología por vómito e intolerancia a los alimentos, con eructos. Se le realiza un estudio devaciamiento gástrico: gastroparesia. Se le realiza manejo médico..Consulta inicial: 08/2017: Hospitalización en la Clínica del Rosario, por exacerbación de síntomas gástricos, se le diagnostica también colon irritable..Consulta inicial: 25/08/2017: Ginecología con ecografía transvaginal - quiste ovárico con ruptura..Consulta inicial: 10/2017: Ginecología con dolor abdomino/pélvico y secreción vaginal. Se encontró masa en ovario. Se remite a ginecología oncológica..Cirugía: 29/11/2017: Laparoscopia (GAAC): En los cortes evaluados se reconocen fragmentos de peritoneo con fibrosis y compromisopor una proliferación neoplásica de características malignas constituida por estructuras glandulares que infiltran el estroma. Comentarios: los hallazgos morfológicos corresponden a compromiso por un adenocarcinoma. El presente estudio debe ser complementado con tinciones de inmunohistoquimica para WT -1, P53, P16, Citoqueratina y receptores de estrógenos. Diagnóstico: peritoneo, resección de implantes: COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA A CLASIFICAR CON ESTUDIOS DE INMUNOHISTOQUÍMICA. Los estudios de inmunohistoquímica: CK20+, CK7+, CDX2+, expresión focal p16. Negativos para GATA-3, receptores de estrógeno, PAX8, p53 no mutado. CEA: 0.5, Ca 125: 73.

Considero que se trata de un carcinoma metastásico que es de origen gastrointestinal. Efectivamente, no creo que se trata de un carcinoma de ovario. Lo más probable es que sea cáncer gástrico. Si ese es el caso, se trataría de un cáncer gástrico estadío IV. Se le propone quimioterapia con mDCF seguida por posible cirugía si hay respuesta. La paciente desde mayor claridad del diagnóstico. Se remite al Dr. Rodrigo Castaño, se ordena Ca 19.9 y se ordena FISH en especimen tumoral..

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Ca 19.9: 3900…

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Nacida 11/1946. Ninguna comorbilidad sustancialPosible sarcoma de tejidos blandos de hombro derechoInicio síntomas: 11/2017: Masa de aparición súbita en topografía de hombro izquierdo, consulta a varios médicos, incluyendo ortopedia, se ordena RM.Investigación: 07/12/2017: RM contrastada: Se aprecia imagen isointensa en T1, hiperintensa en T2, de bordes mal definidos, lobulada, con marcada restricción en la secuencia de difusión comprometiendo topografía del hombro de manera difusa e infiltrante midiendo aproximadamente su extensión 11x10x8 cm de diámetro transverso, craneocaudal y anteroposterior. Lesión neoplásica con características malignas agresivas como fue descrito y cuya primera posibilidad es la de sarcoma pleomórfico aunque otras etiologías no pueden ser descartadas y en su análisis patológico lo que para el diagnóstico definitivo.

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Nacido 08/1941. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus que requiere de insulinaCarcinoma de próstataInicio síntomas: 07/06/2017: Retención urinaria, manejado con sonda vesical.Consulta inicial: 07-11/2017: múltiples consultas por retención urinaria. Hasta que se le indica cirugía de próstata..Investigación: 20/11/2017: Resección trnsuretral de próstata (no criterio oncológico).Resultado patología: 20/11/2017: Adenocarcinoma de próstata gleason 5 + 4.Investigación: 12/12/2017: TAC de tórax, abdomen y pelvis: múltiples adenopatías metastásicas retroperitoneales, paraaórticas, interaortocava, en cadenas iliacas e inguinales bilaterales, presentan realce heterogéneo con el medio de contraste, las de mayor tamaño: paraaórtica izquierda de 21 x 21mm, cadena iliaca común derecha de 20 x 16mm, cadena iliaca externa derecha de 24 x 16mm, cadena iliaca externa izquierda de 27 x 20mm, ilio femoral izquierda de 28 x 14mm, cadena iliaca interna derecha de 27 x 14mm, cadena iliaca interna izquierda 29 x 18mm e inguinales de hasta 20mm... Se observa lesión hiperdensa ovalada de 17 x 10mm en el hueso iliaco izquierdo, supra acetabular, podría corresponder a lesión blástica no es destructiva n expansiva. No tiene PSA reciente, durante el proceso.Se clasifica: cTX cN1 cM1b - Estadío IV, Grupo 5.

Cuando se analizan las guías de tratamiento se observa que la recomendación para enfermedad metastásica es el manejo con deprivación androgénica. En este caso se debe iniciar con bicalutamida por una semana antes de iniciar la goserelina para evitar el riesgo de obstrucción por el "flare-up" asociado a los análogos de GnRH como la goserelina. Por otro lado, este paciente tiene muchos síntomas relacionados con la obstrucción urinaria, y tiene un tumor de altísima agresividad biológica. Este tipo de tumor puede tener progresión local y causar obstrucción urinaria. Además las adenopatía periprostáticas son apreciables y pueden, si aumentan de tamaño, causar dolor y edema de miembros inferiores. Por lo anterior, recomiendo radioterapia - que sé que no va a ser curativa (y se le explica esto al paciente e hija) - pero que le puede mejorar la calidad de vida.

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Nacida en 11/1959.

Con carcinoma de mama con receptores hormonales positivos, Her2 desconocido intervenido en 06/12/2006 luego de 4 ciclos de quimioterapia neadyuvante.

Se re-clasificó como un ypT1c cN0 cM0 - estadío ypIA. Recibe 2 ciclos adicionales de FAC, radioterapia, hormoterapia con tamoxifén por 5 años.

Recidiva local en 22/06/2017, Luminal B (GEPKH: 2/100/98/25/0). Mastectomía bilateral en 26/07/2017, con ganglio centinela fallido. Inició quimioterapia con Doxorrubicina liposomal / Ciclofosfamida. Inicia en fecha: 25/10/2017.

Tolerando bien la quimioterapia, va para ciclo número 4. Posteriormente, se iniciará quimioterapia con Paclitaxel semanal. Se presenta para consideración de Radioterapia?

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Nacida 05/1978. Ninguna comorbilidad sustancial.Carcinoma escamocelular de base de la lenguaInicio: 07/2017: Llaga en la lengua, que persistía.Biopsia: 14/11/2017: Biopsia de lengua: Carcinoma escamocelular invasor..Investigación: 16/11/2017: Ganglio de 1.2 cm en la cadena yugular derecha. En 22/11/2017: Nasofaringolaringoscopia: lesión sospechosa de malignidad en la base de lengua..Cirugía: 27/11/2017: Hemoglosectomía (CSDF).Resultado patología: 27/11/2017: Carcinoma escamocelular invasor moderamente diferenciado, 3 x 2.4 cm, con márgenes libres, compromiso ganglionar 0/20. Se clasifica como pT2 pN0 pM0 G2 R0 - Estadío II.

Se discute con el cirugía de cabeza y cuello, y se considera que se puede beneficiar de radioterapia adyuvante. El beneficio de quimioterapia concomitante en este escenario no se ha establecido, ya que se trata de un estadío II, sin factores de riesgo. La toxicidad incremental de la quimioterapia concurrente no tendría justificación médica. Se remite a evaluación por el Radioterapia.

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Nacida 01/1975. HipotiroidismoCarcinoma gástricoInicio síntomas: 11/2017: Dolor epigástrico, manejado con visitas a urgencias, con ranitidina..Investigación: 20/12/2017: Endoscopia digestiva superior (AB): extenso tumor corporoantral con pérdida de los pliegues. Zonas de ulceración. Consistencia endurecida.Investigación: 20/12/2017: TAC tórax y abdomen y pelvis: El estómago distendido, con engrosamiento de la pared a nivel del antro hasta 17mm. No se observa estriación de la grasa adyacente..Resultado patología: 22/12/2017: Adenocarcinoma probremente cohesivo en la clasificación OMS.Se clasifica: cT3 cN0 cM0 - Estadío IIa.

Analizan las opciones. Se reciomienda estrategia tipo MAGIC con Cisplatino + Epirrubicina + Capecitabina, perioperatoria.

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Nacida 10/1942. Sin ninguna comorbilidad sustancialCarcinoma de mamaTamizaje: 01/11/2017: Mamografía, lesión de 1.5 cm en el cuadrante superior derecho de la mama (B5).Biopsia: 23/11/2017: Biopsia guiada por tru-cut: carcinoma ductal infiltrante, 6 mm, grado 2 (B-R: 7/9).Cirugía: 07/12/2017: Cuadrantectomía con ganglio centinela.Resultado patología: 07/12/2017: Carcinoma lobular infiltrante, 1 cm, receptores hormonales positivo para estrógeno: 100%, progesterona: 40%, Her2 negativa, Ki 67: 4%.Se clasifica: pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío Ia - Luminal A. Magee Score: 17.18788.

Se recomienda evaluación por radioterapia con el Dr. David Ignacio Gómez Duque. Se recomienda prueba genómica de recurrencia (OncoTypeDx).