Manejo de gestantes con HTA Crónica.

Dra Elena Martín Boado

Tocología Alto Riesgo HULP

Introducción:

HTA Crónica + Gestación. Definición:

TA Sistólica > = 140 mmHg

y/o TA Diastólica > = 90 mmHg

Precede a gestación

Presente EG < 20 sem ó

Persiste > 12sem postparto

TA: EG inicio Proteinuria

1. HTA Gestacional 140 / 90 > 20s (-)

2. Preeclampsia/Eclampsia 140 /90 > 20s (+)

(Síndrome)

Proteinuria (-) CON Criterios Severidad

3. HTA Cr 140/90 < 20s (+/-)

4. HTA Cr con Preeclampsia 140/90 < 20s Empeoramiento sobreañadida

Proteinuria (-) CON Criterios Severidad

Clasificación EHE:

EHE …. …… Problema salud mujeres y RN

HTA Cr … Crisis HTA ( Hemorragia cerebral, IAM)

CIR

DPPNI

Comorbilidad frecuente

Preeclampsia

Introducción:

Gestación de Alto riesgo ¿ MANEJO?

2013

1. Evaluación Preconcepcional

2. Prevención de Preeclampsia.

3. Fármacos anti HTA

4. Monitorización fetal y Seguimiento gestación

5. Parto

6. Evaluación postparto

Indice

1.Evaluación Preconcepcional

1. Estudio basal HTA.

2. Fármacos anti HTA

3. Riesgo de complicaciones Maternas y Fetales

4. Estado de Salud. Comorbilidad.

>ria Estadio 1 : HTA TA < 160/100

No enf Cardiovascular

No lesión órgano diana

Estudio básico HTA:

Hria Clínica: Duración HTA, Cifras TA, Ttos , Cumplimiento Tto

F Risk Cardiovascular: Obesidad, Diabetes

Extensión de daño órgano diana

Signos y síntomas de HTA 2ria

Examen fco: Signos lesión órgano diana

Signos HTA 2ria: Pulsos braquial/femoral ( Co Ao)

Soplo abdominal ( Estenosis Art renal)

Lab: Sangre: Electrolitos, Glu, Creat, Filtrac glomerular.

Perfil lipídico.

Orina: Hematuria, Ratio Prot/ Creat

EKC Ecocardiograma

Test función Renal:

No Gestante Gestante: Normal : Disfunción Renal:

Cl Creatinina (ml/h) Creatinina (mg/dl) Uremia (mg/dl) Proteinuria (mg/24h) o Ratio Prot/Creat >300

120 0.7 12 90

150-200 0.5 0.9 9 14 250 300

Enfermedad Renal Previa EG < 20s Preeclampsia EG > 20s

• HTA resistente a tto

• K < 3mEq/l

• Creat > 1.1 mg/dl

• Proteinuria (+)

• Hria familiar Nefropatía

( Potencialmente tratable )

ECO Renal

Sospecha HTA 2ria ( 10% HTA Cr)

Fármacos anti HTA .

¡¡ Seguridad ( preconcepcional Y 1er trimestre) !!

IECA:

X3 Malformac congénitas (1er trim)

Risk CIR, Enf renal fetal, ( 2º,3er trim)

Antagonistas R Angiotensina II:

Risk Malform congénitas

EVIDENCIA

Hábitos de vida saludable Dieta baja en sal Ejercicio moderado Control peso

Comorbilidades

Riesgo: Complicaciones maternas Complicaciones fetales

1. Preconcepcional

Chronic hypertension and pregnancy outcomes:

systematic review and meta-analysis . Bramham K. BMJ 2014:348:g2301

Cesárea 42.4% ( 95% CI 35.0-50.1); RR 1.3 ( 95% CI 1.1- 1.5) Parto EG< 37s 33 % ( 95% CI 23.7-44.0); RR 2.7 ( 95% CI 1.9- 3.6) Preeclampsia 29.2% (95% CI 21.6-38.2); RR 7.7 ( 95% CI 5.7- 10.1) RN < 2500g 22.2% ( 95% CI 15.4-30.9); RR 2.7 ( 95% CI 1.9- 3.8) UCI 19.3% ( 95% CI 13.4-27.0); RR 3.2 ( 95% CI 2.2- 4.4) Muerte Perinatal 4.6% ( 95% CI 3.0- 7.1); RR 4.2 ( 95% CI 2.7- 6.5)

Est No diferencian: HTA Cr / HTA Cr Preeclamsia TA controlada/ No controlada

1. Evaluación Preconcepcional

2. Prevención de Preeclampsia.

3. Fármacos anti HTA

4. Monitorización fetal y Seguimiento gestación

5. Parto

6. Evaluación postparto

2. Prevención Preeclampsia:

AAS 100mg/d noche 12-36s

Royal College:

- HTA Cr

- NormoTA + Antec Preeclampsia Con criterios severidad

Enf Autoinmune

Diabetes

Nefropatía Cr

Calcio 1g/d : Si dieta pobre Ca ( < 2 raciones /día)

RR 0.90; 95% CI (0.84-0.97)

1. Evaluación Preconcepcional

2. Prevención de Preeclampsia.

3. Fármacos anti HTA

4. Monitorización fetal y Seguimiento gestación

5. Parto

6. Evaluación postparto

3.Tto Anti HTA:

Decisión iniciar TTo Risk/Beneficio Madre/feto

Factor Más importante: Severidad HTA

Severa: TA >= 160/110 mm Hg SIEMPRE ( Risk ICTUS)

Moderada: 150-159 / 100-109 mm Hg No Comorbilidades

Leve: 140-149 / 90-99 “ Menos claro

AntiHTA RISK HTA severa 40-60% y Necesidad de 2º antiHTA

No PEG,

No Mortalidad perinatal, preeclampsia, ni DPPNI

Cochrane Database Syst Rev 2014

3.Fármacos Anti HTA . Objetivo:

HTA Cr No complicada TA < 150/100 mm Hg

HTA Complicada e HTA 2ria: TAs 120-140 TAd 80-90 mmHg

HTA 2ria

Lesión órgano diana

Dislipemia

Edad > 40ª

Historia ICTUS

Diabetes ( ADA 110-129/ 65-79 ) Evitar TA < 120/80

Hipertrofia Ventríc Izqdo,

Microalbuminuria,

Retinopatía

3. Fármacos Anti HTA y gestación

Mayoría grupos: No tto ANTi HTA: TA < 150/100 y No lesión órgano diana Sp 1er trimestre

Dosis Comentarios

Labetalol 200-2400 mg/d Repartidos 2- 3 dosis

Efecto 2h Bien tolerado Ef 2rio: Broncoespasmo, alt sueño,cansancio. Evitar Asma y fallo cardiaco congestivo.

Nifedipino 30-120mg/d vo comp liberac lenta

No vía sublingual 2ª elección

Metildopa 500- 3000 mg/d Repartidos 2-3 dosis

Efecto 6h Datos seguridad en Niños de hasta 7 años. Menos efectivo HTA severa Efcetos 2rios: Disf hepática Anemia hemolítica

Tiacidas (diureticos) Depende del fármaco 2ª línea

3. Fármacos Anti HTA

Dosis Comentarios

Labetalol 20mg IV 2min Cada 20 min 40, 80,80mg o Infusión 1-2mg/min IV

1ª elección Pocos efectos adversos Contraindicado: Asma, cardiopatía, fallo cardiaco congestivo

Hidralacina 5mg IV cada 20min o Infusión 0.5-10 mg/h

Dosis repetidas: hipoTA, Cefalea, bradicardia fetal 2ria

Nifedipino 10-20mg vo, repetir 30min si preciso. Desués: 10-20mg/ 6h.

Taquicardia Cefalea Asociado a Sulfato Mg IV puede HipoTA y bloqueo neuromuscular.

Control urgente HTA (IV):

1. Evaluación Preconcepcional

2. Prevención de Preeclampsia.

3. Fármacos anti HTA

4. Monitorización fetal y Seguimiento gestación

5. Parto

6. Control Posparto

2. Control gestación

Evaluación inicial:

Lab: Hemograma,

Perfil hepático,

Electrolitos

Creatinina, Glu, Ac urico

Sistemético orina

Urocultivo

Cuantificación de Proteinuria /24h

EKG HTA > 4 años ( Ecocardiograma)

Nefropatía

Diabetes

Chronic hypertension in pregnancy . Sibai BM. Obstet Gynecol 2002;100:369

HTA Leve (TA <150/100)

HTA severa 1trim ( TA > 160/110)

Preeclampsia 10-25% ( 3-5%) 50%

DPPNI 0.7-1.5% (<1%) 5-10%

CIR 8-16% ( 6%) 31-40%

Parto < 37s 62-70%

RisK Mal resultado perinatal … > Severidad HTA Lesión órgano terminal

Cribado Preeclampsia:

FR epidemiológicos Doppler uterinas 12s/ 21-23s EG:

Ratio Marcadores angiogénicos

Monitorización TA y analítica:

TA ( domicilio 2/sem), consulta mensual / Bisemanal

Proteinuria ( Ratio Prot/creat. Proteinuria24h)

Analítica Mensual

Frecuencia Cambios clínicos

Cribado CIR:

Def: PFE < p10 + Alteraciones Doppler art uterinas o fetal

PFE < p3

Etiología: Insuficiencia placentaria

Cribado CIR :

Biometría fetal + ILA+ IP Art umbilical periódica : EG:28- 30, 32-34

Doppler Uterinas: N EG 28- 30, 32-34

“ “ :aN EG 24, 28, 32 y 36s

HTA Cr + Preecl sobreañadida (20-50%)

Factores Risk : FR Preeclampsia Duración HTA Severidad HTA 2ria Comorbilidades ( Diabetes )

PROGRESIVA siempre ( ¿velocidad?)

SÍNDROME sistémico …. Reevaluación frecuente

Preeclamsia LEVE … Preeclampsia CON / SIN criterios (puntual) severidad

Riesgo cardiovascular a largo plazo

HTA Cr + Preeclampsia sobreañadida …. EHE con Peor Pronóstico

HTA Cr + Preecl sobreañadida Task Force American College 2013

Preeclampsia: DISFUNCIÓN ENDOTELIAL SISTÉMICA

HTA

Proteinuria

Riñón Trombopenia SNC

Cefalea

Fotopsias

Convulsiones

Edema

Pulmonar

Insuf Renal Isquemia hepática, Necrosis

Diagnóstico: Criterios de severidad:

HTA Cr + Preecl sobreañadida

1. Proteinuria nueva aparición (+) EG > 20s

o brusco empeoramiento proteinuria.

2. Proteinuria (-):

TA (previamente controlada) que precisa aumentar dosis antiHTA

Proteinuria > 5g CIR

HTA Cr + Preecl sobreañadida

Con Criterios de Severidad

HTA Cr + Preecl sobreañadida

Lab: Hemograma

Perfil hepático

Creatinina, Ac úrico

Proteinuria ( Ratio Prot/Creat y

Orina 24h).

Evaluación fetal: Ecografía

RGCT

Tto: Hipo TA

Sulfato Mg IV

Corticoides EG < 34s

Comparar con resultados 1er trim Ac Urico Peor Pronóstico en preecl sobreañadida

Sulfato de Magnesio IV

1ª Elección: TTo Profiláctico Eclampsia

Tto Eclampsia.

Eclampsia:

Mortalidad 0.3-1%

Morbilidad: Hemorragia cerebral

Neumonía por aspiración

Infarto miocardio

Secuelas: Lesiones persistentes sust blanca

Déficit neurológico persistente

Sulfato de Magnesio

No … HTA Cr +Preeclampsia SIN Criterios Severidad

salvo Cefalea intensa

SI .. HTA Cr +Preeclampsia CON Criterios Severidad

4g iv a pasar en 2 min

6g en suero 500ml IV a pasar en 6h a 80ml/h ( 1g/h)

SI … Eclampsia

1. Evaluación Preconcepcional

2. Prevención de Preeclampsia.

3. Fármacos anti HTA

4. Monitorización fetal y Seguimiento gestación

5. Parto

6. Evaluación postparto

Parto:

ACOG Task Force HTA Pregnancy:

HTA Cr No complicada y TA controlada… 38. 0/6 s

Preeclampsia sobreañadida … (Peor Pronóstico)

Sin criterios de gravedad 37. 0/6

Con criterios de severidad 34.0/6

< 34s Protocolo Preeclampsia

1. Evaluación Preconcepcional

2. Prevención de Preeclampsia.

3. Fármacos anti HTA

4. Monitorización fetal y Seguimiento gestación

5. Parto

6. Evaluación postparto

HTA Cr. Puerperio

TA Puede aumentar puerperio.

Medición : Diaria días 1 y 2

Una vez entre días 3 y 5.

Evitar AINE y Ergóticos

TTo Anti HTA: HTA persistente

Objetivo : TA < 140/90 ( ICTUS 48h postparto)

TTo antenatal

Revisión tras 2 sem

Si Alfametildopa … 48h postparto al tto antenatal.

Revisión postparto 6-8 s Proteinuria (-) No Risk Nefropatía

Anti HTA y lactancia

Metildopa, Labetalol ….Bajas [C] leche

Captopril y Enalapril … “ “

Bloqueantes canales Ca Parecen seguros

Atenolol y Metoprolol … ALTAS [C] EVITAR

MUCHAS GRACIAS