Juan Enrique CIMAS HERNANDO Médico de familia Centro de Salud de Contrueces – Vega

Juan Enrique CIMAS HERNANDOMédico de familia

Centro de Salud de Contrueces – VegaGijón - Asturias

¡sorpresa!

GOLD 2012

• Valorar los síntomas• Valorar el grado de obstrucción al flujo

mediante la espirometría• Valorar el riesgo de exacerbaciones• Valorar la presencia de comorbilidades

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC

Valoración del grado de obstrucción

Riesgo de exacerbaciones

Preguntar al propio paciente cuantas exacerbaciones ha sufrido el último año

• Una o ninguna exacerbación: Riesgo

bajo

• Dos o más exacerbaciones: Riesgo

alto

GOLD 2011GOLD 2011

C D

BA

IV

III

II

I

≥ 2

0 - 1

MRC = 2 / CAT = 10

Síntomas

FEV1

(Cat

egor

ias

GO

LD) Exacerbaciones

≥<

Tratamiento según grupos de Tratamiento según grupos de gravedadgravedad

(GOLD 2011)(GOLD 2011)Grupo Primera elección Segunda elección Alternativa

ASABA

oSAMA

(a demanda)

LAMAo

LABAo

SAMA + SABA

Teofilina

BLAMA

oLABA

(pautados)

LAMA + LABATeofilina

SABA y / o SAMA

C CI +LABA o LAMA LAMA + LABA

Teofilina

SABA y / o SAMA

Valorar IPDE4

D CI +LABA o LAMA

CI + LAMA + LABAo

CI + LABA + IPDE4o

LAMA + IPDE4o

CI + LAMAo

LAMA + LABA

Teofilina

SABA y / o SAMA

Carbocisteína

Y… ¡más sorpresas!

Guía Española de la EPOC (GesEPOC)

PASO 1PASO 1

PASO 2PASO 2

PASO 3PASO 3

Diagnóstico de Diagnóstico de EPOCEPOC

Valorar gravedadValorar gravedad

Caracterización del Caracterización del fenotipofenotipo

Primer nivel Primer nivel asistencialasistencial

Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial

El proceso diagnóstico

Primer nivel asistencialPrimer nivel asistencialSegundo nivelSegundo nivel

asistencialasistencial

FEVFEV11/FVC postbd < 0,7*/FVC postbd < 0,7*(*valorar (*valorar LIN en >70 años y < 50 años)LIN en >70 años y < 50 años)

EPOCEPOC

PASO 1PASO 1Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC

Sospecha clínicaSospecha clínica

Edad ≥ 35 añosEdad ≥ 35 años Tabaquismo*Tabaquismo*(≥10 años/paquete)(≥10 años/paquete) SíntomasSíntomas++ ++

Espirometría + PBDEspirometría + PBD

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

El proceso diagnóstico

FEVFEV11:: 33%33% 35%35% 32%32%Disnea:Disnea:IMC:IMC:6MWT:6MWT:

2/42/434 kg/m34 kg/m22

280 m280 m

4/44/418 kg/m18 kg/m22

157 m157 m

1/41/426 kg/m26 kg/m22

410 m410 m

Han, et al. AJRCCM. 2010; 182: 598-604

FENOTIPOS DE LA EPOCFENOTIPOS DE LA EPOC

Rennard. NEJM. 2004; 350: 965-966

Mirando al paciente…Mirando al paciente…

Síntomas de una variabilidad aumentada al flujo aéreo en pacientes con obstrucción no completamente reversible.Aumento del FEV1 > 15% y 400 ml1.

Pacientes EPOC con diagnóstico de asma antes de los 40 años2.

1. Gibson & Simpson.Thorax. 2009; 64: 728-735

2. Hardin, et al. Respir Res. 2011; 12: 127

FENOTIPO MIXTO EPOC - ASMAFENOTIPO MIXTO EPOC - ASMA

Criterios mayores:PBD ++ (FEV1 > 15% y > 400 ml).Eosinofilia en esputo.Antecedentes personales de asma.

Criterios menores:PBD + (>12% y > 200 ml) en 2 o más ocasiones.IgE elevada.Antecedentes personales de atopia.

Soler-Cataluña, et al. Arch Bronconeumol. 2012 (in press)

Fenotipo mixto:2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores.

FENOTIPO MIXTO EPOC - ASMAFENOTIPO MIXTO EPOC - ASMA

FENOTIPO AGUDIZADORFENOTIPO AGUDIZADOR

Estudio ECLIPSE - N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.

Aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severas

con el progreso de la enfermedad, su distribución parece sugerir

la existencia de un fenotipo “exacerbador”

Agustí et al Resp Res 2010

Estudio ECLIPSENúmero de exacerbaciones el año previo

Soler-Cataluña y cols. Thorax 2005

Importancia de las exacerbaciones: la frecuencia de Importancia de las exacerbaciones: la frecuencia de exacerbaciones graves predice la mortalidadexacerbaciones graves predice la mortalidad

Sin exacerbaciones1-2 exacerbaciones/año*≥3 exacerbaciones/año*

* Exacerbaciones agudas de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión en el estudio

Probabilidad de supervivencia1,0

0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses)

p <0,0002

p = 0,069p <0,0001

0,8

0,6

0,4

0,2

0

PASO 2PASO 2Caracterización del Caracterización del

fenotipofenotipo

EL PROCESO DIAGNÓSTICOEL PROCESO DIAGNÓSTICO

Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador(≥ 2 agudizaciones/año)(≥ 2 agudizaciones/año)11

< 2 agudizaciones / año< 2 agudizaciones / año(No agudizador)(No agudizador)

Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema

Fenotipo Fenotipo bronquitis crónicabronquitis crónica

Fenotipo Fenotipo mixto EPOC-asmamixto EPOC-asma

(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

PASO 2

¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?

Fenotipo mixto

EPOC-asma(± agudizac.)

B

No Sí

1er nivel

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales

Espirometría + PBDRx tórax (PA y L)

Analítica

¿FMEA*?¿FMEA*?

No

SíFenotipo no agudizador,

con enfisema o bronquitis crónica

A

No

¿Tos y expectoración crónica?

Fenotipo agudizador con

bronquitis crónica

D

Sí

Fenotipo agudizador con

enfisema

C

No

Fenotipo agudizador

¿Clínica y radiología compatibles con

enfisema?

Fenotipo clínicoFenotipo clínico: identifica el tipo de tratamiento: identifica el tipo de tratamiento

Nivel de gravedadNivel de gravedad: marca la : marca la ““intensidadintensidad”” del tratamento del tratamento

El tratamiento en GesEPOC depende de dos ejesEl tratamiento en GesEPOC depende de dos ejes66

II IIII IIIIII IVIV

BB

CC

DD

AA A1A1

B1B1

C1C1

D1D1

A2A2

B2B2

C2C2

D2D2

A3A3

B3B3

C3C3

D3D3

A4A4

B4B4

C4C4

D3D3

FenotipoFenotipo

Identifica el “tipo de tratamiento”

Nivel de gravedad Nivel de gravedad de GesEPOCde GesEPOC

Identifica la “intensidad del tratamiento”

Puntos clavePuntos clave

Factores pronósticosFactores pronósticosFEV1

Disnea

IMC

Tolerancia ejercicio

Calidad de vida

Edad

Exacerbaciones

Tabaquismo

Actividad física

Comorbilidad

FEV1

Disnea

Exacerbaciones

Calidad de vida (A) (B)

(C) (D)

Síntomas(mMRC o CAT)

mMRC < 2CAT <10

mMRC ≥ 2CAT ≥ 10

Rie

sgo

H

isto

ria d

e ex

acer

baci

ones

00

11

≥ ≥ 22

Rie

sgo

Cla

sific

ació

n G

OLD

de

la

obst

rucc

ión

al fl

ujo

11

22

33

44

FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

FEV1

Disnea

IMC

Tolerancia ejercicio

Calidad de vida

Edad

Exacerbaciones

Tabaquismo

Actividad física

Comorbilidad

BODE

BODEx

mBODE

DOSE

HADO

ADO

PCI

e-BODE

BODEBODEFEV1

Disnea

IMC

Tolerancia al ejercicio

FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

BODBODEE

BB

OO

DD

EE

IMC. (kg/mIMC. (kg/m22))

FEVFEV11 (%) (%)

Disnea (MRC)Disnea (MRC)

EjercicioEjercicio

> 21> 21 ≤ ≤ 2121

≥ ≥ 6565 64-5064-50 49-3649-36 ≤ ≤ 3535

0-10-1 22 33 44

≥ ≥ 350350 349-250349-250 249-150249-150

00 11 22 33

- Cuartil 1: Cuartil 1: 0-2 puntos0-2 puntos- Cuartil 2: Cuartil 2: 3-4 puntos3-4 puntos- Cuartil 3: Cuartil 3: 5-6 puntos 5-6 puntos - Cuartil 4:Cuartil 4: ≥ 7 puntos ≥ 7 puntos

0-10 0-10 puntospuntos

≤ ≤ 149149

Celli B, et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-1012.Celli B, et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-1012.

Índice BODEÍndice BODE

BODBODExEx

BB

OO

DD

ExEx

IMC. (kg/mIMC. (kg/m22))

FEVFEV11 (%) (%)

Disnea (MRC)Disnea (MRC)

Exacerbac. Exacerbac. hospitalariashospitalarias

> 21> 21 ≤ ≤ 2121

≥ ≥ 6565 64-5064-50 49-3649-36 ≤ ≤ 3535

0-10-1 22 33 44

00 1-21-2 ≥ ≥ 33

00 11 22 33

0-9 0-9 puntospuntos

Soler-Cataluña JJ, et al. Respir Med. 2009; 103: 692-9Soler-Cataluña JJ, et al. Respir Med. 2009; 103: 692-9

- Cuartil 1: Cuartil 1: 0-2 puntos0-2 puntos- Cuartil 2: Cuartil 2: 3-4 puntos3-4 puntos- Cuartil 3: Cuartil 3: 5-6 puntos 5-6 puntos - Cuartil 4:Cuartil 4: ≥ 7 puntos ≥ 7 puntos

Índice BODÍndice BODEXEX

BODBODEE

Opción AOpción A

PASO 3

Valorar la gravedadValorar la gravedadmultidimensionalmultidimensional


Opción BOpción BOpción COpción C

BODBODExExAproximaciónAproximación

orientativaorientativaprovisionalprovisional

Gravedadpronóstica

Gravedadclínica

Valoración complementaria de gravedadValoración complementaria de gravedad(valorar dentro de cada nivel de gravedad)(valorar dentro de cada nivel de gravedad)

Es la opción Es la opción PREFERENCIALPREFERENCIALAA

BODBODEE

IILeveLeve

Niveles de Niveles de gravedadgravedad

IIIIModeradaModerada

IIIIIIGraveGrave

IVIVMuy graveMuy grave

VVFinal de vidaFinal de vida

≥ ≥ 3 hospit/año3 hospit/año

Disnea 3-4/4Disnea 3-4/4

Activ.físicaActiv.física

Dependenc.Dependenc.

Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria

5-65-6 ≥ ≥ 773-43-40-20-2

Impacto CATImpacto CATBajoBajo(≤ 10)(≤ 10)

ModeradoModerado(11-20)(11-20)

AltoAlto(21-30)(21-30)

Muy altoMuy alto(31-40)(31-40)

Valoración complementaria de gravedad clínicaValoración complementaria de gravedad clínica(valorar dentro de cada nivel de gravedad)(valorar dentro de cada nivel de gravedad)

AgudizacionesAgudizaciones Valorar número y gravedad Valorar número y gravedad

Opción AOpción A

PASO 3


BODBODExEx

0-20-2 3-43-4 ≥ ≥ 55

BODBODEE

1.er nivel

IILeveLeve

Niveles de Niveles de gravedadgravedad

IIIIModeradaModerada

IIIIIIGraveGrave

IVIVMuy graveMuy grave

VVFinal de vidaFinal de vida

≥ ≥ 3 hospit/año3 hospit/año

Disnea 3-4/4Disnea 3-4/4

Activ.físicaActiv.física

Dependenc.Dependenc.

Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria

5-65-6 ≥ ≥ 773-43-40-20-2

Impacto CATImpacto CATBajoBajo(≤10)(≤10)


AltoAlto(21-30)(21-30)




Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa PROVISIONALPROVISIONAL

IIII(Moderado)(Moderado)

IIIIII(Grave)(Grave)

IVIV(Muy grave)(Muy grave)

II(Leve)(Leve)

Disnea (mMRC)Disnea (mMRC)

FEVFEV11 % %

0-10-1

> 50%> 50%

1-21-2 2-32-3 3-43-4

HospitalizacionesHospitalizaciones

Nivel de Nivel de actividad físicaactividad física

AltoAlto(≥ 120 min/día)(≥ 120 min/día)

ModeradoModerado(30-120 min/día)(30-120 min/día)

BajoBajo (< 30 min/día)(< 30 min/día)

< 50%< 50% < 30%< 30%

00 0-10-1 1-21-2 ≥ ≥ 22

Impacto CATImpacto CATBajoBajo(≤ 10)(≤ 10)


AltoAlto(21-30)(21-30)




Opción COpción C

II

III

IV

I

Sín

tom

as y

/o C

AT

Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad

Fenotipo mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema obronquitis crónica, no agudizador

Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica

Fenotipo agudizador tipo enfisema

LAMA + LABA

LABA + LAMA + Teofilina

LAMA o LABA

A





B

LABA + CsI

LABA + LAMA + CsI

+II

III

IV

I


Sín

tom

as, C

AT

y/o

agud

izac

ione

sFenotipo mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)




C

Triple combinación*

Antibiótico*

+

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBC No IBC

LAMA o LABA

+

Corticoides inh.II

III

IV

I





Sín

tom

as, C

AT

y/o

agud

izac

ione

s


D

LAMA o LABA

oo Cort. inh.IFD4

+ +

Cuadruple combinación*

Triple combinación*

Antibiótico*

+

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBCNo IBC

II

III

IV

I






Sín

tom

as, C

AT

y/o

agud

izac

ione

s

Duración

FrecuenciaN.º episodios en periodo determinado

GravedadMagnitud en un determinado momento o durante el tiempo

Duración

GravedadMagnitud en un determinado momento o durante el tiempoVariabilidad

diaria

Tiempo

Sín

tom

as

AGUDIZACIONESAGUDIZACIONES

“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”.

Empeoramiento (síntomas respiratorios)

Más allá de variaciones diarias

AgudoCambio en la medicación

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓNGRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN

Definición de agudización

“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”.

Empeoramiento (síntomas respiratorios)

Más allá de variaciones diarias

Agudo

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓNGRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN

Definición de agudización

Neumotórax

Insuf. Card.

Otras

TEP

Neumonía

<4 <4 semsem

Recaída

TiempoTiempo

Sín

tom

asS

ínto

mas

Recurrencia

≥ ≥ 4 4 semanassemanas

≥ ≥ 6 6 semanassemanas

TiempoTiempo

Sín

tom

asS

ínto

mas

Fracaso terapéutico

TiempoTiempoS

ínto

mas

Sín

tom

as

Agudización habitual

TiempoTiempo

Sín

tom

asS

ínto

mas

• Nuevos conceptos

AGUDIZACIONES

Criterios de gravedad de la agudización:

- SaO2 inferior al 90% SaO2 :

- Disnea 3 ó 4 (escala mMRC)No Si

- Utilización musculatura accesoria

- Edemas de nueva aparición

Agudizacióngrave

- Cianosis de nueva aparición

000

- Arrítmia cardíaca Frec.cardíaca: 000

- Comorbilidad significativa grave

No Si

- Comorbilidad cardíaca (no grave)

- ≥ 2 agudizaciones / ultimo año

Agudizaciónmoderada - FEV1<50%

Agudizaciónleve

- No se cumple ningún criterio anteriorSi

- Parada respiratoriaNo Si

- Alteración nivel de consciencia

- Inestabilidad hemodinámica TAs / TAd /

Agudizaciónmuy grave

Si se cumple al menos 1 criterio

Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los

anteriores

Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los

anteriores

000 000

Hoja de agudizaciones de la EPOC Día: 00 / 00 / 0000

ValorarValorargravedad y etiología de la gravedad y etiología de la

exacerbaciónexacerbación

Esputo Esputo purulentopurulento

≥ ≥ 2 criterios 2 criterios AnthonisenAnthonisen

1 criterio 1 criterio AnthonisenAnthonisen

No antibióticoNo antibióticoNo antibióticoNo antibiótico AntibióticoAntibiótico

BD de acción cortaBD de acción corta

Optimizar comorbilidadOptimizar comorbilidad

CorticoidesCorticoides

¿Esputo purulento?¿Esputo purulento?

SíSíNoNo

LeveLeve ModeradaModerada Grave/muy graveGrave/muy grave

Adecuar tratamiento de baseAdecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horasRevisión en 72 horas

MejoríaMejoría No mejoríaNo mejoría MejoríaMejoría No mejoríaNo mejoría

Tratamiento(ambulatorio)

AGUDIZACIONES DE LA EPOC

Adecuar tratamiento de baseAdecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horasRevisión en 72 horas

BD de acción cortaBD de acción corta

Optimizar comorbilidadOptimizar comorbilidad

AntibióticoAntibiótico

GesEPOC GOLD 2011Julio (enfisema)No agudizacionesDisnea 4FEV1 34%

LAMA + LABA(+ teofilina)

CI + LABA y/o LAMAROFLUMILAST + LABA y/o

LAMA

Marta (BC)> 2 agudizacionesDisnea 2FEV1 48%

LAMA + LABACI

ROFLUMILASTANTIBIOTICOS

CI + LABA y/o LAMAROFLUMILAST + LABA y/o

LAMA

Luisa (FMEA)< 1 agudizaciónDisnea 3FEV1 62,9%

CI + LABA LAMA y/o LABA

Comparación del tratamiento según la guía

utilizada

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