Nombre:

Sexo:

Dirección física:

Dirección postal:

Teléfonos Casa:

Correo electrónico:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________ Celular: ____________________________________

____________________________________________

Alterno: _________________________________

A. Información Personal

Nombre Inicial Apellido Paterno Apellido Materno

M F

B. Contacto

Nombre y apellidos: __________________________________________________________________________________________

C. Idea de Negocio

JOVEN EMPRESARIOSOLICITUD DE SERVICIOS

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Edad: Fecha de nacimiento:____________________________________ ____________________________________ Día Mes Año Lugar de Nacimiento

| | -

Dirección:

Teléfonos Casa:

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________ Celular: ____________________________________ Alterno: _________________________________

(en caso de emergencia)

Seguro Social: XXX-XX- Último grado obtenido:

Institución Educativa: Concentración:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Parentesco: _________________________________________

Clasificación de Negocio:

__________________________________________________________________________________________

Nuevo Expansión

El negocio requiere permiso de:

Doméstico Comercial

Nombre de la empresa, producto o servicio a ofrecerse:

__________________________________________________________________________________________Compromiso de creación de empleos:

__________________________________________________________________________________________Ubicación del negocio: Cantidad aproximada del préstamo: $__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________Usos de fondos: Referido por la Institución Educativa (de aplicar):__________________________________________________________________________________________

Mejoras Compra de equipos Capital operacional

D. Certificación del Contribuyente(Para ser completado por el solicitante)

Yo, ___________________________________, vecino de ________________________________, voluntariamente declaro sujetoa las penalidades de perjurio que la información suministrada en este documento es cierta, correcta y completa.

_______________________________________________Firma o Marca del Contribuyente, Tutor o Representante

_______________________________________________Nombre y Firma del Testigo de la Marca

_______________________________________________Firma o Marca del Cónyuge

_______________________________________________Nombre y Firma del Testigo de la Marca