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Anoplastia con colgajo en forma de casa para la enfermedad de BowenJorge A. Lagares-García y Paul R. Sturrock

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INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES

La terminología y la definición actual de las lesiones premalignas del ano y del perineo son con-fusas. La misma patología se puede definir con los términos de carcinoma de células escamosas in situ, neoplasia intraepitelial anal (NIA), displasia anal, lesión intraepitelial escamosa o enfer-medad de Bowen. Desafortunadamente, parece haber una discrepancia significativa entre los sis-temas del estadiaje y una variabilidad intra e interobservador. Por otra parte, el aumento de las técnicas de despistaje han demostrado que la detección de las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (LIEAG) o la NIA III ha aumentado, pero no ha disminuido la incidencia de cáncer invasivo en las áreas de alta prevalencia de la NIA. Este hecho es más significativo en los pacien-tes que practican la cópula anorreceptiva, específicamente en aquellos que sufren de VIH.

El virus del papiloma humano es un papovavirus de ADN que causa la enfermedad viral de transmisión sexual más común. Los serotipos 16, 18, 31, 33 y 35 son significativos por albergar un potencial maligno más alto.

Para todos los propósitos en este capítulo, la enfermedad de Bowen y el carcinoma de células escamosas in situ serán descritos como LIEAG para evitar cualquier confusión. El potencial de invasión es mucho menor cuando el reporte de patología revela que es una neoplasia intraepite-lial escamosa de bajo grado, por lo tanto la indicación más común para realizar una anoplastia con «colgajo en forma de casa» (ACC) actualmente es la LIEAG.

Otras patologías tales como la estenosis anal, los extensos tractos de la hidradenitis supurativa y el ectropión mucoso a partir de la cirugía anorrectal anterior pueden ser indicaciones para el uso de colgajos de avance tales como el «colgajo en forma de casa».

Los tumores T1 (2,5 cm o de menos diámetro) pueden someterse a la escisión local si no se observa ninguna linfadenopatía durante la evaluación metastática preoperatoria. La cobertura del defecto resultante también se puede emprender con esta clase de colgajo de tejido cutáneo y subcutáneo.

Las indicaciones actuales para el uso de la ACC son indicadas en la Tabla 34.1.

302 Parte XI Colgajos anales y pilonidales

T A b L e 3 4 . 1 Indicaciones para la «anoplastia con colgajo en forma de casa»

Displasia anal (LIEAG, NIA III)Carcinoma de células escamosas T1Estenosis iatrogénica del ano Ectropión anorrectal Deformidad en ojo de cerradura Fístula perineal

LIEAG, lesión intraepitelial escamosa de alto grado; NIA, neoplasia intraepitelial anal.

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA

La anchura del área que se escindirá puede ser bastante grande dependiendo de la extensión de la enfermedad. Es importante observar que la enfermedad es multicéntrica debido a la naturaleza viral y la localización de las áreas de la LIEAG no puede ser reducida por completo a un aspecto de áreas intraanal, perianal (<5 cm del radio desde la abertura anal) o cutánea (> 5 cm desde la abertura anal). Para los procesos aislados tales como la estenosis o el ectropión la decisión de la lateralidad se hace más simple.

Para planificar el área de la escisión y la reconstrucción, se pueden utilizar dos diferentes modalidades para localizar la LIEAG.

El uso de un microscopio quirúrgico o de lupas quirúrgicas y de un anoscopio después del uso de la solución de Lugol y ácido acético revelará las lesiones que pueden ser sometidas a biopsia, marcado o fulgurado.

Otro método es la técnica de mapeo anal donde las biopsias múltiples se realizan a nivel de la línea dentada, del borde anal y del margen anal en 12 diferentes sitios que son marcados y se envían para el análisis patológico. Estos resultados proporcionan al clínico un diagrama de las áreas de la LIEAG en el canal anal y los tejidos circundantes.

Una vez que se haya localizado el área, se toma la decisión de si se va a realizar una ACC unilateral o bilateral.

CIRUGÍA

Colocación y preparaciónExisten muchas y diferentes opiniones con respecto al uso de la preparación catártica preopera-toria del intestino y del bloqueo intestinal postoperatorio. Nuestra práctica actual es evitar una preparación intestinal completa y en su lugar se aconseja al paciente aplicar dos enemas en la mañana de la cirugía. Los pacientes también deben estar en dieta absoluta (DA) por lo menos 6 horas antes de la inducción anestésica.

El día del procedimiento, se revisa el historial médico del paciente buscando alergias a los medicamentos que pueden ser utilizados durante la operación así como para evaluar el estado de salud actual. El paciente se lleva a quirófano en donde se colocan medias de compresión graduadas y dispositivos de compresión secuencial para la profilaxis de la trombosis venosa profunda. La profilaxis con antibiótico se da dentro de la hora de haber hecho la incisión. Nues-tra rutina consiste en ciprofloxacina de 400 mg IV + metronidazol 500 mg IV o cefoxitina 1-2 g IV + metronidazol 500 mg IV dependiendo de las alergias a los medicamentos del paciente. Este mismo régimen se continúa en el postoperatorio por 24 horas.

Mientras todavía está en la camilla trasportadora, se induce la anestesia endotraqueal general con el paciente en posición supina y se inserta entonces un catéter de Foley. Después de que se asegure la vía aérea, procedemos a transferir al paciente a la mesa del quirófano en la posición de navaja en pronación sobre una almohadilla de Kraske a nivel de las crestas ilíacas para obte-ner la elevación de las nalgas. La separación de las nalgas y la exposición de la región anal se logra con las cintas colocadas lo suficientemente amplias en la piel de las nalgas para propor-cionar la retracción y permitir el acceso al tejido que es utilizado para la reconstrucción. Después de que la piel sea preparada con clorhexidina o solución a base de yodo, una amplia preparación

Capítulo 34 Anoplastia con colgajo en casa para la enfermedad de Bowen 303

Parte

XI:

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Figura 34.1 Referencias para la anoplas-tia con colgajo en forma de casa.

Figura 34.2 Marcas intraoperatorias del colgajo y del área a ser escindida.

del campo quirúrgico se emprende con los campos estériles. En nuestra práctica el cirujano principal usa rutinariamente un frontoluz para una mejor iluminación del campo quirúrgico. Además, si es necesaria una disección muy delicada del canal anal, el uso de lupas microscópi-cas (magnificación x2-3) puede ayudar en la visualización de los planos del tejido.

Técnica Después de examinar el área perianal, se realiza un examen de tacto rectal para palpar cualquier anormalidad en el canal anal. Esto es seguido por la inspección visual del canal anal usando un retractor de Hill-Ferguson. Se toma una decisión con respecto al área superficial a ser escindida. Nuestra preferencia es remover todas las lesiones macroscópicas por completo; no realizamos de manera rutinaria secciones congeladas en el intraoperatorio para evaluar los márgenes microscó-picos, ya que esto consume mucho tiempo y no altera nuestro abordaje quirúrgico.

Es importante observar que, a veces, coexisten condiciones tales como las superinfecciones micóticas o bacterianas. Estos males deben ser tratados con antimicóticos o antibióticos tópicos antes de cualquier procedimiento para minimizar el riesgo de complicaciones postoperatorias de la herida. La cirugía debe ser diferida hasta que tales infecciones hayan sido resueltas por completo.

Si existen lesiones adicionales en la vecindad o más lateral al área a ser escindida, se reco-mienda la resección primaria y el cierre por capas a menos que el defecto sea tan grande que tenga que ser abarcado en la propia área a ser resecada.

Medidas y cálculos Se dibuja una escisión cuadrangular con márgenes limpios para las lesiones macroscópicas con un marcador indeleble. Las partes más laterales se volverán la base de la ACC. Nuestra preferen-cia es reconstruir la «pared lateral» de la ACC del mismo tamaño que la base para evitar la retracción postoperatoria que hace que los avances del colgajo sean equidistantes en todos los niveles (Figs. 34.1 y 34.2).

Las Figuras 34.3-34.7 representan esquemáticamente el proceso de diseño y de reconstrucción del «colgajo en forma de casa».

304 Parte XI Colgajos anales y pilonidales

Figura 34.3 Medidas y cálculos.

Figura 34.4 Resección del área de la línea dentada afectada.

escisión

Se expone el área afectada usando el Retractor™ Lone Star (Lone Star Medical Products, Stafford, TX, EUA). Usando un bisturí de electrocauterio o un bisturí, se hace una incisión a través de la epidermis y de la dermis. Por debajo de la dermis y sobre la grasa subcutánea, se continúa la disección, teniendo cuidado para identificar y preservar los esfínteres anales internos y externos

Dentate line

External sphincter muscle

Línea dentada

Músculo del esfínter externo