MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO

MONITOREO HEMODINMICO INVASIVOENFERMERO PROFESIONAL ESPELETA, FERNANDO SUBJEFE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS HOSPITAL DE NIOS DR. ORLANDO ALASSIA SANTA FE, SETIEMBRE 2011

La monitorizacin es un factor clave en el seguimiento estricto del estado clnico del paciente crtico; el nivel de gravedad nos obligar a una monitorizacin ms o menos cruenta. Mediante el registro continuo de los parmetros fisiolgicos se valora el estado actual del paciente, su evolucin y la repercusin de la teraputica en su hemodinamia. He realizado dicho trabajo con la intencin de aportar una herramienta ms para el personal de enfermera que se desempea en areas crticas. Se unific bibliografa consultada, conocimientos adquiridos en distintos cursos, congresos y jornadas de capacitacin sumado a la observacin clnica y la experiencia propia del trabajo diario con pacientes crticamente enfermos internados en la unidad de cuidados crticos peditricos.

ENFERMERO PROFESIONAL: ESPELETA, FERNANDO SUBJEFE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS HOSPITAL DE NIOS DR. ORLANDO ALASSIA SANTA FE, SETIEMBRE 2011

ESPELETA, FERNANDO-SUBJEFE DE ENFERMERA UCIP-HOSPITAL DE NIOS DR. ORLANDO ALASSIA- SETIEMBRE 2011 Pgina 2

NDICEObjetivos ..................................................................................................................................................................... 4 PRESIN ARTERIAL INVASIVA ............................................................................................................................ 5INDICACIONES PARA CATETERIZACIN ARTERIAL ........................................................................................................... 5 MATERIALES PARA LA COLOCACIN DE VA ARTERIAL ................................................................................................... 5 COMPLICACIONES DE LA CANALIZACIN ARTERIAL ....................................................................................................... 5

PREPARACIN DEL SISTEMA DE MEDICIN PARA VA ARTERIAL ........................................................ 6 CONEXIN A MONITOR HEWLETT-PACKARD ............................................................................................... 9CALIBRACIN DEL TRANSDUCTOR .................................................................................................................................. 9

CONEXIN A MONITOR MINDRAY. .............................. .10PROCEDIMIENTO DE MONITORIZACIN.. ......................... .11 COMO INGRESAR AL MEN DE PRESIN INVASIVA ....................................................................................................... 12 PUESTA A CERO .............................................................................................................................................................. 15 AVISOS RELACIONADOS CON LA PUESTA ACERO ........................................................................................................... 15

VALORES NORMALES DE PRESIN ARTERIAL SEGN LA EDAD DEL NIO ........................................ 16 CAUSAS DE VALORES ALTOS DE PRESIN ARTERIAL................................................................................ 16 CAUSAS DE VALORES BAJOS DE PRESIN ARTERIAL ................................................................................ 17 ACCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERA ....................................................................................................... 17 PRESIN VENOSA CENTRAL ................................................................................................................................ 19MEDICIN DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL CON TRANSDUCTOR .............................................................................. .19 CAUSAS DE ELEVACIN DE PVC...................................................................................................................................... 19 CAUSAS DE DISMINUCIN DE LA PVC ............................................................................................................................ .20

ACCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERA ....................................................................................................... 21 ANEXOS GASTO CARDIACO ................................................................................................................................................... 22 CURVA DE PRESIN ARTERIAL Y VENOSA ..................................................................................................... 25PROBLEMAS DE LECTURA DE LA CURVA ........................................................................................................................ 26

BIBLIOGRAFA.......................................................................................................................................................... 29


OBJETIVOS Proporcionar una herramienta de trabajo para el personal de nuevo ingreso y plantel bsico de areas criticas para su consulta y aplicacin en la atencin de pacientes crticos. Unificar criterios y cuidados de enfermera relacionados al monitoreo hemodinmico invasivo en pacientes internados en unidades de cuidados crticos. Unificar conocimientos tecnolgicos con observacin clnica del personal de enfermera para mejorar la eficacia en la atencin de los pacientes crticos. Estimular el sentimiento de investigacin en el personal de enfermera para darle una base cientfica al conocimiento tcnico aplicado.


PRESIN ARTERIAL INVASIVA La medicin de la presin arterial invasiva se realiza mediante un catter insertado en la arteria radial, femoral o braquial y tiene 2 objetivos: Medicin continua de presin arterial Extraccin de muestras de sangre arterial para laboratorio como estado acido base, ionograma, etc., no se aconseja la extraccin para coagulograma por el contenido de heparina de la solucin para lavado continuo.

INDICACIONES PARA CATETERIZACIN ARTERIAL Los catteres arteriales deberan insertarse tan slo cuando son especficamente necesarios y retirados inmediatamente una vez que ya no se necesitan. Las indicaciones para la cateterizacin arterial pueden agruparse en cinco amplias categoras: o Monitorizacin hemodinmica en pacientes inestables o Pacientes hipertensos o hipotensos agudos o Uso de frmacos vasoactivos o Extraccin de mltiples muestras sanguneas o Cateterismo para diagnostico y tratamiento MATERIALES PARA LA COLOCACIN DE VA ARTERIAL Se necesitaran los mismo elementos que se utilizan para la colocacin de una va venosa perifrica, con la diferencia que el procedimiento se realiza con tcnica estril y lo realiza el mdico de guardia o mdico residente. Elementos: Gasas Solucin antisptica (iodo povidona) Set de dilisis, que contiene bata, gorro y barbijo estril Compresa fenestrada estril Compresa cerrada estril Guantes estriles Catter tipo Abocath adecuado a la edad del paciente y sitio de insercin Prolongador corto Llave de tres vas Jeringas de 3cc, 5cc y 10cc Apsito transparente estril tipo Tegaderm Preparar un una jeringa de 10cc solucin fisiolgica y heparina en una relacin de 1 en 50(1cc de solucin fisiolgica=50 UI de heparina); llevando 1 dcima de heparina hasta 10 cc de solucin fisiolgica.

Procedimiento: Una vez que el mdico seleccion el sitio de insercin y luego del lavado de manos, comenzaremos a ofrecerle el material. (Set de dilisis y guantes estriles).


Cuando el mdico este vestido y con los guantes estriles colocados, ofrecer compresa estril fenestrada y cerrada. Una vez desplegado el campo comenzar a ofrecer en forma estril: gasas, prolongador corto, llave de 3 vas, y las jeringas. Luego, ofrecer la solucin heparinizada para traspasarla a la jeringa de 10cc estril, el mdico la utilizar para el purgado del material y as evitar la formacin de cogulos. Una vez que el mdico realice la antisepsia y proceda al a colocacin del catter arterial, fijarla con apsito estril. COMPLICACIONES DE LA CANALIZACIN ARTERIAL o o o o o Isquemia del miembro. Hematoma. Infecciones. Embolias. Trombos.

PREPARACIN DEL SISTEMA DE MEDICIN PARA VA ARTERIAL La medicin se realiza a travs de un transductor de membrana que convierte a la presin en una seal elctrica, que se grafica en un valor numrico en el monitor. Luego de colocado el catter preparamos el sistema de medicin arterial.

Materiales: Compresa cerrada estril Guantes estriles Solucin fisiolgica heparinizada (relacin 1 en 1) para llegar a esto preparar 1 dcima de heparina (500UI) +500cc de solucin fisiolgica, y en pacientes menores a 10 Kg se utiliza solucin heparinizada al medio (250cc de agua destilada + 250 de solucin fisiolgica). Presurizador Prolongador corto y largo para medicin de PVC NOTA: anteriormente era necesario vestirse con bata, gorro y barbijo estriles para armar el sistema de medicin, hoy en da contamos con el set de: transductor, llave de 2 vas y prolongadores preparados en un circuito cerrado, solo se necesita una correcta manipulacin con guantes estriles.


SISTEMA CERRADO DE MEDICIN PERFUS MACRO CABLEPACIENTE HACIA MODULO TRANSDUCTOR O DOMO

INTRA FLOW LLAVE DE 2 VIAS PROLONGADOR LARGO

PROLONGADOR CORTO

LLAVE DE 2 VAS

Procedimiento: Lavado de manos con jabn antisptico, clorhexidina 4%, luego lavar el sachet de solucin fisiolgica con jabn antisptico, clorhexidina 4% y agregar las 500UI de heparina. Desplegar la compresa cerrada, abrir el sistema cerrado de transduccin y colocarlo sobre la compresa en forma estril. Colocarse guantes estriles. Descartar el prolongador corto rgido junto con la llave de 2 vas del sistema cerrado de transduccin, esto no se utiliza debido a que ya est colocado en la va arterial. Cortar la punta del prolongador corto y anexarlo al prolongador largo (flamear la conexin hembra del prolongador largo para ablandarlo y facilitar la introduccin del conector) para convertirlo en una conexin macho-macho y conectarlo a la llave de 2 vas que est junto al domo, esto se utilizar para la medicin de PVC.

Conectar el perfus macro al sachet de solucin fisiolgica heparinizada y colocar el Presurizador, en nios lactantes y peditricos, aplicar una presin de150 mmHg para lograr un flujo constante de 1ml/h y de 300 mmHg para lograr un flujo constante de 2ml/h en pacientes ms grandes.


Purgar lentamente el circuito presionando o tirando del intra flow verificando la ausencia de burbujas de aire en todo el sistema, vigilando la correcta conexin de todas las partes del sistema.

Una vez finalizado llevar el sistema envuelto en la compresa estril hacia la unidad del paciente. Con tcnica estril, conectar el equipo de perfusin al catter arterial y colocar el transductor a la altura de la aurcula derecha (lnea axilar media) sin perder dicha posicin a lo largo de la medicin ni posteriormente.

Conectar el cable del monitor al transductor.


CONEXIN A MONITOR HEWLETT-PACKARD Ingresar al men presionando el botn PRES en el mdulo de presin o desde el monitor a travs de configuracin de modulo: PRES 1 PA

Colocar el respectivo rotulo de la presin a medir (Ej.: ART, PVC, PIC, PAI, PAD)

CALIBRACIN DEL TRANSDUCTOR. La calibracin del transductor se llevar a cabo realizando los siguientes pasos: En la llave de 2 vas cercana al domo, cerrar la lnea de acceso al paciente, (teniendo la salvedad que la llave que viene con el equipo de monitorizacin seala para donde cierra, en cambio las dems llaves de 3 vas de uso comn sealan para donde abren) poniendo en contacto el transductor con el medio ambiente retirando la tapa de la llave o desconectando el prolongador si se coloc para medicin de PVC. Sin salir del men de presin invasiva presionar el botn del modulo que diga CERO o tambin desde el monitor donde dice PUESTA CERO, una vez que calibra y aparece el numero 0 (cero) en el monitor, colocar nuevamente la tapa o el prolongador y volver la llave a su lugar; quedando abierto el paso del transductor a la va arterial.


Por ltimo programar la escala de la curva arterial directamente desde el monitor donde dice ESCALA, seleccionar OPTIMA y presionar APROBAR para guardarla.

Comprobar la correcta monitorizacin numrica y de la curva. Para salir presionar PANTALLA PRINCIPAL. Este procedimiento de calibracin debe hacerse cada 24hs en el turno de 06 a 14 hs y cada vez que se cambie de lugar el transductor o se desconecte para traslado del paciente o ante la sospecha de una medicin errnea. COLOCAR ALARMAS DE PRESIN SISTLICA, DIASTLICA Y MEDIA ACORDE A LA EDAD DEL PACIENTE.

CONEXIN A MONITOR MINDRAY El monitor proporciona 2 canales para medir la presin arterial invasiva y muestra 2 ondas. No necesita mdulo de medicin, directamente va conectado el cablepaciente al monitor al costado derecho del mismo. Para medicin de presiones invasiva ofrece 2 conexiones.

1. Etiqueta CA1: selecciona la visualizacin de la onda del canal 1. 2. Etiqueta CA2: selecciona la visualizacin de la onda del canal 2.ESPELETA, FERNANDO-SUBJEFE DE ENFERMERA UCIP-HOSPITAL DE NIOS DR. ORLANDO ALASSIA- SETIEMBRE 2011 Pgina 10

Al igual que los monitores HEWLETT-PACKARD, proporcionan la posibilidad de colocar los rtulos o etiquetas de la presin a medir (ej. ART, PA, PVC, PAD, PAI, PIC). Asimismo, 3 lneas de escala acompaan a cada onda; la lnea superior y la inferior estn marcadas, a su izquierda, con nmeros indicativos de la escala.

1. Etiqueta PI (1,2): esta etiqueta permite acceder al men SELECCIONE PI (1,2). 2. Unidad de presin: mmHg, kPa o cmH2O. 3. Valores de parmetros del canal 1: presin sistlica, media y diastlica (de izquierda a derecha). 4. Valores de parmetros del canal2: presin sistlica, media y diastlica (de izquierda a derecha). Cuando se selecciona ART o PIC para CA1 Y CA2, respectivamente, se mostrarn los valores de PIC y de PPC (presin de perfusin cerebral), que equivale a la presin media de ART menos la PIC. 5. Frecuencia de pulso.

Este monitor no necesita mdulo de medicin, directamente va conectado el cable-paciente al monitor al costado derecho del mismo. Para medicin de presiones invasiva ofrece 2 conexiones. PROCEDIMIENTO DE MONITORIZACIN Conecte el catter al transductor de presin, asegurndose de que no haya burbujas de aire en todo el circuito. Colocar el transductor a nivel de la aurcula derecha (lnea axilar media). Seleccionar la etiqueta correspondiente. Establecer el transductor a cero.


COMO INGRESAR AL MEN DE PRESIN INVASIVA. La seleccin de la etiqueta PI (1,2) en la ventana de parmetros abre el siguiente men:

Si se ingresa a la opcin AJUSTAR PI, nos encontraremos con el siguiente men:

Y se podr realizar los siguientes ajustes: ALARM: estado de encendido y apagado de las alarmas. Cuando el monitor emite una alarma la registra y la almacena, en cambio si est apagada sta opcin no la almacenar. NIV ALM: nivel de alarma. Opciones: ALTA, MEDIA Y BAJA. AJUST AMPL: ajuste de la amplitud. Esta opcin permite ajustar la amplitud de la onda. Opciones MANUAL Y AUTOMTICA. Manual: si se selecciona MANUAL, se puede seleccionar manualmente el canal de presin invasiva y a continuacin ajustar la escala de presin invasiva en el men AJUSTAR ESCALA. Automtica: si se selecciona automtica, las etiquetas de las ondas de los canales de PI cambian P1 y P2, y el sistema ajusta automticamente la escala de PI.


BARRIDO: velocidad de onda. Opciones: 12,5 y 25,0 mm/s. SONIDO FP: volumen de pulso. Rango de 0-10. 0 indica que el volumen est desconectado, mientras que 10 equivale al volumen mximo. FILTRO: esta opcin permite seleccionar el mtodo de filtrado del a onda de PI. Existen 3 opciones disponibles: NORMAL: filtrado a 16 Hz. SUAVE: filtrado 8Hz. SIN FILTRO: muestra la onda original. El valor predeterminado es sin filtro. RESPUESTA: opciones de ALTA (1 segundo), MEDIA (8 segundos) Y BAJA (12 segundos). El valor de PI mostrado en la pantalla del monitor es la medida de los datos recopilados en un tiempo especfico. Cuanto ms corto sea el tiempo medido, mas rpido responder el monitor a los cambios en la presin sangunea del paciente. Al contrario, cuanto ms largo sea el tiempo medido, ms despacio responder el monitor del paciente a los cambios en la presin sangunea del paciente, pero mayor ser la precisin en la medicin. En el caso de los pacientes crticamente enfermos, la seleccin de un tiempo medio corto ayudar a conocer mejor el estado del paciente y el accionar de la teraputica implementada. UNIDAD: mmHg, kPa y cmH2O. AJUSTAR LIMA LM: esta opcin no permite ingresar al siguiente men, en el que se pueden establecer los lmites superiores e inferiores de las alarmas.


AJUSTAR ESCALA: esta opcin nos permite ingresar al siguiente men y establecer la posicin de las escalas superior, inferior y la de referencia de las 2 ondas.

1. ALTA: determina el valor de la escala superior. 2. BAJA: determina el valor de la escala inferior. 3. VALR: determina la posicin y la escala de referencia. Las escalas superior e inferior no experimentan ningn cambio cuando se modifica la escala de referencia.

EXPANDIR PRESIN: al seleccionar esta opcin se abre el siguiente men y elegir la presin que se desea medir. Opciones: SIS, MED Y DIAS (se miden las 3 presiones). MEDI (solamente se mide la presin media).

CONFIGURAR: puede seleccionar entre configuracin de fbrica o de usuario. AL CONCLUIR Y SALIR DEL MEN SE ABRE UN CUADRO DE DIALOGO DEL SISTEMA QUE SOLICITA SU CONFIRMACIN.


PUESTA A CERO. Para realizar la puesta a cero ingresar a la opcin de PRESIN PI CERO y realizar la misma maniobra con el transductor que se describi anteriormente para el monitor HEWLETT-PACKARD, es decir abrir a la presin atmosfrica la llave de 2 vas del transductor cerrando a la va arterial y seleccionar en el monitor CH1 CERO o CH2 CERO en el men de PRESIN PI CERO.

Se recuerda nuevamente que para una correcta medicin, realizar la puesta a cero del transductor todos los das en el horario de 06-14 HS, y tambin en ocasiones de desconexiones o corte de energa. Colocar el transductor a la altura de aurcula derecha (lnea axilar media). Realizar una correcta interpretacin de la curva de presin arterial (ver anexos). Siempre valorar al paciente clnicamente para saber si condice con la monitorizacin. AVISOS RELACIONADOS CON LA PUESTA ACERO El monitor puede dar algunos de los siguientes avisos luego de la puesta a cero: PUESTA A CERO CORRECTA CA1

La puesta a cero ha concluido correctamente. El puerto del transductor que se abre a la atmosfera debe cerrarse y abrir la lnea al paciente. CH1 FALLA, SENSOR DESCONECTADO

Compruebe que tanto el cable paciente como el transductor estn bien conectados y conectados en el monitor al canal seleccionado, a continuacin realizar nuevamente la puesta a cero.


FALLA, DEMOSTRACIN

Asegrese que el monitor no se encuentre en el modo DEMO y realizar nuevamente la puesta a cero del transductor. FALLA, PRESIN SOBRE RANGO.

Compruebe que la llave de paso este abierta a la atmosfera y realice nuevamente la puesta cero. FALLA, PRESIN PULSTIL

Asegurarse de que el transductor no est abierto hacia la lnea arterial y abrirlo hacia la atmosfera, luego realizar nuevamente la puesta cero del transductor. VALORES NORMALES DE PRESIN ARTERIAL SEGN LA EDAD DEL NIO.

CAUSAS DE VALORES ALTOS DE PRESIN ARTERIAL Paciente dolorido Llanto, tos, etc. Transductor descalibrado Transductor ms bajo de la lnea axilar media Paciente desadaptado a la ventilacin mecnica Aumento de goteo de drogas inotrpicas Mejora del paciente lo que indica bajar goteo de drogas inotrpicas Catter acodado u obstruido


Disminucin en la presin del Presurizador

CAUSAS DE VALORES BAJOS DE PRESIN ARTERIAL Pacientes muy sedados Vasodilatacin perifrica Bajo gasto cardiaco Arritmias Fuga o desconexin del circuito Transductor descalibrado Transductor ms alto de la lnea axilar media Disminucin de goteo de drogas inotrpicas Finalizacin del goteo de drogas inotrpicas

VALORAR AMBAS CAUSAS, OBSERVAR LA CLNICA HEMODINMICA DEL PACIENTE (presencia de pulsos distales, relleno capilar, temperatura, coloracin de la piel) Y CONTROLAR TODO LO ANTERIOR, SI EST CORRECTO, Y EL PACIENTE PERSISTE HIPO O HIPERTENSO, AVISAR AL MEDICO DE GUARDIA. REGISTRAR EN LA PLANILLA DE ENFERMERA LOS EVENTOS Y ACCIONES DE ENFERMERA. ACCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERA Observar sitio de insercin en busca de signos de infeccin local: inflamacin, enrojecimiento; realizar curacin del sitio y mantener el apsito transparente en perfecto estado de integridad, retirar el catter y tomar cultivos de la punta por indicacin mdica. En caso de posible sangrado por desplazamiento del catter: Aplicar presin manual, verificar posicin del catter, verificar retorno sanguneo, asegurar la inmovilizacin y fijacin, verificar si existen trastornos de coagulacin, comprobar si existe compromiso de la circulacin distal de la extremidad cateterizada. En caso de espasmo arterial: aplicar calor en la extremidad contra lateral (produce vasodilatacin refleja), colocar apsito con alcohol por indicacin mdica (produce vasodilatacin), en caso de persistir retirar el catter y comprobar en todos los casos compromiso de la circulacin distal (verificar presencia de pulsos, relleno capilar, temperatura, coloracin). Mantener la llave de 3 vas y la gasa de apoyo que se utiliza para extraccin de muestra limpia sin restos sanguneos de lo contrario es un caldo de cultivo que predispone a una infeccin. Mantener el miembro donde se encuentra la va arterial en posicin adecuada y as evitar la acodadura del catter, el mismo proporcionar una medicin errnea. Mantener siempre el domo a la altura de la aurcula derecha (lnea axilar media) para una lectura correcta y calibrarlo cada 24 hs o las veces que sea necesario. Proporcionar con el Presurizador una presin adecuada a la edad, para evitar en pacientes pequeos una sobrecarga de volumen, recordar que con 150 mmHg se infundir 1 ml/h. Evitar que se termine la solucin heparinizada de lavado continuo. Para extraccin de muestras sanguneas: Colocar una jeringa de 1cc en la llave de 3 vas cercana al sitio de insercin.ESPELETA, FERNANDO-SUBJEFE DE ENFERMERA UCIP-HOSPITAL DE NIOS DR. ORLANDO ALASSIA- SETIEMBRE 2011 Pgina 17

Cerrar la llave hacia el domo y abrir de la jeringa hacia la va arterial, extraer 0,5cc de sangre y descartar para evitar la muestra con resto de heparina. Cerrar la llave de 3 vas para evitar el retorno sanguneo y proceder al cambio de jeringa para realizar la extraccin necesaria de sangre para laboratorio. Luego de la extraccin realizar limpieza de la llave de 3 vas para evitar restos de sangre, colocar la llave de 3 vas en posicin de medicin (DOMO VA ARTERIAL); evaluar medicin y morfologa de la curva y registrar dicha accin en la planilla de enfermera. Al suspender la va arterial, retirar el catter, aplicar presin manual, evaluar la perfusin distal y tiempo de coagulacin. Registra accin en planilla de enfermera.


PRESIN VENOSA CENTRAL La presin venosa central representa una medida indirecta de la precarga del ventrculo derecho, la medicin se realiza a travs de un catter venoso central que llegue por las venas cava inferior o superior hasta el ingreso de la aurcula derecha. Si bien se dice que no existe un valor de PVC ideal pero como referencia se utiliza en pacientes neonatales valores entre 6-8 mmHg, lactantes entre 8-10 mmHg no es conveniente que supere los 12 mmHg, y entre 10-12 mmHg en nios mayores y que no supere los 14 mmHg. La PVC debe ser valorada en el contexto del cuadro clnico, patolgico y edad del paciente. MEDICIN DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL CON TRANSDUCTOR. Utilizando el mismo transductor que se utiliza para presin arterial invasiva, se coloca un extremo de un prolongador tipo macho-macho desde la llave de 2vias cercana al domo y el otro extremo en la lnea distal del catter venoso central, el mismo puede ya estar colocado cuando se preparo el sistema de medicin de presin arterial invasiva o colocarse posteriormente. Para medir, cerrar la llave de 2 vas (cercana al domo de presin) hacia la va arterial y que quede permeable al prolongador que va hacia el catter venoso central y en el otro extremo si hay una llave de 3 vas abrir el paso del prolongador al catter venoso central. (TRANSDUCTOR PROLONGADOR CATTER VENOSO CENTRAL) Buscar la escala optima de la misma forma que se hizo con la va arterial teniendo la salvedad que esta curva ser de menor tamao por ser presin venosa, una vez realizada la medicin regresar las llaves a su lugar y optimizar nuevamente la escala para medicin de presin arterial, salir con PANTALLA PRINCIPAL. Siempre en lo posible mantener permeable el lumen distal del catter venoso central con una infusin continua como venoclisis, sedacin, analgesia, etc. A EXCEPCIN DE DROGAS INOTRPICAS, YA QUE PARA LA MEDICIN DEBEMOS INTERRUMPIR EL GOTEO DE ESTA INFUSIN, DICHAS DROGAS SE CONECTAN SIEMPRE EN EL LUMEN PROXIMAL. Por el lumen distal del catter venoso central, vamos a realizar la medicin de PVC., colocando una llave de 3 vas junto con el prolongador largo proveniente del domo, el mismo se colocara en forma recta hacia el lumen del catter para una mejor medicin. CAUSAS DE ELEVACIN DE PVC Sobrecarga de volumen Disfuncin o hipertrofia del ventrculo derecho Aumento de poscarga de ventrculo derecho (hipertensin pulmonar) Estenosis o insuficiencia tricuspdea u obstruccin (trombo o vegetacin) Cortocircuito de izquierda a derecha Taponamiento cardiaco Arritmias Mal posicin o disfuncin del catter venoso central Uso de PEEP elevado en el ventilador mecnico (el pulmn comprime las venas cava y produce aumento de presin)


CAUSAS DE DISMINUCIN DE LA PVC Hipovolemia Vasodilatacin sistmica Fuga o desconexin del circuito de medicin Mal posicin o disfuncin del catter venoso central ACCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERA Mantener siempre permeable el catter a travs de una infusin o permeabilizarlo con un flash de 1cc de solucin fisiolgica previo a la medicin. Si se utiliza llave de 3 vas, conectar el prolongador que viene del domo en forma recta, para conseguir una mejor lectura de PVC. SIEMPRE identificar con un rtulo en la parte proximal al catter, al prolongador para medicin de PVC, y las infusiones conectadas. Conectar el prolongador siempre en el lumen distal del catter central, ya que es el que llega hasta la puerta de la aurcula derecha, por este motivo se conectan las drogas inotrpicas en el lumen proximal (estas drogas NO pueden interrumpirse para medir PVC) Observar siempre en las aletas del catter central la longitud del mismo, y saber si la punta del mismo llega a aurcula derecha, de lo contrario obtendremos una medicin errnea. Lo realizamos midiendo con un centmetro desde el punto de insercin y en direccin a la aurcula derecha. Si luego del lavado con solucin fisiolgica, el catter ofrece resistencia, no servir para medicin, ya que nos arrojar un valor alto de PVC.


ANEXOS


GASTO CARDIACO El gasto cardiaco o volumen minuto cardiaco, es el volumen de sangre eyectado por el corazn en un minuto. A menos que exista un shunt intracardiaco, el dbito o gasto cardaco derecho e izquierdo es bsicamente el mismo. El mismo se deduce de la multiplicacin de dos variables: volumen sistlico (VS) X frecuencia cardiaca (FC), entendiendo por volumen sistlico a la cantidad de sangre eyectada por los ventrculos en cada latido cardaco. El VS depende de la funcin de bomba del ventrculo que deriva de la precarga, la contractilidad y la poscarga ventricular. En un corazn disfuncionante lo primero en caer es el volumen sistlico o ndice sistlico (IS). Inicialmente se puede mantener dentro de parmetros normales o sin cambio, por mecanismos compensadores. Es uno de los parmetros ms importantes en la monitorizacin invasiva. VOLUMEN SISTLICO PRECARGA X CONTRACTILIDAD POSCARGA Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrculo antes de la contraccin o sstole. La precarga est determinada por el volumen de sangre al final del perodo de llenado ventricular. La PVC es una medicin indirecta de la precarga. Algunas condiciones en las que la precarga est disminuida son: 1. Hipovolemia por: hemorragia, deshidratacin, vmito, diarrea, exceso de diurticos. 2. Taquicardia: disminuye los tiempos de llenado ventricular. 3. Vasodilatacin: con la consecuente disminucin del retorno venoso como puede verse en la hipertermia y estados de permeabilidad endotelial, con disminucin del volumen circulante efectivo, como en la sepsis o anafilaxia. Condiciones o estados en los que la precarga est aumentada son: 1. Vasoconstriccin: por estimulacin simptica endgena o exgena e hipotermia. 2. Hipervolemia: por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal oligoanrica. 3. Insuficiencia Cardaca Congestiva. Contractilidad: No es ms que la habilidad del msculo cardaco para contraerse. Mientras ms se alargue la fibra muscular mayor ser la fuerza de contraccin y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling). Como es evidente existe una relacin directa entre contractilidad y Dbito Cardaco. La contractilidad est aumentada por estimulacin simptica endgena o por catecolaminas exgenas como la Dobutamina, Adrenalina y Dopamina. A su vez se encuentra disminuida en enfermedades que afecten al msculo cardaco, hipoxemia, acidosis y por accin de drogas con efecto inotrpico negativo. La contractilidad no puede ser medida pero si inferida a partir del volumen o ndice sistlico.ESPELETA, FERNANDO-SUBJEFE DE ENFERMERA UCIP-HOSPITAL DE NIOS DR. ORLANDO ALASSIA- SETIEMBRE 2011 Pgina 22

FRECUENCIA CARDIACA =

GASTO CARDIACO

Poscarga: Es la resistencia a la eyeccin ventricular es decir la poscarga es toda fuerza que se opone a la salida de sangre del ventrculo durante la sstole. En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) esta se mide a travs de la presin pulmonar y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Perifrica (RVS) una forma indirecta de medir la poscarga izquierda es a travs de presin arterial. Mientras mayor sea la poscarga menor ser el dbito cardaco. Condiciones que disminuyen la poscarga son: La vasodilatacin por sepsis, hipertermia, hipotensin y drogas vasodilatadoras. Mientras que est aumentada cuando hay: Vasoconstriccin, hipovolemia, hipotermia, hipertensin, estenosis artica entre otros.Relacin entre los tres factores que influyen en el volumen sistlico ventricular. Precarga es el grado de distensin de la fibra muscular. Clnicamente esto representa la distensin del msculo cardiaco antes de la contraccin. Contractilidad es la fuerza y la eficiencia de la contraccin muscular. Es influenciada por el estado metablico del miocardio y factores que aumentan la fuerza de contraccin, como las catecolaminas inotrpicas. Poscarga es la suma de las fuerzas que se oponen o dificultan la eyeccin ventricular. Clnicamente depende de la elasticidad del lecho vascular y la resistencia al flujo dentro de las arterias y arteriolas.

CONDICIONES QUE DISMINUYEN EL GASTO CARDACO. 1. Mal llenado ventricular por hipovolemia. 2. Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractilidad o valvulopatas (tricspide o artica) 3. Aumento de la RVS por hipertensin, vasoconstriccin, insuficiencia mitral, defectos septales entre otros. CONDICIONES QUE AUMENTAN EL GASTO CARDACO. 1. 2. 3. 4. 5. Aumento de la demanda de oxgeno como el ejercicio. Enfermedades hepticas y tirotoxicosis. Embarazo. Dolor, temor, ansiedad. (ojo) Respuesta a inflamacin sistmica precoz con disminucin de las RVS.


La importancia de conocer esta relacin es que tanto las patologas como cualquier maniobra, o infusin de drogas podremos modificar alguna variable y por consiguiente el gasto cardiaco.El trabajo de enfermera en conseguir un ptimo confort para el paciente, guarda relacin con el gasto cardiaco, ya que podemos disminuir la frecuencia cardiaca (disminuye el consumo de oxigeno por parte del miocardio) y optimizar la presin arterial, mejorando la perfusin tisular y as aumentar la entrega de oxigeno y nutrientes a los rganos; son dos componentes importantes del GC (la FC y la poscarga) y genera en el paciente menor uso de sedoanalgesia y drogas vasoactivas e inotrpicos para su estabilizacin. De aqu se desprende las siguientes acciones de enfermera para mejorar el gasto cardiaco:

Higiene y confort diario

Higiene bucal (tambin disminuye infecciones asociadas a ARM)

Cuidados oculares cada 2 horas (tambin se evita ulcera de corneas)

Utilizacin de colchn de gel o inflable

Mantener la va area permeable a travs de una buena posicin del paciente y de la aspiracin de secreciones, ayuda a entregar una optima oxigenacin y evita variables en la FC y TA por hipoxemia.

Rotacin de sensor de saturacin de O2 y mango de PNI, para evitar el dolor por presin constante sobre la misma zona.

Rotacin del paciente cada 2 horas (tambin evita escaras por presin y atelectasias)

paciente

Y todas aquellas intervenciones destinadas a mejorar la estada del


CURVA DE PRESIN ARTERIAL Y VENOSA. Es importante reconocer la morfologa de las curvas de presiones arterial y venosa y por tanto vamos a dar unas nociones bsicas de ambas. DESCRIPCIN DE LA CURVA ARTERIAL. En la onda de pulso arterial se observa un pico inicial redondeado que desciende suavemente hasta una depresin aguda (incisura dcrota) que sucede como consecuencia del cierre brusco de la vlvula artica. Posteriormente desciende hasta la distole.

Onda anacrotica: onda ascendente con pendiente rpida y pico redondeado, que es causada por la fase de eyeccin ventricular inicial. Onda catacrotica o de persecucin: onda descendente suave que corresponde a la eyeccin ventricular lenta. Incisura dicrotica: muesca que interrumpe la onda descendente y marca el final de la sstole e inicio de la distole isovolumetrica. Onda dicrotica: elevacin de rebote por retraccin elstica de la aorta.


Las alteraciones ms frecuentes que afectan a la onda de pulso arterial son: Pulso ancroto: en la estenosis artica. Pulso celer: en estados circulatorios hiperquinticos, ductus arterioso e insuficiencia cardiaca. Pulso digitiforme: en la miocardiopata obstructiva, estadios circulatorios hiperquinticos y situaciones de shock. Pulso alternante: en insuficiencias cardiacas avanzadas. Pulso paradjico: corresponde a la acentuacin de un fenmeno que normalmente ocurre durante la inspiracin. Se ve en taponamiento cardaco, pericarditis constrictiva, enfisema importante, embolias pulmonares masivas.

PROBLEMAS DE LECTURA DE LA CURVA 1) AUSENCIA DE LA CURVA EN LA PANTALLA a- escala incorrecta: si el paciente tiene presiones arteriales superiores o inferiores a la escala programada, la curva no aparece. Se debe optimizar la escala de medicin. b- Transductor daado: se debe reemplazar el mismo, evitar los golpes y comprobar la presin arterial con mtodo no invasivo. c- Falla elctrica: ante una posible falla elctrica y error de lectura de la curva, revisar conexiones de transductor, el monitor, el mdulo, y recalibrar el circuito. d- Oclusin del catter o fuera de lugar: aspirar posible presencia de cogulos, nunca infundir para desocluir; si fuera por mal posicin del catter, reacondicionarlo. Si en ambos casos el resultado es negativo, informar al mdico de guardia, retirar el catter y registrar en planilla de enfermera. e- Hipotensin o hipertensin: siempre verificar signos clnicos hemodinamicos del paciente y evaluar su coincidencia con el registro.


2) FALSA LECTURA a- Incorrecta posicin del transductor: verificar el cero del transductor (altura del transductor en relacin a la lnea media-axilar del paciente). Por cada 25mm de diferencia entre la lnea media-axilar y el transductor existir una diferencia de 2mmHg en la lectura. b- Maniobra de valsalva (llanto, tos, esfuerzo): se registran valores ms elevados mientras dure el evento. c- Oclusin parcial del catter o perdida de hermeticidad del sistema: por conexiones flojas o por llaves de 3 vas que permanecen abiertas al aire sin los tapones de obturacin: se registran valores ms bajos. d- Catter mal posicionado: verificar posicin y permeabilidad.

DESCRIPCIN DE LA CURVA VENOSA CENTRAL Como ya se explic anteriormente la presin venosa central (PVC) es utilizada como medida indirecta de la precarga del ventrculo derecho, as como la presin de la arteria pulmonar nos brinda informacin de la precarga del ventrculo izquierdo, pero tambin puede alertarnos frente a una disfuncin del ventrculo derecho, estenosis e insuficiencia tricuspdea o taponamiento cardiaco. Si bien tenemos valores de medicin, la PVC ser la ptima segn la clnica y patologa de cada paciente. La onda de pulso venoso se desglosa en tres ondas y dos senos. Las ondas corresponden a la contraccin auricular (a), contraccin ventricular (c) y el llenado de la aurcula (v). a) Onda a: refleja la contraccin auricular. b) Seno x: corresponde a la distole auricular, interrumpida por la onda c, que refleja la sstole ventricular. c) Onda v: refleja la presin de la sangre que sigue ingresando a la aurcula. d) Seno y: cada de la presin ventricular por debajo de la auricular por la relajacin ventricular.


Las alteraciones ms frecuentes que afectan a la onda de pulso venoso son:a) Onda a gigante: en estenosis tricspide o pulmonar, hipertensin pulmonar o fallo de ventrculo derecho. b) Onda v gigante: en insuficiencia tricuspdea. c) Seno y profundo: en miocardiopatas y pericarditis constrictivas.


BIBLIOGRAFA Programa de capacitacin a distancia de la Fundacin Hospital de Pediatra Prof. DR. Juan Garrahan. ENFERMERA PEDITRICA Y NEONATAL. CUADERNILLO N 5 cardiopatas congnitas.-abril 2010; pg. 73 a 78. Banille Edgardo. Apndice de enfermera. En hojas de ruta perioperatorio cardiovascular Pediatrico. Captulo 30; pg. 835 a 852. Editorial recfot 2006. AVAP Manual para proveedores. Curso PALS de la American Hearth Association. Mayo 2006. Pg. 30 a 35. Manual de monitor MINDRAY PM 9000. Octubre 2010.


MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO

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