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ARIA Iniciativa de la Rinitis Alérgica y su Impacto sobre el Asma Miembros del Panel de Expertos del Workshop

Jean Bousquet, Chair Paul van Cauwenberge, Co-Chair

Nikolai Khaltaev

Nadia Ait-Khaled Isabella Annesi-Maesano Claus Bachert Carlos Baena-Cagnani Eric Bateman Sergio Bonini Giorgio Walter Canonica Kai-Hakon Carlsen Pascal Demoly Stephen R. Durham Donald Enarson Wytske J. Fokkens Roy Gerth van Wijk Peter Howarth Nathalia A. Ivanova James P. Kemp Jean-Michel Klossek

Richard F. Lockey Valerie Lund Ian MacKay Hans-Jorgen Malling Eli O. Meltzer Niels Mygind Minoru Okuda Ruby Pawankar David Price Glenis K. Scadding F. Estelle R. Simons Andrzej Szczeklik Erkka Valovirta Antonio M. Vignola De-Yun Wang John O. Warner Kevin B. Weiss

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INDICE PREFACIO....................................................................................... 3 RECOMENDACIONES.................................................................... 4 DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN…………………………………….. 5 DESENCADENANTES DE LA RINITIS ALÉRGICA..……………… 6 MECANISMOS DE LA RINITIS ALERGICA.................................... 7 COMORBILIDADES……………….…………………………………… 8

Asma………….....…………………………………………….…. 8 Otros....................................................................................... 8

SÍNTOMAS DE LA RINITIS ALÉRGICA…………..………………… 9 DIAGNÓSTICO DE LA RINITIS ALÉRGICA………….…...……..... 10 MANEJO.......................................................................................... 11 Las recomendaciones se basan en la evidencia….………………... 12 SELECCIONAR MEDICAMENTOS……...………………….....……. 13

Tratamiento farmacológico general………...………………… 14 Glosario de medicamentos.................................................... 15

CONSIDERAR INMUNOTERAPIA.................................................. 17 TRATAR CON UN ENFOQUE ESCALONADO (ADOLESCENTES Y ADULTOS)................................................... 18 TRATAMIENTO CONCOMITANTE DE ASMA Y RINITIS…...…… 19 ASPECTOS PEDIATRICOS........................................................... 20 CONSIDERACIONES ESPECIALES.............................................. 21

Embarazo.............................................................................. 21 Envejecimiento...................................................................... 21

ADAPTACIÓN DE LAS PAUTAS PARA PAÍSES EN DESARROLLO................................................................................ 22 ADAPTACIÓN DE LAS PAUTAS PARA USO LOCAL.................. 23

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PREFACIO La rinitis alérgica se define clínicamente como un trastorno

sintomático de la nariz, inducido después de la exposición al alergeno, por la inflamación mediada por IgE de las membranas mucosas de la nariz.

La rinitis alérgica representa un problema de salud global. Es un

enfermedad común a nivel mundial que afecta por lo menos de un 10 a un 25% de la población y su prevalencia va en aumento. Aunque la rinitis alérgica no es una enfermedad grave, si altera la vida social de los pacientes y afecta el rendimiento escolar y la productividad laboral. además, el costo que ocasiona la rinitis es significativo.

El Asma y la rinitis son enfermedades comórbidas, que sugieren

el concepto de “una vía aérea”, una enfermedad. Nuevos conocimientos acerca de los mecanismos subyacentes a

la inflamación alérgica de las vías aéreas han dado como resultado mejores estrategias terapéuticas. Se han estudiado y validado nuevas vías de administración dosificaciones y pautas.

Se han publicado Guías para el diagnóstico y tratamiento de la

rinitis alérgica, aunque algunas no se han basado en la medicina basada en evidencias y pocas, si algunas, han considerado al paciente globalmente en términos de comorbilidad. Se ha desarrollado la iniciativa ARIA y este documento pretende recopilar los últimos avances tanto para los especialistas como para los médicos generales:

para poner al día los conocimientos sobre la rinitis alérgica para destacar el impacto de la rinitis alérgica sobre el asma para proporcionar una revisión documentada basada en la

evidencia sobre los métodos de diagnóstico para proporcionar una revisión basada en la evidencia sobre

los trámites disponibles para proponer un enfoque escalonado al manejo de la

enfermedad

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RECOMENDACIONES 1. La rinitis alérgica es una enfermedad crónica de gran

importancia debido a su: prevalencia impacto sobre la calidad de vida impacto sobre el rendimiento escolar y la productividad

laboral carga económica vinculación con el asma y, además, la rinitis alérgica se asocia a sinusitis y a otras

comorbilidades como la conjuntivitis. 2. La rinitis alérgica debe considerarse como un factor de riesgo

para el asma, junto con otros factores de riesgo conocidos. 3. Se ha propuesto una nueva subdivisión de la rinitis alérgica:

intermitente persistente

4. La gravedad de la rinitis alérgica se ha clasificado como "leve" o "moderada/grave" dependiendo de la gravedad de los síntomas y de los resultados sobre la calidad de vida.

5. Se ha propuesto un enfoque terapéutico escalonado, dependiendo de la subdivisión y la gravedad de la rinitis alérgica.

6. El tratamiento de la rinitis alérgica combina: Evitación del alergeno (cuando sea posible) farmacoterapia inmunoterapia

7. Los factores ambientales y sociales deben optimizarse para permitir que el paciente pueda llevar una vida normal.

8. Los pacientes con rinitis alérgica persistente deben ser evaluados sobre el asma mediante la historia, exploración torácica y, si es posible, mediante valoración de la obstrucción al flujo aéreo antes y después del broncodilatador.

9. Los pacientes con asma deben ser evaluados de forma apropiada (historia y exploración física) sobre la rinitis.

10. De forma ideal, debería utilizarse una estrategia combinada para tratar las enfermedades de las vías aéreas altas y bajas en términos de eficacia y seguridad.

11. En países en vías de desarrollo, es posible que se necesite una estrategia específica dependiendo de la disponibilidad y del tratamiento e intervenciones, y de su costo.

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CLASIFICACIÓN DE LA RINITIS ALÉRGICA • La rinitis alérgica se define clínicamente como un trastorno

sintomático de la nariz inducido por la inflamación mediada por IgE de las membranas mucosas que recubren la nariz después de la exposición al alergeno.

• Los síntomas de la rinitis alérgica incluyen: o rinorrea o obstrucción nasal o prurito nasal o estornudos

los cuales son reversibles espontáneamente o con tratamiento. • La rinitis alérgica fue clasificada previamente como basada en el

tiempo de exposición, estacional, perenne y ocupacional. Esta subdivisión no es completamente satisfactoria.

• La nueva clasificación de rinitis alérgica: o utiliza parámetros de síntomas y de calidad de vida o basada en la duración, y se subdivide en enfermedad

«intermitente» o «persistente» o basada en la gravedad, y se subdivide en «leve» o

«moderada-grave», dependiendo de los síntomas y de la calidad de vida.

Figura 1: Clasificación de rinitis alérgica

Intermitente • < 4 días a la semana • o < 4 semanas

Persistente • > 4 días a la semana • y > 4 semanas

Leve • sueño normal • sin impedimento de

las actividades diarias, deporte, tiempo libre

• escolaridad y trabajo normales

• sin síntomas problemáticos

Moderada/Grave uno o más puntos

• seño anormal • impedimento de las

actividades diarias, deporte, tiempo libre

• escolaridad y trabajo alterados

• síntomas problemáticos

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DESENCADENANTES DE RINITIS ALÉRGICA Alergenos • Los alergenos aéreos están involucrados muy frecuentemente en

la rinitis alérgica. - El incremento de alergenos domésticos es en parte

responsable del incremento en la prevalencia de rinitis, asma y alergias.

- Los alergenos presentes en el hogar son principalmente ácaros, animales domésticos, insectos o derivados de origen vegetal.

- Entre los alergenos exteriores comunes se incluyen pólenes y mohos.

• La rinitis ocupacional está menos documentada que el asma

ocupacional, pero con frecuencia se asocia a asma. • La alergia al látex se ha convertido en un preocupación creciente

para pacientes y profesionales de la salud. Por tanto, los profesionales de la salud deben estar concientes de este problema y desarrollar estrategia para su tratamiento y prevención.

Contaminantes Los datos epidemiológicos sugieren que los agentes

contaminantes exacerban la rinitis. Los mecanismos mediante los cuales los contaminantes

ocasionan o exacerban la rinitis son mejor entendidos. La contaminación del aire en ambientes cerrados es de gran

importancia dado que los individuos de los países industrializados pasan alrededor del 80% de su tiempo en lugares cerrados. La contaminación interior incluye alergenos domésticos y gases contaminantes interiores, entre los cuales destaca el tabaco como fuente principal.

En muchos países, la contaminación urbana es principalmente de origen automovilístico y entre los principales contaminantes atmosféricos oxidantes se incluyen el ozono, el óxido nítrico y el dióxido de azufre. Es posible que estos contaminantes estén implicados en el agravamiento de los síntomas nasales en pacientes con rinitis alérgica o en sujetos no alérgicos.

Además, el humo de los tubos de escape puede aumentar la formación de IgE y la inflamación alérgica.

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Aspirina La aspirina y los fármacos antiiflamatorios no esteroideos (AINE) comúnmente inducen rinitis y asma.

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MECANISMOS DE LA RINITIS ALÉRGICA Se ha considerado clásicamente a la alergia como resultado de

una respuesta mediada por IgE asociada a inflamación nasal. La rinitis alérgica se caracteriza por un inflitrado inflamatorio

compuesto por diferentes células. Esta respuesta celular incluye: - quimiotaxis, reclutamiento selectivo y migración

transendotelial de células - liberación de citocinas y de quimiocinas - activación y diferenciación de varios tipos de células

incluyen eosinófilos, linfocitos T, mastocitos y células epiteliales

- prolongación de su superviviencia - liberación de mediadores por estas células activadas.

Entre ellos, histamina y los cisteinil-leucotrienos son los principales mediadores

- comunicación con el sistema inmunológico y la médula ósea

La hiperreactividad nasal no específica es una característica

importante de la rinitis alérgica. Se define como respuesta nasal incrementada a estímulos habituales que provoca estornudos, congestión nasal y/o secreción.

La rinitis intermitente puede ser imitada mediante la provocación

nasal con alergenos polínicos y se ha demostrado que ocurre una respuesta inflamatoria durante la fase de respuesta tardía de la reacción alérgica.

En la rinitis alérgica persistente, los desencadenantes alérgicos

interaccionan con una reacción inflamatoria continua. Los síntomas son debidos a esta compleja interacción.

"Inflamación mínima persistente" es un nuevo e importante

concepto. En pacientes con rinitis alérgica persiste, la exposición al alergeno varía a lo largo del año habiendo períodos en los que existe poca exposición. Estos pacientes, aún cuando no tengan síntomas, siguen presentando inflamación de la nariz.

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La comprensión de los mecanismos que generan la enfermedad proporciona un marco para la terapia racional de este trastorno, basado más en la compleja reacción inflamatoria que sólo en los síntomas.

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COMORBILIDADES La inflamación alérgica no se limita a la vía aérea nasal. Se han asociado múltiples comorbilidades a la rinitis. Asma Las mucosas nasal y bronquial comparten muchas similitudes.

Los estudios epidemiológicos han demostrado de manera

consistente que asma y rinitis coexisten a menudo en los mismos pacientes

o La mayoría de pacientes con asma alérgica o no alérgica tienen rinitis

o Muchos pacientes con rinitis tienen asma o La rinitis se correlaciona y es un factor de riesgo del asma o Muchos pacientes con rinitis alérgica tienen un aumento en

la hiperreactividad bronquial no específica Los estudios fisiopatológicos sugieren que existe una relación

estrecha entre rinitis y asma. Aunque existen diferencias entre rinitis y asma, las vías aéreas superiores e inferiores pueden ser consideradas como una única entidad influenciada por un proceso inflamatorio común y probablemente evolutivo, el cual puede ser mantenido y amplificado por mecanismos interconectados.

Las enfermedades alérgicas pueden ser sistémicas. La

provocación bronquial produce inflamación nasal y la provocación nasal produce inflamación bronquial.

Por lo tanto, al considerar un diagnóstico de rinitis o asma, debe

hacerse una evaluación tanto de las vías aéreas superiores como inferiores.

Otras comorbilidades Estas incluyen sinusitis y conjuntivitis.

Se sabe menos de la asociación entre rinitis alérgica, poliposis

nasal y otitis media.

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SÍNTOMAS DE LA RINITIS ALÉRGICA La historia clínica es esencial para el diagnóstico acertado de la

rinitis y para la valoración de su gravedad y respuesta al tratamiento.

En pacientes con rinitis alérgica intermitente leve, es idóneo

realizar una exploración nasal. Todos los pacientes con rinitis alérgica persistente requieren de una exploración nasal. La rinoscopia anterior, utilizando un espéculo y un espejo, proporciona una información limitada. Le endoscopia nasal, puede ser realizada sólo por especialistas, resulta más útil.

Figura 2: Evaluación clínica y clasificación de la rinitis

Lund, V.J., et al., International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy, 1994; 49 (Suppl 19): 1-34.

Pacientes «con obstrucción nasal»

Pacientes «con estornudos y rinorrea»

Historia Rinorrea Bloqueo

Estornudo/prurito

2 o más síntomas durante > 1 h la mayoría de días

estornudos rinorrea prurito bloqueo nasal ritmo diurno conjuntivitis

especialmente paroxísticosacuosa anterior y posterior sí variable peor durante el día mejora por la noche presente a menudo

pocos o ninguno moco espeso más posterior no a menudo grave constante, día y noche, puede empeorar por la noche

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DIAGNOSTICO DE RINITIS ALÉRGICA El diagnóstico de la rinitis alérgica está basado en:

una historia típica de síntomas alérgicos, síntomas alérgicos son aquellos que presentan los pacientes

que tienen estornudos y rinorrea. Sin embargo, estos síntomas no son necesariamente de origen alérgico,

pruebas diagnósticas o Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad

inmediata se utilizan ampliamente para demostrar una reacción alergica mediada por IgE y representan una herramienta importante de diagnóstico en el campo de la alergia. Si se realizan de forma adecuada, constituyen una evidencia confirmatoria de utilidad para el diagnóstico de una alergia específica. Como su realización e interpretación son muy complejas, se recomienda que sean llevadas a cabo por profesionales sanitarios calificados.

o La cuantificación de IgE sérica específica es de gran importancia y tiene un valor similar al de las pruebas cutáneas.

o Las pruebas de provocación nasal con alergenos se utilizan en investigación y, en menor grado, en la práctica clínica. Pueden ser útiles sobre todo en el diagnóstico de la rinitis ocupacional.

Los estudios de imagen habitualmente no son necesarios. El diagnóstico del asma

Puede ser difícil el diagnóstico de asma concomitante debido al carácter transitorio de la enfermedad y a la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo (de forma espontánea o con tratamiento).

Las pautas para el reconocimiento y diagnóstico del asma están publicadas por la Global Initiative for Asthma (GINA) y recomendadas por ARIA.

La medición de la función pulmonar y la confirmación de la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo son pasos esenciales en el diagnóstico del asma.

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MANEJO Las mucosas nasal y bronquial tienen muchas similitudes. El manejo de la rinitis alérgica incluye:

evitación del alergeno: - La mayoría de estudios sobre evitación del alergeno se

han ocupado de los síntomas del asma y muy pocos han estudiado los síntomas de la rinitis. Una única intervención puede ser insuficiente para controlar los síntomas de la rinitis o del asma

- Sin embargo, la evitación del alergeno, incluyendo ácaros domésticos, debe ser una parte integral de la estrategia de manejo

- Hacen falta más datos para poder apreciar completamente el valor de la evitación del alergeno

medicamentos (tratamiento farmacológico) inmunoterapia específica educación la cirugía puede utilizarse como una intervención adjunta en

algunos pacientes cuidadosamente seleccionados Estas recomendaciones proporcionan una estrategia que combine el tratamiento tanto de las enfermedades de las vías aéreas superiores como inferiores en función de la eficacia y la seguridad. Es necesario realizar el seguimiento de pacientes con rinitis persistente y rinitis intermitente. Figura 3: Consideraciones terapéuticas

COSTOS

farmacoterapia seguridad efectividad

de fácil administración

inmunoterapia efectividad

prescripción por especialista

puede alterar el curso natural de la enfermedad

educación del paciente

siempre indicada

Evitación del alergeno

indicada si es posible

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LAS RECOMENDACIONES SE BASAN EN LA EVIDENCIA Las recomendaciones se basan en la evidencia Se basaron en ensayos controlados aleatorios (ECA) realizados en estudios efectuados con la clasificación previa de la rinitis: • rinitis alérgica estacional (RAE) • y rinitis alérgica perenne (RAP) La fuerza de la recomendación está en: • A: recomendación basada en los ECA o en metaanálisis • D: recomendación basada en la experiencia clínica de los

expertos

Fuerza de la evidencia para el tratamiento de la rinitis Rinitis alérgica

estacional Rinitis alérgica

perenne intervención

adultos niños adultos Niños anti-H1 oral A A A A Anti-H1 intranasal A A A A CS intranasal A A A A Cromona intranasal A A A A ITE subcutánea A A A A ITE sublingual A A ITE nasal A A A Evitación del alergeno A D D D D Anti-H1: antihistamínico H1 CS: corticosteriodes ITE: inmunoterapia específica Para la ITE sublingual y nasal, la recomendación es para un tratamiento con dosis muy altas.

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SELECCIONAR MEDICAMENTOS Cuando se interrumpe, la medicación no tiene un efecto

duradero. Por lo tanto, en la enfermedad persistente se requiere un tratamiento de mantenimiento.

La taquifilaxia no aparece normalmente con el tratamiento prolongado.

La medicación empleada para la rinitis se administra normalmente por vía intranasal u oral.

Algunos estudios han comparado la eficacia relativa de estos medicamentos, siendo los corticosteroides intranasales los más efectivos. Sin embargo, la elección de un tratamiento también depende de muchos otros criterios.

El uso de cuidados alternativo (p. Ej., homeopatía, fitoterapia, acupuntura) para el tratamiento de la rinitis va en aumento. Existe una necesidad urgente de ensayos clínicos para terapias alternativas en enfermedades alérgicas y rinitis. Falta apoyo científico y clínico para estas terapias.

Habitualmente no se recomienda la inyección intramuscular de glucocorticosteroides debido a la posible aparición de efectos secundarios sistémicos.

Habitualmente no se recomienda la inyección intranasal de glucocorticosteroides debido a la posible aparición de efectos secundarios graves.

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MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA RINITIS ALÉRGICA Efecto de los fármacos en los síntomas de la rinitis estornudos rinorrea obstrucción

nasal prurito nasal

síntomas oculares

Antihistamínicos H1 oral ++ ++ 0 a + +++ ++

intranasal ++ ++ + ++ 0 intraocular 0 0 0 0 +++

Corticosteroides intranasal +++ +++ ++ ++ +

Cromonas intranasal + + + + 0 intraocular 0 0 0 0 ++

Descongestionantes intranasal 0 0 ++ 0 0

oral 0 0 + 0 0 Anticolinérgicos 0 +++ 0 0 0 Antileucotrienos 0 + ++ 0 ++

Adaptado de van Cauwenberge, P., et al., Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 2000; 55(2): p. 116-34.

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GLOSARIO DE MEDICACIONES PARA LA RINITIS Nombre y también denominado

Nombre genérico

Mecanismo de acción

Efectos secundarios Comentarios

Antihistamínicos H1 orales

Nueva generación Ceftirizina Ebastina Fexofenadina Loratadina Mizolastina Acrivastina Azelastina Nuevos productos Desloratadina Levocetirizina Generación antigua Clorfeniramina Clemastina Hidroxizina Ketotifeno Mequitazina Oxatomida Otros Cardiotóxicos Astemizol Terfenadina

- bloqueo del receptor H1

- cierta actividad antialérgica

- los fármacos de nueva generación pueden usarse una vez al día

- no desarrollo de

taquifilaxia

Nuevas generación - Mayoría de

fármacos sin sedación

- Sin efecto

anticolinérgico. Sin cardiotoxicidad

- La acrivastina

tiene efectos sedantes

- La mequitazina

tiene efectos anticolinérgicos

- La azelastina

oral puede producir sedación y sabor amargo

Antigua generación - Sedación común - y/o efecto

anticolinérgico

La nueva generación de antihistamínicos H1 orales debe preferirse por su favorable relación eficacia/seguridad y por su farmacocinética Efectividad rápida (menos de 1 h) sobre síntomas nasales y oculares Poco efectiva sobre la congestión nasal Los fármacos cardiotóxico deben evitarse

Antihistamínicos H1 locales (intranasal, intraocular)

Azelastina Levocabastina

- bloqueo del receptor H1

- cierta actividad antialérgica de la azelastina

- Efectos secundarios menores

- Azelastina: gusto amargo

Efectividad rápida (menos de 30 min) sobre síntomas nasales u oculares

Corticosteroides intranasales

Beclometasona Budesonida Flunisolida Fluticasona Mometasona Triamcinolona

- reduce de manera potente la inflamación nasal

- reduce la hiperreactividad nasal

- Efectos locales secundarios menores

- Amplio margen para efectos secundarios sistémicos

- Problemas con sólo algunas moléculas

- En niños pequeños considerar la combinación de fármacos intranasales e inhalados

El tratamiento farmacológico más efectivo de la rinitis alérgica Efectivo sobre la congestión nasal Efectivo sobre el olfato Efecto observado a las 12 h pero efecto máximo después de algunos días

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GLOSARIO DE MEDICACIONES PARA LA RINITIS Nombre y también denominado

Nombre genérico Mecanismo de acción

Efectos secundarios

Comentarios

Corticosteroide Oral/I.M.

Dexametasona Hidrocortisona Metilprednisolona Prednisolona Prednisona Triamcinolona Betametasona Deflazacort

- Reducen de manera potente la inflamación nasal

- Reducen la

hiperreactividad nasal

- Efectos secundarios sistémicos comunes sobre todo para fármacos I.M.

- Inyecciones

Depot pueden causar atrofia local del tejido

Cuando sea posible, los corticosteroide intranasales deben reemplazar a los fármacos orales o I.M. Sin embargo, una tanda corta de corticosteroides orales puede ser necesaria en los síntomas graves

Cromonas tópicas (intranasal, intraocular)

Cromoglicato Nedocromil

- Mecanismo de acción poco conocido

- Efectos secundarios locales menores

Las cromonas intraoculares son muy efectivas Las cromonas intranasales son menos efectivas y su efecto es de corta duración En general alta seguridad

Descongestionantes orales

Efedrina Fenilefedrina Fenil-propanolamina Pseudoefedrina

- Fármacos simpaticomiméticos

- Alivian los

síntomas de congestión nasal

- Hipertensión - Palpitacione

s - Inquietud - Agitación - Temblor - Insomnio - Cefaleas - Sequedad

membranas mucosas

- Retención urinaria productos

- Exacerbación de glaucoma o tirotoxicosis

Usar descongestionantes orales con precaución en pacientes con enfermedad cardíaca Combinación de antihistamínicos H1 y descongestionantes orales puede ser más efectiva que cada producto por separado pero los efectos secundarios se combinan

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GLOSARIO DE MEDICACIONES PARA LA RINITIS Nombre y también denominado

Nombre genérico Mecanismo de acción

Efectos secundarios

Comentarios

Descongestionantes intranasales

Oximetazolina Nafazolina Xilometazolina Se ruega añadir otros

- Fármacos simpaticomiméticos

- Alivian y reducen

los síntomas de congestión nasal

- Los mismo efectos que los descongestionantes orales pero menos intensos

- La rinitis

medicamentosa es un fenómeno de rebote que aparece con el uso prolongado (más de 10 días)

Actúan más rápido y con más efectividad que los descongestionantes orales La duración límite del tratamiento es de menos de 10 días para evitar la rinitis medicamentosa

Anticolinérgicos intranasales

Ipratropio - Los anticolinérgicos bloquean casi exclusivamente la rinorrea

- Efectos locales secundarios menores

- Casi ninguna actividad anticolinérgica sistémica

Efectivo en pacientes alérgicos y no alérgicos con rinorrea

Antagonistas de CysLT

Montelukast Pranlukast Zafirlukast

- Bloqueo de los receptores de CylLT

- Tolerancia excelente

Fámacos prometedores usados solos o en combinación con antihistamínicos H1 orales pero hacen falta más datos para posicionar estos fármacos

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CONSIDERAR INMUNOTERAPIA La inmunoterapia específica es efectiva cuando se administra de

forma adecuada. Si están disponibles se prefieren las vacunas terapéuticas

estandarizadas. La inmunoterapia subcutánea plantea cuestiones contrastadas

de eficacia y seguridad. Por tanto, se ha propuesto el uso de dosis óptimas de vacunas etiquetadas en unidades biológicas o en masa de alergenos principales. Dosis de 5 a 20 µg de un alergeno principal son dosis óptimas para la mayoría de vacunas alergénicas.

La inmunoterapia subcutánea altera el curso natural de las enfermedades alérgicas.

La inmunoterapia subcutánea debería ser administrada por personal calificado y los pacientes deberían ser monitorizados durante 20 minutos después de la inyección.

La inmunoterapia subcutánea específica está indicada

En pacientes insuficientemente controlados con farmacoterapia convencional.

En pacientes en quienes los antihistamínicos H1 y la farmacoterapia intranasal controlan insuficientemente los síntomas.

En pacientes que no quieren farmacoterapia. En pacientes en quienes la farmacoterapia produce efectos

secundarios indeseables. En pacientes que no quieren recibir tratamiento farmacológico a

largo plazo.

Inmunoterapia sublingual y nasal específicas a dosis altas

Puede usarse con dosis como mínimo de 50 a 100 veces mayores que las utilizadas en la inmunoterapia subcutánea.

En pacientes que tuvieron efectos secundarios o rechazaron la inmunoterapia subcutánea.

Las indicaciones son de las de las inyecciones subcutáneas.

En niños, la inmunoterapia específica es efectiva. Sin embargo, no es recomendable iniciar la inmunoterapia en niños menores de 5 años de edad.

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TRATAR EN UN ENFOQUE ESCALONADO (ADOLESCENTES Y ADULTOS)

Dianóstico de la rinitis alérgica (historia + prueba cutánea del piquete o IgE sérica específica) Evitación del alergeno Síntomas intermitentes Síntomas persistentes

moderada leve grave

No en orden preferente • CS intranasal (cromona) • bloqueador H1 oral • bloqueador H1 intranasal • y/o descongestionante

en rinitis persistente revisión del paciente

después de 2-4 semanas

si falla: aumentar si mejora: continuar

durante 1 mes

leve

No en orden preferente • bloqueador H1 oral • bloqueador H1 intranasal • y/o descongestionante

moderada grave

CS intranasal

mejora falla revisar disminuir y continuar durante ≥1 mes

revisar diagnóstico revisar cumplimiento cuestionarse infecciones u otras causas

incrementar dosis CS

intrasnasal

Revisión del paciente Después de 2-4 semanas

en rinorrea añadir ipratropio

en bloqueo añadir

descongestionante o CS oral

tanda corta

en prurito/estornudos añadir blqueador

fallo

valorar cirugía

Si conjuntivits Añadir Bloquedador H1 oral Bloqueador H1 intraocular O cromona intraocular (o suero salino)

En caso de empeoramiento: subir un escalón considerar inmunoterapia específica

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TRATAMIENTO CONCOMITANTE DE ASMA Y RINITIS • El tratamiento del asma debería seguir las pautas de GINA. • Algunos de los fármacos son efectivos en el tratamiento tanto de

rhinitis como de asma (p. ej., los glucocorticoides y antileucotrienos).

• Sin embargo, otros son sólo efectivos en el tratamiento de la rhinitis o del asma (p. ej., agonistas alfa y beta adrenérgicos, respectivamente).

• Algunos fármacos son más efectivos en rhinitis que en asma (p. ej., antihistamínicos H1).

• El manejo óptimo de la rhinitis puede mejorar el asma coexistente.

• Los fármacos administrados por vía oral pueden afectar tanto los síntomas nasales como bronquiales.

• La seguridad de los glucocorticoides intranasales está bien establecida. Sin embargo, grandes dosis glucocorticosteroides inhalados (intrabronquiales) pueden inducir efectos secundarios. Uno de los problemas de la administración simultánea es la posibilidad de que se adicionen los efectos secundarios.

• Se ha propuesto que la prevención o el tratamiento inicial de la

rinitis alérgica puede ayudar a prevenir la aparición de asma o la gravedad de los síntomas bronquiales pero hacen falta más datos.

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ASPECTOS PEDIÁTRICOS • La rinitis alérgica forma parte del «curso alérgico» durante la

infancia. La rinitis alérgica intermitente es poco común antes de los dos años de edad. La rinitis alérgica es más prevalerte durante los años escolares.

• Pueden realizarse pruebas alérgicas a cualquier edad y puede proporcionar información importante.

• Los principios de tratamiento para niños son los mismos que para los adultos, pero se ha de tener especial cuidado en evitar los efectos secundarios típicos en este grupo de edad.

• Se deben de ajustar las dosis de los medicamentos y se deben de seguir las consideraciones especiales. Se han estudiado pocos medicamentos en niños menores de dos años.

• En niños, los síntomas de la rinitis alérgica pueden alterar la función congnitiva y el rendimiento escolar, que puede verse más comprometido con el uso de antihistamínicos H1 orales con efecto sedante.

• Los glucocorticoides orales e intramusculares se deben evitar cuando se trata la rinitis en niños pequeños.

• Los glucocorticoides intranasales son un tratamiento efectivo para la rinitis alérgica. Sin embargo, su posible efecto sobre el crecimiento para algunos pero no todos los glucocortioides intranasales es un problema. Se ha demostrado que las dosis recomendadas de budesonida, mometasona y fluticasona intranasal no afectan al crecimiento en niños con rinoconjuntivitis alérgica.

• El cromoglicato disódico se utliza normalmente para tartar la rinoconjuntivitis alérgica en niños debido a la seguridad de este fármaco.

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CONSIDERACIONES ESPECIALES Embarazo • La rinitis es un problema frecuente durante el embarazo debido a

que la obstrucción nasal puede agravarse por el mismo embarazo.

• Deben tomarse precauciones cuando se administra cualquier

medicamento durante el embarazo, ya que muchos medicamentos atraviesan la placenta.

• Para la mayoría de los medicamentos, se han completado

estudios limitados, y sólo en pequeños grupos sin análisis a largo plazo.

Envejecimiento • Al envejecer, ocurren varios cambios fisiológicos en el tejido

conectivo y vascular de la nariz los cuales pueden predisponer o contribuir a la rinitis crónica.

• La alergia es una causa menos común de rinitis persistente en

sujetos mayors de 65 años de edad. o La rinitis atrófica es común y de difícil control o La rinorrea puede controlarse con anticolinérgicos o Algunos medicamentos (reserpina, guanetidina, fetolamina,

metildopa, prazosin, clorpromacina o inhibidores de la ECA) pueden causar rinitis

• Algunos medicamentos pueden inducer efectos secundarios

específicos en pacientes mayors. o Los descongestivos y los medicamentos con actividad

colinérgica pueden causar retención de orina en pacientes con hipertrofia prostática

o Los medicamentos sedantes pueden tener efectos secundarios mayores

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ADAPTAR LAS RECOMENDACIONES PARA SU USO EN PAISES DE BAJO INGRESO PER CAPITA

• En países en vías de desarrollo, el manejo de la rinitis está basado en el costo razonable y en la disponibilidad de los medicamentos.

• La justificación para la elección del tratamiento en países en vías de desarrollo está basado en:

o Nivel de eficacia o Costo bajo razonable del medicamento para la mayoría de

los pacientes o Inclusión en la lista de medicamentos esenciales de la

OMS. (Sólo clorfeniramina y beclometasona están en la lista)

o Se espera que se añadan nuevos medicamentos a esta lista

• La inmunoterapia no se recomienda normalmente en países en

vías de desarrollo por las siguientes razones: o En países en desarrollo muchos alergenos no están

bien definidos o Los especialistas deben prescribir desensibilización

• Tratamiento escalonado propuesto: o Rinitis intermitente leve: Antihistamínicos H1 orales. o Rinitis intermitente moderada-grave: Beclometasona

intranasal (300-400µg al día). Si es necesario, después de una semana de tratamiento, se añadirán antihistamínicos H1 orales y/o corticosteroides orales.

o Rinitis persistente leve: Será suficiente un tratamiento con antihistamínicos H1 orales o una dosis baja (100-200 µg) de beclometasona intranasal.

o Rinitis persistente moderada/grave: Beclometasona intranasal (300-400 µg al día). Si los síntomas son graves, agregar antihistamínicos H1 orales y/o corticosteroids al inicio del tratamiento.

• El manejo del asma para países en vías de desarrollo se incluye

en el IUATLD Asthma Guide. El costo razonable de los esteroides inhalados es normalmente bajo en países en vías de desarrollo. Si el paciente puede costearse ser tratado para las dos manifestaciones de la enfermedad, se recomienda agregar el tratamiento de la rinitis al plan de manejo del asma.

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ADAPTAR LAS RECOMENDACIONES PARA SU USO LOCAL

Los recursos locales y las preferencias culturales determinan como deben utilizarse las recomendaciones en cada comunidad y deben considerarse como: • Estimar la prevalencia y el costo de la rinitis alérgica • Realizar decisiones de prescripción de los

medicamentos basados en su disponibilidad Printing and distribution has been made possible by educational grants from: