Ivan Cese MarchettiMariana Vendramini Castrignano de Oliveira

Marina Mattiello GabrieleTaiana Cunha Ribeiro

Vanessa Alice Machado Amorim

Pneumonite por HipersensibilidadePneumonite por hipersensibilidade ou alveolite alérgica

extrínseca.Resposta imunológica.Inalação de antígenos orgânicos e químicos. Exposição no trabalho e atividade recreativa (domiciliar

ou não). PULMÃO DO FAZENDEIRO PULMÃO DOS CRIADORES DE AVES

Nem sempre é possível identificar agente.

Pneumonite por HipersensibilidadeImunopatogênese:

Hipersensibilidade tipo III- Reações da fase aguda;- 4 a 48 horas após o contato com o antígeno;- Ativação de macrófagos e liberação de citocinas.

Hipersensibilidade tipo IV- Tardia;- Mediada por células T (Th1);- Granulomas (IFN-gama);- Fibrose (TGF-beta).

Pneumonite por Hipersensibilidade

Processo inflamatório: comprometimento pulmonar.Alveolite e infiltrado intersticial.Pneumonite intersticial granulomatosa.Fibrose.

Intensidade, apresentação clínica e evolução extremamente variáveis.

Epidemiologia

Estudos de prevalência e incidência variados - características culturais e geográficas.

1 a 2 casos em 10.000 habitantes.

5 – 15% dos expostos desenvolvem PH – predisposição genética?

Mas... Relatos de surtos: 70% dos expostos apresentando PH.

EtiologiaLista extensa de agentes causadores.3 maiores categorias:

Agente microbianos (fungos, bactérias).Proteínas animais.Substancias químicas de baixo peso molecular.

Interação agente X hospedeiro

Agente Hospedeiro

Tamanho menos que 3 μm.

Ativação da cascata de complemento.

Fatores não bem definidos.

Resistência a degradação.

Duração da freqüência da exposição.

ANTÍGENO FONTE DE EXPOSIÇÃO DOENÇABACTÉRIAS

Thermophilic actinomycetes Mofo nos materiais de plantação, na água Pulmão do fazendeiro e do umidificador

Saccharopolyspora rectivirgula Feno mofado Pulmão do fazendeiro

Thermoactinomyces vulgaris Feno mofado e cogumelos Pulmão dos fazendeiros e manip. de cogumelos

Thermoactinomyces sachari Cana-de-açúcar mofada BagaçoseMycobacterium avium Água contaminada Pulmão dos frequentadores de sauna

Klebsiella oxytoca Água contaminada Pulmão do umidificadorFUNGOS

Aspergillus spp. Feno mofado Pulmão do fazendeiroAspergillus clavatus Cevada mofada Pulmão dos trabalhadores com malte

Penicillium frequentans Cortiça mofada SuberosePenicillium casei e roqueforti Queijo mofado Pulmão dos trabalhadores com queijo

Trichosporen cutaneum Mofo em casas japonesas Pulmão típico do verão japonêsCandida albicans Bocal do sax contaminado Pulmão do saxofonista

AMEBAS Acanthamoeba polyphaga e

castellani Água contaminada Pulmão do umidificador

PROTEÍNAS ANIMAIS Proteínas aviárias Vôo dos pássaros e penas Pulmãos dos criadores de pássarosUrina, soro e peles Ratos e esquilos Pulmão dos manipuladores de animais

QUÍMICOS Isocianatos Tintas e plásticos Anidridos Plásticos

Piretro Inseticidas Sulfato de diazonbenzeno de sódio Cromatografia Alveolite por reagente de Pauli

ANTÍGENOS RESPONSÁVEIS PELAS SÍNDROMES CLÍNICAS COMPATÍVEIS COM PH

Apresentação Clínica

3 tipos: aguda, subaguda e crônica.

Critérios: - intensidade da exposição.- freqüência da exposição.- Início dos sintomas.

FORMAS CLÍNICAS DA

PH

EPISÓDIOS RECORRENTES

INTENSIDADE DA EXPOSIÇAO

INÍCIO DOS SINTOMAS

TEMPO DE HISTÓRIA

Aguda + Alto grau4 a 8 hrs após

exposiçãoHoras a dias

Subaguda + ou - Variável GradualSemanas a

meses

Crônica - Baixo grau Insidioso Meses a anos

Apresentação Clínica

AGUDA

Em casos graves: dispnéia intensa e hipoxemia.Sinais: taquipnéia e crepitações nas bases; em casos

graves cianose.

Apresentação Clínica

SUBAGUDA / CRÔNICA

Em casos avançados: sintomas relacionados a descompensação cardíaca direita.

Sinais: taquipnéia, crepitações nas bases, sibilância. Cor pulmonale e baqueteamento digital em casos avançados.

Diagnóstico

Difícil pois raramente pensa-se em PH.

Muitos achados clínicos, de imagem e em exames fisiológicos e patológicos.

Normalmente associa-se clínica, imagem e patologia.

Reconhecimento do antígeno como causador da doença Estudos microbiológicos e aerobiológicos.Precipitinas séricas – detecção de IgG. Em alguns casos: leucocitose, neutrofilia, ↑Ig e proteína

C reativa.Pouco usuais:

Testes inalatórios provocativos – reprodução da crise com exposição ao antígeno específico com tosse, cefaléia, mal-estar, redução da capacidade vital forçada com alterações radiológias típicas.

Exames de imagem

Radiografia de Tórax

- Fase aguda: vidro fosco ou consolidação alvéolo-ductal.

- Fase sub-aguda: vidro fosco, fino infiltrado reticulo nodular.

- Fase crônica: áreas de fibrose, faveolamento e distorção parenquimatosa com nódulos e sinais de comprometimento brônquico, ↓V pulmonar total.

Exames de imagem

Tomografia Computadorizada

- Forma aguda: opacidades tipo vidro fosco com infiltrado intersticial.

- Forma sub-aguda: forma aguda com micronódulos bilaterais.

- Forma crônica: padrão reticular envolve áreas de faveolamento em todo pulmão (às vezes bases são poupadas).

Manifestação subaguda de pulmão do criador de pássaros. A - Nódulos bem definidos presentes bilateralmente. B e C: HRCT com nódulos centro-lobulares bilaterais cercados de halos em vidro fosco.

HRCT de manifestação aguda de HP. Áreas esparças de vidro fosco com múltiplo nódulos.

HRCT com manifestação subaguda avançada mostrando multiplos micronódulos e pequenas áreas de fibrose.

HRCT com manifestação crônica de Hp mostrando fibrose pulmonar com áreas de faveolamneto. Áreas em vidro fosco. Lóbulos hiperinsuflados do pulmão devido a bronquílos parcialmente obstruidos.

Lavado Broncoalveolar (LBA)

Método diagnóstico mais eficaz para detectar alveolite em pacientes com PH.

Na fase aguda: ↑neutrófilos (>5%), mastocitos e eosinofilos.

Nas fases sub-agudas e crônica inicial: taxa de linfócitos acima de 50%. (predomínio de T supressor)

Teste de função pulmonarAchados não específicos.Padrão ventilatório restritivo.Diminuição da capacidade de difusão de CO.Hipoxemia induzida por exercício físico.Obstrução do fluxo aéreo.Hipereatividade brônquica.

Grau de comprometimento demonstrado no teste não necessariamente infere o diagnóstico.

BiópsiaConfirmação da doença através de biópsia

transbrônquica.

Tríade:- Bronquiolite.- Infiltrado intersticial.- Granulomas sem necrose e mal formados.

O patologista deve ser informado sobre a hipótese de PH.

Diagnóstico DiferencialForma aguda: pneumonia viral ou por Mycoplasma,

asma ocupacional, bronquite crônica, DAD, BOOP.

Forma sub-aguda: pneumonias recorrentes, bronquiolites, sarcoidose, pneumoconioses, vasculites, infecções fúngicas.

Forma crônica: fibrose pulmonar idiópática, doenças do colágeno, asbestose, toxicidade pulmonar por drogas, DPOC associada a fibrose pulmonar, bronquiectasias, Mycobacteriose atípica.

DiagnósticoDiferentes formas de apresentação e evolução.

Principais preditores (98% das vezes):

- Confirmar exposição ao antígeno.

- Sintomas de 4-8 horas após exposição.

- Preciptina sérica reagente ao antígeno específico.

- Sintomas característicos freqüentes.

- Emagrecimento.

- Estertores crepitantes à ausculta pulmonar.

Critérios Diagnóstico

1) Confirmar exposição ao antígeno de alguma das formas:a)Através da história b)Investigação aerobiológica e química do ambientec)Presença de IgG específico contra antígeno

1 1 1 -

2) Exames clínicos e de imagema) Tosse, febre, dispnéia, sibilos, emagrecimento, fadigab) Áreas reticulares, nodulares ou aspecto de vidro foscoc) Espirometria, Vtotal pulmonar e difusão de gases alterados

2 2 2a 2

3) Lavado Broncoalveolara) ↑ neutrófilos na fase agudab) ↑ linfócitos nas fases sub-aguda e crônica

3 - 3 3

4) Testes inalatórios com resultado + através de:a) Reexposição ao ambienteb) Indução ao contato com antígeno

- 4a - -

5) Exames histopatológicosa) Granulomas mal formados, ausência de necrose caseosab) Infiltrado mononuclear

- - 5 5

Prevenção

Diminuição da exposição aos antígenos: - Minimização do contato com agentes potencialmente

iniciadores. - Uso de equipamento de proteção.- Melhor estruturação dos locais de moradia e trabalho

(umidade).

Manutenção dos sistemas de ventilação e ar condicionado.

Tratamento1. Eliminar/Evitar o antígeno:

Realocação

2. Indicação de glicocorticóides: Aguda. Subaguda e Crônica quando há persistência de

sintomas, alteração nos testes de função pulmonar, hipóxia ou com evidências radiológicas de extenso acometimento pulmonar.

Terapia com Glicocorticóides

0,5 a 1 mg/kg/dia em dose única pela manha por 30 a 60 dias.

A partir desse período, a dose é progressivamente reduzida até ser alcançada a manutenção de 10 ou 15 mg por dia.

Duração de 6 meses.

PrognósticoDependerá:

duração da exposição antigênica. dose e a composição química das substâncias

inaladas. resposta individual ao dano causado pela reação

imune.A maioria dos casos de PH aguda apresenta resolução

total do episódio após suspensão da exposição. Os casos crônicos podem evoluir com cor pulmonale e insuficiência respiratória.

Bibliografia Carraro, D.S., Silva, G. P., Gomes, C. E. T.; Pneumonia de hipersensibilidade

subaguda: ocorrência em familiares – Revista Paulista de Pediatria; 2008. King, T. E., Flaherty, K. R., Hollingsworth, H.; Diagnosis of hypersensitivity

pneumonitis (extrinsic allergic alveolitis) – 2009. Teixeira, M. F. A., Assis, P. G., Oliveira, L. C. L.; Pneumonia de hipersensibilidade

crônica: análise de oito casos e revisão da literatura – Jornal de Pneumologia; mai/jun 2002.

Boletim Pneumologia Paulista – Ano 19, n° 28, 2005. Boletim Pneumologia Paulista – Ano 17, n° 21, 2003. Pneumo Atual : Pneumonite de Hipersensibilidade. http://www.pneumoatual.com.br/ Goldmam, L., Ausiello, D.; Cecil: Tratado de Medicina Interna – 2 volumes (22ª

Edição) Kumar, V., Abbas, A. K., Fausto, N. - Robbins e Cotran: Patologia: Bases Patológicas

das Doenças (7ª Edição) www.uptodate.com