IV PROTEÍNAS Y AMINOÁCIDOS...factores neuroendocrinos y de citoquinas(1,5) (Factor de necrosis...

IVPROTEÍNAS Y AMINOÁCIDOS

(Pedro P. García-Luna)

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INTRODUCCIÓN

La integridad de la función del riñón es fundamentalen el metabolismo humano, con un papel esencialen la regulación del equilibrio ácido-base y el balan-ce hidroeléctrico. De ahí que la afectación tantoaguda como crónica de la misma repercuta intensa-mente en el estado nutricional de los pacientes.

En la insuficiencia renal aguda hay un estadohipercatabólico, que conlleva un aumento del con-sumo de proteínas y con ello de los requerimientosnutricionales para mantener la inmunocompeten-

cia(1). En caso de mantenerse la agresión en el tiem-po, se desencadena un mecanismo de adaptaciónpor el que a medida que las nefronas desaparecen,las restantes logran compensar su actividad, mante-niendo la función renal. Llega un momento en elque la hiperfiltración a la que este grupo de nefronasestán sometidas finalmente determina su muerte. Lafunción renal queda mermada y comienza la progre-sión hacia la insuficiencia renal crónica terminal(2).Las consecuencias de la pérdida de la capacidadfuncional son previsibles si analizamos la fisiopato-logía de la insuficiencia renal crónica (Tabla 12.1).

Soporte nutricional en la insuficiencia renal

aguda y crónica. Síndrome nefrótico

11112222

Mercedes Vázquez Gutiérrez, Jose Luis Pereira Cunill, Pedro Pablo García-Luna

FUNCIÓN RENAL MANIFESTACIÓN

Regulación sodio y potasio Aumento de natriuresisTendencia a la hiperpotasemia

Balance hídrico Poliuria, oliguria

Equilibrio ácido-base Acidosis:• Pérdida de capacidad para eliminar ácidos• Incapacidad de reabsorber bicarbonatos

Metabolismo fosfocálcico HiperfosfatemiaDéficit de vitamina DHiperparatiroidismo secundarioOsteodistrofia renal

Endocrina Elevación plasmática por incapacidad para la degradación de hormonas peptídicas

Hematológica Anemia por déficit de eritropoyetina

Tabla 12.1. Fisiopatología de la insuficiencia renal crónica.

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Los pacientes con insuficiencia renal crónica pre-sentan con frecuencia datos de malnutrición calóri-co-proteica, con alteración de la masa grasa y protei-ca, tanto visceral como muscular. Diferentes estudioshan demostrado la relación entre el mantenimientode un buen estado nutricional con una menor mor-bilidad en estos pacientes(3), y desde hace décadas sehan utilizado dietas restrictivas en proteínas para aliviarlos síntomas urémicos, que además han probado sucapacidad de mantener la función renal(4). El desarrollode estrategias terapéuticas como la hemodiálisis y ladiálisis peritoneal ha supuesto un aumento en lasupervivencia y una mejora considerable en la cali-dad de vida de estos pacientes. Sin embargo se tratade medidas agresivas con gran repercusión en elmetabolismo y sistema inmunitario, por lo que esfundamental que el paciente se encuentre en la mejorsituación nutricional posible para minimizar los efec-tos secundarios y optimizar el beneficio de estas téc-nicas de depuración renal.

Estos estudios sobre malnutrición e insuficienciarenal nos muestran la importancia de conocer lasnecesidades nutricionales de los pacientes en las dis-tintas etapas de su enfermedad, tanto en la insufi-ciencia renal aguda como en la crónica. Además esfundamental manejar los parámetros más adecuadospara evaluar el estado nutricional de estos pacientes,de manera que podamos adecuar las medidas dispo-nibles a la situación concreta de cada paciente.

Dado el papel fundamental que juega el hiperca-tabolismo proteico, tanto en la insuficiencia renalaguda como en la crónica, en la progresión de laenfermedad renal, el cuidado dietético debe funda-mentarse en evitar el balance proteico negativo yadecuar el aporte de calorías y micronutrientes quepermita mantener el estado nutricional.

Malnutrición en la insuficiencia renalaguda y crónica

Las causas de malnutrición de los pacientes coninsuficiencia renal son múltiples, y cada una de ellasparticipa en mayor o menor medida en función delestadio de la enfermedad: hipercatabolismo, anore-xia, alteraciones hormonales, pérdida de nutrientes...

Insuficiencia renal aguda

El fallo renal agudo es un estado de hipercatabolismoque conlleva un aumento en el consumo de glucosa.

Si no se aporta de forma exógena, una vez agotadoslos depósitos de glucógeno, comienza una fase deneoglucogénesis(3) a expensas de las proteínas visce-rales y del músculo esquelético, que va a tener con-secuencias deletéreas. Por un lado, el acumulo ensangre de productos nitrogenados y de electrolitosintracelulares genera anorexia y náuseas, perpetuan-do la situación al no permitir una ingesta adecuada.Por otra parte, la proteolisis induce acidosis metabó-lica, que a su vez favorece dicha lisis proteica, dandolugar a una pérdida cada vez mayor de masa muscu-lar y al empeoramiento del estado nutricional.

Por tanto, es fundamental lograr un equilibrioenergético positivo, para mantener un balance nitro-genado neutro, y así evitar complicaciones y acelerarla recuperación de la función renal.

Insuficiencia renal crónica

El desarrollo de una insuficiencia renal crónica des-encadena un estado de malnutrición calórico-protei-ca(5) por dos mecanismos principales:

— El deterioro de la función renal en sí mismoconlleva la alteración del metabolismo de losmacronutrientes a través de un aumento defactores neuroendocrinos y de citoquinas(1,5)

(Factor de necrosis tumoral. Interleuquinas).Esta situación se caracteriza por un balancenegativo de proteínas, hipertrigliceridemia yuna disregulación del metabolismo hidrocar-bonado, que puede llegar hasta una situaciónde diabetes. La azoemia y el deficiente aclara-miento de electrolitos además provocan tras-tornos gastrointestinales que reducen laingesta.

— Las estrategias terapéuticas tienen tambiénrepercusión en el estado nutricional:

• En aquellos pacientes en tratamiento con-servador clásicamente se ha consideradoque la restricción proteica en la dieta redu-ce la progresión de la nefropatía(5).Estamodificación dietética puede inducir en lospacientes urémicos una disminución de suingesta calórica por una escasa adhesión alos cambios en los hábitos alimenticios,que se debe en la mayoría de los casos aseguimiento dietético adecuado.

• Los pacientes tratados con hemodiálisistienen un consumo proteico mayor que en

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la diálisis peritoneal (10-13 g por sesiónvs. 5-24 g), además existe riesgo de déficitde vitaminas hidrosolubles y de hierro. El30% de los pacientes presentan malnutri-ción calórico-proteica moderada.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Como se ha mencionado anteriormente asegurar unadecuado aporte energético para mantener alpaciente bien nutrido ha demostrado minimizar lascomplicaciones en la evolución de la enfermedad asícomo ser capaz de retardar la progresión de la insu-ficiencia renal. Para ello, es fundamental una correc-ta evaluación del estado nutricional y de los hábitosdietéticos de los pacientes. Diferentes variables rela-cionadas con el estado nutricional han mostradotener impacto en el pronóstico, y hay numerosasmaneras de evaluar el estado nutricional de una per-sona(6). Pero en la práctica clínica no está definida deforma universal ninguna que responda a ambosobjetivos. En diferentes estudios realizados en losúltimos años en Europa y América(7) se han evalua-do distintos parámetros nutricionales, así como lainfluencia de los cambios en los indicadores nutri-cionales en la supervivencia. De forma global, deellos se extrae la conclusión de que tiene mayor uti-lidad la aplicación de un conjunto de parámetrossencillos que de ninguno en concreto.

Otro punto a tener en cuenta a la hora de hacerun seguimiento nutricional adecuado del pacienterenal es contar con dietistas especializados que rea-licen la evaluación del paciente(8). Con ello, ademásde lograr una mejor adhesión a la dieta gracias a losdiferentes consejos nutricionales con los que apoyany adiestran a los enfermos, se consigue un mejorregistro de la ingesta real y hábitos del paciente.

Los diferentes aspectos a tener en cuenta en laevaluación nutricional de los pacientes nefrópatasincluyen:

• Anamnesis. Debemos recoger la ingesta habi-tual del paciente para detectar los déficits yhábitos inadecuados, los cambios en el peso,así como la medicación habitual que puedainterferir en la normalidad de la función diges-tiva.

• Exploración física. Monitorizar peso diaria-mente para ajustar la ingesta de fluidos, valorarel estado objetivo del paciente, datos de déficitnutricionales específicos.

• Parámetros antropométricos. Peso seco, Pesoideal. Pliegue cutáneo, circunferencia del brazo.

• Valoración subjetiva global. Se trata de unmétodo sencillo para evaluar y seguir la situa-ción nutricional de los pacientes. Mediante pre-guntas simples y la valoración física valora cua-tro parámetros (pérdida de peso, anorexia,grasa subcutánea y masa muscular) en unaescala de siete puntos. Distintos estudios(8) handemostrado su eficacia a la hora de determinarel estado nutricional de pacientes renales.

• Índice de masa corporal (IMC). Existen datoscontradictorios acerca de la relación del Índicede masa corporal y la mortalidad en pacientescon insuficiencia renal. Los resultados delestudio realizado por Leavey et al(8) con unacohorte de más de 9.700 pacientes en EE UU yEuropa, muestran que tras ajustar los datos pordistintas variables demográficas y relacionadascon comorbilidades, la mortalidad descendíasignificativamente en los pacientes de mayorIMC. Además en el DOPPS (Dialysis Outcomesand Practice Patterns Study)(6) se observa queun descenso en el IMC mayor de 3,5% se aso-cia a mayor mortalidad.

• Proteínas viscerales.

— Albúmina. Clásicamente se ha considera-do un parámetro útil para evaluar la situa-ción calórico-proteica de los pacientes endiálisis(9). En el DOPPS(6) se confirma estedato como valor pronóstico. Así, se obser-vó en la cohorte completa del estudio(población Europea y de EE UU) que elriesgo de mortalidad ajustado por edad,raza, años de evolución de la enfermedadrenal y las demás comorbilidades valora-das, aumenta un 1,38% en aquellospacientes con niveles inferiores a 3,5mg/dL. También se asoció el descensodurante el período de seis meses de segui-miento de los niveles de albúmina a unmayor riesgo de mortalidad. Todo elloteniendo en cuenta siempre la influenciade los procesos inflamatorios crónicos yagudos en los niveles séricos de albúmina.

— Prealbúmina. Se considera que un valorinferior a 30 mg/dL es indicador de unasituación de malnutrición calórico-protei-ca, y es un factor predictivo de mortalidaden pacientes al inicio del tratamiento condiálisis.

SOPORTE NUTR IC IONAL EN LA INSUF IC I ENCIA RENAL AGUDA Y CRÓN ICA . . . 151

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— Creatinina sérica. En los pacientes conInsuficiencia renal terminal tratados condiálisis, con un valor estabilizado de crea-tinina previa a la sesión, el nivel sérico dela misma es proporcional a la masa mus-cular y a la ingesta de proteínas, aportandodatos fiables de la situación nutricional yde los cambios dietéticos del paciente.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN LA INSUFICIENCIA RENALCRÓNICA Y AGUDA

Los requerimientos energéticos de los pacientes pue-den calcularse mediante diferentes métodos. Entreellos, el más usado en la práctica clínica, es la ecua-ción de Harris-Benedict, que es válida tanto en el casode insuficiencia renal aguda como crónica, aplicandoen cada caso el factor de corrección adecuado.Asimismo habrá que tener en cuenta a la hora de cal-cular los requerimientos energéticos la necesidad decalcular el peso corregido del paciente cuando existaexceso de peso o detectemos una situación de des-nutrición severa. De forma orientativa y para facilitarla práctica diaria distintos autores han propuesto valo-res aproximados de necesidades de kilocalorías porkilogramo y día, que oscilan alrededor de los 35-40 enla nefropatía crónica(10). Sin embargo, hay casos enlos que es necesario individualizar los cálculos paraevitar un aporte nutricional inadecuado. Por ejemplo,el tratamiento que recibe el paciente debe ser tenidoen cuenta. La modalidad de diálisis peritoneal suponeun aporte extra de entre 500 y 1.000 kilocalorías al díaa expensas de la glucosa del líquido de diálisis, que deno ser consideradas en el cómputo global puede darlugar a aumento de peso o desarrollo de diabetes. Enuna sesión de hemodiálisis se administra aproxima-damente 30 g de glucosa, que hay que contabilizar ala hora de ajustar el aporte nutricional.

En general la distribución de nutrientes(11) en ladieta debe ser:

• 10-15% de proteínas,• 55-70% de carbohidratos, • 20-30% de lípidos.

La restricción del aporte de proteínas a 0,6-0,8 g/kg/día solo ha demostrado ser beneficiosa enpacientes con IRC que siguen tratamiento conserva-dor(4) (grado de evidencia A), enlenteciendo la pro-gresión de la nefropatía. Por el contrario los pacien-

tes en diálisis necesitan 1-1,2 g/kg en el caso de lahemodiálisis y de 1-1,5 g/kg aquellos en tratamientocon diálisis peritoneal(3,10,11).

Como norma general, siempre habrá que ajustarel aporte de fluidos, calculando el balance hídrico, yconsiderar la situación del paciente (crónico, agudo,reagudización), y su tratamiento (conservador: diá-lisis peritoneal, hemodiálisis), por lo que en generallas fórmulas enterales preferidas son las hipercalóri-cas(12), mientras que en la elaboración de una nutri-ción parenteral va a ser el aporte de aminoácidos elprincipal determinante del volumen.

En cuanto a las necesidades de minerales y elec-trolitos(1), también dependerá de la etapa de la enfer-medad, y de la situación nutricional del paciente(3,11).Pacientes en oligoanuria (diuresis <500 mL/día) tie-nen una excreción escasa o nula de sodio, potasio,magnesio o fosfato que ha de considerarse a la horade diseñar la dieta. Tenemos la opción de determinarla eliminación de iones y minerales en orina y el acla-ramiento de creatinina para ajustar con más exactitudlos aportes, sobre todo en pacientes con diuresis con-servada, en los que existe gran variabilidad en susrequerimientos. Los pacientes en diálisis puedenrequerir suplementos de potasio y sodio dado el acla-ramiento eficaz de los mismos tanto de la diálisis peri-toneal como de la hemodiálisis, tal y como veremosmás adelante. Debido al déficit de vitamina D estospacientes requieren además aportes orales de calcio.En los pacientes desnutridos los niveles séricos deelectrolitos están aumentados debido a la situaciónde hipercatabolismo, de tal forma que un aporte exce-sivo y/o rápido puede dar lugar a un síndrome derenutrición con descenso brusco de potasio, fósforo,y deterioro del estado general del paciente

Por otra parte, el catabolismo aumentado y laproteolisis favorecen la acidosis(1), que a su vez tieneefectos perjudiciales y perpetúa la alteración meta-bólica, por lo que se recomienda la administraciónde bicarbonato para mantener pH > 7,2 o un bicar-bonato sérico >17mEq/L.

Las necesidades de vitaminas varían también enfunción del tratamiento(10). Aquellos tratados conrestricción dietética deben recibir suplementos devitaminas hidrosolubles y vitamina D en forma de1,25 dihidroxivitamina, a no ser que reciban nutri-ción enteral o parenteral correctamente suplementa-da. En aquellos que reciben sesiones de diálisis, yasea peritoneal o hemodiálisis, se recomienda suple-mentar con vitamina A, D y B12 ya que al ir unidas aproteínas se pierden. Además existen niveles dismi-nuidos de vitaminas hidrosolubles; vitamina C,


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acido fólico y tiamina, aunque sólo se ha evidencia-do la necesidad de reponer las dos primeras.

Por último es fundamental controlar los nivelesséricos de hierro(11), ya que existen múltiples factoresque favorecen su déficit (pérdidas, inflamación cró-nica, ingesta escasa). El mantenimiento de valoresnormales asegura la eficacia de la eritropoyetina y,ayuda a evitar o compensar la anemia, por lo queante valores de ferritina menores de 100 ng/dL debeaportarse vía oral o intravenosa si fuera preciso.

NUTRICIÓN EN LA INSUFICIENCIARENAL AGUDA

El concepto de insuficiencia renal aguda incluye unamplio espectro de alteraciones en el metabolismo,cuyo extremo supone una situación de hipercatabo-lismo severa, asociada a una reducción drástica de lafunción renal(12). Cuando el soporte nutricional deestos pacientes es inadecuado aumenta el riesgo decomplicaciones y muerte, tal y como demuestrandistintos estudios(12,13). El objetivo de la intervenciónnutricional en esta situación difiere del que se pre-tende en los pacientes con nefropatía crónica (mini-mizar la azoemia y retrasar la progresión). Ante unfallo renal agudo, el papel nutricional se centra enpreservar la masa magra, acelerar la recuperación dela función y evitar la malnutrición.

Sin embargo, existe poca evidencia tanto en ladecisión del momento cómo en la indicación del tipode soporte nutricional. De hecho la mayoría de reco-mendaciones proceden de expertos. En términosgenerales es preferible siempre que se pueda utilizarla nutrición enteral (suplementos, dieta completaoral o mediante sonda o enterostomía) por sus efec-tos tróficos intestinales(17), así como por su menorcoste. Además en los pacientes nefrópatas es funda-mental ajustar el aporte de líquidos, por lo que espreferible recurrir a fórmulas enterales concentradas.

Las dosis diarias recomendadas dependen de lasituación nutricional de la que partimos, de la capa-cidad del paciente para tolerar la ingesta oral, comor-bilidad y del grado de catabolismo. Los requerimien-tos calóricos implican aplicar un factor de estrés de1,3 en situación basal, y aumentarlo a 1,5-1,7 encasos con alto grado de catabolismo que requieranhemodiálisis. En cuanto al aporte proteico se calculauna dosis de 0,6g/kg/día en el primer caso, y de hasta1-1,5 g/kg/día en paciente graves o en hemodiálisis.

Por otra parte, estudios más recientes(13) realizadospara evaluar los efectos de la nutrición enteral en los

pacientes con insuficiencia renal aguda, llaman laatención sobre la dificultad de alcanzar una adecuadaingesta proteica con las fórmulas disponibles en elmercado, fundamentalmente en el subgrupo depacientes que requieren diálisis. En este caso se debe-ría suplementar el aporte nutricional con aminoácidosvía parenteral(14) y concluyen recomendando el apor-te de soluciones de aminoácidos estándar para man-tener un balance neutro. Se ha visto que aminoácidosno considerados esenciales(15) juegan un papel funda-mental en determinadas situaciones de estrés en lospacientes en fallo renal agudo. Sólo en aquellos casosen los que se pretenda evitar la diálisis estaría indica-do el uso de soluciones a base de aminoácidos esen-ciales como única fuente, a dosis de 0,3-0,5 g/kg ysiempre con una duración inferior a tres semanas paraevitar desequilibrios en el balance sérico de aminoáci-dos que puedan amenazar la salud del paciente. Encualquier caso, estas soluciones se administran enuna fórmula equilibrada de nutrientes que incluyacalorías no proteicas y micronutrientes.

NUTRICIÓN EN INSUFICIENCIA RENALCRÓNICA

Los objetivos de tratamiento nutricional en lospacientes nefrópatas incluyen el mantenimiento deun adecuado estado nutricional, mejorar la calidadde vida, controlar la azoemia y sus efectos, y reducirla progresión de la insuficiencia renal. Existen datosde la mejoría del pronóstico de los pacientes coninsuficiencia renal normonutridos(11,15), La revisiónrealizada por Zarazaga et al(4) recomienda con ungrado de evidencia A las dietas con restricción enproteínas y fósforo ya que en la mayoría de los estu-dios retardan la caída del filtrado glomerular y la pro-gresión a nefropatía terminal en los pacientes engeneral, y en diabéticos tipo 1, de forma indepen-diente al control glucémico(10).

De forma general se considera necesario recurrir asoporte nutricional artificial cuando se prevé un perío-do de ayunas de 5-7 días o la ingesta oral no satisfacelos requerimientos para el paciente en una situaciónconcreta. En los pacientes nefrópatas con restricciónproteica el aporte de suplementos dietéticos paraasegurar la ingesta proteica necesaria ha mostradomejoraría en la evolución de la enfermedad(4,17), asi-mismo el estudio de Caglar et al (22) demostró cómola toma de suplementos nutricionales intradiálisismejoraba los marcadores nutricionales de pacientesmalnutridos. El tipo de nutrición y requerimientos,


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como hemos mencionado antes depende del trata-miento que reciba el paciente(11,16).

Debemos distinguir tres situaciones a la hora deenfocar la nutrición en el paciente con insuficienciarenal crónica: nutrición en prediálisis, nutrición enhemodiálisis y nutrición en diálisis peritoneal.

Nutrición en prediálisis

El objetivo es lograr el normopeso. Se recomiendaun aporte de 35 kcal/kg al día, que se ajustara segúnel estado nutricional del paciente.

Proteínas

El aporte de proteínas variará en función de la fase denefropatía (Recomendaciones de la Kidney Fundation),de acuerdo con los siguientes principios:

a) Con función renal superior a 50% (creatininaplasmática inferior a 2 mg/dl o filtrado glome-rular >70 ml/min), se aconseja un aporte de0,8-1 g/kg/día de proteínas de alto valor bio-lógico y 1 g más por g de proteinuria.

b) Con función renal entre 20 y 50% (creatininaplasmática de 2 a 5 mg/dl o filtrado glomeru-lar 25-70 ml/min) la ingesta de proteínas sereducirá a 0,6 g/kg/día, cifra que se considerala mínima para un adulto sano. El 60% de laproteína debe ser de alto valor biológico.

c) Con función renal inferior al 20% (creatininaplasmática superior a 8 mg/dl o filtrado glo-merular <25 ml/min) la restricción proteicaalcanzará los 0,30 g/kg/día.

d) Con función renal inferior (filtrado glomerular<10 ml/min) ya se puede ser tributario dedepuración extrarrenal; sólo si esta no fueraposible se llegaría a una dieta casi aproteicaque se suplementaría con aminoácidos esen-ciales o sus cetoanálogos.

El mecanismo de acción de las dietas hipoprotei-cas no se conoce bien. Parece que disminuyen laproducción de glucagón y prostaglandinas, evitandoasí la vasodilatación y, por tanto, la hiperfiltraciónglomerular y el deterioro de función, al tiempo queharían disminuir la demanda de oxígeno y, por ende,la producción de radicales libres. Además, tambiéndisminuyen la producción de diversos mediadoresde la inflamación que dañan el riñón, como renina,citoquinas y lípidos bioactivos.

Hidratos de carbono

Deben suponer la principal fuente de energía, entorno al 60% a expensas de hidratos de carbonocomplejos, dada la restricción de proteínas; se reco-miendan las pastas y patatas, y menos las legumbresy verduras por contener potasio y proteínas de pocovalor biológico.

Lípidos

La distribución del aporte de grasas, que supone el30% de la kilocalorías, orientativamente se reparteen menos del 10% de grasas saturadas, y por encimadel 10% de monoinsaturadas. La cantidad de coles-terol diaria recomendada es de menos de 300 mg/día.

Electrolitos

Aproximadamente se debe limitar la ingesta desodio a 1.000 mg/día, y de potasio a 40-60 mEq/día.

Minerales y oligoelementos

Los pacientes presentan un déficit en la absorciónde calcio intestinal por déficit de vitamina D3, por loque debe suplementarse el calcio de 1.500-2.000mg/día. Por el contrario se debe restringir el consu-mo de fósforo a 5-10 mg/kg/día, limitando el consu-mo de lácteos, huevos, carne y algunas verduras,puesto que el aumento de fósforo contribuye al hiper-paratirodidismo y al deterioro de la función renal. Elhierro debe ser aportarlo en aquellos que reciben tra-tamiento con eritropoyetina.

Vitaminas

Deben suplementarse las siguientes vitaminas:

• Vitamina B6: 5 mg/día.• Vitamina D (1,25dihidroxivitamina D): 0,25 mi-

crogramos/día.• Vitamina C: 30-50 mg/día.

Nutrición en hemodiálisis

Los requerimientos calóricos no difieren(35 kcal/kg/día) en situaciones basales. El objetivoproteico es alcanzar un aporte de 1,2-1,4 g/kg día de


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proteínas (2/3 de alto valor biológico). La necesidadde agua depende de la diuresis residual, a lo que sepuede añadir 500-800 mL al día.

Si no se logran cubrir las necesidades calórico-proteicas con la dieta normal puede recurrirse asuplementos con preparados enterales, e incluso encasos extremos, recurrir a la nutrición parenteraldurante la hemodiálisis.

Vitaminas

• Vitamina C: 30-60 mg/día.• Vitamina B6: 10-20 mg/día.• Acido fólico: 1 mg/día.

Electrolitos

El aporte de sodio debe limitarse a 60-100 meq aldía, debiendo reducirse al mínimo el aporte de aguay sodio en pacientes anúricos en hemodiálisisdurante los fines de semana para limitar la gananciainterdialítica de peso y prevenir la sobrecarga devolumen; respecto al potasio, en aquellos pacientessin diuresis, con acidosis en tratamiento con IECAsno debe superar 1 meq/kg/día.

Minerales

• Hierro: aportar si se recibe eritropoyetina.• Calcio: 1-1,5 g/día.• Fósforo: los requerimientos son entre 8 y 17

mg/kg/día.

Nutrición en diálisis peritoneal

El aporte de proteínas es mayor, aproximadamente de1,5 g/kg/día. Las calorías procedentes de los hidratos decarbono, que son aproximadamente el 60% del totaldeben incluir la glucosa que aporta el liquido de diali-zado. En estos pacientes, al dializarse a diario, las res-tricciones dietéticas en general son menores. La inges-ta de potasio se puede aumentar a 2.000-3.000 mg/día.

Vitaminas

• Vitamina B6: 5-10 mg/día.• Vitamina C: 60-100 mg/día.

Minerales y oligoelementos

En caso de recibir tratamiento con eritopoyetina, comoen los demás casos, aportar suplementos de hierro.


Predálisis Hemodiálisis Diálisis peritoneal

Energía kcal/día 30-35 35 35

Fluidos (mL) Balance hídrico Balance hídrico+500 ml 750-1.000+diuresis residual

Proteínas (g/kg/día) 0,6-0,8* 1,2-1,4 1,5

Electrolitos<1 g/día

Na** Restringir 1-1,7g/día 1-23 g/díaK*** KCr<10 ml/min <2 g/día <2 g/día

Minerales1,5-2 1-1,5 RDA

Ca (g/día) 5-10 17 RDAP (mg/kg/D) Si EPO Si EPO Si EPOHierro 10-18 mg/día 10-18 mg/día 10-18 mg/día

Elementos traza RDA RDA RDAVitaminas (mg/día)

Piridoxina 5 5-10 5-10Vit C (mg/día) 30-50 60-100 60-100Vit D (mcg/día) 0,25 individualizar individualizarÁcido fólico 1 1 1

Tabla 12.2. Requerimientos nutricionales en insuficiencia renal.

E* Según Filtrado Glomerular. Equivalencias.** 1 g Na = 42,5 mEq = 42,5 mmol. 1 g CINa = 0,4 g de Na = 17 mEq de Na = 17 mmol de Na.*** 1 mEq de K = 39 mg; o 1 g de K = 25 mEqRDA: Raciones Dietéticas Recomendadas.

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NUTRICIÓN ENTERAL. EVIDENCIA CIENTÍFICA

La elevada prevalencia de malnutrición en los pacien-tes con insuficiencia renal crónica y sus deletéreosefectos en el pronóstico y progresión de la enferme-dad han permitido el desarrollo de numerosas estra-tegias con el objeto de mejorar los parámetro nutri-cionales. Sin embargo, son pocos los estudios queexisten para poder establecer recomendaciones basa-das en la evidencia en las diversas situaciones delpaciente nefrópata.

Como hemos comentado previamente distintosestudios han demostrado los beneficios de las die-tas bajas en proteínas en la nefropatía crónica en lapoblación general y en la nefropatía diabética inci-piente(4). En ambos casos se logra enlentecer laprogresión de la enfermedad manteniendo e inclu-so mejorando los parámetros nutricionales. Detrece estudios revisados por Zarazaga que compa-ran dietas con <0,6 g/kg/dia con dietas normales,diez llegaban a esta conclusión, mostrando unretraso en la aparición de insuficiencia renal termi-nal de 2/11 frente a 12/14. Sin embargo la adhe-rencia a dietas hipoproteicas muy restrictivas (<0,4g/kg/dia) es escasa, lo que conlleva la pérdida delefecto nefroprotector de la dieta así como una evo-lución nutricional inadecuada. Con objeto de ase-gurar la ingesta diversos estudios(4,17) analizan losefectos de la combinación de una dieta baja en pro-

teínas con suplementos nutricionales que permi-tan asegurar una ingesta proteica de 0,6g/kg/d. Larevisión de todos ellos permite concluir que dichacombinación permite mejorar el estado nutricionaldel paciente, frenar la evolución de la nefropatía ymejorar el perfil lipídico, además de ser bien tolera-do por el paciente, alcanzando un grado de reco-mendación B.

En cuanto a los pacientes en tratamiento condiálisis existen pocos datos sobre los beneficiosde la nutrición artificial en diálisis, si bien si seobserva cómo el aporte de dietas específicas mejo-ran los parámetros nutricionales (Nivel de reco-mendación C).

Existen distintas fórmulas a disposición de lospacientes con nefropatía adaptadas a las necesida-des en función del estadío de la enfermedad. Todasellas se caracterizan por ser hipercalóricas, con obje-to de limitar el aporte de fluidos.

Si el principal problema es una ingesta escasa,pero con buena tolerancia oral podemos optar porcompletar la dieta con suplementos nutricionales,integrados por uno o varios nutrientes y que suelencontener vitaminas y minerales aunque en cantida-des inferiores a las recomendadas (Tabla 12.3).

Si por el contrario el paciente apenas ingiere ali-mentos por anorexia extrema o náuseas, es preferi-ble recurrir a una fórmula completa administradamediante una sonda nasogástrica o por enterosto-mía si la tolerancia digestiva en mala.


Nepro© Suplena© Resource 2.0© Novasource renal©**

Presentación (ml) 236 236 200 237

Kcal/ml 2 2 2 2

Proteínas (g/l) 68,9 29,6 90 73,4Proteínas (g/unidad) 16,6 7,1 18 15(Porcentaje VCT*) 14 6 18 17,4

Lípidos (g/l) 95,8 95,6 87 100Lípidos (g/unidad) 22,7 22,7 17,4 23,7(Porcentaje VCT) 43 43 39 45

Carbohidratos (g/l) 215 255 214 200Carbohidratos (g/unidad) 52,4 60,6 42,8 47,4(Porcentaje VCT) 43 51 43 40

Na (mg/l) 830 784 600 1.000

K (mg/l) 1.056 1.116 1.600 840

PO4 (mg/l) 686 728 900 650

Mg (mg/l) 210 210 300 200

Ca (mg/l) 1.372 1.386 1.900 1.300

Tabla 12.3. Fórmulas enterales específicas para insuficiencia renal en diversos estadios.

* VCT: valor calórico total.** Comercializado sólo en EE UU.

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NUTRICIÓN PARENTERALINTRADIÁLISIS

La Nutrición Parenteral Intradiálisis, consiste enadministrar una nutrición parenteral, durante eltiempo de la diálisis, aprovechando el alto flujo de lafístula de la diálisis, lo que permite administrar unasolución hiperosmolar, permitiendo minimizar lasobrecarga de volumen por la propia hemodiálisis(18).No obstante, presenta una serie de inconvenientes:se administra una gran cantidad de nutrientes enmuy poco tiempo, produciendo hiperglucemia ehiperlipidemia y supone el aporte de nutrientes sólodurante las sesiones de hemodiálisis, de forma quedebe ser considerado más como un método desuplementación nutricional, que como un soportenutricional total. Además es un tratamiento caro,que debe ser cuidadosamente seleccionado en aque-llos pacientes de hemodiálisis con malnutricióngrave e hipoalbuminemia(19).

NUTRICIÓN EN EL SÍNDROMENEFRÓTICO

El síndrome nefrótico se caracteriza por proteinuriamasiva en orina (> 3,5 g/24), edemas por hipoalbu-minemia e hiperlipidemia. Esta pérdida proteica sedebe a un aumento de la permeabilidad glomerular alas proteínas. Hasta hace poco tiempo, se recomen-daba al paciente con síndrome nefrótico el uso dedietas ricas en proteínas, pues se creía que podríaminimizar la pérdida proteica, y conseguir balancesnitrogenados positivos. Estudios realizados tanto enanimales como en humanos, demuestran que coneste tipo de dietas se consigue solamente aumentarla proteinuria sin mejorar la hipoalbuminemia y el«pool» proteico renal. Diferentes estudios handemostrado tras una restricción dietética de proteí-nas, la reducción de la proteinuria, con un aumentode las concentraciones plasmáticas de albúmina, yuna reducción de las cifras de colesterol y triglicéri-dos. Por ello, se recomienda que el aporte proteicosea superior a 0,6 g/kg/día, suplementado con unacantidad equivalente de proteínas a las pérdidas porla orina.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

La situación clínica de fracaso de la función renal esuna de las patologías que más grado de malnutrición

calórico-proteica produce, con numerosos estudiosque demuestran como el mantenimiento nutricionalse relaciona con una menor morbilidad y menor evo-lución del fracaso renal.

Las recomendaciones de nutrición oral son difíci-les de alcanzar por la anorexia y alteraciones digesti-vas que presentan estos pacientes, sobre todo eninsuficiencia renal crónica, junto a la complejidad delas recomendaciones dietéticas necesarias en fun-ción de las alteraciones fisiopatológicas asociadas:restricción de líquidos, restricción proteica, restric-ción de fósforo, hiperlipemia, hipertensión, etc; queconllevaría al mismo tiempo modificaciones en lasrecomendaciones de hidratos de carbono, lípidos ysodio.

Por todo ello, con frecuencia hay que recurrir asoportes nutricionales en forma de suplementosenterales específicos para pacientes nefrópatas, enfase predialítica o dialítica, y en algunos casos a lanutrición parenteral intradiálisis.

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INTRODUCCIÓN

El hígado es un órgano con un papel principal en lasíntesis y metabolismo de nutrientes.

Dadas las múltiples funciones sintéticas, regula-doras y detoxificadoras del hígado, no sorprendeque el fallo hepático se asocie con trastornos meta-bólicos y nutricionales extensos

La enfermedad hepática crónica (EHC) habitual-mente presenta un curso clínico silente con escasasmanifestaciones clínicas; éstas, cuando se produ-cen, generalmente se encuentran asociadas al desa-rrollo de hipertensión portal. El mejor representante

de enfermedad hepática crónica, con potencialesmanifestaciones clínicas, es la cirrosis hepática.

La cirrosis hepática es una enfermedad crónica,difusa e irreversible del parénquima hepático. A nivelhistológico se produce una desestructuración gene-ralizada del parénquima hepático, con desarrolloprogresivo de fibrosis y formación de nódulos deregeneración que condicionan una severa alteraciónde la estructura vascular y, como consecuencia deésta la aparición de hipertensión portal.

A pesar de los recientes avances producidos en eltratamiento de las hepatopatías crónicas, para algu-nos pacientes la única alternativa terapéutica es el

Soporte nutricional en la hepatopatía crónica

y trasplante hepático

11113333

M.a del Pilar Serrano Aguayo, José Manuel Sousa Martín

— Metabolismo hidrocarbonado: • Metabolización y almacenamiento de la glucosa.

— Metabolismo proteico:• Procesamiento de aminoácidos.• Síntesis de las principales proteínas plasmáticas (albúmina, globulinas, fibrinógeno...). • Degradación de proteínas y liberación de aminoácidos a la circulación para la síntesis proteica.

— Metabolismo lipidico:

• Síntesis de apoproteinas, fosfolipidos, colesterol, degradación y desaturacion de ácidos grasos.• Cetogénesis.

— Detoxificación del amoniaco producido por la deaminación mediante la síntesis de urea y formación deglutamina.

— Procesamiento de vitaminas y minerales:• Absorción de vitaminas liposolubles, mediante síntesis y secreción de sales biliares.• Hidroxilacion de la vitamina D.• Metabolismo del hierro y el cobre.

Tabla 13.1. Funciones principales del higado.

13 Capítulo 13 12/5/06 17:45 Página 159

trasplante hepático. Actualmente se estima que lasupervivencia tras el mismo es del 80-90% al año y70-75% a los 5 años. Entre los factores que determi-nan la morbimortalidad en el pre y postrasplantehepático se encuentra la malnutrición que se ha aso-ciado con mayor riesgo de infecciones, hospitaliza-ción prolongada y aumento de la mortalidad posto-peratoria.

EPIDEMIOLOGÍA

No se conoce exactamente la prevalencia de cirro-sis hepática en la población general. En nuestromedio las causas más frecuentes de cirrosis hepáti-ca la constituyen el alcohol y los virus de la hepa-titis B (VHB) y C (VHC). En pacientes con alcoho-lismo crónico tan sólo un 15% desarrollanenfermedad hepática avanzada. La infección porVHC afecta entre el 1-2% de la población general,evolucionando a cirrosis hepática el 30% de lospacientes, habitualmente tras un periodo prolonga-do de tiempo de más de 20-30 años tras la adqui-sición del virus. Otras causas de cirrosis la consti-tuyen la hepatitis autoinmune, enfermedadescolestásicas (cirrosis biliar primaria y colangitisesclerosante primaria), enfermedades por depósito(enfermedad de Wilson y hemocromatosis) y enun 5-10% la causa es desconocida siendo etiqueta-da como cirrosis criptogénica

En la actualidad se realizan en España en torno a1.000 trasplantes al año, siendo la tasa de trasplan-te hepático de aproximadamente 22 pacientes pormillón de habitantes y año. Entre las indicaciones detrasplante hepático destaca la cirrosis hepática y enmucha menor proporción el fallo hepático fulminan-te. La edad media de los pacientes sometidos a tras-plante hepático está en torno a los 50-55 años, sien-do un 70% de ellos varones (en relación a la mayorprevalencia de hepatopatía crónica etílica).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD HEPÁTICACRÓNICA

La mayoría de las manifestaciones clínicas que sepresentan en las hepatopatías crónicas van ligadas aldesarrollo de hipertensión portal.

El paciente con cirrosis hepática puede presentardesde el punto de vista clínico las siguientes com-plicaciones:

1. Descompensación hidrópica. Se manifiesta enforma de ascitis, derrame pleural (habitualmen-te derecho) y edemas periféricos. Constituye lacomplicación más frecuente de la cirrosis hepá-tica. Asociada al desarrollo de ascitis y/o trata-miento diurético se pueden producir alteracio-nes hidroelectrolíticas entre las que destacan lahiponatremia y la insuficiencia renal.

2. Peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Se defi-ne como la infección del líquido ascítico queaparece en ausencia de foco infeccioso intra-abdominal, siendo un fenómeno casi exclusivode la ascitis cirrótica. El cuadro clínico es muyvariable y oscilante, desde sintomatología típica(fiebre, dolor abdominal) hasta un curso asinto-mático, en el 20% de los casos. La PBE debedescartarse ante la aparición, en un pacientecon cirrosis hepática, de encefalopatía hepáticao insuficiencia renal sin factores precipitantes. Eldiagnóstico se realiza mediante paracentesis(PMN en líquido ascítico >250/mm3).

3. Encefalopatía hepática. Síndrome neuropsi-quiátrico de carácter funcional y generalmentereversible, consecuencia de un grado avanza-do de insuficiencia hepatocelular y existenciade anastomosis portosistémicas, con lo cualnumerosas sustancias nitrogenadas de origenintestinal escapan del filtro hepático llegandoa la circulación general y generando trastornofuncional en el sistema nervioso central.

4. Hemorragia digestiva: En relación a la hiper-tensión portal puede aparecer hemorragiadigestiva secundaria a varices esofágicas y/ogastropatía de la hipertensión portal.

5. Otras: en la enfermedad hepática avanzada sepueden producir manifestaciones clínicas queafectan prácticamente a todos los órganos, entrelas que destacan: respiratorias (síndrome hepato-pulmonar, hipertensión portopulmonar), cardia-cas (miocardiopatía cirrótica), renal (síndromehepatorrenal), hematológicas (alteraciones decoagulación, leucoplaquetopenia) e infecciosas.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICAA LA ENFERMEDAD HEPÁTICACRÓNICA. EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO

El diagnostico de certeza de la cirrosis hepática serealiza mediante biopsia hepática, pero, en la prácti-ca clínica habitual, en muchas ocasiones el conjun-


13 Capítulo 13 12/5/06 17:45 Página 160

to de datos clínicos (presencia de ascitis, encefalo-patía hepática), analíticos (leucopenia, plaquetope-nia, alteraciones de la coagulación), técnicas de ima-gen (ecografía abdominal, TAC, RM) que muestrenheterogeneidad del parénquima hepático y/o signosde hipertensión portal y la endoscopia oral (presen-cia de varices esofágicas, datos de gastropatía de lahipertensión portal), permiten prácticamente asegu-rar el diagnóstico en una alta proporción de pacien-tes sin necesidad de confirmación histológica, salvoen aquellos que presenten dudas de su estadio evo-lutivo o sobre la etiología.

El pronóstico de la hepatopatía se realiza median-te la clasificación Child-Pugh que combina datosclínicos (ascitis y encefalopatía hepática) con datosanalíticos (bilirrubina, albúmina y tiempo de pro-trombina) clasificando a los pacientes en estadio A(5-6 puntos), B (7-9 puntos) y C (10-15 puntos)según la patología esté menos o más evolucionada.

En candidatos a trasplante hepático recientemen-te se ha introducido el sistema MELD (Model forEnd-Stage Liver Diseases) de la Clínica Mayo paraestablecer la gravedad del paciente con vistas al tras-plante, y por lo tanto priorizar a los pacientes conpeor pronóstico(1). Este sistema elimina las variablesclínicas (ascitis y encefalopatía hepática) que pre-sentan componente de subjetividad y se basa exclu-sivamente en variables analíticas (tiempo de pro-trombina expresado en INR, creatinina y bilirrubina)estableciendo un valor cuantitativo, según una fór-mula matemática, que se correlaciona con la proba-bilidad de supervivencia a los tres meses.

ASPECTOS NUTRICIONALES DE LA ENFERMEDAD HEPÁTICA CRONICA

La malnutrición en la enfermedad hepática crónica(EHC) se define como malnutrición calórico-protei-ca (MCP), ya que frecuentemente coexisten la mal-nutrición del tipo marasmo y kwashiorkor.

Las deficiencias nutricionales son muy frecuentesen la cirrosis avanzada, debido a una amplia variedadde alteraciones metabólicas asociadas con la enfer-medad. La malnutrición es frecuente tanto en pacien-tes con enfermedad compensada como descompen-sada, y refleja la severidad de la enfermedad hepática.

La malnutrición tiene un impacto negativo sobreel desenlace de estos pacientes, que es particular-mente relevante para aquellos que son candidatos atrasplante de hígado.

Prevalencia de la malnutricion

Es difícil estimar la prevalencia de malnutrición enpacientes con EHC, ya que no se dispone de goldstandard para su evaluación y cuantificación. Enpacientes con enfermedad hepática avanzada ycaquexia, el diagnostico de malnutrición es obvio.Sin embargo en estadios iniciales y pacientes biencompensados puede ser más difícil decidir si unpaciente esta malnutrido y en que grado.

La prevalencia de malnutrición es alta en todas lasformas de enfermedad hepática, independientemen-te de la etiología de las misma, entre un 27 y un 87%de los pacientes con cirrosis(2). La prevalencia des-crita depende de la etiología, severidad y tipo deenfermedad hepática, así como del método de valo-ración nutricional utilizado. Estimada por antropo-metría, puede estar presente en el 20% de lospacientes con enfermedad hepática compensada, yel 60% de los que la tienen descompensada(3,4). Laprevalencia es incluso mayor si la composición cor-poral se evalúa con métodos más sensibles(5).

Es más prevalente en pacientes hospitalizadoscon enfermedad de origen alcohólico(6). En pacientescandidatos a trasplante hepático, la prevalencia demalnutrición llega a alcanzar el 100%(7,8,9).

Mecanismos de malnutrición

La etiología de la malnutrición en pacientes conenfermedad hepática crónica es múltiple. Desde unpunto de vista fisiopatológico podemos considerarcuatro categorías de factores.

Disminución de la ingesta de nutrientes

La anorexia es una de la principales causas que con-tribuyen a la malnutrición(10). Puede estar motivadapor alteraciones en leptina, déficit de zinc, ascitisrefractaria, citoquinas, y dietas poco apetecibles. Larecomendación de restringir sal y/o proteínas pue-den hacer que la dieta resulte menos apetecible. Sehan documentado alteraciones en la percepción delos sabores(11) y en las preferencias de alimentos(12).

Las citoquinas proinflamatorias (factor de necro-sis tumoral, interleuquina 1 y 6), pueden estar ele-vadas en pacientes con enfermedad hepática cróni-ca avanzada(13). Estas sustancias tienen efectosanorexígenos y favorecen el catabolismo proteico yotras alteraciones metabólicas(14).

SOPORTE NUTR IC IONAL EN LA HEPATOPAT ÍA CRÓN ICA Y TRASPLANTE HEPÁT ICO 161

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La leptina es una hormona producida por los adi-pocitos. Sus niveles circulantes correlacionan estre-chamente con la masa grasa corporal. Disminuye elapetito, la ingesta y aumenta el gasto metabólico.Parece estar relacionada con la anorexia que presentanestos pacientes(15,16). Sus niveles están aumentados enpacientes con etilismo activo, independientemente dela presencia o no de cirrosis y de la masa grasa(17). Susniveles tienden a aumentar a medida que empeora lafunción hepática en pacientes con hepatitis viral ycirrosis posthepatitis(18), aunque este dato no ha sidoconfirmado por otros estudios(19,20). La fracción unidaa proteínas puede ser un marcador de gasto metabóli-co alterado en pacientes cirróticos(21).

Durante los episodios de hospitalización porcomplicaciones de la enfermedad hepática, es fre-cuente que los pacientes estén en situación deayuno, bien por la propia complicación, bien pararealizar algunas pruebas diagnósticas.

Los pacientes con etilismo, frecuentementehacen una ingesta deficiente, por el estilo de vidaasociado a la adicción.

Malabsorción o maladigestión de nutrientes

En pacientes con enfermedad hepática con colestasis,tales como colangitis esclerosante, cirrosis biliar pri-maria o colangiopatía autoinmune, es frecuente lamaladigestión y malabsorción(22), con déficit asociadode vitaminas liposolubles. La insuficiencia pancreáticaexocrina puede contribuir a esta malabsorción enpacientes alcohólicos con pancreatitis crónica.

Alteraciones metabólicas

Se cree que las múltiples alteraciones metabólicaspresentes en la enfermedad hepática crónica avan-zada (EHCA) contribuyen a la malnutrición de lospacientes. Puede verse alterado el metabolismo detodos los principios inmediatos.

Metabolismo de la glucosa

La insulinorresistencia es causa de intolerancia a laglucosa, con hiperglucagonemia e hiperinsulinemia.La intolerancia a la glucosa puede estar presente enun 70% de los pacientes con cirrosis, y hasta un37% de los pacientes con EHCA pueden desarrollardiabetes mellitus franca(23), que representa un riesgopara la supervivencia a largo plazo(24).

Existe una depleción de glucógeno hepático ymuscular en pacientes con EHCA(25) que condicionauna menor disponibilidad de glucosa como sustratoenergético. Durante el ayuno nocturno los pacientesya exhiben neoglucogenesis, con catabolismo pro-teico y oxidación de lípidos. Podría asemejarse a unestado de «ayuno acelerado», similar al que desarro-llan personas sanas tras 2 o 3 días de ayuno(26).Evitando los periodos de ayuno mediante tomas fre-cuentes de alimento a lo largo del día, incluyendouna toma a la hora de acostarse, se puede disminuireste catabolismo acelerado(27).

Metabolismo lipídico

Está aumentada la lipolisis y la oxidación de lípi-dos(28), que son utilizados como fuente de energíaante la disminución de disponibilidad de la glucosa,con el resultado de pérdida de masa grasa corporal.Esta movilización de lípidos ocurre a pesar de los altosniveles de insulina. Incluso en situación postprandialla oxidación de lípidos sigue aumentada(29). Este fenó-meno es más notable durante el ayuno, cuando loslípidos aportan el 75% de la energía requerida, eldoble que en sujetos sanos en las mismas condicio-nes.

Se ha descrito un descenso de ácidos grasosesenciales y poliinsaturados, en correlación con elgrado de malnutrición y la severidad de la insufi-ciencia de la función hepática(30,31).

Metabolismo proteico

Está profundamente alterado en la EHCA. EL cata-bolismo proteico esta ya acelerado desde los esta-dios iniciales de la enfermedad, y empeora a medidaque ésta progresa(32). Las proteínas son utilizadaspara neoglucogenesis. Pueden existir alteraciones enel metabolismo de los aminoácidos. La tirosina y lacisteina pueden hacerse esenciales en la EHC. Comoconsecuencia de este catabolismo proteico ocurreuna depleción de masa muscular.

No obstante, los pacientes cirróticos establespuede retener nitrógeno y sintetizar masa magra conuna nutrición adecuada(33).

Alteraciones del gasto energético

La mayor parte de los pacientes con EHCA tienenun gasto metabólico normal. Sin embargo, se hadocumentado la elevación del mismo hasta en un


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33% de los pacientes(34,35). Este hipermetabolismose asocia con pérdida de masa muscular, masacelular corporal y masa extracelular, y con unamenor supervivencia tras trasplante hepático(36).Puede persistir más de un año después del tras-plante(37). Puesto que la presencia de hipermetabo-lismo no es predecible en base a factores clínicos,severidad o características de la enfermedad hepá-tica, es recomendable realizar calorimetría indirectapara conocer el gasto metabólico(38). Se ha descritotambién hipermetabolismo durante las complica-ciones de la cirrosis, tales como ascitis o hepato-carcinoma(39,40).

La termogénesis inducida por los alimentos y elgasto energético asociado a actividad física, perma-necen dentro de la normalidad en pacientes cirróti-cos(41).

Valoracion del estado nutricional

A pesar del cuerpo de conocimiento generado por lainvestigación en metabolismo y nutrición clínica,no hay acuerdo ni estandarización para el diagnós-tico y la clasificación de la malnutrición en pacien-tes con EHC.

La valoración nutricional del paciente con enfer-medad hepática puede ser difícil, y muchos de losparámetros de valoración nutricional útiles en otrassituaciones, pueden resultar poco fiables. La utiliza-ción de varios de ellos conjuntamente aumenta lafiabilidad de la valoración nutricional. En algunospacientes en estadios avanzados de la EHC el diag-nóstico de malnutrición puede ser obvio, en otrassituaciones, decidir si un paciente está o no malnu-

trido y en que grado, puede resultar complicado. Encualquier caso la valoración nutricional es crucial enla evaluación completa del paciente cirrótico, asícomo reconocer la posible necesidad de interven-ción nutricional.

El primer paso para valorar el estado nutricional,como en cualquier otra circunstancia, es la historiaclínica completa y la exploración física. En ellas serecogerán datos de la naturaleza y evolución de laenfermedad hepática, así como la presencia de sín-tomas que interfieran con la alimentación, talescomo anorexia, nauseas, vómitos, diarrea, plenitudpostprandial, alteraciones en la percepción delsabor y del olor. Se investigarán las restriccionesdietéticas que se hayan recomendado al paciente.También el medio familiar, económico y de apoyosocial, así como si existe algún tipo de adiccióntóxica.

En la encuesta dietética se investigará la ingestareal de alimentos que hace el paciente. Suele ser útilque una persona que conviva con él, aporte infor-mación complementaria a la proporcionada por elpropio paciente, ya que no es infrecuente que élrefiera que está «comiendo bien», cuando su inges-ta real es deficiente.

En la exploración física podemos constatar lossignos de la propia enfermedad hepática, la presen-cia de depleción muscular y de panículo adiposo,edemas, ascitis, etc.

Especial atención merecen los signos de déficitsde vitaminas y micronutrientes, tales como altera-ciones de faneras, glositis, queilitis angular, hiper-queratosis folicular, xeroftalmia, etc. Estos signossuelen ser sutiles o ausentes aún en presencia dedéficits de micronutrientes, cuyo diagnostico habráque hacer por métodos más sensibles. Una menciónespecial merece el déficit de zinc, especialmente enpacientes alcohólicos. Se relaciona con cambios enla percepción del sabor, olor, con el catabolismo pro-teico y con la encefalopatía(42) .

La estimación de requerimientos debería medirsemediante calorimetría indirecta, especialmente enpacientes con cirrosis descompensada. En su defec-to, puede hacerse una aproximación a partir de laecuación de Harris-Benedict. La utilización del pesoactual en pacientes con descompensación hidrópi-ca, o del «peso seco» estimado, para el cálculo de lafórmula conlleva un error. Se ha sugerido la utiliza-ción del peso ideal.

Muchos de los parámetros clásicamente utilizadospara el diagnóstico de malnutrición en otras situacio-nes, pueden verse alterados por la propia enfermedad


1. Cambios en gasto metabólico– La mayoría normometabólicos.– Hipermetabolismo en un tercio de los pacientes.

2. Alteraciones del metabolismo de la glucosa– Disminución de los depósitos de glucógeno.– Hiperinsulinemia.– Disminución de la oxidación de glucosa.– Intolerancia a la glucosa.– Diabetes Mellitus.

3. Alteraciones en el metabolismo de las proteínas– Aumento del catabolismo proteico.– Gluconeogenesis acelerada a partir de

aminoácidos.

4. Alteraciones del metabolismo lipidico– Aumento de la oxidación lipídica.– Deficiencias de ácidos grasos esenciales.

Tabla 13.2. Cambios metabólicos en pacientes con enfermedad hepática crónica.

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hepática, perdiendo sensibilidad y/o especificidadpara la valoración nutricional de pacientes con enfer-medad hepática. A continuación se repasará el valor ylas limitaciones de algunos de ellos.

Peso corporal, peso respecto a la talla, índicede masa corporal y pérdida de peso

El peso corporal es una aproximación fácil y sencillaal estado nutricional. La pérdida involuntaria de pesorefleja déficit en la disponibilidad de nutrientes.Condición indispensable para ello es la ausencia dealteraciones en el estado de hidratación. La presen-cia de ascitis o edemas hacen de esta medida unparámetro no fiable en la valoración del estado nutri-cional. El mantenimiento de peso puede acompa-ñarse de una pérdida de masa muscular y de paní-culo adiposo en pacientes con retención de líquidos.La pérdida de peso reciente es poco específica enpresencia de retención de líquidos, tratamiento diu-rético, y paracentesis evacuadoras. Aún así, debe serconvenientemente valorada en conjunto con otrosparámetros.

El índice de masa corporal tiene una baja sensibili-dad en pacientes con cirrosis si tienen ascitis severa(43).

Pliegues y circunferencias

Pueden dar idea de la masa muscular y el panículoadiposo. Se pueden afectar por la presencia de ede-mas y ascitis, aunque estos no suelen alcanzar lasextremidades superiores. Además la plicabilidad de lapiel varia con la deshidratación e infusión de líquidosintravenosos. Tienen gran variabilidad entre observa-dores, por lo que resulta preferible que sea un únicoobservador entrenado quien haga las medidas.

Pese a ello, la antropometría es una herramientarazonable para valorar el estado nutricional enpacientes cirróticos(44). La medición de cuatro plie-gues se considera el mejor método indirecto paraestimar la masa grasa en estos pacientes(45,46,47). Lacircunferencia muscular del brazo es un predictor demasa celular corporal(48).

Valoración subjetiva global (VSG)

Este método, basado en la historia y el examen clí-nicos, descrito por Baker y Detsky(49), ha demostradoser un método sensible y específico para la valora-

ción del estado nutricional en diversas situaciones.Ha sido modificado para su uso en pacientes conEHCA, con una especificidad del 96%(50). Sin embar-go tiene baja sensibilidad para evaluar los cambiosen el estado nutricional nutricional.

Proteínas plasmáticas

La síntesis de albúmina está en relación con la fun-ción hepática y con el estadio clínico de la cirrosis,más que con la presencia y grado de malnutri-ción(51,52,53).

Los niveles de muchas proteínas circulantes(albúmina, prealbúmina, proteína ligada al retinol)se afectan enormemente por la propia enfermedadhepática, así como por el consumo de alcohol y elestado de inflamación(54).

Pruebas inmunológicas

Los parámetros inmunológicos son herramientaspoco fiables para valorar el estado nutricional enpacientes con EHC, ya que la propia enfermedadhepática, independientemente del estado nutricio-nal, puede producir linfopenia, anomalías en lostests cutáneos de hipersensibilidad retardada, y dis-minución de los niveles de complemento(55).También el abuso de alcohol puede modificarlos(54).

Excreción de creatinina en orina de 24 horas

Puede ser útil en pacientes con EHC, para valorar lamasa muscular(56). No es fiable en pacientes coninsuficiencia renal. Muestra correlación con medi-das antropométricas, potasio total corporal e impe-dancia bioeléctrica.

Potasio total corporal

Permite la estimación de la masa celular corporal. Se hademostrado su precisión en pacientes con retención delíquidos. Sin embargo, no ha sido validado en la EHC.

Impedancia bioeléctrica

Este método simple permite estimar la masa magra ygrasa a partir de la conductividad eléctrica y la impe-


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dancia corporal, mediante ecuaciones predictivas.Una de sus principales limitaciones es la presenciade retención de líquidos, que altera la medida deestos parámetros. La fiabilidad en pacientes conEHC está discutida(57,58,59). En pacientes sin ascitis laestimación de la masa magra mediante BIA muestrauna buena correlación con la medición de potasiocorporal total, pero no así en pacientes con asci-tis(60).

DEXA

Podría resultar útil para medir masa ósea, masa grasay masa magra. Muestra correlación con parámetrosantropométricos en pacientes con cirrosis y sinretención de fluidos(61). Esta técnica no está validadaen pacientes con retención de fluidos.

Dinamometría de prensión

La función muscular evaluada mediante prensión dela mano es un factor pronóstico independiente enpacientes con cirrosis(62) con enfermedad hepáticaalcohólica(63), y una buena estimación de masamagra en estos pacientes(64). Tiene la limitación deque requiere la colaboración del paciente.

La combinación de varios parámetros puedeaumentar la fiabilidad de la valoración nutricional.Así, el criterio combinado de dinamometría de pren-sión menor de 30 kg, junto con circunferencia mus-cular del brazo menor de 23 cm tiene una sensibili-dad del 94% y un valor predictivo negativo del 97%en la identificación de pacientes con depleción demasa celular corporal(48).

Micronutrientes

Los déficits de vitaminas hidrosolubles, incluyendovitamina C y complejo B, son particularmente fre-cuentes en cirróticos con alcoholismo activo, aunquetambién pueden encontrarse en ECH no alcohólica(65).

En los pacientes con cirrosis de cualquier etiolo-gía pueden presentar niveles plasmáticos bajos devitaminas liposolubles, aunque son más prevalentesen pacientes con colestasis (65).

Los niveles séricos de vitamina A pueden nocorrelacionar con los niveles hepáticos de lamisma(66). Puesto que los niveles hepáticos elevadosde vitamina A pueden empeorar la función hepática,

se debe tener cuidado con el aporte de vitamina Abasándose tan solo en los niveles séricos de lamisma(67).

Se han descrito niveles séricos bajos de algunosoligoelementos, tales como zinc y selenio, enpacientes cirróticos(68).

Consecuencias de la malnutricion

La malnutrición en pacientes con EHC se asocia conuna mayor mortalidad y mayor riesgo de complica-ciones(69,70,71,72,73). La intervención nutricional parecemejorar la tasa de las mismas(74).

La malnutrición preoperatoria en pacientes cirró-ticos se relaciona con una mayor morbimortalidadpostoperatoria(75,76). Es un mejor predictor del resul-tado del trasplante hepático que el tradicional esta-dio Child-Pugh(77,78). Es un predictor independientede primer episodio de sangrado y de supervivenciaen pacientes con varices esofágicas(71)

Se asocia con la presencia de ascitis refractaria, opersistencia de la misma(5)

Pese a todo lo dicho, hay que tener en cuenta queel efecto de la malnutrición puede quedar enmasca-rado por otros factores, tales como los asociadoscon daño hepático severo, que podrían jugar unpapel predominante en lo que se ha consideradocomo consecuencia de la malnutrición. El que lamalnutrición sea un factor pronóstico independien-te o solo un reflejo de la severidad de la enfermedadhepática es algo que sigue en controversia(79).

Tratamiento nutricional

Puesto que la malnutrición se asocia a una mayortasa de complicaciones y a una mayor mortalidad enpacientes con ECH, la identificación, prevención ytratamiento de la malnutrición se convierte en unobjetivo prioritario, ya que es potencialmente rever-sible, y puede ser el único factor modificable enestos pacientes.

Un soporte nutricional adecuado puede mejoraralgunas de las anomalías metabólicas o al menosminimizar sus efectos.

En pacientes malnutridos puede mejorar la super-vivencia y los resultados quirúrgicos(36,80,81).

La anorexia es uno de los factores de más peso enla desnutrición de pacientes con EHC. La encuestadietética realizada con habilidad es una herramientaútil para valorar la ingesta alimentaria. Los pacientes


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con ingesta deficiente deben recibir evaluación yasesoramiento nutricional.

Los requerimientos energéticos dependen del esta-do clínico del paciente. Pacientes cirróticos compen-sados y estables tienen unos requerimientos energéti-cos similares a los de controles sanos(82). Duranteperiodos de estrés (cirugía, sangrado, infección) estosrequerimientos aumentan. En pacientes cirróticosestables se pueden calcular los requerimientos ener-géticos a partir de la ecuación de Harris-Benedict másun 30%(107). Generalmente un aporte calórico de 39kcal/kg es suficiente en pacientes cirróticos esta-bles(83). Pacientes malnutridos pueden requirir 50kcal/kcal para conseguir una repleción nutricional. Enindividuos malnutridos con complicaciones puede lle-gar a ser necesario un aporte de hasta 55 kcal/kg. Sedebe evitar el exceso de calorías, ya que promueve ladisfunción hepática y un exceso de producción dedióxido de carbono(84). Es necesario monitorizar yhacer ajustes individuales.

Requerimientos proteicos. En general los pacien-tes deberían recibir como mínimo 1,2 g de proteínapor kg de peso corporal para mantener el balancenitrogenado, cantidad superior a los 0,8 g/kg querequieren individuos sanos(33,83,85). En pacientes condepleción de proteínas habrá que considerar aportar1,3 a 1,5 g de proteína por kg. de peso corporal, can-tidad que la mayoría de pacientes tolera bien(80).Incluso se ha documentado mejoría de encefalopatíade bajo grado tras repleción nutricional, quizá debi-do a la disminución del catabolismo(41).

Nutrición oral. En general los pacientes conenfermedad hepática toleran una dieta normal(33). Lamayoría de ellos no requieren restricciones dietéti-cas, y estas pueden llegar a ser perjudiciales, dificul-tando que el paciente cubra todos sus requerimien-tos. Por tanto las restricciones deben hacerseindividualizadamente valorando cuidadosamente sison necesarias realmente.

Se debe recomendar una ingesta adecuada a losrequerimientos del paciente, y el uso de suplementosnutricionales cuando la ingesta sola sea insuficientepara cubrir los mismos. Puesto que existe un estadode ayuno acelerado, los periodos de ayuno debenreducirse al mínimo, mediante las tomas frecuentesde alimentos, así como una toma a última hora de latarde, medidas que pueden invertir algunas de lasalteraciones metabólicas, mejorando la tolerancia a laglucosa, y atenuando el fenómeno de «ayuno acele-rado»(27,86,87,88,89,90,91). Resulta más importante la fre-cuencia de la ingesta que la cantidad de energía inge-rida, en la reversión de las alteraciones metabólicas.

Restriccion de sodio y fluidos

La restricción de sodio es aconsejable en pacientescon retención de líquidos, ascitis y edemas, que noresponden a tratamiento diurético. Excepcionalmentesuele ser necesario llegar a reducir la ingesta de sodioseveramente (menos de 22 mEq/día). Restriccionesmenores, junto con tratamiento diurético suelen sersuficiente. La restricción de agua se reserva parapacientes con natremia menor de 120 mmol/L.

Restriccion de proteínas y uso deaminoacidos de cadena ramificada (AACR)

La restricción de proteínas debe evitarse de modogeneral, y reservarse para situaciones muy concre-tas, ya que puede empeorar el estado nutricional sinmejorar la encefalopatía hepática. Es una prácticaerrónea común prescribir restricción proteica apacientes con encefalopatía hepática, en la creenciade que las proteínas contribuyen al mantenimientode la encefalopatía(92). Pacientes con cirrosis hepáti-ca y encefalopatía episódica toleran dieta sin restric-ción de proteínas(93) desde el momento en que seincia el tratamiento de la misma. De hecho, una ade-cuada nutrición, por si misma, puede contrarrestar laencefalopatía hepática.

Pacientes que no toleren más de 1 g/kg de prote-ína, pueden beneficiarse del consumo de proteínasvegetales en lugar de animales, lo que permiteaumentar la ingesta proteica sin empeorar o precipi-tar la encefalopatía(94,95,96,97).

Suplementos vitaminicos

Puesto que las deficiencias de micronutrientes sonfrecuentes en pacientes con EHCA, es importante lasuplementacion con multivitamínicos

La deficiencia de vitaminas liposolubles puedepresentarse en pacientes con estetatorrea por coles-tasis o deficiencia de sales biliares y en pacientescon etilismo(98). El déficit de vitamina D ocurre tantoen pacientes con o sin colestasis(99).

La depleción de vitaminas hidrosolubles es fre-cuente, especialmente en pacientes con enfermedadhepática etílica(100)

EL déficit de zinc y de selenio se ha observado enpacientes con cirrosis, tanto de origen alcohólicocomo de otro tipo(101,102). El déficit de zinc es casiconstante en pacientes con ECHA, y puede suple-


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mentarse empíricamente, ya que hay evidencia razo-nable de que su suplementacion se asocia con mejo-ría del metabolismo de aminoácidos y del grado deencefalopatía(103).

En pacientes con etilismo se deben investigar lasdeficiencias de micronutrientes, tales como ácidofólico, magnesio, zinc y tiamina.

Nutrición enteral. Si la ingesta oral continúa sien-do insuficiente, se considerará la nutrición enteral através de una sonda flexible de pequeño calibre. Estetipo de sondas no aumentan el riesgo de sangradopor varices esofágicas(74,104). El sangrado digestivolento o intermitente no es una contraindicación parala nutrición enteral.

Una opción aceptable es proveer la nutriciónenteral durante la noche, permitiendo la ingesta oraldurante el día. No se recomienda la colocación degastrostomías o yeyunostomías en pacientes conascitis, por el riesgo de complicaciones tales comoperitonitis o fístula de liquido ascítico(105).

El abordaje nutricional debe ser precoz, ya que lamalnutrición puede ser el único factor susceptible demodificación en la evolución de la ECH.

En pacientes con retención de líquidos la fórmulaenteral será preferiblemente energética (1,5 kcal/ml)y pobre en sodio (40 mmol/día).

Es importante descartar la presencia de malabsor-ción, sobre todo en pacientes con colestasis y etilis-mo con posible insuficiencia pancreática. De estarpresente, habrá que considerar el uso de fórmulasoligoméricas, aceite MCT y suplementación conenzimas pancreáticas.

La nutrición enteral puede aumentar el aporte denutrientes con respecto a la ingesta oral esponta-nea, y puede mejorar la función hepática(74,106).Incluso se asocia con una menor tasa de mortalidadhospitalaria(74)

Si el paciente no es capaz de ingerir alimentospor boca por un bajo nivel de conciencia, comopuede ocurrir durante los episodios de encefalopatía,se debe iniciar nutrición enteral a través de sondanasogástrica. La encefalopatía debe abordarse conotras medidas, reservando la restricción proteicapara cuando las anteriores no sean suficientes. Lamayoría de pacientes con cirrosis avanzada toleranfórmulas nutricionales estándar en cuanto a proteí-nas. La restricción proteica y las fórmulas enriqueci-das en aminoácidos de cadena ramificada (AACR),están indicadas solo en una minoría de pacientescon encefalopatía, en los que otras medidas no hansido eficaces para controlar la encefalopatía. Enestos casos la ingesta de proteínas se reduce a 0,5

g/kg/día, suplementando con AACR 0,25 g/kg/día.La intolerancia a las proteínas suele ser un fenóme-no transitorio, y si se aumenta lentamente el aportede proteínas, estas pueden ser toleradas mas tarde.Por ello, los periodos de restricción de proteínasdeberían ser tan cortos como sea posible(107).

Los pacientes con enfermedad hepática compen-sada pueden mantener un balance nitrogenadopositivo durante el soporte nutricional sin desarro-llar encefalopatía, tolerando hasta 1,8 g de proteí-nas/kg(108).

La mayoría de las fórmulas estándar ya contienenuna proporción considerable de AACR, hasta un25%. Las fórmulas enriquecidas en AACR llegan al35 y 41%. No hay evidencia suficiente de que estasfórmulas resulten superiores a las estándar en cuan-to a balance nitrogenado, síntesis de proteínas yencefalopatía, aunque hay estudios que documen-tan una disminución de eventos (muerte, frecuenciade hospitalización y duración de la misma)(109) . Sucoste es mayor y su patabilidad es pobre. En niñospodrían resultar útiles(110) . Se requieren más estudiospara valorar su beneficio.

Nutrición parenteral. La nutrición parenteral debereservarse solo para pacientes con intolerancia a lanutrición enteral, o para pacientes con tubo digesti-vo no accesible o no funcionante (por ejemplo, obs-trucción, íleo). Hay que tener en cuenta el riesgoparticularmente elevado de sepsis de catéter y decomplicaciones mecánicas (pneumotórax) enpacientes malnutridos severamente.

Con respecto al aporte de nitrógeno y caloríasson útiles las mismas guías que para nutrición oral yenteral. Las soluciones que solo contienen aminoá-cidos ramificados, comercializadas como tratamien-to de la encefalopatía hepática, no son equilibradasen su contenido en nutrientes, y no se recomiendanpara usar solas ni como única fuente de nitrógenoen una solución de nutrición parenteral total. Serecomienda el uso de soluciones de aminoácidosestándar para la mayoría de pacientes con EHCA.

La glucosa y los lípidos deberían aportarse en unaproporción de 65-35% a 50-50% de las calorías noproteicas(107).

Consideraciones en trasplantehepático

Si es importante un adecuado soporte nutricional enpacientes con EHC, podría serlo aún más en pacien-tes candidatos a trasplante hepático, puesto que los


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efectos combinados de la malnutrición y la inmuno-supresión farmacológica a la que son sometidos enel postoperatorio pueden predisponer a complica-ciones tales como sepsis, dehiscencia de suturas,compromiso de la función respiratoria y retraso en larehabilitación física.

Se ha demostrado que la malnutrición antes deltrasplante, evaluada mediante índices antropométri-cos, composición corporal, dinamometría de pren-sión y valoración subjetiva global, pero no median-te niveles de albúmina ni índices inmunológicos,tiene un impacto negativo en la evolución y el des-enlace postrasplante, con asociación a mayor fre-cuencia de infecciones, más posibilidad de requerirretrasplante, mayor tiempo de hospitalización,mayor mortalidad, más tiempo de soporte ventilato-rio y de cuidados intensivos y mayor mortali-dad(35,36,111,112,113,114,115,116,117,118).

Pese a que puede afectar negativamente el resul-tado(119), la malnutrición no se considera una con-traindicación del trasplante hepático, ya que formaparte del espectro clínico de manifestaciones de laEHC(120).

Aunque se han demostrado los beneficios delsoporte nutricional en pacientes con ECH, escaseanlos que evalúan específicamente si el soporte nutri-cional pretrasplante mejora los resultados postras-plante. En uno de ellos, la suplementacion nutricio-nal de la dieta oral con 750 kcal de fórmula enpacientes malnutridos en el periodo previo al tras-plante frente a dieta oral sola, se asoció a una menormortalidad que no alcanzó la significación estadísti-ca, tal vez por un pequeño tamaño de muestra(117).En el otro, los pacientes que recibieron suplementa-ción nutricional con fórmula inmunomoduladora(Impact©) en el periodo previo al trasplante conti-nuando con nutrición enteral con la misma fórmulaen el postoperatorio, tuvieron una menor tasa deinfecciones postoperatorias, frente a los que recibie-ron una fórmula estándar(121), sin significación esta-dística. Se trataba de un estudio preliminar en el quesolo se incluyeron 32 pacientes.

La obesidad también supone un mayor riesgo demorbilidad y mortalidad perioperatoria. Los pacien-tes obesos que se someten a un trasplante hepáticotienen una mayor tasa de complicaciones postope-ratorias, como fallo respiratorio y complicacionesvasculares sistémicas, mayor estancia hospitalaria ycostes, aunque la supervivencia a largo plazo essimilar a la de pacientes no obesos(122).

El soporte nutricional en el postoperatorio inme-diato ha demostrado beneficios(123). La nutrición

enteral precoz y la nutrición parenteral en el pos-toperatorio son eficaces en términos de aporte denutrientes y estado nutricional en el día 10 delpostoperatorio(124).

La nutrición enteral precoz en comparación confluidos intravenosos de electrolitos, tras el trasplan-te se asocia con menos complicaciones virales ymayor retención de nitrógeno(125).

La nutrición parenteral (tanto utilizando, comofuente de nitrógeno, aminoácidos estándar como decadena ramificada) frente a soluciones de glucosa enlos siete primeros dias postrasplante se asocia con másprecoz independencia del respirador, y menos días deingreso en Unidad de Cuidados Intensivos(126).

Las ventajas de la nutrición enteral frente a laparenteral son bien conocidas, por lo que la primeraresulta preferible, siempre que sea posible. Hay quecontar con un vaciado gástrico defectuoso quepuede dificultar la nutrición enteral intragástrica.Este problema puede obviarse utilizando un accesoyeyunal, bien mediante sonda nasoyeyunal omediante sonda de yeyunostomía, que puede colo-carse en el mismo acto quirúrgico. Bajo estas condi-ciones la nutrición enteral es bien tolerada por lamayoría de los pacientes(127,128,129). Su eficacia escomparable a la de la nutrición parenteral, conmenor tiempo de hospitalización, y menor tiempode dependencia del ventilador(127), y menor inciden-cia de infecciones virales(129).

Con la excepción de unos mayores requerimientosde nitrógeno, los pacientes transplantados no difie-ren de otros pacientes con cirugía mayor en cuanto arequerimientos de macronutrientes. Los micronu-trientes y electrolitos deben monitorizarse paradetectar y corregir posibles estados de deficiencia.

Los requerimientos energéticos tras el trasplanteson similares a los previos al mismo(130). En aquellospacientes que ya eran hipermetabólicos previamen-te al trasplante, el hipermetabolismo suele continuartras el mismo(131).

La utilización de glucosa por el hígado transplan-tado está típicamente reducida en las primerashoras, siendo los ácidos grasos el sustrato preferen-temente utilizado. Algunos autores recomiendanadministrar la glucosa en pequeñas cantidades, sininsulina para no impedir la movilización de grasaperiférica(132). En la práctica la utilización de sustra-tos puede monitorizarse midiendo los niveles san-guíneos de glucosa, lactato y triglicéridos.

El hipercatabolismo proteico propio de la cirrosis,se exacerba en el periodo postrasplante. El aporte de1,2 g/kg de proteínas resulta en balance nitrogenado


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negativo en la mayoría de pacientes transplantados,durante al menos un mes(130).

Los niveles séricos de fósforo, potasio y magnesiotienden a deplecionarse con rapidez en el periodo pos-trasplante debido al tratamiento diurético y al síndro-me de renutrición, cuya aparición debe vigilarse.

Guías clínicas

En su edición del año 2002 de guías para el uso dela nutrición enteral y parenteral en adultos y niños,la Asociación Americana de Nutrición Enteral yParenteral, con respecto a la enfermedad hepáticahace las siguientes recomendaciones(133):

1. Los pacientes con enfermedad hepática estánsometidos a un mayor riesgo nutricional y seles debería hacer una cribado nutricional paraidentificar a aquellos que requieren evaluaciónnutricional formal e instauración de un plande cuidados nutricionales. (Grado de eviden-cia B).

2. La evaluación nutricional en pacientes conenfermedad hepática debería incluir cribadopara déficit de micronutrientes, incluyendovitaminas A, D, E, K y zinc. (Grado de eviden-cia B).

3. Pacientes con cirrosis deberían dividir suingesta calórica en 4 a 6 tomas por día, inclu-yendo una toma al final del día. (Grado de evi-dencia B).

4. La restricción proteica debería instaurarse parael manejo agudo de la encefalopatía hepáticamanifiesta. (Grado de evidencia A).

5. La restricción de proteínas no debería imple-mentarse crónicamente en pacientes conenfermedad hepática. (Grado de evidencia B).

6. El uso de dietas y soporte nutricional enrique-cidos en aminoácidos ramificados está indica-do solamente en pacientes con encefalopatíaque no responde a farmacoterapia. (Grado deevidencia B).

7. El soporte nutricional perioperatorio deberíausarse en pacientes que van a ser sometidos aresección hepática por hepatocarcinoma aso-ciado a cirrosis. (Grado de evidencia A).

Conclusiones

Los pacientes con EHC, tanto compensada comodescompensada, independientemente de la etiolo-gía de la misma, frecuentemente sufren malnutri-ción, que refleja la severidad de la enfermedadhepática.


Pacientes con EHCA tienen malnutrición salvo que se demuestre lo contrario

Realizar evaluación nutricional frecuente en pacientes en espera de trasplante

Los requerimientos energéticos pueden predecirse en pacientes con enfermedad compensada y medidos mediantecalorimetría en pacientes con descompensación.

Buscar causas de hipermetabolismo (infección, ascitis, encefalopatía...)

Excluir malabsorción y maladigestión en pacientes con colestasis.

Evaluar masa ósea especialmente en pacientes que van a someterse a trasplante

Restringir sodio si la retención de líquidos no puede manejarse con fármacos

No restringir fluidos salvo hiponatremia menor 120 mmol/L

Multivitamínicos a todos los pacientes. Descartar déficit de vitaminas liposolubles

Recomendar 6 tomas de alimentos al día incluyendo una a la hora de acostarse.

Encefalopatía debe tratarse agresivamente antes de instituir la restricción de proteínas

Las proteínas deben aumentarse progresivamente hasta 1,2 a 2 g/Kg al día según tolerancia.

Los aminoácidos ramificados se reservan para pacientes con encefalopatía refractaria

El uso de suplementos enterales y de nutrición enteral por sonda debe usarse ampliamente en pacientes en esperade trasplante.

La nutrición parenteral debe usarse solo en pacientes en los que no es posible la nutrición enteral.

Después del trasplante se debe realizar calorimetría indirecta para evitar el exceso de aporte nutritivo

Se debe realizar seguimiento postrasplante para detectar, prevenir y tratar el desarrollo de obesidad, hiperlipemia,hipertensión y osteoporosis.

Tabla 13.3. Guías generales para el soporte nutricional en pacientes con EHCA.

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Esta malnutrición se asocia a una mayor morbili-dad y mortalidad, de especial relevancia en pacien-tes que van a recibir un trasplante hepático. La mal-nutrición no se considera una contraindicacion almismo.

La etilología de la malnutrición es multifactorial, yentre los mecanismos figuran la anorexia, con dis-minución de la ingesta de nutrientes, la maladiges-tión y/o malabsorción, y los trastornos metabólicos.

Es importante reconocer la presencia de malnutri-cion e iniciar precozmente el soporte nutricional,puesto que este ha demostrado capacidad de dismi-nuir la morbilidad y mortalidad.

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INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD CELIACA

La enfermedad celiaca (EC), también conocidacomo «enteropatía sensible al gluten» o «esprue notropical», se caracteriza por una inflamación crónicade la mucosa del intestino delgado mediada inmu-nológicamente, en sujetos genéticamente predis-puestos para ello, que da lugar a un cuadro demalabsorción debido a la atrofia de las vellosidadesintestinales. La prevalencia en Europa es de 1:300 -1:500, afectando mayoritariamente a personas deraza blanca y en una relación 2:1 a favor del sexofemenino. La biopsia de intestino delgado es esen-cial para confirmar el diagnostico. El tratamientoimplica el asesoramiento dietético para suprimir lasfuentes de gluten de la dieta y el seguimiento a largoplazo es importante para vigilar la aparición de com-plicaciones a largo plazo.

La EC es una intolerancia permanente al gluten,proteína que forma parte de algunos cereales de ladieta, capaz de provocar una lesión severa de lamucosa del intestino, cuyas manifestaciones clíni-cas pueden ser variadas. Esto solo ocurre ante laexposición al gluten de la dieta en individuos gené-ticamente predispuestos. La supresión del glutenmejora la sintomatología y normaliza la alteraciónintestinal, para volver a reaparecer cuando se rein-troduce. Existen un amplio rango de manifestacio-nes clínicas desde astenia en formas oligosintomá-ticas a síntomas intestinales floridos que incluyendiarrea severa, distensión y dolor abdominal.También cuando el trastorno persiste un largo

periodo sin tratamiento se pueden producir cua-dros carenciales secundarios a la malabsorción devitaminas o minerales y otras manifestacionesextraintestinales.

El patrón de lesión intestinal se caracteriza poruna marcada atrofia vellositaria (disminución enratio altura vellosidad/profundidad de criptas) einfiltración linfocitaria del epitelio y la lamina pro-pia(1).

La frecuencia y la edad con que aparece la enfer-medad también es variable en función de la sinto-matología y las técnicas diagnósticas empleadas.Aunque clásicamente la EC se considera una enfer-medad pediátrica, en el momento actual frecuente-mente se detecta también en pacientes de mayoredad, entre 20-40 años, con formas más atípicas depresentación.

La primera descripción de la enfermedad se atri-buye a Aretaeus de Capadocia en la segunda mitaddel siglo II A.C. El capítulo «Diatesis celíaca» descri-be, la diarrea crónica y recidivante en forma de este-atorrea junto a otras manifestaciones como la pérdi-da de peso. La palabra griega «koliakos», de la cualse deriva la palabra «celíacos», significa: «Aquellosque sufren del intestino». Pero no fue hasta 21 siglosdespués, en 1888, cuando Samuel Gee daba a cono-cer un informe clínico más actual de la celiaquiainsistiendo en que la regulación de la dieta es unaparte fundamental del tratamiento. Después de la 2ªGuerra Mundial, Gluten Dicke realizó un descubri-miento fundamental, que produjo el mayor avanceen el tratamiento de la enfermedad: la asociaciónentre el consumo de cereales y la diarrea. Así cuan-

Enfermedad celiaca. Dieta controlada en gluten

11114444

José Manuel García Almeida, Baldomera Martínez Alfaro, Jorge García Alemán

14 Capítulo 14 12/5/06 17:48 Página 175

do se excluía de la dieta de estos pacientes el trigo,el centeno y la avena, la diarrea desaparecía(2).

Las amplias diferencias en términos de prevalen-cia conocidas se deben a las diferencias en los méto-dos utilizados para el diagnostico, desde datos clíni-cos hasta pruebas inmunológicas más precisas. Estohace plantear la teoría del «iceberg celiaco» (Maki yCollin, 1997) en el cual las formas silentes de laenfermedad podrían ser mayoritarias y solo unpequeño porcentaje expresarían la forma clásica dela EC.

En la etiopatogenia de la enfermedad, aunque nototalmente conocida, se implican factores genéticos(HLA que condicionan una mayor predisposición ala respuesta inmunológica), y ambientales, de expo-sición al determinante de la reacción inmune (el glu-ten) y de sensibilización a éste (infecciones víricas).

Se ha demostrado una clara asociación con HLAde clase II, alelos DQ2 (DQA1*0501 y DQB1*0201)y/o DQ8(3). Otros factores genéticos independientes

del HLA también muestran asociación, como el cro-mosoma 15q26 que contiene un locus de suscepti-bilidad a diabetes tipo 1. Recientes evidencias sugie-ren que determinados linfocitos T en el intestinodelgado reconocen epítopos de péptidos derivadosdel gluten cuando estos son presentados en asocia-ción con DQ2. Esa activación de la respuesta linfo-citaria es la responsable del daño histológico asocia-do a la EC, donde puede confirmarse la existencia deanticuerpos antigliadina (AGA), antirreticulina(ARA) y antiendomisio (EMA) evidenciando dañoautoinmune.

El factor determinante ambiental fundamental es lapresencia en el intestino del gluten, una proteína, solu-ble en alcohol, que junto con el almidón y otros com-puestos forma parte de la harina de los cereales. Loscereales engloban un conjunto de semillas o granosalimenticios fundamentalmente ricos en carbohidra-tos, pero que también contienen lípidos, proteínas, vi-taminas del grupo B y minerales (ver Figura 14.1), y


CEREAL

OTROSAguaGrasa

Vitaminas

HARINA DE CEREAL

PROTEÍNAS10-15%

CARBOHIDRATOS65-75%

Separación mecánica

Albúminas GLUTEN80-90% Globulinas

PROLAMINAS Gluteninas

Péptidicos tóxicosGliadinas (trigo)

Hordeinas (cebada)Secalinas (centeno

Péptidicos no-tóxicosAvenina* (avena)

Zeina (maiz)

Solubilización en etanol

* Dudoso efecto inmunogénico

Figura 14.1. Caracterización de los pépticos tóxicos de los cereales en la enfermedad celiaca.

14 Capítulo 14 12/5/06 17:48 Página 176

que pertenecen a 10 especies distintas con diferentesfrecuencias de consumo por el hombre (trigo, cebada,centeno, avena, maíz, arroz, sorgo, millo, etc.).

El gluten es una mezcla de dos proteínas: glute-ninas y prolaminas (gliadinas en el caso de harina detrigo). Aunque no se conoce con certeza la estruc-tura exacta de la parte de la gliadina responsable deldaño en la EC, se ha demostrado efecto tóxico delos fragmentos 3-24, 25-55, 31-55 y 1-30 de la alfa-gliadina(4) La glutamina representa el 35% de losaminoácidos de la gliadina y su desaminación com-pleta anula el efecto tóxico de esta. También se sos-pecha la relación con el adenovirus humano 12, conquien comparte una secuencia de aminoácidoscomunes, aunque no se ha demostrado su relaciónen la patogenia del cuadro.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD CELIACA

Manifestaciones digestivas

Clásicamente se dividen en tres formas clínicas(Tabla 14.1)(5).

Enfermedad celiaca clásica

Caracterizada por la tríada compuesta por atrofia vello-sitaria, cuadro malabsortivo con pérdida de peso, este-atorrea y déficit vitamínicos asociados y la recupera-ción de los síntomas y atrofia intestinal al retirar elgluten de la dieta en un periodo de semanas a meses.

La presentación clínica clásica en la infancia secaracteriza por el retraso en el desarrollo estaturo-ponderal asociado a vómitos y diarrea, decaimientogeneral, hipoalbuminemia franca con ascitis y cam-bios generales como apatía e irritabilidad. En el adul-to usualmente manifiesta diarrea, perdida de peso yanemia. La intensidad de la lesión histológica de lamucosa intestinal no se relaciona necesariamente

con la severidad de los datos clínicos. La ausencia derespuesta a la eliminación del gluten suele debersemayoritariamente a la falta de adherencia a la dieta,aunque también se asocia con la presencia de espruecolágeno o linfoma asociado a esprue.

Enfermedad celiaca latente

Pacientes que presentan una biopsia intestinal nor-mal y escasos o nulos síntomas consumiendo unadieta sin restricción de gluten. Esta situación se pre-senta en casos de celiacos en la infancia que recu-peran casi totalmente su capacidad de ingerir gluteno en pacientes que aun no ha desarrollado la enfer-medad pero podrían hacerlo en el futuro, comofamiliares de pacientes celiacos con factores genéti-cos favorables que fueron estudiados en el pasadodescartándose la presencia de la lesión intestinalpero que luego la desarrollaron.

Enfermedad celiaca potencial

Pacientes con riesgo de desarrollar la enfermedad(genética e inmunidad) pero que nunca han tenidoclínica o lesión histológica sugestiva de esprue.

Enfermedad celiaca subclínica o silente

Formas clínicas con síntomas escasos e inespecífi-cos, como anemia o cansancio, o incluso completa-mente asintomático; detectados por la mayor difu-sión de tests inmunológicos de diagnóstico. Es muyimportante su detección y corrección precoz parareducir el riesgo de complicaciones relacionadacomo la aparición de neoplasias, pequeños déficitnutricionales, abortos, desarrollo de enfermedadesautoinmunes, etc. A veces son las enfermedadesasociadas las que ponen en la pista de una posibleEC, como la diabetes mellitus 1 (6-8%), patología

ENFERMEDAD CEL IACA . D I ETA CONTROLADA EN GLUTEN 177

Enfermedad Celiaca ClásicaLatente

Potencial SubclínicaPrevia Actual

Clínica Si No Si/No No No/si

Genética Si Si Si Si Si

LesiónHistológica No / Si No / SiActual Si en pasado en futuro No Si

Autoinmunidad Si No Si Si Si

Tabla 14.1. Formas clínicas de enfermedad celiaca.

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autoinmune tipo enfermedad de Sjögren, patologíatiroidea, cuadro de malnutrición proteica y déficit deácido fólico y vitamina-B12 sin causa conocida, oste-oporosis-osteomalacia, infertilidad o abortos derepetición.

Manifestaciones extraintestinales(6)

Trastornos neuro-psiquiátricos

La EC frecuentemente asocia cuadros de ataxia, cefa-leas, epilepsia o trastorno ansioso-depresivos que sehan querido relacionar con una posible hipoperfu-sión cerebral evidenciada en estos pacientes.

Artritis

Puede aparecer en el 26% de las formas de presenta-ción en adultos y se sospecha su relación con la ECya que la eliminación del gluten de la dieta produceuna clara disminución en su riesgo de aparición.

Hipoesplenismo

Se ha comunicados algunos casos con infeccionesneumocócicas severas asociado a este problema porlo que se ha sugerido la necesidad de la vacunaciónprofiláctica antineumocócica.

Riesgo de aparición de neoplasias

Aunque no esta suficientemente aclarado si existeun mayor riesgo de aparición de neoplasias de formaglobal(7), si parece estar aumentado el riesgo de apa-rición de ciertos tumores como linfoma intestinalno-hodgkin y otros tumores gastroentéricos (esófa-go, intestino y colon). Por otro lado, también se hareferido un descenso en el riesgo de otras neopla-sias, como de mama y probablemente pulmón.

Enfermedades asociadas

Dermatitis herpetiforme

Enfermedad cutánea vesículo-papulosa y pruriginosade predominio en tronco y extremidades frecuente-mente asociada a EC (24%). Su predisposición gené-

tica HLA-dependiente es común a la celiaquia ycomo esta mejora al eliminar el gluten de la dieta.Prácticamente la totalidad de los pacientes diagnos-ticados de dermatitis herpetiforme tienen lesionesparcheadas en la mucosa yeyunal, aunque asinto-máticas en su mayor parte.

Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1)

Existe una prevalencia del 2,6-7,8% de anticuerposantigliadina y antiendomisio en pacientes DM1 adul-tos, y en muchos de estos se puede demostrar lesio-nes en intestino aunque no presentan síntomas dela enfermedad. En niños diabéticos se ha reportadoal menos un 3% de prevalencia de celiaquia. No estásuficientemente aclarado la influencia de la EC sobrela DM1, ya que algunas evidencias de experimenta-ción animal han referido un descenso en tasa deaparición y un retardo en la misma en animales pre-dispuestos genéticamente a DM1 cuando se realizadieta exenta en gluten. Esto no se ha podido demos-trar en humanos. Si parece claro que la regulacióndietética del tratamiento de la celiaquia produce unamejoría en el control metabólico de la diabetes y enotros factores asociados.

Déficit selectivo de IgA

Este aparece entre el 1-2% de pacientes celiacos.

Síndrome de Down

Existe un riesgo 100 veces mayor que en la pobla-ción general de celiaquia (>16%)

Enfermedad hepática

Existen frecuentemente, desde elevaciones crónicas einespecíficas de las enzimas hepáticas, hasta cuadrosagudos de hepatitis autoinmune. Parece existir algunarelación también con la cirrosis biliar primaria, aunqueésta no ha sido confirmada en todos los estudios.

Enfermedad tiroidea

Existe un aumento de prevalencia de cuadros autoin-munes (6-8%), más frecuente de hipotiroidismo.


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Trastornos ginecológico-obstétricos

Las pacientes celiacas sin tratamiento pueden tenerretraso de menarquia, alteraciones menstruales ymenopausia precoz. Esto asocia un cierto grado deinfertilidad y mayor riesgo de gestaciones con retra-so de crecimiento intrauterino. El tratamiento nutri-cional parece prevenir todos estos trastornos queprobablemente se asocien a la malnutrición y losdéficit vitamínicos asociados.

Miocarditis y miocardiopatía dilatada

Algunos estudios han comunicado hasta un 5% depacientes celiacos con miocarditis autoinmune omiocardiopatía dilatada idiopática.

MANIFESTACIONES NUTRICIONALESDE LA ENFERMEDAD CELIACA

Desde el punto de vista nutricional su comporta-miento es similar al de otros cuadros malabsortivosintestinales y su expresividad clínica depende de laedad de aparición, intensidad y extensión del cuadroinflamatorio en intestino delgado. Así sus manifes-taciones pueden ser claramente identificables encuadros de malnutrición generalizados o necesitare-mos un mayor grado de sospecha clínica en casosde déficit nutricionales aislados específicos comoanemias carenciales (hierro, ácido fólico y vitaminasB12) o enfermedad metabólica ósea.

Malnutrición calórico-proteica

En la infancia su comienzo característico es al intro-ducir alimentos farináceos(2). La EC, una de las enfer-medades intestinales crónicas más comunes queprovoca malabsorción en la infancia, se caracterizapor una atrofia de las vellosidades de la mucosa delintestino delgado, especialmente del duodeno yyeyuno proximal; produciendo por tanto malabsor-ción de proteínas, grasa y vitaminas liposolubles,ácido fólico, hierro, calcio y otros nutrientes que seabsorben en estos tramos digestivos. Los cuadrosseveros referidos en la literatura ya raramente se venen el momento actual por la intervención nutricionalprecoz, evitando así que evolucionen a cuadros demalnutrición severa con talla baja, hipoalbuminemiay edemas. También son evidentes los cuadros caren-ciales asociados: anemia (déficit de hierro, fólico y

vitamina B12) y alteraciones en las faneras (piel, peloy uñas), cuadros neurológicos (déficit de vitaminasdel complejo B), raquitismo y alteraciones en la den-tición (déficit de calcio y vitamina D), etc.

En el adulto el inicio suele coincidir con un pro-ceso agudo, cirugía gastrointestinal, estrés, embara-zo o una infección viral, que pone de manifiesto uncuadro larvado previo con déficit nutricionales cró-nicos poco sintomáticos.

Si se elimina el gluten de la dieta, los pacientespasan a estar asintomáticos, con una regeneraciónde la mucosa del intestino delgado en un período devarios meses. Si la enfermedad se asocia a exacerba-ciones, hay que sospechar la ingesta inadvertida dealimentos que contengan gluten.

Déficit nutricionales específicos

Anemia

El estudio de la serie roja evidencia frecuentementeuna anemia leve de características microcíticas ( défi-cit de hierro), megaloblástica (déficit de fólico) omezcla de ambas. Uno de los factores determinantesfundamentales de la presencia de anemia en estospaciente es la marcada ferropenia que asocia otrosdatos como la queilitis angular, coiloniquia (uñas encuchara) o la caída de pelo. En el estudio de anemiasferropénicas han llegado a identificarse hasta un 12%de lesiones intestinales compatibles con EC(8). Ladeficiencia de fólico condiciona un componente demacrocitosis que solo se evidencia tras recuperar laferropenia de base que presentan los pacientes.Otros componentes menos importantes del síndro-me anémico son la deficiencia de vitamina B12 (14%)que raramente precisa tratamiento especifico y loscambios secundarios a hipoesplenismo.

Enfermedad metabólica ósea

Los pacientes celiacos tienen un riesgo aumentadode desarrollar raquitismo u osteomalacia posible-mente en relación con la malabsorción de calcio yvitamina D. Pueden aparecer cuadros agudos deparestesias y tetania asociadas a episodios de hipo-calcemia e hipomagnesemia por malabsorción deestos. En el perfil analítico acompañante destacan elhiperparatiroidismo secundario y la elevación de fos-fatasa alcalina. El diagnóstico de osteoporosis, almenos a nivel lumbar, está muy aumentado con res-pecto a población general (26 versus 5%).


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De ahí que se recomiende el estudio sistemático deeste problema en pacientes celiacos y se recomiendeuna suplementación de 1,5 gramos de calcio al día.

En niños, la dieta libre de gluten puede normali-zar por completo este trastorno, mientras en adultoslas pérdidas de densidad mineral ósea periféricaparecer persistir a pesar de una buena adherencia adieta, por lo que en estos casos se recomiendan tra-tamientos adyuvantes con calcio y bifosfonatos.

Sin embargo aunque la osteoporosis es muy pre-valente, recientemente se ha podido demostrar enun estudio de cohortes que el riego de fractura solosube ligeramente (riesgo relativo:1,3)(9).

Diátesis hemorrágica

Ocasionalmente pueden producirse cuadros hemo-rrágicos con equimosis y epistaxis asociados a défi-cit de vitamina K.

Intolerancia a lactosa

En la mayoría de pacientes celiacos activos se demues-tra un déficit de lactasa secundario a la atrofia del bordeen cepillo de la mucosa intestinal pero esto rara vezplantea algún problema clínico severo. La incapacidadpara desdoblar el disacárido ocasiona una malabsor-ción de este que condiciona una diarrea espumosa decaracterísticas ácidas. En adultos este problema se unea la pérdida de actividad lactasa que se produce con laedad de forma fisiológica. La decisión de eliminar la lac-tosa temporalmente de la dieta del celiaco ha de tomar-se de forma individual, evaluando el beneficio clínico.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA A LA ENFERMEDAD CELIACA

No existe un único test que pueda establecer eldiagnóstico de certeza en todos los pacientes. Elnivel de decisión inicial se basa en la existencia o node datos clínicos sugestivos de EC. Aunque es unaenfermedad prevalente en Europa (1:100-1:250) noparece estar justificado el cribaje sistemático de todala población. Debemos considerar el estudio de laEC en los siguientes grupos de pacientes(10):

— Pacientes con síntomas gastrointestinalescomo diarrea crónica, perdida de peso,malabsorción o distensión abdominal.

— Individuos con elevación permanente deenzimas hepáticas, talla corta, retraso pube-

ral, anemia ferropénica, abortos de repeticióno infertilidad sin causa conocida.

— Individuos de lato riesgo como DM1 o enfer-medades endocrinas autoinmunes asociadas,familiares de 1º y 2º grado, síndrome deDown, Turner o William.

Existen otras situaciones clínicas en las que sepuede plantear el estudio como: síndrome de intes-tino irritable, estomatitis aftosa persistente, enfer-medades autoinmunes, neuropatía periférica, ataxiao hipoplasia del esmalte dental.

Como norma general debemos tener en cuentaque cualquier estudio diagnóstico deber realizarsemanteniendo al paciente con dieta normal.

Generalmente se inicia el estudio con las determina-ciones de anticuerpos séricos, que solo son útiles porencima de los años de edad. Los más destacados son:

— Anticuerpos IgA anti-endomisio (EMA): sen-sibilidad 85-98%, especificidad 97-100%.

— Anticuerpos IgA anti-transglutaminasa (tTG):sensibilidad 90-98%, especificidad 95-97%.

— Anticuerpos IgA anti-gliadina (AGA IgA):sensibilidad 80-90%, especificidad 85-95%.

— Anticuerpos IgG anti-gliadina (AGA IgG):sensibilidad 75-85%, especificidad 75-90%.

Ante un resultado serológico negativo con sospe-cha de enfermedad, debemos platearnos la posibilidadde un déficit de IgA asociada, un falso negativo o laposibilidad de un cuadro malabsortivo intestinal deotro origen.

Además de los anticuerpos, el diagnóstico requie-re usualmente la confirmación histológica de la lesiónintestinal, que se realiza con extracción de múltiplesmuestras mediante endoscopia digestiva alta.

Finalmente, en cuanto a la confirmación del diag-nostico tras eliminar el gluten de la dieta existe cier-ta controversia, aunque algunos autores recomien-dan repetir la biopsia, para otros la mejoría y elcontrol de los síntomas podría ser suficiente(10).

El algoritmo diagnóstico final se muestra en laFigura 14.2.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA A LA SITUACIÓN NUTRICIONAL DE LA ENFERMEDAD CELIACA

El estudio del estado nutricional en la EC es muyimportante para valorar las posibles repercusionesde la enfermedad.


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Desde el punto de vista clínico, destacar los datosde desnutrición calórica como la falta de crecimien-to adecuado en niños o la pérdida de peso en adul-tos que puede ser muy importante (>10% en 6meses). Los parámetros antropométricos disminui-dos son frecuentemente un dato tardío que implicacierta cronicidad del cuadro. Una encuesta dietéticabien orientada puede ponernos rápidamente sobre lapista, relacionando los síntomas digestivos másseveros con el consumo de cereales que contengangluten. En lactantes es característico el inicio de laclínica al iniciar el consumo de cereales con gluten.

En cuanto a los datos analíticos más destacados,la presencia de hipoalbuminemia marcada con des-censo de prealbúmina y otros marcadores de desnu-trición proteica en formas clásicas. También es fre-cuente encontrar déficit vitamínicos y minerales

múltiples: vitaminas liposolubles (D y K), ácido fóli-co, vitamina B12, hierro, calcio, magnesio, etc.

El estudio del cuadro malabsortivo puede orientar-se con la determinación de grasas en heces y test deD-Xilosa. Las pruebas de absorción de grasas valoranel incremento en la excreción de grasa en heces(esteatorrea), y se considera la primera prueba a rea-lizar en el estudio de una malabsorción-maldigestión.La cuantificación de la grasa fecal se realiza medianteel test de Van de Kamer, que mide el contenido fecalde ácidos grasos. En condiciones normales, ingirien-do una dieta con un contenido en grasas de 60-100g/24 h durante 3-5 días, la excreción fecal de grasa esde 3-5 g/24 h. Cuando no se dispone de esta pruebase puede sospechar este diagnóstico por el aumentonotable del peso de las heces diarias (>300 mg/24 h)y determinadas características macroscópicas como


SOSPECHA DEENFERMEDAD CELIACA

PROBABILIDAD > 2-5%

Historia familiarDiabetes Tipo 1

Retraso crecimientoAnemia ferropénica

Esteatorrea

Alta Baja

Anticuerpos(EMA o tTG)

Biopsia Positivo

Negativo

AC+/BI AC+/BI AC–/BIO+ AC–/BIO–

No Si

PositivoVigilar

y/orepetirbiopsia

Descartaenfermedad

Valorar otras causasde atrofia

vellositaria

Anticuerpos(EMA o tTG)

Tratamiento: dieta sin gluten Tratamientos específicos

AC = Anticuerpos; EMA = (AC. Anti-Endomisio).Ttg = (AC. Anti-Transglutaminasa); BI = Biopsia Intestinal.

Figura 14.2. Algoritmo diagnóstico de la enfermedad celíaca.

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la flotabilidad. La valoración de la integridad de lamucosa intestinal se realiza con la prueba de la D-Xilosa. Esta técnica mide la integridad del epiteliointestinal, dado que la D-xilosa es un monosacáridoque se absorbe por difusión pasiva en el intestinoproximal, sin digestión previa. Tiene alta sensibilidady especificidad (>90%). Administrando 25 g de D-xilosa diluidos, se mide la xilosemia a la hora de laingesta y la xilosuria durante las 5 horas posteriores ala ingesta. Los valores normales corresponden a 4-8 gde xilosa en la orina de 5 horas y >20 mg/dl en sueroa los 60 minutos. Permite diferenciar entre la maldi-gestión (epitelio intestinal íntegro, prueba de la D-xilosa normal) y la malabsorción (epitelio intestinalalterado, prueba de la D-xilosa anormal).

TRATAMIENTO DIETOTERÁPICO

El aspecto terapéutico fundamental en el manejo dela EC es el consejo dietético-nutricional. La dieta «singluten» exige importantes cambios en el estilo devida asociado a la dieta occidental, ya que consumi-mos una gran variedad de alimentos de uso diariocomo el pan, pastas y harinas que contiene o pue-den contener gluten. Por otro lado, la cada vez másfrecuente cocina industrial con platos precocinadosy conservas, puede contener gluten como conser-vante y esto hace necesario atraer a nuestros pacien-tes hacia una dieta basada en consumo de alimentosfrescos y cocina propia.

Es necesario excluir de la dieta cualquier derivadoque contenga proteínas de los siguientes cereales:trigo, cebada y centeno. Existen dudas en la literatu-ra respecto a la toxicidad de la avena. Otros cerealespotencialmente tóxicos, aunque de menor uso ennuestra alimentación habitual son: espelta, kamut ytriticale (híbrido de trigo y centeno). Estos se pue-den sustituir por otros cereales que no contienengluten y por tanto seguros para el celiaco como:arroz, maíz, amaranto, quinoa (muy usado en pro-ductos específicos «para celiacos») y sorgo. El glutenpuede formar parte de los alimentos en origen o biencontaminarlos durante su manufactura. Se usaampliamente en la industria alimentaria por ser eco-nómico y por sus grandes propiedades como: aglu-tinante y espesante, vehículo o excipiente de aditi-vos, barrera frente a la grasa o aromas externos,evitar la difusión del color o la oxidación y preservarde la humedad.

Por tanto, en la practica no parece que la dieta singluten sea fácil de cumplimentar, y más si nos plan-

teamos que esta debe mantenerse de por vida y queademás necesariamente implica eliminar por com-pleto el gluten de la misma; incluso a nivel de con-taminación (por ejemplo, empleo de aceite de fritu-ra que se han utilizado previamente con alimentosque contienen gluten o elaboración de reposteríacon harina «sin gluten» que se haya contaminadocon levaduras con gluten). Aunque no exista certe-za absoluta, disponemos de múltiples argumentos afavor de dieta estricta sin gluten. La existencia dedéficit de vitaminas y/o minerales en pacientes sinsíntomas claros de enfermedad y que mejoran al reti-rar el gluten de la dieta. De igual forma el aumentode morbimortalidad asociado al paciente celiaco,probablemente relacionado con el aumento de inci-dencia de neoplasmas gastrointestinales, se reducecuando se realiza una dieta estricta sin gluten(11).

También se ha asociado la duración de la exposi-ción al gluten con el aumento de riesgo de otrasenfermedades autoinmunes como DM1, tiroiditis deHashimoto o Graves-Basedow. Estos son argumen-tos útiles para sensibilizar con el cumplimiento dedieta, sobre todo en pacientes asintomáticos condiagnósticos en situación silente.

Los seis «puntos clave» en el manejo de la EChan sido resaltados en la Conferencia de Consensodel NIH (U.S. National Institutes of Health) enforma de las iniciales CELIAC:(10)

• «Consultation with a skilled dietitian» (Resaltala necesidad de planificar correctamente ladieta con recomendaciones por escrito adapta-das a las necesidades y capacidades de cadapaciente).

• «Education about the disease» (Programa edu-cacional dirigido a pacientes y familia parainformar de los riesgos potenciales de la EC).

• «Lifelong adherence to a gluten-free diet» (Lareintroducción, voluntaria o no, del gluten endieta condiciona de nuevo la reaparición de clí-nica o al menos de las lesiones morfológicas enel intestino).

• «Identification and treatment of nutritionaldeficiencies» (Realizar valoración de las posi-bles deficiencias de macro y micronutrientespara administrar así los tratamientos adecua-dos).

• «Access to an advocacy group» (Facilitar elcontacto y relación con organizaciones depacientes afectos de EC para establecer una víade comunicación y ayuda entre pacientes ycon las instituciones).


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• «Continuous long-term followup by a multidis-ciplinary team» (Implicar al paciente en sunecesidad de seguimiento de por vida parasupervisar la efectividad del tratamiento ydetectar de forma precoz la aparición de com-plicaciones o trastornos asociados).

Planificación de la dieta en la EC

La dieta sin gluten debe ser nutricionalmente com-pleta y ayudar a corregir los déficit nutricionales oca-sionados por la lesión de intestino delgado produci-da por el gluten. Pero además deberá respetar almáximo los hábitos del paciente, produciendo sololos cambios necesarios para la eliminación del glu-ten aportando otros alimentos sustitutos de los cere-ales eliminados de la dieta. Por tanto deberemosmantener, y aumentar si es posible, las cualidadespositivas de sus hábitos nutricionales previos paraasí lograr una mayor adherencia al tratamiento. Unadieta variada es la mejor garantía de una dieta nutri-cionalmente completa.

Las principales características de la dieta son:

1. Aporte calórico-proteico adaptado a las nece-sidades individuales según el grado de desnu-trición previa, edad, sexo, ejercicio y enferme-dades asociadas.

El cálculo de requerimientos calóricos nosorientará sobre las necesidades teóricas decada caso. En niños y adolescentes, en fasede crecimiento, es importante no infraestimarestos requerimientos ya que podríamos indu-cir dietas muy restrictivas que afectasen sudesarrollo. En nuestra dieta, muchos de estosalimentos farináceos que contienen glutenson una fuente energética importante, repre-sentando un porcentaje muy significativo delos aportes de carbohidratos. Los cereales,aunque no son despreciables como fuenteproteica, son fácilmente sustituibles por aso-ciaciones de otros cereales permitidos conlegumbres, como por ejemplo: arroz con len-tejas, de cuya asociación resulta una mezclade aminoácidos bastante completa nutricio-nalmente.

2. El reparto de principios inmediatos en la dietaes similar a las recomendaciones de «dietasaludable» admitidas para la población gene-ral. Los carbohidratos aportarán entre un 50-60% del contenido calórico total de la dieta,

las proteínas de un 10-15% y las grasas entre30-35%. La tolerancia inicial a grasas, al igualque a determinados disacáridos como la lacto-sa, ha de adaptarse individualmente ya queuna restricción sistemática de estos compo-nentes conlleva frecuentemente una reduc-ción de los aportes calóricos de la dieta y estopodría retrasar la recuperación nutricional delos pacientes más desnutridos. En el caso decoexistencia con enfermedades asociadascomo DM1, las características nutricionales dela dieta se adaptaran a los criterios y recomen-daciones de esta.

3. Los déficit nutricionales específicos comohierro, ácido fólico, vitamina B12, calcio yvitamina D, deberán corregirse aumentandosus aportes en la dieta o mediante suple-mentación farmacológica. Aunque no existeconsenso, probablemente resulte necesariorealizar cribado de osteoporosis en estospacientes(12). Es frecuente que se produzcaun descenso importante en el aporte de fibracon la eliminación de los cereales, frecuente-mente integrales, que contienen gluten. Asíque necesitamos incrementar los aportes defibra de otras fuentes como verduras y frutasy/o utilizar cereales permitidos como el arrozen forma integral.

4. El reparto del número de comidas al díadependerá de los hábitos previos y horarios enel colegio o el trabajo, pero intentaremos quese realicen entre 3 y 5 tomas al día.

Características de los gruposalimentarios de mayor interés

Los cereales son fuente importante de energía ennuestra dieta derivada de su alto aporte en carbohi-dratos. El contenido proteico de estos no pareceesencial en el balance nutricional final ya que el con-sumo de alimentos proteicos en nuestra culturaoccidental es muy elevado. Los déficit de vitaminas,minerales y fibra que ocasionaría su eliminación enla dieta deben sustituirse por otras fuentes de apor-tes como frutas y verduras.

Debemos ofrecer sustitutos de la harina de trigocomo alternativas en la elaboración de recetas.Como por ejemplo para cocinar, una taza de harinade trigo puede ser reemplazada por una taza de hari-na de maíz, 10 cucharadas soperas de harina depatatas, 14 cucharadas soperas de harina de arroz o


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1/2 taza de almidón de patata más 1/2 taza de hari-na de soja. Para espesar podemos usar también unacucharada sopera de harina de maíz, harina de pata-ta o harina de arroz.

Los tubérculos, patatas, batata, boniatos y chu-fas, son un grupo de alimentos ricos en hidratos decarbono adecuados para celiacos. Tienen menorcantidad de almidón que los cereales, contienengran cantidad de vitamina C y aportan algo defibra.

Las legumbres, garbanzos, lentejas, habas, alu-bias, guisantes y soja, son alimentos que tienenmucho almidón. Tienen mayor cantidad de prote-ínas que los cereales aunque se trata también deuna proteína incompleta desde el punto de vistade composición de aminoácidos. Son fuentesimportantes de hierro, calcio, vitaminas y fibra. Lasoja se diferencia del resto en ser más rica en pro-teínas y en lípidos (aceite de soja).

Fuentes de información nutricional

Existe una gran variedad de recursos de informaciónnutricional disponible para los pacientes con ECcomo listados de alimentos prohibidos, dietas varia-das, libros de cocina para celiacos, comidas prepara-das para celiacos, direcciones de internet (ver Tabla14.2), etc.

Recomendaciones generales

Información general que señala en grandes aparta-dos los consejos fundamentales en este tipo de dietacomo:

— Evitar alimentos que contienen trigo, cebaday centeno.

— Sustituir por arroz, maíz, patata, harina detapioca o soja.

— Atender a la información nutricional en ali-mentos ya preparados, para aclara si pudierancontener gluten como conservante o paraotros usos.

— Valorar la tolerancia a lácteos en fases inicia-les de recuperación nutricional.

— No existe certeza acerca de la prohibición sis-temática del consumo de avena en la EC, porlo que este consejo ha de valorarse de formaindividual.

Listados de alimentos

Se publican y actualizan frecuentemente por lafederación de asociaciones de enfermos celiacosEspañoles (FACE). Aportan una información muycompleta sobre los alimentos que no contienengluten. Muchas veces en muy complicado conocercon total seguridad que un alimento no contienegluten ya que la información nutricional del etique-tado suele ser incompleta o con términos ambi-guos como «proteína vegetal» que pueden hacer-nos sospechar de la existencia de gluten. Tambiénpuede ocurrir la contaminación del producto en lacadena alimentaria, la presencia de gluten «oculto»en forma de conservantes o aditivos, errores en lacodificación como «sin gluten» en determinadosalimentos específicos, que según FACE (Federaciónde Asociaciones de Celíacos de España) y elMinisterio de Sanidad no deberían contener másde 20 ppm (partes por millón) de gluten; por laausencia de un método oficial de análisis del glu-ten, etc.

Los medicamentos pueden utilizar fuentes conte-nedoras de gluten como: harinas, almidones u otrosderivados para la preparación de sus excipientes. Confecha 12 de Julio de 1989, de la Dirección General deFarmacia y Productos Sanitarios (BOE núm. 179) exis-te una Resolución por la que se dan normas para ladeclaración obligatoria de gluten presente como exci-


Fuentes internaciones

http://www.celiacos.org Federación de asociaciones de celiacos de España.

Fuentes internacioneshttp://www.csaceliacs.org Celiac Sprue Association/United States of America, Inc. (CSA) http://www.celiac.com Celiac Disease and Gluten-free Diet Support Center. Scott Adams Association.http://www.aoecs.org Association of European Celiac Societieshttp://www.celiac.org Celiac Disease Foundationhttp://www.gluten.net/ Gluten Intolerance Grouphttp://www.digestive.niddk.nih.gov/ National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Nationalddiseases/pubs/celiac/index.htm Institutes of Health

Tabla 14.2. Fuentes de información destacadas sobre enfermedad celiaca en la red.

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piente, en el material de acondicionamiento de lasespecialidades farmacéuticas.

En la Tabla 14.3 se detallan algunos de estos ali-mentos más destacados y sus posibles alternativaslibres de gluten.

Tablas de equivalencias

En los casos en que es necesario realizar un ajustemás ajustado de la dieta en cuanto a mayor preci-sión en el aporte energético o distribución de princi-pios inmediatos en esta, se puede trasladar el mode-lo de dieta por raciones que se utiliza en otraspatologías como la diabetes u obesidad, basada enel intercambio de alimentos pertenecientes a gruposmás o menos homogéneos en composición y repar-to de principios inmediatos. Cada ración de alimen-to se basa en su contenido en 10 gramos del princi-pio inmediato más común en su composición. Enestas dietas podemos individualizar tanto el repartoen diferentes número de tomas (3,4,5 ó 6 al día)como la distribución de fuentes de nutrientes engrupos de nutrientes (farináceos, frutas, verduras,lácteos, alimentos proteicos, grasas y misceláneos).

Así en un paciente con necesidades energética cal-culadas de unas 2.000 kcal/día con un 50% de carbo-hidratos/ 15% de proteínas / 35% de grasas y repartoen 6 tomas, dispondremos de 25 raciones de carbo-hidratos/ 8 de proteínas / 7 de grasas. Un repartoposible que podríamos plantear seria: Desayuno ( lác-teos-1, farináceos-2, grasas-1); Media-mañana (lácte-os-1/2, farináceos-2, frutas-1), Almuerzo (verduras-2,proteicos-2, farináceos-5, frutas-2), Merienda (lácte-os-1), Cena (verduras-2, proteicos-2, farináceos-4,frutas-1), Re-cena (lácteos-1). Una dieta-día podríaser por ejemplo:

—Desayuno: 1 tazón leche y cereales de maízinflado(30 g) con aceite de oliva (una cuchara-dita).

—Media mañana: 1 yogur con 7-8 galletas «singluten» y medio vaso de zumo (100 ml).

—Comida: 1º plato: Arroz ( 75 g - 2-3 cucharo-nes) con verduras (menestra 300 g), 2º plato:filete de ternera (100 g), Postre: una naranja(200 g).

—Merienda: un vaso de leche.—Cena: 1º plato: Crema de zanahoria con patata

(plato), 2º plato: Pescado (150 g), Postre: fruta(ciruela 100 g).

—24:00 h.: un vaso de leche.

De todos los grupos de alimentos, los que seimplican mas directamente en las modificaciones dela dieta sin gluten son los cereales, pero tambiénhay que considerar que los productos cocinados apartir de verduras o alimentos proteicos que puedencontener gluten. En la Tabla 14.4 se muestran algu-


Alimentos que con seguridad contienen gluten• Pan y harinas de trigo, cebada, centeno, avena o

triticale.• Bollos, pasteles, tartas y demás productos de

pastelería.• Galletas, bizcochos y productos de reposteria.• Pastas italianas (fideos, macarrones, tallarines, etc.)

y sémola de trigo.• Leches y bebidas malteadas.• Bebidas destiladas o fermentadas a partir de

cereales: cerveza, whisky, agua de cebada, algunoslicores...

• Productos manufacturados en los que entre en sucomposición cualquiera de las harinas citadas y encualquiera de sus formas: almidones, almidonesmodificados, féculas, harinas y proteínas.

Alimentos que pueden contener gluten• Solamente permitidos previo informe del fabricante

que no contienen gluten:• Embutidos: choped, mortadela, chorizo, morcilla,

etc.• Quesos fundidos de sabores.• Patés diversos.• Conservas de carnes.• Conservas de pescados con distintas salsas.• Caramelos y gominolas.• Sucedáneos de café y otras bebidas de máquina.• Frutos secos tostados con sal.• Helados.• Sucedáneos de chocolate.• Colorante alimentario.

Alimentos que no contienen gluten• Leche y derivados: quesos, requesón, nata, yogures

naturales y de sabores y cuajada.• Todo tipo de carnes y vísceras frescas, congeladas y

en conserva al natural, cecina, jamón serrano ycocido de calidad extra.

• Pescados frescos y congelados sin rebozar,mariscos frescos y pescados y mariscos en conservaal natural o en aceite.

• Huevos.• Verduras, hortalizas y tubérculos.• Frutas.• Arroz, maíz y tapioca así como sus derivados.• Todo tipo de legumbres.• Azucar y miel.• Aceites, mantequillas.• Café en grano o molido, infusiones y refrescos.• Toda clase de vinos y bebidas espumosas.• Frutos secos naturales y fritos (con o sin sal).• Sal, vinagre de vino, especias en rama y grano y

todas las naturales.

Tabla 14.3. Clasificación de alimentos según su conteni-do en gluten.

Nota: información de FACE (Federación De Asociaciones DeCeliacos De España).

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GRUPO DE ALIMENTOSAlimentos a evitar Alimentos recomendados(Pueden contener gluten) ( No contienen gluten)

FARINÁCEOS (Pan, cereales, arroz, y pastas) 6–11 porciones cada día

Harinas de trigo, avena, cebada, centeno Harinas, almidones, féculas y sémolas procedentes y productos derivados (almidones, salvado de todo tipo de legumbres, tubérculos y cereales de trigo, etc.). permitidos. Harinas sin gluten especiales para celíacos. Gofio obtenido de harinas de trigo. Gofio de maíz.

Cereales de trigo, avena, cebada, centeno Cereales de arroz, maíz, mijo, sorgo, amaranto, yuca. y todos sus productos derivados Alforfón o trigo sarraceno.

Pastas alimenticias elaboradas a partir Pastas alimenticias sin gluten: Macarrones, cereales con gluten. espaguetis y fideos.

Productos de confitería: pasteles, galletas, Productos de panadería y pastelería elaborados de elaborados con harinas que contengan gluten. forma casera con harinas e ingredientes sin gluten.Levadura deshidratada y los extractos. Levadura fresca prensada.

TUBÉRCULOS Y DERIVADOS (Sustituye porciones de cereales)

Patatas fritas de bares y restaurantes, aperitivos Patatas y boniatos frescos. Patatas fritas caseras. de patata. Patatas rellenas de ketchup, mostaza. Copos de patata y puré de patata instantáneo.

LEGUMBRES (Sustituye porciones de cereales).

Cocinadas en conserva (cocidos, fabadas, etc.). Naturales o precocinadas de forma casera.

HORTALIZAS, VERDURAS Y DERIVADOS 3-5 porciones cada día

Congelados, con cremas o bechamel. Todas libres.

FRUTAS Y DERIVADOS 2-4 porciones cada día

Mermeladas, jaleas, confituras, cremas de frutas, Todas las frutas frescas, glaseadas y en almíbar.dulce de membrillo comerciales. Mermeladas, confituras caseras sin gluten.

LÁCTEOS Y DERIVADOS 2-3 porciones cada día

Preparados lácteos. Leche fermentada. Quesos Todo tipo de leche fresca esterilizada, evaporada,de untar. Mousses de queso. Petit Suisse de condensada o en polvo. Cuajada, cuajo y requesón. chocolate, natural y sabores. Yogures con Nata líquida. Quesos y yogures naturales.cereales y/o fibra o con trozos de frutas.

CARNES, PESCADOS, MARISCOS Y HUEVOS 2-3 porciones cada día

Carnes en conserva, rebozadas y empanadas Todo tipo de carne y vísceras frescas y congeladasAdobados: beicon, panceta. (sin cocinar). Beicon fresco, jamón curado y cecina. Embutidos y fiambres en general. Patés, jamón Jamón cocido (extra). Embutidos preparados en casa.asado puede llevar almidones.Lomo de cerdo embuchado.

Derivados comerciales con base de huevo Huevos frescos, en polvo, yema o clara deshidratada.

Pescados rebozados Sucedáneos de marisco: Todos los pescados y mariscos frescos, salados ysurimi, gulas, nakulas, delicias del mar, barritas desecados, cocidos y congelados sin rebozarde cangrejo, etc. Conservas de pescado y/o Conservas de pescado y/o marisco: al naturalmarisco: en salsa, con tomate, etc. o en aceite.

GRASAS, APERITIVOS, DULCES, CONDIMENTOS Y BEBIDAS

Aceite que se ha empleado para freír un Grasas animales: tocino, mantequilla, manteca producto que contenga gluten. Margarinas de cerdo. Aceite de oliva, de semillas, palma y otras grasas para untar. y coco.

Sopas, extractos y pastillas de caldo. Cafés Helados de agua o sin galleta. Regaliz de palo.molidos. Azúcar glasé. Golosinas y helados a Chocolates, bombones y cacaos puros.granel y con barquillo. Chocolates con cereales. Polvo de cacao puro azucarado.Bombones rellenos y turrones. Cerveza.

Tabla 14.4. Contenido en gluten de grupos de alimentos usuales agrupados por raciones.

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nos alimentos de uso habitual que contiene gluten ysus alternativas sin este, agrupados por raciones.

Dieta en circunstancias especiales

En algunas ocasiones, como el colegio, hospital,viaje, etc., las posibilidades del paciente celiaco desupervisar directamente la elección y elaboración delos alimentos son escasas y a veces se plantea unserio problema comer fuera de casa. El grado deconocimiento en la sociedad general del problemade gluten es escaso por lo que deberemos advertirsiempre a los encargados de la elaboración de ladieta en qué consiste la dieta sin gluten.

En el colegio, se deberá tener en cuenta determina-dos aspectos esenciales como si el colegio cocina osirve comidas ya preparadas por una empresa ajena. Enlas guarderías esto es más fácil por el reducido númerode alumnos y las características de la dieta a esas eda-des. Las asociaciones de celiacos pueden proporcionarinformación escrita para entregar en el colegio. A pesarde que el niño no realice las comidas en el centro, fre-cuentemente se toman caramelos y golosinas que pue-den contener gluten. Es importante entregar al profesoralgunas galletas, golosinas u otros productos sin glu-ten, para que pueda dárselas si se celebra alguna fies-ta. Cuando las comidas se realizan fuera de casa, porejemplo en un restaurante, es necesario tener en cuen-ta ciertos detalles a la hora de seleccionar el menú, evi-tando «platos de riesgo» como fritos en freidoras, tor-tillas de patata que pueden llevar levaduras, salsas, etc.En el hospital, se debe advertir al personal sanitario desu dieta sin gluten, posibilidad que debe estar con-templada en la planificación del código de dietas delmismo. En viajes largos, como por ejemplo en elextranjero, puede ser conveniente contactar con ante-lación con la Asociación de Celíacos de la zona dondese viaja para solicitar información sobre el contenidoen gluten de los alimentos típicos del lugar.

Monitorización de la respuesta a la dieta sin gluten

La respuesta clínica a la eliminación del gluten de ladieta suele ser rápida, así el 70% de los pacientesaproximadamente encuentra mejoría en dos sema-nas. En general, la clínica remite antes que las lesio-nes histológicas, sobre todo el tramo intestinal pro-ximal que puede tardar varios meses en recuperarse.Existe controversia sobre la necesidad de tomar nue-


Raciones Consejos

Una rebanada Usar harinas de patata, de pan (20 g) arroz, etc; en las recetasuna cuchara sopera de habitualesharina (15 g)

Dos cucharas soperas Intentar productos(15 g) «sin gluten»

Una cuchara sopera (15 g) Productos «sin gluten»

Tres galletas Estas harinas1/2 bollo dulce necesitan 25%

más de agua

1/2 patata (65 g) Tortilla de patatas sin levaduras

Secas: dos cucharas Cocidos y guisos soperas (20 g) sin embutidos

Plato hondo (250 g) Sin picatostes rehogadas con ajo

Variables Vigilar enManzana 1/2 pieza preparados mediana (85 g) comerciales

Un vaso (200 ml) Postres caseros:Dos yogurt (200 ml) natillas, flan de huevo,

arroz con leche

2 lonchas de jamón Cuando cene fuera decocido (50 g) casa elegir preparados

sin salsas y sin empanar

Un huevo (60 g)

Pescado (50 g) Pescados congelados:Almejas 5 unidades se recomienda quitar(65 g con concha) la piel y lavar antes

de cocinarlos

Una cucharada sopera No reutilizar aceitede aceite (10 g) usado con alimentos

con gluten

Una cucharada sopera Conservar en frigoríficoazúcar (10 g) ya que los alimentos

sin gluten no tienenconservantes

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vas biopsias intestinales para certificar la recupera-ción, ya que muchas veces tenemos claros datos clí-nicos de mejoría y descenso de anticuerpos queindican buena adherencia a la dieta. Sin embargootros autores recomiendan la biopsia entre 4-6meses basándose en que existe un porcentaje eleva-do de casos asintomáticos con persistencia de lesio-nes mucosas(13).

La reintroducción del gluten en la dieta, que seconsideraba clásicamente en el esquema diagnosti-co de la EC, no parece que juegue ningún papel enla actualidad según las recomendaciones actuales dela sociedad europea de gastroenterología y nutricióninfantil (ESPGAN)(2), salvo excepcionalmente encasos dudosos con coexistencia de diarrea infeccio-sa en niños o intolerancia a proteína de leche devaca, que pueden hacer difícil el diagnostico de cer-teza de EC. En estos caso se administra unos 10 gra-mos de gluten (4 rebanadas de pan) durante 4-6semanas y se evalúan los síntomas.

Dentro del 30 % de pacientes que no respondena la dieta lo más común es la falta de adherencia a lamisma. Si una historia dietética precisa descarta estaposibilidad deberemos investigar la posibilidad deotros cuadros que causen atrofia vellositaria (comointolerancia a proteínas de leche de vaca, enferme-dad de Crhon, gastroenteritis eosinofílica, giardiasis,etc.) o también cuadros con clínica gastrointestinalparecida como síndrome de intestino irritable, into-lerancia a lactosa o sobrecrecimiento bacteriano(14).

Otra posibilidad es la presencia de «esprue refrac-tario» con progresión del cuadro malabsortivo y ries-go vital importante. Su tratamiento se centra en eluso de esteroides e inmunosupresores. Finalmenteen casos resistentes a esteroides hay que descartar lapresencia de yeyunitis ulcerativa asociada a linfoma.

SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL

Los pacientes celiacos pueden presentar una intole-rancia secundaria a la lactosa, principalmente aldiagnóstico de la enfermedad, que suele desapare-cer a medida que la mucosa intestinal se recupera.Por tanto, inicialmente es necesario realizar una res-tricción temporal de la lactosa de la dieta. Tambiénsuele ser necesario al inicio restringir la grasa ysuplementar ciertos micronutrientes (Fe, Ca, ácidofólico y las vitaminas liposolubles). Con este finpueden utilizarse temporalmente suplementosnutricionales adaptados a las necesidades especifi-cas de cada paciente (sin gluten y sin lactosa). En

situaciones de malnutrición severa con atrofiaintestinal muy importante se puede ver comprome-tida inicialmente la absorción con alimentos natu-rales por vía oral. En estos podrá recurrirse a fórmu-las de nutrición enteral elementales que incluyantriglicéridos de cadena media, oligopéptidos y ami-noácidos. Por último, en casos de extrema desnu-trición excepcionalmente debe instaurarse nutri-ción parenteral hasta que se recupera, al menosparcialmente.

Es necesario conocer la composición de los pro-ductos de nutrición artificial al igual que cualquierotro medicamento que se utilizan en estos pacientespara tener certeza de que no contiene gluten.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

La enfermedad celiaca es trastorno de base inmuni-taria que afecta al intestino delgado produciendoatrofia de su epitelio absortivo. Es un problemanutricional frecuente (1:100-250) que comprenderiesgos para la salud a corto y largo plazo. Del con-sejo nutricional adecuado depende la mayor partedel éxito terapéutico. La dieta sin gluten, que inicial-mente puede parecer simple, implica múltiples ajus-tes en dieta de forma individualizada y la alertaconstante ante la posibilidad de ingesta inadvertidade gluten en la dieta. La información nutricional alrespecto es amplia y bien actualizada, a través de lasasociaciones de enfermos afectos.

Las líneas de investigación futuras se dirigenhacia la completa identificación de los epítoposexactos que causan la sensibilización al gluten,para así establecer terapias más precisas o desarro-llar cereales modificados que no causen sensibili-zación.

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INTRODUCCIÓN

Los veinte aminoácidos (aa) que se requieren para lasíntesis proteica incluyen algunos cuyas cadenascarbonadas no se pueden sintetizar en el cuerpo(denominados aa esenciales) y otros, cuyos esque-letos carbonados pueden ser sintetizados en el orga-nismo a partir de intermediarios comunes del meta-bolismo (aa no esenciales).

Los aa esenciales para los humanos incluyen:leucina, isoleucina, valina, lisina, treonina, triptó-fano, fenilalanina, metionina e histidina. La tirosi-na y cisteina se denominan aa semiesenciales por-que sólo pueden ser sintetizados a partir de aaprecursores esenciales (fenilalanina y metionina,respectivamente). En determinadas situacionesestos aa semiesenciales se convierten en esencia-les (por ejemplo, en la fenilcetonuria y en la homo-cistinuria).

Las enfermedades del metabolismo de los aa, engeneral, se producen por defectos en su catabolismoy dan lugar al acúmulo de sustancias tóxicas queafectan a distintos órganos.

Las características clínicas de un defecto enzimá-tico derivan de la toxicidad de los metabolitos acu-mulados, de la deficiencia del producto final y de laseveridad del déficit enzimático.

El tratamiento dietético de los errores congéni-tos del metabolismo de las proteínas tendrá comoobjetivo:

1. Limitar la ingesta de aquel ó aquellos aa cuyavía metabólica esté afectada, hasta un requeri-miento mínimo que asegure un adecuado cre-cimiento y desarrollo.

2. Suplementar la dieta con aquel o aquellos aaque no se sintetizan.

3. Aumentar la ingesta calórica para conseguirun ahorro proteico máximo y evitar que lasproteínas se empleen como fuente energética.Por ello, es muy importante evitar los ayunosprolongados. Estas necesidades energéticas secubrirán con alimentos naturales con bajo ónulo contenido proteico, alimentos manufac-turados de bajo contenido proteico (pasta,pan, galletas especiales) y con suplementosenergéticos a base de polímeros de glucosay/o grasas.

4. Aumentar en lo posible la proporción de pro-teínas naturales de alto valor biológico(PNAVB): legumbres, leche y derivados, carney pescado, huevo.

5. Vigilar los posibles déficit de vitaminas, mine-rales y oligoelementos secundarios a unaingesta proteica limitada y suplemetar estosmicronutrientes si es necesario.

6. En ocasiones es necesario complementar elaporte proteico con preparados especialespara cada enfermedad, que contienen todoslos aa excepto el o los que están afectados.Estos preparados no deben ser utilizados

Nutrición en los erroresinnatos del metabolismo

de las proteínas

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Luis Miguel Luengo Pérez, Ana M.a Márquez Armenteros, David González Toro

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como única fuente proteica en situaciones dedescompensación, pues se convierten en unafuente nitrogenada tóxica.

FENILCETONURIA

Consideraciones generales

La fenilalanina (Phe) es un aa esencial que poracción de la fenilalanina hidroxilasa (PAH) se meta-boliza a tirosina. Esta reacción requiere como cofac-tor la tetrahidrobiopterina (BH4). Ésta, a su vez, seregenera por acción de una enzima, la dihidrobiop-terina reductasa (DHPR). (Figura 15.1).

sueño, de la psicomotricidad y del coeficiente inte-lectual. Los niveles de Phe son neurotóxicos y danlugar a retraso psicomotor, por lo que una vez diag-nosticada la enfermedad el tratamiento precoz pre-viene dicho retraso y las alteraciones comentadas.

Tratamiento dietético general

El tratamiento de la PKU es para toda la vida y sebasa en la reducción del aporte de alimentos quecontienen Phe, junto con suplementos de tirosina sifuera necesario.

Las bases del tratamiento dietético de la PKU sonlas siguientes:

a) Limitar la ingesta de PNAVB para mantenerniveles de Phe inferiores a 6 mg/dl (360µmol/l). En general se acepta que si los nivelesde Phe al diagnóstico son superiores a 1.200micromol/l (30 mg/dl) los pacientes no suelentolerar más de 6 g de PNAVB al día; si la Pheal diagnóstico oscila entre 6-20 mg/dl (360-600 µmol/l) la tolerancia oscila entre 20-30 gde PNAVB al día; si las cifras al diagnósticooscilan entre 600-1.200 µmol/l, estos pacien-tes van a tolerar entre 6 y 10 g de PNAVB aldía. (Tabla 15.1).

El manejo de las PNAVB en la fenilcetonuriase suele realizar mediante sistemas de porcio-nes. Los sistemas de porciones más comunessuelen ser de 50 mg de Phe, cantidad equiva-lente a 1 g de PNAVB. El uso porciones de 10mg de Phe facilita los cálculos, sobre todo paraaquellos pacientes con menor tolerancia.

Lo recomendable es que el reparto dePNAVB en la dieta se haga de la manera máshomogénea posible a fin de evitar, en la medi-da de lo posible, descompensaciones en losniveles de Phe en sangre.

b) Aportar el resto de aa en forma de preparadoscomerciales exentos de Phe: 1,5-3 g/kg día enfunción de la edad, mínimo 5 tomas. Estos pre-parados comerciales contienen omega-3 yactualmente existen en el mercado los siguien-tes (se denominan X más la inicial de o de losaa que lleva exento, por ejemplo XP: sin fenila-lanina; XMSUD: sin los aa afectos en la enfer-medad jarabe de arce; XMTIV, para la acidemiapropiónica e isovalérica, sin metionina, treoni-na, isoleucina ni valina. Van seguidos de la pala-


BH4

Fenilalanina Tirosina

BH2Biopterina

Neopterina

DHPR

GTP

Figura 15.1. Metabolismo de la fenilalanina. PAH: Feni-lalanina hidroxilasa; DHPR: Dihidrobiopterin-reductasa;BH4: Tetrahidrobiopterina; BH2: Dihidrobiopterina.

La deficiencia de la PAH o de las enzimas queintervienen en la síntesis o regeneración de la BH4 ode la DHPR dará lugar a hiperfenilalaninemia, la cualse define por unas concentraciones sanguíneassuperiores a 150 µmol/l (2,5 mg/dl). Desde el puntode vista clínico las hiperfenilalaninemias se clasificanen función de las concentraciones de Phe almomento del diagnóstico y de su tolerancia clínica.En este capítulo nos referimos sólo a aquellas queprecisan tratamiento dietético.

La fenilcetonuria (PKU) es una enfermedad auto-sómica recesiva con una incidencia de 1/15.000recién nacidos. El gen se localiza en el cromosoma12. Actualmente, se han descrito más de 400 muta-ciones. La mutación más frecuente en el sur deEuropa es la IVS 10. El espectro mutacional varíadependiendo de la raza y la población.

La clínica de la forma clásica no diagnosticada esla de un recién nacido normal que evoluciona hastaun cuadro de retraso psicomotor, hiperactividad yconducta psicótica con agresividad. Presentan micro-cefalia, eccema, rasgos físicos característicos (ojos,piel y cabellos claros) y un olor especial. Si no se rea-liza de forma correcta la dieta en estos pacientes,presentan alteraciones del comportamiento y del

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NUTR IC IÓN EN LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLI SMO DE LAS PROTE ÍNAS 193

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bra Analog, Maxamaid o Maxamum en funciónde los gramos de proteinas, sin el aa exento,por cada 100 grs de polvo. Así los preparadosdenominados Analog contienen 13 g de proteí-nas/100 g de polvo. Los denominadosMaxamaid contienen 25 g de proteínas por cada100 g de polvo y los llamados Maxamum 40 g.Si llevan añadido LCP es que contienen omega-3 ). En el caso de la PKU son los siguientes: XPAnalog LCP®, XP Maxamaid®, XP Maxamum,Anamix® (8 g de proteínas), Phlexy 10 DrinkMix® (8 g), Phlexy 10 barritas® (8 g), Phenyl Free1® (16 g) y Phenyl Free 2 HP® (40 g).

c) Proteínas naturales de bajo valor biológico(patatas, frutas, hortalizas y verduras): libres.

Tratamiento dietético en las descompensaciones

En situaciones en las que se reduce la ingesta o exis-te un aumento de los requerimientos energéticos(enfermedad aguda, intervención quirúrgica, etc.,)se puede producir un aumento de los niveles de Pheprocedente del catabolismo endógeno.

Durante estos periodos es necesario una dietarica en energía y baja en Phe, por lo que habrá que:

a) Disminuir ingesta de PNAVB (a la mitad si elproceso intercurrente es leve o por completosi es grave).

b) Mantener el suplemento libre de proteínaspara promover la síntesis proteica.

c) Aumentar la ingesta de energía añadiendopolímeros de glucosa a los líquidos, incluyen-do la fórmula libre de Phe. Por ejemplo, enmenores de 1 año se añaden 10 g (2 cacitos)de polímeros de glucosa en 200 ml de soluciónde rehidratación oral; en mayores de 1 año, 20g (4 cacitos) de polímeros de glucosa en 200ml de solución de rehidratación oral.

d) Ofrecer abundantes líquidos y no forzar la ali-mentación.

PKU en la embarazada

Es necesario un control estricto de las cifras de Phetanto en el periodo preconcepcional como durantetodo el embarazo, con el fin de evitar o prevenir alembriopatía por PKU materna (retraso crecimiento,microcefalia, cardiopatía congénita). Por ello:

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a) Debe iniciarse la dieta en las 10 semanasantes del embarazo.

b) Inicialmente se puede calcular una ingesta de6 mg/kg día de PNAVB, la cual se deberáaumentar según la tolerancia individual en elsegundo y tercer trimestre del embarazo yaque está comprobado que a partir de esemomento existe un aumento por parte delhígado fetal de la capacidad para metabolizarla Phe de la madre.

c) Se debe procurar mantener las cifras de Phepor debajo de 4 mg/dl.

ENFERMEDAD DE ORINA DE JARABEDE ARCE


La enfermedad de orina de jarabe de arce (EOJA;Maple syrup urine disease, MSUD) es una metabo-lopatía en el metabolismo de los aa de cadena rami-ficada (leucina, valina e isoleucina) como conse-cuencia de un déficit enzimático del complejodeshidrogenasa (Figura 15.2).

Es una enfermedad autosómica recesiva con unaincidencia de 1/250.000 recién nacidos vivos. Se dis-tinguen 5 fenotipos clínicos y bioquímicos diferen-tes (clásica, intermedia, intermitente, sensible a tia-mina y deficiencia del componente E3 del complejomultienzimático deshidrogenasa) pero de formapráctica en la clínica podemos distinguir la formaneonatal o clásica (se manifiesta como un cuadrotóxico en el neonato), la forma intermedia (se pre-senta con fallo de medro y retraso psicomotor, ata-xia y convulsiones) y la forma del adulto (sin clíni-ca característica y que suele presentarse como crisisde ataxia, convulsiones y cetoacidosis coincidiendocon procesos intercurrentes).

El diagnóstico se realiza mediante determinaciónde aa en sangre (presencia patognomónica y caracte-rística de aloisoleucina) y se confirma con la determi-nación del déficit enzimático mediante biopsia de piel.

Tratamiento dietético en la fase aguda

Tiene como objetivo inducir el anabolismo y evitar elcatabolismo proteico para conseguir disminuir lascifras de los aa implicados, en especial de la leucina


Leucina Isoleucina Valina

Ac. α-isocaproico

Isovaleril-CoA

Ac. α-ceto-ß-metilvalórico

α-metilbutiril-CoA

Complejo multienzimáticodeshidrogenasa

(MSUD)

Isovaleril-CoA. Deshidrogensa(Acidemia isovalérica)

Complejo multienzimáticodeshidrogenasa

(MSUD)

Isobutiril-CoA

Isobutiril-CoA

Acetoacetato Propionil-CoAAcetil-CoA

Metilmalonil-CoA mutasa(Acidemia metilmalónica)

Propionil-CoA carboxilasa(Acidemia propiónica)

Succinil-CoA

Figura 15.2. Vías metabólicas de los aminoácidos ramificados y metabolopatías asociadas.

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que es el más neurotóxico. Para ello, disponemos devarias posibilidades:

a) Instaurar nutrición parenteral con una mezclade aa exento de aa de cadena ramificada (nodisponible en España) y un alto contenidoenergético con glucosa e insulina si fueranecesario.

b) Instaurar nutrición enteral continua con unafórmula exenta de aa de cadena ramificada.

c) Nutrición enteral continua con una fórmuladiluida y suplementada con polímeros de glu-cosa.

Si la concentración plasmática de los aa de cade-na ramificada descienden por debajo de valores nor-males, sería necesario iniciar un suplemento de 100-200 mg/día y 50-100 mg/día para valina e isoleucinay leucina, respectivamente.

Tratamiento dietético en la fasede mantenimiento

El objetivo es mantener las concentraciones de aa decadena ramificada un poco por encima del rango dereferencia normal (leucina: 200-700 µmol/l; isoleuci-na: 100-400 µmol/l; valina: 100-400 µmol/l). Losaportes deben ser ajustados individualmente ybasarse en las concentraciones plasmáticas.

En la dieta de los pacientes con EOJA se excluyenlos alimentos con PNAVB (carnes, pescado, hue-vos, leche y derivados) debido a su alto contenidoen leucina. Ésta será suministrada por alimentos conproteínas de bajo valor biológico (patatas, verduras,hortalizas y frutas). El manejo de las PNAVB en ladieta es muy similar al de otros trastornos del meta-bolismo de aminoácidos. De forma general, en lospacientes con la forma clásica debemos aportarmenos de 6 g/día de PNAVB y en los pacientes conforma intermedia una cantidad de 0,7-1 g/kg día dePNAVB.

Esta restricción de proteínas naturales de la dietaobliga al empleo de suplementos proteicos libres deaa de cadena ramificada (fórmulas sin leucina, vali-na ni isoleucina). La cantidad a administrar es de2,5 g/kg día. La mayoría de estos preparados contie-nen vitaminas y minerales que cubren las necesida-des del paciente según la edad.

Actualmente, los preparados comerciales queexisten en el mercado son los siguientes (se sigue lamisma nomenclatura comentada en el apartado de

la PKU): XMSUD Analog LCP®, XMSUD Maxamaid®,XMSUD Maxamum®, BCD1® (16 g) y BCD 2® (40 g).

Se recomienda dar un suplemento de tiamina de5 mg/kg día para todas las formas de enfermedad, yaque está demostrado que puede beneficiar a estospacientes. Las formas tiamino-dependientes requie-ren entre 10-10.000 mg/día.

Tratamiento dietético en las descompensaciones

Suelen ocurrir durante procesos intercurrentes(enfermedad aguda, cirugía, etc.,) y en estos casoses necesario suprimir la ingesta de proteínas e ini-ciar tratamiento con polímeros de glucosa juntocon el preparado proteico exento de aa de cadenaramificada.

HOMOCISTINURIA


La homocistinuria es una enfermedad autosómicarecesiva del metabolismo de la metionina (Met),presente en uno de cada 200.000-335.000 nacidosvivos (más frecuente en Irlanda), producida en suforma clásica por una deficiencia de cistationina ßsintetasa aunque, en casos raros, la origina unadeficiencia de 5-metiltetrahidrofolato-homocisteínametiltransferasa, metionina sintetasa, su cofactormetilcobalamina o de 5,10-metilentetrahidrofolatoreductasa, siendo esta última la causa más frecuen-te de hiperhomocistinemia moderada (Figura 15.3).El resultado de cualquiera de las posibles causas esun acúmulo de homocisteína, homocistina y metio-nina y una disminución de cisteína y taurina en elorganismo.

Manifestaciones clínicas

La severidad de la enfermedad está relacionada conlos niveles de homocisteína y otros derivados disul-furo, así como con la precocidad del diagnóstico ycomienzo del tratamiento. Las manifestaciones sonen parte similares al síndrome de Marfan e incluyen:osteoporosis, aracnodactilia, pectum excavatum ocarinatum, pies cavos, genu valgum, escoliosis,luxación del cristalino, trombosis intravascular ytromboembolismo e, incluso, retraso mental.


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H2O

THF

Met

DimetilGlyAdenosina

S-adenosilMettransferasa

Metiltransferasa

Adenosilhomocisteinasa

S-adenosilMet

S-adenosilhomoCys

HomoCys metiltransferasa

5-metilTHF

R-H

R-CH3

Betaina

Cobalamina

Cistationinaß-sintetasa

Piridoxina

Adenosina

Serina

α-cetobutirato

Cistationina

Cistationinasa

Homoserina

CistinaGlutation Cys

HomoCys

Taurina

Figura 15.3. Metabolismo de la metionina. En negritas, enzimas; en redonda, coenzimas. Met: metionina; Cys: cisteí-na; Gly: glicina; THF: tetrahidrofolato; R: radical.

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Diagnóstico y control

Los niveles plasmáticos de Met pueden ser normales(5-40 µmol/l, 0,1-0,6 mg/dl) en el neonato afecto,por lo que muchas veces sólo se diagnostica tras elinicio de los síntomas o mediante una concentra-ción de homocisteína total en plasma o suero supe-rior a 15 µmol/l. El control evolutivo se realizamediante los niveles plasmáticos de Met y homocis-teína (deseable: total < 50 µmol/l y libre <10 µmol/l).

Tratamiento dietético-nutricional

Es preciso limitar el aporte de PNAVB a 1,5-1,8 g/kgdía en los niños, disminuyendo el aporte de alimen-tos ricos en proteínas, pudiéndose dar algo más delegumbres y gelatina al contener menos Met. Seemplea un sistema de intercambio similar al de lafenilcetonuria (Tabla 15.1, sin restricción de asparta-mo), considerando que 1 g de proteína natural equi-vale a 20-25 mg de Met, tolerándose una cantidaddiaria muy variable entre 150 y 900 mg, pero muyconstante en el mismo paciente. Puede ser necesa-rio emplear suplementos con aa esenciales, enrique-cido en cisteína (Cys) y micronutrientes y sin Met,repartido entre las comidas. Con este fin se emple-an: XMET Analog®, XMET Maxamaid®, XMETMaxamum®, XMET Homidon® (95% aa sin Met),HOM 1® y HOM 2®.

Es imprescindible aportar la energía suficientepara evitar el catabolismo proteico y conseguir ade-cuado crecimiento y desarrollo, para lo que seemplean suplementos bajos en proteínas junto conlos alimentos.

Otros tratamientos

a) Aporte de los productos deficitarios de lareacción afectada. Es preciso incrementar Cys,que se ha convertido en esencial, y para ellose aportan 100 mg/kg día de L-cistina, quelogra mantener la síntesis de cistationina ytaurina, que son necesarias para el metabolis-mo cerebral.

b) Estimulación de la actividad enzimática. Seadministra piridoxina (B6), que es cofactorde la cistationina ß sintetasa, a las dosis jus-tas para mantener los niveles plasmáticos dehomocisteína y Met más bajos; las dosissuelen ser de 150 mg/día en neonatos, 300-

500 en niños y 500-1.200 en adultos, siem-pre se reparte en tres dosis. Es preciso recor-dar que dosis superiores 1.000 mg/día pue-den provocar neuropatía sensitiva y dañohepático. La respuesta, adecuada en lospacientes afectos de la mitad de las muta-ciones conocidas, se valora unas semanasmás tarde de comenzar el tratamiento omodificar las dosis.

c) Empleo vías metabólicas alternativas en norespondedores a piridoxina o si no se hacebien la dieta o como tratamiento adicional aesta. Podemos disminuir la homocisteína,transformándola en Met mediante la betaína-homocisteína metiltransferasa, administrandopara ello betaína (trimetiglicina) anhidra adosis de 6-9 g/día (Farmacia Hospitalaria:Cystadane®) repartida en 2-3 dosis o citratode betaína (Farmacia Hospitalaria) a dosis de12-18 g/día. La betaína no afecta al peso,composición corporal ni gasto energético delos pacientes.

También se puede utilizar la 5-metiltetrahidrofo-lato-homocisteína metil transferasa, administrandovitamina B12 y folato (5 mg/día); el folato también esnecesario administrarlo cuando empleamos piridoxi-na, por aumentar su demanda. Met puede aumentarhasta 1.000 µmol/l, sin que hayan encontrado efec-tos adversos, pero se suele disminuir el tratamientosi se superan estos niveles.

ERRORES INNATOS DEL CICLO DE LA UREA


Estos errores innatos del metabolismo se diagnosti-can en uno de cada 20.000-30.000 nacidos vivos(se cree que afectan a 1/10.000) y están causadospor la deficiencia de actividad de cualquiera de lasseis enzimas implicadas (Figura 15.4, Tabla 15.2) enla conversión de amonio en urea (dos amonios porcada urea), que se produce en diversos órganos,pero de forma completa únicamente en el hígado. Laherencia es autosómica recesiva en todos los casossalvo la deficiencia de ornitín transcarbamilasa(OTC, el más frecuente), que es dominante ligada alX, por lo que se afectan todos los varones pero lasmujeres heterocigotas en grado variable según laafectación hepática.


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Manifestaciones clínicas

Los síntomas se producen por acumulación deamonio, tóxico para el cerebro, y glutamina (Gln),alanina y glicina (Gly) que pueden producir edemacerebral. La forma clásica de presentación neonatalda lugar a un cuadro de encefalopatía tras uno odos días de comienzo de la alimentación; cuandola amoniemia es superior a 100 mmol/l aparecenrechazo a alimentos proteicos, vómitos, letargia,confusión Evoluciona a hemorragias y convulsio-nes y, cuando el amonio sobrepasa los 200-250provocan coma y muerte. Más de la mitad de lospacientes con deficiencia de OTC que sobrevivenpresentan un daño neurológico severo, siendo losniveles de amonio plasmático al ingreso el princi-pal factor predictor de la función neurológica resi-dual. La forma crónica-tardía, al igual que las crisis,se manifiesta tras elevada ingesta, anestesia oaumento del catabolismo proteicos (cirugía, infec-ciones) con anorexia, vómitos, hipertransamina-semia, encefalopatía progresiva e incluso coma;los síntomas mejoran con el ayuno. En niñosmayores y en adelante hay formas más larvadas,que pueden dar cefalea, disartria, ataxia y alucina-ciones.

Diagnóstico y control

Los errores innatos del ciclo de la urea presentanhiperamoniemia (>150 µmol/l en neonatos y >80en mayores; grave si >200), con glucemia y lactaci-demia normales y cetonuria negativa, y otras altera-ciones bioquímicas, según la enzima afectada(Tabla 15.2), que sirven para diferenciar entre las

seis posibles. El diagnóstico definitivo se realizadeterminando la actividad enzimática de cualquierade ellas en hígado, de carbamilfosfato sintetasa(CPS) y OTC en enterocitos, arginosuccinato sinte-tasa (ASS, citrulinemia) y liasa (ASL, arginosuccíni-co aciduria) en fibroblastos y arginasa (ASA, argini-nemia) en eritrocitos.

El control evolutivo se realiza determinando amo-niemia, que debe mantenerse debajo de 40-60µmol/l o del límite superior de la normalidad indica-do por el laboratorio, asegurando un crecimiento ydesarrollo intelectual normales y ausencia de signosy síntomas de enfermedad o déficit proteico.También se miden los niveles plasmáticos de, Gln(alta >800 µmol/l), arginina (Arg, mantener en 50-200 µmol/l), citrulina (alta >100 µmol/l, muy alta>250) y proteínas viscerales y urinarios de orotatotras sobrecarga con alopurinol (alto >3 µmol/ mol decreatinina), indicando estos últimos un aporte defi-ciente de Arg o un control insuficiente si se encuen-tran 5-10 veces mayores que el límite superior de lanormalidad.

Tratamiento dietético-nutricional

El aporte calórico de los pacientes afectados debe serun 25-50% superior al calculado en sanos para evi-tar el catabolismo proteico y favorecer la formaciónde cetoácidos, pero evitando sobrepeso. Debe reali-zarse una restricción proteica variable según el tipoy grado de afectación y la edad (mayores necesida-des en los primeros seis meses de vida), asegurandola ingesta de PNAVB; limitar el aporte de Arg enargininemia. En las formas más graves (sobre tododéficit de CPS y OTC) y cuando hay anorexia impor-


Deficiencia Sangre Orina Tratamiento

NAGS Gly Dar N-carbamilglutamato

CPS Gly Dar citrulina

OTS Gly Orótico Dar citrulina

ASS Citrulina Orótico aporte de Arg

ASL Citrulina, Orótico aporte de Arg

Argsucc Argsucc

ASA Arg, Arg Restricción y no aporte de Arg

Gln normal Dar amitina

Tabla 15.2. Aspectos diferenciales entre las distintas deficiencias causantes de los errores innatos del ciclo de la urea.

NAGS: N-Acetilglutamato sintetasa; CPS: Carbamilfosfato sintetasa; OTS: Ornitin transcarbamilasa; ASS: Arginosuccínico sintetasa; ASL:Arginosuccínico liasa; ASA: Arginasa; Gly: Glicina; Argsucc: Arginosuccínico; Arg: Arginina; Gln: Glutamina.

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tante, administrar un 25-50% como mezcla de aaesenciales hasta 0,7 g/kg día, repartido en dos a trestomas; para ello se emplean: UCD 1®, UCD 2®,Dialamine® y Essential Amino Acid Mix®. En caso deempeoramiento metabólico por ayuno prolongado aaumento del catabolismo proteico, es preciso redu-cir la ingesta proteica a la mitad o suspenderla, ingre-sando al paciente si no presenta tolerancia oral. Esnecesario emplear suplementos de vitaminas yminerales por el posible déficit tras la restricción pro-teica, con una fórmula del tipo a Energivit®.

Otros tratamientos

a) Aporte de productos deficitarios. Se debeaportar arginina a dosis de 100-170 mg/kg díaen todos los casos salvo en la argininemia, yaque es activador indirecto de la CPS y genera

ornitina, en deficiencia de ASS y ASL, debien-do aportarse en mayores dosis (400-700mg/kg día) en estas dos deficiencias, por laimportante pérdida urinaria de ornitina incor-porada a la citrulina y al arginosuccinato, res-pectivamente. Es preciso vigilar la tendencia ala acidosis hiperclorémica.

En la deficiencia de CPS y OTC, puedeadministrarse citrulina (170 mg/kg día) enlugar de Arg ya que da lugar a ésta y consiguela eliminación de otro amonio del aspartato.La ornitina se administra a dosis de 4 a 6 g/díaen la argininemia.

b) Empleo de vías alternativas para la eliminaciónde amonio de los aa como compuestos dife-rentes de urea. El benzoato sódico se empleaa dosis de 250 mg/kg día repartido en tres acuatro veces pues se conjuga con Gly, dandohipurato, que elimina amonio por la orina; se


α-KGOAA

Glu Asp

MITOCONDRIA

Asp aminotransferasa

ASS

ASL

ASA

NAGS

OTC

+CPS

CITOPLASMA

N-AcetilGlu

Glu

Citrulina Argsucc

Arg

Fumarato

Urea

OrnitinaOrnitina

Citrulina

NH4

aa

HCO3–

CarbamilP

CarbamilP

Orotato

Figura 15.4. Ciclo de la urea. OAA: oxalacetato; α-KG: α-cetoglutarato; Glu: glutamato; Asp: aspartato; Argsucc: argi-ninosuccinato; Arg: arginina; carbamilP: carbamilfosfato; aa: aminoácidos. En gris, enzimas; NAGS: N-Acetilglutamatosintetasa; CPS: Carbamilfosfato sintetasa; OTS: Ornitin transcarbamilasa; ASS: Arginosuccínico sintetasa; ASL:Arginosuccínico liasa; ASA: Arginasa.

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debe administrar folato, que se consume en laproducción de Gly a partir de serina. El ben-zoato produce un incremento de la elimina-ción de potasio por la orina, que puede origi-nar hipokaliemia y alcalosis metabólica, asícomo náuseas, vómitos e irritabilidad; lasobredosificación puede desencadenar unacrisis hiperamoniémica.

Se puede administrar fenilbutirato, a dosisde 250-500 mg/kg día, según sea combinadocon benzoato o no, que se transforma enfenilacetato, el cual se conjuga con Gln dandofenilacetilGln; se elimina el doble de amoniopor cada fenilbutirato; también es posibleemplear fenilacetato directamente. Los efec-tos adversos son similares a los de benzoato.El N-carbamilglutamato se da en la deficienciade N-Acetilglutamato sintetasa (NAGS) puesactiva la CPS, derivándose por esta vía deciclo los restos procedentes de glutamato; lasdosis empleadas son de 100-200 mg/kg díaen las formas agudas neonatales y 20-30mg/kg día en las tardías.

c) Trasplante hepático. En casos graves de defi-ciencia de OTC y CPS y si episodios recurren-tes de hiperamoniemia a pesar de tratamientoadecuado o si no es posible seguir tratamien-to dietético-nutricional, incluir en programa detrasplante de forma precoz. Al contrario, con-forme crecen los pacientes con deficiencias deASS o ASL, mejora su tolerancia a proteínas.Tras el trasplante, el control metabólico es pre-coz y hace innecesarias restricciones o medi-cación, salvo en algunos casos, la suplemen-tación de Arg.

Tratamiento de las crisishiperamoniémicas

En primer lugar, como en todas las situaciones deemergencia, es preciso asegurar la vía aérea, inclusocon ventilación mecánica; controlar también la pre-sión intracraneal. Se debe aportar suero glucosado al10% a un ritmo de 5-6 ml/kg hora y añadir lípidos IVhasta conseguir un aporte de 80 kcal/kg día, sin admi-nistrar proteínas las primeras 48 horas; si se tolera,administrar los nutrientes vía enteral. Reintroducir lasproteínas desde 0,25-0,5 g/kg día cuando amoniemia<100 µmol/l. Se realizará diálisis o hemofiltracion(NO exsanguinotransfusión) para eliminar el amoniosi éste supera los 350 µmol/l.

Se puede administrar benzoato y fenilacetato,ambos a dosis de 250 mg/kg día en niños y 5,5 g/m2

en mayores, diluidos en sueros glucosados, al que sedebe añadir potasio, por las pérdidas, pero no sodiopues ya lo aportan estos fármacos; una vez estabili-zados, con amonio 100-200 µmol/l, e ingesta reanu-dada, se pueden dar por vía oral. Arg se administraparenteral a dosis de 400-600 mg/kg día en deficien-cia de ASS o ASL o si no se sabe tipo de deficiencia y200 mg/kg día en deficiencia de OTC o CPS. Está indi-cado el aporte de citrulina enteral (150-200 mg/kgdía) en neonatos con deficiencia de OTC o CPS, (NOen deficiencia de ASS o ASL). No emplear valproico nifenobarbital para las convulsiones pues disminuyeactividad del ciclo de la urea. La carnitina se aporta adosis 100-200 mg/kg día durante las crisis hiperamo-niémicas, por incremento de su consumo y por mejo-rar la situación metabólica y la tolerancia al benzoato.

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IV PROTEÍNAS Y AMINOÁCIDOS...factores neuroendocrinos y de citoquinas(1,5) (Factor de necrosis...

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