ANATOMIA NORMALIRRIGACION CARDIACALa irrigacin arterial del corazn est dada por el Sistema Arterial Coronario.Estas arterias coronarias (denominadas as por su disposicin: a modo de una corona), son las primeras ramas que da la arteria aorta en su nacimiento a nivel del tronco de dicha arteria. La aorta ascendente tiene una longitud aproximada de 5 cm. desde su base en el ventrculo izquierdo. En su origen, distalmente a las vlvulas de la arteria aorta, existen tres dilataciones pequeas denominadas senos articos. (17, 18, 19, 20, 21) En la continuacin de la aorta ascendente encontramos el cayado artico que presenta un abombamiento de la pared, al cual se denomina bulbo artico.Topogrficamente la aorta se relaciona, desde su nacimiento hasta el cayado con: el borde inferior del tercer cartlago costal y la mitad izquierda del esternn.Luego se dirige oblicuamente hacia arriba, adelante y a la derecha por la cara posterior del esternn hasta el borde superior del segundo cartlago costal derecho.Las relaciones de la aorta estn dadas por los elementos que la rodean. Est envuelta conjuntamente con la arteria pulmonar por una vaina de pericardio fibroso y sta a su vez, por un tubo de pericardio seroso. A este nivel se observa un repliegue de pericardio a 10 cm. del nacimiento de la arteria, denominado repliegue de Concato.Por delante se relaciona con el infundbulo del Ventrculo Antero medio, el inicio del tronco de la pulmonar y la orejuela de la aurcula posteromedia. Ms hacia arriba est separada del esternn por el pericardio, la pleura derecha, el borde anterior del pulmn derecho y restos tmicos.Por detrs: con la aurcula posteromedia, la arteria pulmonar, derecha y el bronquio principal derecho.Por el lado derecho: con la vena cava superior y la aurcula derecha.Por el lado izquierdo: con la aurcula posteromedia y ms hacia arriba con el tronco pulmonar.Entre los troncos artico y pulmonar se encuentran corpsculos quimiorreceptores.Uno cerca del corazn, por detrs de la aorta, el cuerpo aortopulmonar inferior, y otro ms hacia arriba y hacia el lado derecho de la aorta, el cuerpo aortopulmonar superior.Las ramas de la aorta son las arterias coronarias derechas e izquierdas que son las que dan la irrigacin arterial del corazn.ARTERIAS CORONARIASLas arterias coronarias derecha e izquierda nacen de la aorta ascendente a la altura de los senos articos anteriores y posteriores izquierdos o coronaramos derecho e izquierdo, mientras que el seno posterior derecho se denomina no coronariano.Existen variaciones en su nacimiento. Pueden nacer en un mismo seno, de un orifico en comn o lo que es mas comn por orificios separados. Se han observado, en algunas ocasiones la presencia de tres o cuatro coronarias.La disposicin de las arterias coronarias concuerda con su denominacin, ya que constituyen una corona arterial y se distribuyen por los surcos del corazn, (Interauriculares, interventriculares anterior y posterior, y surcos aurculoventriculares derecho e izquierdo tanto anterior como posterior). Esta arterias y sus ramas suelen estar ubicadas en el subepicardio, en alguna oportunidades suelen estar sumergidas en el surco por segmentos de miocardio superpuesto en forma de puente muscular. Bloor y Lowman hicieron gran hincapi en estas estructuras para la interpretacin angiogrfica coronaria.El dimetro de las coronarias presentan un rango que va de 1,5 a 6 mm para las coronarias derechas e izquierdas respectivamente, la coronaria izquierda es entonces un 60% mayor que la derecha. ARTERIA CORONARIA DERECHAEsta nace en el seno artico anterior o coronariano derecho. En su nacimiento se dirige hacia adelante y hacia la derecha entre la orejuela derecha y el tronco de la pulmonar.Se dirige hacia el surco aurculoventricular derecho por donde discurre hasta el borde derecho del corazn determinando la primera porcin de la arteria. Luego en borde derecho se distribuye por la cara posterior del corazn en el surco aurculoventricular posterior donde determina la segunda porcin de la arteria hasta la cruz de Haz o cruz del corazn. En un 60%de los corazones la arteria llega al la cruz del corazn y da ramos hacia la izquierda. Un nmero variable se anastomosa con la circunfleja de la coronaria izquierda, un 10% termina en el borde derecho o entre este y la cruz mientras que en el 20%llega hasta el borde izquierdo reemplazando a la arteria circunfleja.La arteria coronaria derecha da ramas, siendo la primera la arteria del cono o tercera arteria coronaria. Esta arteria se anastomosa con la rama homnima del lado izquierdo constituyendo la Arcada vascular o anillo de Vieussens, llamada tambin arteria adiposa . Esta se ramifica por la cara anterior y la porcin inferior del cono arterial. Algunos anatomistas le restan importancia a esta arteria mientras otros le atribuyen una especial significacin en la enfermedad arterial coronaria. Otros consideran que la primera rama es ventricular y que irriga una zona variable desde el cono arterial hasta el vrtice cardaco.De la primera porcin de la coronaria derecha nacen ramos auriculares y ramos ventriculares (para el ventrculo antero medio). Son las ramas ventriculares anteriores que en nmero de 2 a 3 que llegan hasta el vrtice del corazn.De las ramas auriculares que se distribuyen por la aurcula derecha encontramos la arteria del Ndulo Sinusal (ANS) que se distribuye por el miocardio de ambas cavidades auriculares, pero en especial en la aurcula derecha. El origen es variable siendo en un 35%de la coronaria izquierda, y el resto de la coronaria derecha lo cual irriga al ndulo sinusal en un 55% de los casos. Esta al originarse en la coronaria derecha se distribuye hacia atrs entre el surco formado entre la orejuela derecha y la aorta, presentando un reparo importante en la ciruga cardiaca ya que es posible lesionarla. La arteria se dirige en busca de la vena cava superior en donde realiza luego un bucle, rodendola, para introducirse luego en el tabique nter auricular e irrigarlo. Esta arteria atraviesa el ndulo Sinusal para irrigarlo (23), es por eso que se la llama rama de la cresta terminal, que en realidad es la verdadera arteria Sinusal, algunos autores la denominan rama auricular principal de la coronaria derecha.Entre las ramas ventriculares anteriores que nacen de la primera porcin de la coronaria derecha, se encuentran las ya descriptas para el ventrculo antero medio y la rama marginal derecha o del ngulo agudo del corazn. Esta rama es una de las ms importantes ya que constituye el limite entre la primera y la segunda porcin, que es posterior; esta arteria que es la ms gruesa de las ramas ventriculares, alcanza el vrtice en la mayora de los casos. Cuando la rama marginal es larga el resto de las arterias ventriculares se reducen a una sola o pueden estar ausentes.De la segunda porcin de la coronaria derecha, que discurre por el surco aurculoventricular posterior, nacen ramas posteriores para el ventrculo antero medio y ramas que irrigan la cara diafragmtica del ventrculo. El tamao de sta es similar a la marginal derecha ya que ambas llegan hasta la cara diafragmtica. A medida que la coronaria llega hasta la cruz del corazn (final de la segunda porcin), suele dar ramos ventriculares posteriores que discurren por el surco interventricular posterior. La ms importante es la arteria interventricular posterior o descendente posterior (DP) que en el 70% de los casos est dada por la coronaria derecha, siendo acompaada por ramos paralelos a ambos lados del tabique.

Ramas septales

Los de la coronaria derecha son generalmente cortos, ya que van de la arteria interventricular posterior al tabique o septum posterior. La primera de estas arterias es generalmente la ms grande y nace a la altura de la cruz del corazn. Es la gran arteria septal posterior que irriga el ndulo aurculoventricular en un 80% de los corazones.ARTERIA CORONARIA IZQUIERDALa coronaria izquierda nace del tronco de la arteria aorta, en el seno artico posterior o coronariano izquierdo. Tiene una longitud variable y es de mayor dimetro que la coronaria derecha e irriga un territorio mayor de miocardio.Se encuentra ubicada entre el tronco de la arteria pulmonar y la orejuela izquierda, en el surco aurculoventricular izquierdo, por donde se distribuye. La arteria tiene un tronco de apenas 3 a 4 cm. de longitud ya que luego da las ramas principales. Primero mencionar las colaterales: una rama pequea suele nacer a esta altura y fue descripta por James, es la arteria del ndulo Sinusal (es ms frecuente que nazca de la circunfleja). En esta primera porcin suele dar la rama izquierda de la arteria del cono arterial o grasosa de Vieussens para anastomosarse con la homnima del lado derecho.La coronaria izquierda se divide en dos o tres ramos:La arteria interventricular anterior o descendente anterior (DA) (1) que desciende por el surco aurculoventricular anterior, a veces tapada por puentes miocrdicos y por la vena coronaria mayor y sus ramas. Esta arteria alcanza el vrtice del corazn al cual rodea y generalmente se dirige hacia la cara posterior dando ramos recurrentes como la arteria interventricular recurrente posterior que suelen anastomosarse con la descendiente posterior (DP) o se agota en el surco interventricular posterior. Esta arteria emite ramos ventriculares anteriores izquierdos y ramos ventriculares anteriores derechos. Adems da ramos al tabique.Los ramos ventriculares anteriores son ramos generalmente grandes, llamados ramos diagonales anteriores (DI). Son ramos terminales y suelen alcanzar el borde izquierdo del corazn (LVI). Existen ramos diagonales que nacen directamente del tronco de la coronaria izquierda. Esta variante anatmica se observa en un 33 a 50%de los casos y se denomina arteria diagonal izquierda.Ramos septales, nacen perpendicularmente a la descendente anterior y se dirigen hacia atrs y abajo en la profundidad del septum. La de mayor dimetro es la primera septal que irriga parte del sistema Cardionector.Arteria circunfleja o interventricular anterior izquierda (CX) (1) generalmente de un calibre similar a la interventricular anterior, se dirige por el surco aurculoventricular anterior izquierdo por debajo de la orejuela izquierda y esta acompaada por la vena homnima. Se sumerge por el surco aurculoventricular izquierdo posterior llegando hacia la cruz del corazn la mayora de la veces. En el 20% de los casos, se dirige hacia el surco interventricular posterior dando la arteria descendente posterior.La circunfleja, en un 90% de los casos da la marginal izquierda del corazn o del borde obtuso del corazn, que se dirige por el borde izquierdo del mismo hasta llegar a la punta del corazn irrigando gran parte del ventrculo izquierdo. Adems da en el VI ramas ventriculares anteriores pequeas que en nmero de 2 o 3 irrigan el ventrculo.De la circunfleja nacen ramos auriculares anteriores y posteriores que irrigan cara anterior y posterior de la aurcula posteromedia.

La arteria del ndulo Sinusal, en un 35% de los casos nace de la circunfleja.Cruza la aurcula posteromedia, rodea la vena cava superior y enva una rama al ndulo Sinusal.La arteria del ndulo aurculoventricular (NAV) es una de las ramas terminales de la circunfleja en un 20% de los casos y tiene su nacimiento cerca o, en la cruz del corazn .Arteria de Kugel o anastomtica magna o anastomtica auricular magna. Esta arteria fue denominada como la tercera rama de la circunfleja. Nace de sta y recorre el tabique nter auricular y establece anastomosis con la arteria coronaria derecha a nivel del septum nter auricular (James) (20) Es considerada como rama auxiliar de irrigacin del ndulo aurculo ventricular. Arteria Descendente posterior o interventricular posterior (DP). Esta arteria presenta variacin en cuanto a su origen; habitualmente se origina en la coronaria derecha en un 70% de los casos, lo que es lo ms habitual. Se habla en estos casos de Dominancia derecha.Puede estar originada por la coronaria izquierda (20% de los casos) y se habla de Dominancia izquierda. En oportunidades es originada por ambas coronarias (10% de los casos) y hablamos entonces de una vascularizacin equilibrada o mixta. En estos casos se hallan ambas ramas de las coronarias en el surco interventricular posterior.Territorios de irrigacin:La arteria Coronaria Derecha: La totalidad del ventrculo anteromedio, a excepcin de una pequea porcin en el lado derecho junto al surco interventricular anterior. El tercio posteroinferior del tabique interventricular o septum Parte de la cara diafragmtica del ventrculo anteromedio Aurcula derecha Sistema de conduccin, hasta las porciones proximales de las ramas derechas izquierdas del Haz de Hiz.La arteria Coronaria Izquierda: La mayor parte del ventrculo izquierdo, la punta del corazn, la cara diafragmtica. Estrecha banda del ventrculo anteromedio, pegada al tabique interventricular Los dos tercios anteriores del tabique interventricular anterior La mayor parte del la aurcula posteromedia.

Controversias: -La irrigacin compartida se da en varias regiones del corazn: -La aurcula derecha: en el 50% de los corazones est irrigada por la coronaria derecha, mientras que en el resto recibe circulacin doble. -La aurcula posteromedia: en el 62% de los corazones est irrigada por la coronaria izquierda y en 27% por la coronaria derecha.

-Los ndulos Sinusal y aurculoventricular:Ndulo Sinusal (James) est irrigado por la coronaria derecha en 51% de los casos, por la Izquierda en el 41%y por ambas coronarias en un 8%de los casos.Ndulo aurculoventricular (James) est irrigado en un 80% de los casos por la coronaria derecha y en 20% por la coronaria izquierda, mientras que en el 10% presenta un flujo mixto.Anastomosis intramiocrdica y distribucin.La irrigacin intramiocrdica en muy abundante, por la necesidad energtica del miocardio y por el tamao de sus paredes. Existe una verdadera red anastomtica entre ambos sistemas coronarios, que se pone de manifiesto cuando se produce una obstruccin de las coronarias .

Estas anastomosis se ubican en: -En el tabique interventricular -El pice cardaco -La porcin posterior del surco coronario -El cono arterioso (Vieussens) -La pared anterior de la aorta -Surco aurculo ventricular posterior -Base del corazn (cpula auricular).Existe anastomosis intramiocrdica y extramiocrdica, a nivel del sistema vascular mediastinal.

CARDIOPATIA CORONARIA

DefinicinSe denomina Cardiopata Coronaria a las alteraciones cardacas secundarias a trastornos de la circulacin coronaria. Tiene numerosas etiologas, siendo la ms frecuente la ateroesclerosis coronaria y sus manifestaciones clnicas principales son la angina, el infarto del miocardio y la muerte sbita.La enfermedad coronaria se ha constituido, durante el presente siglo, en la principal causa de muerte en la mayora de los pases ms desarrollados del mundo. En los EE UU, la mortalidad por Infarto del Miocardio alcanz la cifra rcord de 190/100.000 hab. en 1968, es decir unas 475.000 personas fallecieron ese ao por dicha causa. En nuestro pas, si bien la magnitud del problema es muy inferior, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares ha pasado de un 18,4% de todas las muertes en 1955 a un 27,4% en 1985.De lo anterior se comprende porqu se han dedicado tantos esfuerzos a comprenderla, prevenirla, diagnosticarla y tratarla en forma cada vez ms eficaz.La enfermedad coronariaSi bien existen numerosas patologas coronarias capaces de producir trastornos de la circulacin coronaria, la ms frecuente es la ateroesclerosis. Sin embargo, tambin otras causas pueden afectar la circulacin coronaria, tales como embolias, arteritis, diseccin, estenosis ostiales, etc.La lesin ateroesclertica caracterstica es la placa de ateroma. Los fenmenos que dan inicio a la placa no estn completamente establecidos, pero se relacionan con la penetracin y acumulacin subendotelial de Colesterol, lo que estara facilitado por dao de la ntima arterial, producido por factores como la hipertensin arterial, la diabetes, el tabaquismo, el estrs, etc.Adicionalmente se observan los siguientes fenmenos: Acumulacin sub-intimal de macrfagos; Infiltracin y diferenciacin de clulas musculares lisas, responsables de un aumento en el tejido conectivo; Dao endotelial y formacin de trombos plaquetarios; Todo lo anterior produce una placa ateroesclertica, que disminuye las propiedades antitrombognicas y vasodilatadoras del endotelio y que produce estenosis luminales, con disminucin de la reserva coronaria. Las placas ateroesclertica pueden progresar en forma lenta o brusca: Algunas placas poseen un alto contenido de elementos fibrosos e incluso calcificacin. Son placas "estables" cuya traduccin clnica habitual es un cuadro lentamente progresivo. Otras placas poseen un alto contenido graso y de macrfagos, y su evolucin se caracteriza por mayor incidencia de accidentes agudos, como consecuencia de ruptura, hemorragias y trombosis sobre la placa ("accidente de placa"). Su traduccin clnica ms caracterstica es el infarto del miocardio y la angina inestable.

Durante el desarrollo de la placa, intervienen factores mecnicos, neurohumorales, metablicos, etc. que se encuentran en plena investigacin, lo que en el futuro nos permitir conocer mejor las formas de prevenir y tratar la enfermedad.El fenmeno fisiopatolgico fundamental de la ateroesclerosis coronaria es la estenosis luminal, que afecta predominantemente a las arterias epicrdicas. Las estenosis inferiores al 50% del lumen no producen disminucin de la reserva coronaria, es decir, no limitan significativamente los aumentos del flujo coronario que acompaan a los aumentos de la demanda. A medida que aumenta el grado de estenosis, se observa una progresiva disminucin de la reserva coronaria, apareciendo evidencias de insuficiencia del riego coronario cuando aumenta la demanda. Las estenosis mayores del 90% pueden producir insuficiencia coronaria incluso en condiciones basales.Cuando existe una estenosis "crtica" (mayor del 70%) en una arteria epicrdica, los vasos intramiocrdicos o de resistencia estn al mximo de su dilatacin, por lo que el flujo depender de la presin de perfusin y del grado de estenosis.Adems del grado de estenosis "anatmica", la vasoconstriccin de las arterias coronarias epicrdicas puede ser muy importante en limitar el flujo coronario. Este fenmeno puede explicar la aparicin de isquemia miocrdica sin aumentos del consumo de O2 miocrdico y en casos extremos, puede desencadenar la llamada angina de Prinzmetal o vasoespstica, la que puede presentarse incluso en ausencia de estenosis anatmica.Otro factor que debe considerarse en el grado de isquemia determinada por una estenosis, es la circulacin colateral, que ocasionalmente puede suplir un porcentaje importante de la circulacin del territorio afectado.La irrigacin miocrdica inapropiada produce una "isquemia", que tiene los siguientes efectos: Metablicos: Se produce aumento del contenido de lactatos y disminucin del pH, del ATP y de los Creatinfosfatos. Mecnicos: Hay disminucin de la contractilidad y de la distensibilidad en la zona isqumica. Puede haber falla ventricular aguda, disfuncin de msculo papilar, etc. Elctricos: Se producen cambios en los potenciales de reposo y de accin, lo que se traduce en inestabilidad elctrica y arritmias. La isquemia suele tener traduccin electrocardiogrfica, pudiendo aparecer ondas T negativas; desnivel negativo de ST (isquemia subendocrdica) o desnivel positivo de ST (isquemia trasmural). Factores de Riesgo CoronarioEn los ltimos 30 aos se han realizado numerosos estudios epidemiolgicos que han logrado identificar una serie de factores que se asocian a una mayor incidencia de la enfermedad. La identificacin de estos factores ha permitido conocer mejor su origen y fisiopatologa y ha servido de base para realizar campaas de prevencin, consiguindose disminuir la incidencia de la enfermedad coronaria en donde se han efectuado.Los factores de riesgo ms importantes son: Hipertensin arterial Hipercolesterolemia Tabaquismo Diabetes Antecedentes Familiares de Cardiopata Coronaria Adicionalmente, ciertos rasgos de personalidad (tipo A), el sedentarismo y la obesidad, son tambin factores de riesgo, aunque de menor importancia relativa, ya que normalmente estn asociados con algunos de los mencionados ms arriba.Cuadro ClnicoLa enfermedad coronaria se presenta con una enorme variedad de cuadros clnicos, que van desde la muerte sbita hasta la insuficiencia cardaca post infarto del miocardio, las que pueden dividirse, en general, en estables (v.gr. angina crnica) e inestables (angina inestable, infarto del miocardio, infarto no completado o no Q), clasificacin que tiene implicaciones anatmicas, fisiopatlogicas, pronsticas y teraputicas.

Perodo asintomticoNormalmente la enfermedad coronaria evoluciona asintomtica durante perodos prolongados de tiempo, con un porcentaje elevado de pacientes cuya primera y nica manifestacin de la enfermedad es la muerte sbita. Tampoco es raro el hallazgo de pacientes que han tenido un infarto miocrdico que ha evolucionado en forma asintomtica.Angina de PechoLa angina de pecho es la manifestacin ms tpica de la Enfermedad Coronaria. De acuerdo a sus caractersticas clnicas, se puede distinguir la Angina Estable y la Angina Inestable, entidades clnicas con diferente evolucin y pronstico. Por otra parte, existe abundante evidencia de que un paciente con enfermedad coronaria puede presentar episodios de isquemia asintomtica o silenciosa.Forma "miocardioptica"En un nmero bajo de pacientes, la enfermedad coronaria se presenta como una insuficiencia cardaca por compromiso de la contractilidad de origen isqumico.A) Sndrome coronario crnico o Angina Estable. Corresponde a un dolor o malestar, que habitualmente es retroesternal, de carcter opresivo, que en un alto porcentaje de casos puede irradiarse - o localizarse - en la regin interescapular, cuello, mandbula, hombros y brazos. Su caracterstica ms importante es su relacin con algn factor desencadenante (esfuerzo, fro, emociones), siendo en general de corta duracin (1 a 5 min.). El paciente habitualmente autolimita su actividad para evitar la aparicin del dolor ("vitrinear") ya que se previene y alivia con el reposo. Es variable a lo largo del da, siendo ms frecuente al iniciarse las actividades. Ocasionalmente puede ser nocturno, lo que puede explicarse por alguno de los siguientes mecanismos: insuficiencia cardaca, aumento circadiano de la frecuencia cardaca y la presin arterial y las "pesadillas".Normalmente tiene una aparicin insidiosa y evoluciona lentamente en el tiempo.La angina estable se debe a una isquemia miocrdica transitoria. Aparece habitualmente en hombres entre los 50 y 60 aos (70-80%) y su sustrato anatmico es, en la mayora de los casos, la estenosis crtica de 2 o 3 vasos coronarios.En su historia natural puede observarse su agravacin transitoria como consecuencia de la aparicin de factores agravantes, como por ejemplo, hipertensin arterial, arritmias, anemia, etc.Diagnstico de la Angina estable.El diagnstico de la angina de pecho se basa en la anamnesis. El examen fsico es de poca utilidad diagnstica y los exmenes de Laboratorio sirven principalmente para confirmarlo y para establecer mejor su pronstico y tratamiento.Examen fsico. En la mayora de los pacientes, el examen fsico es normal, salvo la presencia habitual de un 4 ruido. Debe buscarse la presencia de factores agravantes o de riesgo (HTA, anemia, xantelasmas, hiper e hipotiroidismo, etc.), otras causas de angina (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, hipertensin pulmonar, etc.) y signos de enfermedad vascular de otros territorios. Tambin es importante descartar la presencia de disfuncin ventricular izquierda e insuficiencia cardaca.Laboratorio Clnico General: no hay exmenes especficos, pero debe estudiarse los factores agravantes y de riesgo: Anemia, Dislipidemias, Diabetes, Insuficiencia renal, etc. Radiografa de trax: Sin valor especfico, sirve para apreciar el tamao del corazn y de la aorta torcica y para evaluar elementos de insuficiencia cardaca, etc.Electrocardiograma de reposo: En la gran mayora de los pacientes con angina estable es normal o con mnimas alteraciones.Test de Esfuerzo: Es el procedimiento de uso ms extendido en la evaluacin de los pacientes con angina crnica. Permite evaluar la capacidad fsica del paciente, reproducir las condiciones en que aparecen los sntomas y observar la respuesta del sistema cardiovascular al esfuerzo. Los elementos diagnsticos de Insuficiencia Coronaria son la aparicin de angina o de un desnivel negativo de ST. Menos especfico es la aparicin de arritmias ventriculares. La hipotensin de esfuerzo generalmente traduce una falla ventricular izquierda de origen isqumico.

Figura: registro de derivacin pre-cordial en reposo (A) y esfuerzo (B), con aparicin de infradesnivel de ST.

La especificidad y sensibilidad del Test de Esfuerzo varan segn los criterios de positividad que se utilicen: entre ms estrictos, la prueba ser ms especfica pero menos sensible y viceversa.Otro examen diagnstico de uso frecuente, es la Cintigrafa Miocrdica de reposo y esfuerzo, en donde puede ponerse de manifiesto la existencia de reas hipoperfundias durante el ejercicio, que se normalizan en reposo. La Coronariografa es un examen insustituible en el diagnstico de la Enfermedad Coronaria, ofreciendo informacin completa sobre la anatoma coronaria, informacin que no puede ser obtenida por ningn otro mtodo diagnstico de la actualidad. Tiene limitaciones en cuanto no da informacin directa sobre el significado funcional de las lesiones coronarias ni de la viabilidad de las zonas con disfuncin miocrdica.Pronstico de la Angina estable.En los casos de Angina Estable, el pronstico vara segn la gravedad de las alteraciones del test de esfuerzo, el nmero de vasos comprometidos en la coronariografa y el grado de compromiso de la funcin ventricular izquierda, pudiendo variar entre el 2% y el 30% de morbimortalidad anual, en los grupos extremos.Las complicaciones ms frecuentes e importantes de la Angina de Pecho son la muerte sbita, el Infarto del Miocardio y la Insuficiencia Cardaca.Tratamiento de la Angina estable.En primer lugar es necesario definir si se trata de un cuadro clnico estable o inestable, ya que los pacientes inestables deben ser tratados en el hospital; en segundo lugar debe evaluarse el grado de compromiso funcional y los indicadores de riesgo clnico: edad y actividad del paciente, antecedente de infarto del miocardio, progresin de los sntomas, alteraciones del ECG y del Test de Esfuerzo, respuesta a tratamientos previos, factores agravantes y eventualmente, los hallazgos de la Coronariografa.El objetivo principal del tratamiento de la Angina de pecho es disminuir la isquemia miocrdica, aumentando el flujo coronario y disminuyendo el consumo de O2 miocrdico. Otros objetivos son disminuir el riesgo de infarto, la supresin de las arritmias y detener la progresin de la enfermedad mediante el control de la hipertensin arterial y de los otros factores de riesgo.En los pacientes con poco compromiso funcional y sin indicadores de gravedad, en general el tratamiento de eleccin es el medicamentoso. En los otros casos deber plantearse la revascularizacin miocrdica, que puede lograrse mediante la angioplasta coronaria o la ciruga de puentes aorto-coronarios.

Terapia medicamentosaNitritos: son vasodilatadores coronarios y venosos. Disminuyen el consumo de O2 miocrdico (bajan ligeramente la P.A. y disminuyen el retorno venoso y el volumen del V.I.) y aumentan el flujo coronario, disminuyendo la vasoconstriccin coronaria. Ca++ antagonistas: tienen un efecto vasodilatador coronario y arteriolar, disminuyen la contractilidad cardaca y algunos de ellos, tambin la frecuencia cardaca.Los B-bloqueadores, fundamentalmente disminuyen el consumo de O2 miocrdico por disminucin de la frecuencia cardaca y la contractilidad.Acido acetilsaliclico (Aspirina): antiagregante plaquetario y fibrinoltico, disminuye el riesgo de accidente de placa en los pacientes anginosos.Adicionalmente es fundamental identificar y tratar los factores de riesgo coronario: Hipertensin arterial, Diabetes, Hiperlipidemias, Tabaquismo, Obesidad, Sedentarismo, etc. Este ltimo grupo de factores est muy asociado con estilos de vida inapropiados, por lo que el mdico debe actuar motivando positivamente la adopcin de hbitos de vida ms sanos, proceso que es tan difcil de lograr como importante de conseguir.B) Sndromes coronarios agudosEn este grupo se renen los cuadros clnicos "inestables", que se caracterizan por tener un mayor riesgo vital y de compromiso isqumico miocrdico. El sustrato anatmico habitual es la enfermedad coronaria, complicada por un accidente de placa o agravada por factores vasoespsticos.Angina Inestable.Se entiende por "angina inestable" a una serie de situaciones que se ubican clnicamente entre la angina crnica y el infarto del miocardio. Habitualmente se trata de un dolor o malestar, que a diferencia de la angina estable, se presenta sin estricta relacin con los esfuerzos o frente a esfuerzos mnimos, es en general ms prolongado y no desaparece con el reposo. Frecuentemente es de inicio reciente y de evolucin rpidamente progresiva. Puede complicar la evolucin de un paciente con una angina crnica estable.Tambin se clasifican como "angina inestable" al dolor anginoso post-infarto o a los llamados "infarto no Q" (ver ms adelante)El diagnstico de angina inestable se basa fundamentalmente en el cuadro clnico y en la aparicin de alteraciones isqumicas al ECG, con onda T negativa o con infradesnivel del segmento ST. El diagnstico diferencial se plantea con el infarto del miocardio, del que se diferencia principalmente por que no hay evidencias de necrosis significativa.La angina inestable es una situacin clnica grave, considerando que cerca del 25-40% de los pacientes presentan finalmente un IAM y su mortalidad a corto plazo es de un 10-15%.Teniendo en cuenta su etiopatogenia, evolucin natural y pronstico, los pacientes con angina inestable deben ser tratados en el hospital. El tratamiento inicial consiste en el uso de Aspirina, Trinitrina e.v. y de Heparina e.v., pudiendo utilizarse tambin bloqueadores del calcio y betabloqueadores. Para definir el manejo a ms largo plazo, es recomendable realizar una Coronariografia, con la cual se podr definir la necesidad de revascularizacin (mediante angioplasta o ciruga) o de tratamiento medicamentoso.Una situacin especial lo constituye la angina vasoespstica o de Prinzmetal, caracterizada por episodios de dolor de reposo, que presenta supradesnivel transitorio de ST y frecuentes arritmias ventriculares durante las crisis. La mayora de los pacientes con este tipo de angina no tienen lesiones coronarias crticas y su tratamiento es con bloqueadores del calcio o nitritos.