Irina Cano FloresMédico Interno

Introducción

• La hemorragia es una de las principales causas de muerte materna.

• Un sangrado es precoz si se presenta en la primera mitad del embarazo (<20 SG) – Aborto– Embarazo Ectópico – Mola

• Las principales consecuencias: anemia aguda, hipotensión, shock hipovolémico, shock séptico, CID, pérdida de la capacidad reproductiva, muerte materna, etc.

• El 10% de los embarazos terminará en aborto.– 50% Imperfecciones del huevo– 35% Causa Hormonal– 15% Diversas etiologías

• Las causas van desde anomalías genéticas y cromosómicas hereditarias, hasta enfermedades contraídas en el embarazo que causen malformaciones en el feto.

• Cuando se induce en condiciones de riesgo, pueden ocurrir complicaciones (perforación intestinal y shock bacteriano), que incrementa la morbimortalidad materna.

Definición

• Interrupción del embarazo por cualquier causa antes de las 20SG, contado desde el 1er día de la última menstruación, Y/O el producto de la concepción tenga un peso <500 gramos.

• < 20SG Y/O <500 gramos.

Epidemiología

• Incidencia 15 – 18%• Edad materna Menor a 20 años 12%Mayor a 40 años 26%• Recurrencia Un aborto previo 19%Dos abortos previos 35%Tres abortos previos 47%

Etiología

• 1. CAUSAS OVULARES: Desarrollo embriológico

anormal por factores hereditarios o defectos cromosómicos adquiridos.

70% de los abortos espontáneos

2. CAUSAS MATERNAS ORGÁNICAS:

ENFERMEDADES GENERALES: TB, Toxoplasmosis, Enf. Chagas,

ENFERMEDADES LOCALES: Genitales o extra genitales:

Infecciones pélvicas-genito urinarias,

Desgarros cervicales, tumores,

Anomalías anatómicas y malformaciones uterinas,

Incompretencia ístmico-cervical.

3. CAUSAS FUNCIONALES:

Endocrinopatias: diabetes, disfunción tiroidea, cuerpo luteo insuficiente, alteraciones del ovario, trofoblasto o placenta., deficiente producción hormonal.

• 4. INMUNOLÓGICAS: LES

• 5. PSICODINÁMICAS: Pacientes bajo estrés extremo, psicosis.

• 6. TÓXICAS: Intoxicación por plomo, mercurio, alcoholismo, tabaquismo.

• 7. CARENCIAL: Hipoavitaminosis, anemia, mala nutrición.

• 8. TRAUMATISMOS FÍSICOS.

• 9. SOCIAL: Violencia, violación, falla del método anticonceptivo, embarazo no deseado, rechazo del embarazo.

Factores de Riesgo

• Edad <15 y >35 años.• Multiparidad• Antecedente de abortos previos• Antecedente de embarazo no deseado• Enfermedades crónicas• Malas condiciones socioeconómicas• Infección Urinaria• Práctica de maniobras abortivas en

embarazo actual

Clasificación

• ESPONTÁNEOS: se producen sin intervenciones que provoquen su interrupción.

• PROVOCADOS: inducción premeditada

del cese de la gestación. – Aborto por indicación médica (terapéutico)– Aborto por otras causas (embarazo no

deseado)

FORMAS CLINICAS

Amenaza de abortoAborto inminente o en cursoAborto inevitableAborto diferido o huevo muerto y

retenidoAborto incompletoAborto completoAborto séptico

Manifestaciones Clínicas

• Amenaza de aborto: Signos presuntivos de

embarazo, amenorrea, útero con caracteres gestacionales acorde con semanas de gestación, dolores hipogástricos cólicos, coincidentes con contracciones, sin modificaciones cervicales, sangrado más o menos leve.

• Aborto inminente o en curso:

Todo lo anterior pero hay modificaciones cervicales de borramiento y dilatación importantes e irreversibles. Los dolores son mas intensos, el sangrado es mayor.

• Aborto inevitable:- Presencia de dolor intenso.- Salida transvaginal de

líquido amniótico (rotura de membranas ovulares)

- Desprendimiento ovular (separación parcial o total de la placenta o del espacio entre el amnios y corion)

-Metrorragia masiva (mayor que una menstruación).

• Aborto diferido o huevo muerto y retenido:

• El huevo muere y no es expulsado.• No hay signos, ni síntomas de

aborto.• El crecimiento uterino esta

detenido.• Los niveles de HCG disminuyen.• Ausencia de vitalidad fetal por US.

• Si la muerte es reciente el útero corresponde a amenorrea.

• Mayor 24 hrs hay lisis embrionaria, deformidad y achatamiento del saco gestacional o ausencia de embrión si tiene varias semanas de muerto.

• Aborto incompleto:• Contenido uterino

parcialmente expulsado. (presencia de restos ovulares en canal cervical)

• El tamaño del útero se mantiene o disminuye.

• Cuello permeable, dilatado es sus 2 orificios.

• La hemorragia es profusa y persistente.

• Aborto completo:• Huevo es expulsado espontáneamente y

completamente (embrión más anexos embrionarios).

• Con la expulsión cesa el dolor y el sangrado.

• El útero recupera rápidamente su tamaño normal y el OCI se cierra.

• Ocurre en embarazos tempranos.

• Aborto séptico:Cuando se sobreagrega un proceso

infeccioso en la cavidad uterina o en el producto-generalmente son:

Infecciones ascendentes (cervix. vagina. vulva)

Maniobras quirúrgicas no asépticas- se pueden convertir en endometritis, miometritis, parametritis--schok séptico (abceso pélvico, pelviperitonitis, salpingitis aguda, absceso tubo-ovarico).

• Los síntomas y signos son los de una infección pélvica severa.

• El dolor es mas agudo y permanente• Fiebre elevada y en picos • Mal estado general tóxico• Flujo purulento por cérvix, fétido, a

veces achocolatado.• Útero es muy doloroso a la palpación

igual que anexos, saco de douglas muy doloroso.

• Vientre en tabla o abdomen agudo.

• Aborto habitual o recurrente: • 3 o más abortos consecutivos,

espontáneos o 5 intercalados.• La posibilidad de llevar a término un

embarazo después de:• 1 aborto seria del 80%.• De 2 abortos 70% .• De 3 abortos 25 %.

Exámenes Complementarios

• Prueba de embarazo (orina o en sangre) Confirmación

• EGO• BHC• Tipo y Rh• Ultrasonido• Prueba de coagulación y

fibrinógeno (casos de huevo muerto retenido).

Signos ultrasonográficos de mal Pronóstico:

Saco gestacional discordante con la EG Saco gestacional deformado o de bordes

irregulares Reacción decidual (halo blanquecino y

ecorrefringente) Desprendimiento ovular Ausencia de embrión en un saco de 10

mm o más en us transvaginal o de 30 mm en us abdominal. Corresponde al huevo anembrionado.

Otros Signos mediante transductor vaginal de mal Pronóstico:

Dilatación cervical Borramiento del cuello Signo del embudo (consecuencia del

Borramiento del cuello visto por detrás del orificio cervical interno)

Protrusión de las membranas a través del cuello en casos de incompetencia.

Presencia de saco vitelino y ausencia de embrión, sugiere aberración cromosómica.

MANEJO HOSPITALARIO

Criterios generales de manejo

• Reposo absoluto en cama• Si hay STV activo canalizar con

bránula 16 o de mayor calibre y pasar SSN o ringer

• Indagar vitalidad del producto: US.• Evacuación uterina si se

comprueba pérdida de vitalidad fetal.

• ATB si existen signos y síntomas de infección

Amenaza de aborto• Reposo absoluto en cama• Ex. De Lab: BHC, EGO, Grupo y Rh, preparar

sangre si se requiere, determinación de HCG.• Indagar vitalidad del producto: US.• Tratar patología de base.• Si remiten los Sx. Y hay vitalidad del producto,

dar consejería y alta.• NO ADMINISTRAR: Hormonas (estrógenos o

progesterona). Ansiolíticos (benzodiacepinas, fenobarbital). Agentes tocolíticos (fenoterol, ritodrina, salbutamol, indometacina). No mejoran el cuadro clx. Y oculatan casos de huevo muerto retenido.

Aborto completo

• Si por US se comprueba la ausencia de restos, no se requiere legrado.

• Si hay dudas realizar aspiración manual endouterina.

Complicaciones

• Generales:– Hemorragia que conduzca a shock

hipovolémico.• Por maniobras abortivas o procedimientos

Qx:• Perforación uterina – Lesión vaginal,

uterina o intestinal.• Shock séptico• Infertilidad• Muerte materna

Dx. Diferencial

• Embarazo Ectópico• Embarazo Molar• Hemorragia uterina

disfuncional con período de amenorrea previo

• Lesiones del canal y patología cérvico vaginal

• Várices vulvares

• El cuadro florido no ofrece dudas, al inicio de la amenaza hay que diferenciarlo de cuadros ginecológicos que cursan con mismos síntomas.

• Embarazo ectópico:

-Útero de menor tamaño que amenorrea.

- Sangrado oscuro a veces con decidua.

- Tumoración para uterina.

- Ausencia de saco en útero y presencia del mismo fuera del útero en US.

- Colección liquida en saco de Douglas.

- Si esta roto- shock hipovolémico.

• Mola hidatiforme:

- Útero mayor que amenorrea.

- Ausencia de FCF y partes fetales.

- Sangre roja abundante y con vesículas,

- Quistes tecaluteínicos.

- Imagen en panal de abeja o nevada

Criterios de Alta

• Amenaza de aborto:– Ausencia de contracciones– Ausencia de STV.– Remisión de los síntomas con vitalidad

del productoManejar ambulatoriamente.

• Postaborto– Ausencia o mínimo STV– Remisión de los sx. Y no hay signos de

infección– Si requiere reposición de sangre, dar alta

después de transfusión sanguínea.– En aborto séptico dar alta 72 horas

después de la remisión de sepsis y continuar con ATB orales hasta completar 7-10 días de Tx. según evolución.

Control y seguimiento

• Detección y tratamiento de la anemia.• Prevenir embarazo en los 6 meses

subsiguientes en dependencia de sus condiciones obstétricas y de las complicaciones asociadas al aborto.

• Iniciar anticoncepción postaborto de forma inmediata a la finalización del evento obstétrico.

• No indicar DIU, ni OTB en casos de aborto séptico.

• Detectar oportunamente signos de infección• Consejería y apoyo emocional.

• Posición ginecológica - anestesia general- asepsia y antisepsia – drenar vejiga - colocar especulo - exploración de útero - fijación de cérvix con tentáculo - dilatación cervical con dilatadores de hegar - histerometría - se extraen restos ovulares con pinzas de anillo - curetas romas y sin filo sentido de agujas de reloj - cuando útero esta vacío se percibe en la cureta el contacto con pared uterina - la sangre sale espumosa - peligro de perforación.

Técnica del Legrado Uterino Instrumental LUI

• Mismos cuidados anteriores- después de dilatación cervical se introduce cánula de plástico transparente de 6-12 mm diámetro conectada a bomba aspirante con presión de 500-750 mm Hg - movimientos de rotación e introducción y retroceso- también se puede usar la jeringa de Karman.

• Ventajas: evacuación más rápida- más completa- menor lesión de endometrio- menos perforaciones- se puede hacer con anestesia local y fuera de quirófanos.

Legrado Uterino por Aspiración:

LUA

GRACIAS POR SU ATENCION!