Metodologa de la investigacin epidemiolgicaJuan Luis Londoo Fernndez

Editorial Universidad de Antioqma

Introduccin

E l libro que ofrezco .a los lectores interesados en la metodologa de la investigacin epictemjglgica es el fruto de mis aos de labor como investigador y como dooetfte en las ctedras de epidemiologa y metodologa de la investigacin en la Facultad Nacional de Salud Pblica de la Universidad de Antioquia y de varas facultades de medicina.

La obra tiene como motivacin y como objetivo principal contribuir a la formacin de investigadores para que, con una slida fundp&hiacin cientfica, puedan aproximarse al estudio de la realidad epidemiolgica de los pases de habla hispana. st dirigido en particular a profesionales del rea de la salud que deseen profundizar en la metodologa bsica de la investigacin epidemiolgica; no obstante, los mtodos que en l se describen pueden ser utilizados productivamente por profesionales que desarro* lian su labor investigativa en otros campos del saber.

La metodologa que se presenta en el texto es, en buena parte, aque* lia que ha surgido como fruto del proceso de desarrollo de la epidernsolo ga como disciplina cientfica en el trascurso de los aos y que todo docente o investigador en epidemiologa debe conocer. Sin embargo, ella no cubre todos los aspectos relacionados con U investigacin epidemiolgica; en particular, no incluye mtodos propios de las ciencias sociales tales como la sociologa, la antropologa o la comunicacin, disciplinas importantes en el estudio de muchas situaciones en salud pblica.

. Debido a la naturaleza misma de la investigacin epidemiolgica y a la clara dependencia de sta del lenguaje estadstico, para la comprensin del texto se hace imprescindible una capacitacin previa en estadstica bsica; la obra se desarrolla desde un nivel general hacto uno ms especfico que demanda el dominio de algunos conceptos de mayor complejidad.

Los captulos 1 y 2 presentan una visin general de la investigacin epidemiolgica tradicional y de los conceptos fundamentales en los que ella se sustenta; en los captulos 3 ,4 y 5 se describen las priacipales estrategias o diseos que han caracterizado la investigacin epidemiolgica estudios experimentales, de seguimiento y de casos y controles y para cuya cabal comprensin se requiere un nivel bsico de estadstica co i nfasis en l manejo de las distribuciones mustrales de medias y de proporciones.

En el captulo 6 se sealan los errores ms importantes que pueden afectar la investigacin epidemiolgica, y en los captulos 7, 8 y 9 se detallan importantes estrategias para el control de los errores debidos a factores extraos: el ajuste de tasas, el anlisis estratificado y el equiparamiento. Estos captulos suponen un buen conocimiento de la esta* dstica inferendal por parte del lector.

Para la total comprensin del captulo 10, que se refiere al anlisis mut(variado se requieren conocimientos previos de los fundamentos del anlisis multivariado clsico y del anlisis de la varianza; al igual que para los modelos multivariados aplicados a los estudios de supervivencia, que se presentan en el captulo 12.

El captulo 11, en el que se discuten los estudios ecolgicos, supone una buena comprensin de los conceptos de regresin y correlacin, y el ltimo captulo, que se refiere al problema del tamao muestra!, supone un buen conocimiento de las principales distribuciones probabilsticas, tema comn en los cursos bsicos de estadstica.

Quiero agradecer a las istituciones y a las personas que contribuye- ron a mi formacin en el campo de la epidemiologa y a las que me ayu

daron y animaron para la publicacin de esta obra. En particular, al doctor Luis Femando Duque Ramrez quien nidalmente me invit a formar parte del cuerpo de profesores de la Facultad y me ofreci la posibilidad de realizar investigacin epidemiolgica; a la Universidad de Antioquia y a la Organizacin Panamericana de la Salud que hicieron posibles mis estudios de posgrado en salud pblica en la Universidad de Carolina del'Norte (Chapel Hill) y al doctor Luciano Vlez Anoyave quien desde la decana- tura de la Facultad respald tal iniciativa; a la doctora Helena Espinosa de Restrepo quien contribuy a mi capacitacin como asistente de investigacin en la Universidad de Lousiana en New Orleans y a los doctores Hernando Molina Saldamaga y Francisco Yepes Lujn quienes, junto con la Organizacin Panamericana de la Salud apoyaron un programa de trabajo en investigacin que realic en la Universidad de Cambridge, Inglaterra.

De manera especial deseo agradecer al doctor Kahl Martfn Colimn por su amable y permanente estmulo y por el trabajo que se tom al revisar el borrador del libro, al cual hi2o valiosas sugerencias. A la licenciada Gabriela Ospina de Arboleda por su noble y desinteresado apoyo, a la licenciada Mara Eugenia Mazuera del Hierro y al profesor Alvaro Muoz de la Universidad de Johns Hopkins quienes revisaron el borrador y tambin aportaron valiosos y estimulantes comentarios.

Agradezco tambin a los profesores y estudiantes que a travs de mi carrera han contribuido con su labor al desarrollo de muchas de las ideas que forman parle de la obra. Deseo tambin agradecer a mi secretaria, seora Doris Cardona Arango, por la esmerada trascripcin de algunos captulos.

Es mi mayor deseo que e! libro que aqu presento sea una ayuda para todos los que desde la investigacin epidemiolgica pretenden contribuir ai bienestar de nuestras poblaciones.

V

Medelln; diciembre de 1994VI

Juan Luis jondoo F.

L a investigacin epidemiolgica

En el presente captulo se describe el campo de accin de la epidemiologa y, en particular, el de la investigacin epidemiolgica; se propone una clasificacin de los factores que son objeto de esta ltima; se sealan las propiedades de la investigacin etiotgica y, finalmente, se presenta una tipologa de los estudios epidemiolgicos.

L a epidemiologa es una rama aplicada de la ciencia que estudia la saludy la enfermedad de la poblacin humana. Su objetivo es mejorar la salud de la poblacin.

El objeto de inters de la epidemiologa es la salud colectiva a diferencia de la medicina clnica que tiene como inters inmediato la salud del individuo; por tal razn puede afirmarse que la poblacin es para la pnmera lo que el paciente es para la segunda. H inters colectivo sita a la epidemiologa en un contexto raultidimeasiomd e interdisciplinario

8 /Maodobgta t investigacin...

No resulta extrao entonces que en el trascurso de su desarrollo la epidemiologa haya incorporado teoras, mtodos y conceptos pertenecientes a diferentes campos del saber dentro de los cuales es importante destacar los aportes de las ciencias biomdicas como la medicina* la patologa, la fisiologa, la microbiologa y la inmunologa; de las disciplinas matemticas como la estadstica y la investigacin de operaciones y de las ciencias sociales como la psicologa, la sociologa, la antropologa, la socioderao- grafia y las ciencias polticas.

El logro del propsito de la epidemiologa es consecuencia de un proceso en el cual conviene distinguir tres etapas secuenciales:1. Descripcin del estado de salud de la poblacin de inters2. Identificacin de tos factores relacionados con la {esencia de la enfermedad.3. Prevencin de la presentacin de nuevos casos mediante la disminucin en la exposicin a tales factores, curacin de los ya existentes y prolongacin de la vida de aquellos incurables.

Factores de riesgoEl propsito ltimo de la epidemiologa es la identificacin de los factores que contribuyen al desarrollo de la enfermedad con d fin de prevenir la aparicin de sta; ellos se conocen como factores de riesgo porque a mayor exposicin de la poblacin corresponde una mayor incidencia de la enfermedad, lo cual implica un mayor riesgo de enfermar. De acuerdo con este ccocepto el tabaquismo es entonces un factor de riesgo para el cncer de pulmn, el cncer oral, e) cncer de la vejiga, la enfermedad coronaria, la arterieesclerosis y el bajo peso a3 nacer (The Health Consequences of Smoking, 1984).

La epidemiologa estudia, en ocasiones, aquellos factores que previenen la aparicin de la enfermedad y que contribuyen de manera positiva a un mejor estado de salud de la poblacin, por ejemplo las vacunas, a los cuales se les conoce como protectores.

Algunos factores de riesgo son intrnsecos o propios del individuo y otros son extrnsecos o propios del ambiente. Entre los primeros se encuentran los factores genticos y los inmunolgicos; por ejemplo, las personas que poseen el tipo sanguneo A tienen un mayor riesgo de desarrollar cncer de estmago, en tanto que quienes poseen el tipo 0 estn ms propensas al desarrollo de lcera pptica (Aird y colaboradores 1953). La personalidad tambin es un factor de riesgo intrnseco importante para ciertas enfer~ medades; por ejemplo el patrn de conducta tipo A, caracterizado por la

4 hwjzigaeift eptdemiogicG / i 9

competitividad, la agresividad, la intolerancia y la urgencia del tiempo, se ha identificado como un factor de riesgo para la enfermedad coronaria (Ro- senman y colaboradores, 1964; The Review Panel on Coronary-prone Be- haviour and Coronary Heart Disease, 1981).

Entre los factores de riesgo extrnsecos cabe distinguir los factores biolgicos tales como los viras circulantes en el ambiente y los animales portadores de microorganismos patgenos; los factores sociales dentro de los cuales estn los econmicos, los culturales y los polticos y los factores fsicos como el agua, el aire, la radiacin y los agentes qumicos. Aunque esta clasificacin es til para identificar la naturaleza de los factores de riesgo, muchos de estos resultan a su vez de la interaccin de varios de ellos; por ejemplo, las caractersticas inmunolgi- cas son el resultado de la exposicin a mltiples factores biolgicos soraales y fsicos; de igual fonna el estilo de vida que ltimamente na recibido gran atencin en el enfoque preventivo de la salud pblica es el resultado de la interaccin de una gran diversidad de factores intrnsecos y extrnsecos.

Asociacin y causalidad

Una de las tareas fundamentales de la investigacin epidemiolgica consiste en esclarecer la funcin de los distintos factores en el desarrollo de la enfermedad. Esta tarea es el objetivo de la investigacin etiolgica la cualestudia la asociacin causal que presentan los factores de riesgo con la enfermedad. 0

Aunque el problema de la causalidad de la enfermedad se puede analizar desde una concepcin filosfica, con lo cual se pretende identificar la causa ultima de los efectos, por limitaciones de espacio una discusin en tal sentido se omite en el presente texto. El lector puede encontrar valiosos aigumentos en los escritos de Hill (1953, 1965). Corafield (1954) ? amy y/ ,^L met (1959)' Sartwe11 (I . MacMahon y Pugh(1970), Susser (1973) y Buck (1975), entre otros.

Para el enfoque epidemiolgico y preventivo es ms dt identificar aquellos factores cuya modificacin trae como consecuencia una disminu- ctn en la morbimortalidad de la poblacin: un factor de riesgo es causal en ddesarroU o de una enfermedad si ana variacin en la frecuencia o en7 t^ Stt^ C0D quc 6 -8 se produce un cambio en la frecuenciadM rtfa* eT ^ a . BJUe,ia parte * 5a investigacin epidemiolgica est dingida a la deteccin de asociaciones causales.

20/ki*soitok>gta de la investigacin.-

Para identificar asociaciones causales el epidemilogo debe considerar que un mismo factor de riesgo puede actuar como tal para varias enfermedades y que una de stas puede ser causada por mltiples de ellos; as, el consumo excesivo de alcohol se ha identificado como factor de riesgo para el cncer de la laringe, la cirrosis heptica y el ddirium tremens (U.S. Department of Health and Human Service, 1990) y la enfermedad coronaria se ha asociado causalmente con la hipertensin arterial* el tabaquismo y la bipercolesterolemia, entre otros (Kannel y Gordon, 1974; American Heart Association* 1980).

En las relaciones causales conviene distinguir las causas suficientes, cuya presencia garantiza la aparicin de la enfermedad, de aqullas sin las cuales no es posible que sta se presente, o causas necesarias. As el pas- modium es un factor causal necesario para la malaria pero su sola presen* ca no garantiza la aparicin de la enfermedad, o sea, no es una causa suficiente (Covell, 1961).

Desde una posicin ms realista es mejor hablar de complejos causales conformados por varios factores cuya concurrencia los convierte en suficientes (Rothman, 1976); as, en el ejemplo propuesto anteriormente el plasroodium sera un factor que, junto con condiciones inmunitarias deficientes y quizs con otras condiciones conformara un complejo causal suficiente. Es posible tambin que para una enfermedad existan varios complejos causales suficientes; la malaria, por ejemplo, puede presentarse siempre que se d la concurrencia de los factores a% b y c, pero puede hacerlo tambin cuando se presente el complejo a, y r, en este caso el plasmodium como factor causal necesario sera la causa a.

No todas las asociaciones que logra establecer d epidemilogo sealan la existencia de factores causales; algunos de estos ltimos estn relacionados con determinadas enfermedades en las que la modificacin de la exposicin no implica una variacin en la frecuencia con que se presenta, lo cual se conoce como asociacin meramente estadstica en ccntraposicin a aqulla que es causal. As la asociacin observada entre el consumo de caf y el cncer de pulmn es meramente estadstica, porque si se suprime d consumo del primero no disminuye la incidencia dd segundo; por el contrario, la asociacin entre la concentracin sangunea de colesterol y la enfermedad coronaria es

La litig a c i n tpidemioMgtca 2]

del mar y la dependiente, frecuencia de casos de malaria, existe una asociacin claramente definida; sta es consecuencia de la relacin que presenta con el clima la presencia deJ vector que trasmite Ja enfermedad, el cual slo se encuentra en climas clidos; se dice entonces que tal asociacin es indirecta y que la asociacin con la presencia del mosquito es directa. Aunque el hecho de que una asociacin se clasifique de esta manera es una cuestin de grado, para la epidemiologa la identificacin de las directas es ms importante para la prevencin de la enfermedad que Ja identificacin de las indirectas. Existen tambin las denominadas asociaciones espurias que se obtienen o bien debido al azar o a la presencia de sesgos.

Una situacin para considerar es que el establecimiento de una presunta asociacin entre un factor de riesgo y una enfermedad suele hacerse sobre los resultados obtenidos en muestras seleccionadas aleatoriamente, por tanto es posible que en algunos casos se obtenga, por simple azar, una asociacin que en realidad no existe;1 sta tambin se puede presentar por errores en la informacin, en la seleccin de las unidades observadas o por falta de control en otras variables extraas al fenmeno que se estudia pero que de alguna manera se relacionan con l.2

Como resultado de la bsqueda de factores de riesgo se han identi- ficado muchos cuya modificacin es virtualmente imposible denominados no modificabies y su conocimiento slo ofrece posibilidades limitadas para la prevencifL por ejemplo los genticos; por su parte, la identificacin de factores modificabies, tales como el tabaquismo, la obesidad y la hipertensin en el caso de la enfermedad coronaria, ha aportado los mayores beneficios sociales. Es importante notar que e! establecimiento definitivo de una asociacin como causal exige la realizacin de estudios experimentales, que difcilmente se pueden hacer en seres humanos debido a consideraciones ticas.

Por tal n^otivo, la mayora de las investigaciones epidemiolgicas se realizan en condiciones que distan mucho de ser las ptimas del laborato-

1 En estos casos se concfaye equivocadamente a favor de I exlsrocia

22/Metafcioga t la rvesiigacUiL..

rio, por lo cual se hace difcil establecer claramente la naturaleza cauaal de muchas de las asociaciones as detectadas. No obstante, el cumplimiento de algunos requisitos por estas ltimas es un argumento a favor de la naturaleza causal de dicha asociacin (Hill, 1965: Breslow y Day, 1980); tales requisitos estn relacionados con los conceptos que s t analizan a continuacin.

Secuencia temporal causa antecedente-efecto consecuente. Segn el principio de que la causa antecede al efecto, para que un factor sea considerado como causa de una enfermedad la exposicin a ste debe darse necesariamente antes del inicio de ella. El ausento inusitado en la incidencia de anomalas congnitas observado en los descendientes de quienes residan en Hiroshima y Nagasaki can posterioridad a las explosiones atmicas de 1945 ha fortalecido la naturaleza causal de la asociacin encontrada entre la exposicin a radiaciones in tero y la incidencia de estas anomalas.

Consistencia de la asociacin. El establecimiento de una misma asociacin en diferentes lugares, consistencia espacial, y en diferentes momentos, consistencia temporal, tiende a fortalecer la naturaleza causal de sta. En este sentido, la observacin de un aumento o una disminucin consistente del riesgo de enfermar a medida qt) vara la dosis de exposicin a un o efecto dosis respuesta tiende a fortalecer la naturaleza causal de la asociacin observada, o sea la consistencia interna.

Fuerza de la asociacin. Aquellas asociaciones fuertes, en las cuales se observan grandes diferencias en la frecuencia con que se presenta una enfermedad entre los expuestos y los no expuestos a un factor de riesgo, tienen un mayor sustento causal que aqullas numricamente dbiles.

Especificidad de la asociacin Las asociaciones entre factores de riesgo especficos y enfermedades especficas tienen un mayor peso causal que aqullas entre factores genricos y grupos de enfermedades. La natu- raleza causal de la asociacin establecida entre hipercolesterolemia e incidencia de enfermedad coronaria es ms firme que la asociacin observada entre consumo per cpita de grasas saturadas y mortalidad por enfermedades cardiovasculares.

A este respecto es importante recordar que la especificidad de muchos factores de riesgo no es absoluta debido a que muchos de estos lo son para mltiples enfermedades, por ejemplo, el tabaquismo como factor de riesgo para el cncer de pulmn, el cncer de la vejiga la enfermedad coronaria y el bajo peso al nacer; al tiempo que una misma enfermedad

Ux investigacin tptdemlttJgica/23

puede ser causada por diferentes de elfos, tal como se observa en ia enfermedad coronaria como consecuencia de la hipercolesteroJemia, la hipertensin y el tabaquismo, entre otros.

Coherencia de los hallazgos. La coherencia de ios resultados obtenidos eo la bsqueda de una asociacin con el conocimiento existente es otro argumento a favor de la naturaJeza causal de sta. La asociacin observada entre el consumo de estrgenos en la posmenopausia y la aparicin de cncer de eodometrio est acorde con los conocimientos ya existentes sobre la fisiologa y la patologa relacionados con dicho evento; esta concordancia permite presumir que la asociacin es causal.

En la bsqueda del conocimiento epidemiolgico se pueden identificar dos objetos de atencin complementarios:1. El conocimiento de aquellos factores relacionados con el estado de salud de la poblacin, o sea el conocimiento etiolgico.2. La intervencin dirigida a la modificacin de la exposicin a tales factores por medio del diseo y la ejecucin de programas para modificar los conocimientos, las actitudes y las prcticas de la poblacin.

En el conocimiento etiolgico se sitan todas aquellas investigaciones realizadas para conocer la historia natural y social de la enfermedad, mientras que en la intervencin se agrupan todas las realizadas para evaluar el impacto pobiacional logrado por la disminucin de la exposicin a diversos factores o por Ja ejecucin de programas preventivos.

Tipologa de la investigacin epidemiolgicaDe acuerdo con las diferentes estrategias metodolgicas empleadas en la bsqueda del conocimiento, los estudios epidemiolgicos pueden agruparse en dos grandes tipos: los experimentales y los observacionales.

' Los estudios- experimentales son aquellos en los cuales es posible manipular la variabJe independiente exposicin y asignar aleatoriamente los participantes a los gmpos definidos por ella, categora a la cual pertenecen la mayora de los. ensayos de laboratorio en ios cuales las unidades de observacin se asignan aleatoriamente a tratamientos definidos o manipulados por el investigador de acuerdo con el inters del estudio. Por ejemplo, un investigador puede asignar al azar ratones a dos grupos de tratamiento con el fin de probar el poder oncognico de un virus, hiptesis que podr demostrar si Ja incidencia de tumores resulta ser significativamente mayor en el gmpo que recibe el virus cuando se compara con la observada en el grupo que no to recibe.

24/MttMoga de la wvtsrigadn...

Los ensayos clnicos son tambin estudios experimentales realizados en pacifwfr* con el fin de evaluar la respuesta de los mismos a diferentes exposiciones; por ejemplo, en una unidad de salud mental un investigador puede asignar aleatoriamente los pacientes esquizofrnicos a dos grupos de tratamiento, hospitalario y ambulatorio, con el Fin de conocer cul de losdos beneficia ms a tales pacientes.

Una derivacin de ios estudios experimentales son los estudios cua- siexperimentales en los que la asignacin no es aleatoria aunque el factor de exposicin es manipulado por el investigador, a este tipo pertenecen las investigaciones que se hacen en ciertas comunidades para evaluar la disminucin de la incidencia de determinada enfermedad despus de realizar programas educativos, Las condiciones naturales de algunas localidades pueden proporcionar cierta ventaja lo cual permite prescindir de la asignacin aleatoria, tal como sucede en el estudio del efecto preventivo que confiere el consumo de aguas naturalmente fluoradas sobre la caries dental.

Los observacionales son aquellos en los cuales no existemanipulacin del factor de exposicin por el investigador: ellos costituyen una buena parte de la investigacin epidemiolgica. Aunque los subtipos principales de los estudios observacionales son presentados con detalle en

posteriores es importante indicar aqu una clasificacin de ellos de acuerdo con su objetivo y con la estrategia metodolgica empleada para su ejecucin; de esta forma, segn el propsito se pueden clasificar como descriptivos o como analticos.

Los estudios descriptivos se realizan cuando el conocimiento existente acerca de la etiologa o de las caractersticas de una enfermedad es escaso por tanto, son la primera aproximacin al conocimiento de sta; en muchas ocasiones son diagnsticos de morbimorulidad, encuestas de frecuencia o series de tiempo que muestran la evolucin cronolgica de la morbimortalidad. Estos estudios suelen generar hiptesis ecolgicas que deben ser probadas mediante estudios analticos, como lo es la prevencin ofrecida por el agua fluorada la cual fue formulada ante el hallazgo de una baja frecuencia de Caries dental en un estudio descriptivo de la morbilidad oral que presentaban varias comunidades que se abastecan con aguas ricas en flor, en este caso, se trata de un estudio descriptivo ecolgico, cuyo tratamiento se expone de manera detallada en el captulo 11.

Un estadio analtico se realiza para probar hiptesis especficas relacionadas con los factores que presumiblemente estn asociados causal-

La mvemgacta epianiatgica/25

mente con la presencia de una enfermedad, caso en el cual slo un conocimiento ya existente con respecto al problema estudiado permite formular dichas hiptesis.

La hiptesis sobre la asociacin existente erare tabaquismo y cncer pulmonar se formul a pair de los hallazgos informados por varios estudios descriptivos que sealaban la alta frecuencia de fumadores entre los pacientes con cncer pulmonar, lo cuai, junio con los conocimientos referentes a la patologa y a la fisiologa del sistema respiratorio, permiti formular la hiptesis mencionada, confirmada ms taide por mltiples estudios analticos (U.S. Public Service, 1964). Los subtipos ms importantes de estos estudios son los de seguimiento o de cohorte y los de casos y controles, con estrategias que se revisan detalladamente en captulos posteriores.

Aunque las estrategias de los estudios descriptivos y analticos son diferentes, con frecuencia se combinan ambas en una misma investigacin lo cual subraya la continuidad y la dinmica del conocimiento cientfico.

Los estudios epidemiolgicos tambin se suelen clasificar como retrospectivos, prospectivos o de corte, de acuerdo con la presentacin de los eventos en el tiempo. Un estudio retrospectivo se basa en eventos ya acaecidos relacionados con la enfermedad o con la exposicin; con frecuencia estos toman la informacin necesaria de registros rutinarios de mortalidad o de morbilidad o renen informacin por medio de encuestas, tal como ocurri con los estudios realizados sobre el sida con los primeros pacientes que presentaron la enfermedad. Los estudios prospectivos, en cambio, observan la presentacin de eventos futuros, como es el estudio del impacto que tiene en la poblacin un programa de inmunizacin que se inicia en el momento.

Los estudios retrospectivos y los prospectivos reciben la denominacin comn de longitudinales debido a que los eventos de inters se observan en el trascurso del tiempo. En contraposicin a estos existen los estudios de corte o trasversales que miran eventos presentes como son las encuestas de prevalenda que muestran la frecuencia y las caractersticas con las que se presenta una enfermedad en el momento.

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L a medicin en epidemiologaII II

En este captulo se presentan algunos conceptos importantes relacionados con las variables; se describen las medidas principales utilizadas por la epidemiologa para mostrar la morbilidad y la mortalidad observadas eQ tusa poblacin; se diferencian los conceptos de incidencia y de prevalenda y las mediciones realizadas por medio de proporciones, de razones y de tasas y, pcr ltimo, se eouncan las principales medidas de asociacin utilizadas en la investigacin epidemiolgica.

n la tarea de conocer la realidad para trasfoimarla de una manera eficiente el cientfico observa los fenmenos que se presentan, identifica sos componentes principales y las relaciones entre estos y formula, finalmente, una explicacin de la misma. La observacin de ella debe hacerse de acuerdo con criterios claramente definidos, de tal modo que la interpretacin de los hallazgos sea inequvoca y universal; por tal razn el\ invest-

2 8 /Metodologa de la investigacin.,,

gador, obligado a medir de una manera sistemtica aquellas propiedades o variables que son objeto de su estudio, debe acercarse en algn momento al problema de la medicin, tema del presente captulo.

VariableLa epidemiologa estudia el comportamiento de aquellas propiedades relacionadas con la salud y con la enfermedad tales como el diagnstico, la edad, el sexo, la procedencia, las condiciones socioeconmicas y el nivel educativo, entre otras; stas se conocen con el nombre de variables porque cambian de un individuo a otro o en el mismo individuo de acuerdo con el momento. El estudio cientfico del comportamiento de una variable exige su observacin, su medicin y el anlisis de la informacin recopilada.

Las variables que estudia el epidemilogo presentan diferentes estados o valores; por ejemplo, el sexo presenta dos valores, masculino y femenino, mientras que la presin arterial se expresa en milmetros de mercurio; es evidente que la naturaleza de los valores masculino y femenino es diferente de la de aquellos que indican la cantidad de milmetros de mercurio. Esta diferencia en la naturaleza de la informacin obtenida permite identificar cuatro niveles bsicos de medicin: nominal, ordinal, intervalo y de razn (Stevens, 1946; Kerlinger, 1973; Loether y McTavish, 1974).

Niveles de medicin de as variables

Nivel nominal

Cuando los valores con los cuales se mide una variable son cdigos de identificacin que denotan la presencia o ausencia de una cualidad, la medicin se efecta a nivel nominal, entonces se dice que dicha variable es de tipo categrico. Si para estudiar el comportamiento de la variable sexo en una poblacin se adoptan los cdigos masculino y femenino, sta se mide a nivel nominal, o sea que cada individuo se clasifica de acuerdo con la presencia de un atributo; a este nivel pertenecen todas las mediciones de tipo cualitativo tales como la causa diagnstica, el estado civil, la proce* dencia, la ocupacin y el grupo sanguneo.

Para facilitar el manejo de la informacin obtenida es posible asignar valores numricos a cdigos nominales, tal como sucede cuando el investigador identifica al sexo masculino con el nmero l y al femenino con el

2 MAfiriAt en epidemiologa /2 9

2; no obstante, dichos valores no representan cantidades sino que determinan la presencia de un atributo; por tal motivo se comete un error lgico cuando se trata de obtener un promedio de los valores que identifican el sexo en un grupo de personas: en este caso 2 no es mayor que 1 ni 2 es el doble de 1, Con valores nominales slo se puede observar la frecuencia absoluta o relativa con la cual se presenta cada cdigo y afiimar, por ejemplo, que el 30% de la personas afectadas por un brote son de sexo masculino o que el 20% de las mujeres afectadas son solteras. As, el tratamiento numrico propio de las mediciones nominales es el de contar bien sea por medio de frecuencias absolutas, o nmero de casos, o por frecuencias relativas, o porcentajes.

En epidemiologa es frecuente tratar la enfermedad como una variable nominal que slo presenta dos valores: su ausencia o su presencia; tambin es comn medir la exposicin a factores de riesgo en dos categoras excluyentes, s o no. tal como sucede con la exposicin a un medicamento en un determinado periodo. A este tipo de variables se les conoce como dicotmicas, o tambin, de respuesta todo o nada.

Nivel ordinal

Cuando los valores que presenta una variable informan acerca de un orden o jerarqua, la medicin se realiza a nivel ordinal; ejemplos de esto son los valores 1, 2 y 3 para determinar el grado de una quemadura, los nmeros 1* 2, 3, 4, 5 que informan el resultado de una citologa y los del l al 10 del ndice de Apgar con el cual se evala el estado de! recin nacido. La informacin suministrada por una medicin ordinal es ms completa que la de una nominal porque en la primera el 3 es mayor que el 2 y el 2 es mayor que el 1, lo cual no sucede en la segunda; por este motivo, con mediciones ordinales* no slo es posible conocer la frecuencia absoluta o relativa que presentan los diferentes valores de la variable, tal como se hace con las mediciones de un nivel nominal, sino que, adems, se pueden analizar aspectos relacionados con la secuencia o jerarqua de los valores observados.

Las medidas estadsticas conocidas como coeficientes de relacin de rango utilizan la posicin relativa de las observaciones para establecer asociaciones entre variables medidas ordinalmente; un ejemplo de esta situacin se encuentra en un estudio que trata de establecer la relacin existente entre el nivel educativo de la madre bajo, medio y alto y el estado del recin nacido valorado mediante el ndice de Apgar.

30/M etodoiogfo de la investigacin...

Nivel de intervalo

A este nivel pertenecen todas las mediciones de naturaleza cuantitativa que se hacen con escalas que tienen como base un valor cero, el cual no es absoluto sino arbitrario. Por ejemplo, las mediciones que se hacen con base en la escala centgrada de temperatura son mediciones de nivel de intervalo poique 0 C d o indica l a ausencia total de sta y a que un cuerpo que se encuentra en estas condiciones tiene una temperatura absoluta de 273 K; por este motivo un cuerpo que tiene 40 C no tiene el doble de temperatura que uno que se encuentra a 20 *C aunque la cantidad que hay entre 0 y 20 C es la misma que existe entre 20 y 40. Es esta ltima posibilidad de establecer relaciones entre intervalos de la escala es la que le da el nombre a este nivel de medicin.

Nivel de razn

Las mediciones de nivel de razn son aquellas que se realizan con base en una escala que tiene como punto de panida un cero absoluto; un ejemplo de stas es la medicin de variables tales como la longitud, el tiempo, el peso y la presin. Dado que en stas los valores observados tienen como referencia un cero absoluto es posible establecer comparaciones en trminos de razones: 10 horas es el doble de 5 horas y 60 mmHg indican una presin que es la tercera parte de 180 mmHg.

Con respecto a los niveles de medicin conviene considerar las si- guientes observaciones:1. A medida que la medicin de una variable se hace a un nivel ms alto _ c s decir desde el nominal, ms imperfecto, hasta el de razn, ms per fccto la informacin acerca de la variable es ms completa y permite enriquecer el anlisis; por ejemplo, si la hipertensin arterial se mide solamente a nivel nominal como s o no slo se puede establecer el nmero de hipertensos, pero si dicha variable se mide en milmetros de mercurio, o sea a nivel de razn, es posible conocer tambin el promedio, la mediana, los valores mximos y mnimos y la desviacin estndar, medidas que muestran de una manera ms completa su comportamiento, Es importante notar que hay variables que por su naturaleza slo admiten mediciones de nivel nominal como el sexo, la ocupacin y el estado civil.2. La agrupacin de valores en intervalos ms o menos amplios con el propsito de resumir la informacin no est relacionada con el nivel de medicin de la variable. As, la decisin de establecer intervalos para agru~

La medicin en epidemiologa/3 J

par mediciones relativas a la edad en categoras de 0, 1 a 4 y 5 a 14 aos est relacionada con el problema de la categorizacin, pero no modifica la naturaleza o el nivel de medicin de los valores; en cualquier caso la variable est medida a nivel de razn y no de intervalo.

Categorizacin de as variables . w

Con el fin de estudiar el comportamiento de una variable el epidemilogo debe definir las categoras o intervalos que ha de utilizar para agrupar la informacin obtenida (Kerlinger, 1973; Kleinbaum y Kupper, 1978). Este problema no se presenta usualmente en variables discretas^ que presentan pocos valores, como el sexo y el grupo sanguneo porque las categoras para su tratamiento ya estn definidas por los valores individuales de la variable: masculino y femenino; A, B, AB y 0. Por el contrario, con variables como la edad en aos o la presin arterial medida en milmetros de mercurio, el investigador debe definir los intervalos en los cuales ha de agrupar la informacin obtenida.

Aunque para tomar tal decisin no hay reglas definidas se deben considerar las siguientes normas generales:1. La categorizacin debe incluir todos los valores que puede presentar la variable, lo cual corresponde a una clasificacin exhaustiva; en tal caso, si para tratar la informacin relacionada con el grupo sanguneo no se incluye como posible valor el grupo AB, la categorizacin no es de este tipo.2. La categorizacin debe posibilitar la clasificacin de cafa uno de los valores observados en uno y slo uno de los grupos establecidos con el fin de conformar categoras mutuamente excluyentes. Si para clasificar la edad se establecen intervalos de 0 a 4, 5 a lO y 10a 14 aos, la categorizacin que se hace n es excluyeme por cuanto no se sabe a qu intervalo pertenece un individuo con diez aos.3. La categorizacin debe permitir la identificacin de diferencias importantes en el anlisis segn el fenmeno que se estudia, lo cual se conoce como clasificacin discriminante. Por ejemplo, si se estudia un. fenmeno relacionado con el tiempo de lactancia materna y se establece una primera categora entre cero y tres meses, la informacin correspondiente a madres que no han amamantado a sus hijos, o sea un valor cero, se confunde con

I Una vahabte disocia u aquella que slo poem a valore enteras, a difeeocta de ana comn que admite valore* fraccionario*.

32 /Metodologa de lo invevigacidn...

aquellas que lo han hecho por un periodo entre cero y tres meses, hecho que imposibilita la identificacin de diferencias importantes con respecto a esta variable.

Funciones de fas variablesEn un estudio de la relacin existente entre una causa y un efecto la variable que supuestamente acta como causa cumple la funcin de variable independiente ^ el efecto producido la de variable dependiente. Por ejemplo, en un estudio de la relacin existente entre la concentracin sangunea de colesterol y la enfermedad coronaria la primera se comporta como la variable independiente y la segunda como dependiente. E l que una variable se considere como una u o to se relaciona con el problema particular que se estudia; el colesterol, que en el ejemplo anterior se desempea como variable independiente, en un estudio de la relacin entre su concentracin como producto de la dieta acta como una variable dependiente.

Medicin de la morbimortalidadLa epidemiologa, como disciplina cientfica, observa los fenmenos relacionados con la morbimortalidad que se presenta en grupos humanos y los describe por medio de medidas, las cuales tienen diferentes connotaciones y adoptan formas particulares de acuerdo con el propsito de cada situacin. En una primera aproximacin al problema de la medicin de los fenmenos epidemiolgicos se perciben dos maneras distintas y complementarias que muestran su magnitud desde dos dimensiones temporales diferentes: lapr*- volenci y la incidencia,* la primera de ellas estudia la frecuencia con que determinados eventos se presentan o prevalecen en un cierto momento y la segunda, la frecuencia con que estos .se presentan o inciden en un periodo de tiempo.

Prevalencia

U.na medida de prevalencia de un evento de salud o enfermedad intenta mostrar la frecuencia con que ste existe en el momento, independientemente de cundo se haya originado. Por ejemplo, si la prevalencia de tuberculosis en una cierta poblacin es del 0,3% se entiende que de cada mil personas tres padecen actualmente la enfermedad; sin embargo la medida no informa sobre cundo se hizo el diagnstico ni sobre el nmero de casos nuevos que se han presentado en la poblacin durante ese arto, pero s lo hace con respecto a la cantidad de casos existentes o prevalentes

4 mencin m epidem iobgta/33

de tuberculosis en el momento actual, razn por la cual a esta medida se le conoce como previdencia de punto.

Otra medida utili2ada es la previdencia de periodo o Ipsica, la cual muestra el nmero de casos existentes durante un periodo determinado; por tanto, incluye a las personas enfermas al principio de ste y a las que se enferman en su trascurso (Colimn, 1990). Sin embargo debido a los factores que pueden modificar la morbilidad a io largo de un periodo, estamedida es menos utilizada en la investigacin epidemiolgica que la pre- valencia de punto,

La informacin suministrada por la prevalencia acerca de la frecuencia con la cual existen ciertas enfermedades o, tambin, ciertos factores de nesgo es til para el establecimiento de programas preventivos, asistencia- Ies y de control y es en muchas ocasiones un pumo de partida para la investigacin causal en epidemiologa; por ejemplo, una alta prevalencia de tuberculosis en una poblacin puede alertar a las autoridades sanitarias acerca de un deficiente funcionamiento de los programas establecidos para el control y el tratamiento de esta enfermedad.

^Del mismo modo, el conocimiento de una alta prevalencia de hipertensin arterial en grupos especficos de poblacin puede ser un argumento importante para el establecimiento de un programa de prevencin y de control de dicha enfermedad dirigido a tales grupos de la poblacin y una alta prevalencia de! hbito de firniar en los adolescentes puede ser el punto de partida para el establecimiento de un programa preventivo dirigido a la poblacin escolar de la localidad.

Para medir la prevalencia de cierto evento hay que determinar el nmero de sujetos en quienes se presenta el evento estudiado y relacionar dicho numero con el total de individuos que forman el grupo observado- por tal motivo, la prevalencia se suele expresar por medio de proporciones o porcentajes. As, si en una cierta poblacin de 10.000 habitantes 1500 personas sufren de hipertensin arterial, se dice que la prevalencia de tal enfermedad es del 15%.

Incidencia

u segunda dimensin desde la cual se pueden estudiar los fenmenos epidemiolgicos es la relacionada con la frecuencia con que se presentan o inciden los eventos en el tiempo, la cual corresponde a una medida de incidencia. Supngase, a manera de ejemplo, que en un grupo de 300 mujeres wicialmente con presin arterial normal que utilizan anticonceptivos

3 4 / Metodologa de t a investigacin...

orales con alto contenido de estrgenog se diagnostican 60 casos de hipertensin arterial en el trascurso de un ano; la frecuencia con la cual iocidi la enfermedad durante ese ao fue de 60/300, o sea del 20%, cifra que muestra la incidencia anual de la hipertensin en tal grupo.

Como se puede observar, la medicin de la incidencia de un evento en un cierto periodo se logra por medio de una proporcin en la cual el numerador es el nmero de eventos observados durante ese tiempo y l denominador es el nmero total de sujetos estudiados. Cuando se utiliza una proporcin para medir lancideitcia de un evento en un cieno periodo se quiere indicar con ella la incidencia acumulada* a partir del denominad a inicial en el trascurso de ese tiempo, lo cual corresponde a una medida de incidencia acumulada.

Por ejemplo, si se estudia un grupo de 200 gestantes para conocer la incidencia de hipertensin inducida por el embarazo y si durante el periodo de la gestacin se diagnostican 30 casos de esta enfermedad, su incidencia se obtiene por medio de la proporcin 30/200 y se dice finalmente que el 15% de las gestantes presentaron la enfermedad. Ntese que el denominador est costituido por un grupo estable cuyas unidades se observan por un periodo de nueve meses.

A diferencia de la situacin anteor, cuando el grupo observado es inestable en el tiempo la incidencia se mide por medio de una tasa de incidencia, cuyo denominador es el tiempo durante el cual los individuos han estado expuestos a la ocurrencia del evento observado. Por ejemplo, supngase que un epidemilogo est interesado en estudiar la incidencia de una enfermedad en los trabajadores de una empresa los cuales se comportan como un grupo mvil que cambia durante el perodo de observacin debido al ingreso y egreso .de individuos; entonces, la contribucin que cada uno hace al denominador es diferente porque la que aporta un empleado que permanece en la empresa por un periodo de seis meses es diferente a la de oo que permanece durante dos aos; por tal razn tales contribuciones no deben contabilizarse como si fueran iguales en d denominador.

Por tal drcustancia, cuando se mide la incidencia de un evento en un grupo o cohorte mvil se debe observar el nmero de casos que se presentan en el periodo estudiado y el tiempo durante el cual han estado expuestos los sujetos observados; el primer dato corresponde al numerador y el segundo al denominador, con base en ellos se calcula una tasa de incidencia en vez de una proporcin (ElantJohnson, 1975; Kleinbaum y colaboradores, 1982; Rothman, 1986). As, si en un tiempo-exposicin de

4 .

La mtdfcdn m epidemiiagto/35

trescientos aos se presentan treinta casos se dice que la de incidencia es de diez casos por cada cien aos-persona-exposicin.

Incidencia, prepotencia y duracin

La incidencia cuantifca eventos que se presentan o suceden por primera vez durante un determinado perodo, a diferencia de la prev alenda que ignora el momento inicial de la ocurrencia del evento y slo se ocupa del nmero de eventos existentes en un determinado momento. La incidencia es una medida dinmica de la ocurrencia de los hechos, en tanto que la prevalencia es una medida esttica de los mismos.

Aunque son medidas de naturaleza distinta* existe una reladn importante entre ellas determinada por la duracin del evento que se mide. Por ejemplo, si se trata de una enfermedad que tiene a la vez una elevada incidencia y una larga duracin la prevalencia de ella en un determinado momento ser elevada por el efecto acumulativo de la frecuenda de casos en el tiempo; por el contrario, si se trata de otra enfermedad que tiene la misma incidencia que la primera pero que es de muy corta duracin, su prevalencia en un determinado momento ser ms baja que la de la primera.

Cuando se interpretan medidas de prevalencia se deben considerar los factores que afectan no slo la inddencia sino tambin la duradn de la enfermedad; as, la prevalencia de una enfermedad puede ser elevada, bien porque la incidencia es alta o porque los sujetos permanecen enfermos durante mucho tiempo por falta de atencin mdica, porque se evita la mortalidad o por otras causas. Por ejemplo, la prevalenda de sida en una pobladn puede aumentar por el descubrimiento de un buen tratamiento que prolonga la vida; de igual manera, la prevalencia de malaria en una regin puede aumentar porque los enfermos no son tratados oportunamenteo, tambin, por un aumento en la incidencia.

Naturaleza de las medidas epidemiolgicasEl propsito ltimo de la epidemiologa es el de aportar conocimientos cientficos que permitan la prevencin de la morbimortalidad y el logro de un mejor estado de salud para la poblacin. De este modo, la epidemiologa observa y mide tanto la frecuencia como las caractersticas de la enfermedad, adems de los factores reiadonados con su presentacin. La medidn que se hace con este propsito se expresa casi siempre por medio de tres formas bsicas: razones, proporciones y tasas.

36/M ttodoloi< adet*intttittK fdn.,.

Razones

En un sentido amplio, toda razn es una medida que compara una cantidad con otra por medio de una divisin y en un sentido restringido, es una operacin mediante la nial se comparan por medio de una divisin dos cantidades de naturaleza diferente con el propsito de expresar una relacin existente entre ellas. Si la razn por sexo, hombre/mujer, de personas infectadas por el virus de inmunodeciencia humana en una determinada poblacin es de 10/1 en que en una segunda poblacin es de 10/5 se dispone de una informacin que puede reflejar la existencia de distintas conductas sexuales en las poblaciones comparadas yv por este motivo diferentes vas de trasmisin del virus del sida; de esta forma pueden proponerse diferentes estrategias de atencin y de prevencin para ambas comunidades.

Proporciones

Una proporcin es una medida que expresa la frecuencia con la cual se presenta cierto hecho o evento con respecto al total de unidades observadas; en otras palabras es una medida que expresa la relacin de una parte con el todo. Por ejemplo, si en una poblacin de 500 trabajadores de una fbrica se presentan en el trascurso de un mes 25 casos de intoxicacin por inhalacin de un gas, la proporcin de incidencia durante el tiempo observado es de 25/500, o sea de 0,05. Del mismo modo, si en 200 mujeres obesas se encuentran en l momento 40 hipeitensas, la prevalencia de la hipertensin en este grupo se puede expresar claramente por la proporcin 40/200, o sea 0,20.

Una proporcin es, con toda propiedad, una medida de frecuencia porque para hallar su valor es necesario contar, a diferencia de otras medidas como el promedio que se utiliza para describir el comportamiento de variables continuas tales como el peso, la presin y la temperatura, entre otras; por otra parte, conviene advertir que siempre toma valores comprendidos entre 0 y 1, Es usual y conveniente expresar el resultado de una proporcin como un porcentaje, o sea el resultado que se obtendra si el nmero total de observaciones hubiera sido cien, para la cual basta multiplicar el resultado obtenido por este nmero; as, si de un grupo de 80 adolescentes observados durante un periodo 20 desarrollan adiccin a las drogas en un ao, la incidencia anual de sta es del 25%, o sea, (20/80)xl00.

mhU A i *ftepid*m iootia/37

^ son medidas muy tiles para el anlisis de la informacin epidemiolgica porque tienen como base comn el nmero cien lo cual permite hacer comparaciones de la frecuencia con que se presenta un cierto hecho en grupos o poblaciones de diferente tamao; por ejemplo si tu n a poblacin de 400 personas se encuentran 40 hipertensas y otrade 600 se encuentran 60 se puede afirmar que la prevalence de es gualcn ambos grupos, 10%, o lo que es igual, que en ambos grupos 10 de cada 100 personas sufren hipertensin. De modo similar, si la incidencia de linfomas en un grupo de 200 personas expuestas durante cierto empo a las nugaciones ionizantes es de 10 casos y en un grupo de 300 personas no expuestas es de 9 casos, la incidencia habr sido mayor en el grupo expuesto que en el grupo no expuesto la cual corresponde al 5% y al 3%, respectivamente.

Las proporciones o los porcentajes son medidas que se utilizan frecuentemente en epidemiologa porque permiten expresar la frecuencia de la enfermedad en trminos de incidencia o prevaleca; tambin mostrar en qu medida una poblacin est expuesta a un determinado factor de 'riesgo y comparar los riesgos de enfermar o de morir de diferentes grupos, enire otros usos. La proporcin de incidencia de una enfermedad en un cieno penodo mide el nesgo de enfermar, nocin supremamente til en la investigacin epidemiolgica; supngase que en un grupo de 300 profesionales expuestos durante un periodo de 10 aos a las radiaciones ionizantes se observa una incidencia de 15 casos de linfoma, se dice entonces que en tal poblacin el nesgo de desarrollar un tumor de esta naturaleza, en un pe- nodo de 10 aos, es de 15/300, o sea del 5%.

La comparacin de los riesgos de enfermar que tienen las personasexpuestas y las no expuestas a un factor de riesgo tiene especial importan-ca en jo s estudios epidemiolgicos de tipo etiolgico, tal como se presenta ms adelante.

Tasas

Aunque el trmino tasa se ha utilizado frecuentemente en el rea de la salud para denominar a cualquier medida relativa, incluso las proporciones H ila terminologa moderna se reserva para una medida que expresa frecuencia con la cual se presenta determinado evento en el tiempo H numerador de una tasa es l nmero de eventos y el denominador es el tiempo hbil durante el cual estos han ocurrido; por ejemplo, en una em- presa en la cual se utiliza un colorante que causa lesiones en la piel se*

3 8 /U e w t fta t h la fa tigaru .

desea estimar la incidencia anual de casos por medio de una tasa, entonces, el numerador de sta ser el nmero de obreros afectados en un ao y el denominador d tiempo total durante el cual se presentaron las lesiones o tiempo total de exposicin, d cual resulta de la suma de los tiempos en que los obraos pudieron sufrir las lesiones.

As, si un obrero no present la enfermedad durante todo el ao su contribucin al denominador de la tasa s a i de un ao, s ovo se enferma a los seis meses y permanece como tal contribuye con medio ao-exposicin y si uno se retira de la empresa al tercer mes a partir de su ingreso contribuye con un cuarto de ao-exposicin al denominador de la tasa de incidencia; de modo similar se calcula la contribucin que cada persona expuesta hace al tiempo total de exposicin para determinar finalmente el denominador de ella en trminos del nmero de aos durante los cuales las personas permanecieron expuestas o simplemente d nmero de aos-persona- exposicin. Por tanto, una tasa expresa 1 nmero de casos que ocurren por

de tiempo y, de modo similar a como lo hace una proporcin, tambin expresa d riesgo que tienen las personas de enfermar o de morir.

Cuando se trata de grupos numerosos, por ejemplo una ciudad, es prcticamente imposible medir con exactitud el tiempo total de exposicin de las personas al evento estudiado; no obstante d nmero de personas vivas, si se trata de mortalidad, o sanas, si se trata de morbilidad, que se encuentran a mitad del periodo estudiado es til como una aproximacin al tiempo total durante d cual ellas han estado expuestas al riesgo de morir o de enfermar; por esta razn, con el fin de estimar d tiempo de exposicin se uss con frecuencia como denominador de las tasas a la poblacin existente a mitad de periodo.

Muchas veces d valor de una u sa es una cifra muy pequea compuesta por un nmero fraccionario que tiene varias cifras decimdes debido a que la incidencia de ciertos eventos es rdativamente baja y los grupos en los que se presentan son numerosos; as, si en diez mil aos-exposicin se presentan 20 casos de una enfermedad, la tasa anual de incidencia es de0,0020. Con el fin de facilitar la interpretacin se suele expresar el valor de las tasas en mltiplos de diez de acuerdo con d evento por ellas referido; por ejemplo, las de natalidad y de mortalidad convencionalmcai' te se expresan por mil, en tanto que las tasas de incidencia de cncer se expresan por d en mil. Se debe notar adems que una tasa, a diferencia de una proporcin, puede tomar valores superiores a 1#0 si se utilizan unidades amplias de tiempo en d denominador.

la m ekkk a t epidemiologa / 3 9

a s s r r - ~ ^ q" s z s r s ssl^ssssMedicin de la asociacin con factores de riesgo

- p i - j s s j M ; s : s s ; - t i -

t o f o refaA'w

^dTiTt ~ z ? ta r " s""

4 0 /M etodologa de Jo arvarigocifa-.

R i PI, R TI,R R s ~r = 1 % ' otam idn: R R m j Q B l f

Por ejemplo, s se conoce que el riesgo R# que tienen las mujeres no expuestas & los anticonceptivos orales con alto contenido de estrgenos de sufrir hipertensin durante su periodo reproductivo es de 0,15 y que el riesgo R que tienen las expuestas a dicho factor es de 0,23, la asociacin entre el uso de anticonceptivos orales e hipertensin se puede expresar por medio de la relacin R/Rq o riesgo relativo Jf:

. i W . M ,R o 0 ,1 5

Tal resultado expresa la idea de que por cada caso de hipertensin que ocurre entre las mujeres no expuestas a los anticonceptivos orales se presentan 1.53 casos entre las expuestas. En general, si el riesgo de enfermar de los expuestos es mayor que el de los no expuestos, es decir si el riesgo relativo es mayor que 1,0, se puede afirmar que existe una asociacin positiva entre la exposicin al factor y la iocidencia de la enfermedad.. Por su pane, un resultado de tal divisin igual a 1,0 indicara inexistencia de asociacin y un resultado menor de 1,0 que la posicin al factor estudiado confiere un efecto protector,

El riesgo relativo expresa el grad de asociacin existente entre la exposicin a un factor de riesgo y la incidencia de la enfermedad, razn por la cual es una medida muy importante par los estudios epidemiolgicos que pretenden identificar factores causales o ecolgicos. Sin embargo, es una medida que no considera la frecuencia con la cual la poblacin est expuesta a un factor de riesgo y, por tanto, no es til para la cuantificacin del impacto que la exposicin a un determinado factor tiene sobre la mor- bimortalidad de una poblacin; para tal propsito la epidemiologa recurre a la medicin del riesgo aribuible, concepto que se expone a continuacin (W ate, 1978).

Riesgo atribm bk

La comparacin de la incidencia de la enfermedad que se presenta en los expuestos a un determinado factor de riesgo con la que se presenta en los no expuestos a dicho factor se puede establecer mediante la diferencia de las proporciones de incidencia o entre las tasas de incidencia. En el primer

La medicin n p& m iobg ta /4 ]

* k p r o p o r e i * i" td i- d * < * - - os expuestos al factor de nesgo y como P0 a la observada en el gmpo deZ n cajcular P /' ' P!o * tendr una medida de !a d i e n -cw en la mcidencia entre expuestos y no expuestos al factor de riesgo, es

^ K d a * ' Posicin al factor - c o n el su- P que los grupos comparados se encuentran en igualdad de condiciones con respecto a los dems factores causales ; a esta medida se le conoce como riesgo atribuible en expuestos RAE.

sin J Z S * ? 0 5 *! COOCe que Ia W i n de incidencia de hiperten- S e s T n i * U ta . anticonceptivosS ^ 1 C0ntenld0 * ^ 8 es del 20% y entre quienes no los utilizandelI 12, entonces, la diferencia absoluta 0.20 - 0,12 = 0,08 muestra

K Z T ,* 188 p " 8%TS k s ^ t c o L r C ad entre las 8e8undas- Tal diferencia seflala a

COrD W f m 0 r de ^ 6 0 para la hipertensin e indica ^ eStaS un " cs * desarrollar la enfermedad

S e a L ? Ue qUiene5 D0 ,0S UIiza* el de riesgo sedebe a la exposicin al factor o sea es atribuible a steexnMmc md T I,Br k ^ferencia en la incidencia entre expuestos y nom t a ^ c l T ^ med ^ Una 8ustraccin las r e s p L -la d i a r i a 9f H * * COm medidas * incidencia; en tal caso.

^ , absoluta entre 185 t adopta la forma 77, - 77* la cual esatnbwble a la exposicin a] factor de riesgo.eUas 0 f e c 2 ^ te smPcidad de estas diferencias absolutas,ellas ofrecen alguna dificultad en su interpretacin por cuanto no se refie

p ^ o T i t d t r r 3^ e jc n ,p i u n a d ife r e n c a M tr e ,a sd e 0 2 0 ^ S e t ^ l de.eXpues,os > de no P * cM un valor Z a ? ^ O S s T Z ' M? ' n*S T dfCTen S COm las correspondien- diferenciad * S " *** motlvo * P * * * 1 establecer estasS n Z T ^ lo cualperoite expresarlas con respecto a ia incidencia propia del grupo no expuesto o con respecto a la incidencia propia del grupo expuesto.

Exceso del riesgo relativo

Para tal fin se tiene entonces la medida relativa:

W P h

4 2 /Uteolo$ia de fa ftneefjaokta..

o tambin, cuando ce utilizan tasas como medida de frecuencia:

T l -

n o

Al efectuar ia divisin de cada uno de los tnninos del numerador por el denominador se obtienen, respectivamente, las medidas:

J Z L . i y L . !? h T*o

que se conocen como medidas del exceso del riesgo relativo pesque indican la diferencia que existe en dicha medida entre los expuestos y los no expuestos quienes por definicin presentan un riesgo relativo igual a 1,0. Si en un estudio de la asociacin entre un factor de riesgo y una enfermedad se obtiene una estimacin del riesgo relativo i goal a 3,0 se puede conocer que la estimacin del exceso del riesgo correspondiente al factor es de 2,0; o sea, los expuestos tienen un riesgo que ced e en 2 unidades al que tienen de enfermar quienes no lo estn.

Riesgo atribuible en el grupo expuesto

Esta expresin se obtiene al dividir el resultado de la diferencia entre las proporciones o tasas de incidencia de expuestos y no expuestos entre la incidencia propia del grupo expuesto, medida a la cual se le conoce como proporcin del riesgo atribuible en expuestos PRAE o fraccin etiolgica del grupo expuesto. A maneta de ejemplo, supngase que la proporcin de incidencia anual de bronquitis en personas expuestas al tabaquismo es de 030 y que dicho valar en no expuestos es de 0,10; si se quiere conocer la proporcin de la incidencia de bronquitis debida al tabaquismo entre los fumadores se divide la diferencia P lj - Po entre la proporcin de incidencia del grupo expuesto: r

lo cnal muestra que el 67% de la incidencia de bronquitis que se presenta entre quienes estn expuestos al tabaquismo se debe a dicho factor y que el 33% se debe a otros.

La mtdkiH o tpidmWogl /4 3

En algunas situaciones particulares conviene expresar la proporcin del riesgo atribuible mediante la siguiente trasformacin, la cual se obtiene al dividir cada uno de sus trminos entre la incidencia relativa de] grupo no expuesto sin que se altere el valor de la relacin:

PRAE P! ' PI - P, m * ' P * * 1P l, PJ, /P l0 = RR

Si se estudia, en cambio, el efecto de la exposicin a un factor protector, por ejemplo una vacuna, la magnitud relativa de ste se expresa como la diferencia entre la proporcin de la incidencia que ocurre en los no expuestos al factor PI$ y la proporcin de incidencia propia de los expuestos al factor PI con respecto a la incidencia propia de los no expuestos, Esta medida recibe el nombre de fraccin prevenible FP, la cual refleja la magnitud de la disminucin en la incidencia de la enfermedad que se lograra en los sujetos no expuestos al factor protector si-tal grupo recibiera el beneficio de la exposicin:

F P = ^ I i P o

Riesgo atribuible en la poblacin

Adems de las diferencias antes mencionadas, existe una importante en epidemiologa que muestra la parte de la incidencia de una enfermedad que en la poblacin total ocurre como consecuencia de la exposicin a un factor de riesgo, la^ca se denomina riesgo atribuible poblacional RAP que en tmnos abslts es simplemente la diferencia Pit PI0, en donde Plt es la proporcin de incidencia de la enfermedad en la poblacin total! expuestos y no expuestos, y P0 es la proporcin de incidencia entre los no expuestos. .

En trminos relativos, el riesgo atribuible poblacional se expresa como la proporcin de la incidencia total que se atribuye al factor de riesgoo proporcin del nesgo atribuible poblacional PRAP, medida que se conoce tambin como la fraccin etiolgjca poblacional:

p r a p = p l 3 l

44/Mtodoiogio de le iavttHgoein...

As, si la proporcin de incidencia anual de infarto del miocardio en la poblacin adulta de cierta localidad es de 0*06 y en los no fumadores adultos es de 0,03 la proporcin de la incidencia total de tal evento atribtale al tabaquismo es:

0,06 - 003 _ _^ = f t 5

lo cual muestra que e] 50% de la incidencia de infarto del miocardio que se presenta en la poblacin adulta se debe al tabaquismo o, lo que es igual, que si se suprimiera este factor en dicha poblacin se reducira la incidencia de la enfennedad en un 50%. Ntese que el 50% restante de la incidencia se debe a otros factores.

En algunas situaciones conviene expresar la proporcin del riesgo atribuible poblacional en funcin de la proporcin de la poblacin que se encuentra expuesta al factor de riesgo pE y del riesgo relativo que caracteriza la asociacin mediante la siguiente expresin, en la cual se advierte que el impacto preventivo que se lograra en la poblacin al suprimir la exposicin a un determinado factor de riesgo depende tanto de la magnitud del riesgo relativo como de la exposicin a dicho factor:2

pe (RR - PRAP * y *

Pb (RR . 1) + /

Como se puede advertir, el conjunto de las diferencias que muestran el riesgo atribuible miden el impacto que tendra la prevencin de la exposicin a los factores de riesgo y son, por tanto, medidas de gran importan

2 La tmfoRDBCite se logra m odn te la tigmentes w ahucien:

Ph * P b (pe PU * O P t W - PhPRAP

Ph p i Pti + 0 pe) PhPe (Ph RR) * (/ pe) Ph Ph

m ps(PhRR)* U pe) Ph

pe (RR * /)

La mdkit n epidemictog/45

cia como a te r io s orientadores en la toma de decisiones en el sistema de la salud publica.

Adems de las medidas que se discuten en las pginas precedentes, en el captulo 12 se presenta la medicin de la mortalidad en trminos de anos de vida potencialmente perdidos y la de la prdida de aos de vida saludable por mortalidad prematura y por discapacidad, conceptos que de algn modo estn relacionados con la supervivencia.

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,Sj ^ CUk? n ^ bu,lble risk fr0m *PM wSoloBil d a . t e M W Jour- n o l o f Epidem iology. 1978; (7): 157-182.

experimentales

En este captulo se presentan los principios de la investigacin experimenta], los cules son a su vez el punto de partida de la investigacin observacional^ en epidemiologa; se precisan sus posibilidades y sus limitaciones y se exponen algunas consideraciones ticas importantes.

J - ia adopcin de la estrategia propia de los estudios experimentales por la investigacin epidemiolgica y su progresivo perfeccionamiento se ban dado en forma paralela con el desarrollo de la metodologa cientfica que caracteriza a los ltimos cuatro siglos.

A este respecto es importante mencionar, entre otros, los trabajos comparativos de Graunt en Inglaterra con base en los registros de mortalidad (Graunt, 1662); los de Lind en el siglo XVM sobre la ingesta de cnicos como tratamiento para el escorbuto (Lind, 1753); los de Josepb Lister en el siglo XIX sobre el efecto de los antispticos en la mortalidad

4 8 /Metodologa de h irvtsiigocin.-

debida a las amputaciones (Lister, 1870); los aportes metodolgicos de Claude Bernard y de John Stuart Mili a finales del siglo XIX (Bernarda 1865; Boring, 1954); los de Goldberger y colaboradores a principios del siglo XX acerca de la prevencin de la pelagra y los importantes traba* jos de Ronald Fisher que en el decenio de los veinte fijaron definitivamente las bases metodolgicas de )a investigacin experimental (Fisher, 1926).

EstrategiaLa estrategia que caracteriza a la investigacin experimental consiste en la asignacin aleatoria de unidades de observacin como semillas, personas o comunidades a diferentes grupos o tratamientos definidos por el investigador con el propsito de evaluar diferencias en un efecto de inters. Un investigador, por ejemplo, puede repartir aleatoriamente un grupo de pacientes con diagnstico de hipertensin moderada en dos o ms grupos definidos por diferentes esquemas de tratamiento, con el fin de comparar la disminucin en la presin arterial producida por estos despus de un tiempo prudencial. De este modo, la estrategia fundamental de los estudios experimentales se puede esquematizar como se muestra en la figura 3.1.

Asignacin aleatoria

Tratamiento ffe c to

____ A ____________ Yi

Y2

Ya

Figura 3.1 Estrategia bsica de los estudios experimentales

Los dos elementos fundamentales de la estrategia de los estudios ex* perimentales son:

E studia e^erim entaks / 4 9

1. La asignacin aleatoria de las unidades de observacin a los tratamientos, con io cual se busca conformar grupos que estn en igualdad de coadiciones con respecto a las dems variables relacionadas con el efecto. En el ejemplo citado, la asignacin aleatoria de acuerdo con el comportamiento usual del azar debera formar grupos de pacientes hipertensos similares con respecto a ia edad, al sexo, a la obesidad y a las dems variables asociadas con la enfermedad.

AI conjunto de variables asociadas con el efecto estudiado se les denomina caractersticas de base, los valores que ellas toman al momento de conformar los grupos se suelen presentar como pane importante de la ejecucin y del informe de cada trabajo experimental.

2. La definicin de los grupos o tratamientos por parte del investigador, lo cual le permite ejercer un control sobre la variable independiente. En el ejemplo citado, el investigador puede definir los tratamientos que han de ser evaluados y aplicarlos a los grupos observados, por ejemplo dieta sola y sta ms actividad fsica.

En muchos estudios experimentales de carcter epidemiolgico los grupos o tratamientos estn definidos por la exposicin de inters; mientras que en los estudios observacionales, tal como se ver ms adelante, el investigador est limitado a observar la exposicin o el tratamiento en el cual, por uno u otro motivo, se coloca a cada sujeto participante. Adems en los primeros la comparacin del efecto estudiado se hace usualmente entre dos grupos: el que recibe un tratamiento de inters, el cual se denomina grupo experimentalt y el que recibe un tratamiento diferente o un placebo* con el fin de tener un punto de comparacin o de referencia, el cual se conoce como grupo control.

Debido ^ las consideraciones ticas que se imponen a la experimentacin con seres humanos que exigen el consentimiento de las personas y ciertas condiciones favorables para su participacin en determinado estudio la poblacin de sujetos en la cual se realiza el experimento suele reducirse como consecuencia del rechazo voluntario de algunos y a la exclusin de otros a criterio del investigador; por ejemplo, debido a la inconveniencia de someterlos a tratamientos que pueden producir los efectos negativos o porque ya no son susceptibles de recibir el beneficio buscado.

El conjunto de sujetos que finalmente participan en el estudio, voluntarios y elegibles, conforman la poblacin de estudio. La figura 3.2 ilustra el proceso de seleccin de ios participantes desde la identifica-

5O/M0oiag* e la meififaddtt-

cin e la poblacin de referencia, aqulla a la cual se pueden generalizar los resultados del experimento, hasta la conformacin de los grupos o tratamientos.

Figura 3.2 P ro ceso secu en cia l para la se le c c i n d e lo s p artic ip an tes y defin ic i n d e lo s gru p os co m p a ra d o s e n la in vestigacin experim enta)

Conviene advertir que no siempre es fcil definir con precisin la poblacin de referencia ya que el proceso de generalizacin de resultados implica la abstraccin de caractersticas y condiciones que son propias de

Estudios experim entla/5J

la poblacin experimental. Los resultados de un estudio experimenta] realizado con personas de raza blanca con miras a establecer la superioridad de un esquema de tratamiento para la hipertensin moderada posiblemente no pueden ser aplicados a personas de otras razas; sin embargo, lo resultados de un estudio experimental realizado en personas de un cierto grupo racial para demostrar la efectividad de una vacuna como medio para prevenir una enfermedad, posiblemente puede generalizarse a personas de diferentes grupos tnicos.

En el estudio experimental conocido como Programa para la deteccin y el seguimiento de la hipertensin realizado en Estados Unidos (Hipertensin Detection and Follow-up Program Cooperative Group,1979), se identificaron 14 comunidades de diversas caractersticas con una poblacin de 178.009 personas de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 30 y los 69 aos, que fueron consideradas como poblacin experimental. Mediante un proceso secuencial de tamizacin se detectaron finalmente 10.940 hiperteasos, con un promedio-de presin arterial diastlica igual o superior a 90 mmHg, los cuales conformaron la poblacin de estudio y fueron asignados aleatoriamente a dos grupos de tratamiento: el grupo experimental, terapia antihipertensiva escalonada, y ei grupo control, terapia antihipertensiva tradicional. La observacin de estos durante un periodo de cinco aos mostr una menor mortalidad en el grupo sometido a una terapia escalonada que aqul que recibi la terapia usual.

A manera de ilustracin, en ]a tabla 3.1 se presentan los valores iniciales de las caractersticas de base de los participantes en el estudio mencionado, los cules permiten apreciar la similitud de los dos grupos comparados.

Como resultado dei proceso de seleccin de los sujetos que deciden cooperar as como de aquellos que son elegibles para participar en el estudio, es posible que la poblacin de estudio difiera notablemente de la poblacin experimental con lo cual se dificulta la aplicacin de lo* resultados a esta ldma (Wilhelsmem y colaboradores, 1976).

En un estudio de intervencin de carcter preventivo para la enfermedad coronaria realizado en Suecia se demostr que los participantes en el grupo experimental n 7455 diferan en factores pronsticos asociados a la enfermedad con respecto a quienes fueron seleccionados inicial mente para participar en l pero que por diferentes motivos se negaron a hacerlo n = 250J. En condiciones como sta la generalizacin de los resultados

52/Mttodolotto & b iimigoeitu..

T aba 3 .1 C aractersticas d e los p artic ip an tes e n e l P ro g ra m a p a r e la d e te c c i n y e l se g u im ie n to d e le h ip e r te n s i n , E stad os U n idos, 1 9 7 9

C a n a erls tic a sd e b se Grt^Do experim ent! G ru p o p la o b o

Nmero 5485 5455Promedio d e edad en aos s o 50,8Hombres blancos 54,5% 34,1%M ucres blancas 21,6% 21,2%Hombres negros . 19.4% 19,9%

, Mujeres negras 24.5% 24,8%'Promedio de presin sistlica 159 ,0 mmHg 1 5 8 ,5 mmHgPromedio de presin diastfca 101.1 mnrflg 101,1 mmHgPubo 81 ,7 pul/min 8 2 ,2 pul/minPromedio d e coleste rol 2 3 5 .0 m g/dl 2 3 5 ,4 m g/dlFumadores > 10 cigarrillos diarios 25,6% 26,2%Promedio de p eso deseable 124 ,4 Ib 125,01bPromedio d e creatinina srica 1,1 m g/dl 1,1 m g /dPromedio de glucosa plasmtica 178,5 m g/dl 178 ,9 m g/dtHipertrofia ventricular izquierda por l CG 4,8% 5,1%Historia de accidente cerebrovascular 2,5% 2,5%Hinoria de infarto del miocardio 5,1% 5,2%Historia de diabetes 6,6% 7.5%Medicacin antihipertensiva 26,3% 25,7%

Puente; Hipertensin Detection and Foliosv-up Program Cooperative Group. Five-year findings o f th e hipertensin detection and follow-up program: 1. Reduction in mortality o f persons with high blood pressure, including mild hipertensin. JAM A 1979; (242): 2564.

obtenidos a la poblacin experimental es cuestionable, no obstante si se comprueba que las caractersticas de base de los sujetos que se niegan a participar y de aquellos que no son elegibles son similares a las de la poblacin de estudio es posible la aplicacin de los resultados obtenidos a la poblacin experimental.

ClasificadDLos estudios experimentales en epidemiologa pueden clasificarse segn su propsito en dos grandes grupos: teraputicos y preventivos.

Los estudios teraputicos tienen como finalidad evaluar tratamientos para enfermedades ya diagnosticadas y reciben comnmente el nombre de ensayos clnicos aunque estos no pretenden aportar un conocimiento que

5 4 fMmdologfa e la tovatifflcidk..

No. e n A : .5 6 5 484 308 ISA 104 62Riesgo A : 556 4 9 6 340 214 134 76

F igura 3 .3 A nlisis d e la tab la d e supervivencia q u e m u estra e l p orcen taje e p ac ien tes libre d e un tu m o r d e m am a c o n posterioridad a la m a stec to m ia parcial M P, o a la m astec tom ia pardal c o n irradia- cin M P * RX

fuente; Fssher e t al. five-years results o f a rarvdomized dincal trial comparing total mastectomy and segm entai m astectomy with or without radiation in th e treatm ent o f breast cancer. N ew Engfend Journal o f M edicine. 1985; (312): 669.

con la adopcin formal e esta vacuna por el sistema de salud pblica de Estados Unidos (Francis y colaboradores, 1955).

En el estudio conocido como Programa de clnicas de investigacin en Upidos (Lipid Research Clinics Program, 1984), con el fin de contar con un nmero de eventos que permitiera establecer resultados concluyentes, se asignaron aleatoriamente 3806 personas consideradas como de alto riesgo, las cuales eran hombres de edad con hipercolesterolemia, a dosgrupos que fueron observados durante 7,4 aos*, el grupo experimental recibi un tratamiento con colestii&mina coa el fin de reducir los niveles

56/H etedoiogta e U towftigadu .

Tamao muestraiUno de los aspectos metodolgicos de mayor importancia en la realizacin de un estudio fx r^nental es relacionado con el tamao muestrai Muchos estudios experimentales no logran demostrar las hiptesis que pretenden debido al insuficiente tamao de la poblacin de estudio; a este respecto es de "* importancia advenir que los estudios realizados con un muestrai insuficiente implican, adems de los inconvenientesmwpA-w a los participantes, un despilfarro intil y casi siempre cuantioso de r*#*Ttlpn y de recursos materiales y humanos (Fteman, 1978; Alonan,1980).

El ""fin mnwHal depende de la frecuencia con que ocurre el evento observado por ejemplo el infarto del miocardio en nn estudio para prevenir la enfermedad coronaria y de la magnitud de la diferencia anticipada en el efecto entre los grupos de tratamiento; es claro, que la deteccin de diferencias pequeas exige muestras numerosas. As, un estudio ejtpfriTnm*i realizado para analizar el efecto del consumo diario de aspirina en la prevencin del infarto del miocardio realizado en sujetos con

comprendidas a m e los veinte y los cuarenta aBos requiere un tamao muestrai mayor que si se realiza en sujetos con edades entre los cuarenta y los sesenta aos, debido a que tal evento ocurre con menos frecuencia en el grupo de sujetos ms jvenes. Este hecho es un argumento a favor de los estudios de campo que se realizan en poblaciones de altoriesgo.

La imposibilidad de contar con un nmero suficiente de participantes en una sola localidad sugiere la conveniencia de realizar el estudio con la participacin de varias poblaciones, estrategia que da lugar a los denominados estudios muitieentro (Lilienfeld, 1981). En el estudio conocido como Ensayo de intervencin sobre mltiples factores de riesgo para la mortalidad por enfermedad coronara participaron 22 centros clnicos para el seguimiento durante 7 aos de 12.866 hombres entre 45 y 57 aos de edad considerados como de alto riesgo por tener hipertensin, niveles altos de colesterol y ser fumadores, quienes se asignaron aleatoriamente a dos grupos de tratamiento: atencin mdica usual y medidas preventivas para el control de los factores de riesgo (Mltiple Risk Factor Intervention. Trial Research Group, 1982).

Los condicionantes del tamann muestrai se reflejan en la frmula que gua la estimacin del tamao requerido para la realizacin de la ma

4 .

Estudios txpemtntlt/57

yora de los estudios experimentales, en los que se pretende probar la hiptesis de la existencia de una diferencia entre dos proporciones o hiptesis alternativa contra la hiptesis de la inexistencia de dicha diferencia o hiptesis nula (Donner, 1984):

. _ Za V/2P (1 P )\+ Z 'i(PE (1 - P J + Pc II - Pc)lj>s 2

en donde:n es el tamao de cada grupo

y son ios valores de la variable normal estndar correspondientes a las probabilidades de errores tipo I y tipo n , respectivamente, y que son definidas por el investigador (Vase el captulo 13 para una definicin de los errores tipo 1 y II)

Pc *s la proporcin anticipada en el grupo control de acuerdo con conocimientos previos

PE es la proporcin anticipada en el grupo experimentalP es igual a (PE + Pcy i8 es igual a PE P^ la diferencia mnima en las proporciones que

se considera importante detectar desde una mirada clnica o cientfica y que tambin es definida por el investigador.

Para la correcta aplicacin de tal frmula es importante considerar las siguientes observaciones:1. En la prctica slo se conoce ei valor de Pc con el cual se puede estimar ? e P c + 8 CSIa ltima definida por el investigador.2. La expresin permite, obtener el tamao muestral n de manera aproxi- mada.3. Si el diseo del experimento contempla Ja asignacin de los sujetos a los grupos de tratamiento de manera equiparada, la frmula anterior produce un tamao muestral algo mayor que el requerido.2 Ante las dificultades prcticas que surgen para estimar por anticipado el efecto del

1 Si se desea incorporar la eomccia de continuidad a las pruebas estadsticas correspondientes ae pcee b e r c er a ar el vakir o te a ido mediante la iplicido de dicho tom la ea el valor resultante de

Z/IPe -P cI

2 Vase en al en ru lo 9 lo relacionado con el equipanaiiento.

5 8 /M tM * tta*bB n**F X tn"

equiparamiento sobre el tamao muestral, algunos autores recomiendan ignorar este efecto y calcularlo mediante la frmula citada (Scfalesselman,

1974) La siguiente situacin ilustra la aplicacin de la determinacin del tamao maestral en un ensayo clnico en el cual se trataba de p r o to la hiptesis de la superioridad de un tratamiento alternativo para los pacientes con diagnstico de sida frente a una terapia ya conocida que produca una mejora de los sntomas en el 40% de los tratados. Los investigadores considerarn que el estudio se justificaba si el tratamiento altemanvo incrementaba la mejora de los pacientes en un 20% o ms; adems, aceptaron exponerse al riesgo de equivocarse en las conclusiones d d estudio segnun error de tipo I el 5% y de tipo n , del 20%.3

De acuerdo con la frecuencia de la mejora observada en los pacientes tratados con la terapia ya conocida y con los criterios fijados por los investgadom* se tiene que:

0>40 + 0,60 s4 = 1,64; Zp = 0,84; P ------- ^

1,64 '[2(0,S0)1) * OM

oudto e jp e rin m a U j/5 9

nuna reducir el tamao muestral requerido bajo otras modalidades del diseo es posible equiparar los sujetos asignados a los grupos de tratamiento de acuerdo con los valores observados en Ules factores. Asi, si se quiere asegurar que la composicin por sexo de dos grupos comparados sea homognea se puede aleatorizar un grupo de hombres y otro de mujeres con una asignacin alterna de los participantes a los tratamientos, estrategia a la cual se conoce como agrupamiento.

Estratificacin de ios resultados

En algunas ocasiones es aconsejable realizar el anlisis de los resultados por estratos de uno o ms factores, tal como ocurre con los estudios mul- Ucentro en los cuales el anlisis debe realizarse de acuerdo con los estratos correspondientes a los centros participantes; con este procedimiento no slo se pueden detectar diferencias en los resultados obtenidos entre estos ltimos. sino que puede contribuirse a la explicacin de tales diferencias en trminos del problema analizado con lo cual se aporta un mayor conoci- miento aJ respecto.

Suspensin del estudio

Cuando en un periodo menor que el inicialmente previsto para la duracin del estudio experimental un tratamiento demuestre ser notablemente supe- nor a los dems, o cuando la administracin de un tratamiento resulte ser claramente lesiva para los que lo reciben, sce debe terminarse. Un ejemplo de esto es el esrudio denominado Ensayo del betabloqueador para el atu-

61 cual 86 observaba eI efecro del propanolol sobre la mortalidad subsecuente a un primer infarto del miocardio que fue suspendido nueve meses antes de la fecha prevista debido a ios claros beneficios de su administracin (DeMets y colaboradores, 1984).

Adherencia

Otro aspecto metodolgico de primordial inters es el referente a la adhe- renca de los pacientes al tratamiento. Es previsible que por diversas razones algunos de los participantes no se adhieran al rgimen del grupo al cualhan sido asignados como el rechazo a los medicamentos o a la aparicin oe erectos secndanos.

La falta de adherencia de un participante al tratamiento que le corresponde tiende a disminuir las diferencias observadas entre los grupos y por ello, disminuye la capacidad del experimento para detectar las diferea-

60/M ttM Qgfti a tmettigaeito-

cus existentes, circustancia que implica una disminucin del poder de lasprobas estadsticas utilizadas.4 ____ ferw_ _

En l estudio - s e a tobuy a la modificacin de la exposicin a los factores de nesgo como elcdesraoL el tabaquismo y la hipertensin durante el penodo de estudio.^ T a pS ar de tos medidas tomadas por los investigadores para ase-eurar la adherencia de los participantes al rgimen de tratamiento presentoesinevitable que algunos sujetos se aparten de l, en ellisis tales individuos deben incluirse en su respectivo grupo de

Ftmdios c v m tM e s /6 ]

Exclusiones

En casi rodos los estudios experimentales que se realizan con seres se deben excluir aquellos sujetos que per sus caractersticas personales u otras razones no garanticen una continuidad o una buena adherencia a los tratamientos considerados. Motivos tales como contraindicaciones mdicas, la presentacin previa de eventos que puedan invalidar las conclusiones o l a ------^de recibir determinado tratamiento son argumentos a favor de la exclusin de determinados sujetos de participar en un estudio experimental.

Con respecto a tales exclusiones es importante advertir que si bien deben ser hechas con base en criterios claramente expresados en el protocolo que gua al estudio y con anterioridad a la asignacin de los pacientes a los grupos de tratamiento, no amenazan la validez de la investigacin aunque pueden limitar la generalizacin de sus resultados, por ejemplo si las exclusiones son numerosas y difieren apreciablemente en sus caractersticas de base de las de la poblacin de estudio.

Estudios doble ciego

Con el fin de evitar los posibles sesgos que puede originar el conocimiento dei grupo al cual pertenecen los participantes se debe buscar, en lo posible que tanto estos como quienes evalan el efecto desconozcan el tratamiento recibido, estrategia a la cual se denomina doble ciego. Es posible que el conocimiento por parte del investigador del grupo de tratamiento al cual ha sido asignado un participante induzca conductas, conciernes o Inconcientes cuyo efecto final s