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En-claves del Pensamiento

ISSN: 1870-879X

[email protected]

Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores

de Monterrey Campus Ciudad de México

México

Díaz Oropeza, Ismael Fernando

LA INVESTIGACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR

En-claves del Pensamiento, vol. VI, núm. 11, enero-junio, 2012, pp. 163-196

Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey Campus Ciudad de México

Distrito Federal, México

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LA INVESTIGACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR1iSmaeL Fernando díaz oroPeza*

Resumen

Elpropósitodeestetrabajoespresentarunpanoramasobreeldesarrollodelainvestigaciónempíricaenlaterapiafamiliar.Porlocual,seabordanlas

tradicionesdeinvestigaciónenpsicoterapia,asaberlosestudiossobrelosre-sultados,losprocesosyelprogreso.Estastradicioneshanidogenerandonuevastendenciasdeindagación,comosonlosestudiossobrelosfactorescomunesyespecíficos,laefectividadylaeficaciadelaterapiayelintentodevalidarem-píricamentelostratamientos.Despuésdevariasdécadasdeinvestigación,sehademostradoque la terapia familiareseficazyefectiva.Sinembargo, losmecanismosmedianteloscualesseproduceelcambiosonaúnfuentedein-tensodebateeinvestigación.

Palabras clave:terapiafamiliar,tradicionesdeestudio,tendenciasdeinvesti-gación,factoresdecambio.

* UniversidaddelasAméricas,A.C.México,[email protected]

EN-CLAVES del pensamiento,añoVI,núm.11,enero-junio2012,pp.163-196.163

164 IsmaelFernandoDíazOropeza

EN-CLAVES del pensamiento, año VI, núm. 11, enero-junio 2012, pp. 163-196.

Abstract

Theaimofthispaperistopresentanoverviewofthedevelopmentandstateofartinempiricalresearchinfamilytherapy.Psychotherapyresearchtraditions:outcomestudies,processandprogressare reviewed.These traditionshavebeengeneratingnewtrendsofinquiry,suchasstudiesoncommonandspe-cific factors, effectiveness and efficacy of therapy and empirically validatedtreatments.Afterseveraldecadesofresearchhaveshownthatfamilytherapyiseffectiveandefficacious.However,mechanismsbywhichchangeoccursarestillasourceofintensedebateandresearch.

Key words:familytherapy,traditionsofinquiry,trendsofresearch,changefactors.

Lainvestigaciónsistemáticaenpsicoterapiaseremontaamásdecincodécadas,duranteloscualeselcampohacrecidoencomplejidadyenpluralidadmetodo-lógica.1Estosereflejaenelincrementoenelnúmerodeestudiosquesehanllevadoacaboenlosañosrecientes,2deestamanerasepodríaafirmarquesehapasadodelaeradelateoríaalaeradelaevidencia.3

Lainvestigaciónenpsicoterapiainvolucralaobservaciónsistemáticayelaná-lisisdetresclasesdefenómenos:1)loseventosqueocurrenenlarelaciónentreclientesyterapeutas,2)elimpactodeestoseventosenlavidaylapersonalidaddeclientesyterapeutasy3)larelaciónentreesoseventosyelimpactopsico-lógico,social,culturalybiológicoenloscualesestoseventosocurren.4

Paralosfinesdeestarevisiónsobrelainvestigaciónenpsicoterapiaconfa-milias,seconsideraráalaterapiafamiliarcomounaformadeintervencióncuyopropósito explícito es lamodificaciónde las interaccionesque seproducenentreunapareja,unafamilianuclearoextensaoentreunafamiliayotrossis-temasinterpersonales,conlametadereducirlosproblemaspresentadosini-cialmenteporlosmiembrosindividuales,lossubsistemasfamiliaresolafamilia

1 P.Hoglend,“PsychotherapyResearch:newfindingsandimplicationsfortrainingandpractice”,en Journal of Psychotherapy Practice and Research, núm.8,1999,p.262.

2 Aunque lamayoríade losestudioshanutilizadounenfoque cuantitativomultivariado condiseñosexperimentales,existeunatendenciacrecienteaempleardiseñosdeindagacióncualitativos.

3 L.Beutler,C.Moleiro,V.Penela,“Hallazgosdelainvestigación:¿quéfuncionaenpsicoterapia?”,en H.Fernández-Álvarez,R.Opazo,La integración en psicoterapia: manual práctico.Barcelona,Paidós,2004,p.69.

4 D.Orlinsky,What is Psychotherapy Research?enSimposiumofNorthAmericanSocietyforPsychotherapyResearch,Mexico,2009.


Lainvestigaciónenterapiafamiliar 165

completa.5Asimismo,seconsiderarácomo“cliente”,atodapersonaoper-sonasquerecibeneltratamientoterapéuticoyel“terapeuta”,esquienproveeloscuidadosterapéuticosprofesionales.

Reseña histórica de la investigación en psicoterapia

LamayoríadelosautorescoincidenenquelosiniciostempranosdelcamposeencuentranenelestudioclásicodeEysenck6sobrelosefectosdelapsicote-rapia.Aestasconclusiones,Eysenck7agregóquelaterapiaconductualproducíaresultadosconfiablesqueeranequivalentesalaausenciatotaldetratamiento.Estasaseveracionesfueronconsideradascomofuertesobjecionesalaefecti-vidaddelapsicoterapiaycondujeronalinterésdeterapeutaseinvestigadoresporllevaracaboestudiosparademostrarquelaterapiaeraefectivayrefutarlas conclusiones deEysenck.Durante la década siguiente sedesarrollaronnumerosasinvestigaciones,locualdioinicioformalalcampodelainvestigaciónenpsicoterapia.

Dosdelosdiscípulos8deCarlRogers,revisaronlainvestigacióndisponiblehastaese lapsoacercade las condicionesparael cambiodepersonalidadestablecidasenlaterapiacentradaenelcliente.Apartirdeestosestudios,ela-boraronunalistadelascondicionesofrecidasporelterapeuta,quehanllegadoaconstituirunconjuntodevariablesqueproducenelcambioatravésdedife-rentesformasdetratamiento,quesehanidentificadoconelnombredefactorescomunes e integran el llamado veredicto del pájaro Dodo,9 elcualafirmaque

5 L.Wynne,“Anoverviewofthestateoftheart:Whatshouldbeexpectedincurrentfamilytherapyresearch”, en L.Wynne, The state of art in family therapy research: controversies and recommendations.NuevaYork,FamilyProcessPress,1988,p.132.

6 H.Eysenck,“Theeffectsofpsychotherapy:Anevaluation”,enJournal of Consulting Psychology. núm.16,1952,pp. 319-324.Enesteartículo,esteautorafirmóqueaproximadamenteel66%delospacientesquenorecibíantratamientomejorabandurantelosdosañosposterioresaliniciodelossíntomasyqueparecíaexistirunarelacióninversaentrelarecuperaciónylacantidaddeterapiarecibida(amáspsicoterapia,menorprobabilidadderecuperación),porloqueconcluyóqueeralomismorecibironotratamiento.

7 H.Eysenck,“Theoutcomeprobleminpsychotherapy:Areply”,enPsychotherapy, núm.1,1961,pp.97-100.

8 C.Truax,R.Carkhuff,Toward effective counseling and pychotherapy: training and practice. Chicago,Aldine.

9 Enlaliteraturadeinvestigaciónenpsicoterapia,seutilizaelveredictodeldodo,personajedelaobradeAliciaenelpaísdelasmaravillas:“todosganan,todostienenpremio”,parareferirseaquelosresultadosdelasdiferentesterapiassonequivalentesyqueningunaessuperioraotra.



lasdistintasmodalidadesdepsicoterapiaproducensusefectosatravésdeungrupocomúndeelementosdelterapeutaydelosclientes.

Enelprimermeta-análisis10sobrelosestudioscuantitativosrealizadoshas-taladécadadelossetentas,seencontróqueexistíanpocasdiferenciasentrelasdistintasmodalidadesdepsicoterapia.Mediantesusconclusionesvalidaronyapoyaronelveredictodelpájaro Dodo convirtiendoaestepersonajeen la“mascota”dequienessustentabanlaideadequelosfactorescomuneseranlosresponsablesdelcambioterapéutico.

Un estudio11 conducido en escenarios naturales halló patrones consistentes de cambioendiferentesformasdepsicoterapiayconclientescondiversaspro-blemáticas.Sedescubrióqueentreun10a18%de losclientesmejorabandurantelaprimerasesiónyel48a58%apartirdelaoctavasesión.12

Apartirdeestasconclusiones,seplanteó loqueseríaconocidocomo laparadojaenlapsicoterapia:13lainterrogantedelasrazonesporlascualesseobtienenresultadostansimilaresenlosdiversosenfoquesterapéuticos,siseestablecequetienenprocesosmuydiferentesentresí.Estaparadojacon-tinúahastalaactualidadysehatransformadoenunacaloradodebateentrelospartidariosdelosfactorescomunesyaquellosqueapoyanlaideadelosfac-toresespecíficos.

Losfactorescomunessonelementosquecompartenlasdiversasformasdepsicoterapia, peroqueno formanparte de sus teorías centralesacercadelcambio.14Aunquenoexisteunconsensorespectoacuálessonestosingredien-tes comunes, se les ha clasificado en cinco categorías: características delcliente,cualidadesdelterapeuta,procesosdecambio,estructuradeltratamien-toyrelaciónterapéutica.15

10 L.Luborsky,B.Singer,L.Luborsky,“Comparativestudiesofpsychotherapies”,enArchives of General Psychiatry, núm.32,1975,pp.995-1008.

11 K.Howard,S.Kopta,M.Krause,D.Orlinsky,Thedose-effectrelationshipinpsychotherapy”,en American Psychologist,núm.41,1986,pp.159-164.

12 ApartirdeestoshallazgosOrlinskyyHowarddesarrollaronloqueseconocecomomodelogenéricodelapsicoterapia,queconstituyeunmarcodereferenciaparadefinirlascaracteristicascomunesdevariostiposdepsicoterapiasyformularonunapropuestadetratamientoentérminosdesus“ingredientesactivos”.

13 W.Stiles,D.Shapiro,R.Elliot,“Areallpsychotherapiesequivalent?”,enAmerican Psychologist, núm.41,1986,pp.165-180.

14 M.Lambert,B.Ogles,“Theefficacyandeffectivenessofpsychotherapy”,enLambertM.Bergin and Garfield’s Handbook of psychotherapy and behavior change.NuevaYork,Wiley,2004,p.171.

15 L.Grencavage,J.Norcross,“Wherearethecommonalitiesamongthetherapeuticcommonfactors?”,enProfessional Psychology: Research and Practice, núm.21,1990,pp.372-378.



Porotraparte,losfactoresespecíficosseencuentranconstituidosporméto-dosotécnicasdemodelosterapéuticosparticulares,queexplicanlaefectividaddeltratamiento.Enestetipodeinvestigaciónsecomparaunaterapiaconotra,paradeterminarcuales“mejor”.16Obien,seasumequeciertasterapiasfun-cionanmejorparaciertotipodeproblemasespecíficosencondicionesparti-culares.

Laconclusióngeneralesquelosfactorescomunescompartidosporlasdi-ferentesformasdepsicoterapiasonlosingredientesactivosmásimportantesparaexplicarelmejoramientodelosclientesmásquelastécnicasterapéuticasespecíficas.17

Reseña histórica de la investigación en terapia familiar

Laterapiafamiliarcomootrasformasdepsicoterapiatuvosusorígenesenlainvestigaciónclínica.Elproyectodeinvestigaciónsobrecomunicaciónsede-sarrollóparaestudiarlosprocesosenfamiliasqueteníanunmiembroesquizo-frénico.Adiferenciadeloqueacontecióenlainvestigaciónenotrosmodelosterapéuticos,duranteladécadadeloscincuentasinvestigadorcomounamismaespecie,yaque la investigaciónyel tratamientoestaban fundamentalmentefusionados.18Enlassiguientesdosdécadas,lainvestigaciónylaterapiaco-menzaronasepararseysiguieroncaminosdiferentes,hastaelpuntoquedebióorganizarseen1967elahorafamoso“diálogoentreterapeutaseinvestigadoresenterapiafamiliar”paraintentarconstruirpuentesentreestosdosdominios.Enlosañossesentasysetentassepublicaronnumerososestudiosacercadelosprocesosylosresultadosdelaterapia.En1972dosmeta-análisismostraronquelosdatosenlamayoríadelosestudiosdeladécadaprecedenteeransu-mamenteescasosyderivabanenestudiosdepobrecalidadyescasasconclu-

16 M.ConnollyGibbons,P.Crits-Christoph,C.DelaCruzet al.,“Pretreatmentexpectations,interpersonalfunctionning,andsymptomsinthepredictionoftherapeuticallianceacrosssupportive-expressivepsychotherapyandcognitivetherapy”,enPsychotherapy Research,núm.13,2003,pp.59-76.

17 J.Drisko, “Common factors in psychotherapy outcome:Meta-Analytic Findings and theirimplicationsforpracticeandresearch”,enFamilies in society,vol.85,núm.1,2004,p.84.

18 A.Gurman,D.Kniskern,W.Pinsof,“Researchonprocessandoutcomeofmaritalandfamilytherapy”,enA.Bergin,S.Garfield,Handbook of psychotherapy and behavior change. NuevaYork,Wiley,1986.



sionesqueenriquecieraneldesarrollodelateoría,laprácticaclínicaylaspo-líticasdesaludpública19

Elcampodelainvestigaciónenterapiafamiliarsefueconsolidandoenlosañosquesiguieron.En1978seotorgóelprimerpremioporlacontribuciónalainvestigaciónenterapiafamiliarporlaAsociaciónAmericanadeTerapiaMaritalyFamiliar.En1982secreóunaversiónanualdel“diálogo”entreterapeutaseinvestigadores.Unaconsiderablecantidaddeestudiossellevaronacabodu-rantelossetentasparaevaluarempíricamentelosresultadosdelaterapiafa-miliar.20

Losestudiosllevadosacabodurantelosochentashandejadoclarolaefica-ciageneraldelaterapiafamiliarparadiferentesdesórdenesclínicosyescuelasterapéuticas.Aunqueesnecesariorealizarmásestudiosacercadelaefectividad,sobrelosmecanismosdecambioentratamientossistemáticamenteorientados,sehademostradofehacientementequelaterapiafamiliaresprobablementemásefectivaqueotros tratamientos(comúnmente terapia individual)para laresolucióndeconflictosfamiliares.

Enañosnoventassellevaronacabonumerososinvestigacionesqueconfir-maronquelaterapiafamiliarfuncionaysegúnunodelosestudiosmásimpor-tantesdemeta-ánalisisdelaépocaexisteliteraturaqueapoyaestaconclusión.21 Hayevidenciacientificaquelaterapiafamiliareseficazparaeltratamientodeproblemasenniños,adolescentesyadultoscuandoestosdesórdenesseacom-pañandevaraiablesmoderadorasrelacionalescomoconflictosmaritalesodilemasfamiliares.22

Enladécadasiguiente,estudiosdemeta-análisisdelaliteraturaderesul-tadosenterapiafamiliarconfirmaronsuefectividad,aunqueconescasasdife-renciasconotrosmodelos.23Aunquelasintervencionesfamiliaresseencuentranbasadasenevidencia,lainvestigaciónenterapiafamiliarhaseguidolatenden-

19 A.Gurman,D.Kniskern,W.Pinsof,op.cit.,p.76.20 A.Gurman,D.Kniskern, “Family therapyoutcome research: knowsandunknows”, enA.

Gurman,D.Kniskern,Handbook of Family Therapy. NuevaYork,Brunner/Mazel,1981.21 W.Shadishet al.,“Theefficacyandeffectivenessofmaritalandfamilytherapy:aperspective

frommeta-analysis”,enJournal of Marital and Family Therapy. vol.21,núm.4,1995,p.345.22 W.Pinsof, L.Wynne, “Theefficacy ofmarital and family therapy: an empirical overview,

conclusionsandrecommendations”,enJournal of Marital and Family Therapy, vol.21,núm.4,1995,p.610.

23 W.Shadish,S.Baldwin,“Meta-analysisofmtfinterventions”,enD.Sprenkle,Effectiveness research in marriage and family therapy,Alexandria,AmericanAssociationofMariageandFamilyTherapy,núm.21,2002,p.345.



ciadelosestudiosenpsicoterapiaindividualenfatizandolosresultadosdelostratamientoseignorandootrasvariablescomolosfactorescomunes.24

Investigación en terapia familiar en México

EnMéxicoexistenpocosestudiossobreinvestigaciónenterapiafamiliar.Enuna revisión25seencontróúnicamenteseisestudiossobreterapiafamiliarba-sadaenevidencias,quecorrespondenal5%deltotaldeartículospublicadosenunadécada,locualcontrastanotablementeporlosestudiosproducidosenelReinoUnido(29%)ylosEstadosUnidosdeAmérica(26%).

Sinembargo,existeunalargatradicióndeinvestigaciónacercadelfuncio-namientofamiliarcondiversaspoblaciones,eldesarrollodeinstrumentospsi-cométricosdeaplicaciónclínica,aunquenoserelacionandirectamenteconlastradicionesdeestudioparaconocerel funcionamientoy laefectividadde lapsicoterapia.Unanotableexcepciónlaconstitiyenlosestudiossobrelosequiposdereflexión,cuyousoestámuyextendidoencontextosclínicos,deentrena-mientoysupervisión.26

Las tradiciones de investigación en psicoterapia

Dentrodelcampodela investigaciónenpsicoterapiasehanclasificadotrestradicionesprincipales,quedominaronelpanoramadurantelasdécadasdelossetentasyochentas:27losestudiossobrelosresultados,losprocesosyelpro-gresoenlaterapia.

24 D.Sprenkle,A.Blow,“Commonfactorsandoursacredmodels”,enJournal of Marital and Family Therapy, vol. 30,núm.2,2004, p.116.

25 B.Nuño, “Terapia familiarbasadaenevidencias”,XI Congreso Nacional de la Asociación Mexicana de Terapia Familiar. Querétaro,México,2008.

26 G.Licea,I.Paquentin,H.Selicoff,Voces y más voces: el equipo reflexivo en México.México,InstitutodePsicoterapiaAlinde,2002.Enestevolumensecompilaronalgunas investigacionessobreelimpactodelusodelosequiposdereflexiónendistintoscontextosypoblaciones.

27 D.Orlinsky,K.Howard,“Processandoutcomeinpsychotherapy”,enA.Bergin,S.Garfield,op. cit.,pp.311-381.



Los estudios sobre los resultados

Lainvestigaciónsobrelosresultadossedefinecomoelgrupodeestudiosqueintentandeterminarsi losclientesmejoransignificativamentedesdeel iniciohastaelfinaldelaterapia.28Sinembargo,laevaluaciónprecisadeestamejoríaclínicacontinúasiendounáreaproblemáticaenlaindagaciónsobrelosresul-tadosyelprocesoterapéutico.

Tradicionalmente laevaluaciónde los resultadosha involucradodistintasperspectivas:1)desdeelpuntodevistadelcliente,2)desde laperspectiva delterapeuta,o3)desdeelenfoquedeunevaluadorindependiente,entrelosque se incluyen a entrevistadores clínicos, terapeutas en entrenamiento y supervisoresclínicos.Sehanconsideradodiferentesdimensiones (listadodesíntomas,aspectosdelapersonalidad,funcionamientosocial)ymedidas generales sobre los resultados.29 Esta última categoría abarca indicado- resobjetivoscomolaspruebaspsicométricasestandarizadas,escalaseinformesdedatosepidemiológicos,comoporejemplo:losdíasdehospitalización.Uncambioimportanteeselcriterioutilizadoparadeterminarlosresultados,que hapasadodeunanormadesignificanciaestadísticaaunasignificanciaclínica.La significancia clínica sedeterminaestableciendoun criterio de referenciabasadoenlaausenciadesíntomasdeungrupodenopacientes.Resultainte-resantequelascategoríasdesignificanciaclínicasoncomparablesalosre- sultadosobtenidosmedianteescalasqueutilizancategoríascomo:“curado”,“muymejorado”,“moderamentemejorado”o“sincambio”.Usandoestascate-gorías,aproximadamenteunterciodelosclientesfueronconsideradoscuradosalfinaldelapsicoterapiaenvariosestudiosquerelacionaronlosresultadosyelproceso.30

28 L.Greenberg,W.Pinsof,The psychotherapeutic process: a research handbook. NuevaYork,TheGuilfordPress,1986.

29 D.OrlinskyK.Howard,op. cit.Consideranquelasevaluacionesglobalesdemejoramientodelcliente,asícomolasestimacionespreypostcambioenelniveldefuncionamientonoproveenmuchainformaciónparaapoyaruna interpretación teóricay recomiendanquecuandose llevenacabomedicionessobre resultadosse tienenque tomarencuenta lossiguientesaspectos:1) separaradecuadamentelaspuntuacionesdelosclientesacercadesusituaciónycondicióndevidadelosobtenidosmediante juecesuobservadores,considerando losaspectosculturalesdecadauno;2)mantenerexplícitaladivisióndescriptivayevaluativaentrelasperspectivasdelosclientes,delosterapeutas,observadoresy“otros”significativos;3)esnecesarioponeratenciónaloscambiosquelosclientesdescribenensusvidasyensupersonalidady4)enfocarseenlosmacro-cambiosqueseproducenalfinaldelaterapia,asícomoenlosmicro-cambiosquetienenlugarduranteelproceso.

30 A.Bergin,S.Garfield,op. cit.



Laindagaciónsobrelosresultadosesunodelosdominiosenlosquehaexistidomayorcontroversiaacercadelainterpretacióndelaevidencia.31 Una críticaquesehahechoalatradiciónsobreelestudiodelosresultadosesqueselehaprestadomuypocaatenciónalosclientescomofuentededatosacer-cadeléxitoofracasodelaterapia.

Losestudiosdemeta-análisisindicanqueexistenbeneficiosasociadosalapsicoterapia,endiferentesmodalidadesdetratamientoyqueelefectoprome-diodelostratamientospsicológicosesdeunaunidaddedesviaciónestándar.32 Losestudiosmuestranquealgunospacientesdegrupocontrolmejoranconelpasodel tiempo,queunavariedaddeprocedimientosdecontrolesplaceboproduceefectosmayoresalosdeaquellospacientesquenorecibentratamien-to y que las psicoterapias producenunefecto superior a los pacientes delgrupocontroloplacebo.

Durantelaútimadécada,lastendenciasdelainvestigaciónsobrelosresultadosmuestranunagrandiversidad.Sedesarrollóunamedidagénericamultidimensio-nal33paraevaluarenlosclientessucapacidadderesolverproblemas,comounpárametroderesultadosterapéuticos.Unarevisiónmeta-analíticamásrecien-te sobre tres estudios sugiere quemonitorear formalmente el progresodelclientetieneunimpactosignificativoenlosresultados.34Otroestudiosugierequeexistenvariosfactoresquefavorecenyqueobstaculizanlautilizacióndemedidasderesultadoenlosescenariosclínicosporpartedelosterapeutas.35 La tendenciaen laevaluaciónde los resultadosdel tratamientoconniñosyadolescentes ha sido examinar el impacto de la intervención para la reducción desíntomasodiagnósticos.36

31 M.Lambert,D.Shapiro,A.Bergin, “Theeffectivenessofpsychotherapy”,enA.Bergin,S.Garfield,op. cit. La controversia radica en los distintos criterios utilizados para considerar losresultados.Asimismo,eldiseñodealgunosestudiosquepresentarondeficienciasmetodológicas,talescomolafaltadecorrespondenciaentreloscriteriosparamedirlosefectosdelaterapiaconlosdatosreportadosporpartedeterapeutasuotrosobservadoresexternos.

32 M.Lambert,D.Shapiro,A.Bergin,op. cit.,p.108.33 P.Heppner,C.Cooper,A.Mulholland,M.Wei, “Abrief,multidimensional,problem-solving

psychotherapyoutcomemeasure”,enJournal of Cunseling Psychology, vol.48,núm.3,2001,p.339.34 M.Lambert,J.Whipple,E.Hawkins,“Isittimeforclinicianstoroutinelytrackpatientoutcome?

AMeta-analysis”,enClinical Psychology: Science and Practice.vol.10,núm.3,2003,p.288.35 D.Hatfield,B.Ogles,“Whysomecliniciansuseoucomemeasuresandothersdonot”,en

Administration Policy Mental Health and Mental Health Services Research, núm.34,2007,p.284.36 J.Weisz,A.Jensen,“Youthpsychotherapyoutcomeresearch:areviewandcritiqueofthe

evidencebase”,Annual Reviews Psychology, núm.56,2005,p.342.



Enlaactualidad,37lainvestigaciónsobrelosresultadosdelapsicoterapiasehallaenuna fasede integración con la tradiciónde investigación sobre losprocesos,ladenominadainvestigaciónderesultado-proceso,enparticularconlosfactorescomunes.Ademásexisteuncuerpocrecientedeestudiosempíricossobre resultados demodelos integrativos enpsicoterapia, entre los que seincluyen:integracióndepsicofarmacologíaconpsicoterapiaeintegracióndediversasmodalidadesyformatosdetratamiento.Tambiénlainvestigaciónsobreresultadossecentraenelimpactodelaterapia,especialmenteenlavidaylapersonalidaddelosclientes.38

Apartirdeestatradiciondeinvestigaciónhasurgidounmovimientodevali-dacióndelaspsicoterapiasquesehaextendidomásalládelámbitoacadémi-coyquehasidoutilizadoporlosistemasdesaludenvariospaíses.39

La investigación sobre los resultados en la terapia familiar

Lainvestigacióndelosresultadossehautilizadoparaevaluarlaefectividaddelaterapia, pero sinoperacionalizar odescribir loseventosquehacenposibledichaterapia.40

Unadelasprincipalesdificultadesycontroversiasenlainvestigaciónsobrelosresultadosdelasintervencionesfamiliaresesladefinicióndelaspoblacionesclínicasparapropósitos de investigación.Desdeunaperspectiva sistémica,resultadifícilprecisarloslímitesdel“paciente”enlaterapiaydefinirlaunidadsocialparalaintervención.41

Para lamediciónde losresultadosen terapia familiarsehanutilizadounlistadodesíntomasidentificadosporlafamiliayelterapeuta,medidascomolaescaladelogrodemetas(gas,porsussiglaseninglés)paraoperacionalizarmetasycambiosdeprimerordenymedidasdefuncionamientofamiliar.42Estas

37 M.Lambert,B.Ogles,op. cit.38 D.Orlinsky,op. cit.39 L.García,“Historiarecientedelainvestigaciónenpsicoterapia”,enRevista Psiencia, vol.1,

núm.1,2008,p.540 W.Pinsof,“Familytherapyprocessresearch”,enA.Gurman,D.Kniskern,Handbook of Family

Therapy. NuevaYork,Brunner/Mazel,1981.41 Existencuatrométodosparadefiniryseleccionarunapoblaciónfamiliarparaunestudio:1)por

mediodelaidentificacióndeestilosdeinteracciónfamiliar;2)porsimilitudesenlaconstelaciónocomposiciónfamiliar;3)porlapresentacióndequejassobresíntomasy4)diagnósticospsiquiátricosindividuales tradicionales.Una alternativa podría ser el uso de diagnósticos relacionales queinvolucraranlaperspectivadelosmiembrosdelafamiliatalcomoloproponeFlorenceKaslow.

42 Laescaladelogrodemetassehaempleadoparaevaluarlasmetasterapéuticasenindividuosysistemas,locuallaconvierteenunamedidaválidaderesultadosparalaTerapiaFamiliar.Además



medicionessehanutilizadocomounalíneabasedeloscambioslogrados,ennivelesdecomplejidadcrecientes,comoporejemplo:ladescripcióndesíntomasdelafamilia,lamedicióndelasmetasparaidentificarcambios43deprimerorden,hastaloscambiosdesegundoordencomoladeterminacióndecambioseneltipodesistemafamiliar.

Lainvestigaciónsobreresultadosenterapiafamiliarseremontaalosañossesentas,enparticularconlasinvestigacionesllevadasacaboporSalvadorMi-nuchinycolaboradoressobrelosresultadosdelaterapiaestructural,lascualesseenuncianenlatabla1.

Tabla1.Estudiosderesultadosdelaterapiafamiliar estructural

444546

Tipo de problema Muestra

Criterios de resultado

Índice de mejoría

Psicosomático44 53pacientesanoréxicosysusfamilias.

Ganancia de peso ymedidasdelfuncionamientopsicosocialdelPI.

Recuperación del86%delos pacientes anoréxicos.

Psicosomático45 Familiasdeadolescentes con asmacrónicaydiabetes

Medidas de funcionamientopsicosocialymedidasfisiológicas.

Tasaderecuperación de 90%

Delincuenciayagresión46

12pacientesenterapiafamiliarNohubogrupocontrol

Índice de funcionamientodelpacienteysufamilia.

Aumentodelospuntajesdefuncionamientofamiliar

presenta la ventaja quepermite la participación de los terapeutas y clientes enel procesodeevaluacióndelosresultados.

43 Loscambiosdeprimerordensonfluctuacionesmenoresdeunestadoaotro,dentrodeloslímitesdeunasecuenciaprefijadadecomportamiento.Mientrasqueloscambiosdesegundoordenseaplicanacualquiersituaciónqueelpatrónhabitualdecomportamientonoesaplicabledebidoacambiosexternosalsistema.

44 S.Minuchin,B.Rosman, L.Baker,Psychosomatic families: Anorexia nervosa in context, Cambridge,HarvardUniversityPress.1978.

45 S.Minuchin,L.Baker,B.Rosmanet al., “Aconceptualmodelofpsychosomatic illness inchildren”,Archives of General Psychiatry, núm.32,1975,pp. 1031-1038.

46S.Minuchin,B.Montalvo,B.Guerneyet al.,Families of slums: An exploration of their struc-ture and treatment.NuevaYork,BasicBooks,1967.




Criterios de resultado

Índice de mejoría

Diabetesmellitus,asma,anorexia47

13pacientesdiabéticos23pacientesanoréxicos10pacientesasmáticos

Índice de funcionamientopsicosocialysintomático(clínicoyfísico)

Aumentocombinadode índices de funcionamientopsicosocialysintomático

Dolorpsicógeno48 10pacientescondolor psicógenoTerapiafamiliarSingrupocontrol

Índicedefunciona-mientopsicosocialysintomático(clínicoyfísico)

Aumentocombinadodeíndicesdefun-cionamiento psico-socialysintomático

Dolorabdominalpsicógeno49

19pacientescondolor psicógenoTerapiafamiliarSingrupocontrol



Asmaintratable50 14pacientesasmáticosTerapiafamiliarSingrupocontrol



Mutismo electivo51 10pacientesconmutismo electivoTerapiafamiliarSingrupocontrol



Nota. Sepresentanlosestudiossobrelaefectividaddelaterapiaestructural,indicandoeltipodeproblema,lamuestra,loscriteriosderesultadoyelíndicedemejoría.4748495051

47S.Minuchin,Families and family therapy. Cambridge,HarvardUniversityPress,1974.48R.Liebman,P.Honig,H.Berger,”Anintegratedtreatmentprogramforpsychogenicpain”,en

Family Process,vol.15,núm.4,1967,pp.397-405.49H.Berger,P.Honig,R.Liebman,“Recurrentabdominalpain:gainingcontrolofthesymptom”,

en American Journal of Disable Child, núm.131,1977,pp.1340-1344.50S.Minuchin,B.Rosman, L.Baker,Psychosomatic families: Anorexia nervosa in context,

Cambridge,HarvardUniversityPress,1978.51J.Rosenberg,M.Lindblad,“Behaviortherapyinafamilycontext:Treatingelectivemutism”,

en Family Process, vol.17,núm.1,1978,pp.77-82.

Tabla1.Estudiosderesultadosdelaterapiafamiliarestructural (continuación)



Otraclasificacióndelosestudiosesdividiéndolossegúnelciclodevidadelosindividuos.Asuvez,losestudiosconniñosyadolescentessepuedencla-sificarencuatroáreas:trastornospsicosomáticos,delincuenciajuvenil,desór-denesdeconductaytrastornosmixtosconductuales/emocionales,loscualessemuestranenlatabla2.

Porotraparte,enelcasodeclientesadultossehainvestigadolosefectosdela terapia familiarensituacionesdedivorcio,guardaycustodiade loshijos,esquizofrenia,abusodesustancias,desórdenesafectivosytrastornodeansiedad.Enestosestudios,loscriteriosderesultadohanincluídomedidasdefunciona-mientoglobaldelpaciente,severidaddelossíntomas,funcionamientosocialylaboral,usodeltiempodeocioyacatamientodeltratamiento(tabla3).

Tabla2.Estudiosderesultadosdelaterapiafamiliarenniños yadolescentes

525354


Criterios de resultado Índice de mejoría

Divorcio52 100familiasquehan atravesado un divorcio con niños

Medidas poco claras del impacto del divorcio en losniños

La terapia produce un reajustepos-divorcio

Delincuenciajuvenil53

40familiasdeadolescentes delincuentes menoresyreinci-dentes

Reincidencia del delito menorycontactosdelmenorconlacorte.

Conlaterapiafamiliarhubomenorestasasderecidiva(26%)ydecontactos con la corte juvenil(20%),

Desórdenesdeconducta54

Familiasconniñosenedadescolar.

Índices de conductas desviadasdelosniñoscalificadasporpadresymaestros.Medidasob-servacionales.

Resultados positivos alutilizarelmodelodeentrenamiento en ma-nejoparental.

52R.Hyatt,F.Kaslow,“Theimpactofchildrens’divorceonparents:andsomecontributingfactors”,en Journal of Divorce,vol.30,núm.9,1985,pp.79-90.

53J.Alexander,C.Barton,R.Schiavo,B.Parsons,“System-behavioralinterventionswithfami-liesofdelinquents:therapistcharacteristics,familybehaviorandoutcome”,enJournal of Consulting and Clinical Psychology,núm.44,1977,pp.656-664.

54G.Patterson,M.Forgatch,“Maintenanceoftreatmenteffects:someconsiderationsconcerningfamilysystemsandfollow-updata”,enBehavior Therapy,núm.10, 1979,pp.168-185.




Criterios de resultado Índice de mejoría

Mixtos conductuales/emocionales55

Familiasconniñosoadoles-centes

Informaciónsobreeldiagnóstico,tipoyseveri-dad de los síntomas

Dosterciosdeloscasosmejoraronconel tratamiento

Familiayviolencia56

2,760familiasconniños

Relaciones entre los ingresos,lascaracterís-ticasfamiliaresycarac-terísticasdelEstadoylaviolenciahacialosniños

La intervención es efectivaparadisminuirla violencia hacia los niños.

Nota. Presenta laefectividadde la terapia familiarcondistintasproblemáticasenniñosyadolescentes,especificandoelproblema, lamuestra, loscriteriosderesultadoyel índicedemejoría.

Tabla3.Estudiosderesultadosdelaterapiafamiliar con adultos

55565758

Tipo de problema Muestra Criterios de resultado Índice de mejoría

Divorcioycustodia infantil57

Expertoscomo abogados,terapeutasyclérigos

Cuatro estrategias de inter-vención:alianzadetrabajo,informaciónsobretratamien-to,climaemocional,tomadedecisiones.

Encontraronobstácu-losparalaefectividad,dadalacomplejidadprácticayestructuraldelproblema.

Alcoholismo58

(Meta-análisis)21estudiospublicadosentre1972y1993

Medidasderesultado(con-ductadebeber,satisfacciónmarital,interacciónmarital)Operacionalizacióndelas

Sepresentóuname-joríaenlospacientescuyasfamiliasse

55A.Gurman,D.Kniskern,W.Pinsof,op.cit.56L.Berger,“Income,familycharacteristics,andphysicalviolencetowardchildren”,enChild

Abuse & Neglect, vol.29,núm.2,2005,pp.107-133.57K.Kressel,et al.,“Professionalinterventionindivorce:asummaryoftheviewsoflawyers,

psychotherapistsandclergy”,enJournal of divorce, núm.2,1978,pp.119-155.58M.Edwards,P.Steinglass,“FamilyTherapytreatmentoutcomesforalcoholism”, en Journal

of marital and family therapy,vol.21,núm.4,1995,pp.475-509.

Tabla1.Estudiosderesultadosdelaterapiafamiliar...(continuación)



Tipo de problema Muestra Criterios de resultado Índice de mejoría

medidas(díasdeabstinen-cia,cantidaddealcoholconsumido,reduccióndelconsumo)

involucrabanen eltratamiento.

Abusodedrogas59

(Meta-análisis)

68estudios14estudiosconresul- tadoscuanti- tativos

Modalidades de tratamiento relacionándolosconlatéc-nica

Laterapiafamiliaresefectivaparaeltrata-miento de pacientes queabusandedrogas

Estrésyeventos estresantes60

1,140familias

Modalidades de tratamiento yreduccióndeeventosestre-santes

Eventosvitalesytran-siciones aumentan la tensiónenlafamilia.

Políticaspúblicasyterapiafamiliar61

3,690mujeres

Intervenciónfamiliarconasistenciasocialytasadedivorcio

Lainestabilidadmaritalincrementa la asisten-ciasocial.

Familia,trabajoycomunidad62

1,515individuos

GradodeconflictoentreeltrabajoylavidafamiliarMedidas de cantidad de ho-rasdetrabajo.

Laintervenciónmejoralainterfazentreeltra-bajoylafamilia.

Nota. MuestralosresultadosdedistintosestudiosdeTerapiaFamiliarconadultos,describiendoeltipodeproblema,lamuestra,loscriteriosderesultadoyelíndicedemejoría.59606162

59D.Stanton, “Family treatment approaches to drugabuseproblems: a review”, enFamily Process, vol.18,núm. 3,1979,pp.227-369.

60Y.Lavee,H.McCubbin,D.Olson, “TheEffectofStressfulLifeEventsandTransitionsonFamilyFunctioningandWell-Being”,enJournal of Marriage and the Family,vol.49,núm.4,1987,pp.857-873.

61T.Draper,S.Bahr,“Ontherelationshipbetweenwelfareandmaritalstability:aresearchnote”,Journal of Marriage and the family,vol.43,núm.2,1981,pp.293-302.

62P.Voydanoff,“WorkRoleCharacteristics,FamilyStructureDemands,andWork/FamilyCon-flict”,enJournal of Marriage and the Family,vol.50,núm.3,1988,pp.749-761.

Tabla3.Estudiosderesultados...(continuación)



Cuandolosmétodosdetratamientofamiliarhansidoprobadosrigurosamen-te,sehandocumentadoresultadossignificativamentepositivosyenocasiones,extremadamenteimpresionantes.Finalmente,sehahechorelativamentepocainvestigaciónsobrelosresultadosenterapiafamiliarintegrativa,conexcepcióndedosformatosbienestudiados:laterapiadeparejascentradaenlasemocio-nes63ylaterapiamultisistémica.64

Los estudios sobre el proceso

Lainvestigaciónsobreelprocesoterapéuticoesunárearelativamentejovendentrodelcampodelestudiocientíficodelapsicoterapia.Tradicionalmenteselehadefinidocomocualquierestudioquecontienetotaloparcialmentedatosdirectoseindirectosdemedidasdelcliente,delterapeutaodeladíadaterapeu-ta-clienteenelcontextodelaentrevistaterapéutica.65Estadefiniciónproveyóunmarcodereferenciaparadefinirloslímitesdelainvestigaciónsobreelproce-soenlaterapia.Particularmentelosestudiossobreelprocesoseenfocaronenloqueocurredentrodelosconfinesespacio-temporalesdelasesiónterapéu-tica,mientrasqueloscambiosfueradelasesiónfuerondeldominiodelasin-vestigacionessobrelosresultados.66

Lainvestigaciónsecentróenlaevaluacióndelosefectosdelaterapia(in-vestigaciónderesultado),sinconsiderarlascuestionesrelativasacómooperalapsicoterapiaparaalcanzardichosresultados(investigacióndelproceso).Losinvestigadoresseorientaronhacialosestudiosderesultadoporqueteníaquedemostrarsefehacientementelaefectividaddelaterapia,antesquecomprenderlosmecanismossubyacentesalcambioterapéutico.67Aliniciodelosañosse-sentassurgióladistinciónentreinvestigaciónderesultadosydeproceso,quedominaronlainvestigaciónenpsicoterapiahastafinaldelosañosochentas.

63 L.Greenberg,S.Johnson,Emotionally focused therapy for couples. NuevaYork,GuilfordPress,1998.

64 S.Henggeler,Multisystemic treatment of antisocial behavior in children and adolescents. NuevaYork,TheGuilfordPress,1998.

65 D.Kiesler,The process of psychotherapy: empirical foundations and systems of analysis.NuevaJersey,Aldine,2006.Enesteestudioclásicosobreelprocesoseinvolucranloseventosqueocurrendurantelasesiónyenlainteraccióncliente-terapeuta.

66 L.Greenberg,W.Pinsof,The psychotherapeutic process: a research handbook. NuevaYork,TheGuilfordPress,1986.

67 C.Sales,“Aspectosmetodológicosdelainvestigacióndelapsicoterapia.Panoramahistórico”,en Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría,vol.24,núm.104,2009,p.385.



Sinembargo,estadistinciónentrelosestudiosdeproceso-resultadoscreóunafalsadicotomíaenlacualelmejoramientooelcambioenlassesionesdeterapiasonvistoscomoalgoseparadodelosresultadosfinales.

Losprimerosestudiossobreelprocesofueronrealizadosenelcontextodelaterapiacentradaenelcliente.Losdiscipulos68deRogershallaronquelascondicionesterapéuticasdeempatía,calidezygenuinidadsonvariablesrela-tivamenteestablesduranteelcursodelaterapia.Noobstante,sereportóquelosterapeutasvariabanconsiderablementeensuniveldefuncionamientodefacilitaciónterapéuticaalolargodelassesioneseintrasesionesconlosmismosclientes.

Desdemediadosdeladécadadelossetentas,lainvestigacióndeprocesosehaenfocadoalestudiodelosprocesosdecambio,enparticularconlostiposdeobservacióndirectosconelusodeaparatosdevideograbación,quepermi-tieronalosinvestigadoresteneraccesoalassesionesdetrabajoterapéuticasdemaneraabierta.Elestudiodelosprocesosdecambiointegraloesencialdeambastradicionesdeprocesoyresultados,hastaelpuntoquesehabladelestudiodeproceso-resultadoscomounaconvergenciadelosdosdominiosyconstituyeunatendenciaimportantedentrodelcampo.Estatendenciadein-vestigaciónsehaenfocadoenespecificarquéfuncionaenpsicoterapiaycómooperaparaproducircambios.

Losinvestigadoressehancentradoentratardeconectarefectosespecíficosconvariablesespecíficas,aportandonuevosdiseños,procedimientosdemues-treoymétodosdeanálisisestadístico.Losprimerosintentosderelacionarlasvariablesdeprocesoconlosefectos,consistieronenmedirlamismavariabledeprocesoduranteeltratamientohastalaterminacióndelaterapia,midiendolosresultadosyhaciendounseguimiento.Estetipodediseñosebasaenlacreenciaqueuneventoogrupodeeventosdeunavariableespecíficamedidosen un punto determinado del tratamiento se relaciona consistentemente con losresultadosdelaterapia,locualdejasinresolverlacuestióndelaposibleintervencióndeotrasvariables intraoextraterapéuticasduranteelcursodeltratamientoyquepudieranafectarlosresultados.

Unsegundodiseñoquerelacionalosprocesosylosresultadosinvolucraelpromediodelasmedidasdeprocesoobtenidasdurantelaterapiaeintentandorelacionarloconlosresultadosaltérminodeltratamiento.Algunasevidenciassugierenquelosprocesosterapéuticosvaríanenormementedeunasesiónaotraduranteelcursodeunaterapiacompletaylamediapuedeoscurecerla

68 C.Truax,R.Carkhuff,op.cit.



variaciónqueserelacionaconlosresultados.69Sindudaotroproblemametodo-lógicorelevanteparaelcampodeproceso-resultadoeselmitomuyextendidoqueel resultadoessimple,estáticoyquepuedesermedidodeformadefinitivaaltérminodeltratamientooseguimiento.Sehapropuestounaaproximaciónalpro-cesoqueinvolucraelconsideraralresultadocomounprocesofluidoycontinuoqueno tienequesermedidosolamentealfinal,sinoquesepuedemedirdemanerasignificativaencualquierpuntodeltratamientooseguimiento.Desdeestaaproximación,lainvestigaciónenpsicoterapiasetransformaenelanálisisdelosprocesosqueocurrendentroyfueradelassesionesdeterapia,asícomodelasinteraccionesentreellos.Losproblemasmetodológicosyconceptualescon losdiseñosconvencionalesdeproceso-resultadosepuedenresolverengranmedidamedianteestaaproximaciónalproceso.

Unatendenciarecientesobrelosestudiosdeprocesoesqueahoralasin-vestigacionesnosolamentetratandeidentificareltipomásefectivodetrata-miento,sinoquetambiénestudianlascondicionesdelprocesoqueinfluyeneneléxitoyelfracaso.70

La investigación sobre el proceso en la terapia familiar

Elestudiodelprocesoterapéuticoenlaterapiafamiliarsecomplejizadebidoalainteracciónsimultáneadeunoodosterapeutasconalmenosdosclientes.Estaáreaessumamentedifícildebidoatresfactores:1)lacomplejainteracciónsocialentrelosmiembrosdelafamilia,2)lacarenciadeunateoríadelamicro-terapiaadecuadaparaelcampodelaterapiafamiliary3)losinvestigadoressehanorientadoalestudiodelaterapiaindividual.71

Losestudiossobreelprocesosepuedenclasificarmedianteeltrabajodegruposdeinvestigadoresquehanproducidonumerososestudioseinstrumen-tosdemedición.Eltrabajodedichosgrupospuedeoperacionalizarseenunanuevaperspectivaqueinvolucraelestudioacercadelproceso-resultado,72 el

69 L.Greenberg,W.Pinsof,op.cit.70 F.Herrera,N.García,“Lainvestigaciónenpsicoterapia”,enRevista Cubana de Psicología,

vol.20,núm.2,2003,p.115.71 W.Pinsof,op. cit.72 Unproblemaquesehaplanteadoconsistentementeenlainvestigaciónsobreelprocesoes

ladificultadpara identificar larelaciónentre lasvariablesdelprocesoyderesultado.Nosehapodido demostrar la unión entre los componentes o ingredientes específicos de cualquieraproximaciónterapéuticaparticularconlosresultadosdeltratamiento.



procesodecambio,laalianzaterapéuticaylaconstruccióndeinstrumentosdemedición.

Losestudiosconvencionalessobreproceso-resultadosehanbasadoendosestrategias de investigación: la primera involucra la relación de ciertos aspectos de laconductadelterapeutaodelclienteconlamedicióndelosresultadosalfinaldeltratamientoylasegundacomprendelavinculacióndemedidaspromediodevariablesdeprocesoduranteelcursodeltratamientoconíndicesderesultadodelclientealtérminodeltratamiento.

Undesarrollosignificativoenelcampodelainvestigaciónsobreelprocesoenlaterapiafamiliareslaconstruccióndeinstrumentosdemediciónparaeva-luar los predictoresde resultadoen terapia individual, familiar y deparejadurante el proceso terapéutico. Para lamedición del proceso existen dosgrandes tendencias: el uso de medidas de autorreporte llenadas por el cliente oelterapeutaylautilizacióndemedidasdeobservacióndirectas.Unejemplodelprimerenfoqueesel reportede intersesión,desarrolladoporPinsof,elcualseadministraacadaclienteantesdecadasesiónterapéutica.Esteins-trumentoseutilizaparalocalizarladireccióndeloscambiosenlavidadelosclientesduranteelcursodelaterapia.Lavalidezylaconfiabilidaddeesteinstrumentohanquedadoplenamentedemostradas.Comoejemplodelse-gundoenfoquedeevaluacióneselsistemadecodificacióndelterapeutafa-miliar,quedescribeydiferenciaconductasverbalesclínicamenterelevantesdelterapeutadedistintasorientacionesteóricas.Consisteennueveescalasnominalesmultidimensionalesquemidendistintosaspectosde laconductaverbaldelterapeutaenlainteracciónconlosclientes,lascualespuedenutili-zarseindividualocolectivamente.Enlatabla4semuestranalgunasmedidasdeevaluacióndeproceso.

Porúltimo,unproblemaenlainvestigaciónsobreelprocesoenlaterapiafamiliarescómoestudiarlasreaccionesdelsistemadeclientesquenoestándirectamenteinvolucradoseneltratamiento,elquesehadenominadocomoel“sistema indirectodelcliente”.73Elestudiodeestesistema indirectoplanteanumerososproblemasmetodológicos,aunqueesnecesarioconsiderarloporqueafectacríticamentealprocesoyalosresultadosalconstituirunaparteenlaecuacióndelainvestigaciónsobreelproceso.

73 Elsistemaindirectodelclienteseconformaconaquellosindividuosquenoasistenalaterapiaonoseencuentranfísicamentepresentesenlassesiones,perotieneninteracciónconelclientequesíacude.



Tabla4.Medidasdeevaluacióndeproceso enterapiafamiliar

74

Estudio Descripción

Medidas de autorreporte

Esquemadecodificacióndelaterapiaindividual74

Elesquemaseaplicaparaelanálisisdelacomunicaciónentreelclienteyelterapeuta

Cuestionario de auto descripción de la conducta del terapeuta75

Elinstrumentomideelsentidodesuestilogeneralpercibidoporlosterapeutas

Medidas de observación directa

SistemadecodificaciónbinariodelGrupode Montreal76

Elsistemaseutilizaparaclasificarlasintervenciones del terapeuta en la sesión

EscalaConductualdelTerapeutaFamiliar77

Elsistemasediseñóparaestudiarlaconductaverbaldelterapeuta

SistemadecodificacióndelaUniversidadde Utah78

Fuediseñadoparacategorizarlaconductaverbalynoverbaldelterapeutadurante la sesión

Nota. Seresumenalgunasmedidasdeautorreporteydeobservacióndirectaparalavaloracióndelprocesoenlaterapiaconfamilias.

75767778

74F.Hollis,“Explorationsinthedevelopmentofatypologyofacaseworktreatment”,enSocial Casework, núm.48,1967,pp.335-341.

7519D.Rice,W.Fey,J.Kepecs,“Therapistexperienceand“style”asfactorsinco-therapy”,enFamily Process,vol.11,núm.2,1972,pp.227-233.

7620J.Sigal,H.Guttman,L.Chagoya,J.Lasry,“Predictabilityoffamilytherapists’behavior”, Canadian Psychiatric Association Journal, núm.18,1973,pp.199-202.

77W.Pinsof,op. cit.78J.Alexander,C.Barton,R.Schiavo,B.Parsons,op. cit.



Los estudios sobre el progreso en la terapia

Comosehaseñalado,lainvestigaciónenpsicoterapiasehadivididotradicio-nalmenteenlosdominiosderesultadosydeprocesos,quesehanenfocadoenaspectosglobalesdelaterapia,talescomolaalianzaterapéuticaylasin-tervencionesquereducenlasemocionesnegativas,sinembargohasurgidounaterceratradiciónqueserefierealprogresodelosclientes.79

Lainvestigaciónsobreelprogresosurgeenlosañossesentasmuchotiem-po antes del entendimiento de la importancia de la perspectiva del cliente o el discursoactualdelasvocesdelosclientes.Estegrupodeestudiosseinicióalpreguntantarlealosclientesdirectamentesobresuexperienciaenterapiaeiniciaronsinproponérselounnuevocampodeestudio.Posteriormente,lain-vestigación de progreso se desarrolló por la necesidad de contar con estudios queinformensobreelprocesocompleto.80

Lainvestigaciónsobreelprogresoenlapsicoterapiaintegralasperspectivasdelosresultadosylosprocesosenunametodologíaunificadaquepermitealosterapeutastomardecisionessobreaquellasintervencionesmásproductivasconclientesparticularesenpuntosespecíficosduranteelcursodelaterapia.Estetipode investigación tienequeproveerdatose informaciónparamejorar laefectividaddelasintervencionesconclientesdeterminados,locualhaceunadiferencia clínicamente significativa. Este tipo de investigación informa nosolamenteacercadelprocesoen la terapiasinotambiénen lasupervisión.Proporcionainformaciónsobreelprogresodelosclientesqueelsupervisorpuedeutilizarpararetroalimentaralossupervisados.

Lainvestigaciónsobreelprogresotrataacercadeloscambiosquesepre-sentanenelclientedurantelaterapia,porloqueselehaconocidocomo“in-vestigaciónenfocadaenelcliente”.Estetipodeestudiosproveeninformaciónampliasobrelaperspectivadelosclientesacercadelprocesoterapéutico.

Un estudio81queilustraellugarcentralqueocupanlosclientes,esunaindaga-ciónsobrelavisióndetresclientesacercadelprocesoterapéutico,atravésdelanarracióndelasexperienciasdedichosclientes.Elterapeutasirviócomounvehícu-loparallevarsustestimoniosalacomunidadprofesional.Losparticipantesdeeste

79 K.Howardet al.,“Evaluationofpsychotherapy.Efficacy,effectivenessandclientprogress”,en American Psychologist, núm.51,1996,pp.1059-1064.

80 W.Pinsof,L.Wynne, “Towardprogress research:closing thegapbetween family therapypracticeandresearch”,enJournal of Marital and Family Therapy,vol.26,núm.1,2000,pp.1-8.

81 S.London,G.Ruiz,M.Gargollo,“Clients’Voices:Acollectionofclients’accounts”,enJournal of Systemic Therapies,vol.17,núm.4,1998,pp.61-71.



estudiohacenreferenciaasucontactoconlapsicoterapia,ensupapeldeestu-diantesyclientes.Describenlosestilospersonalesdesusterapeutas,elprocesointraeinter-sesiones,losefectosquetuvolaterapiaensuvidapersonalyexplicandetalladamenteelprocesoterapéuticodesdesuperspectivacomoclientes.

Enotroestudio82serealizaronentrevistasaprofundidadcon13parejas,acer-cadeloquehicieronsusterapeutasparaayudarlesafacilitarelcambio.Encon-trarontresgruposdeeventosfacilitadores:cambioenelafecto,enlacogniciónyenlacomunicación.

Enotrainvestigación83seentrevistaronatresparejasparaqueidentificarantemasclaveymomentossignificativosbasándoseensusexperienciasysuper-cepciónen terapiadepareja.Seencontróque lasdefinicionesdemomentossignificativosvaríabaentrelosintegrantesdelapareja,entrelosclientesyelte-rapeuta,haciendolaterapiadeparejaunaexperienciaaltamenteindividualizada.

Generalmentelosestudiossobreelprogresoenlapsicoterapiasellevanacaboenescenariosnaturalísticos,enfocándoseenlamaneraencómosepro-duceelcambiofueradelaterapia.Losdiseñosqueseprefierensebasanenlaideadelos“perfilesdelcliente”enlosqueseobtieneunatrayectoriadecadaclienteusandounmodelodelíneabase,contralacualsevacomparandoelprogresodeeseclienteduranteelcursodelaterapia.Elsiguientepasoseríaidentificarlasintervencionesdelterapeutaylasexperienciasenlaterapiaqueserelacionanconloscambiosenlastrayectoriasdelosclientes,paralocualsehanpropuestomedidascomolosautorreportesdeclientesyterapeutas.

Enresumen,lastradicionesdeinvestigaciónenpsicoterapiahanidogene-randonuevastendenciasdeindagaciónqueserándescritasenlossiguientesapartados.

Tendencias de investigación

Lastendenciasmássobresalientesenelcampodelainvestigaciónenpsico-terapiaserefierenalosestudiossobrelosfactorescomunesyespecíficos,laefectividadylaeficaciadelaterapiayelintentodevalidarempíricamentelostratamientos.

82 L.Christensen,et al.,“Theprocessofchangeincouplestherapy:Aqualitativeinvestigation”,en Journal of Marital and Family Therapy,núm. 24,1998,pp.177-188.

83 K.Helmenke,D.Sprenkle, “Clients’ perceptionsof pívotalmoments in couples therapy:aqualitativestudyofchangeintherapy”,enJournal of Marital and Family Therapy,vol.26,núm.4,2000,pp.469-483.



Estudios sobre factores comunes vs factores específicos

Lainvestigaciónsobrelosfactorescomunesexistedesdehacemásde60añosysefundamentaenlasconclusionesdelosmeta-análsisquesugierenquelapsicoterapiaproduceuncambiopositivoyquehaypocasdiferenciassignifica-tivasentrelosdiferentestiposdepsicoterapia,locualseexplicamediantelaexistenciade“ingredientesactivos”comunesatodaslasformasdepsicoterapia,másqueatécnicasterapéuticasespecificas.84Estohageneradounodelosdebatesmás acalorados en el campo que se continúo hasta la décadaprecedente,85comounaexplicacióndelosmecanismosdecambioenlapsico-terapia.Comoseseñaló conanterioridad, los factores comunes integranelllamado veredicto del pájaro Dodoeincluyenelementostalescomo:lasexpec-tativasdelcliente,elofrecimientodeayuda,laatención,elestilodelterapeuta,losfactoresplaceboylarelaciónterapéutica,86ademásdelcontextodelcliente.Aestosfactorescomunesselesconsideralosresponsablesdeloscambiospositivosenlasdiferentesmodalidadesdetratamiento87yexplicanenconjuntolamayorpartedelavarianzadelosresultadosdelaterapiacuandolossíntomasnosontanseveros.88Comoseseñalóconanterioridad,laconclusiónmásex-tendidaesquelosfactorescomunessoncompartidosportodaslaspsicoterapiasysonlos“ingredientesactivos”másimportantesparaexplicarelfuncionamien-todelaterapia.

Enlaliteraturasobrelosfactorescomunessehaceunaconstantereferenciaauntrabajoderevisión89enelcualsehizounaestimacióndelosporcentajesdelavarianzaatribuidasacuatrocomponentesclavedelapsicoterapia:

a)Losfactoresextra-terapéuticos.Seincluyentodosaquelloselementosqueserelacionandirectamenteconelcontextodelcliente, talescomo:elapoyofamiliar,deamigosodelgruposocial.

Sehaconsideradoalpropioclientecomounfactorcomúnincluyendoalgunascaracterísticasgeneralestalescomolainteligencia,lamotivaciónalcambio,la

84 J.Drisko,op. cit.,p.81.85 S.Messer, “Let’s FaceFacts:CommonFactorsAreMorePotentThanSpecificTherapy

Ingredients”,enClinical Psychology: Science and Practice, vol.9,núm.1,2002,p.21.86 L.Beutler,C.Moleiro,V.Penela,op. cit.87 Los tratamientosmásestudiadoshan sido la terapia cognitivo-conductual, interpersonal,

psicodinámicaysistémica.88 M.Lambert,D.Shapiro,A.Bergin,op.cit.89 M.Lambert,“Implicationsofoutcomeresearchforpsychotherapyintegration”,enJ.Norcross,

M.Golfried,Handbook of psychotherapy integration, NuevaYork,BasicBooks,1992.



capacidadparaconfiarylaresiliencia.Deacuerdoconlaliteratura,existenotrosfactoresclavedelosclientes90queimpactanelresultadoenlaterapia,sonelnúmerodeproblemasysíntomasquelosclientespresentan,laseveridaddeesossíntomas,lahabilidaddelclienteparaidentificaryfocalizarsuproblema,lacapacidaddetolerarymanejarelafecto,lascondicionesfísicascomórbidasysucapacidadpararelatarelproblema.

Otraevidenciadelosfactoresextra-terapéuticosprovienedela literaturaacercadelaremisiónespontánea.Unhallazgobiendocumentadoesqueal-gunosclientesmejoransinunaintervenciónterapéuticaformal.Entrelosfac-toresquepuedeninfluirlaremisiónespontáneaseencuentran:laduraciónypersistenciadeldesorden, lapresenciadeun trastornodepersonalidad, lacalidaddeapoyosocial,especialmenteelapoyodepartedelcónyuge.Elha-llazgoquelosclientesmejoransinunaintervenciónpsicológicaformalmuestralaimportanciadelasredesdeapoyoenelambientenaturalenelqueelclien-tesedesenvuelve.

b)Larelaciónterapéutica.Lasdimensionesdelarelaciónterapéuticacons-tituyenloquelosterapeutasidentificancomoelprincipalfactorcomúnocomoelelementocurativomásimportantedelaterapia.91

Lamayorpartedelainvestigaciónsobrelarelaciónterapéuticaseenmarcaen la tradición de la terapia centrada en el cliente con las denominadas condi-cionesnecesariasysuficientesparaelcambiodelapersonalidad.Estascarac-terísticas fueron conceptualizadas comoempatía exacta, aprecio positivo ycongruencia.Estudiosposterioreshandemostradoqueelcuidado,lacalidez,laempatíaylaaceptacióndemostradaporelterapeutasonvitalesparaelre-sultadoterapéutico.

Unacondiciónimportanteesqueestosfactoresseanpercibidosporelclien-teparaproducirunarelaciónterapéuticapositivayproductiva.Entrelosprinci-pales factores relacionales seencuentran: la preparaciónparael cliente, laclarificacióndelasexpectativas,elconsensoenlasmetas,larealizacióndelas

90 Desdeunaperspectivacualitativa, losestudiosdeRennie (1992)hanhechounaenormecontribuciónalentendimientodelosfactoresdelclienteylainfluenciadelclienteenelprocesoterapéutico.Porejemplo,analizandolasexperienciasdelclienteenterapia,esteautoridentificóala“reflexividaddelosclientes”comounhallazgosobresalienteensutrabajo.Apartirdeestosdatosseponeenevidenciaquelosclientestienenunpapelactivocomoagentespensantesyreflexivosdurantelaterapia.

91 Esampliamenteaceptadoquelacalidademocionalyrelacionaldelvínculoqueseestableceentreelterapeutayelclienteesunaparteimprescindibleparaeléxitodelprocesoterapéutico.Estoesválidoparadiferentesmodalidadesyformasdetratamientocomolaterapiaindividual,familiarydepareja.



tareasterapéuticas,laactividaddelclienteylaadherenciadelterapeutaaunmodelodetratamiento.

c)Expectativasyefectoplacebo.Seconsideraqueelcambioterapéuticotiene lugarenuncontextoqueseasemejaaun formatoritualizado.Enesecontexto,laexpectativaylaesperanzatienenunpapelcentral.Estoselementostienenunefectoplaceboqueseproducecomoconsecuenciadelconocimientocompartidoporclientesyterapeutasdequeeltratamientoesrestaurativo,sa-nadorytieneunpodercurativo.

Lainvestigaciónsobrelosresultadosdelapsicoterapiasehadirigidoalaimportanciadelasexpectativasylosefectosplacebosobreelcambiodelclien-te.Variosestudioshanproducidoevidenciadeque lasexpectativasque losclientestraenaterapiainfluyenenlosresultados,particularmenteenfasestem-pranasdeltratamiento.

Elpapeldelefectoplaceboharecibidoconsiderableatenciónenlosestudiosquecomparanlosefectosdeuntipoparticulardepsicoterapiaconunplacebooungrupodetratamientomínimoconungrupodecontrol.Enestosestudiossehaencontradoquelosclientesquerecibenuntratamientoplacebo,el66%mejoracomparadocontraelgrupodenotratamientoyel79%delosclientesquerecibenpsicoterapiamejoracontraelgrupodecontrol.

Porotraparte,sehaobservadoquelosclientesdifierenensusrespuestasfrentealaexpectativa.Unacomplejainteraccióndecaracterísticasdelclientequecomprendendimensionesorgánicasypsicológicas,asícomolahabilidadpararesponderalprocesodeayudaylosfactoresculturalesdeclientesyte-rapeutasintervieneneneldesarrollodelasexpectativasyesperanzasdelosclientes.

d)Lastécnicasterapéuticasofactoresespecíficos.Losmodelosotécnicassonfactoresespecíficosquesonúnicosparauntratamientoparticularypre-cisamentesonlosquediferencianalaspsicoterapias.

Elentusiasmoporlainvestigacióndelosfactoresespecíficossebasaenelinterésdelosterapeutasqueseadhierenaunaescuelaparticulardetratamien-to.Lamayorpartedelosestudiossehallevadoacaboenelcontextodeestu-dioscomparativossobrelosresultadosdelaterapia.Enestosestudiosnosehaobtenidoevidenciaquesugiera lasuperioridaddeunaescuelao técnicaterapéuticasobreotra.Lamayoríadeestasinvestigacionessehadedicadoavalidaralgunastécnicasconductualesparaeltratamientodeproblemasespe-cíficoscomofobias,ansiedadgeneralizadayotrosdesórdenescompulsivos,enloscualeselusodeestastécnicasparecesermáseficiente.

Sinembargo,eldebatecontinúaentrelosdefensoresdelosfactorescomu-nescomoresponsablesdelcambioylospartidariosdelosfactoresespecíficos.



Algunosestudiosdemeta-análisisparecenindicarqueexistenmássimilitu-des entre las distintas formas de psicoterapia y los ingredientes activos,entrelosqueseincluyetantoalosfactorescomunescomoalastécnicasterapéuticasespecificas.

Estudios sobre los factores comunes y específicos en la terapia familiar

Laterapiafamiliarhaconsideradomuylentamentelaimportanciadelosfacto-rescomunesapesarquesoneminentementerelacionales.Apartirdelosaños90’sseincrementóelinterésenlosfactorescomunesenlaterapiamaritalyfamiliar.Demanerasimilaralaterapiaindividual,enlaterapiafamiliarselahaconcedidomásimportanciaalastécnicasbasadasenlosmodelosparaprodu-cirelcambioterapéutico.

Sehaaplicadoelmodelodeloscuatrofactoresalainvestigaciónsobrelaterapiafamiliarymarital:92

a)Factoresextraterapéuticos:losfactoresdelclientesepuedensubdividirentresgrupos:1)variablesindividualesestáticastalescomoedad,sexo,etniayorientaciónsexual;2)variablesnoestáticasdeindividuos,parejasofamiliascomo:estilodeaprendizaje,nivelde involucramientoen lapareja,cohesiónfamiliaryestilodeexpresiónemocionalen la familiay3)característicasdelsistemafamiliarqueserelacionanconlamotivacióndelclienteparainvolucrar-seeneltratamiento,variablescomolaperseverancia,ladisposiciónparacoo-peraryrealizarlastareasasignadas.

b)Factoresrelacionales:variosestudiosapoyanlaideadequelahabilidaddelterapeutaparaestablecerunarelaciónpositivaconsusclientesesunfactorrelacionadoconlosresultadosdelaterapiafamiliar.Enunestudio93 se encon-tró que los factores relacionales como la calidez, la integración conducta-afectoyelhumorsonresponsablesdel44.6%delavarianzadelosresultados.

c)Expectativas(efectoplacebo):laexpectativaserefierealaanticipacióndelarelaciónentreuneventoyunasituacióndeterminada.Enlaterapiafami-liar,seintentafortalecerlaexpectativaatravésdefomentareloptimismoylaauto-eficaciaenlosclientes,especialmenteenlasllamadasterapiasbasadas

92 D.Sprenkle,A.Blow,M.Dickey,“Commonfactorsandothernontechniquevariablesinmarriageandfamilytherapy”,enM.Hubble,L.Duncan,S.Miller,The heart and soul of change. What works in therapy. Washingtondc.,AmericanPsychologicalAssociation,2003.

93 J.Alexanderet al.,op. cit.



encompetenciascomolaterapianarrativa,laterapiacentradaensolucionesyelenfoquecolaborativo.

Usualmentecuandolosclientesacudenalaterapia,mantienenexpectativasrespectoalosiguiente:loqueesperandeltratamiento,silaterapiaescapazdeayudarlos,loqueesperanqueelterapeutahagaysitienenlacapacidaddecambiar.

d)Técnicas: algunos estudiosmeta-analíticos hanmostradoqueexistenmodestasdiferenciasentrelasorientacionesteóricas,quepuedendebersealainfluenciadeotrasvariablescomolascaracterísticasdelcliente,lafaltadeuniformidadenlasmedidasderesultadoenlosdistintosestudiosylareactividaddelasmedidasderesultado.

Aestosfactoresseagreganlosfactorescomunesquesonexclusivosdelaterapiafamiliar:

e)Conceptualizaciónrelacional:estefactorexisteúnicamenteenlaterapiafamiliaryserefierealaconceptualizacióndelproblemadelclienteentérminosre-lacionales.Elterapeutaconsideraelproblemadelclienteenelcontextodesuredsocialylaquejaesvistacomounacomplejatramadeinfluenciasrecíprocas.

f)Sistemadetratamientodirectoexpandido:comosemencionóconanterio-ridad, en la terapia familiar sedistingueentre el sistemadirecto del cliente(personasfísicamentepresenteseneltratamiento)yelsistemaindirectodelcliente(personasquenoseencuentranfísicamente,peroqueafectansignifi-cativamentelaterapia).Pocosestudiossehanefectuadoparacompararlosresultadosdetratamientosindividualesyconjuntosenlaintervenciónfamiliar.Sinembargo,lasuperioridaddeltratamientoconjuntoenlaterapiadeparejaestábienestablecido.

g)Factorescomunesafectivosycognitivos:losfactorescomunespuedenserclasificadosentresgrupos:1)regulacióncognitiva,queocurrecuandoelterapeutafacilitaelcambiodelospatronesinteraccionalesdelcliente,comosonloscambiosenloslímites,lasmodificacionesdelaestructurafamiliar,elaprendizajedenuevashabilidadespararelacionarseunosconotrosyeldesa-rrollodeagenciaenlafamilia;2)cambioscognitivos,queseproducencuandoelterapeutafacilitaeldesarrollodenuevossignificadosatravésdeprocesosinteraccionalesy3)experienciacióndeemociones,quetienenlugarcuandoelterapeuta facilita laconexiónemocionaldelclienteconsigomismoycon losmiembrosdelafamilia.

h)privilegiarlaexperienciadelcliente:estefactorsehaenfatizadoenlosmodelossocioconstruccionistas, representaun intentodehonrare incluir laexperienciadelosclientesenelproceso,involucrarsusideasrespectoalcam-bio y las “teorías”de los clientes respectoa susproblemas, lo cualesunatendenciacrecienteenelcampo.



Estudios sobre la eficacia y la efectividad de la psicoterapia

Existeunnúmerocrecientedeestudiosquedistinguenentrelaeficaciaylaefec-tividaddelapsicoterapia.Laeficaciaserefierealosefectosdelapsicoterapiaenensayosclínicoscontroladosbajocondicionesespecificas:comounauniver-sidad,unlaboratorioenunhospitalocualquierotroescenarioclínicocontrolado,mientrasqueeltérminoefectividadseaplicaalosefectosdelaterapiaclínica,conducidaenescenariosnaturales,enlascircunstanciasquesedesarrollanlamayoríadelasterapias.Lacontroversiaentrelaeficaciaylaefectividadserefor-zóconlapublicacióndelostratamientosempíricamentevalidadosylaencuestade Consumer Reports acercadelaefectividaddelapsicoterapia.

Laeficaciadenotaelgradoenqueeldiagnósticoylosprocedimientostera-péuticosestánapoyadosenlaevidenciacientíficaparasuutilizaciónenesce-narios óptimos, por estemotivo a los estudios realizados sobre la eficaciatambiénseleshallamado“terapiadeinvestigación”.Laeficaciaeneltrata-mientotambiénseconcibecomolosefectosdeunaintervencióndadacuandose le compara con una intervención alternativa o sin un tratamiento en contex-tosclínicosaltamentecontrolados.Esteconstructocontienecriteriosparadirigirla relaciónentreeldiseñoexperimentaly laconfianzade los resultadosdelestudio.Entreestoscriteriosseincluyen:laseleccióndelosparticipantes,ladefiniciónylostiposdeproblemas,lasmetasdeltratamiento,lacalidaddevidayelniveldefuncionamientodelcliente,lasconsecuenciasalargoplazodeltrata-miento,lasatisfaccióndelclienteylosefectosnegativosoiatrogénicosdelain-tervenciónterapéutica.

Durantelosúltimos50añosunagrancantidaddeinvestigaciónrevelaquelaterapiaesmoderadamente(omás)efectivaparalamayoríadelosclientes,aunquenotodoslosclientesmejorandelamismamanera,algunosnomejorandeltodoyseestimaqueel5al10%delosclientessedeterioranacausadelaterapia.

Entantoquelosestudiossobrelaefectividaddelapsicoterapia,serelacio-nanconladimensióndelautilidadclínicaenescenariosnaturalesyseenfocaenlashabilidadesqueusanlosterapeutas,ladecisióndelosclientesdeacep-tareltratamiento,laevaluaciónsobrelaposiblegeneralizacióndelaintervención,lascaracterísticasdelosclientesydelescenarioclínico.

Enresumen,lasrevisionesmeta-analíticasofrecenelargumentoinequívocodelaefectividaddelapsicoterapia.Apesardequelosestudiosmeta-analíticoshansidomuycuestionados,enparticularelcriterioutilizadoporlosinvestiga-doresparalaseleccióndelosestudiosquevanaseranalizados.Recientemen-



te,losestudiossobrelaefectividadseestánenfocandoenelentendimientodecómoseproduceelcambioenpsicoterapia.94

Estudios sobre la eficacia y la efectividad en la terapia familiar

Deacuerdoalosestudiosdemeta-análisisresultaclaroquelaterapiafamiliarfunciona,laliteraturaqueapoyaestaconclusiónestanfuertecomoenotrasformasdepsicoterapia.95Laevidenciaexistenteprovenientedeestudioscontroladosysugierequelasterapiasfamiliaresnoconductualessonamenudoefectivasomásefectivasqueotrostratamientoscuandoelproblemainvolucraunconflictofamiliar.Existenestudiosbiendocumentadosquedemuestranlaefectividaddelaterapiafamiliarconvirtualmentetodotipodeproblemasrelacionalesenniños,adolescentesoadultos.

Lostratamientosquesedirigenaunosmiembrosdelafamiliaolafamiliacomounsistemacompleto,nosolamentereducenoeliminanlossíntomasdelpacienteidentificado,sinoquefortalecenelinvolucramientoylaretencióndelosclientesduranteeltratamiento,produciendoundecrementoenlosproble-masrelacionadosy tienenunefectopositivoenel funcionamientodeotrosmiembrosdelafamilia.Lasprincipalesvariablessobrelaefectividadquesehanestudiadosemuestranenlatabla5.

Porotrolado,lomínimoqueseesperadeuntratamientoesquelosclientesquienes lo reciben,mejorenmásque los clientes del grupo control.En71estudiosquerealizaronunacomparaciónentreelgrupoexperimentalyeldecontrol,96seencontróquelosclientesdelaterapiafamiliarmejoransignifica-tivamente.

94 A.Joyceet al.,“Psychotherapyresearchatthestartofthe21stCentury:thepersistenceoftheArtversusSciencecontroversy”,enCanadian Journal of Psychiatry, vol.51,núm.13,2006,pp.797-809.

95 W.Shadish,et al.,“Theefficacyandeffectivenessofmaritalandfamilytherapy:aperspectivefrommeta-analysis”,enJournal of Marital and Family Therapy,vol.21,núm.4,1995,pp.345-360.

96 Noobstante,lainvestigacióncongrupocontrolresultaproblemáticaportresrazonesa)noexisteunverdaderogrupocontrol,yaquenosepuedeasegurarquelosclientesasignadosatalesgrupos,permanezcansintratamientoosincambios,b)lasfamiliasqueestánentratamientonorepresentanlosmismosfenómenosclínicosquelasfamiliassintratamientoyc)porrazoneséticasesdesaconsejablequelasfamiliaspermanezcansintratamientooenlistasdeespera.



Tabla5.Variablesdeefectividad delaterapiafamiliar

FactoresdeltratamientoLa duración de la terapiaLapresenciademiembrosdelafamilia,comoelpadreFactorespaciente-familiaCategoríasdiagnósticasespecificas(problemaspsicosomáticosenadolescentes,problemasconductualesinfantiles,abusodealcoholodrogas)EstilosdeinteracciónfamiliarCaracterísticasdemográficasdelafamiliaFactoresdelterapeutaNiveldeexperienciadelterapeutaHabilidadesrelacionalesdelterapeuta

Nota. SepresentanalgunasvariablesquecontribuyenalaefectividaddelaTerapiafamiliar.

Unatendenciaenlainvestigaciónsobrelaeficaciaenlaterapiafamiliaresacercadelosefectosdelosdistintosmodelosterapéuticos.Seestimaquede15modelosdeterapiafamiliarestudiados,seishandemostradoalmenosunaevidenciapositivamoderadadeeficaciaenporlomenosundesordenclínicooproblema,tambiénsehaobservadoevidenciapositivamoderadadeeficaciadeltratamientofamiliarencasosdeesquizofrenia,abusodesustancias,delin-cuenciajuvenilyproblemasmaritales.97Diversosmeta-análisissugierenquelosclientesdeterapiafamiliarmejoransignificativamenteencomparaciónconlosclientesdelgrupocontrolendesórdenesgeneralesdeconductainfantil,agresióninfantil,problemasglobalesenlafamilia,problemasdecomunicaciónysíntomaspsiquiátricosglobales.98

Sinembargo,acercade laeficaciade la terapia familiarespreciso tenerpresentes las siguientes consideraciones:

a)Engeneral,esimposibledistinguirlosefectosdeltratamientodelosefec-tosdelterapeuta.

b)Lostratamientosquehansidoestudiados,nosiguenlasaplicacionesdeunmodelo“puro”odeunmodelodetratamientodado.

97 W.Pinsof,L.Wynne,“Theefficacyofmaritalandfamilytherapy:anempiricaloverview,conclusionsandrecommendations”,enJournal of Marital and Family Therapy, vol.21,núm.4,1995,pp.585-613.

98 W.Shadish,et al.,“Theefficacyandeffectivenessofmaritalandfamilytherapy:aperspectivefrommeta-analysis”,enJournal of Marital and Family Therapy, vol.21,núm.4,1995,p.347.



c)Conescasasexcepciones,es imposiblequesolociertas intervencionesespecíficasseanutilizadasenlaterapia,entantoquelasoperacionesolospro-cedimientostécnicosnosedescribenendetalle.

Demanerasimilaralaeficacia,laefectividaddespuésdedécadasdein-vestigacióncomparativahanreveladodoshallazgosconsistentes:99 en primer lugarlaterapiafamiliarfunciona,el65%delosclientesdeterapiafamiliarmejo-rasustancialmenteduranteunperíodolargodetiempoyensegundolugar,estosresultadosnotienenencuentaelmodeloterapéuticoempleadooconpocasex-cepcioneselproblemaqueestásiendotratado.Otroestudiodemeta-análisisquereseñainvestigacióndeladécadadelossetentas100muestraquedosterciosdelosclientesmejoran,el73%deloscasosfamiliaresreportaunamejoríasignificativa, deellos: el 71%cuandoel paciente identificadoesunniñooadolescenteyel65%cuandoelpacienteesunadulto.

Lasdiferenciasenlaefectividadentrelosmodeloshansidoexplicadasatravésdesutilesdistincionesentrelasaproximacionesterapéuticas,noobs-tantequesehaseñaladoque lasmetodologíasde investigaciónnoson lobastantesofisticadasparadetectarlas,aunqueseadmitequeciertotipodeterapia funcionamejorparaciertosclientes, tal comosucedeen la terapiaindividual.Otraexplicaciónplausibleesque losmodelosproducenefectossimilares,peroconmecanismosdiferentesdecambio,aunquemuchosinves-tigadores del campo consideran que losmodelos compartenmecanismosclavedelcambio.

Enconclusión, los investigadoreshanproducidounaenormecantidaddeevidenciaafavordelaeficaciadelaterapiafamiliar,peronosuficienteenefec-tividad.Estosedebeaqueexistennumerososestudiossobre la terapiadeinvestigación,mientrasquesolamentesehanrealizadounapequeñafraccióndeinvestigacionessobreterapiaclínica.Entrelosproblemasmetodológicospararealizarestudiosconlaterapiaclínicaseencuentranobstáculostécnicoscomo:hallarclientesrealesqueaceptenlacondicióndelistadeesperaasignadaalazar,lanecesidadderemitirinmediatamenteaterapiaencasosdeemergencia(porej.tentativadesuicidio).Noobstante,seríaerróneonegarlaefectividadde la terapia familiarenescenariosclínicosnaturales,másbiensenecesitareenfocar el interés y los esfuerzosde los investigadorespara comprendermejorlaefectividaddelaterapiaclínica.

99 S.Davis,“Commonandmodel-specificfactors:whatmaritaltherapymodeldevelopers,theirformer students, and their clients say about change”, enDisertación doctoral no publicada.Virginia,VirginiaPolytechnicInstituteandStateUniversity,2005.

100 A.Gurman,D.Kniskern,op.cit.



Existeunconvincentecuerpodeevidenciacientíficaqueapoyalaeficaciaylaefectividaddelaterapiafamiliarespecialmentecuandoelproblemainvolucravariablesrelacionales.Peroelcuerpodeinvestigacióncientíficasobrelosre-sultados,elprocesoyelprogreso,acercadelosfactorescomunesyespecíficosnecesita seguir creciendo ymejorarmetodológica y conceptualmente pararesponderlainterrogantedecómofuncionalaterapiafamiliar.

Estudios sobre los tratamientos empirícamente validados

Amediadosdelosnoventasvariosgrupo,entreellosladivisión12delaAso-ciaciónAmericanadePsicologíaidentificó18tiposdepsicoterapiacuyaeficaciaestabaplenamenteestablecidaenestudiosdemeta-análisis.101Sehanutiliza-dodiversostérminosparareferirseaestosmodelos:tratamientosempirícamen-tevalidados,terapiasbasadasenlaevidencia,terapiasvalidadasoconapoyoempírico.102Entérminosgenerales, losmodelosterapéuticosempirícamentevalidadoshansidoestudiadosenensayosclínicosbiencontrolados,conasig-naciónaleatoriadelosparticipantesypoblacionesespecíficas.103

Algunasdelascaracterísticasdeestostratamientosempirícamentevalidadosson: involucran la generación de habilidades, se enfocan en un problemaespecifíco, incorporan una evaluación continua del progreso del cliente ycomprendenuncontactobrevede20sesionesomenos.104

Seeligieronestos tratamientosbasándoseen revisiones sistemáticasdemeta-análisis,ensayosaleatoriamentecontroladosconresultadosdefinitivos,estudiosdecohortes,investigacionestransversalescongrupodecontrolyre-portesdecaso.105Estogeneróunalistadetratamientosquehasidosumamen-tecuestionada.Entrelascríticasseencuentranqueestasterapiassehanes-tudiadoenescenariosclínicoscontrolados(investigaciónclínica)ysuaplicaciónenescenariosnaturales(servicioclínico)representauntemaseparadoeim-

101 C.Sales,op.cit.,p.97.102 C.Patrick,K.Olson,“Empiricallysupportedtherapies”,enJournal of Psychological Practice,

núm.6,p.19.103 W.O’Donohue,J.Buchanan,J.Fisher,“Characteristicsofempiricallysupportedtreatments”,

en Journal of Psychotherapy Practice and Research, núm.9,2000,p.69.104 Idem.105 S.Reynolds,“Evidencebasedpracticeandpsychotherapyresearch”,enJournal of Mental

Health,vol.9,núm.3,2004,p.260.



portanteparaserconsiderado.106Otrascríticasseñalanqueunlistadodetra-tamientosesdemasiadoestáticaynodacuentadelconstantedesarrollode tratamientos y estrategiasde intervención, ofreceuna falsagarantía deefectividadaterapeutas,clientesyproveedoresdecuidadosensaludmental,así comosuescasaaplicabilidadencontextosclínicosdebidoaquepocosterapeutas tienen el entrenamiento necesario en los tratamientos o no les agra-danlastécnicastanestructuradas.107

Sepretendíaquelostratamientosempíricamentevalidadoscontribuyeranadisminuirladistanciaentrelainvestigaciónylaintervenciónterapéutica,perosehatenidoelefectoopuesto,debidoaquesehanpresentadoproblemasparasudiseminaciónentreterapeutasysupervisores.108

Estudios sobre los tratamientos empirícamente validados en la terapia familiar

Enunestudiometa-analitícoseencontraronpocasdiferenciasenintervencio-nesfamiliaresyresultadosclínicamentesignificativosenel40a50%deloscasosenlos20estudiosqueseexaminaron.109Enotrometa-análisisseencon-tróquelaterapiasistémicaesigualomáseficazqueotrasintervencionesba-sadasenevidencia,peroencasosseveroslaterapiasistémicafuncionamejoren combinación con otras intervenciones terapéuticas o farmacológicas.110 Existesuficienteevidenciaquelaterapiasistémicaesefectivasolaoencom-binaciónconprogramasmultimodalesparadiversosproblemascomoviolencia,ansiedad,esquizofreniayajusteaunaenfermedadcrónica.111

106 P.Kendall,G.Holmbeck,T.Verduin, “Methodology, design, evaluation in psychotehrapyresearch”,enM.Lambert,Bergin and Garfield’s Handbook of psychotherapy and behavior change,NuevaYork,Wiley,2004,p.17.

107 C.Sales,op.cit.,p.100.108 M.Lambert,op.cit.p.102.109 W.Shadish,S.Baldwin,“Meta-analysisofmftinterventions”,enJournal of Marital and Family

Therapy,núm.29,2003,p.559.110 P.KirstenvonSydow,S.Beher,J.Schweitzer,R.Retzlaff,“Theefficacyofsystemictherapy

withadultpatients:ameta-contentanalysisof38randomizedcontrolledtrials”,Family Process,vol. 49,núm.4,2010,p.477.

111 A.Carr, “Theeffectivenessof family therapyandsystemic interventions foradult-focusedproblems”,Journal of Family Therapy,vol.31,núm.1,2009,p.46.



Unestudiosobreterapiafamiliarmultidimensionalindicaquelosadolescen-tesconabusoseverodedrogasycomorbilidadpsiquiátrica,tuvieronresultadossuperioresconestetratamiento.112

Noobstante,existenmúltiplesbarrerasparalautilizacióndelostratamientosempirícamentevalidados.Algunasrazonessonmásfilosóficas,comoeldeba-teentrelospartidariosdelosfactorescomunesylosqueapoyanlosfactoresespecifícos;mientrasqueexisrenrazonesmáspragmáticascomolaescasadiseminacióndeprogramasdeentrenamiento,suselevadoscostosylaacti-tuddelosterapeutashacialostratamientosmanualizados.113

Enconclusión,elcampodelainvestigaciónenterapiafamiliarseocupódedemostrarlaefectividaddeltratamiento,losmecanismosmedianteloscualesseproduceelcambioyactualmenteseestámoviendohaciamétodosbasa-dosenresultadosyenlaevaluacióndeéxitoterapéutico.114

Fechaderecepción:4/05/2010Fechadeaceptación:18/09/2011

112 C.Henderson,G.Dakof,P.Greenbaum,H.Liddle,“EffectivenessofMultidimensionalFamilyTherapywithhigherseveritysubstance-abusingadolescents:Reportfromtworandomizedcontrolledtrials,enJournal of Consulting and Clinical Psychology,vol.78,núm.6,2010,p.885.

113 W.Northey,J.Hodgson,“Keystoimplementingempiricallysupportedtherapies”,enJournal of Family Psychotherapy,vol. 18,num.1,2008,pp.53-55.

114 W.Northey,J.Hodgson,op.cit.,p.81.

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